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FORMULAÇÃO DE CASO

NOME: IDADE:

PROFISSÃO: RELIGIÃO:

ESTADO CÍVIL: ESCOLARIDADE:

DEPENDENTES:

OUTRAS INFORMAÇÕES REVELANTES:

LISTA DE PROBLEMAS:

1 ) Psicológicos:

2 ) Saúde:

3 ) Ocupacional / Habitacional:

4 ) Lazer:

5 ) Interpessoal:

DIAGNÓSTICO:
Eixo I: Transtornos psiquiátricos clínicos, incluindo transtornos do desenvolvimento e aprendizado;

Eixo II: Transtornos de personalidade, transtornos invasivos do desenvolvimento e retardo mental;

Eixo III: Condições médicas agudas ou doenças físicas;

Eixo IV: Fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para os transtornos;

Eixo V: Avaliação funcional global


PERGUNTAS:
Por que essa pessoa?

Por que nesse momento?

Por que esse problema continua?

Por que esse problema se apresenta dessa forma?

OBSTÁCULOS

PONTOS FORTES PONTOS FRACOS

HIPÓTESE DE TRABALHO:
Situações Ativadoras / precipitantes: Fatores predisponentes:

Fatores perpetuadores: Breve resumo da hipótese de trabalho:

PLANO DE TRATAMENTO
Quando:

Onde:

Como:

INTERVENÇÕES:
Prioridade máxima:

Prioridade média:

Prioridade mínima: