Você está na página 1de 35

17cm x 24cm 32,5mm 17cm x 24cm

Estudar os fenómenos da doença sem livros é como navegar


em mares desconhecidos; mas estudar livros sem doentes Coordenação
é como não ir sequer para o mar. António Ferreira de Macedo
W i lliam Osler Ana Telma Pereira

PSICOLOGIA NA MEDICINA
Nuno Madeira
Ao elaborar-se esta Psicologia na Medicina procurou-se construir uma obra que abordasse

PSICOLOGIA
alguns dos principais contributos da Psicologia enquanto ciência e instrumento terapêutico
aplicáveis na profissão médica:
Compreensão da mente e seus processos, como a psicofisiologia da atenção, perceção
ou sono, mas também os processos mentais inerentes às emoções e personalidade;
Importância da avaliação psicológica na prática da Medicina e fundamentos da

NA MEDICINA
investigação em Psicologia na área da saúde;
Contributo da Psicologia da Saúde em desafios tão quotidianos à práxis médica
como a mudança de comportamentos de saúde ou doença, o sofrimento psicos-
somático ou a doença oncológica;
Avaliação do doente, não como mero portador de doença, mas como indivíduo
inscrito num ambiente social e familiar, perpassando aspetos como o ciclo vital
e a Psicologia Social e Cultural;
Relevância das competências de comunicação clínica na construção da relação
C terapêutica em Medicina.
M
Apoiados no contributo inestimável de um con-
Y junto de autores nacionais dedicados quer à GRANDES SECÇÕES DA OBRA:
CM
prática clínica quer ao ensino universitário, in-
cluindo médicos de especialidades variadas Psicologia Fundamental
MY

(Psiquiatria, Medicina Geral e Familiar, Pediatria Neurociências Comportamentais


CY
e Oncologia) e psicólogos, esperamos que este Investigação e Avaliação Psicológica
CMY livro seja útil aos interessados no ensino ou exer- Psicologia da Emoção e Personalidade
K
cício de uma medicina centrada no doente, Psicologia do Ciclo de Vida
incluindo enfermeiros e técnicos de diagnóstico Psicologia Clínica e da Saúde
e terapêutica, bem como a alunos de Medicina, Psicologia Social e Cultural
Psicologia ou outras ciências da Saúde. Comunicação em Medicina

Coordenação
António Ferreira de Macedo – Psiquiatra no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC); Coor-
denador da Unidade de Tratamento da Perturbação Obsessivo-Compulsiva do CHUC; Coordenador

António Ferreira de Macedo


da Unidade de Estimulação Cerebral Não-Invasiva do CHUC; Diretor do Instituto de Psicologia Médica
da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC); Professor Associado com Agregação na
FMUC (Psicologia Médica e Psiquiatria); Professor Afiliado na Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto. Ana Telma Pereira
Nuno Madeira

Ana Telma Pereira – Psicóloga Clínica; Investigadora Auxiliar no Instituto de Psicologia Médica da Facul-
dade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Nuno Madeira – Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; As-
sistente Convidado no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
www.lidel.pt

ISBN 978-989-752-348-9

9 789897 523489
Índice
Autores......................................................................................................................................................... VII
Siglas e abreviaturas..................................................................................................................................... XI

I – IMPORTÂNCIA DA PSICOLOGIA NA MEDICINA........................................................................................ 1

Capítulo 11 • Introdução................................................................................................................................ 3
António Ferreira de Macedo, Ana Telma Pereira, Nuno Madeira
Capítulo 12 • Psicologia em contexto............................................................................................................ 7
Manuel Quartilho, António Ferreira de Macedo

II – PSICOLOGIA FUNDAMENTAL.................................................................................................................. 23

Capítulo 13 • Atenção.................................................................................................................................... 25
Sandra C. Soares
Capítulo 14 • Perceção................................................................................................................................... 33
David Mota, Miguel Bajouco
Capítulo 15 • Memória................................................................................................................................... 39
Carolina Roque, David Mota
Capítulo 16 • Aprendizagem.......................................................................................................................... 53
Carolina Roque, Joana Silva Ribeiro
Capítulo 17 • Motivação................................................................................................................................ 63
Ana Telma Pereira, Mariana Marques

Índice
Capítulo 18 • Inteligência.............................................................................................................................. 83
Sofia Morais, Joana Silva Ribeiro, Nuno Madeira
Capítulo 19 • Sono......................................................................................................................................... 99 III
Mariana Marques, Maria João Soares, Pedro Oliveira
Psicologia na Medicina

III – NEUROCIÊNCIAS COMPORTAMENTAIS.................................................................................................. 119

Capítulo 10 • Psicobiologia............................................................................................................................ 121


Miguel Bajouco, Nuno Madeira
Capítulo 11 • Genética comportamental........................................................................................................ 135
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

António Ferreira de Macedo

IV – INVESTIGAÇÃO E AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA......................................................................................... 153

Capítulo 12 • Fundamentos da psicometria................................................................................................... 155


Ana Telma Pereira, Cristiana Marques
Capítulo 13 • Avaliação neuropsicológica...................................................................................................... 179
Salomé Caldeira, Ana Rita Silva, Luís Pires
Capítulo 14 • Investigação em psicologia médica.......................................................................................... 193
Ana Telma Pereira, Maria João Martins, Mariana Marques

V – PSICOLOGIA DA EMOÇÃO E DA PERSONALIDADE .................................................................................. 213

Capítulo 15 • Emoção.................................................................................................................................... 215


Sandra C. Soares, António Ferreira de Macedo
Capítulo 16 • Personalidade.......................................................................................................................... 229
António Ferreira de Macedo, Berta Rodrigues Maia, Ana Telma Pereira
Capítulo 17 • Personalidade, saúde e doença................................................................................................ 241
Ana Telma Pereira, Ana Isabel Araújo, António Ferreira de Macedo
Capítulo 18 • Psicologia positiva.................................................................................................................... 261
Ana Isabel Araújo, Cristiana Marques, Sofia Ramos Ferreira, Ana Telma Pereira
Capítulo 19 • Reação emocional à doença..................................................................................................... 271
André Oliveira

VI – PSICOLOGIA DO CICLO DE VIDA ............................................................................................................ 287

Capítulo 20 • Psicologia do ciclo de vida – infância e adolescência................................................................ 289


Carmen Bento, Célia Barreto Carvalho
Capítulo 21 • Psicologia do ciclo de vida – o adulto....................................................................................... 307
Sofia Morais, Pedro Oliveira, Nuno Madeira
Capítulo 22 • Psicologia do ciclo de vida – o idoso........................................................................................ 317
Vasco Nogueira, Manuel Campos Coroa

VII – PSICOLOGIA CLÍNICA E DA SAÚDE ....................................................................................................... 321


Índice

Capítulo 23 • Perceção de saúde e doença..................................................................................................... 323


António Ferreira de Macedo, Maria João Soares
IV
Capítulo 24 • Stresse, coping e doença........................................................................................................... 343
Ana Paula Amaral
Psicologia na Medicina

Capítulo 25 • Adesão, mudança comportamental e aconselhamento............................................................ 361


Paulo Vitória, Mariana Estrela Santos, Ana Teresa Figueiral, Conceição Nobre
Capítulo 26 • Modelos e intervenções cognitivo-comportamentais na doença............................................. 379
Ana Margarida Pinto, Julieta Azevedo, Ana Telma Pereira
Capítulo 27 • Psicossomática......................................................................................................................... 397
André Oliveira, David Mota, Manuel Quartilho
Capítulo 28 • Psico-oncologia – do diagnóstico à intervenção...................................................................... 411
Ana Sofia Cabral, Margarida Viana
VIII – PSICOLOGIA SOCIAL E CULTURAL....................................................................................................... 427

Capítulo 29 • Fundamentos de psicologia social............................................................................................ 429


Nuno Madeira
Capítulo 30 • Psicologia cultural.................................................................................................................... 437
António Ferreira de Macedo, Manuel Quartilho
Capítulo 31 • Saúde e família ........................................................................................................................ 453
Teresa Ventura, Tiago Santos, Inês Rosendo
Capítulo 32 • Fatores sociais, saúde e doença................................................................................................ 471
Vítor Santos, Manuel Campos Coroa

IX – COMUNICAÇÃO EM MEDICINA.............................................................................................................. 477

Capítulo 33 • Princípios da comunicação....................................................................................................... 479


Tiago Santos, Nuno Madeira
Capítulo 34 • Relação médico-doente........................................................................................................... 489
Luís Castelo-Branco, Nuno Guerra Pereira
Capítulo 35 • Comunicação em contextos difíceis.......................................................................................... 509
Irene P. Carvalho, Ivone Castro-Vale, Vanessa G. Pais, Margarida Figueiredo‑Braga
Capítulo 36 • Comunicação de más notícias .................................................................................................. 527
Sofia Ramos Ferreira, Ana Isabel Araújo, Nuno Madeira

Índice remissivo............................................................................................................................................ 539

Índice
V
Psicologia na Medicina
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.
Autores
Coordenadores/Autores
António Ferreira de Macedo
Psiquiatra no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC); Coordenador da Unidade de
Tratamento da Perturbação Obsessivo-Compulsiva do CHUC; Coordenador da Unidade de Estimula-
ção Cerebral Não-Invasiva do CHUC; Diretor do Instituto de Psicologia Médica na Faculdade de Medi-
cina da Universidade de Coimbra (FMUC); Professor Associado com Agregação na FMUC (Psicologia
Médica e Psiquiatria); Professor Afiliado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Ana Telma Pereira
Psicóloga Clínica; Investigadora Auxiliar no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina
da Universidade de Coimbra.
Nuno Madeira
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente Convi-
dado no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Autores
Ana Isabel Araújo
Médica do Internato de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra; Assistente Convidada no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra.
Ana Margarida Pinto
Psicóloga Clínica e Investigadora; Colabora com o Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de
Medicina de Coimbra; com a Clínica Universitária de Reumatologia do Centro Hospitalar e Univer-
sitário de Coimbra; e com o Centro de Investigação em Neuropsicologia e Intervenção Cognitivo-

Autores
-Comportamental da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra.
Ana Paula Amaral
Psicóloga Clínica; Professora Coordenadora de Psicologia na Escola Superior de Tecnologia da VII
Saúde do Instituto Politécnico de Coimbra.
Psicologia na Medicina

Ana Rita Silva


Neuropsicóloga; Membro Integrado Doutorado no Centro de Investigação em Neuropsicologia e In-
tervenção Cognitivo-Comportamental da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Uni-
versidade de Coimbra; Formadora em Psicogerontologia Clínica e Neuropsicologia no Centro de
Psicologia e Formação, Coimbra; Psicóloga Clínica na Clínica de Santa Filomena, Sanfil - Coimbra e
no Centro Hospitalar de São Francisco, Leiria.
Ana Sofia Cabral
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Assistente Hospitalar Graduada de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, onde


integra a Unidade de Psiquiatria de Ligação e coordena a equipa de Psico-Oncologia.
Ana Teresa Figueiral
Finalista do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade
da Beira Interior.
André Oliveira
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente
Convidado no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Berta Rodrigues Maia


Psicóloga; Professora Auxiliar Convidada e Investigadora no Centro de Estudos Filosóficos e Huma-
nísticos da Universidade Católica Portuguesa, Centro Regional de Braga, Faculdade de Filosofia
e Ciências Sociais; Colabora com o Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra.

Carmen Bento
Professora Auxiliar de Saúde Infantil na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Carolina Roque
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente
Convidada no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Célia Barreto Carvalho


Psicóloga Clínica; Professora Auxiliar de Psicologia na Faculdade de Ciências Sociais e Humanas da
Universidade dos Açores.

Conceição Nobre
Psicóloga, Psicoterapeuta e Formadora; Diretora Clínica da Ph+Desenvolvimento de Potencial
Humano, Lda., Lisboa.

Cristiana Marques
Psicóloga Clínica e Investigadora; Colabora com o Centro de Investigação em Neuropsicologia e
Intervenção Cognitivo-Comportamental da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação
da Universidade de Coimbra; com o Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra; e com o Centro de Imagem Biomédica e Investigação Translacional da
Universidade de Coimbra. 

David Mota
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente
Autores

Convidado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC); Colabora-


dor do Instituto de Psicologia Médica da FMUC.
VIII Inês Rosendo 
Médica de Família na Unidade de Saúde Familiar Coimbra Centro; Assistente Convidada na Facul-
Psicologia na Medicina

dade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Irene P. Carvalho
Professora na Unidade de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Ivone Castro-Vale
Médica Especialista em Psiquiatria; Professora Auxiliar da Unidade de Psicologia Médica do Depar-
tamento de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Joana Ribeiro
Médica do Internato de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra; Colaboradora do Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade
de Coimbra.
Julieta Azevedo
Psicóloga Clínica e Investigadora; Colabora com o Centro de Investigação em Neuropsicologia e
Intervenção Cognitivo-Comportamental da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da
Universidade de Coimbra; e com o Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra.
Luís Castelo-Branco
Médico do Internato de Formação Específica em Oncologia Médica no Centro Hospitalar e Universi-
tário do Algarve; Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, Faculdade de Farmácia da Univer-
sidade de Coimbra; Estudante de Doutoramento na Escola Nacional de Saúde Pública da Universi-
dade Nova de Lisboa.
Luís Pires
Investigador no Centro de Investigação em Neuropsicologia e Intervenção Cognitivo-Comportamen-
tal da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra.
Manuel Campos Coroa
Médico do Internato de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra; Assistente Convidado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra (FMUC); Colaborador do Instituto de Psicologia Médica da FMUC.
Manuel Quartilho
Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Pro-
fessor Auxiliar na Faculdade de Medicina de Universidade de Coimbra.
Margarida Figueiredo-Braga
Médica Especialista em Psiquiatria; Professor Auxiliar de Psicologia Médica no Departamento de
Neurociências Clínicas e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Margarida Viana
Assistente de Psicologia Clínica no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC); Membro da
Consulta de Psico-Oncologia do CHUC.
Maria João Martins
Psicóloga Clínica e Investigadora; Colabora com o Centro de Investigação em Neuropsicologia e
Intervenção Cognitivo-Comportamental da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da

Autores
Universidade de Coimbra; e com o Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra.
Maria João Soares IX
Mestre em Psicologia; Técnica Superior no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina
Psicologia na Medicina

da Universidade de Coimbra; Investigadora Colaboradora no Centro de Estudos Clássicos e Huma-


nísticos da Faculdade de Letras da Universidade de Coimbra.
Mariana Estrela Santos
Finalista do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade
da Beira Interior.
Mariana Marques
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Técnica Superior de Psicologia Clínica no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Professora


