Servicio ____Pediatría________ Cuna_____#5_______

Primer Apellido___________Sánchez_____________
Segundo Apellido ___________Muñoz_______________
Nombre _____________R/N_________________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Servico__Crecimiento y Desarrollo___________________
Edad ___27 días__ Fecha de ingreso____20/01/17______

DATOS ADMINISTRATIVOS
Teléfono 1: __________________________
55-38-30-04-43 Centro de Salud: ____________________________________
Teléfono 2: __________________________ Comprobada Pulsera Identificativa X Documentación al Ingreso X
Información sobre Funcionamiento de la Unidad X Efectos personales entregados a ___________________
INGRESO ACTUAL
Motivo: Presencia de alteración en el nacimiento Procedencia: TOCOCIRUGIA
Diagnóstico Médico: Prematurez / Bajo peso al nacer / Hipoglucemia
Constantes Vitales: F.C.: ___147______ F.R.: ___54x°_____ T.A.: ___69/56___________ Tª.: ___37.1_____
Saturación O 2 : 72%____
ANTECEDENTES DE SALU PRENATALES
Gestas: ____2____ Abortos_________0_________ Paras_______2_______ Cesarias______1___ USG______1_____
Menarca: _____desconocida_______ FUM___01-05-2016______ RITMO_____regular__________
Parejas Sexuales: __________1_______________ No de consultas: ______________1________________________
Hábitos Tóxicos: ___________negados_____________________ Control Prenatal: ______SI____X______NO___________
Patologías Maternas: ____________negadas_______________________________________________
Infección de vias urinarias: _________________SI________________________________________________
_______________________________VALORACIÓN_____________________________________________________
APGAR___________TOTAL1°minuto_________7________2°minuto_________8_____3°minuto_________9______________
_____
____________________________________________________________________________________
VALORACIONENFERMERIA
DOMINIO 1: Promoción de la salud
Cumplimiento del Régimen Terapéutico:  Responsable del Tratamiento: ___Dr. Silvia Flores Pichardo___
Farmacológico SI NO Ejercicio SI NO Dieta SI NO Revisiones SI NO

□ Déficit de conocimientos (F □;E □;D □;R □) □ Complejidad del régimen terapéutico (F □;E □;D □;R □)
Vacunación NO

Observaciones:
Diagnósticos Enfermeros: Manejo inefectivo del régimen terapéutico. Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar.
DOMINIO 2: Nutrición
Dieta habitual: __35ml de leche materna C/3hrs__________________________

Intolerancias alimentarias SI NO Especificar: ________________________________________________

Talla: ________44cm___________ Peso: ___1700grs____ IMC=[Peso(Kg)/Altura(m)2] Resultado: __19.3____

□ Bajopeso († 20) □ Normopeso (20-25) □ Sobrepeso (25-30) □ Obesidad ($30)
Alteración del apetito SI NO □ Aumentado □ Disminuido Desde: ___________

Lo atribuye a: _______________________________________________________________________
Dieta adecuada para la edad SI NO Causa:
________________________________________

Dieta prescrita: □ Absoluta □ Oral □ Enteral □ Parenteral

Tipo de sonda: ___orogastrica #5 ______________ Fecha de colocación: 1 7 2 17
Vómitos/Náuseas SI NO Desde: ______________

Piel y mucosas: □ Hidratadas □ Secas □ Edemas

Observaciones: esto puede afectar en su desarrollo y el no poder ganar peso
 DOMINIO 3: Eliminación
Problemas al orinar SI NO

□ Sensación de urgencia □ Disuria □ Polaquiuria □ Enuresis □ Nicturia

Hábito intestinal: __Normales __ Cada _______________ Utiliza medidas SI NO Especificar: _________

Control de esfínteres: Urinario SI N Fecal

SI NO
Observaciones:
Diagnósticos Enfermeros: Diarrea. Estreñimiento. : Retención urinaria. Riesgo de retención urinaria.

DOMINIO 4: Actividad-reposo
Duerme bien SI NO Utiliza ayuda para dormir SI NO Especificar: ______________________

AUTONOMO AYUDA PARCIAL AYUDA TOTAL

Baño/higiene □ □ □
Vestido □ □ □
Uso del WC □ □ □
Alimentación □ □ □
Movilidad/deambulación □ □ □
□ Paresias/plejias □ Amputaciones □ Prótesis □ Reposo/inmovilidad □ Pérdida funcional
Dificultad respiratoria SI NO
□ Disnea de esfuerzo □ Disnea de reposo □ Tiraje □ Aleteo nasal Cianosis
Observaciones:
Diagnósticos Enfermeros: Insomnio. Déficit de autocuidado (baño, vestido, uso del WC, alimentación). Deterioro de la movilidad física.
Intolerancia a la actividad.
DOMINIO 5: Percepción-cognición
Nivel de conciencia:
□ Alerta (hipervigilante) □ Consciente □ Estuporoso/a □ Comatoso/a
Orientado/a SI NO □ Persona □ Tiempo □ Espacio
Dificultad para comunicarse SI NO
Hablar SI NO □ Afasia □ Disartria □ Traqueostomía □ Otro idioma
Ver SI NO
Oír SI NO
Prótesis sensoriales (especificar tipo): ____________________________________
Dificultades para el aprendizaje (especificar): ______________________________________________________
Valorar el 4º día de estancia, en el turno de Mañana
Observaciones: Pte que serponde a estimulos con irritabilidad
Diagnósticos Enfermeros: Conocimientos deficientes. Deterioro de la comunicación verbal.
DOMINIO 6: Autopercepción
Estado de ánimo/emocional al ingreso: □ Tranquilo □ Preocupado □ Ansioso
□ Triste □ Apático □ Irritable
Normalmente logra lo que se propone SI NO

