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PRINCIPAIS TEMAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA


OTORRINOLARINGOLOGIA
Bruno Peres Paulucci - Eric Thuler - Vladimir Garcia Dall’Oca
OFTALMOLOGIA
Daniel Cruz Nogueira - Gustavo Malavazzi - Liang Shih Jung - Lincoln Lemes Freitas - Wilson Takashi Hida

Todos os direitos reservados.

Organizadores: Atílio G. B. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira


Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais
Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite
Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito
Criação de Capa: R2 - Criações
Assistência Editorial: Denis de Jesus Souza
Edição de Texto: Vanessa Araújo
Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza
Revisão: Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Martins - Lívia Stevaux
Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart
Assistência de Produção Gráfica: Daniel Del Fiore
Serviços Editoriais: Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Principais temas em Otorrinolaringologia e Oftalmologia para residência médica


/ Bruno Peres Paulucci - Eric Thuler - Vladimir Garcia Dall’Oca - Daniel Cruz
Nogueira - Gustavo Malavazzi - Liang Shih Jung - Lincoln Lemes Freitas - Wilson
Takashi Hida - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2014. --
(Principais temas para residência médica)

Bibliografia.
ISBN: 978-85-7925-447-5

1. Otorrinolaringologia e Oftalmologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.

O conteúdo deste livro é específico para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre
as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica
ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das
diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no
momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Março, 2014
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados
à Medcel Editora e Eventos Ltda.
Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil
www.medcel.com.br
(11) 3511 6161
AUTORIA E
COLABORAÇÃO

OTORRINOLARINGOLOGIA
Bruno Peres Paulucci
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolarin-
gologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também curso doutorado e é médico
colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pes-
quisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e
da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF).

Eric Thuler
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especia-
lista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrino-
laringologia (ABORL).

Vladimir Garcia Dall’Oca


Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinola-
ringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).

Atualização 2014
Bruno Peres Paulucci

OFTALMOLOGIA
Daniel Cruz Nogueira
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia
pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP). Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados,
Mato Grosso do Sul. Preceptor de catarata na SCMSP. Estágio em retina vítreo na University of California, San
Francisco (UCSF - EUA).

Gustavo Malavazzi
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-
cialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e em Catarata pela Universida-
de Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata.

Liang Shih Jung


Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),
onde é medico assistente do Instituto de Catarata.

Lincoln Lemes Freitas


Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Dou-
tor em Ciências Médicas pela University of California. Diretor científico do Setor de Catarata da Oftalmologia
da UNIFESP.

Wilson Takashi Hida


Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmo-
logia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research fellow do
Setor de Catarata e pós-graduado pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HC-FMUSP). Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS).

Atualização 2014
Daniel Cruz Nogueira
APRESENTAÇÃO

S e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o


primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o
seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga
satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação
possível.
Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e
programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material
didático objetivo e que transmita confiança ao candidato.
A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual
fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa
realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais
concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de
modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!

Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE

OTORRINOLARINGOLOGIA 4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais ...... 71


5. Papiloma laríngeo ........................................................ 73
6. Paralisia de pregas vocais ............................................ 73
Capítulo 1 - Anatomia em
7. Trauma laríngeo........................................................... 73
Otorrinolaringologia ........................................23
8. Massas cervicais congênitas ........................................ 75
1. Anatomia nasal ............................................................ 23 9. Neoplasias de laringe .................................................. 77
2. Fisiologia ...................................................................... 26
10. Faringotonsilites ........................................................ 78
3. Anatomia da orelha ..................................................... 26
11. Hiperplasia adenotonsilar ......................................... 83
4. Anatomia da faringe, da laringe e da cavidade oral .... 31
12. Tonsilites de repetição ............................................... 84
5. Resumo ........................................................................ 33
13. Indicações cirúrgicas.................................................. 84
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em 14. Roncos e síndrome da apneia do sono ...................... 85
Otorrinolaringologia ........................................35 15. Resumo ...................................................................... 86

1. Introdução ................................................................... 35 Capítulo 5 - Rinologia ......................................89