Auxiliar Convidada no Instituto Superior Miguel Torga; Colaboradora do Instituto de Psicologia Médica
da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Miguel Bajouco
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente
Convidado no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Nuno Guerra Pereira
Médico do Internato de Formação Específica em Oncologia Médica no Centro Hospitalar Barreiro
Montijo; Mestre em Medicina pela Universidade do Algarve; Pós-graduação em Cuidados Paliativos
pela Universidade Católica de Lisboa.
Paulo Vitória
Psicólogo; Professor Auxiliar de Psicologia, Epidemiologia Geral e Saúde Comunitária e Medicina
Preventiva na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior; Investigador no
CIS-IUL do Instituto Universitário de Lisboa (ISCTE-IUL).
Pedro Oliveira
Médico do Internato de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra; Assistente Convidado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coim-
bra (FMUC); Colaborador do Instituto de Psicologia Médica na FMUC.
Salomé Caldeira
Assistente de Psicologia Clínica no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Colaboradora do
Centro de Investigação em Neuropsicologia e Intervenção Cognitivo-Comportamental da Faculdade
de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra.
Sandra C. Soares
Investigadora no Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS.UA) e no
William James Center for Research (ISPA); Professora Auxiliar no Departamento de Educação e Psi-
cologia da Universidade de Aveiro.
Sofia Morais
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente
Convidada de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC); Colabora-
dora do Instituto de Psicologia Médica da FMUC.
Sofia Ramos Ferreira
Médica do Internato de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra; Assistente Convidada de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra (FMUC); Colaboradora do Instituto de Psicologia Médica da FMUC.
Autores

Teresa Ventura
Assistente Graduada Sénior na Unidade de Saúde Familiar Santo Condestável; Professora Auxiliar
de Medicina Geral e Familiar na Nova Medical School da Faculdade de Ciências Médicas da Univer-
X sidade Nova de Lisboa.
Psicologia na Medicina

Tiago Santos
Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hos-
pitalar do Baixo Vouga; Terapeuta Familiar pela Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar.
Vanessa G. Pais
Médica Especialista em Psiquiatria no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE.
Vasco Nogueira
Assistente Hospitalar de Psiquiatria; Assistente Convidado no Instituto de Psicologia Médica da
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Vítor Santos
Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra;
Assistente Convidado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC);
Colaborador do Instituto de Psicologia Médica da FMUC.
Introdução

António Ferreira de Macedo, Ana Telma Pereira, Nuno Madeira


1
OBJETIVOS DA PSICOLOGIA APLICADA do transvestida de outras roupagens e designa‑
ções mais à la mode, como “medicina de preci‑
À MEDICINA são”, “medicina molecular”, “medicina baseada
Várias décadas de hegemonia de um mo‑ na evidência”, “medicina translacional”, etc.
delo predominantemente biomédico deixaram O foco de atenção continua a ser não o doente
na educação médica várias sequelas, de cujos como um todo, mas sim as suas partes, indo ao
efeitos negativos só muito lentamente nos va‑ reducionismo extremo – molecular.
mos reabilitando. O modelo biomédico é domi‑
nado por uma perspetiva ontológica e estrutural
da doença, a qual é definida com base em des‑ ENSINO DAS COMPETÊNCIAS DE
vios da normalidade biológica e reificada como COMUNICAÇÃO CLÍNICA
uma “coisa em si própria”, sem relação com a
personalidade ou o todo envolvente do pacien‑ Neste contexto, o ensino médico deve fazer
te. Neste enquadramento reducionista e orga‑ tudo para reforçar o ensino daquele que deve
nocêntrico, é pressuposto que o corpo humano ser o enquadramento adequado, isto é, uma vi‑
constitua uma invariância universal, estando são biopsicossocial (BPS) da saúde e da doença.
sujeito a um conjunto comum de doenças, as A prática médica decorrente deste modelo
quais são experienciadas também de uma for‑ é a de uma medicina que perspetiva a doença
ma universal. como um processo multiderminadado, quer nas
Esta visão contribuiu, ao longo de décadas, suas causas quer nas suas consequências, en‑
para desvalorizar ou minimizar a importância volvendo uma complexa interação de fatores
e relevância dos fatores psicológicos e sociais, biológicos, psicológicos e socioculturais. Apenas
na compreensão dos processos de saúde e de esta visão permite uma medicina personalizada
doença. A tecnomedicina contemporânea torna no verdadeiro sentido da palavra, isto é, centra‑
cada vez mais dispensável a atenção ao doente, da sobre cada pessoa doente, como indivíduo
porque o foco passou a ser a doença. O pensa‑ singular, inserida num contexto particular e com
mento biotecnológico favoreceu a ideia de que a sua experiência de doença peculiar.
o diálogo clínico é falível. A narrativa do doente, Se pensarmos que a relação médico­‑doente
isto é, a informação subjetiva sobre a sua expe‑ e todas as variáveis que a ela dizem respeito
riência de doença, é considerada pouco “cientí‑ constituem o eixo estruturante de toda a prática
fica” e, como tal, dispensável. O que passa a ser médica, fica evidente que cabe à psicologia mé‑
considerado como crucial é a informação objeti‑ dica um papel fundamental no ensino das ma‑
va, tecnologicamente mediada. A consequência térias que, direta ou indiretamente, respeitam
é que os médicos olham progressivamente mais à aquisição dos adequados conhecimentos,
para o interior do corpo – doente transparente – competências e atitudes no contexto de uma
e “comunicam” mais com as máquinas e menos comunicação médico­‑doente que seja eficiente
com os seus doentes (Macedo, 2016 ). e satisfatória para ambas as partes, no âmbito
Na atualidade, esta visão estritamente de um modelo BPS e de uma prática da medici‑
biomédica, apesar de ser, conceptualmente, na centrada sobre o doente. De facto, uma das
inaceitável, não só não desapareceu, completa‑ principais causas do mal­‑estar contemporâneo
mente, da prática médica, como vai sobreviven‑ na relação médico­‑doente reside na existência
Parte II

Psicologia fundamental

Atenção
Perceção
Memória
Aprendizagem
Motivação
Inteligência
Sono
Memória

Carolina Roque, David Mota


5
com Henry Molaison, uma história sobre a qual
SUMÁRIO nos debruçaremos mais adiante (ver Caixa 5.7).
� O modelo multimodal de memória.
� As funções da memória de trabalho. Caixa 5.1
� A estrutura da memória de longo prazo (memória
explícita, memória implícita e suas subdivisões). Kim Peek (1951­‑2009) foi diagnosticado com síndrome de
� O modelo dos níveis de processamento. savant (sábio, do francês), uma condição na qual são desenvol‑
� As teorias que explicam o esquecimento. vidas habilidades tão extraordinárias – no seu caso, a memória
� As memórias falsas. icónica –, quanto francas limitações cognitivas. Apesar das difi‑
culdades em tarefas simples, como vestir­‑se ou alinhar o cabelo,
Peek era capaz de ler duas páginas ao mesmo tempo, uma com
cada olho, reproduzindo­‑as poucos segundos depois. Decorou
INTRODUÇÃO 12 mil livros e, facilmente, descortinava que dia da semana cor‑
respondia a qualquer data que lhe fosse apresentada, incluindo as
A memória é o elemento que conecta o pas‑
capas de jornal publicadas correspondentes. Faleceu aos 58 anos,
sado ao presente e este à antecipação do futuro,
de ataque cardíaco.
ou seja, constitui um elemento de uma capacida‑
de única ao ser humano a que os anglo­‑saxónicos
chamam mental time travel, isto é, a capacidade Caixa 5.2
de viajarmos mentalmente no tempo. A memória
também nos permite que uma informação seja Luria, um dos vultos mais significativos da psicologia soviética,
apreendida, perdure, seja recuperada e esque‑ dedicou 30 anos de estudo a Solomon Shereshevsky (S), um
cida. Sabemos o que sabemos, quem somos, o trabalho, em parte, reproduzido no livro The Mind of a Mnemonist:
que vivemos, porque temos memória, e é tam‑ A Little Book about a Vast Memory (Luria, 1968). S era um jovem
bém graças a esta que, com alguma previsibili‑ jornalista soviético, que, na sua primeira reunião de trabalho, foi
dade, dispomos de elementos para planear o tomado por irresponsável pelo superior por não tirar quaisquer
futuro. Recordar o próprio nome, um aniversário, notas: nomes, datas, telefones, endereços, etc. Para espanto de
um momento significativo ou ler um livro, abri­‑lo, todos os presentes, quando questionado o porquê de não o fazer,
folheá­‑lo, entender o seu conteúdo e retomar a S verbalizou, de imediato e com minúcia, toda a informação for‑
sua leitura no dia seguinte são vivências que sem necida. Fascinado com o seu talento, foi o próprio superior que o
memória não seriam possíveis. apresentou a Luria. S foi diagnosticado com uma incrível capaci‑
A memória pode ser fisiologicamente dimi- dade mnésica, mas também sinestética, isto é, a capacidade de
nuída ou potenciada (por exemplo, em situa‑ obter reações sensitivas distintas do sentido estimulado: palavras
ções de fadiga ou hipervigilância, respetiva‑ despertavam texturas, sons despertavam cores, sabores, música. S
mente). No entanto, são raras as descrições era dotado de um tipo de sinestesia ainda mais específica, trans‑
de capacidades mnésicas prodigiosas. Kim formando conceitos em números, uma ferramenta útil na forma‑
Peek, imortalizado pelo filme The Rainman, ou ção de mnemónicas (ver Caixa 5.4). Apesar das óbvias vantagens,
Solomon Shereshevsky (Caixas 5.1 e 5.2) são as grandes dificuldades em esquecer e a permanente “inundação”
exemplos curiosos. Infelizmente, é mais comum de sensações eram­‑lhe, compreensivelmente, inquietantes, so‑
encontramos o oposto: amnésias graves e, mui‑ bretudo, na relação com os outros. Depois de tentar, sem sucesso,
tas vezes, irreversíveis, como ocorre nas fases utilizar os seus talentos para o entretenimento, sabemos apenas
avançadas da demência de Alzheimer ou em le‑ que, nos últimos anos de vida, foi motorista de táxi em Moscovo e
que morreu no anonimato em 1958.
sões cerebrais mais específicas, como sucedeu
O caso de Henri Molaison, conhecido por mundo, por exemplo, que o verão sucede à pri‑
H.M. até ao seu falecimento, um dos doentes mavera, que o “A” é a primeira letra do alfabeto,
mais estudados de toda a história da medicina, que Portugal faz fronteira com a Espanha.
ilustra bem esta divisão (Caixa 5.9). Apesar da complexa orquestração de redes
neuronais envolvidas nestes mecanismos, tudo
aponta para que as regiões temporais esquer‑
Caixa 5.9 das e o lobo frontal desempenhem algum papel
no armazenamento e, respetivamente, na recu‑
Henri Molaison
peração de memórias de tipo semântico. Por ou‑
Pelos 27 anos, Henri Molaison (H.M.), que sofria de epilepsia tro lado, a memória episódica estará dependen‑
grave, foi submetido a uma remoção experimental bilateral da te de regiões temporais mediais (hipocampo,
região medial do lobo temporal. As convulsões remitiram, mas, giro para­‑hipocâmpico, córtex perirrinal e córtex
surpreendentemente, a memória seria afetada de forma singular. entorrinal) e diencefálicas (núcleo dorsomedial
Segundo Suzzane Corkin, a neurocientista do Massachusetts Ins‑ do tálamo e corpos mamilares). Estas áreas te‑
titute of Technology (MIT) que o acompanhou ao longo de cinco rão maior relevância na fase inicial de proces‑
décadas, apesar de se encontrarem todos os meses durante todo samento e na recuperação de memória de tipo
este tempo, H.M. saudava­‑a sempre como se fosse a primeira vez. episódico, estando o seu armazenamento pos‑
Era capaz de aprender novas tarefas e de as repetir, mas não se
terior a cargo do neocórtex, em áreas adjacen‑
recordava de as realizar: preservava a memória de trabalho e a
tes relacionadas com o subtipo de informações
memória implícita, mas não a memória explícita. Para além disso,
percetivas adquiridas (Wiggs et al., 1999).
conservava a maioria das memórias anteriores à cirurgia, mas não
era capaz de formar memórias novas (amnésia anterógrada4).
Memória implícita
A memória implícita pode ser dividida em
memória de procedimentos, memória perceti‑
Lobos frontais
va ou priming, memória de condicionamento
(aprendizagem associativa) e memória não as‑
sociativa (associada a reflexos) (Schacter, 1987).
Hipocampo
Área septal
A memória de procedimentos consiste
numa forma de memória implícita relacionada

Capítulo 5 – Memória
com as competências motoras (o “saber­‑fazer”).
Figura 5.4 · Representação do hipocampo, cuja região anterior e tecido É graças à memória de procedimentos que te‑
envolvente foram removidos bilateralmente em H.M. Adaptado de National mos a capacidade de executar uma série de
Institutes of Health (2008). gestos ou atos em sequência. Trata­‑se de um
tipo de memória bastante conservada, que se
mantém durante vários anos e que utilizamos
Memória explícita quando, por exemplo, andamos de bicicleta,
metemos mudanças num carro ou estrelamos 45
A memória explícita pode ser subdividida um ovo. Os núcleos da base são estruturas rele‑
nas categorias de episódica e semântica (Tul‑
Psicologia na Medicina

vantes no processamento deste tipo de memó‑


ving & Donaldson, 1972). Quando recordamos ria (Reber, 2013).
experiências pessoais que decorreram num de‑ O priming, ou memória percetiva, refere­
terminado tempo e espaço, como lembrar uma ‑se a um tipo de memória que nos permite re‑
viagem, o primeiro dia de escola ou o jantar do conhecer, por exemplo, formas. Existe um efeito
dia anterior, é utilizada a memória episódica. de priming quando, por exemplo, um determi‑
A memória semântica inclui conteúdos mais nado estímulo é reconhecido mais rapidamente
genéricos, factos e conceitos gerais acerca do pelos indivíduos anteriormente expostos a um
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

