Ventilação Invasiva PDF

Ventilação Invasiva
Ventilação Mecânica – Ventilação Invasiva
Fernando Martinho - Fernando Micaelo - Jaime Matos - João Valente

Enfermeiros - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
Hospital Amato Lusitano - Unidade Local de Saúde de Castelo Branco
Vítor Brás
Técnico - Maquet ©
Abril 2016
 Relembrar os princípios básicos da
 Realizar uma breve resenha histórica sobre
Definir
 Referir as principais indicações para
Abordar os princípios básicos da
Compreender os principais modos ventilatórios em
 Enumerar as principais complicações da
Descrever os ao doente sob
Demonstrar os principais em
 : Anatomia - Fisiologia
 Evolução da
 Indicações para
 Princípios da
 Modos Ventilatórios
 Complicações da
 Papel do na
 em
 Conjunto de estruturas anatómicas envolvidas no

processo da respiração
 Divide-se em VIAS AÉREAS SUPERIORES e VIAS

AÉREAS INFERIORES
 Responsáveis pela filtração do ar
 Aquecimento do ar
 Fonação (fala)
 Proteção da via aérea inferior de corpos estranhos e

microrganismos
 Estão “hermeticamente encerradas” na caixa torácica
 Encarregam-se da condução do ar até aos alvéolos

pulmonares
 Os pulmões são os principais órgãos do sistema

respiratório
 São estruturas elásticas esponjosas constituídas por

350 milhões de alvéolos pulmonares
 Processo fisiológico responsável pelo processo de

trocas gasosas de O2 e CO2 com o meio ambiente -
Hematose
 Promove a reoxigenação do sangue
 Fomenta a eliminação do dióxido de carbono
 Tem dois ciclos – Inspiração e Expiração

Contração do diafragma e musculatura torácica
Expansão do tórax e pulmões
Entrada de ar rico em O2
Relaxamento do diafragma e musculatura torácica
Retração do tórax e pulmões
Saída do ar rico em CO2

A RESPIRAÇÃO envolve o movimento do ar nos pulmões…
LEI DE BOYLE
Os gases movimentam-se
maior pressão menor pressão
( volume = pressão)
Os gases difundem-se
maior concentração menor concentração
A RESPIRAÇÃO não depende só do sistema respiratório…
SISTEMA NERVOSO CENTRAL FUNCIONAL
INTEGRIDADE CAIXA TORÁCICA
CIRCULAÇÃO PULMONAR EFICAZ

Quantidade de ar
administrado ciclo…
Tensão que o ar
exerce …
Quantidade de ar
em cada
momento…
Duração do ciclo
respiratório…
John Hunter
1728 – 1793
François La Boe (F.Sylvius) Anatomista e Investigador
1614 – 1672
Andreas Vesalius Pesquisa Química
1514 – 1564
Cláudio Galeno Pai da Anatomia moderna
129 – 217
1as pesquisas sobre Fisiologia
Drager
Hooke, Priestley, Brodie… 1911
1800 – 1900 Drager Pulmoter
Vários investigadores
Pressão negativa
Dutch Society for Rescue of

Drowned Persons
William Tossach 1767
1700 – 1771 Recuperação afogados
Respiração boca-a-boca
Epidemia Poliomielite Forrest Bird, Ray Bennett

Década de 60
Década de 50 (1952) Ventilação em UCI
Shaw, Bebedor Generalização ventilação Ventiladores Pressão
1.ºs ventiladores pressão positiva Ventiladores Volume
1929
Evolução Pulmão de Aço
Dalziel
1838
Primeiro “Iron Lung”
Hamilton, Maquet,…
Bear, Engstrom, Siemens… Década de 90 - ???
Década de 80 Ventiladores 4ª e 5ª geração
Conjugação com a VNI…
Ventiladores 2ª e 3 Geração
Integração monitorização…
Modalidades controladas, assistidas
Apoio à decisão clínica…
PEEP, Flow trigger…
Puritan Bennett, Ohio, Emerson…
Década de 70
Controlo eletrónico ventiladores
Alarmes, monitores informativos
Puritan Bennett 840 CareFusion Avea Maquet Servo i

