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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO DE HABILIDADES Y DESTREZAS EN SALUD

Protocolo de:

EXAMEN EXTERNO DE OJO Y AGUDEZA VISUAL

Elaborado por:
DR. MAURICIO CARIAS DELGADO SURIANO

Aprobado por:

PERSONAL DOCENTE DEL

CENTRO DE HABILIDADES Y DESTREZAS EN SALUD

Ciudad Universitaria, 2019

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INDICE

CONTENIDO PÁG.

INTRODUCCION--------------------------------------------------------------------- 91

OBJETIVOS -------------------------------------------------------------------------- 92

DESCRIPCIÓN ANATÓMICA DEL OJO ------------------------------------- 93

ANEXOS DEL OJO ------------------------------------------------------------------ 93

RECOMENDACIONES ANTES DE INICIAR LA EXPLORACIÓN--------- 94

MATERIAL A UTILIZAR------------------------------------------------------------- 95

EXAMEN FÍSICO DEL OJO---------------------------------------------------------- 95

AGUDEZA VISUAL-------------------------------------------------------------------- 100

RESUMEN ------------------------------------------------------------------------------ 106

BIBLIOGRAFÍA-------------------------------------------------------------------------- 107

ANEXO: ACTIVIDAD COMPLEMENTARIA 109

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Universidad de El Salvador
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INTRODUCCION

Después de haber realizado la anamnesis, el alumno tendrá que iniciar el examen

físico, el cual se puede dividir por sistemas, regiones, o por aparatos. En nuestro
caso, realizaremos el examen físico en orden céfalo-caudal, por lo que iniciaremos
la exploración en la cabeza. De esta forma examinaremos las estructuras externas
de los ojos, para luego realizar la agudeza Visual. Las estructuras internas del ojo
serán abordadas en el próximo laboratorio de fondo de ojo.
En el presente laboratorio se exploran las estructuras externas del ojo entre ellas
las cejas, las pestañas, los parpados y las glándulas lagrimales, luego continuamos
con la capa externa y media del globo ocular, examinamos además los movimientos
oculares, la acomodación y los diferentes reflejos; para terminar con la agudeza
visual. Recordando que este examen se realiza dentro del examen físico general
que le practicamos a todo paciente.

Los estudiantes de Diagnóstico Físico I deben realizar el examen de ojo a todo

paciente que examinen; ya que muchos de los hallazgos que se encuentran en este
examen, pasan desapercibidos por los médicos tratantes.

Los alumnos tendrán la oportunidad de practicar entre ellos, las diferentes técnicas
de exploración física del sistema ocular, comparando entre si los hallazgos
normales, para luego buscar las diversas patologías de este sistema.

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OBJETIVOS

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Identificar las estructuras externas del ojo, en un individuo sano.

2. Describir las estructuras externas del ojo, mediante la inspección.

3. Realizar las técnicas de palpación, en las estructuras externas del ojo.

4. Realizar el examen de la agudeza visual, como parte integral del examen

físico del ojo.

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DESCRIPCIÓN ANATÓMICA DEL OJO

El globo ocular está constituido por 3 capas o túnicas.

1. La Túnica Externa o Fibrosa: que hacia atrás forma la esclerótica y hacia

adelante la córnea. Ambas se unen en el denominado limbo corneal. La
túnica externa es la más resistente y mantiene la forma del globo ocular.

2. Túnica Intermedia Vascular o Pigmentada: Se llama coroides, donde se

realiza la nutrición del ojo, la parte anterior se transforma en cuerpo ciliar (Iris,
que da el color de los ojos) el cual presenta un orificio central que es la pupila.
La función principal del iris es regular la entrada de luz disminuyendo o
aumentando la abertura de la pupila.

3. Túnica Interna, Nerviosa o Retina: Capta la imagen de los objetos externos,

se encuentra en contacto con la coroides y en su cara interna con el humor
vítreo, siendo éste último de consistencia gelatinosa y que ayuda a mantener
la forma del ojo.

Los ojos contienen ciertos elementos cuya función principal es la de mantener su

presión y conducir la luz, ellos son:

a. El Cristalino que es un lente transparente situado detrás del iris cuya función
es enfocar los rayos de luz en la retina.
b. El Humor acuoso.
c. El Humor vítreo.

ANEXOS DEL OJO

A continuación se detallan los músculos extrínsecos del ojo, con sus respectivas
funciones motoras:

1. Músculos Oculares Extrínsecos:

a. Elevador del Párpado Superior.
b. Músculos Rectos:
-Inferior: Movimiento hacia abajo y afuera. (III)
-Superior: Movimiento hacia arriba y afuera. (III)
-Interno: Movimiento hacia adentro. (III)
-Externo: Movimiento lateral y afuera. (VI)

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c. Oblicuos:
- Superior: Mirada hacia abajo y adentro. (IV)
- Inferior: Mirada hacia arriba y adentro. (III)

2. Aparato de protección del Ojo

El cual comprende:
a) Las cejas: llamada también supercilium. Son eminencias arqueadas
cóncavas hacia abajo y provista de pelos que coinciden con el borde
orbitario superior y cuya función es proteger al ojo del sudor
proveniente de la frente.

b) Los párpados: son dos velos musculo-membranosos situados

adelante del bulbo ocular, que pueden ponerse en contacto uno con
el otro o separarse para dejar libre una parte más o menos grande de
la cara anterior del bulbo ocular (abrir y cerrar los ojos). El párpado
superior es más alto y más móvil que el parpado inferior; cada parpado
presenta una serie de cilios en su parte distal llamadas también
pestañas. La abertura entre los párpados se denomina hendidura
(fisura) palpebral.

c) La conjuntiva: es una membrana mucosa delgada que une la parte

anterior del globo ocular con los parpados a los cuales tapiza, se divide
en: Conjuntiva palpebral y Conjuntiva Bulbar, llamada también ocular,
unidos por el saco conjuntival.

d) El aparato lagrimal: que comprende, la glándula lagrimal que segrega

las lágrimas y la vía lagrimal que conducen las lágrimas a las
cavidades nasales.

RECOMENDACIONES ANTES DE INICIAR LA EXPLORACIÓN OPTICA

1º Realizar lavado de manos Clínico.

2º Obtener los Instrumentos que se utilizaran y revisar que estén en buenas
condiciones.
3º Colocar al paciente en una posición cómoda para él y accesible para
el examinador.
4º Explicar al paciente lo que se va a hacer.
5º Pedir al paciente que se quite lentes de contactos o de aro.
6º Pedir que se quite el maquillaje de los ojos.
7º El lugar debe de ser privado, libre de ruido y que cuente con buena iluminación,
pero que se pueda oscurecer cuando sea necesario.

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MATERIAL A UTILIZAR

Proporcionados por el Estudiante:

- Regla graduada pequeña (de preferencia transparente).
- Lápiz.
- Lámpara de bolsillo o de mano en buenas condiciones.
- Alcohol gel
- Papel toalla (Un rollo por Grupo)

Proporcionados por el Laboratorio:

- Modelo anatómico de ojo
- Cartilla de Snellen
- Tirro

"EXAMEN FÍSICO DEL OJO

En esta parte del examen utilizaremos 2 técnicas básicas: Inspección y

Palpación.
Ubique al paciente frente al examinador, ya sea sentado o de pie y proceda a:

1. Observe ambos Ojos:

Compare el tamaño, simetría y prominencia. Si observa que una o ambas
córneas hacen protrusión más allá del párpado, mida la distancia del ángulo
externo del ojo con el vértice de la córnea empleando una regla graduada
pequeña. Normalmente esta distancia debe medir 16 mm. o menos, si
sobrepasa esto, debe sospechar Exoftalmos.

2. Párpados, Observe:
- Simetría de ambos párpados.
- Distancia entre párpado superior e inferior.
- Debe notar si existe Ptosis (caída) o retracción. (Valoración neurológica)
- Pida al paciente que cierre los ojos, observe si los cierra por completo o no.
- Observe si existe Edema Palpebral.

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3.Exploración de la Conjuntiva Ocular:

Frótese las manos y separe ampliamente los párpados con el índice y el pulgar de
su mano, sosteniéndolas contra el borde de la órbita ósea, lo que va a observar es
la esclerótica de color blanco y con abundantes vasos sanguíneos de pequeños
calibre.
Observe:

- Inflamación.
- Los depósitos de grasa pueden adquirir un color amarillento (Xantelasmas).
Explore cara interna de los párpados (conjuntiva palpebral) de color rosado o
rojizo.
a) Superiores: Coloque el pulgar en el borde orbitario superior y pida al paciente
que vea hacia abajo mientras usted retrae el párpado hacia arriba y
afuera.
b) Inferiores: Pida al paciente que vea hacia arriba mientras baja ambos
párpados con sus pulgares.

Observe el color y presencia de cualquier lesión, se pueden observar estrías

amarillas en sentido vertical que corresponden a la grasa producida por las
Glándulas de Meibomio.

Anatomía del Ojo

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4. Glándula Lagrimal: Se encuentra por encima y fuera del globo ocular

(ángulo externo del párpado superior), se aloja en la fosa lagrimal. Los
conductos lagrimales se originan en los puntos lagrimales hasta el saco
lagrimal.

Busque:

a) Masas en los bordes palpebrales.

b) En los conductos lagrimales, sólo son visibles unos pequeños orificios que
se encuentran en el borde interno del párpado superior e inferior, busque
obstrucción haciendo presión con el dedo índice en el borde orbitario interno
vigilando si aparece secreción a través del orificio.

5. Exploración de la Córnea e Iris:

Córnea:
Observe: la superficie desplegando una fuente luminosa hacia arriba y abajo
desde un lado del ojo.

Busque:
a) Nubes u opacidades.
b) Un defecto en la superficie provocará que el punto de luz reflejada sea
irregular ("granuloso"), en condiciones normales la córnea debe ser
lisa, transparente y brillante.
c) En personas de edad avanzada se puede observar un círculo alrededor
de la córnea (Arco Senil) en gris o blanco que no tiene importancia
Médica localmente, pero sí sistémicamente.

Iris:
Observe: tamaño, forma y color. Deben ser redondas y simétricas, sólo en
un 5% de los individuos normales se muestran ligeramente desiguales.

6.Pupilas

Las pupilas suelen ser más pequeñas en:

- Lactantes.
- Personas de edad avanzada.
- Personas con hipermetropía.

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Tienden a estar ligeramente dilatadas en individuos con miopía y personas con iris
de colores claros.

REFLEJOS PUPILARES
Examine los reflejos pupilares (Valoración neurológica):

1. Acomodación:
a. Oscurezca un poco la habitación.
b. Coloque un lápiz o su dedo a 30 cms. del puente de la nariz del
paciente. Pida al individuo que fije su vista más allá del lápiz, en la
pared que se encuentra detrás del examinador.
c. Luego pídale que vea el lápiz.
d. Independientemente de la cantidad de luz, las pupilas se contraerán y
los ojos convergerán.

2. Respuesta a la Luz:

a. Oscurecer un poco la habitación.

b. Colocar la fuente de luz a un lado de la cabeza del paciente. Si el paciente
ve la luz sus pupilas se contraerán por el reflejo a la "Visión Cercana",
y no por el estímulo luminoso en sí.
c. Ilumine un ojo y deje la luz el tiempo suficiente para que ocurra
constricción completa (miosis).
d. Observe:
1) La respuesta directa: constricción en el ojo estimulado.
2) La respuesta consensual: constricción del ojo opuesto.
e. Use una fuente de luz brillante y procure oscurecer por completo la
habitación antes de decidir que no hay respuesta.
1) La ausencia de respuesta a la luz indica enfermedad de origen
neurológico, incluyendo la retina.
2) Las cataratas (opacidad del cristalino) nunca obstruyen por
completo la percepción luminosa.

En forma normal siempre se encuentra ambas respuestas, pero la rapidez de la

constricción varía; el tiempo de respuesta se encuentra muy disminuido en
pacientes de edad avanzada.

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MOVIMIENTO EXTRAOCULAR

Utilice un lápiz o su dedo para dirigir la mirada del paciente hacia 6 posiciones
cardinales que le darán información (sin que éste gire la cabeza) sobre el
funcionamiento de los músculos extraoculares.

Músculos que mueven los Globos Oculares:

Los Músculos Extrínsecos se originan fuera del globo ocular y se insertan en su

superficie externa (esclerótica). Los Músculos Intrínsecos se originan y se
insertan en el interior del ojo. Los movimientos del globo ocular están controlados
por tres pares de músculos extrínsecos. Dos pares de músculos rectos mueven los
globos oculares en la dirección que indican sus nombres respectivos: superior,
inferior, externo e interno. Un par de músculos, los oblicuos superior e inferior, rotan
el globo ocular sobre su eje.
Cuando se encuentran movimientos continuos anormales en el ojo a eso se le llama
Nistagmo.

Forma en que se realiza el examen

En una evaluación de la función de los músculos del ojo, el médico observa el

movimiento de los ojos en seis direcciones específicas. A la persona a examinar se
le pide sentarse o permanecer de pie con la cabeza recta y con la mirada hacia el

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frente. El médico sostendrá un lapicero u otro objeto a una distancia de 30 cm (12

pulgadas) frente a su cara. Luego, moverá el objeto en varias direcciones,
simulando en el aire la letra “X” o “H” y le solicitará al paciente que lo siga con la
mirada sin mover la cabeza.

