ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

T
DENGAN KASUS GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)

Untuk memenuhi tugas kegawatdaruratan II yang diampu oleh:

Ibu Salis Miftahul Khoeriyah, S.Kep, Ns, M.Kep

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 4

1. Putri Puspita Devi 5. Restiani

2. Rafik Mahmud 6. Rusmita La Bungantia
3. Rahmania Mochtar 7. Sahibul Anshari
4. Rahmat Nur Hidayat 8. Sahrur Rozi

PRODI SI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena dengan karunia-Nya
penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat Pada Ny. T Dengan Kasus Gagal Jantung Kongestif (CHF)”. Tujuan
penulisan makalah ini selain untuk pemenuhan tugas sistem kegawatdaruratan II juga
untuk menambah pengetahuan dan wawasan kepada pembaca. Dalam kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Salis Miftahul Khoeriyah S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen mata kuliah
kegawatdaruratan II.
2. Kedua Orang Tua tercinta yang telah memberikan dukungan moral dan
materil serta nasihat yang bermanfaat sehingga penulis selalu ingin
berusaha dan tidak mudah menyerah.
3. Teman-teman seperjuangan yang telah banyak membantu dan
bekerjasama dalam menyelesaikan makalah ini.
Dalam penyusunan makalah ini penulis menyadari masih banyak kekurangan
karena keterbatasan pengetahuan dan pengalaman, untuk itu penulis mengharapkan
kritik dan saran yang sifatnya membangun sebagai perbaikan untuk menyusun
makalah yang akan datang. Semoga makalah ini bermanfaat. Amin.

Yogyakarta, 11 Mei 2018

Penyusun

2
 KASUS

Tn. Toshi 45 tahun, datang dari IGD ke ICU dengan keluhan nyeri dada sejak 1
jam yang lalu dijalarkan ke lengan atas. Berlangsung selama lebih dari 30 menit,
nyeri dirasakan seperti ditindih beban berat, disertai perasaan cemas dan keringat
dingin, timbulnya nyeri setelah bermain tenis. Tn. Toshi mempunyai riwayat perokok
sehari 3 bungkus, hipertensi dan kolesterol tinggi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
sadar, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 110 x/menit, RR 28 x/menit, afebris,
jantung : HR 110 x/menit bising (-), paru : ronkhi (-), abdomen normal, ekstermitas
akral dingin, EKG : ditemukan ST elevasi di II, III, aVF inferior.

3
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2018

DATA KLIEN

DATA UMUM
Nama inisial klien : Tn. T
Umur : 45 Tahun
Alamat : Jl. Belimbing no 5, Yogyakarta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS/RB : 11 Mei 2018
Nomor Rekam Medis : 0221xxx
Diagnosa Medis : Gagal Jantung Kongestif (CHF)
Bangsal : ICU

PENGKAJIAN
HEALTH PROMOTION
 Kesehatan Umum :
 Alasan masuk rumah sakit :
Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam yang lalu dan
menjalar ke lengan atas.
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 110 x/menit
 Suhu : 36oC
 Respirasi : 28 x/menit
 Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan kolesterol tinggi.

4
 Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1 Captopril 25 mg Oral
2
3

 Kemampuan mengontrol kesehatan :

 Yang dilakukan bila sakit :
Klien mengatakan apabila sakit, berobat ke rumah sakit atau hanya membeli
obat di apotik apabila sakit ringan.
 Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll) :
Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan yang bergizi, minum air
putih 8 gelas/hari, tidak mengkonsumsi alkohol, riwayat perokok sehari 3
bungkus, seminggu sekali sering berolahraga yaitu bermain tenis.
 Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) :
Klien mengatakan menggunakan asuransi kesehatan dalam menjalani perawatan
di rumah sakit.
 Pengobatan sekarang :
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
Tiap tablet
Menurunkan tekanan darah dan
25 mg mengandung
1 Captopril mengurangi beban kerja
(oral) captopril 25
jantung
mg
30 mg Ketorolac
2 Ketorolac Mengurangi rasa nyeri
(iv) tromethamine