. . .
Incapacidade funcional do aparelho respiratório em

realizar adequadamente as trocas gasosas necessárias
ao funcionamento celular, comprometendo a oxigenação
( ) e/ou a eliminação do dióxido de carbono
( ).
Pode coexistir:
- má captação/transporte de
- deficiente eliminação
PARAMETRO GSA VALOR NORMAL INDICAÇÃO

VENTILAÇÃO
pH 7,35 – 7,45 pH < 7,25

PaO2 70 – 100 mmHg PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 35 – 45 mmHg PaCO2 > 50 mmHg
Frequência respiratória 12- 20 r/min > 35 r/min

• Surgimento rápido de sinais e sintomas…

(horas, dias)
• Alterações bruscas e marcadas na ventilação
AGUDA e/ou trocas gasosas
• Associada a obstrução da via aérea, trauma,
infeções, intoxicações,…
• Surgimento progressivo de sinais e sintomas…

(meses, anos) (pode ter agudizações!!)
• Alterações graduais com comprometimento
CRÓNICA sucessivo da função respiratória (com  PODE TER AGUDIZAÇÕES!
descompensação de outros órgãos)
• Associada a patologias crónicas como a
DPOC e Insuficiência Cardíaca
CRÓNICA
GSA AGUDA CRÓNICA
(AGUDIZAÇÃO)
pH (7,35 - 7,45) normal ou lig.
PaO2 (70 – 100 mmHg)
PaCO2 (35 – 45 mmHg)
HCO3- (22 – 26 m Eq/L) normal

• HIPOXÉMICA
• Falência trocas gasosas - Distúrbio alvéolo-
capilar
Tipo I • PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 normal ou reduzida
• Associada a doenças que interferem no alvéolo
(hipoxemia)
• HIPERCÁPNICA (e HIPOXÉMICA)
• Falência em exalar CO2 - Distúrbio de
ventilação
Tipo II • PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg
• Associada a doenças que interferem na
ventilação (hipoventilação)
SINTOMATOLOGIA AGUDA
 Respiração rápida (taquipneia) e superficial
 Tiragem (músculos acessórios da respiração)
 Cianose
 Aumento da FC (taquicardia)
 Angústia
 Exaustão respiratória bradipneia
 Alterações do estado de consciência
 Diminuição estado consciência coma
 Sudorese
 Instabilidade hemodinâmica (TA, FC,…) PCR
SINTOMATOLOGIA CRÓNICA
 Cianose (alguns casos. Ex. DPOC )
 Rubor (alguns casos. Ex. DPOC )
 Dispneia (esforço/repouso/posicional)
 Tosse NÃO ESQUECER: PODE TER AGUDIZAÇÕES! MANIFESTAÇÕES AGUDAS!
 Dor torácica
 Alterações hemodinâmicas (TA, FC,…)
 Alterações vigília / sono / cefaleias

 HIPERCÁPNIA
 Poliglobulia
 A é o processo artificial que substitui ou

assiste a ventilação normal do doente.
 O é o aparelho eletromecânico que gera um fluxo
regulado, de uma mistura de ar respirável e oxigénio e que o entrega e

remove do doente numa determinada frequência (tempo), através de
diversos interfaces, usando diferentes modos ventilatórios.
 A apenas movimenta gases – não realiza as

trocas gasosas!
PRESSÃO “PULMÃO DE AÇO”

NEGATIVA
VENTILAÇÃO INVASIVA (VI)
PRESSÃO
POSITIVA
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
MIMETIZAR MECANISMOS DA VENTILAÇÃO!
MAS NÃO AS
Ventilação Mecânica RESPIRAÇÃO
RESPIRAÇÃO
Pressão inspiratória negativa (esforço inspiratório)
O ar é aspirado para os pulmões e ocorre a HEMATOSE
Ar atmosférico (21% O2)
VENTILAÇÃO INVASIVA
Pressão inspiratória positiva (ventilador)
O ar é forçado para os pulmões (sem trocas)
Mistura de gases (Ar respirável + Oxigénio: 21% < O2 < 100%)

Ventilação Mecânica RESPIRAÇÃO
 PERDA DA FUNÇÃO PROTETORA DA VIA AÉREA SUPERIOR
 Humidificação
 Calor
 Risco acrescido de infeção
 DIMINUIÇÃO REFLEXO TOSSE (AUSÊNCIA < > MEDICAÇÃO)
 RISCO DE TRAUMA (ESTRUTURAS, PARÊNQUIMA,…)
 PERDA DA CAPACIDADE DE COMUNICAR

FISIOLÓGICOS CLÍNICOS
Manter ou melhorar trocas gasosas Reverter a hipoxémia

Optimizar o volume pulmonar Reverter a acidose respiratória
Reduzir o trabalho muscular
Reduzir desconforto torácico
respiratório
Prevenir ou reverter atelectasias
Reverter fadiga músculos respirat.
Reduzir o consumo de oxigénio
Possibilitar aplicações terapêuticas
(sedação, analgesia, curarizantes…)
Reduzir a pressão intracraniana
Estabilizar a caixa torácica
 Agudização de DPOC
 Hemotórax maciço
 Pneumotórax
 Pneumonia
 Mal asmático
 Tromboembolismo pulmonar
 Falência cardíaca / PCR
 Vollet costal
…
 Apneia Paragem cardiorrespiratória (Intoxicações, trauma, estupefacientes,…)
 Ventilação inadequada: aguda vs. crónica (DPOC, asma, trauma…)
 Oxigenação inadequada (Pneumonia, trauma, enfisema, …)
Eliminação trabalho respiratório (Descompensação, EAP, Cor Pulmonale,…)
 Redução consumo de oxigénio (Falência cardíaca, agudização ICC, …)
 Hipoventilação origem central (Morte cerebral, trauma,…)
 Apneia (Morte cerebral, trauma,…)
 Coma (GCS < 8) (várias causas / Incapacidade proteção via aérea)

OBRIGATÓRIO
- Fonte de energia eléctrica
- Fonte de O2 (pressurizado)
- Fonte de Ar Medicinal (pressurizado)
Tensão que o ar
exerce …
Quantidade de ar em
cada momento…
Quantidade de ar
administrado ciclo…
MODO PRESSÃO CONTROLADA – GRÁFICO VENTILADOR MAQUET (SERVO)
Duração do ciclo
respiratório…
X: Fase Inspiratória
Z: Fase Expiratória
1. Início da inspiração
2. Pressão de pico
3. Pressão expiratória final
4. Pico do fluxo inspiratório

5. Fluxo inspiratório final
6. Pico do fluxo expiratório
7. Fluxo expiratório final

8. Início da inspiração
9. Final da inspiração
10. Final da expiração
FASE INSPIRATORIA
Inicio pelo ventilador (automático): depende da

frequência respiratória pré-programada
Inicio pelo doente: a um esforço inspiratório, gera-se

uma pressão negativa no circuito, superior à
sensibilidade de ventilador (programação do Trigger)
Inicio pelo doente: a um esforço inspiratório, o

ventilador deteta o fluxo inspiratório
Exige menos esforço do doente (desmame). Apenas
disponível nos ventiladores de 4 e 5 geração
FASE INSPIRATORIA

FASE EXPIRATORIA
Começa:
- No final do tempo inspiratório pré-estabelecido
- No final entrega do volume/pressão pré-estabelecidos
- Na deteção de um esforço inspiratório
PARAMETROS ADICIONAIS
Freq. Volume
FiO2 PEEP Respiratória Corrente
(ou pressão )
FiO2
 Concentração de O2 em cada ciclo inspiratório
 Programação entre 21 a 100% (atenção à toxicidade O2!)
 Programação depende dos valores base de PaO2 ou SpO2 ,

evolução da patologia e dos objetivos clínicos
 FiO2 Ideal = PaO2 Ideal X FiO2 atual / PaO2 atual)

PEEP
 PEEP: Positive End-Expiratory Pressure
 Evita o colapso das vias aéreas
 Mantem ou aumenta o volume residual (funcional)
 Promove o recrutamento alveolar
 Melhora as trocas gasosas / oxigenação
 Em valores elevados aumenta o risco de barotrauma

Freq.
Respiratória
 N.º de ciclos ventilatórios programados por minuto
 Pelo trigger de fluxo ou pressão pode haver ciclos adicionais
 Programação normal entre 12 e 20 ciclos/min
 Programação > 30 ciclos/min: risco hipoventilação / auto-PEEP

Volume
Corrente
(ou pressão)
 Volume da mistura Ar + O2, administrado pelo ventilador

na fase inspiratória
 Programado pelo peso do doente: 6 e 8 ml/kg
 Doente de 70 kg, 15 ciclos/min:
Vol. Corrente = 560 ml (8 ml x 70 kg)

Vol. Minuto = 8,4 l (560 x 15 ciclos/min)
Volume Freq.
PEEP FiO2
Corrente Respiratória
COMO COMBINO
ESTES PARÂMETROS?
MODOS
VENTILATÓRIOS
CONTROLADO
ASSISTIDO (INTERM/SINCRO)
SUPORTE
VOLUME CONTROLADO
MODO PRESSÃO CONTROLADA

RISCO DE LESÕES ASSOCIADAS A PRESSÕES
PULMONARES ELEVADAS - BAROTRAUMA
PRESSÃO CONTROLADA
MODO PRESSÃO CONTROLADA

RISCO DE HIPO OU HIPERVENTILAÇÃO
(CONSOANTE A RESISTÊNCIA DA VIA ÁEREA)
NOTA IMPORTANTE
CONTROLADO
Hipoventilação Hiperventilação
PaCO2 ↑ e pH↓ PaCO2 ↓ e pH↑
Diminuição trocas gasosas Distensão alveolar
Atelectasias Comprometimento hemodinâmico
O VENTILADOR SINCRONIZA COM O ESFORÇO

DO DOENTE (Trigger!)
O DOENTE TEM A SUA PRÓPRIA FREQUÊNCIA
POTENCIAL AUMENTO TRABALHO RESPIRATORIO RESPIRATORIA, QUE É CONJUGADA COM A
PODE HAVER HIPERVENTILAÇÃO FREQUENCIA PRÉ-PROGRAMADA NO
PODE HAVER ASSÍNCRONIA DOENTE/VENTILADOR VENTILADOR (mais baixa)
SUPORTE
O VENTILADOR APOIA O TRABALHO

EXIGE TRABALHO RESPIRATORIO DOENTE (ACORDADO) RESPIRATORIO DOENTE (O2 Trigger, pressão)
PROMOVE A AUTONOMIA RESPIRATÓRIA O VENTILADOR PODE SUBSTITUI-LO EM CASO
FASE FINAL DE DESMAME DO VENTILADOR DE APNEIA (VENTILAÇÃO DE RESERVA)
ASSISTIDO
CONTROLADO SUPORTE
(INTERM/SINCRO)
ASSISTIDO  SIMV (Volume)

(INTERM/SINCRO)
 SIMV (Pressão)
 PEÇA EM T  EXTUBAÇÃO
 VOL. Suporte
SUPORTE
 Pressão Assist/CPAP
 Reversão da causa da necessidade de ventilação invasiva
 Consciente e acordado (estimulo respiratório, capacidade

proteção da via aérea, ansiedade/agitação/dor controladas)
 Estabilidade hemodinâmica (incluindo ausência de febre)
 GSA normalizada ou valores basais do doente (DPOC!)

 PaCO2 aceitável (VNI?)
 pH 7.3 –7.45
 PaO2 > 60 mm Hg
 SaO2 > 92%
 FIO2 ≤ 40%
 Hemoglobina > 8g/dl
 Secreções “controladas” (+ 2 h sem necessidade de aspiração)

 Aspiração, Incapacidade na eliminação secreções
 Infeção
 Traumatismos da via aérea
 Dobra no TET, obstrução do TET (rolhão)
 Migração do TET, Entubação brônquio dto
 Rutura do cuff, Edema laringe
 Hiper/hipoventilação
 Barotrauma, pneumotórax
 Tubos em plástico, com tira radiopaca que são inseridos pela boca ou nariz (laringoscopia)
 Têm diversos tamanhos, com e sem cuff (possibilidade de aramados)
 Permitem a ventilação diretamente na traqueia (proteção da VA)
 Vários materiais: plástico, prata, …
 Têm diversos tamanhos, com e sem cuff (possibilidade de aramados)
 Colocada diretamente na traqueia através de procedimento cirúrgico
 Em plástico, com tira radiopaca, inseridos pela boca (entubação cega)
 Têm diversos tamanhos, com e sem cuff

 SISTEMA SIMPLES
 NÃO TEM HUMIDIFICAÇÃO

 EXIGE USO DE UM HUMIDIFICADOR
 TEM CÂMARA DE HUMIDIFICAÇÃO
 SISTEMAS DE VIGILÂNCIA/ALARME
 UTILIZA ÁGUA DESTILADA ESTÉRIL

 FILTRO PERMUTADOR  FILTRO BARREIRA
 HUMIDIFICAÇÃO, CALOR  BACTERIAS, VIRUS

 CONEXÃO PRÉ TET  CONEXÃO PÓS FILTRO
 FLEXIVEL  PORTA DIRECIONAL
 PORTA DE ASPIRAÇÃO NO SWIVEL  PARA ADMINISTRAÇÃO DE MDI*
*Metered-dose inhaler
 Cuidados globais à pessoa (atenção ao apoio doente e família)
 Monitorização (oxigenação, hemodinâmica, GSA)
 Controlo da dor, ansiedade e agitação (sedação, analgesia)
 Manutenção equilíbrio hidroeletrolítico
 Estado nutricional
 Vigilância eliminação renal e intestinal
 Prevenção das UP e manutenção da mobilidade
 Elevação da cabeceira (prevenção PAV)

 Cuidado e proteção ocular e face
 Higiene oral protocolada (prevenção da PAV)
 Avaliação seriada pressão do cuff do TET
 Verificação da integridade do TET/Traqueostomia
 Fixação e monitorização do nível/posicionamento TET/Traq.
 Cuidados ao local de inserção da Traqueostomia
 Aspiração e vigilância das características das secreções
 Despiste de traumas da orofaringe e cavidade bucal

 Avaliação da limpeza e desinfeção (A.Operacional)
 Energia, ar respirável , O2, manutenção periódica
 Montagem e teste iniciais de utilização
 Verificação da integridade de traqueias/acordeões/filtros
 Verificação dos limites alarmes
 Substituição protocolada dos componentes circuito respiratório
 Avaliação dos alarmes ativos e resolução dos mesmos
 “Colaboração” na adequação da ventilação/processo desmame

 Ackley, B., & Ladwig, G. (2014). Nursing Diagnosis Handbook (10 ed.). Maryland Heights: Elsevier.
 Brady, A.-M., McCabe, C., & McCann, M. (2014). Fundamentals of Medical-Surgical Nursing: A systems approach. Oxford: John Wiley & Sons, Ltd.
 Chang, D. (2014). Clinical Application of Mechanical Ventilation. (4.ª Ed.) Delmar: Cengage Learning.
 Hasan, A. (2010). Understanding Mechanocal Ventilation (2.ª Ed) Londres: Springer.
 Intersurgical (2016) Produtos Cuidados Intensivos. Obtido 10 de abril de 2016 EM: http://www.intersurgical.pt/produtos/cuidados-intensivos/
 Lewis, S., Dirksen, S., Heitkemper, M., Bucher, L., & Harding, M. (2014). Medical-Surgical Nursing: Assessment And Management Of Clinical Problems (9
ed.). St Louis: Elsevier - Mosby.
 Madeira, S., Porto, J., Henriques, G., Pinto, N., & Fernando Nieves, A. H. (2011). Manual de Suporte Avançado de Vida (2 ed.). Coimbra: Instituto Nacional
de Emergência Médica.
 Maquet Critical Care. (2012). Manual do Utilizador: Servo i. Solna: Maquet Critical Care AB.
 Morton, P. G., & Fontaine, D. K. (2013). Essentials of Critical Care Nursing: A Holistic Approach (9 ed.). Filadélfia: Wolters Kluwer Health; Lippincott
Williams & Wilkins.
 Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2010). Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing (12 ed.). Filadélfia: Wolters
Kluwer Health; Lippincott Williams & Wilkins.

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Fernando Martinho - Fernando Micaelo - Jaime Matos - João Valente

 Relembrar os princípios básicos da

 Realizar uma breve resenha histórica sobre

 Referir as principais indicações para

Abordar os princípios básicos da

Compreender os principais modos ventilatórios em

 Enumerar as principais complicações da

Descrever os ao doente sob

 Conjunto de estruturas anatómicas envolvidas no

 Divide-se em VIAS AÉREAS SUPERIORES e VIAS

 Responsáveis pela filtração do ar

 Proteção da via aérea inferior de corpos estranhos e

 Estão “hermeticamente encerradas” na caixa torácica

 Encarregam-se da condução do ar até aos alvéolos

 Os pulmões são os principais órgãos do sistema

 São estruturas elásticas esponjosas constituídas por

 Processo fisiológico responsável pelo processo de

 Promove a reoxigenação do sangue

 Fomenta a eliminação do dióxido de carbono

 Tem dois ciclos – Inspiração e Expiração

Contração do diafragma e musculatura torácica

Expansão do tórax e pulmões

Relaxamento do diafragma e musculatura torácica

Retração do tórax e pulmões

Saída do ar rico em CO2

A RESPIRAÇÃO envolve o movimento do ar nos pulmões…

A RESPIRAÇÃO não depende só do sistema respiratório…

SISTEMA NERVOSO CENTRAL FUNCIONAL

INTEGRIDADE CAIXA TORÁCICA

CIRCULAÇÃO PULMONAR EFICAZ

Dutch Society for Rescue of

Epidemia Poliomielite Forrest Bird, Ray Bennett

Puritan Bennett 840 CareFusion Avea Maquet Servo i

Incapacidade funcional do aparelho respiratório em

PARAMETRO GSA VALOR NORMAL INDICAÇÃO

pH 7,35 – 7,45 pH < 7,25

Frequência respiratória 12- 20 r/min > 35 r/min

• Surgimento rápido de sinais e sintomas…

• Surgimento progressivo de sinais e sintomas…

PaCO2 (35 – 45 mmHg)

HCO3- (22 – 26 m Eq/L) normal

 Respiração rápida (taquipneia) e superficial

 Tiragem (músculos acessórios da respiração)

 Cianose (alguns casos. Ex. DPOC )

 Rubor (alguns casos. Ex. DPOC )

 Tosse NÃO ESQUECER: PODE TER AGUDIZAÇÕES! MANIFESTAÇÕES AGUDAS!

 Alterações vigília / sono / cefaleias

 A é o processo artificial que substitui ou

 O é o aparelho eletromecânico que gera um fluxo

regulado, de uma mistura de ar respirável e oxigénio e que o entrega e

 A apenas movimenta gases – não realiza as

PRESSÃO “PULMÃO DE AÇO”

VENTILAÇÃO INVASIVA (VI)

MIMETIZAR MECANISMOS DA VENTILAÇÃO!

Pressão inspiratória negativa (esforço inspiratório)

O ar é aspirado para os pulmões e ocorre a HEMATOSE

Ar atmosférico (21% O2)

Pressão inspiratória positiva (ventilador)

O ar é forçado para os pulmões (sem trocas)

Mistura de gases (Ar respirável + Oxigénio: 21% < O2 < 100%)

 PERDA DA FUNÇÃO PROTETORA DA VIA AÉREA SUPERIOR