4
  O termo amnésia anterógrada é utilizado quando há limitações mnésicas posteriores a uma lesão ou outro
evento, habitualmente, com compromisso de formação de novas memórias. Esta é uma condição característica
da síndrome de Korsakoff, comum em situações crónicas de défice de tiamina, como o alcoolismo crónico, com
lesões que tendem a atingir o diencéfalo e lobos frontais. Quando há limitações na recuperação de memórias
anteriores à lesão ou outro evento, utiliza-se o termo amnésia retrógrada (por exemplo, em traumatismos cra‑
niencefálicos graves).
calmamente com o boneco. Colocadas, depois, punido por ter feito algo de errado pode apren‑
numa sala com o referido brinquedo, os resul‑ der a não o fazer. E de novo, no que concerne
tados eram claros: o comportamento agressivo à violência, tudo indica que exista uma relação
era mimetizado pelas crianças que assistiam à estreita entre a exposição precoce e mantida
violência (batiam, puxavam, martelavam no bo‑ à violência, como a que é veiculada nos média
neco) e as restantes apenas brincavam de acor‑ (desenhos animados, videojogos), e a tendên‑
do com o que tinham observado. Além disso, cia ao comportamento violento nessas crianças
este comportamento era influenciado pelo grau (Anderson et al., 2008; Hull et al., 2014).
de identificação com o modelo observado, em Naturalmente que a assunção de que
variáveis como o género, por exemplo, e tendia um fenómeno tão complexo não se resumiria,
a generalizar­‑se a outros brinquedos ou situa‑ simplesmente, a um binómio causa­‑efeito foi
ções, em especial se observassem que era per‑ equacionada por Bandura. Assim, e em com‑
mitido e, até, apropriado. plemento aos pressupostos que o conduzi‑
ram à elaboração da teoria da aprendizagem
social, que seria, a priori, uma teoria behavio‑
rista, Bandura (1986) amplificou­‑a ao que de‑
signou teoria social cognitiva da aprendizagem
(Caixa 6.8). Atento aos efeitos da aprendizagem
social, relevou a multidimensionalidade de fato‑
res envolvidos neste processo, nomeadamen‑
te, ambientais, comportamentais e também
pessoais, e, neste domínio, o papel que alguns
fatores cognitivos poderiam desempenhar como
mediadores da aprendizagem (Bandura, 1977):
Atenção – dificilmente se aprende sem se
� 
estar focado na tarefa e a observação de algo
Figura 6.7 · O “Sempre­‑em­‑Pé”. saliente, novo ou diferente, algo que capte a
atenção, facilita a aprendizagem. O contexto

Capítulo 6 – Aprendizagem
Com suporte nestas experiências, Bandura social reforça estas perceções;
desenvolveu a teoria que designou aprendiza- Retenção – a memória está intimamente re‑
� 
gem social, ou observação (Bandura, 1977): a lacionada com a aprendizagem e, como tal,
noção de que o comportamento pode ser apre‑ reter informação é um processo fundamental
endido do ambiente social através da sua obser‑ à aprendizagem;
vação, incluindo as consequências desse com‑ Reprodução – quando é necessário, o co‑
� 
portamento no outro (aprendizagem vicariante). nhecimento aprendido é reproduzido a nível
Isto significa que não é indispensável expe‑ mental ou físico, prática esta que ajuda a
rienciar diretamente uma situação para apren‑ consolidar e a melhorar a resposta; 59
der. Em termos evolutivos, é difícil conceptua‑ Motivação – a aprendizagem e o seu resulta‑
� 
Psicologia na Medicina

lizar que a aprendizagem resulte sempre de do dependem também da vontade, que, por
uma exposição a uma situação, em particular sua vez, é influenciada pelos reforços rele‑
a um risco, como é o caso do desenvolvimen‑ vantes ou não para o indivíduo, pelas suas
to dos medos, como já abordámos. É sabido, respostas passadas e expectativas face a be‑
por exemplo, que o comportamento de fuga de nefícios ou castigos futuros.
chimpanzés perante animais perigosos, sem
que antes tenham sido atacados, se acentua Caixa 6.8
após observarem o comportamento idêntico de
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

outros chimpanzés (Mineka & Cook, 1988). Teoria da aprendizagem social cognitiva
O efeito da observação na aprendizagem Aprendizagem pela observação do comportamento dos outros
está patente desde muito cedo e estende­‑se (aprendizagem social), incluindo pelas consequências desse com‑
pela vida. Por exemplo, os recém­‑nascidos ten‑ portamento (aprendizagem vicariante) e pela influência triárquica
dem a imitam as expressões faciais dos pais e o dos fatores ambientais, comportamentais e pessoais na aprendi‑
irmão mais novo que observa o mais velho a ser zagem.
Tabela 7.2 · Caso Clínico da Teresa – Cessação tabágica através do modelo de crenças de saúde.
Teresa, 22 anos, fuma 20 cigarros por dia desde os 15 anos. Tosse todas as manhãs e tem falta de ar.
Tem história familiar de asma, apesar de nunca ter feito exames para avaliação da doença.
Componente do modelo Estratégia Exemplos
Pistas para a ação Explorar se algo ou alguém já a levaram Há algo que já a tenha feito pensar parar de fumar?
a considerar parar de fumar Se sim, reforçar, dar feedback positivo
Motivação para a saúde Explorar quão motivada ou preocupada Está preocupada com a sua saúde? (geral)
está para/com a saúde Quão importante é, para si, ser saudável, não ter um problema
de saúde? (concreto)
Perceções de Explorar as suas perceções Como é que acha que fumar pode estar a afetar a sua saúde?
suscetibilidade e de gravidade (suscetibilidade atual)
Como é que acha que fumar pode afetar a sua saúde nos próxi-
mos 10 anos? (suscetibilidade futura)
Como é que seria e que impacto teria na sua vida se isso acon-
tecesse? (gravidade)
Educar/dar informação acerca dos efei- � 
Maior propensão para doenças cardiovasculares e vários
tos negativos de fumar, para aumentar cancros
as perceções de suscetibilidade e de � 
Cada cigarro contém 4000 químicos
gravidade � 
Envelhecimento da pele, dos dentes, do paladar, etc.
� 
Redução da fertilidade
� 
Fumar é a maior causa (isolada) prevenível de morbilidade
e mortalidade

Modelo do comportamento planeado vos. Voltando ao caso da Teresa (ver Tabela


7.2), se ela acreditar que fumar a ajuda a
O modelo do comportamento planeado manter­‑se magra e a lidar com o stresse
(MCP) foi desenvolvido por Ajzen (1985, 1988, (prós) e se a magreza e a tranquilidade são
Capítulo 7 – Motivação

1991), no âmbito da psicologia social, para aspetos valorizados por ela (avaliação posi‑
explicar todo o comportamento, não só o com‑ tiva do outcome), então, não vai deixar de
portamento de saúde. O modelo completou a fumar;
teoria da ação racional (Fishbein & Ajzen, – Normas subjetivas – perceção da norma
1975), segundo a qual a maioria dos comporta‑ social acerca desse comportamento no
mentos humanos está sob controlo voluntário e, ambiente da pessoa, influenciada pela per‑
portanto, pode ser motivado somente por inten‑ ceção da crença dos outros significativos
72 ções. O MCP inclui outro constructo, o controlo acerca do comportamento e pela motiva‑
comportamental percebido, para dar conta das ção para aderir a essas crenças. Por exem‑
Psicologia na Medicina

situações em que as pessoas podem não ter to‑ plo, se todas as amigas e colegas da Teresa
tal controlo volitivo sobre o comportamento de fumam e valorizam a magreza, então, ela
interesse. estará menos motivada para deixar de fu‑
Os princípios gerais do MCP são: mar (Quadro 7.2);
O principal preditor do comportamento é a
� 
intenção, ou seja, o modo como uma pessoa Quadro 7.2 · Modelo do comportamento planeado na prática clínica.
intenciona comportar­‑se determina como a � Ter em conta as normas sociais às quais a pessoa poderá poten-
pessoa vai comportar­‑se; cialmente aderir mais. Se os adolescentes, por exemplo, tendem
As intenções são determinadas por três fato‑
�  a aderir mais facilmente às normas do ambiente social (amigos)
res: do que às do ambiente familiar (pais), então, é de esperar maior
– Atitudes acerca do comportamento – cren‑ eficácia de intervenções no grupo de pares do que de intervenções
ças acerca dos outcomes do comporta‑ familiares
mento (prós e contras) e avaliação destes
outcomes como sendo positivos ou negati‑
Quadro 7.3 · Estágios de mudança de Prochaska e DiClemente.
Pré­‑contemplação O indivíduo não perceciona o seu comportamento como sendo de risco, não considera que precise de mudar. Por
exemplo, “Até sei que faz mal, mas gosto de fumar…”
Contemplação O indivíduo começa a pensar na possibilidade de mudança, pesando os prós e contras. Por exemplo, “Tenho tido muita
tosse, talvez fosse bom deixar de fumar…”
Preparação O indivíduo decide fazer a mudança e prepara­‑se para o novo comportamento, fazendo planos para o implementar.
Por exemplo, “Vou deixar de ir à tabacaria, para não ter a tentação de comprar cigarros.”, “Vou seguir as recomenda-
ções do médico.”
Ação O indivíduo implementa o plano de ação; o comportamento é alterado. Por exemplo, “Deixei de fumar.”
Manutenção O indivíduo esforça­‑se para manter a mudança comportamental. Por exemplo, “Deixei de fumar há 5 meses. Vou
continuar a esforçar­‑me…”
Recaída O indivíduo reconhece as dificuldades inerentes a cada estágio e a necessidade de retomar o ciclo. Por exemplo, “Num
momento de stresse, cedi à tentação. Vou recomeçar…”

Outros componentes do MEM a ter em con‑ nhecimento de que as pessoas podem estar
ta no processo de mudança são apresentados em diversos estádios de prontidão para a mu‑
no Quadro 7.5. dança e que as estratégias e intervenções de‑
Retomemos o caso clínico da Teresa (ver vem ser selecionadas e adaptadas em função
Tabelas 7.2 e 7.3), para melhor elucidarmos de cada estádio. A normalização da recaída
acerca de alguns componentes do MEM na prá‑ (particularmente comum em perturbações de
tica clínica (Tabela 7.4). adição) e a flexibilidade de selecionar estraté‑
Outro dos pontos fortes que mais comum‑ gias personalizadas baseadas noutros modelos
mente têm sido apontados ao MEM é o reco‑ em função do estádio de mudança em que a

Quadro 7.4 · Processos de mudança de Prochaska e DiClemente.


Consciencialização Acerca das causas e consequências de determinado comportamento de risco

Capítulo 7 – Motivação
Alívio Estabilização do afeto, após intensificação inicial do afeto negativo
Reavaliação do ambiente Processo cognitivo e emocional de avaliação e comparação da autoimagem, incluindo e não incluindo o comporta-
mento de risco. Por exemplo, “O que eu penso e sinto acerca de mim próprio(a) enquanto fumador(a) é…”
Autolibertação Inclui a crença de que se consegue mudar e o compromisso para agir/recomeçar a agir segundo essa crença
Libertação social Criação de alternativas e/ou oportunidades no ambiente social. Por exemplo, substituição de salas onde se pode
fumar por salas onde se pode comer
Contracondicionamento Aprendizagem de comportamentos saudáveis que possam substituir os comportamentos de risco. Por exemplo, uti- 77
lização do relaxamento em momentos de stresse
Psicologia na Medicina

Controlo de estímulo Remoção de estímulos e incentivos para comportamentos de risco e criação de pistas e incentivos para comporta-
mentos saudáveis
Gestão de reforços Obtenção de consequências pelos avanços no sentido de um estágio seguinte
Relações de ajuda Disponibilização de apoio, aceitação, incentivo, confiança e abertura

Quadro 7.5 · Outros componentes do modelo de Prochaska e DiClemente.


© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Balanço da decisão Equação pessoal entre os prós e os contras da mudança de comportamento, que pode facilitar a passagem da pré­
‑contemplação para a contemplação
Confiança Perceções de controlo e de autoeficácia para empreender a mudança e para não recair no comportamento de risco
Tentação Compreensão dos fatores que, em circunstâncias particulares, poderão levar a pessoa a continuar com os comporta-
mentos de risco
ção. O facto de se basear em materiais figurativo­ o resultado obtido no teste possa ser utilizado
‑abstratos, não verbais, com poucas ligações para predizer qual será a resposta do indivíduo
com os conhecimentos escolares e culturais, é em contextos em que a sua inteligência é neces-
uma das suas principais vantagens, bem como a sária. Aliás, conforme referido anteriormente, foi
possibilidade de administração coletiva. com este objetivo – de predizer o funcionamen-
to do indivíduo – que foi criado o teste de Simon­
‑Binet. Como resultado dos estudos de avalia-
Estabilidade e validade dos testes de inteligência ção da validade, nomeadamente da validade
Os testes de inteligência são realmente fiá- preditiva, dos testes de inteligência, tem sido
veis? Qual é a sua validade? concluído que estes apresentam uma validade
Estas são questões pertinentes, colocadas, satisfatória, sendo bons preditores do desem-
frequentemente, quando se aborda a psicome- penho académico e também do desempenho a
tria da inteligência. Neste sentido, vários estu- nível laboral, sobretudo, em áreas laborais mais
dos de teste­‑reteste têm sido realizados para complexas e exigentes a nível cognitivo (Eysen-
perceber se os resultados obtidos nos testes ck & Keane, 2010).
de avaliação da inteligência mantêm uma cer-
ta estabilidade. De facto, vários estudos têm
demonstrado a existência de estabilidade dos EXTREMOS DA INTELIGÊNCIA:
resultados, quando o mesmo teste é aplicado INCAPACIDADE INTELECTUAL
no mesmo indivíduo em diferentes momentos.
Por exemplo, existe uma correlação entre o va- E SOBREDOTAÇÃO
lor de QI medido na infância e o valor obtido
na idade adulta. No entanto, não podemos es- Incapacidade intelectual
quecer que alterações significativas na vida do
indivíduo (por exemplo, pobreza, acesso à edu- A Classificação Internacional das Doen-
cação, desnutrição) podem causar alterações ças (CID­‑10), da Organização Mundial da Saú-
correspondentes no seu desempenho cognitivo de (OMS), designa a incapacidade intelectu-
e, consequentemente, afetar a estabilidade do al, ou défice intelectual, como atraso mental,
seu QI (Rosati, 2017). Por outro lado, também classificando­‑o em quatro níveis de gravidade
Capítulo 8 – Inteligência

a validade dos testes de inteligência tem sido de acordo com o QI: ligeiro, moderado, grave
estudada. De facto, se estes testes se propõem e profundo. As características principais estão
medir a inteligência do indivíduo, espera­‑se que descritas na Tabela 8.4 (WHO, 1992).

Tabela 8.4 · Classificação do atraso mental de acordo com a CID­‑10.


Gravidade QI Características principais
88 Ligeiro 50-69 �  Atraso na aquisição da linguagem
�  Dificuldades gerais na aprendizagem (ler, escrever, etc.)
Psicologia na Medicina

�  Capacidade de gerir o autocuidado


�  Capacidade de desempenhar trabalhos pouco diferenciados
�  Grau variável de imaturidade emocional
Moderado 35-49 �  Défices na linguagem e compreensão
�  Maioritariamente iliterados
�  Capacidade de desempenhar apenas tarefas simples sob orientação/supervisão
�  Imaturidade emocional
Grave 20-34 �  Semelhante ao grau moderado, mas com maiores défices na linguagem, capacidade visuo-
espacial e competências sociais
Profundo <20 �  Compreensão e uso de linguagem muito limitados:
– Dependência no autocuidado
– Incapacidade no desempenho de tarefas
– Frequentemente, com múltiplas patologias orgânicas associadas
Adaptado de WHO (1992).
Caixa 8.3 Caixa 8.4

Efeito de Flynn Hereditabilidade


James Flynn defendia que a pontuação média da inteligência Refere­‑se à estimativa matemática de quanto da variabilidade de
aumentou no mundo, nas últimas décadas, cerca de 3 pontos por um traço em particular, numa população é resultado da variabili-
cada 10 anos. Algumas das causas para este aumento da inteli- dade genética. Por exemplo, na cor dos olhos, a hereditabilidade é
gência na população, particularmente em países industrializados, de 100% (Gross, 2010).
incluem fatores ambientais: melhoria das condições de vida (me- Na inteligência, a hereditabilidade é de 50­‑60% (Neisser et al.,
lhor nutrição, mais cuidados de saúde) ou o aumento da comple- 1996). Este valor não significa que 50­‑60% da inteligência é de-
xidade e sofisticação da cultura (onde cada indivíduo está exposto terminada por fatores genéticos; significa, sim, que, na variação
a mais informação). O efeito de Flynn não pode ser explicado de pontuação nos testes de inteligência num grupo de pessoas,
por fatores genéticos, pois, apesar de o genoma humano sofrer 50­‑60% da inteligência pode ser atribuída a fatores genéticos.
mudanças, estas não se verificam a um ritmo proporcional para Hereditabilidade não implica inevitabilidade, porque o ambiente
justificar o aumento da inteligência. tem impacto na variação genética. Por exemplo, a fenilcetonúria,
Recentemente, Flynn defende que o efeito ocorre não por as uma das causas de incapacidade intelectual, é 100% hereditária,
pessoas ficarem mais inteligentes, mas sim pela aquisição de ca- mas os indivíduos podem evitar as consequências da doença se
pacidades mais valorizadas na nossa sociedade (por exemplo, o eliminarem a fenilalanina da dieta (Gleitman et al., 2010).
pensamento abstrato, o pensamento científico), mas com perda A hereditabilidade num grupo não implica que as diferenças entre
de outras (por exemplo, menor vocabulário, conhecimento geral, grupos sejam devidas a fatores genéticos (Gleitman et al., 2010).
aritmética) (Flynn, 2007). Fatores ambientais podem explicar as diferenças entre grupos,
Alguns autores defendem que o efeito de Flynn terminou em al- mesmo em casos em que fatores genéticos expliquem diferenças
guns países industrializados, como na Dinamarca e Noruega, mas entre elementos do mesmo grupo.
mantém­‑se noutros, como nos Estados Unidos da América (EUA) Plantas que crescem em condições uniformes e deficientes (Fi‑
(Trahan et al., 2014). gura 8.5A) mostram diferenças quanto ao comprimento entre si,
determinadas geneticamente. Plantas que crescem em condições
ambientais normais (Figura 8.5B) evidenciam diferenças quanto
Interação genética e ambiente ao comprimento entre si, também geneticamente determinadas
(Gleitman et al., 2010). Contudo, o primeiro grupo mostra um
O papel dos fatores genéticos no modela- comprimento inferior, sendo esta diferença entre grupos devida
mento da inteligência depende das circunstân- ao ambiente deficiente, apesar da hereditabilidade. A diferença
Capítulo 8 – Inteligência

cias, ou seja, do ambiente; portanto, genética e no comprimento médio das plantas que crescem em solo pobre
ambiente não são independentes. e fértil é devida a essas diferenças ambientais, o que exemplifica
Na inteligência, a hereditabilidade é de que diferenças entre grupos não se podem explicar pela heredita-
50­‑60% (Neisser et al., 1996) e, portanto, não bilidade intragrupo.
sendo de 100%, isto significa que a genética e o
ambiente determinam, em conjunto, a inteligên-
cia (Caixa 8.4). A genética determina a amplitu-
de de valores em que a inteligência pode variar, A B
92
mas a qualidade do ambiente é que vai determi- Figura 8.5 · Interação gene­‑ambiente. Solo pobre (A) e solo fértil (B), com
nar o valor do QI do indivíduo, dentro daqueles
Psicologia na Medicina

hereditabilidade igual (100%) entre grupos de plantas.


limites. Considerando o nível socioeconómico
como um fator ambiental que prejudica a inteli-
gência, no caso de uma criança que cresce num ASPETOS SOCIAIS, CULTURAIS E POLÍTICOS
ambiente familiar pobre (com baixa escolarida-
de, cuidados de saúde mínimos e desnutrição), NA INTELIGÊNCIA
este ambiente não vai permitir que o seu po-
tencial genético possa emergir, pelo que, neste Sociais
contexto, os fatores genéticos modelam muito
menos a inteligência, ou seja, a hereditabilida- Género
de quanto ao QI será muito inferior ou mesmo A comparação da inteligência entre géne-
de 0% (Turkheimer et al., 2003). ros tem sido feita ao longo dos séculos. Embora
as diferenças entre géneros existam, quando se
compara a diferença média de QI entre homens
PONTOS-CHAVE
Inteligência é uma capacidade geral que envolve a capacidade para raciocinar, planear, resolver problemas, pensar de
� 
forma abstrata, compreender ideias complexas, aprender rapidamente e através da experiência.
Várias teorias da inteligência foram apresentadas: a teoria dos dois fatores de Spearman, o modelo hierárquico de Burt
� 
e Vernon, as capacidades mentais primárias de Thurstone, a definição de inteligência fluida e cristalizada de Cattel e
Horn, o modelo da inteligência de Guilford, a teoria triárquica da inteligência de Sternberg e a teoria das inteligências
múltiplas de Gardner.
A abordagem psicométrica da inteligência procura medir as diferenças de um indivíduo ou amostra de indivíduos atra‑
� 
vés da utilização de testes psicométricos, tais como o teste de Stanford­‑Binet, o QI proposto por Stern e o teste de
Wechsler, sendo este último o mais utilizado atualmente.
Nos extremos da inteligência, há a considerar o défice intelectual, quanto à sua classificação e etiologia, e o superdo‑
� 
tado.
Nos aspetos neurobiológicos da inteligência, relevam­‑se os aspetos estruturais (tamanho cerebral, espessura cortical,
� 
integridade da substancia branca e cinzenta), moleculares (genética relativa a polimorfismo da apolipoproteína E,
COMT e BDNF), anatómicos (com a teoria da inteligência de integração parietofrontal) e funcionais (conectividade cere‑
bral, rapidez e eficiência neuronais). Também a dicotomia nature versus nurture é explorada, e de que forma a interação
entre a genética e o ambiente é determinante para a inteligência.
Quanto ao impacto dos aspetos sociais, culturais e políticos (diferenças entre géneros e raças) na inteligência, é realiza‑
� 
da uma revisão dos vários estudos nesta área.
A inteligência emocional é a capacidade de compreender as emoções do próprio, e dos outros, e de controlar as emoções
� 
do próprio de forma apropriada.

Agradecimento – Os autores manifestam o Ceci SJ. (1991). How much does schooling influence general
intelligence and its cognitive components? A reassess-
seu agradecimento à Digital Marketing Develo‑
ment of the evidence. Developmental Psychology, 27(5),
per, Flávia Cid Nunes, pelas ilustrações técnicas. 703.
Chelly J, Khelfaoui M, Francis F, Chérif B, Bienvenu T. (2006).
Genetics and pathophysiology of mental retardation. Eu‑
BIBLIOGRAFIA
Capítulo 8 – Inteligência

ropean Journal of Human Genetics, 14(6), 701­‑713.


Deary IJ. (2000). Looking down on human intelligence: From
Asher EJ. (1935). The inadequacy of current intelligence tests psychometrics to the brain, Vol. 34. Oxford University
for testing Kentucky mountain children. The Pedagogi‑ Press.
cal Seminary and Journal of Genetic Psychology, 46(2), Deary IJ, Der G, Ford G. (2001). Reaction times and intelligen-
480­‑486. ce differences: A population­‑based cohort study. Intelli‑
Barnett JH, Scoriels L, Munafò MR. (2008). Meta­‑analysis of gence, 29(5), 389­‑399.
the cognitive effects of the catechol­‑O­‑methyltransferase Deary IJ, Penke L, Johnson W. (2010). The neuroscience of
gene Val158/108Met polymorphism. Biological Psychia‑ human intelligence differences. Nature Reviews Neuros‑
try, 64(2), 137­‑144. cience, 11(3), 201­‑211.
96 Bechara A, Damasio H, Damasio AR. (2000). Emotion, deci- Duyme M, Dumaret AC, Tomkiewicz S. (1999). How can we
sion making and the orbitofrontal cortex. Cerebral Cor‑ boost IQs of “dull children”?: A late adoption study. Pro‑
Psicologia na Medicina

tex, 10(3), 295­‑307. ceedings of the National Academy of Sciences, 96(15),


Boomsma DI, De Geus EJ, Van Baal GCM, Koopmans JR. 8790­‑8794.
(1999). A religious upbringing reduces the influence Engle RW, Tuholski SW, Laughlin JE, Conway AR. (1999).
of genetic factors on disinhibition: Evidence for inte- Working memory, short­‑term memory, and general fluid
raction between genotype and environment on perso- intelligence: a latent­‑variable approach. Journal of Expe‑
nality. Twin Research and Human Genetics, 2(2), 115­ rimental Psychology: General, 128(3), 309.
‑125. Eysenck MW, Keane MT. (2010). Cognitive Psychology
Boring EG. (1961). Intelligence as the tests test it. A Student’s Handbook, 6th Edition. Hove and New York:
Bouchard TJ, Lykken DT, McGue M, Segal NL, Tellegen A. Psychology Press.
(1990). Sources of human psychological differences: Flynn JR. (2007). What is intelligence? Beyond the Flynn
The Minnesota study of twins reared apart. Science, effect.
250(4978), 223­‑228. Føllesdal H, Hagtvet KA. (2009). Emotional intelligence: The
Bouchard TJ, McGue M. (1981). Familial studies of intelligen- MSCEIT from the perspective of generalizability theory.
ce: A review. Science, 212(4498), 1055­‑1059. Intelligence, 37(1), 94­‑105.
Burns NR, Nettelbeck T. (2003). Inspection time in the struc- Gleitman H, Gross J, Reisberg D. (2010). Intelligence. In Gleit-
ture of cognitive abilities: Where does IT fit? Intelligence, man H, Gross J, Reisberg D (Eds.). Psychology, 8th Edi-
31(3), 237­‑255. tion. New York (USA): W.W.Norton & Company.
parte de muitas doenças médicas e psiquiátri- que a presença e interação de fatores predis-
cas, o diagnóstico de perturbação de insónia ponentes (diátese), precipitantes (stresse) e de
crónica só é feito quando a insónia é proemi- perpetuação (que modelam a sua cronificação)
nente, prolongada e foco de avaliação e trata- podem explicar o desenvolvimento e manuten-
mento clínico (Sateia, 2014). ção da insónia, seus diferentes cursos e a forma
como a insónia aguda se pode tornar crónica.
Os fatores predisponentes incluem fatores biop-
Teorias que explicam a insónia sicossociais, que conferem diferentes suscetibi-
lidades para a insónia, os fatores precipitantes
A partir da década de 1980, foram propos- dizem respeito aos stressores fisiológicos, psi-
tos vários modelos para explicar a génese e de- cológicos ou ambientais, que levam a que a pes-
senvolvimento da insónia (consultar, por exem- soa ultrapasse o limiar clínico e tenha sintomas
plo, Perlis et al., 2017). Descrevemos alguns agudos, e os de perpetuação (manutenção) são
destes modelos teóricos, por ordem diacrónica os fatores comportamentais, psicológicos, fisio-
da sua elaboração. lógicos e ambientais, que impedem o restabe-
lecimento do sono normal, perpetuando as difi-
Modelo do controlo do estímulo (Bootzin, 1972) culdades de sono (por exemplo, comportamen-
tos para lidar com os sintomas de insónia, mas
Segundo este modelo, nos insones, estí- que a mantêm, tais como permanecer na cama
mulos como a cama, quarto e hora de dormir acordado e passar tempo excessivo na cama,
não estão associados ao sono e, por condicio- ir para a cama cedo, levantar­‑se tarde, realizar
namento operante, ficam associados a com- sestas). Estes comportamentos são reforçados
portamentos para lidar com a falta de sono. Ao porque aumentam a probabilidade de dormir,
tentar lidar com a insónia, o indivíduo passa possibilitando a recuperação do sono perdido e
muito tempo sem dormir na cama e no quarto, a diminuição das consequências diurnas da per-
observando­‑se comportamentos como comer, da de sono. Por outro lado, pode ocorrer falta de
ler, ver televisão e trabalhar na cama, para além adequação entre o aumento da oportunidade
de preocupações relacionadas com sono e fun- de sono e a capacidade para dormir, pelo que
cionamento diurno. Estes comportamentos ori- a pessoa pode passar muito tempo acordada.
ginam “descontrolo do estímulo”, diminuindo a O modelo foi alargado pelos autores para incluir
probabilidade de que o estímulo associado ao as teorias de condicionamento clássico, pas-

Capítulo 9 – Sono
sono (por exemplo, quarto) desencadeie a res- sando a designar­‑se modelo dos quatro fatores.
posta de sonolência e sono. Na insónia, estes Assim, a insónia e a hiperativação fisiológica po-
estímulos tornam­‑se estímulos para ativação dem ser desencadeadas por estímulos como a
(arousal), vigília e frustração. O modelo funda- cama, que, sendo inicialmente neutros, passam
menta a terapia de controlo do estímulo, inclu- a ser condicionados. O modelo serviu de base
ída na TCC para a insónia, que visa que o am- à terapia de restrição do sono, incluída na TCC
biente relacionado com o sono seja um estímulo para insónia e que visa alterar a extensão do
109
para o mesmo, promovendo o envolvimento em sono enquanto fator de manutenção.
Psicologia na Medicina

comportamentos compatíveis com o sono (por


exemplo, o sono ocorre só na cama, limitar as
atividades no quarto ao sono e sexo, ir para a Modelo microanalítico (Morin, 1993)
cama quando sonolento, levantar à mesma Morin (2004) considera poderem existir fa-
hora diariamente). tores que contribuem para a insónia que exer-
cem um papel diferente ao longo do seu curso:
Modelo dos três fatores (1987) fatores predisponentes (aumentam risco de
insónia), precipitantes (acontecimentos de vida
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Este modelo, também designado por mo- stressores, habitualmente, associados ao início
delo 3P, modelo do comportamento, modelo da insónia) e de manutenção. Depois do desa-
diátese­‑stresse ou modelo de Spielman (Buys- parecimento do stressor, a manutenção decor-
se et al., 2011; Perlis et al., 2017). Foi proposto re de quatro fatores: cognições disfuncionais,
por Spielman e colaboradores (Spielman et al., ativação (arousal), hábitos desadaptativos e
1987a; Spielman & Glovsky, 1991) e considera consequências. A ativação é emocional [relacio-
Parassimpático Simpático

craniana
Contrai as pupilas Cérebro Dilata as pupilas

Inibe
Aumenta
a produção de saliva
a produção de saliva
Cadeia
simpática Dilata os brônquios

cervical

Medula Espinhal
Diminui a frequência cardíaca

Constrição brônquica Aumenta a frequência cardíaca

Estimula a atividade do sistema


digestivo

torácica
Inibe a atividade do sistema
digestivo
Estimula a atividade do pâncreas
Inibe a atividade do pâncreas

Estimula a atividade da vesícula


biliar Inibe a vesícula biliar
Sinapse
Estimula a libertação de
lombar

adrenalina da medula
suprarrenal

Contrai a bexiga
Relaxa a bexiga
sagrada

Estimula a ereção dos genitais


Estimula o orgasmo

Figura 10.2 · O sistema nervoso autónomo.