□ Se infravalora □ Normal □ Se supervalora

Ha habido y/o se prevén cambios en su cuerpo SI NO Especificar: __________________________________
Valorar el 4º día de estancia, en el turno de Mañana
Observaciones:
Diagnósticos Enfermeros: Riesgo de baja autoestima situacional. Baja autoestima situacional. Trastorno de la imagen corporal.
 DOMINIO 7: Rol-relaciones
Con quién vive: __madre y hermano__________  Cuidador principal: _madre: Ma. Carmen Sanchez Muñoz______

Dificultades para manterner el contacto padres/niño SI NO Especificar: hospitalización

Apoyo familiar
Apoyo familiar □ Rechazo □ No hay familia
□ Bueno □ Relativo
Conflicto en el funcionamiento y/o relaciones de la familia SI NO

□ Cambio de roles familiares □ No aceptación de la enfermedad del paciente

Valoración del cuidador principal
 Dificultad para el cuidado del niño/a SI NO

Complejidad de los cuidados SI NO

Problemas de salud del cuidador SI NO □ Física □ Emocional
Valorar el 4º día de estancia, en el turno de Mañana
Observaciones:
Diagnósticos Enfermeros: Interrupción de los procesos familiares. Deterioro parental. Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el
lactante/niño.
CP.: Riesgo social (derivar al trabajador social).
DOMINIO 8: Sexualidad
No se están utilizando diagnósticos de este dominio.

DOMINIO 9: Afrontamiento-tolerancia al estrés

Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupación por su situación SI NO

Lo atribuye a: ______hospitalización _______________________________________________

 Se observan signos de preocupación en relación a pérdidas de salud SI NO

 Duelo SI NO Expresa sentimientos de: Negación Ira

Depresión Pacto Aceptación
Lo atribuye a: _______________________________________________________________________

 Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para afrontar su situación o sus consecuencias SI NO
Lo atribuye a: _______________________________________________________________________

Valorar el 4º día de estancia, en el turno de Mañana

Observaciones: la hospitalización no es nada agradable en ningun paciente en caso de un
R/N la adaptación es mayor pues el vincula con sus padres no se estrecha y cuando esta
presente la madre en permanence tranquilo
Diagnósticos Enfermeros: Ansiedad. Temor. Duelo. Afrontamiento ineficaz. Afrontamiento familiar comprometido.
DOMINIO 10: Principios vitales
¿Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustaría que tuviéramos en cuenta durante su hospitalización?SI NO
Especificar: _______________________________ Datos Recogidos del: □ Tutor □ Paciente
Observaciones:
Diagnósticos Enfermeros: Sufrimiento espiritual. Conflicto de decisiones.
DOMINIO 11: Seguridad
Procedimientos invasivos SI NO

□ Intubación Tipo: sonda orogastrica 0.5_ 17 0 2 17

Fecha de Colocación:
□ Vía Venosa □ Herida Quirúrgica □ Drenajes M
Piel íntegra Especificar tipo/grado de lesión/úlcera: ______________________________

 *Riesgo de Caídas □ Temperatura menor de 36O

*Riesgo de Aspiración SI NO □ Temperatura mayor de 38O
SI NO SI NO

Riesgo de alteraciones nerviosas o vasculares

□ Edemas □ Escayolas/Férulas □ Tracciones □ Contenciones Mecánicas
Incapacidad para eliminar las secreciones SI NO
□ Inmovilidad □ Tos ineficaz □ Aumento secreciones □ Dolor
Riesgo de lesionarse o lesionar a otros SI NO

□ Historia de intentos previos □ Verbalización de intenciones

*Los factores relacionados de estos diagnósticos están explorados en otros dominios.
Observaciones:
Diagnósticos Enfermeros: Riesgo de infección. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de
caídas. Riesgo de disfunción neurovascular periférica. Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Riesgo de violencia autodirigida. Riesgo de violencia
dirigida a otros. Riesgo de aspiración. Hipertermia. Hipotermia. Riesgo de suicidio. Deterioro de la mucosa oral.
CP.: Convulsiones.
DOMINIO 12: Confort
Tiene dolor y/o malestar SI NO Puntúe la intensidad de su dolor de 1 a 10 (menos a más): ______________

Localización del dolor: __________________________________________________________________ Medidas que

utiliza para paliarlo: ___________________________________________________________

*Náuseas SI NO
Las atribuye a: _______________________________________________________________________

*Los factores relacionados de estos diagnósticos están explorados en otro dominio.

Observaciones:
Diagnósticos Enfermeros: Dolor. Náuseas.
DOMINIO 13: Crecimiento-Desarrollo
Se percibe algún tipo de discapacidad SI NO La familia ha percibido algún tipo de discapacidad SI NO
Percentil Talla: _____________ Percentil Peso: ___________
Observaciones:
CP: Alteración en el desarrollo