ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS MENINGOENSEFALITIS

DI RUANG ICCU RSUD H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

DISUSUN OLEH :

FITRIA WIDIA CITRA

1811514046

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
PROGRAM PROFESI NERS
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS MENINGOENSEFALITIS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D

Umur : 09-07-2016 (2 tahun)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa Medis : meningoensefalitis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

I. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
- Terdapat secret
- Reflek batuk dan menelan lemah
- Tampak menggunakan otot-otot bantu pernafasan
- Terpasang OPA
- Terpasang ETT

b. Breathing
- RR 30 x/menit
- Klien tampak sesak
- Irama nafas cepat dan dalam
- menggunakan otot-otot bantu pernafasan
- Suara nafas wheezing
- Terpasang ventilator mode Bipap 70%

c. Circulation
- TD 116/93 mmHg
- Nadi 135 x/menit
 - Suhu 38,1˚C
- GDS : 114
- CRT > 3 detik
- Akral teraba dingin

d. Disability
Tingkat kesadaran Samnolen dengan nilai GCS (E : 3 V:Terpasang ETT, M:4),
keadaan umum lemah, adanya reaksi pupil terhadap cahaya, klien tampak bedrest

II. PENGKAJIAN SEKUNDER

2.1. DATA SUBYEKTIF
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Keluhan utama : SESAK
- Riwayat penyakit sekarang :
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengalami sesak nafas, terpasang o2
ventilator Bipap 70% dengan suara nafas wheezing, sesak dirasakan terus
menerus, irama nafas cepat dan dalam, RR 30 x/menit, sesak dirasakan
bertambah jika posisi terlentang dan berkurang jika posisi semifowler, tampak
terdapat secret dan terpasang OPA, GCS (E : 3 V:Terpasang ETT, M:4).

- Riwayat penyakit sebelumnya :

Keluarga mengatakan sebelumnya klien berobat di klinik rawat inap
“edelweis” lampung tengah degas keluhan yang sama pada tanggal 09-01-2019
dan mendapatkan terapi obat-obatan saja.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit
seperti ini (meningoensefalitis), keluarga mengatakan baru kali ini mengalami
penyakit seperti ini.
 C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien tidak bekerja, dan keluarga klien tampak mengunjungi dan selalu
mendoakan untuk kesembuhan klien.

2.2. DATA OBYEKTIF

- Tingkat kesadaran : GCS (E:3 V:terpasang ETT, M:4)
- Fungsi motorik : lemah
- Membran mukosa : warna kulit pucat, suhu 38,1˚C, turgor kulit baik
- Tanda – tanda vital :
 TD : 116/93 mmHg
 N : 135 x/menit
 S : 36,5˚C
- Nutrisi : Diet DJ III 3x1, aktivitas mmakan dan minum dibantu oleh keluarga
klien.
- Cairan dan elektrolit : terpasang infuse RL 500 cc/hari
- Eliminasi : klien terpasang kateter, BAK klien 1 hari ≤ 400 ml
- Personal hygiene : klien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri,
tubuh klien berkeringat dan kurang bersih, personal hygiene dibantu oleh perawat
dengan cara dilap menggunakan air bersih dan sabun, dan dilakukan oral hygiene
setiap pagi.
- Aktivitas : klien tampak lemah dan klien tampak bed rest dengan posisi semi
fowler.
- Tidur dan istirahat : klien tampak selalu tertidur selama di rawat
- Keamanan dan kenyamanan : klien tampak lemah dan tempat tidur klien terdapat
safety rail atau pagar pengaman pada sisi tempat tidur untuk mencegah klien
mencegah agar terjatuh, posisi nyaman klien untuk beristirahat dan tidur yaitu
posisi semi fowler.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : 18/02/2019 pukul : 08.35 WIB