Capítulo 10 – Psicobiologia
Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:The_Autonomic_Nervous_System.jpg (Creative Commons CC0 1.0 Universal Public Domain Dedication).

O sistema nervoso parassimpático facilita Uma vez que não estão ligados entre si, os gân-
respostas vegetativas, não emergentes. O ter- glios parassimpáticos atuam de modo mais
mo “para” significa “além de” ou “relacionado independente do que os gânglios da cadeia
com”, sendo que a atividade parassimpática simpática. A atividade parassimpática diminui
está relacionada, geralmente de modo oposto, o ritmo cardíaco, aumenta a velocidade da di-
com a atividade simpática. Por exemplo, o sis- gestão e, de modo geral, conserva a energia do
tema nervoso simpático aumenta a frequência organismo. 123
cardíaca e o parassimpático diminui­‑a, e o sis- Os axónios parassimpáticos pós­‑ganglio-
Psicologia na Medicina

tema nervoso parassimpático aumenta a ativi- nares libertam o neurotransmissor acetilcolina.


dade digestiva, enquanto o simpático a diminui. A maioria das sinapses pós­‑ganglionares do sis-
No entanto, apesar de atuarem de modo opos- tema nervoso simpático liberta norepinefrina,
to, ambos estão, constantemente, ativos em embora algumas, incluindo as que controlam as
diferentes graus e vários estímulos ativam par- glândulas salivares, utilizem acetilcolina. Dado
tes de ambos os sistemas. que os dois sistemas usam diferentes neuro-
Os gânglios do sistema nervoso parassim- transmissores, certos fármacos excitam um sis-
pático, em vez de estarem dispostos junto à tema e inibem o outro. Por exemplo, os medica-
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

medula espinhal, como acontece com o sistema mentos para a constipação exercem o seu efeito
nervoso simpático, encontram­‑se próximos de bloqueando a atividade parassimpática ou ati-
cada órgão. Estes gânglios parassimpáticos re- vando a atividade simpática. Visto que o fluxo
cebem longos axónios pré­‑ganglionares prove- das secreções dos seios nasais é uma resposta
nientes da medula espinhal, dos quais partem parassimpática, fármacos que bloqueiam este
fibras curtas pós­‑ganglionares para os órgãos. sistema inibem a produção destas secreções.
do córtex, as quais são responsáveis pelo pla‑ parte deste sistema. A evidência que suporta
neamento do comportamento e certos aspetos esta teoria resulta do trabalho de Klüver & Bucy
da memória e da expressão emocional (Graybiel (1939). Estes investigadores verificaram que ao
et al., 1994). Assim, em situações clínicas como remover, em macacos, partes do lobo temporal,
a doença de Parkinson e a doença de Hunting‑ incluindo a amígdala, os animais ficavam cal‑
ton, nas quais há deterioração dos gânglios da mos e deixavam de ter as reações normais de
base, embora a manifestação clínica mais proe‑ agressividade e medo. Mais tarde, surgiu a de‑
minente seja a perturbação do movimento, tam‑ signação síndrome de Klüver­‑Bucy, que consiste
bém surgem sintomas de depressão e défices na separação entre o processamento dos estí‑
mnésicos, do raciocínio e da atenção. mulos e a atribuição de valor emocional e afe‑
Um conjunto de outras estruturas interliga‑ tivo a estes. Nesta síndrome, o processamento
das, conhecidas como sistema límbico (ou lim- sensorial permanece intacto, mas a atribuição
bus, a palavra em latim para “fronteira”), forma emocional está perturbada. Alterações seme‑
uma fronteira em torno do tronco cerebral (Figu- lhantes, embora mais ligeiras, ocorrem quando
ra 10.4). Estas estruturas são, particularmente, há apenas lesão da amígdala. Na espécie hu‑
importantes na formação e regulação das emo‑ mana, o papel destas estruturas na produção
ções e do comportamento motivado, tais como da emoção contrasta com aquele do córtex,
comer, beber, sexo, ansiedade e agressividade. uma vez que a estimulação do sistema límbico
As estruturas do sistema límbico são o bolbo ol‑ desencadeia emoção (Ervin & Martin, 1986),
fativo, hipotálamo, hipocampo, amígdala e giro enquanto a estimulação do córtex não desenca‑
cingulado do córtex cerebral. Atualmente, par‑ deia emoção ou sinais de ativação autonómica
tes do córtex pré­‑frontal (CPF), como o córtex (Le Doux, 1991).
orbitofrontal, são incluídas no sistema límbico, A teoria do sistema límbico tem importância
em função das conexões íntimas com as outras na medida em que chama a atenção para as ba‑
regiões límbicas e do seu papel na emoção. ses biológicas das emoções. No entanto, numa
A informação sobre eventos exterocetivos visão mais atual, a distinção absoluta entre
(por exemplo, visuais e auditivos) e interocepti‑ processamento límbico (emocional) e processa‑
vos (por exemplo, alteração dos níveis hormo‑ mento cortical (cognitivo) representa uma simpli‑

Capítulo 10 – Psicobiologia
nais) forma os inputs para o sistema límbico. ficação abusiva. Sendo verdade que a expressão
Adicionalmente, informação altamente proces‑ emocional “sobrevive” à remoção cortical, em
sada (cognição) converge neste sistema. Por condições normais, o córtex parece estar envolvi‑
sua vez, o sistema límbico influencia a cognição, do na afinação da experiência emocional.
o comportamento e os mecanismos fisiológicos Em suma, as estruturas do sistema límbico
do corpo. desempenham um papel importante na emo‑
A teoria das emoções do sistema límbico ção, mas tal acontece em interação com estru‑
propõe que a base neural da emoção consiste turas que não pertencem a este sistema. Além
na interação entre as estruturas que fazem disto, algumas das estruturas límbicas estão 127
envolvidas no processamento não emocional.
Psicologia na Medicina

O hipocampo (da palavra latina que signifi‑


Giro cingulado
ca “cavalo­‑marinho”) é uma estrutura larga, si‑
Hipotálamo
Corpo tuada entre o tálamo e córtex cerebral, que tem
Amígdala
caloso um papel fundamental no armazenamento de
Tálamo alguns tipos de memória. Quando o hipocampo
é danificado, há dificuldade em armazenar no‑
Hipocampo vas memórias, contudo, as prévias ao dano não
são afetadas.
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

O hipocampo recebe informação derivada


do processamento sensorial e, aparentemente,
compara­‑a com as expectativas. Deste modo, o
hipocampo avalia quão bem os programas de
Figura 10.4 · O sistema límbico.
Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:1511_The_Limbic_Lobe.jpg (Creative ação estão a funcionar. Disparidades entre as
Commons Attribution 3.0 Unported license). expectativas e a realidade podem servir como
Genética comportamental

António Ferreira de Macedo


11
“There is no such thing as an inheritance of ca‑
SUMÁRIO pacity, talent, temperament, mental constitution
� Genética comportamental: definição do conceito e and characteristics.”
métodos. Assim, a genética comportamental surge
�  Estrutura e características do ADN. com o objetivo de compreender os mecanismos
�  Estudos de genética quantitativa: que explicam a maior frequência de determina‑
– Estudos familiares, de gémeos e de adoção: sua da característica, traço ou função psicológica
aplicação no âmbito do comportamento normal e
em determinados indivíduos, comparativamen‑
na psicopatologia.
te com outros, e qual o papel relativo dos meca‑
�  Estudos da análise genómica:
nismos biológicos (isto é, genéticos) e ambien‑
– Estudos de linkage;
– Estudos de associação clássicos; tais que determinam esses traços. A análise
– Genome wide association studies (GWAS). genética do comportamento inclui estratégias
�  Modelos e mecanismos de interação gene-ambiente. de genética quantitativa, como os tradicionais
� Resultados dos estudos de genética comportamen- estudos familiares, de gémeos e de adoção e
tal nos principais domínios psicológicos. as modernas técnicas de análise genómica, em
que os rápidos desenvolvimentos da biotecnolo‑
gia têm vindo a permitir uma definição cada vez
mais precisa da arquitetura genética dos traços
INTRODUÇÃO e perturbações comportamentais (Plomin et al.,
O debate sobre a relação entre os fatores 2003). Assim, para o conhecimento da genética
genéticos e os fatores ambientais na determina‑ comportamental, concorre todo um conjunto de
ção de comportamento não é novo, remontando diversas ciências, metodologias e técnicas, des‑
à Antiguidade Grega (dicotomia physis/nómos). de a epidemiologia à biologia molecular. Esta
No entanto, foi no século XIX que esta questão última investiga as variações genéticas que in‑
sobre a importância relativa dos fatores gené‑ fluenciam o comportamento, sendo este ape‑
ticos e ambientais foi introduzida no debate nas o primeiro passo de uma cadeia que integra
científico, por Francis Galton, que “cunhou” a desde o gene ao fenótipo, isto é, a característi‑
célebre dicotomia nature­‑nurture, não tendo ca, ou traço, observável. Entre o genótipo e o
dúvidas sobre a preponderância da importância fenótipo há um longo caminho explicativo, cujo
dos fatores hereditários (Galton, 1883): objetivo passa por compreender os processos
e mecanismos biológicos através dos quais as
“There is no escape from the conclusion that variações genéticas determinam as característi‑
nature prevails enormously over nurture when
cas comportamentais em estudo.
the differences of nurture do not exceed what
Não podemos esquecer que todo o com‑
is commonly to be found among persons of the
portamento se exerce num contexto e, como
same rank in the same country.”
tal, é, necessariamente, influenciado por fato‑
Nas primeiras décadas do século XX, esta res ambientais, sendo, por isso, crucial compre‑
visão galtoniana colidiu com a visão oposta da ender os mecanismos de interação entre estas
corrente behaviorista, que lançou os fundamen‑ variáveis externas ao indivíduo e os fatores
tos de um ambientalismo radical (Watson, 1930): genéticos.
Caixa 12.8

Concordância interavaliador: exemplo


Introdução
A Psychotic Spectrum Evaluation Instrument for Genetic Studies (PSI­‑GENE) (Nogueira et al., 2012) é um instrumento de heteroavaliação que
visa contribuir para uma melhor definição fenotípica e, assim, atenuar a heterogeneidade (subfenotípica) das amostras de doentes com
psicose. Esta escala foi desenvolvida numa perspetiva dimensional da classificação das psicoses, considerada vantajosa em relação à aborda‑
gem categorial, porquanto pode representar de forma mais precisa a variação fenotípica observada na população clínica e refletir a variação
genotípica subjacente (Labbe et al., 2012). Ao longo de uma escala de 12 pontos, a PSI­‑GENE permite posicionar doentes ao longo do espectro
psicótico, desde “Não afetado” a “Psicose não afetiva”. O objetivo deste estudo foi analisar a fidelidade (acordo interavaliador) da PSI­‑GENE
numa amostra de indivíduos não afetados e afetados com perturbações psicóticas e/ou afetivas.
Material e métodos
� Seleção proporcional e aleatória (dentro de cada categoria diagnóstica) de 308 indivíduos a partir da base de dados do Grupo de Estudos de

Genética Psiquiátrica do Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (Ntotal = 1100);
� Divisão dos 308 indivíduos em dois grupos, com equivalente distribuição por categorias diagnósticos (Tabela 12.3), avaliados com uma

entrevista psiquiátrica semiestruturada desenvolvida para estudos genéticos, EP­‑GENE (Pereira et al., 2013), e diagnosticados com recurso
ao sistema OPCRIT, de acordo com os critérios da Classificação Internacional das Doenças (CID­‑10):
– Grupo 1 (N = 154; avaliadores 1, 2 e 3): 52,6% do sexo masculino, com idade média de 42,6 ± 15,38; 42,8% solteiros;
– Grupo 2 (N = 154; avaliadores 4, 5 e 6): 64,9% do sexo masculino, com idade média 45,9 ± 15,87; 48,1% solteiros.
� Cada grupo (154 indivíduos) foi cotado por três avaliadores cegos para o diagnóstico, com experiência na utilização da EP­‑GENE/OPCRIT,

através da revisão de informação clínica destes instrumentos. Diagnósticos CID­‑10 – Grupos 1 e 2:
– Não afetado: 18 (11,7%);
– Depressão: 17 (11,05%);
– Perturbação afetiva bipolar: 31 (20,13%);
Capítulo 12 – Fundamentos da psicometria

– Perturbação esquizoafetiva: 4 (2,5%);


– Esquizofrenia: 77 (50%);
– Psicose sem outra especificação (SOE): 7 (4,54%).
� Para a análise estatística utilizámos o MedCalc (versão 15) para determinar os seguintes parâmetros de acordo interavaliador: coeficiente

de correlação inter­‑classes, coeficientes de concordância e coeficiente Kappa de Cohen.
Resultados: Os coeficientes de concordância entre os dois trios e os seis pares de avaliadores apresentam­‑se na Tabela 12.2.
Conclusão: Todas as estatísticas de fidelidade evidenciaram elevada concordância entre os dois trios e os seis pares de avaliadores, revelando­
‑se uma ferramenta promissora para a investigação de doenças psiquiátricas com elevado impacto e hereditabilidade (por exemplo, pertur‑
bação afetiva bipolar e esquizofrenia).

Tabela 12.2 · Estatísticas de fidelidade (intervalo de confiança: 95%).


Par 1 Par 2 Par 3 Avaliadores 1, 2, 3 Par 4 Par 5 Par 6 Avaliadores 4, 5, 6 Interpretação

166 Coeficiente correlação


interclasses
Psicologia na Medicina

Single measures 0.9680 0.9493 0.81-1.00


(0.9584- (0.9343- Muito bom
0.9757) 0.9614)
Average measures 0.9891 0.9825 (McGraw & Wong
(0.9857- (0.9771- 1996
0.9918) 0.9868)
Coeficiente de correla- 0.9715 0.9569 0.9727 0.9363 0.9450 0.9666 0.90-0.95
ção concordância (0.9611- (0.9413- (0.9627- (0.9136- (0.9252- (0.9544- Moderado
0.9792) 0.9684) 0.9801) 0.9532) 0.9597) 0.9756)
0.95-0.99
Pearson (p) (precision) 0.9723 0.9589 0.9730 0.9365 0.9451 0.9667
Substancial
Bias correction 0.9992 0.9979 0.9997 0.9998 0.9999 0.9999 (McBride, 2005)
factor Cb (accuracy)
Weighted Kappa 0.922 0.916 0.959 0.887 0.916 0.921 0.81-1.00
(0.889- (0.875- (0.926- (0.838- (0.870- (0.885- Muito bom
0.955) 0.957) 0.992) 0.935) 0.962) 0.957) (Altman, 1991)
Caixa 12.13

Seleção de ponto de corte com base na metodologia das curvas ROC


Quatrocentas e cinquenta e duas (452) mulheres no terceiro mês após o parto preencheram a Escala de Depressão Pós­‑Parto (Pereira et al.,
2011a) e responderam a uma entrevista diagnóstica estruturada administrada por psicólogos experientes e treinados.
A distribuição da amostra quanto ao diagnóstico de depressão segundo a CID­‑10 (OMS,1992) foi a seguinte: não afetadas (N = 430, 95,1%)
e com depressão (N = 22, 4,9%).
O ponto de corte da ERDPP que melhor equilibrava a sensibilidade e a especificidade é o 63. Atualmente, há softwares informáticos, como o
SPSS e o MedCalc, que indicam qual o ponto de corte mais otimizado e as propriedades operativas associadas aos diversos PC. Com os dados
da avaliação psicológica e psiquiátrica, podemos construir uma tabela de cálculo (Tabela 12.4).