5
NUTRITION
 A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
 BB biasanya : 65 kg dan BB sekarang : 65 kg, TB : 165 cm
 Lingkar perut : 50 cm
 Lingkar kepala : 25 cm
 Lingkar dada : 40 cm
 Lingkar lengan atas : 20 cm
 IMT : 23,8
 B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal :
Tidak terdapat data dari laboratorium yang abnormal.
 C (Clinical) meliputi tanda – tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak :
Rambut klien tampak bersih, turgor kulit menurun, mukosa bibir lembab dan
conjungtiva anemis.
 D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit :
Klien makan 3x sehari dengan jenis makanan bergizi (lauk, pauk dan sayur),
nafsu makan klien baik tidak mengalami mual dan muntah saat makan.
 E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah sakit
:
Klien membutuhkan bantuan orang lain dalam melakukan aktivitasnya selama
di rumah sakit.
 F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan,
mengunyah, dll) :
Klien mampu menelan dan mengunyah makanan dengan baik.
 Penilaian Status Gizi
Status gizi baik dengan IMT 23,8 (Normal)

6
  Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)
 Inspeksi :
Tidak ada luka, benjolan, memar maupun lesi dibagian abdomen, bentuk
abdomen simetris, tidak ada jejas dan jahitan pada abdomen.
 Auskultasi :
Terdengar suara peristaltik usus 20 x/menit.
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen, hepar teraba, tidak terdapat
pembengkakan pada organ ginjal maupun limpa, tidak terdapat distensi
abdomen.
 Perkusi :
Hasil perkusi pada abdomen adalah thympani.

ELIMINATION
 Sistem Urinary
 Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan).
BAK 5-8x sehari, jumlah 1.500 ml, tidak terdapat rasa nyeri saat berkemih.
 Riwayat kelainan kandung kemih.
Klien mengatakan tidak terdapat riwayat kelainan pada kandung kemih.
 Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau).
Jumlah urine 1.500 ml, warna kekuning – kuningan, kejernihan urine bening
/ transparan, bau khas (aromatik, menyengat).
 Distensi kandung kemih/retensi urine.
Tidak terdapat distensi pada kandung kemih maupun retensi urine.
 Sistem Gastrointestinal
 Pola eliminasi (jumlah, frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir).

7
 BAB 1 kali sehari pada pagi hari, warna kuning kecokelatan, konsistensi
padat sedikit lembek, bau khas, tidak terdapat lendir.
 Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi.
Klien tidak mengalami konstipasi.
 Diare dan faktor penyebab diare.
Klien tidak mengalami diare.
 Sistem Integument
Kulit (Integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu).
Integritas kulit normal, hidrasi kulit adekuat, turgor kulit menurun, warna kulit
tampak pucat, CRT > 3 detik dan suhu kulit afebris (36oC), akral teraba dingin.

ACTIVITY/REST
 Istirahat/tidur
 Jam tidur : Pukul 22.00 WIB – 05.00 WIB.
 Insomnia : Klien tidak mengalami insomnia.
 Pertolongan untuk merangsang tidur :
Klien tidak membutuhkan perangsang untuk tidur.
 Aktivitas
 Pekerjaan : PNS.
 Kebiasaan Olahraga : Bermain tenis seminggu sekali.
 ADL
No Item yang dinilai Skor Nilai
1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan 2
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang 1

8
 (Grooming) lain
1 = Mandiri dalam perawatan
muka, rambut, gigi dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal :
1
mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter
(Bowel) dan tidak terkontrol
1 = Kadang inkontinensia (maks, 2
1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur >7 hari)
6 Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau
(Bladder) perlu enema)
1 = Kadang inkontinensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal 1
sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa
duduk (2 orang) 2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri

9
 9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu
orang 2
3 = Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat
1
bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan Ringan (  )
9 – 11 : Ketergantungan Sedang
5–8 : Ketergantungan Berat
0–4 : Ketergantungan Total

3 3
 Kekuatan otot :
4 4

 ROM : Klien mampu melakukan ROM aktif.