En el siguiente diagrama se observa el musculo utilizado según el movimiento

realizado:

RS = Recto Superior RL = Recto Lateral RI = Recto Inferior

RM = Recto Medial OI = Oblicuo Inferior OS = Oblicuo Superior.

AGUDEZA VISUAL

Para medir la agudeza visual haremos uso de una Cartilla de Snellen, que consiste
en una lámina de material blanco con una E o C grabada en diferentes posiciones
y en varias líneas dispuestas de mayor a menor tamaño, en caso de personas
iletradas o niños pequeños se utiliza una modificación en la cual se describen
formas de fácil reconocimiento para el paciente (ver anexo). Al lado de cada
línea existe un número en quebrados cuyo numerador indica la distancia entre el
paciente y el cartel, el denominador representa la línea de letras de menor tamaño
que la persona puede distinguir a esa distancia. En los niños puede utilizarse un
poster con ilustraciones.

Procedimiento:

-Colocar la cartilla en un lugar que permita una adecuada iluminación y que no

existan otros distractores para el paciente.

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- La persona a examinar puede permanecer de pie o sentada (a condición de que

la línea 6/9 quede a la altura de los ojos) y debe estar situada a 6 metros del cartel.

-Colóquese a un lado del cartel de tal manera que pueda señalar la letra (con el
dedo o un lápiz) sin taparlas y al mismo tiempo observar al paciente.

-Se debe pedir al paciente que se coloque los lentes si utiliza para ver de lejos (no
para leer); siempre comenzar el examen con el ojo derecho.

-Pida al paciente que se cubra el ojo izquierdo con una mano ahuecada o con un
cartón y señale las letras desde la línea superior (más grandes), el paciente tendrá
que decirle hacia donde apuntan las 3 líneas paralelas de la "E" (hacia abajo,
izquierda, etc.). Vaya descendiendo hacia las letras más pequeñas, línea por línea
hasta encontrar la última hilera de letras que todavía puede leer.

Anote el quebrado que se encuentra hacia un lado de esa línea.

-Pida al paciente que se cubra ahora el ojo derecho y repita el procedimiento. Anote
su resultado.
-Realice el mismo procedimiento con ambos ojos

TABLA ALFABÉTICA DE SNELLEN

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SE DEBE MEDIR POR SEPARADO LA AGUDEZA VISUAL DE CADA OJO A

TODO PACIENTE QUE SE QUEJE DE DOLOR EN ELLOS Y DEBE
REGISTRARLA EN SU FICHA CLÍNICA.

Se necesitan dos Auxiliares de Salud, uno de pie junto al paciente y el otro al lado
del gráfico, con un puntero. El extremo del puntero debe tocar el gráfico debajo de
la letra que se pide a la paciente que lea. El puntero debe tocar la letra. Es
importante que el paciente se encuentre a 6 metros del gráfico y que esté bien
iluminado. Si el paciente usa anteojos para ver de lejos, la agudeza visual debe
medirse con los anteojos puestos. En tal caso se anotará "con anteojos" en la ficha
clínica del paciente.
El paciente, tapándose un ojo con una tarjeta, señalará con el dedo hacia
qué lado está abierta la letra: arriba, abajo, a la izquierda o a la derecha. Por
ejemplo en una letra C o E debe pedirle que señale hacia dónde se encuentra ésta.
Hágase la prueba primero con el ojo derecho y luego con el izquierdo.

INTERPRETACION DE LA PRUEBA:

1) Visión Normal: toda agudeza visual de 6/6 a 6/12.

2) Visión Subnormal: toda agudeza visual de 6/18 a 6/60.
3) Ceguera: toda agudeza visual de 3/60 o menor.

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Si el paciente no distingue las letras más grandes del cartel, debe acercarlo
progresivamente (metro a metro) hasta que las distinga, entonces debe anotar en
el numerador la distancia en metros a la que tomó el examen. Ejemplo: si el
paciente se encuentra a 4 metros debe anotar 4/60 o 4/20 dependiendo de la última
línea que pueda distinguir.