2. Exames de imagem ...................................................... 35
1. Rinossinusites .............................................................. 89
r 3. Exames endoscópicos .................................................. 38
s 2. Rinossinusite aguda ..................................................... 89
4. Testes auditivos ........................................................... 39
O 3. Complicações das rinossinusites ................................. 90
0 5. Teste otoneurológico ................................................... 41
4. Rinossinusite crônica ................................................... 90
6. Polissonografia ............................................................ 41
5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ....................... 91
7. Resumo ........................................................................ 42
6. Desvios septais ............................................................ 92
Capítulo 3 - Otologia........................................43 7. Polipose nasal .............................................................. 93
1. Doenças da orelha externa .......................................... 43 8. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) ...................... 93
2. Doenças não infecciosas da orelha média ................... 47 9. Cisto de retenção mucoso ........................................... 94
3. Doenças infecciosas/inflamatórias da orelha média ... 48 10. Epistaxes .................................................................... 94
4. Distúrbios da orelha interna ........................................ 54 11. Fraturas nasais ........................................................... 95
5. Fístula perilinfática ...................................................... 56 12. Tumores do nariz e dos seios da face ........................ 96
6. Surdez na infância........................................................ 56 13. Resumo ...................................................................... 98
7. Vestibulopatias periféricas .......................................... 57 Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e
8. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar.. 59 pescoço no território ORL ...............................99
9. Tumores glômicos do osso temporal ........................... 61
1. Glândulas salivares ...................................................... 99
10. Paralisia facial periférica ............................................ 62
2. Neoplasias da cavidade oral e da orofaringe ............. 102
11. Resumo ...................................................................... 64
3. Neoplasias de lábio ................................................... 103
Capítulo 4 - Faringolaringologia .....................65 4. Neoplasias do palato duro ......................................... 103
1. Laringites ..................................................................... 65 5. Neoplasias do assoalho da boca ................................ 104
2. Patologias não inflamatórias da laringe....................... 69 6. Neoplasias da nasofaringe......................................... 104
3. Lesões benignas das pregas vocais .............................. 71 7. Resumo ...................................................................... 105

lugar!
OFTALMOLOGIA 2. Episclerite .................................................................. 131
3. Esclerite ..................................................................... 131

Capítulo 1 - Conceitos gerais........................109 4. Resumo ...................................................................... 132

1. Anatomia ................................................................... 109 Capítulo 6 - Córnea .......................................133


2. Equipamentos oftalmológicos ................................... 113 1. Introdução ................................................................. 133
3. Resumo ...................................................................... 114 2. Ceratites infecciosas .................................................. 133

Capítulo 2 - Erros de refração ......................115 3. Ceratites intersticiais ................................................. 135


4. Ceratites imunológicas .............................................. 135
1. Introdução ................................................................. 115
5. Ectasias corneais........................................................ 135
2. Conceitos ................................................................... 115
6. Resumo ...................................................................... 136
3. Tipos de lentes........................................................... 116
4. Ametropia.................................................................. 117 Capítulo 7 - Cristalino ...................................137
5. Ambliopia .................................................................. 118
1. Introdução ................................................................. 137
6. Lentes de contato ...................................................... 119
2. Catarata ..................................................................... 137
7. Resumo ...................................................................... 119
3. Etiologia ..................................................................... 137
Capítulo 3 - Pálpebras ..................................121 4. Classificação .............................................................. 138

1. Introdução ................................................................ 121 5. Tratamento ................................................................ 138

2. Blefarite ..................................................................... 121 6. Resumo ...................................................................... 139

3. Hordéolo.................................................................... 122 Capítulo 8 - Glaucoma ..................................141


4. Calázio ....................................................................... 122
1. Introdução ................................................................. 141
5. Anomalias da margem palpebral ............................... 123
2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma
6. Tumores benignos palpebrais .................................... 123
crônico simples ......................................................... 142
7. Tumores malignos palpebrais .................................... 124
3. Glaucoma de PIO normal........................................... 142
8. Resumo ...................................................................... 124
4. Glaucoma primário de ângulo fechado .................... 143
Capítulo 4 - Conjuntiva ................................ 125 5. Glaucomas secundários ............................................. 143

1. Introdução ................................................................. 125 6. Resumo ...................................................................... 144

2. Conjuntivite ............................................................... 125 Capítulo 9 - Uveítes .......................................145