 Resiko untuk cedera : Klien tidak beresiko untuk cedera/resiko jatuh.
 Cardio respons
 Penyakit jantung : Gagal jantung kongestif (CHF)
 Edema ekstermitas : Klien tidak mengalami edema pada ekstermitas
 Tekanan darah dan nadi
o Berbaring : 140/90 mmHg, N : 110 x/menit.
o Duduk : 140/90 mmHg, N : 110 x/menit.

10
  Tekanan vena jugularis : teraba kuat.
 Pemeriksaan jantung
o Inspeksi :
Tidak ada luka, benjolan, memar maupun lesi dibagian dada, bentuk dad
simetris, tidak ada jejas dan jahitan pada bagian dada.
o Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, iktus kordis normal terletak di sela antar iga
ke-5 dan garis midklavikula.
o Perkusi :
• Batas atas jantung : di ICS III. Perubahan nada perkusi dari sonor
menjadi sonor memendek.
• Batas kiri jantung (lateral ke medial) : di ICS V, perubahan nada
perkusi dari sonor menjadi sonor memendek.
• Batas jantung kanan (lateral ke medial) : di Linea Para Sternalis kanan,
atau satu-dua jari sebelah kanan mid-sternal Ine. Perubahan nada
perkusi dari sonor menjadi sonor memendek.
o Auskultasi :
Tidak terdengar bunyi suara tambahan pada jantung, HR : 110 x/menit,
bising (-)
 Pulmonary respon
 Penyakit sistem pernafasan :
Tidak memiliki penyakit pada sistem pernafasan.
 Penggunaan O2 :
Terpasang O2 dengan aliran 5 L/menit.
 Kemampuan bernafas :
Klien mampu bernafas dengan baik, tampak sedikit mengalami sesak nafas,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan nafas cuping hidung.

11
  Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll) :
Klien tidak mengalami gangguan pada pernafasan.
 Pemeriksaan paru – paru :
o Inspeksi :
Bentuk dada simetris, tidak ada jejas pada dada, pergerakan dada saat
inspirasi dan ekspirasi sama, klien tampak sedikit sesak nafas, tidak ada
retraksi otot dada maupun nafas cuping hidung, pola nafas teratur, irama
nafas normal, RR: 28 x/menit.
o Palpasi :
Tidak ada benjolan pada dada, tidak ada nyeri tekan dibagian dada klien,
pergerakan dinding sama, ictus cordis teraba, fokal fremitus teraba, JVP
teraba.
o Perkusi :
Terdengar suara sonor (suara normal paru) saat dilakukan ketukan pada
dada.
o Auskultasi :
Tidak terdengar suara nafas tambahan pada paru – paru, ronkhi (-).

PERCEPTION/COGNITION
 Orientasi/kognisi
 Tingkat pendidikan : D III (Diploma III)
 Kurang pengetahuan : Klien mengetahui tentang penyakitnya.
 Pengetahuan tentang penyakit : Klien mengetahui apa itu penyakit CHF,
tanda dan gejala, komplikasi, pencegahan dan pengobatannya.
 Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
o Orientasi Tempat : Klien mengatakan saat ini sedang berada di IGD.
o Orientasi Waktu : Klien mengatakan saat ini pukul 08.00 WIB.

12
 o Orientasi Orang : Klien mengatakan mengenali anggota keluarganya
yang membawanya ke RS.

 Sensasi/persepsi
 Riwayat penyakit jantung : Gagal jantung kongestif (CHF).
 Sakit kepala : Klien tidak mengalami sakit kepala.
 Penggunaan alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu.
 Penginderaan : Klien tidak mengalami masalah pada alat penginderaan.
 Communication
 Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan bahasa Jawa.
 Kesulitan berkomunikasi : Klien tidak mengalami kesulitan dalam
berkomunikasi.