COMO REGISTRAR LA AGUDEZA VISUAL EN LA FICHA CLÍNICA:

En la ficha clínica pueden registrarse 15 grados de agudeza visual. 6/6 es el grado

máximo de agudeza y F.P.L. (Falta de percepción de la luz), el mínimo:

6/6
6/9
6/12
6/18
6/24
6/36
6/60
5/60
4/60
3/60
2/60
1/60
M.M. (Movimiento de la mano).
P.L. (Percepción de la luz).
F.P.L. (Falta de percepción de luz).

Primero escriba una V grande.

Debe medirse primero la agudeza visual del ojo derecho y anotarla a la derecha de
la V. La del ojo izquierdo se anotará un poco más abajo.

Ejemplo:

D 6/16
I 5/60
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La agudeza visual de cada ojo se registra por separado en forma de quebrado. El

primer número del quebrado se llama numerador, se escribe sobre la raya oblicua
y representa la distancia del gráfico C desde la cual el paciente puede leer los
símbolos. En el ejemplo anterior, el numerador "6", correspondiente al ojo derecho,
indica que el gráfico se leyó a una distancia de 6 metros con el ojo derecho.
El numerador "5", correspondiente al ojo izquierdo, indica que el gráfico se leyó a
una distancia de 5 metros con este ojo.

El segundo número, debajo de la línea, se llama denominador. Representa el

renglón de símbolos más pequeños que pudo leer bien el paciente. Si el paciente
no puede indicar la apertura en la C más grande (el renglón "60") a una distancia de
6 metros, se le hará avanzar un metro cada vez hacia el gráfico, hasta que pueda
señalar correctamente la apertura en la C más grande. Si lo hace a 3 metros de
distancia del gráfico, su agudeza visual en el ojo de que se trate se registrará del
modo siguiente:

D 3/60

SI ES A 2 METROS DE DISTANCIA...Y ASI SUCESIVAMENTE.

D 2/60

Si el paciente no puede leer correctamente la C más grande a 1 metro de distancia,

el examinador debe mover su mano hacia arriba y hacia abajo frente al ojo que está
examinando. Si el paciente puede ver ese movimiento de la mano, la agudeza visual
se registra en la ficha como M.M. (Movimiento de la Mano).

D.M.M.

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Si el paciente no puede ver el movimiento de la mano, pero puede notar la diferencia

entre luz y oscuridad, la agudeza visual correspondiente a ese ojo se anota en la
ficha como P.L. (Percepción de Luz).

D.P.L.

Si el paciente no puede ver ninguna luz, la agudeza visual se registra en la ficha

como F.P.L. (Falta de Percepción de la Luz).

D.F.P.L.

La agudeza visual inferior a VD 6/18 en el ojo más sano se considera como pérdida
visual de importancia. Los pacientes de esta categoría serán enviados a una
evaluación oftalmológica.

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RESUMEN EXAMEN FISICO DE OJO

• Técnicas básicas: Inspección y palpación.

Observar ambos ojos:

• Tamaño
• Simetría
• Prominencia

Observar parpados:
• Simetría
• Distancia entre párpado a párpado
• Pedir al paciente que cierre los ojos
• Presencia de edema

Exploración de la conjuntiva ocular

• Utilizando los dedos índice y pulgar, observar:
• Inflamación o eritema (color)
• Depósito de grasas
• Presencia de alguna lesión

Glándula lagrimal:
• Masa en los bordes palpebrales
• Salida de secreción del conducto lagrimal al hacer presión

Exploración de córnea:
• Utilizando fuente luminosa
• Opacidades
• Superficie granulosa
• Arco senil

Iris y pupilas:
• Tamaño
• Forma
• Color

Reflejos pupilares
• Acomodación
• Respuesta a la luz

Movimiento extraoculares

Agudeza Visual

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BIBLIOGRAFIA

1.COSSIO PEDRO., FUSTINONI OSVALDO Y ROSPIDE PEDRO “SEMIOLOGIA

MEDICA FISIOPATOLOGICA”. EDITOR CTM; 2001, 7ª EDICIÓN. BUENOS
AIRES; 2010.

2.LYNN S., BICKLEY MD, PROPEDÉUTICA MEDICA BATES, 11A ED.

WOLTERS KLUWER, BARCELONA 2010, .

3.SEIDEL H., BALL, J., DAINS J., BENEDICT G., MANUAL MOSBY DE
EXPLORACIÓN FÍSICA, 5A ED, EDITORIAL EL SEVIER, ESPAÑA 2003,

4.SURÓS A., SURÓS J., SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA,

8ª ED. EL SEVIER MASSON EDITORES. ESPAÑA, 2005,

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ANEXO 1

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