3. Conjuntivite por gonococos ....................................... 127
1. Introdução ................................................................. 145
4. Conjuntivite alérgica .................................................. 128
2. Classificação anatômica ............................................ 145
5. Conjuntivites autoimunes.......................................... 129
3. Classificação clínica.................................................... 145
6. Pterígio ...................................................................... 129
4. Classificação etiológica .............................................. 145
7. Distúrbios do olho seco ............................................. 129
5. Achados clínicos ........................................................ 145
8. Resumo ...................................................................... 130
6. Tratamento ................................................................ 147
Capítulo 5 - Esclera e episclera....................131 7. Etiologias ................................................................... 148
1. Introdução ................................................................. 131 8. Resumo ...................................................................... 150
Capítulo 10 - Retina ......................................151 3. Etiologia ..................................................................... 175
4. Quadro clínico ........................................................... 175
1. Introdução ................................................................. 151
5. Diagnóstico laboratorial e tratamento ...................... 176
2. Descolamento ........................................................... 151
6. Resumo ...................................................................... 178
3. Doença macular relacionada à idade ........................ 152
4. Retinopatia diabética................................................. 152 Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica .......179
5. Retinopatia hipertensiva ........................................... 153 1. Introdução ................................................................. 179
6. Oclusão arterial ........................................................ 154 2. Principais fármacos.................................................... 179
7. Oclusão venosa ......................................................... 155 3. Resumo ...................................................................... 180
8. Retinopatia da prematuridade .................................. 156
Casos Clínicos ...............................................181
9. Resumo ...................................................................... 156

Capítulo 11 - Órbita .......................................159


QUESTÕES
1. Introdução ................................................................. 159
2. Celulite orbitária ........................................................ 159 Otorrinolaringologia
3. Tumores benignos orbitários ..................................... 160 Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .................. 193
4. Doença ocular tireoidiana ......................................... 160 Cap. 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia...193
5. Resumo ...................................................................... 162 Cap. 3 - Otologia ............................................................ 194
Capítulo 12 - Tumores malignos .................163 Cap. 4 - Faringolaringologia ........................................... 198
Cap. 5 - Rinologia .......................................................... 202
1. Tumores malignos da pálpebra ................................. 163
Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no
2. Tumores malignos da órbita ...................................... 164 território ORL .................................................... 205
3. Tumores malignos do bulbo ocular ........................... 164
4. Resumo ...................................................................... 166 Oftalmologia
Cap. 1 - Conceitos gerais ............................................... 207
Capítulo 13 - Estrabismo ..............................169
Cap. 2 - Erros de refração .............................................. 207
1. Introdução ................................................................. 169 Cap. 3 - Pálpebras .......................................................... 207
2. Diagnóstico ................................................................ 169 Cap. 4 - Conjuntiva ........................................................ 208
3. Tipos .......................................................................... 169 Cap. 5 - Esclera e episclera ............................................ 209
4. Tratamento ................................................................ 170 Cap. 6 - Córnea .............................................................. 209
5. Resumo ...................................................................... 170 Cap. 7 - Cristalino .......................................................... 210
Capítulo 14 - Traumatismos oculares .......... 171 Cap. 8 - Glaucoma ......................................................... 210
Cap. 9 - Uveítes ............................................................. 211
1. Introdução ................................................................. 171
Cap. 10 - Retina ............................................................. 211
2. Diagnóstico ................................................................ 171
Cap. 11 - Órbita ............................................................. 213
3. Tratamento ................................................................ 172
Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 214
4. Resumo ...................................................................... 174
Cap. 13 - Estrabismo...................................................... 214
Capítulo 15 - Manifestações oculares na Cap. 14 - Traumatismos oculares .................................. 215
AIDS................................................................175 Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .................... 215
1. Definição.................................................................... 175 Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ............................... 216
2. Classificação .............................................................. 175 Outros temas ................................................................ 216
COMENTÁRIOS
Otorrinolaringologia
Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .................. 221
Cap. 2 - Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia.......................................... 221
Cap. 3 - Otologia ............................................................ 222
Cap. 4 - Faringolaringologia ........................................... 225
Cap. 5 - Rinologia .......................................................... 228
Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no
território ORL .................................................... 230
Oftalmologia
Cap. 1 - Conceitos gerais ............................................... 233
Cap. 2 - Erros de refração .............................................. 233
Cap. 3 - Pálpebras .......................................................... 233
Cap. 4 - Conjuntiva ........................................................ 234
Cap. 5 - Esclera e episclera ............................................ 235
Cap. 6 - Córnea .............................................................. 235
Cap. 7 - Cristalino .......................................................... 236
Cap. 8 - Glaucoma ......................................................... 236
Cap. 9 - Uveítes ............................................................. 237
Cap. 10 - Retina ............................................................. 237
Cap. 11 - Órbita ............................................................. 239
Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 240
Cap. 13 - Estrabismo...................................................... 240
Cap. 14 - Traumatismos oculares .................................. 241
Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .................... 241
Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ............................... 241
Outros temas ................................................................ 242