SELF PERCEPTION
 Self-concept/self-esteem
 Perasaan cemas/takut : Klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini.
 Perasaan putus asa/kehilangan : Klien tidak merasa putus asa/kehilangan.
 Keinginan untuk mencederai : Klien tidak ada keinginan untuk mencederai
diri maupun orang lain.
 Adanya luka/cacat : Tidak terdapat luka maupun cacat fisik pada tubuh
klien.

ROLE RELATIONSHIP
 Peran hubungan
 Status hubungan : Menikah.
 Orang terdekat : Istri dan keluarga.
 Perubahan konflik/peran : Klien tidak mengalami perubahan konflik
maupun peran.

13
  Perubahan gaya hidup : Klien tidak mengalami perubahan gaya hidup.
 Interaksi dengan orang lain : Klien berinteraksi dengan orang sekitar dengan
baik.

SEXUALITY
 Identitas seksual
 Masalah/disfungsi seksual : Klien tidak mengalami masalah ataupun
disfungsi seksual.
 Periode menstruasi : -
 Metode KB yang digunakan : -
 Pemeriksaan SADARI : -
 Pemeriksaan papsmear : -

COPING/STRESS TOLERANCE
 Coping respon
 Rasa sedih/takut/cemas : Klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini.
 Kemampuan untuk mengatasi : Shalat, berdo’a dan berzikir.
 Perilaku yang menampakkan cemas : Wajah tegang dan diaforesis.

LIFE PRINCIPLES
 Nilai kepercayaan
 Kegiatan keagamaan yang diikuti : Pengajian 1x dalam sebulan.
 Kemampuan untuk berpartisipasi : Berpartisipasi terus dalam kegiatan
pengajian.
 Kegiatan kebudayaan : Mengikuti campursari.
 Kemampuan memecahkan masalah : Musyawarah dengan anggota keluarga
yang lain.

14
SAFETY/PROTECTION
 Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat – obatan, makanan
maupun debu.
 Penyakit autoimune : Klien tidak memiliki penyakit autoimune.
 Tanda infeksi : Tidak terdapat tanda – tanda infeksi pada klien.
 Gangguan thermoregulasi : Tidak terdapat gangguan thermoregulasi pada
klien.
 Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
sindromedisuse, gaya hidup yang tetap) :
Klien mampu melakukan beberapa aktivitas ringan sehingga tidak beresiko
untuk jatuh/cedera.

COMFORT
 Kenyamanan/Nyeri
 Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Setelah bermain tenis.
 Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti ditindih beban berat.
 Regio (dimana letaknya) : Didada menjalar ke lengan atas.
 Scala (berapa skalanya) : Skala nyeri 7.
 Time (waktu) : Hilang timbul ± 30 menit
 Rasa tidak nyaman lainnya :-
 Gejala yang menyertai :-

GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terdapat masalah dalam pertumbuhan dan
perkembangan.

15
CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum
JAM 08.00 09.00 11.00 13.00 15.00
TD 140/90 130/80 130/80 130/90 130/90
NADI 110 100 100 110 100
TTV
RR 28 24 26 25 24
SUHU 36 37 37 36,5 37
EYE 4 4 4 4 4
GCS MOTORIK 6 6 6 6 6
VERBAL 5 5 5 5 5

Monitoring cairan tiap jam :

JAM 08.00 09.00 11.00 13.00 15.00
Makan 200 cc - 250 cc 100 cc 200 cc
Minum 600 ml 800 ml 500 ml 800 ml 500 ml
Infus 20 ml - 20 ml - 20 ml
INPUT
Metabolisme - - - - -
Obat – obatan - 30 mg 25 mg - 25 mg
Lain - lain - - - - -
Urine 1.500 ml 1000 ml 800 ml 1000 ml 950 ml
Feses - - - - -
Keringat - - - - -
OUTPUT IWL - - - - -
Cairan NGT - - - - -
Muntah - - - - -
Lain - lain - - - - -
Balance
Total
cairan

16
(INPUT –
OUTPUT)

DATA LABORATORIUM
Tanggal & Jenis Hasil Harga
Satuan Interpretasi
jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