Tabela 12.4 · Pontuações na ERDPP e diagnóstico de depressão/CID­‑10.


Depressão/CID-10
ERDPP Sim Não Total
≥63 19 73 92
<63 3 357 360
Total 22 430 452

Com base nos valores apresentados na Tabela 12.4, nas definições que apresentámos (operacionalizadas em fórmulas), podemos facilmente
calcular as propriedades operativas condicionais. Assim:
Sensibilidade = 19/22 = 86,5%;
� 
Especificidade = 357/430 = 83,0%;
� 
Poder preditivo positivo = 19/92 = 20,6%;
� 
Capítulo 12 – Fundamentos da psicometria

Poder preditivo negativo = 357/360 = 99,2%;


� 
Taxa de falsos positivos = 73/430 = 16,9%;
� 
Taxa de falsos negativos = 3/22 = 13,6%;
� 
Taxa de corretamente classificados = (19 + 357 / 452) = 83,1%;
� 
Índice Y de Youden = 0,865 + 0,83 – 1 = 0,69.
� 

A respetiva curva ROC apresenta­‑se na Figura 12.2.

100

80

60
ERDPP

172 40
Psicologia na Medicina

20

0
0 20 40 60 80 100
100 – Especificidade

Figura 12.2 · Curva ROC da ERDPP.

EXEMPLOS DE ESTUDOS PSICOMÉTRICOS Faculdade de Medicina da Universidade de


Coimbra, no âmbito de projetos de investigação
DO INSTITUTO DE PSICOLOGIA MÉDICA e/ou de trabalhos académicos de alunos que te-
Nesta secção deste capítulo, apresenta- mos orientado, nomeadamente no contexto do
mos exemplos de estudos psicométricos re- Mestrado Integrado em Medicina. Utilizamos os
alizados no Instituto de Psicologia Médica da resumos dos trabalhos que serviram para a sua
Quadro 14.2 · Variáveis quantitativas e qualitativas.
Variáveis qualitativas (ou categoriais)
Correspondem às características que não possuem valores quantitativos, mas, ao contrário, são definidas por várias categorias, ou seja, representam
uma classificação dos indivíduos. Podem ser:
�  Nominais – Medem apenas se um sujeito pertence a uma determinada categoria, não permitindo qualificar ou ordenar as categorias. Por exem-
plo, o sexo, a raça, a nacionalidade, a estação do ano preferida
�  Ordinais – Permitem ordenar os sujeitos em termos de “qual tem mais/menos” de uma determinada variável, não permitindo qualificar “quanto
tem a mais/menos”. Por exemplo, estatuto socioeconómico das famílias (pode­‑se dizer que a classe média é mais baixa do que a alta, mas não se
pode dizer que é 18% mais baixa, por exemplo; podem ser dicotómicas ou politómicas
O número de categorias de uma variável qualitativa deve assegurar:
�  A homogeneidade da escala formada (categorias bem definidas e lógicas)
�  A inclusão de todos os elementos observados (ninguém fica de fora)
�  A utilidade da escala formada para o problema em estudo
�  A exclusão recíproca das categorias formadas (não podem haver elementos sobreponíveis)
Variáveis quantitativas
Referem­‑se às características que podem ser medidas numa escala quantitativa, ou seja, apresentam valores numéricos que fazem sentido. Permitem
uma avaliação tomando critérios:
�  Frequência, grau ou intensidade: variáveis intervalares, que permitem não só ordenar os sujeitos, mas também quantificar e comparar as dife-
renças entre eles. Por exemplo, idade (pode­‑se dizer que uma idade de 50 anos é mais elevada do que uma idade de 30 anos e que um aumento de
20 anos é o dobro do que um aumento de 10 anos)
�  Sequência ou ordem: variáveis ordinais, em que, além das potencialidades apresentadas pelas outras escalas, permitem identificar um zero
absoluto. Por exemplo, medidas de tempo ou espaço
Variáveis discretas: Variáveis contínuas:

Capítulo 14 – Investigação em psicologia médica


� Características mensuráveis que podem assumir apenas um número � Características mensuráveis que assumem valores numa escala con-
finito ou infinito contável de valores tínua (na reta real), para as quais valores decimais fazem sentido.
�  Só fazem sentido valores inteiros Usualmente, devem ser medidas através de algum instrumento
�  Geralmente, são o resultado de contagens � Exemplos: peso (balança), altura (fita métrica), tempo (relógio), tole-
� Exemplos: número de filhos, número de episódios depressivos, rância à dor (dolímetro), níveis de cortisol salivar
número de hospitalizações, número de cigarros fumados por dia,
pontuação de uma pessoa num questionário de autopreenchimento

redefinidos em função da revisão da literatura


e da discussão da equipa de investigação. Na
Caixa 14.7
fase do estudo clínico, a questão e o protocolo Princípios FINER (Cummings et al., 2013a) de uma boa
de investigação estão definidos e não podem questão de investigação e algumas questões de reflexão
mudar. para nos assegurarmos de que estão a ser cumpridos
Por isso, é importante refletir escrupulo- �  Feasible (exequível) – É possível responder à questão de in-
samente sobre todos os aspetos que podem vestigação de forma replicável? As condições adequadas para
influenciar a formulação da questão de inves- recolher os dados existem e pode ser disponibilizadas? A recolha 199
tigação (Freeman & Tipper, 2006). Quando a de dados pode ser realizada num período de tempo adequado?
Psicologia na Medicina

questão de investigação é sobre o efeito de uma O investigador conhece as teias burocráticas que facilitam ou
intervenção, o formato PICOT (população, inter- dificultam o acesso à amostra e ao contexto de investigação?
venção, grupo de controlo, outcome e tempo) �  Interesting (interessante) – É motivante responder à ques-
tão de investigação? A questão é interessante para a comuni-
(Caixa 14.8) pode ser uma ferramenta muito útil.
dade científica e/ou para a comunidade clínica?
O sucesso em um estudo consiste em res- �  Novel (nova) – O estudo acrescenta algo ao que já é conhe-
ponder à questão de investigação. Sem uma boa cido? A replicação de resultados também pode ter valor, mas,
questão de investigação, não podemos ter um mesmo assim, é preciso justificar a sua relevância;
bom estudo, o que leva à pergunta: Como lidar �  Ethical (ética) – A questão de investigação não viola aspetos
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

com uma má questão de investigação? A res- éticos básicos (respeito pela autonomia, não­‑maleficência,
posta é: Não lidar! Devemos formular uma nova beneficência e justiça)? Os procedimentos éticos exigidos pela
questão e começar de novo (Hulley et al., 2013). profissão e pelas instituições poderão ser seguidos? O estudo
Se consideramos que temos uma boa deve ser irrepreensível;
�  Relevant (relevante) – O estudo vai permitir avançar o
questão de investigação, então, podemos pas-
conhecimento científico?
sar à fase seguinte da investigação, isto é, o
eram determinados por uma mistura de quatro Super­‑Ego – representação interna das nor-
� 
humores corporais, em proporções variáveis. mas sociais, morais e éticas, veiculadas pelos
As tentativas para caracterizar a personalidade pais e restantes pessoas.
de acordo com outras características físicas, tal
Freud considerava que os primeiros 5 anos
como o tamanho e a localização das protube-
de vida eram críticos para o desenvolvimen-
râncias da cabeça (frenologia) e, mais recen-
to individual. Neste período, era possível que
temente, o tamanho e a forma corporal conti-
ocorressem uma série de falhas (fixações) no
nuaram nos séculos seguintes. A classificação
desenvolvimento dos instintos. Se os indivídu-
da personalidade em função do tipo corporal foi
os recebessem pouca gratificação durante um
introduzida por Kretschmer (1936) e modifica-
estágio de desenvolvimento, poderiam ter medo
da, mais tarde, por Sheldon & Steven (1942).
de avançar para o próximo estágio, ou se rece-
Esta teoria propôs três tipos corporais principais
biam muita gratificação, não teriam motivação
(Tabela 16.2):
para avançar, ocorrendo uma fixação. Ainda no
Endomorfo – características bem desenvolvi-
�  âmbito das correntes piscodinâmicas, a teoria
das, sociável, afetuoso; da personalidade de Jung (1923) descrevia os
Mesomorfo – atlético, enérgico, personalida-
�  indivíduos como introvertidos – aqueles para
de dominante; quem a sua vida mental era mais saliente do
Ectomorfo – baixo e magro, personalidade
�  que o seu ambiente externo – ou extrovertidos
“cerebrotónica”, caracterizado pela inibição, – aqueles que mostravam uma consciência
sensibilidade e timidez. predominantemente direcionada para o exte-
rior. Uma versão relativamente modificada dos
conceitos jungianos foi adotada por Eysenck
TEORIAS DA PERSONALIDADE & Eysenck (1963) e, subsequentemente, por
outros teóricos da personalidade como a base
para a dimensão extroversão­‑introversão.
Teorias psicodinâmicas
A teoria psicanalítica iniciada por Freud
Teorias humanistas
Capítulo 16 – Personalidade

(1856­‑1939) considerava a personalidade


como um conjunto dinâmico constituído por
As teorias humanísticas ou fenomenológi-
componentes incessantemente em conflito,
cas não procuram uma perspetiva nomotética da
sendo dominada por forças inconscientes. Ao
personalidade, isto é, uma explicação científica
longo da sua vida, Freud foi reformulando as
conceptualmente sofisticada e abstrata sobre o
suas teorias e na conceptualização conhecida
funcionamento genérico da personalidade, como
como “segunda tópica”, considerava que a per-
é o caso das teorias dos traços; antes se preo-
sonalidade era constituída por três partes:
cupam com uma visão idiográfica, isto é, com a
232 Id – fonte da pulsão sexual e das necessida-
�  noção de cada indivíduo ser único no seu modo
des primárias de sobrevivência; de estar no mundo e de viver essa experiência.
Psicologia na Medicina

Ego – regula a satisfação dos impulsos do


�  Ao contrário das teorias psicodinâmicas, em que
id, tendo em conta as normas e constrangi- as pessoas são vistas como vítimas das suas mo-
mentos ambientais; tivações e conflitos inconscientes, aqui o foco de

Tabela 16.2 · Biotipologia de Sheldon.


Físico/temperamento Caracterização
Físico endomorfo Gordas vísceras, digestivas superdesenvolvidas, predominam as formas arredondadas
Temperamento viscerotónico Expansivo, apreciador de conforto, sociável
Físico mesomorfo Musculoso, predominam os tecidos ósseos, atlético
Físico ectomorfo Firme, afirmativo, corajoso, gosta de correr riscos
Temperamento somatotónico Delgado, predominam as formas lineares, alto, magro, frágil, é o que possui o maior cérebro, sistema nervoso sensível
Temperamento cerebrotónico Tendência a retraimento, introversão, inibido, gosto pela solidão e isolamento
cência e a longevidade (Friedman et al., 1995). Mantendo­‑nos na comparação entre neu‑
Em outras coortes, estes mesmos comportamen‑ roticismo e extroversão, é interessante notar
tos de risco foram mediadores da relação entre que estes traços podem promover os mesmos
a conscienciosidade na adolescência e a saúde comportamentos de risco, mas através de di‑
física aos 50­‑60 anos e entre o neuroticismo e a ferentes motivações, diferentes necessidades
mortalidade (Mroczek et al., 2009). de regulação emocional. Assim, enquanto os
Entre a personalidade e os comportamen‑ indivíduos com elevada extroversão tendem a
tos de saúde atuam as crenças de saúde (Kern & envolver­‑se em comportamentos de risco (como
Friedman, 2011) (Figura 17.3), que determinam o consumo de substâncias e a promiscuidade)
a perceção individual de suscetibilidade para a para aumentarem o seu afeto positivo, os indi‑
doença, de gravidade da doença e dos custos víduos com elevado neuroticismo fazem­‑no na
e benefícios envolvidos no comportamento de tentativa de diminuírem o seu afeto negativo

Crenças de saúde Comportamento Saúde/Doença


Personalidade
de saúde

Figura 17.3 · Modelo do comportamento de saúde.

saúde (Ogden, 2007). Um estudo que exemplifi‑ (John & Gross, 2004). Esta evidência leva­‑nos
ca bem estas vias de influência foi realizado por a abordar a complementaridade entre o modelo
Trobst et al. (2002). Estes autores começaram do comportamento de saúde e os modelos de
por mostrar aos participantes um pequeno fil‑ moderação do stresse. De facto, como esque‑

Capítulo 17 – Personalidade, saúde e doença


me em que o/a protagonista (conforme o par‑ matizado na Figura 17.4, os comportamentos
ticipante fosse do sexo masculino ou feminino, de risco podem ser utilizados como estratégias
para aumentar o potencial de identificação) ti‑ (disfuncionais) de coping para lidar com o stres‑
nha uma relação sexual desprotegida com uma se, com a agravante de aumentarem a intensi‑
pessoa que acabara de conhecer naquela noite. dade da resposta fisiológica ao stresse (al’Absi
Depois, questionaram os participantes acerca et al., 2003).
da probabilidade que consideravam que teriam
de contrair o vírus da imunodeficiência humana
(HIV) se fossem o/a protagonista do filme. Ve‑
Modelo do comportamento de doença
rificaram que nem a idade nem o género eram O comportamento de doença refere­‑se ao
preditores da perceção de risco, apenas a per‑ modo como o indivíduo perceciona, avalia e age
sonalidade. Assim, indivíduos com mais neu‑ em relação aos sintomas que experiencia (Me‑
roticismo tinham uma perceção de risco mais chanic, 1986). A ação tomada em relação aos
elevada e indivíduos com elevada extroversão sintomas inclui o comportamento de procura 249
tinham uma perceção de risco mais reduzida. de ajuda (CPA), que se define como a decisão
Psicologia na Medicina

Modelo do comportamento de saúde

Comportamento de saúde
Personalidade Doença
(de risco/protetores)
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Coping:
Acontecimento de �  Focado na emoção Ativação Eventos
Avaliação/ameaça �  Focado no problema
stresse fisiológica subsequentes
�  Rede de apoio

Modelo de moderação do stresse


Figura 17.4 · Complementaridade entre o modelo de comportamento de saúde e o modelo de moderação do stresse.
Adaptado de Wiebe & Fortenberry (2006).
prendem­‑se com fatores biológicos, emocio‑ relacionam­‑se bidirecionalmente com as in‑
nais, psicológicos ou ambientais; formações obtidas relativamente à sua con‑
Duração – representa a previsão que o
� 
 dição, as quais permitem antecipar possíveis
doente faz do tempo que a sua doença du‑ sintomas de ansiedade, depressão ou sofri‑
rará (isto é, se será aguda ou crónica), bem mento emocional/psicológico.
como da duração ou evolução temporal dos Numa segunda fase, após ponderação das
� 

seus sintomas (se, por exemplo, a dor agra‑ estratégias adequadas, o indivíduo executa
vará ou remitirá); mecanismos de coping que lhe permitam
Consequências – prende­‑se com as crenças
� 
 lidar com a doença, sintomas e/ou conse‑
do indivíduo relativamente ao impacto da sua quências, procurando recuperar o equilíbrio
condição e às consequências físicas ou so‑ homeostático (físico e emocional). Nesta
ciais que poderá acarretar; fase, o indivíduo seleciona e aplica respostas
Cura/controlo – relaciona­‑se com as crenças
� 
 comportamentais que considera ajustadas à
de cura e/ou controlabilidade da doença e sua representação de doença.
algumas das suas consequências. Finalmente, numa fase de avaliação, o in‑
� 

divíduo analisa a eficácia das respostas de
Como funciona, então, a dinâmica do mo‑
coping selecionadas face aos resultados
delo de autorregulação e qual é a sua relação
obtidos. Dependendo desta avaliação, as re‑
com as estratégias de coping?
presentações ou respostas de coping podem
Leventhal e colaboradores defendem que
� 
 ser readequadas, uma vez que existe um me‑
este modelo funciona com base num pro‑ canismo de feedback contínuo subjacente a
cessamento “paralelo”, no qual o indivíduo este processo.
elabora simultaneamente representações
cognitivas e emocionais da sua doença (Figu‑

Capítulo 19 – Reação emocional à doença


ra 19.3). Desta forma, uma representação de ABORDAGEM AO DOENTE E ESTRATÉGIAS
doença compreende não só as suas dimen‑ DE GESTÃO EMOCIONAL
sões cognitivas (abordadas anteriormente),
como também representações emocionais, Os conceitos abordados anteriormente
as quais irão exercer um impacto impor‑ neste capítulo permitem compreender melhor
tante na reposta ao stresse. As representa‑ os mecanismos associados à reação emocional
ções emocionais elaboradas pelo indivíduo de um indivíduo perante a doença, bem como

Avaliação do coping
Ciclo de Feedback
Avaliação do impacto das estra-
tégias de coping adotadas
Representação cognitiva Estratégias de coping
de doença �  Reavaliação cognitiva
�  Causa/consequências �  Coping centrado no problema 281
�  Controlo/cura �  Evitamento/negação
�  Identidade �  Procura de apoio social Outcomes de doença
Psicologia na Medicina

�  Estado da doença
�  Funcionamento físico
�  Distress/bem-estar
Estímulo de doença �  Funcionamento social
�  Pool de informação armazenada na memória �  Vitalidade
�  Informação colhida em fontes externas
�  Informação somática e sintomática

Outcomes emocionais
Distress
Estratégias de coping
Representação emocional
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

aplicadas para lidar com


de doença
a reação emocional

Ciclo de Feedback Avaliação do coping


Avaliação das estratégias adotadas
para lidar com a reação emocional

Figura 19.3 · Esquema do modelo de autorregulação.


Adaptado de Hagger & Orbell (2003).
A criança em idade pré­‑escolar e escolar nesta faixa etária é desnecessária, uma vez
colabora melhor quando o clínico tem alguns co‑ que até mesmo as doenças típicas da infância
nhecimentos sobre os jogos, filmes ou heróis fa‑ tendem a desaparecer, nestes anos, em virtude
voritos destas idades. A partir da idade escolar, da exposição das crianças, durante a infância,
a interação começa a mudar, sendo possível ob‑ às fontes de infeção mais usuais, com o conse‑
ter muita informação da criança, embora deva quente desenvolvimento do seu sistema imuni‑
ser sempre complementada com a informação tário, que se mostra muito mais resistente nos
dos pais. A partir desta idade, é fundamental anos da adolescência (Straub, 2005).
questionar acerca do ambiente escolar: o rendi‑
mento escolar e a relação com os pares. Como
esta fase da vida é, normalmente, saudável, a
consulta deve ser aproveitada para fomentar a
prevenção, com a promoção da alimentação e
de hábitos de vida saudáveis.
No adolescente, a consulta pode ser feita,
total ou parcialmente, só com o jovem. Por vezes,
a interação do entrevistador é mais difícil nesta

Capítulo 20 – Psicologia do ciclo de vida – infância e adolescência


fase, porque o adolescente está, frequentemen‑
te, ambivalente e confuso com os seus próprios
sentimentos e medos, resistindo em falar dos
mesmos. Por outro lado, é também durante a
adolescência que o jovem começa a ter um pa‑
pel mais ativo com as suas opções de saúde, o
que gera preocupação aos pais. É importante
que o jovem saiba que a consulta é confidencial, Figura 20.1 · Adolescência: quando a idade se encontra entre uma
para facilitar o enfoque de temas eventualmente infância que já não “cega” e uma adultez com tanto de desejada como de
embaraçosos para o doente (Caixa 20.1). desconhecida.

Caixa 20.1 De facto, desde o início do século XX que,


nos países desenvolvidos, se observam signifi‑
Exercício cativas melhorias a nível das condições básicas
A Joana (5 anos) e o Carlos (2 anos) vêm à consulta de saúde infan- de vida, que se mostram visíveis a nível do sa‑
til acompanhados pela mãe. Desde a última consulta, não existem neamento básico, das condições de habitação
preocupações, segundo a mãe. Para estes casos em concreto:
e dos avanços da medicina, determinando uma
1. Embora tenha observado ambas as crianças desde o nasci-
mudança substancial nos padrões de doença
mento, com qual das duas crianças iniciaria a consulta?
destes mesmos países. Esta mudança é, por de
2. Que pontos­‑chave não pode esquecer para avaliar o desenvol- 295
vimento de cada uma das crianças? mais, evidente na infância e adolescência. Um
3. Como procederia para realizar o exame físico de cada uma das dos exemplos mais evidentes desta realidade
Psicologia na Medicina

crianças? consubstancia­ ‑se na prática disseminada da


4. Que cuidados preventivos não devem ser esquecidos na con- vacinação, que veio erradicar muitas doenças
sulta para cada uma das idades? da infância e adolescência, melhorando, de for‑
ma significativa, a saúde das crianças de todos
os países desenvolvidos (McKeown, 1979). Em‑
ADOLESCÊNCIA bora estas medidas não sejam suficientes para
erradicar completamente as doenças nesta fai‑
A adolescência apresenta­‑se cheia de vi‑ xa etária (continuam a subsistir os problemas
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

talidade e energia, assumindo­‑se, indubitavel‑ genéticos, as doenças crónicas e os quadros pa‑


mente, como a fase do ciclo de vida em que a tológicos, para os quais a cura é, ainda, desco‑
saúde está “ao rubro” (Figura 20.1). Esta ener‑ nhecida), a verdade é que a maioria das amea‑
gia e dinamismo dos adolescentes podem fazer ças à saúde, na infância e adolescência, é origi‑
com que, inadvertidamente, se possa acreditar nada por problemas comportamentais evitáveis
que a intervenção dos profissionais de saúde (Maternal and Child Health Bureau, 2000). No
sário “abrir” o conceito de tratamento: todos os breves no contexto da saúde, porque permite
profissionais podem tratar, mas com limites de‑ uma avaliação rápida da pessoa e uma inter‑
finidos e tendo a referenciação como alternativa venção dirigida.
preparada para os casos que ultrapassam os A Tabela 25.1 apresenta as fases no pro‑
limites da capacidade de cada profissional tra‑ cesso de mudança, as suas características
tar. A referenciação representa um ato técnico mais proeminentes, a operacionalização mais
de grande relevância e exigência. Uma boa re‑ comum e as principais estratégias preconizadas
ferenciação constitui um fator de sucesso para para a intervenção no sentido da mudança.
uma intervenção mais diferenciada e uma má Entre as várias sugestões práticas que
referenciação pode causar atraso na sequência este modelo nos oferece, gostaríamos de real‑
do processo e danos consideráveis para o caso. çar as ideias de que a mudança é um processo
O modelo transteórico da mudança (Pro‑ e a fase da ação se prolonga 6 meses (e não
chaska & Velicer, 1997; Prochaska & DiCle‑ se refere apenas ao ponto do tempo em que a
mente, 1982) pressupõe que a mudança é um mudança ocorre). Nos problemas comportamen‑
processo com várias fases e, para cada uma tais e emocionais, as recaídas são frequentes.
dessas fases, propõe respostas (do profissional É fundamental que os profissionais aceitem es‑

Capítulo 25 – Adesão, mudança comportamental e aconselhamento


e da própria pessoa) para evoluir no sentido da tes pressupostos, em vez de acreditarem, erra‑
mudança (Tabela 25.1). Embora o pressuposto damente, que o seu trabalho está concluído no
de que a mudança é um processo linear, como ponto em que a mudança acontece, abandonan‑
é proposto pelos autores referidos, tenha sido do as pessoas na fase mais difícil do processo.
alvo de muitas críticas, este modelo tem reve‑ O protocolo de aconselhamento baseado
lado grande utilidade prática em intervenções nos “5 R” (relevância, riscos, resistências, recom-

Tabela 25.1 · Modelo transteórico da mudança.


Fases Características Operacionalização Intervenção
Pré­‑contemplação �  Negação ou despreocupação Não pretende mudar ou admite mu‑ � 
Consciencialização, sensibilização e valo‑
�  Sem intenção de mudar dar, mas não nos próximos 6 meses rização do problema
� 
Informar e discutir riscos e consequências
Contemplação � 
Conflito paralisante entre mudar e Admite mudar nos próximos 6 me‑ �  Informação
não mudar ses, mas não no próximo mês � 
Evidenciar desvantagens e desvalorizar
� 
Preocupação, intenção de mudar e vantagens do comportamento
reduzida confiança na capacidade � Valorizar mudança e remover barreiras
de mudar �  Suporte social
�  Apoio profissional

Determinação e �  Decisão de mudar Admite mudar no próximo mês e dá �  Plano de mudança


preparação � 
Motivação, determinação e orien‑ passos concretos nesse sentido �  Autoeficácia e confiança 369
tação no sentido da mudança �  Suporte social
Psicologia na Medicina

�  Apoio profissional

Ação �  Ocorre mudança Início no ponto da mudança + 6 me- �  Reforço da mudança


ses seguintes �  Prevenção da recaída
�  Suporte social
�  Apoio profissional

Manutenção �  A mudança consolida­‑se 6 meses seguintes à fase de ação �  Reforço dos novos comportamentos
� 
Os novos comportamentos tor- �  Prevenção da recaída
nam­‑se habituais �  Suporte social
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

�  Apoio profissional

Recaída �  A mudança é interrompida � 


Lapso: um passo atrás, sem in‑ �  Tratar a recaída como um lapso
� 
O caso pode regredir para contem‑ terromper o processo �  Rever o processo
plação ou pré­‑contemplação � 
Recaída: o comportamento re‑ �  Apoio profissional especializado
gride e consolida­‑se
Adaptado de Prochaska & Velicer (1997) e Prochaska & DiClemente (1982).
A fusão cognitiva surge quando o compor­ Viver uma vida com significado – a flexibilidade
tamento do indivíduo é excessivamente regido
pelas cognições, em detrimento de outros estí­
psicológica e os valores
mulos ou contingências contextuais diretas, o O modelo de intervenção da ACT assenta
que faz com que este se torne “refém” de pro­ em seis processos básicos que, em conjunto,
cessos mentais complexos, como comparações, pretendem desenvolver a flexibilidade psicológi­
regras e juízos de valor, os quais são percebidos ca: a desfusão cognitiva, o Eu como contexto, a
de forma literal, como retratos factuais e pre­ aceitação experiencial, o contacto flexível com o
cisos da realidade (Hayes et al., 1999; Luoma momento presente, a ação comprometida, e a
et al., 2017). clareza de valores (Hayes et al., 1999).
O enredamento com avaliações autorrefe­ Estes processos organizam­‑se em duas
renciais e regras arbitrárias que determinam a grandes categorias: os processos de aceitação
construção de uma narrativa sobre si próprio, e mindfulness, onde estão incluídos os primei­
Capítulo 26 – Modelos e intervenções cognitivo-comportamentais na doença

isto é, a forma como o indivíduo se vê e se de­ ros quatro processos e os processos focados no
fine, levam ao desenvolvimento de um eu con­ compromisso e ativação comportamental, que
ceptualizado (Luoma et al., 2017). englobam os últimos quatro processos (Luoma
As experiências desconfortáveis decorren­ et al., 2017) (Figura 26.4). A ACT recorre, prima­
tes da fusão cognitiva acabam por ser perce­ riamente, a exercícios experienciais e a metáfo­
bidas como aversivas, tóxicas e indesejáveis, ras para socializar o indivíduo com o modelo e
sendo abordadas com intolerância, criticismo trabalhar cada um dos processos (Hayes et al.,
e evitamento. Esta resistência em permanecer 2013).
com estas experiências internas, avaliadas como
“más”, associada a um esforço hercúleo dirigido Processos de compromisso e mudança

à modificação e controlo da sua topografia (isto


é, a intensidade, forma, frequência e duração), Contacto com o
mesmo quando fazê­‑lo é inútil e, até, prejudicial momento presente
à prossecução das direções de vida valorizadas,
define o evitamento experiencial (Hayes et al., Aceitação Valores
1996). Isto resulta, inevitavelmente, numa perda experiencial

de contacto com o momento presente e de res­ Flexibilidade


psicológica
ponsividade ao contexto, na medida em que “o
Desfusão Ação
que se torna central é estar noutro sítio, onde os cognitiva comprometida
eventos difíceis não estejam a ocorrer” (Hayes et
al., 2013: 185), dando origem a padrões compor­ Eu como contexto
tamentais caracterizados por inação, evitamento
e impulsividade (Luoma et al., 2017).
390 Muitas vezes, esta ausência de compromis­ Processos de mindfulness e aceitação

so advém de uma falta de propósito/sentido na


Psicologia na Medicina

Figura 26.4 · O modelo hexagonal da flexibilidade psicológica


vida. De entre os fatores que podem estar na (© Steven C. Hayes. Reproduzido com permissão).
origem desta dificuldade, destacam­‑se a indefi­ Adaptado de Batkin et al. (2016).
nição relativamente aos valores5 considerados
importantes, a escolha de valores em função de As técnicas de desfusão cognitiva preten­
motivações socialmente determinadas e a des­ dem promover a distinção entre aquele que pen­
conexão com os valores decorrente das várias sa, o ato de pensar e o conteúdo daquilo que é
formas de evitamento (Hayes et al., 2013). pensado (ou seja, “Eu não sou os meus pensa­

5
  Os valores são direções de vida escolhidas que se vão alterando e evoluindo ao longo do tempo (por exemplo,
parentalidade, espiritualidade) e que guiam o comportamento do indivíduo (Wilson & DuFrene, 2009), embora
não possam ser atingidos ou concluídos, ao contrário dos objetivos, que se constituem como metas concretas
e tangíveis (Hayes et al., 2013).
Intervenção psicofarmacológica das de emoções e sentimentos, à resolução de
conflitos, ao balizar realista de expectativas e a
A intervenção psicofarmacológica em on‑ potenciar recursos individuais (Queirós, 2015).
cologia reveste­‑se de algumas particularidades
que importa sinalizar, ainda que, atendendo ao
tipo de manual em que este capítulo se insere PONTOS-CHAVE
e ao público­‑alvo, o façamos de forma pouco
A prestação
�  de cuidados a nível da oncologia tem
aprofundada.
vindo a valorizar, cada vez mais, as experiências sub-
De facto, a fragilidade física (a que, por ve‑
jetivas e as vivências emocionais do doente com can-
zes, acresce a idade avançada), a presença fre‑
cro. A inclusão dos cuidados psico-oncológicos como
quente de comorbilidades médicas e a polimedi‑ parte integrante do tratamento tem tido um impor-
cação, habitualmente, prescrita vulnerabilizam o tante impacto na melhoria da qualidade de vida e na
doente oncológico para interações medicamen‑ sobrevida associada a esta doença, representando
tosas e/ou efeitos secundários dos medicamen‑ um enorme ganho para os doentes e respetivas famí-
tos. Assim, a seleção dos psicofármacos deve lias e contribuindo para o combate ao estigma tradi-
ser criteriosa e as doses cuidadosamente adap‑ cionalmente relacionado com esta doença.
tadas e tituladas, por forma a maximizar a efi‑ O distress (ou sofrimento emocional) no doente com
� 
cácia, minimizando eventual iatrogenia. Importa cancro corresponde ao continuum que abrange situa-
Capítulo 28 – Psico-oncologia – do diagnóstico à intervenção

referir que, para além da indicação formal das ções extremas, desde a resposta psicológica natural
várias moléculas também usadas em psiquiatria perante a vivência do diagnóstico e respetivos tra-
geral (nomeadamente, benzodiazepinas, antide‑ tamentos, a quadros patológicos com critérios para
pressivos e antipsicóticos), as evidências cientí‑ uma perturbação psiquiátrica específica, como, por
fica e empírica têm vindo a legitimar o seu uso exemplo, quadros de ansiedade e de depressão.
off­‑label noutras situações não psiquiátricas, As manifestações psicológicas associadas ao cancro
� 
como seja no controlo de alguns sintomas (fadi‑ variam na sua expressão, de acordo com questões
ga, náuseas, anorexia, dor, etc.). relacionadas com o tipo de tumor, a sua localização,
estádio ou prognóstico, devendo, por isso, as aborda-
gens terapêuticas contemplar estas especificidades.
A intervenção psicológica ou psiquiátrica nos doen-
A PSICO­‑ONCOLOGIA E OS PROFISSIONAIS � 
tes oncológicos centra-se, essencialmente, na pro-
DE SAÚDE moção do bem-estar e adaptação à doença. Existem
vários tipos de abordagens psicológicas, desde as
Por último, gostaríamos de reservar algu‑ mais individualizadas, até às realizadas em grupo
mas palavras para o papel que a psico­‑oncologia ou familiares e, ainda, as terapêuticas psicofarma-
tem, ou, pelo menos, deveria ter, junto dos pro‑ cológicas. A abordagem escolhida deverá ter em
fissionais de saúde, procurando protegê­‑los dos conta características do indivíduo em causa, recursos
quadros de desgaste físico e emocional a que, disponíveis e experiência profissional dos técnicos
424 muitas vezes, estão expostos. Efetivamente, to‑ envolvidos.
dos aqueles que cuidam de doentes oncológicos
Psicologia na Medicina

também estão sujeitos a situações de exaustão


emocional e física, face ao confronto regular
com a morte, à escassez de recursos com que,
BIBLIOGRAFIA*
por vezes, têm de lidar e ao volume de trabalho, Akechi T, Kugaya A, Okamura H et al. (1999). Suicidal thou‑
cada vez maior nesta área. Assim, e para além ghts in cancer patients: clinical experience in psycho­
‑oncology. Psychiatry Clin Neurosci, 53: 569­‑573.
da aposta numa formação consistente, que lhes
Akechi T, Okamura H, Nishiwaki Y, Uchitomi Y. (2002). Predic‑
permita intervir, de forma adequada, junto do tive factors for suicidal ideation in patients with unresec‑
doente e da família, alguns autores defendem table lung carcinoma. Cancer, 95: 1085e1093.
a criação de espaços próprios de partilha num Albuquerque E, Garrido P. (2015). Perturbações Depressivas.
registo de supervisão (ou intervisão, diríamos In Albuquerque E, Cabral AS (Coords). Psico­‑Oncologia –
nós), com vista à expressão e gestão adequa‑ Temas Fundamentais. Lisboa: Lidel – Edições Técnicas.

*  Consultando a ficha da obra no site da Lidel, os leitores encontrarão ainda a bibliografia complementar deste capítulo.
sendo adequado evitar, por exemplo, a pergunta
“É sua filha?”. Ora se imaginarmos o cenário de
ser a esposa com uma aparência mais jovem do
que o doente, esta pequena frase poderá criar
um grande desconforto e eventual barreira na
relação médico­‑doente, e ainda nem sequer co‑
meçou a colheita de história clínica.
Nesta relação com os acompanhantes na
consulta, o médico deve estar também atento
e sensível a eventuais intromissões excessivas
no diálogo ou se essa presença condiciona ne‑
gativamente a postura do doente. Nestes casos,
poderá, delicadamente, pedir para estar algum
tempo apenas com o doente no consultório.
No que respeita à indumentária, deverá ser
ajustada ao contexto sociocultural, por exemplo,
sapatos, calças, camisa, sem demasiados ade‑
reços de moda. No sul da Europa, o uso de bata
branca entre a comunidade médica é genera‑
Figura 34.3 · Receção do Papa Francisco ao Presidente americano
lizado, ao passo que, no norte europeu, é, em
Donald Trump versus ao Presidente americano Barack Obama.
muitos casos, requerida uma roupa formal, sem Fonte: Reuters/Gtresonline. Reproduzido com permissão.
uso de bata. Em alguns contextos (como, por
exemplo, em alguns hospitais australianos ou
transmitem proximidade, criando um clima propí‑
norte­‑americanos), o dress code obriga o médi‑
cio a um diálogo bilateral, aberto e empático. Pe‑
co a usar camisa e gravata e proíbe a utilização
quenos detalhes que podem ter uma grande rele‑

Capítulo 34 – Relação médico-doente


de calças de ganga para ambos os sexos. Não
se propõe, pois, uma única forma de apresenta‑ vância no processo comunicacional, em qualquer
ção, mas sugere­‑se que a indumentária esteja circunstância, incluindo em consulta médica.
adequada ao meio onde a consulta é realizada Em todo o processo de colheita de história,
e, se oportuno, tentar perceber se existe algum o médico deve evitar, o máximo possível, es‑
dress code formal da instituição onde estamos tar ligado ao computador, mantendo contacto
inseridos. visual com o doente e procurando otimizar a sua
Após os cumprimentos iniciais, o médico comunicação não verbal.
deve convidar o doente (e seus familiares, se for O processo de comunicação (verbal e não
a vontade do mesmo) para se sentar na cadeira verbal) é essencial na colheita de história, sen‑
para si designada, sentando­‑se depois. Sugere­ do mais eficiente quando o doente confia no
‑se, se possível, uma disposição de cadeiras médico e sente que ele se preocupa, respeita
de 45º, evitando barreiras físicas, como muito e compreende as suas convicções e particula‑ 497
material em cima da mesa ou computador entre ridades socioculturais, o escuta atentamente, é
Psicologia na Medicina

doente e médico, o que cria uma distância física empático (consegue compreender e entrar, ver‑
e relacional (Figura 34.3). dadeiramente, no mundo do outro), demonstra
Com a Figura 34.3 pretende­‑se ilustrar a efetiva vontade para ajudar e procura responder
importância de aspetos de comunicação e rela‑ às diversas expectativas e dúvidas do doente.
ção interpessoal, num contexto exterior à medi‑ Neste processo, é importante garantir tempo
cina, mas que podem ser replicados na relação adequado para o diálogo e condições físicas de
médico­‑doente em consulta. Neste exemplo, na privacidade. Se o doente tem o sentimento (que
imagem de cima, o Papa Francisco tem uma até pode ser errado) de que o médico não valo‑
© Lidel – Edições Técnicas, Lda.

postura com rosto e braços fechados, com uma riza seu contexto cultural ou crenças religiosas,
mesa a separar física e frontalmente, manifes‑ poderá ter tendência a retrair­‑se e não expor
tando desejo de distância com o seu interlocu‑ tanto as suas preocupações e queixas, o que,
tor Donald Trump. Na imagem de baixo, a dis‑ obviamente, condicionará a adequada aborda‑
posição das cadeiras lado a lado, sem grandes gem ao seu contexto clínico. O estabelecimento
barreiras físicas entre ambos e o sorriso aberto de uma relação de mútuo respeito e confiança
Índice remissivo

A – multietapa ou multiestádio, 202


– probabilística ou aleatória, 202
Abertura, 238 – quotas, 202
– à experiência, 236, 243 Análise
– à experiência ou intelecto, 221, 237 – confirmatória, 169
Abordagem – exploratória, 169
– fatorial, 158, 169
– biopsicossocial, 495
– genómica, 135, 140
– proativa, 366, 368
Antiessencialismo, 16
Aborto espontâneo, 312
Antirrealismo, 16
Aconselhamento
Antropologia, 11, 14, 437
– breve, 368, 375
– cultural, 10
– profissional, 364, 372, 373, 375
– médica, 8, 324
Acontecimentos de vida
– psicológica, 19
– dependentes, 247 APGAR familiar de Smilkstein, 457
– negativos, 144, 246, 247 Apoio, 513, 514, 518-521, 524
Acordo entre avaliadores, 165 Aprendizagem vicariante, 59
Acuidade, 171 Aquisição, 54
Adaptabilidade familiar, 456 Área abaixo da curva, 171
Adenina, 136 ARN, 137
Adesão, 365, 366 Associação, 140
ADN, 136 – génica, 140
Adoção, 135, 139 – Internacional, 14
Adolescência, 295, 296 Atenção
Afetividade – endógena, 28
– negativa, 220 – exógena, 28
– positiva, 220 – plena, 393
Afeto Autocompaixão, 393
– negativo, 221, 236 Autoconhecimento, 511, 523
– positivo, 218 Autocuidados, 330, 399
Aglutinação (consulte Funcionalidade Familiar), 455 Autodano, 303
Agregação familiar, 138 Automaticidade 27
Alegria, 220 – sistema unitário, 27
Alelos, 140 Autorrelato da saúde, 339
Aliança, 513, 514, 518, 520-522, 524 Autossomas, 136
Allport, Gordon, 235 Avaliação
Amabilidade, 221, 236-238, 243 – cognitiva, 186
Ambiente – neuropsicológica (ANP), 179
– especial, 142 - ANP compreensiva, 182
– não partilhado, 143 – psicológica de Simões, 156
– partilhado, 139, 142, 143
Amígdala, 127, 128, 131, 217
Amnésia anterógrada, 45 B
Amostra, 200-202
– acidental, 202 Bases azotadas, 136
– de conveniência, 202 Baterias de testes, 180
– intencional, 202 Behaviorismo, 13
Estudar os fenómenos da doença sem livros é como navegar
em mares desconhecidos; mas estudar livros sem doentes Coordenação

PSICOLOGIA NA MEDICINA
é como não ir sequer para o mar. António Ferreira de Macedo
W i lliam Osler Ana Telma Pereira
Nuno Madeira
Ao elaborar-se esta Psicologia na Medicina procurou-se construir uma obra que abordasse

PSICOLOGIA
alguns dos principais contributos da Psicologia enquanto ciência e instrumento terapêutico
aplicáveis na profissão médica:
Compreensão da mente e seus processos, como a psicofisiologia da atenção, perceção
ou sono, mas também os processos mentais inerentes às emoções e personalidade;
Importância da avaliação psicológica na prática da Medicina e fundamentos da

NA MEDICINA
investigação em Psicologia na área da saúde;
Contributo da Psicologia da Saúde em desafios tão quotidianos à práxis médica
como a mudança de comportamentos de saúde ou doença, o sofrimento psicos-
somático ou a doença oncológica;
Avaliação do doente, não como mero portador de doença, mas como indivíduo
inscrito num ambiente social e familiar, perpassando aspetos como o ciclo vital
e a Psicologia Social e Cultural;
Relevância das competências de comunicação clínica na construção da relação
terapêutica em Medicina.
Apoiados no contributo inestimável de um con-
junto de autores nacionais dedicados quer à GRANDES SECÇÕES DA OBRA:
prática clínica quer ao ensino universitário, in-
cluindo médicos de especialidades variadas Psicologia Fundamental
(Psiquiatria, Medicina Geral e Familiar, Pediatria Neurociências Comportamentais
e Oncologia) e psicólogos, esperamos que este Investigação e Avaliação Psicológica
livro seja útil aos interessados no ensino ou exer- Psicologia da Emoção e Personalidade
cício de uma medicina centrada no doente, Psicologia do Ciclo de Vida
incluindo enfermeiros e técnicos de diagnóstico Psicologia Clínica e da Saúde
e terapêutica, bem como a alunos de Medicina, Psicologia Social e Cultural
Psicologia ou outras ciências da Saúde. Comunicação em Medicina

Coordenação
António Ferreira de Macedo – Psiquiatra no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC); Coor-
denador da Unidade de Tratamento da Perturbação Obsessivo-Compulsiva do CHUC; Coordenador
da Unidade de Estimulação Cerebral Não-Invasiva do CHUC; Diretor do Instituto de Psicologia Médica

António Ferreira de Macedo


da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC); Professor Associado com Agregação na
FMUC (Psicologia Médica e Psiquiatria); Professor Afiliado na Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto.
Ana Telma Pereira

Ana Telma Pereira – Psicóloga Clínica; Investigadora Auxiliar no Instituto de Psicologia Médica da Facul-
Nuno Madeira

dade de Medicina da Universidade de Coimbra.


Nuno Madeira – Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; As-
sistente Convidado no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
www.lidel.pt

ISBN 978-989-752-348-9

9 789897 523489