Referências bibliográficas ............................245


OTORRINOLARINGOLOGIA
CAPÍTULO

1
Anatomia em Otorrinolaringologia

Eric Thuler / Vladimir Garcia Dall’Oca / Bruno Peres Paulucci

1. Anatomia nasal
A - Pirâmide nasal
É a estrutura externa do nariz, visualizada como uma
elevação piramidal na face, tendo na face inferior 2 aber-
turas – as narinas.
A pirâmide é composta por 2 estruturas:
- Óssea: ossos próprios do nariz e processos nasais da
maxila e do osso frontal;
- Cartilaginosa: os 2 terços inferiores são cartilaginosos, Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso
com 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem lateral; (E)
e 2 sesamoides. cartilagem alar maior; (F) cartilagens alares menores e (G) re-
gião de válvula nasal
O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz. É reves-
tido internamente por pele e pelos com função protetora,
B - Fossas nasais
as vibrissas.
Logo após o vestíbulo nasal, encontra-se uma área de a) Parede medial
grande importância na regulação do fluxo aéreo nasal: a
válvula nasal – uma projeção intranasal da união das car- Contém o septo nasal, com sua porção cartilagino-
tilagens alares inferior e superior. Quando estreitada, essa sa (anterior) formada pela cartilagem septal e sua porção
região pode ocasionar obstrução do fluxo aéreo, causando óssea (inferoposterior) formada pelo vômer e pela lâmina
obstrução nasal. perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior da
mucosa do septo é denominado zona de Kiesselbach, e é
importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que
torna essa região a mais propensa a sangramentos, princi-
palmente pós-traumáticos e em rinites.
A drenagem venosa dessa região ocorre da face para a
direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e
meníngea de focos infecciosos.
Comumente, o septo nasal está desviado da linha mé-
dia. Isso ocorre em decorrência de desvios isolados da car-
tilagem ou nas regiões de articulação osteocartilaginosa.
O tipo e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a
obstruir o fluxo aéreo nasal.

23
• Superior: região de drenagem dos óstios das células
etmoidais posteriores e do seio esfenoidal;
• Médio: formado anatomicamente por:
* Processo uncinado (1ª lamela);
* Bula etmoidal (2ª lamela);
* Concha média (3ª lamela).

É uma região de drenagem dos óstios do seio maxilar,


das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse me-
ato tem especial importância, pois as patologias que aco-
metem essa região geralmente cursam com obstrução dos
óstios dos seios e geram sinusites.
• Inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior.
Neste espaço, encontramos o óstio nasal do ducto
nasolacrimal.
Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do
osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de
Kiesselbach (vermelha); (E) seio esfenoidal e (F) osso maxilar