17
 ANALISA DATA

No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

1 Ds : Hipertensi Agen pencedera Nyeri akut

Klien mengatakan biologis
nyeri pada bagian Obstruksi arteri koroner
dada.
P : Setelah bermain Suplai darah ke arteri
tenis. berkurang
Q : Seperti ditindih
beban berat. Iskemi jaringan miokard
R : Didada menjalar
ke lengan atas. Perubahan metabolisme
S : Skala nyeri 7. anaerob
T : Hilang timbul ±
30 menit. Meningkatkan produksi
asam laktat
Do :
 Klien tampak Merangsang sekresi
meringis histamin dan bradikinin
kesakitan.
 Klien tampak Stimulus pada pusat nyeri
bersikap protektif
pada area yang Nyeri akut
nyeri.
 Klien tampak
gelisah.

18
  Klien tampak
tegang.
 Klien tampak
diaforesis.
 RR : 28 x/menit.
 N : 110 x/menit.
 TD : 140/90
mmHg.
2 Ds: Hipertensi Perubahan irama Penurunan
Klien mengatakan jantung curah jantung

jantungnya berdebar Nekrosis sel otot jantung

– debar lebih cepat.
Hipertrofi ventrikel
Do:
 TD : Gagal jantung kongestif
140/90 mmHg.
 N : 110 x/menit. Peningkatan pengisian
 EKG : ditemukan LVEP
ST elevasi di II,
III, aVF inferior. Aliran darah ke jantung
dan otak tidak adekuat

Menurunnya curah
jantung

Penurunan curah jantung

3 Ds : Hipertensi Penurunan aliran Perfusi
Klien mengatakan arteri dan/atau vena perifer tidak

19
nyeri pada Gagal jantung kanan kiri efektif
ekstermitas (lengan
atas). Gagal pompa ventrikel
kanan, pompa ventrikel
Do : kiri
 CRT > 3 detik
 Akral klien Penurunan curah jantung
teraba dingin kanan ventrikel kiri
 Warna kulit klien
tampak pucat Tekanan akhir distol

 Turgor kulit ventrikel kanan jantung

menurun. kiri meningkat

 N : 110 x/menit
 S : 36 0C Peningkatan tekanan

(afebris) atrium kanan (bendungan

atrium kanan atrium kiri)

Peningkatan tekanan
vena cava pulmonalis
(bendungan vena
sistematik vena
pulmonalis)

Hambatan vena balik

bendungan paru
(bendungan sistematik
arteri pulmonalis)

20
 Gangguan suplai O2

Perfusi perifer tidak

efektif

Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d agen pencedera biologis.
2) Penurunan curah jantung b/d perubahan irama jantung.
3) Perfusi perifer tidak efektif b/d penurunan aliran arteridan/atau vena.

21
 RENCANA KEPERAWATAN

Hari/Tgl/
No Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf
Jam

1 Jum’at, Nyeri akut a. Minta klien untuk a. Untuk mengetahui

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
11 Mei 18 b/d agen menilai skala nyeri/ skala nyeri pada
24 jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan
08.00 pencedera ketidaknyamanan pada klien.
kriteria hasil :
WIB biologis. skala 1 – 10 (0 = tidak b. Untuk mengetahui
1. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri, yang
ada nyeri atau lokasi, karakteristik,
dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :
ketidaknyamanan,10 = awitan & durasi,
Item Awal Tujuan
No nyeri hebat). frekuensi, kualitas,
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
b. Kaji nyeri secara intensitas & faktor
Mengen-
komprehensif, presipitasi yang
dalikan
1 - √ - - - - - - - √ meliputi : lokasi, menyebabkan nyeri
awitan
karakteristik, awitan & pada klien, guna
nyeri
durasi, frekuensi, memberikan
Meng-
kualitas, intensitas & pengobatan yang
2 gunakan - - √ - - - - - - √
faktor presipitasi. tepat.
tindakan
c. Ajarkan teknik non- c. Untuk membantu