HASIL PEMERIKSAAN

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 11.3 10.80 – 12.80
Leukosit 12.400 4.800-10.800
Eritrosit 4.0 L : 4.7 – 6.2 P : 4.2 – 5.4
Hematokrit 33 L : 42 – 52 P : 37 – 47
Trombosit 726.000 150.000 – 450.000
MCV 83 79- 99
MCH 29 27 – 31
MCHC 34 30 – 35
Basofil 0 0–1
Eosinofil 0 0–8
Batang 0 0–8
Segmen 81 17 – 60
Limfosit 9 20 – 70
Monosit 10 1 – 11
Natrium 139 135 -145
Kalium 4.0 3.3 – 5.0
Calsium 95 8.6 – 10.0
chlorida 101 96 - 106
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Tanggal pemeriksaan : 14-01-2019

1. Thorax :
Thorax AP
- Tampak infiltrasi disertai airbronchogram diperihillar bilateral dan paracardial
bilateral
- Sinus costofrenicus lancip, diafragma regular
- COR : CTR :0.5
KESAN : Bronchopneumonia
Besar Cor normal
2. CT Scan MSCT 128 slice t.k kepala/brain
- Tak tampak perselubungan di sinus paranalisis maupun air cellulae mastoidea
- Densitas bulbus occuli normal
- Gyri dan sulci di lobus frontalis dextra et sinistra prominent
- Tak tampak lesi hiperdens/hipodens intracerebral./intracerebral
- Sistema ventrikel tak menyempit/melebar
- Struktur mediana tak terdeviasi
KESAN : Atrophy cerebri ringan bifrontal

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS : - Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas
DO : tidak efektif
- Tampak sesak
- Tampak Terdapat
secret
- Reflek batuk dan
menelan lemah
- Tampak
 menggunakan otot-
otot bantu pernafasan
- Terpasang OPA
- Terpasang ETT

2 DS : - Penurunan ekspansi paru Ketidakefektifan pola

DO : nafas
- RR 30 x/menit
- Klien tampak sesak
- Irama nafas cepat dan
dalam
- menggunakan otot-otot
bantu pernafasan
- Suara nafas wheezing
- Terpasang ventilator
mode Bipap 70%

3 DS : - Peningkatan tingkat Resiko tinggi terjadinya

DO : metabolism tubuh perubahan suhu
- Suhu : 38.1 c
- Akral teraba hangat
- Leukosit : 12.000
- Keadaan umum lemah
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Auskultasi 1. Derajat spasme
suara nafas
nafas tidak efektif tindakan bronkus
Berhubungan keperawatan 2. Pantau TTV 2. Mengetahui apakah
degan penumpukan selama 1 x 24 jam terjadi peningkatan
sekret diharapkan klien TTV
3. Kaji reflek
menunjukkan 3. Mengetahui
batuk dan
keefektifan menelan kemampuan batuk
bersihan jalan 4. Menghindari terjadi
4. Berikan
nafas, dengan posisi semi aspirasi
fowler
kriteria hasil: 5. Memudahkan
5. Lakukan
 Batuk efektif vibrasi pengeluaran sekret
fisioterapi
 RR dalam dada
batas normal 6. Lakukan 6. Menghindari terjadinya
suction
16-24 x / menit aspirasi
sesuai
 Tidak terdapat indikasi
7. Kolaborasi
sekret 7. Memaksimalkan
pemberian
nebulizer pernafasan
2 Pola nafas tidak Setelah diberikan 1. Pantau 1. Mengetahui apakah
TTV
efektif asuhan terjadi peningkatan
berhubungan degas keperawatan 1 x 2. Kaji 2. Kedalaman nafas
frekuensi/
penurunan ekspansi 24 jam diharapkan bervariasi
kedalaman
paru efektifnya pola nafas tergantung derajat
nafas dengan gagal nafas
kriteria hasil : 3. Berikan 3. Membantu
posisi
 Tidak sesak memaksimalkan
semifowler
 Tidak ekspansi paru
4. Kolaborasi
menggunakan 4. Memaksimalkan
pemberian
otot-otot bantu ventilator pernafasan
mode
pernafasan
Bipap 70%
 Tidak
terpasang
ventilator
 RR dalam
batas normal
(16 – 24
x/menit)
3 Resiko tinggi Setelah diberikan 1. Pantau suhu 1. Mengetahui apakah
klien
terjadinya asuhan ada peningkatan
perubahan suhu keperawatan 1 x 2. Beri kompres 2. Mengurangi demam
air hangat
berhubungan 24 jam diharapkan
dengan tidak terjadi 3. Catat 3. Mengetahui apakah
peningkatan
peningkatan tingkat perubahan suhu ada peningkatan
suhu
metabolism tubuh dengan kriteria suhu
4. Kolaborasi
hasil : 4. Pemantauan
pemeriksaan
 Ak ral teraba laboratorium laboratorium
(leukosit)
normal tidak
demam 5. Kolaborasi 5. Mencegah infeksi
pemberian
 Keadaan
obat
umum baik antibiotik
 Suhu dalam
batas normal
36.5 c - 37.5 c
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal IMPLEMENTAI EVALUASI PARAF