22
 pencegah- farmakologi (relaksasi mengurangi rasa
an nafas dalam). nyeri yang dirasakan
Melapor- d. Kolaborasi dengan klien.
kan nyeri dokter dalam d. Dapat mengurangi
3 dapat - - √ - - - - - - √ pemberian obat nyeri berat dan
dikendali- analgestik (ketorolac memberikan
kan 30 mg) kenyamanan pada
klien.
2. Menunjukkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan
oleh indikator sebagai berikut :
Item Awal Tujuan
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Ekspresi
1 nyeri pada - - √ - - - - - - √
wajah
2 Gelisah - - √ - - - - - - √
Durasi
3 - √ - - - - - - - √
episode

23
 nyeri
4 Merintih - - √ - - - - - - √
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream
2 : Gangguan berat
3 : Gangguan sedang
4 : Gangguan ringan
5 : Tidak ada gangguan
2 Jum’at Penurunan a. Pantau dan a. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
11 Mei 18 curah dokumentasikan perubahan yang
jantung b/d 24 jam diharapkan masalah penurunan curah
08.00 frekuensi jantung, terjadi pada
perubahan jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil :
WIB irama irama dan nadi. frekuensi jantung,
1. Menunjukkan status sirkulasi, dibuktikan oleh
jantung b. Berikan obat captopril irama dan nadi.
indikator sebagai berikut :
25 mg. b. Untuk membantu
Item Awal Tujuan
No c. Auskultasi suara menurunkan tekanan
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
tambahan (bising) darah & mengurangi
Tekanan
pada jantung. beban kerja jantung.
1 darah - √ - - - - - - - √
d. Kolaborasi dengan c. Untuk mengetahui
sistolik,
dokter dalam adanya suara

24
 diastolik & pemberian obat tambahan pada
rerata penurun tekanan darah jantung atau tidak.
rentang tinggi (Captopril 25 d. Untuk membantu
tekanan mg). menurunkan tekanan
darah darah pada klien.
Frekuensi
nadi karotis
2 - - √ - - - - - - √
kanan &
kiri kuat
Frekuensi
3 nadi kanan - - √ - - - - - - √
& kiri kuat
Tekanan
4 vena - - √ - - - - - - √
sentral
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream
2 : Gangguan berat
3 : Gangguan sedang

25
 4 : Gangguan ringan
5 : Tidak ada gangguan
3 Jum’at Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x a. Lakukan penilaian a. Untuk mengetahui
11 Mei 18 perifer tidak 24 jam diharapkan masalah perfusi perifer tidak secara komprehensif keadekuatan
efektif b/d
08.00 efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil : sirkulasi perifer (nadi sirkulasi pada
penurunan
WIB aliran arteri 1. Menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit dan perifer, CRT, warna jaringan perifer.
dan/atau Membran Mukosa, yang dibuktikan oleh kulit dan suhu). b. Untuk mengetahui
vena
indikator sebagai berikut : b. Kaji integritas kulit keelastisan kulit
Item Awal Tujuan perifer pada klien. klien.
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 c. Berikan terapi O2 c. Untuk memenuhi
Suhu, sesuai indikasi. kebutuhan O2 dalam
sensasi, d. Letakkan ekstermitas tubuh klien.
elastisitas, klien pada posisi d. Untuk memperlancar
hidrasi, menggantung. sirkulasi pada
1 - √ - - - - - - - √
keutuhan, e. Kolaborasi dengan jaringan perifer
dan dokter dalam klien.
ketebalan pemberian terapi IV e. Untuk memenuhi
kulit yang sesuai program. kebutuhan cairan
yang diperlukan oleh

26
 Perfusi tubuh klien.
2 - √ - - - - - - - √
jaringan

2. Menunjukkan Perfusi Jaringan : Perifer, yang

dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :
Item Awal Akhir
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Pengisian
ulang
1 - √ - - - - - - - √
kapiler
(CRT)
2 Warna kulit - - √ - - - - - - √
3 Sensasi - √ - - - - - - - √
Integritas
4 - - √ - - - - - - √
kulit
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream
2 : Gangguan berat
3 : Gangguan sedang

27
4 : Gangguan ringan
5 : Tidak ada gangguan

28
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1 Jum’at a. Meminta klien untuk menilai skala nyeri/ a. Ds :

11 Mei 18 ketidaknyamanan pada skala 1 – 10 (0 = Klien mengatakan masih sedikit terasa nyeri
08.30 WIB tidak ada nyeri atau ketidaknyamanan,10 = pada bagian dada.
nyeri hebat). Do :
Skala nyeri : 5, N : 100 x/menit, TD : 130/80
mmHg, RR : 24 x/menit

b. Mengkaji nyeri secara komprehensif, b. Ds :

meliputi : lokasi, karakteristik, awitan &
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas & faktor
presipitasi.
P : Setelah bermain tenis.
Q : Seperti ditindih beban berat.
R : Didada menjalar ke lengan atas.
S : Skala nyeri 5.
T : Hilang timbul ± 60 menit.

29
 Do :
 Klien sudah tampak tidak meringis
kesakitan.
 Klien tidak bersikap protektif.
 Klien tidak diaforesis.

c. Mengajarkan teknik non-farmakologi c. Ds : -

(relaksasi nafas dalam). Do :
 Klien tampak sudah tidak gelisah.
 Klien tampak rileks.
 Klien tampak mampu menerapkan
teknik non-farmakologi (relaksasi nafas
dalam).

d. Mengkolaborasi dengan dokter dalam d. Ds : -

pemberian obat analgestik (ketorolac 30 mg). Do :
Obat analgestik (ketorolac 30 mg) masuk
melalui IV.

30
2 Jum’at a. Memantau dan mendokumentasikan a. Ds :
11 Mei 18 frekuensi jantung, irama dan nadi. Klien mengatakan jantungnya sudah tidak
08.30 WIB berdebar – debar lebih cepat.
Do :
TD : 130/80 mmHg, N : 100x/menit.

b. Memberikan obat captopril 25 mg. b. Ds : -

Do :
Obat captopril 25 mg masuk secara oral.

c. Mengauskultasi suara tambahan (bising) c. Ds : -

pada jantung. Do :
Tidak terdapat suara tambahan pada jantung,
bising (-).

d. Mengkolaborasi dengan dokter dalam d. Ds : -

pemberian obat penurun tekanan darah tinggi Do :
(Captopril 25 mg). Obat captopril 25 mg (2 x sehari)

31
3 Jum’at a. Melakukan penilaian secara komprehensif a. Ds :
11 Mei 18 sirkulasi perifer (nadi perifer, CRT, warna Klien mengatakan masih sedikit nyeri pada
08.30 WIB kulit dan suhu). ekstermitas (lengan atas).
Do :
 N : 100 x/menit
 CRT : 2 detik
 Warna kulit masih tampak sedikit pucat.
 S : 37oC

b. Mengkaji integritas kulit perifer pada klien. b. Ds : -

Do :
 Kulit klien tampak sedikit elastis
 Akral teraba sedikit hangat

c. Ds : -
c. Memberikan terapi O2 sesuai indikasi. Do :
Terpasang O2 dengan aliran 5 L/menit.

32
d. Meletakkan ekstermitas klien pada posisi d. Ds : -
menggantung. Do :
Posisi ekstermitas klien menggantung.

e. Mengkolaborasi dengan dokter dalam e. Ds : -

pemberian terapi IV yang sesuai program. Do :
Terpasang infus RL 20 ml digrojok.

33
 EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 1 Jum’at S : Klien mengatakan masih sedikit terasa nyeri pada bagian dada.
11 Mei 18 P : Setelah bermain tenis.
09.00 WIB Q : Seperti ditindih beban berat.
R : Didada menjalar ke lengan atas.
S : Skala nyeri 5.
T : Hilang timbul ± 60 menit.
O:
 N : 100 x/menit, TD : 130/80 mmHg, RR : 24 x/menit.
 Klien sudah tampak tidak meringis kesakitan.
 Klien tidak bersikap protektif.
 Klien tidak diaforesis.
 Klien tampak sudah tidak gelisah dan tampak rileks.
 Klien tampak mampu menerapkan teknik non-farmakologi (relaksasi nafas dalam).
 Obat analgestik (ketorolac 30 mg) masuk melalui IV.
 Memperlihatkan Pengendalian Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai

34
berikut :
Item Awal Tujuan
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Mengen-
dalikan
1 - √ - - - - - - - √
awitan
nyeri
Meng-
gunakan
2 tindakan - - √ - - - - - - √
pencegah-
an
Melapor-
kan nyeri
3 dapat - - √ - - - - - √ -
dikendali-
kan

35
  Menunjukkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :
Item Awal Tujuan
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Ekspresi
1 nyeri pada - - √ - - - - - √ -
wajah
2 Gelisah - - √ - - - - - - √
Durasi
3 episode - √ - - - - - - √ -
nyeri
4 Merintih - - √ - - - - - - √
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream.
2 : Gangguan berat.
3 : Gangguan sedang.
4 : Gangguan ringan.
5 : Tidak ada gangguan.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.

36
 P : Lanjutkan intervensi :
 Kaji nyeri secara komprehensif, meliputi : lokasi, karakteristik, awitan & durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas & faktor presipitasi.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgestik (ketorolac 30 mg).
2 2 Jum’at S : Klien mengatakan jantungnya sudah tidak berdebar – debar lebih cepat.
11 Mei 18 O:
09.00 WIB  TD : 130/80 mmHg, N : 100x/menit.
 Obat captopril 25 mg masuk secara oral.
 Tidak terdapat suara tambahan pada jantung, bising (-).
 Menunjukkan status sirkulasi, dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :
Item Awal Tujuan
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Tekanan
darah
sistolik,
1 - √ - - - - - - √ -
diastolik &
rerata
rentang

37
 tekanan
darah
Frekuensi
nadi karotis
2 - - √ - - - - - √ -
kanan &
kiri kuat
Frekuensi
3 nadi kanan - - √ - - - - √ - -
& kiri kuat
Tekanan
4 vena - - √ - - - - - √ -
sentral
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream
2 : Gangguan berat
3 : Gangguan sedang
4 : Gangguan ringan
5 : Tidak ada gangguan
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

38
 P : Lanjutkan intervensi :
 Pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi.
 Berikan obat captopril 25 mg.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat penurun tekanan darah tinggi
(Captopril 25 mg).
3 3 Jum’at S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri pada ekstermitas (lengan atas).
11 Mei 18 O:
09.00 WIB  N : 100 x/menit, CRT : 2 detik, S : 37oC
 Warna kulit masih tampak sedikit pucat.
 Kulit klien tampak sedikit elastis.
 Akral teraba sedikit hangat.
 Terpasang O2 dengan aliran 5 L/menit.
 Posisi ekstermitas klien menggantung.
 Terpasang infus RL 20 ml digrojok.
 Menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa, yang dibuktikan
oleh indikator sebagai berikut :
Item Awal Akhir
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

39
 Suhu,
sensasi,
elastisitas,
hidrasi,
1 - √ - - - - - - √ -
keutuhan,
dan
ketebalan
kulit
Perfusi
2 - √ - - - - - - √ -
jaringan

 Menunjukkan Perfusi Jaringan : Perifer, yang dibuktikan oleh indikator sebagai

berikut :
Item Awal Akhir
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Pengisian
1 ulang - √ - - - - - - - √
kapiler

40
 (CRT)
2 Warna kulit - - √ - - - - - √ -
3 Sensasi - √ - - - - - - √ -
Integritas
4 - - √ - - - - - √ -
kulit
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream
2 : Gangguan berat
3 : Gangguan sedang
4 : Gangguan ringan
5 : Tidak ada gangguan
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi :
 Lakukan penilaian secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, CRT, warna
kulit dan suhu).
 Berikan terapi O2 sesuai indikasi.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi IV yang sesuai program.

41