1 27-02-2019 1. Mengauskultasi S:-
suara nafas
O:
2. Memantau TTV - Suara nafas wheezing
- RR : 27 x menit
3. Mengkaji reflek
batuk dan menelan - TD : 116/93 mmHg

4. Memberikan posisi - N : 135 x/menit

semi fowler - S : 37,4˚C

5. melakukan vibrasi - Reflek batuk dan menelan lemah

fisioterapi dada - Klien tampak nyaman degas posisi

6. melakukan suction semifowler

sesuai indikasi - Terdapat sekret

7. berkolaborasi
pemberian nebulizer A : masalah bersihan jalan nafas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas
2. Pantau TTV
3. Kaji reflek batuk dan menelan
4. Berikan posisi semi fowler
5. Lakukan vibrasi fisioterapi dada
6. Lakukan suction sesuai indikasi
7. Kolaborasi pemberian nebulizer

2 27-02-2019 1. Memantau TTV S:-

O:
2. Mengkaji frekuensi/
kedalaman nafas - RR : 27 x menit
- TD : 116/93 mmHg
3. Memberikan posisi
semifowler - N : 135 x/menit

4. Berkolaborasi - Suara nafas wheezing

pemberian ventilator - Irama nafas cepat dan dalam
mode Bipap 70%
- Klien tampak nyaman degas posisi
 semifowler
- Terpasang ventilator mode Bipap
70%
A : masalah pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV
2. Kaji frekuensi/ kedalaman nafas
3. Berikan posisi semifowler
4. Kolaborasi pemberian ventilator
mode Bipap 70%
3 27-02-2019 1. Memantau suhu S: -
klien
O:
2. memberi kompres
air hangat - S : 37,4˚C
3. mencatat
peningkatan suhu - Tubuh klien teraba dingin
4. berkolaborasi - K/u lemah
pemeriksaan
laboratorium - Leukosit : 12.000
(leukosit) - GCS (E:3, V: terpasang ETT, M:4)
5. berkolaborasi
pemberian obat
antibiotik A : Masalah resiko tinggi teradinya
perubahan suhu teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
1. Pantau suhu klien
2. Catat peningkatan suhu
3. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium (leukosit)
4. Kolaborasi pemberian obat
antibiotik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal IMPLEMENTAI EVALUASI PARAF

1 28-02-2019 1. Mengauskultasi S:-
suara nafas
O:
2. Memantau TTV - Suara nafas wheezing
- RR : 26 x menit
3. Mengkaji reflek
batuk dan menelan - TD : 110/88 mmHg

4. Memberikan posisi - N : 120 x/menit

semi fowler - S : 36.9˚C

5. melakukan vibrasi - Reflek batuk dan menelan lemah

fisioterapi dada - Klien tampak nyaman degas posisi

6. melakukan suction semifowler

- Terdapat sekret
7. berkolaborasi
pemberian
nebulizer A : masalah bersihan jalan nafas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas
2. Pantau TTV
3. Kaji reflek batuk dan menelan
4. Berikan posisi semi fowler
5. Lakukan vibrasi fisioterapi dada
6. Lakukan suction sesuai indikasi
7. Kolaborasi pemberian nebulizer

2 28-02-2019 1. Memantau TTV S:-

O:
2. Mengkaji frekuensi/
kedalaman nafas - RR : 26 x menit
- TD : 110/88 mmHg
3. Memberikan posisi
semifowler - N : 120 x/menit

4. Berkolaborasi - Suara nafas wheezing

pemberian ventilator - Irama nafas cepat dan dalam
mode Bipap 70%
- Klien tampak nyaman dengan
 posisi semifowler
- Terpasang ventilator mode Bipap
70%
A : masalah pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV
2. Kaji frekuensi/ kedalaman nafas
3. Berikan posisi semifowler
4. Kolaborasi pemberian ventilator
mode Bipap 70%
3 28-02-2019 1. Memantau suhu S: -
klien
O:
2. memberi kompres
air hangat - S : 36,8˚C
3. mencatat
peningkatan suhu - Tubuh klien teraba dingin
4. berkolaborasi - K/u lemah
pemeriksaan
laboratorium - Leukosit : 12.000
(leukosit) - GCS (E:3, V: terpasang ETT, M:4)
5. berkolaborasi
pemberian obat
antibiotik A : Masalah resiko tinggi teradinya
perubahan suhu teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
1. Pantau suhu klien
2. Catat peningkatan suhu
3. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium (leukosit)
4. Kolaborasi pemberian obat
antibiotik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal IMPLEMENTAI EVALUASI PARAF

1 29-02-2019 1. Mengauskultasi S:-
suara nafas
O:
2. Memantau TTV - Suara nafas wheezing
- RR : 27 x menit
3. Mengkaji reflek
batuk dan menelan - TD : 119/90 mmHg

4. Memberikan posisi - N : 132 x/menit

semi fowler - S : 36,6˚C

5. melakukan vibrasi - Reflek batuk dan menelan lemah

fisioterapi dada - Klien tampak nyaman degas posisi

6. melakukan suction semifowler

sesuai indikasi - Terdapat sekret

7. berkolaborasi
pemberian nebulizer A : masalah bersihan jalan nafas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas
2. Pantau TTV
3. Kaji reflek batuk dan menelan
4. Berikan posisi semi fowler
5. Lakukan vibrasi fisioterapi dada
6. Lakukan suction sesuai indikasi
7. Kolaborasi pemberian nebulizer

2 29-02-2019 5. Memantau TTV S:-

O:
6. Mengkaji frekuensi/
kedalaman nafas - RR : 27 x menit
- TD : 119/90 mmHg
7. Memberikan posisi
semifowler - N : 130 x/menit

8. Berkolaborasi - Suara nafas wheezing

pemberian ventilator - Irama nafas cepat dan dalam
mode Bipap 70%
- Klien tampak nyaman degas posisi
 semifowler
- Terpasang ventilator mode Bipap
70%
A : masalah pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV
2. Kaji frekuensi/ kedalaman nafas
3. Berikan posisi semifowler
4. Kolaborasi pemberian ventilator
mode Bipap 70%
3 29-02-2019 1. Memantau suhu S: -
klien
O:
2. mencatat
peningkatan suhu - S : 36,6˚C
3. berkolaborasi
pemeriksaan - Tubuh klien teraba dingin
laboratorium - K/u lemah
(leukosit)
4. berkolaborasi - Leukosit : 12.000
pemberian obat - GCS (E:3, V: terpasang ETT, M:4)
antibiotik

A : Masalah resiko tinggi teradinya

perubahan suhu teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
1. Pantau suhu klien
2. Beri kompres air hangat
3. Catat peningkatan suhu
4. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium (leukosit)
5. Kolaborasi pemberian obat
antibiotik