Figura 3 - Via de disseminação bacteriana intracraniana a partir Figura 4 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as
da pirâmide nasal conchas inferior, média e superior. Estão representados estiletes
introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal
b) Parede lateral do nariz
Tabela 1 - Meatos e estruturas que drenam
- Conchas Meato superior Esfenoide, etmoide posterior
Nessa região, encontram-se 3 projeções osteomucosas, Meato médio Etmoide anterior, maxilar e frontal
conhecidas como conchas e denominadas, de acordo com a Meato inferior Ducto nasolacrimal
localização, como superior, média e inferior.
A concha inferior ocupa a maior parte do terço inferior c) Limites do nariz
da fossa nasal. Quando aumentada de volume, é uma das
- Anteriormente: narina;
grandes causadoras de obstrução nasal.
A concha média tem anatomia mais complexa e se esten- - Superiormente: teto nasal, formado por uma fina placa
de de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e média óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região, emer-
são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. gem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par
As conchas são úteis no aquecimento, na umidificação e craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos
na filtragem do ar inspirado. de trauma cranioencefálico, sendo um dos sítios mais
As células olfatórias encontram-se principalmente na comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumá-
região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo ticas;
aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilida- - Lateralmente: separando a fossa nasal da órbita, tem-
de olfatória. -se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode
permitir a disseminação de infecções dos seios da face
- Meatos para as órbitas;
Abaixo das conchas, encontram-se espaços denomina- - Posteriormente: cóana, onde ocorre a transição com
dos meatos, classificados, de acordo com sua localização, a faringe. Pode ser sítio de malformações congênitas
em inferior, médio e superior. (imperfurações coanais).

24
OTORRINOLARINGOLOGIA
CAPÍTULO

2
Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia
Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci

1. Introdução B - Raio x de seios paranasais


Neste capítulo, serão discutidos os principais métodos Utilizado no passado para a avaliação de rinossinusi-
diagnósticos usados na prática diária do otorrinolaringologista. tes ou patologias nasossinusais (Figura 2), não é indicado
nem mesmo para avaliação de quadros agudos, já que
2. Exames de imagem não diferencia processos inflamatórios de infecciosos. As
principais alterações que podem ser visualizadas são o
A - Raio x de cavum espessamento e o velamento do seio ou a presença de
nível líquido. As grandes incidências dos raios x de seios
Radiografia simples da nasofaringe em perfil. O paciente
da face são frontonaso (para avaliar seios frontais e et-
com boca aberta e fechada permite a visualização da ade-
moidais) e mentonaso (para avaliação de seios maxila-
noide e a avaliação indireta do grau de obstrução da fossa
res). As incidências axial e perfil têm pouca utilidade na
nasal pela hipertrofia adenoidiana (Figura 1).
prática clínica.

Figura 2 - Raio x de seios paranasais

C - Raio x de ossos nasais


Utilizado para avaliar os ossos nasais, principalmente na
suspeita de fratura, quando realizado em perfil permite a
Figura 1 - Raio x de cavum: as setas indicam o estreitamento em avaliação da integridade e do alinhamento dos ossos nasais
rinofaringe por hiperplasia adenoidiana (Figura 3).

35
As imagens obtidas com janelas para partes moles são
úteis para a visualização de tumores e patologias não ósse-
as da região. No entanto, fornecem menos detalhes anatô-
micos. Os cortes sagitais auxiliam na visualização do seio
frontal e de seu óstio de drenagem.

Figura 4 - TC de seios paranasais normal: a seta amarela indica


uma célula etmoidal infraorbitária

Figura 3 - Ossos nasais em perfil: observar a fratura e o desali-


nhamento

D - Tomografia computadorizada de seios


paranasais
Na Tomografia Computadorizada (TC) de seios parana-
sais, as imagens mais utilizadas são as de cortes axiais e
coronais, principalmente em janelas de partes ósseas. Em
geral, espera-se que as fossas nasais e os seios paranasais
estejam ventilados (preenchidos por ar). Seu velamento in-
dica retenção de secreções ou presença de lesão ocupando
a luz das estruturas. As principais estruturas visualizadas e
suas alterações são:
Tabela 1 - Principais estruturas visualizadas e suas alterações Figura 5 - TC de seios paranasais mostrando velamento maxilar
Septo nasal Presença de desvios. esquerdo por sinusite infecciosa
Cornetos
Hipertrofia ou atrofia.
inferiores E - Tomografia de ouvidos
Concha Usam-se, predominantemente, as imagens em janelas
Alterações anatômicas.
média
de partes ósseas, uma vez que se avalia a região do osso
Infundíbulo (região de drenagem do seio maxi- temporal. Normalmente, a orelha média, o mastoide e o
lar), seios etmoidais anteriores, drenagem do seio
Meato
frontal. O velamento dessa região geralmente
Conduto Auditivo Externo (CAE) estão bem aerados.
médio
ocorre em sinusites, ou secundariamente à poli- Tabela 2 - Principais estruturas avaliadas
pose e à papilomatose nasal.
CAE Integridade óssea, tumorações.
Seio maxilar Seu velamento indica processo patológico.
Cadeia
Seios Em geral, estão acometidos com a região do me- Integridade e continuidade; pode estar erodida.
ossicular
etmoidais ato médio.
Cavidade Velamento e erosões. Observar a região de teg-
Seio frontal timpânica men tympani (base do crânio).
Seguem os princípios dos demais seios.
e esfenoide Correspondente à projeção da parede superior do
Avaliação de lâmina papirácea e seu acometimen- Esporão
CAE no interior da caixa timpânica. Sua erosão é
Órbita de Chaussé
to em sinusites. sugestiva de colesteatoma.
Base do Velamento e aeração; mastoides ebúrneas (poucas
Avaliação de lâmina cribriforme. Mastoide
crânio células aeradas) indicam processos crônicos.

36
OFTALMOLOGIA
CAPÍTULO

3
Pálpebras

Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira

1. Introdução 2. Blefarite
As pálpebras formam a 1ª estrutura ocular externa ao
olho e a estrutura mais importante para a proteção do bul- A - Classificação
bo ocular. Dividem-se em pálpebras superior e inferior, es-
truturalmente semelhantes. Trata-se de qualquer processo inflamatório das pálpe-
A epiderme palpebral, semelhante à pele da face, é bras. Pode ser classificada em:
a mais fina do corpo humano. Nela se inserem os cílios, - Dermatoblefarite: processos alérgicos e infecciosos
cujos folículos apresentam glândulas sudoríparas apócrinas associados a doenças dermatológicas;
(glândulas de Moll) e sebáceas (glândulas de Zeis). Em uma - Blefarite marginal: acometimento das margens palpe-
região chamada “junção mucocutânea”, a epiderme modi- brais, subdividida em:
fica-se abruptamente para epitélio pavimentoso estratifica- • Anterior (Figura 2): frequentemente associada a in-
do não queratinizado, abaixo do qual se encontra o tarso fecções bacteriana (Staphylococcus), viral (herpes)
palpebral, uma estrutura fibroelástica em cujo interior são e parasitária (pitiríase), ou apresentando a forma
encontradas as glândulas de Meibomius. seborreica. A blefarite marginal anterior estafilocó-
As pálpebras também são formadas por tecido subcutâ- cica pode apresentar-se de forma aguda ou crônica:
neo (tecido conjuntivo frouxo), camada muscular e camada * Aguda: unilateral, é mais predominantemente
mucosa (Figura 1). causada pelo S. aureus, que pode acometer folí-
culos ciliares e glândulas lacrimais acessórias;
* Crônica: pode ser causada tanto pela espécie au-
reus quanto pela epidermidis e tende a ser bila-
teral.
• O paciente com blefarite estafilocócica pode ser to-
talmente assintomático ou queixar-se de sensação
de corpo estranho ocular, prurido, queimação e
irritação, que são mais intensos pela manhã e me-
lhoram no decorrer do dia. A margem palpebral na
base dos cílios pode apresentar-se ulcerada, geran-
do exsudação de fibrina que, quando endurecida,
forma crostas envolvendo os cílios. Nas formas crô-
nicas, podem-se observar alterações destes, como
madarose (ausência), poliose (perda da coloração,
tornando-se esbranquiçada) e triquíase (cílios que
Figura 1 - Anatomia da pálpebra crescem em direção ao bulbo ocular);

121
• Posterior: comprometimento das glândulas de Mei- As infecções parasitárias palpebrais mais comuns são
bomius (chamada também de meibomite), que pode provocadas por Demodex e Phthirus pubis. O Demodex
estar associado a alterações sistêmicas (rosáceas). pode afetar até 100% dos pacientes acima dos 70 anos. Os
sintomas são inespecíficos, semelhantes aos de blefarites
de outras etiologias. Como não existe medicação específi-
ca eficaz, o mais aconselhável é adotar medidas de higiene
e usar antibióticos tópicos e/ou sistêmicos. Já o Phthirus
pubis pode ser encontrado também em regiões de grande
concentração de pelos, como axilas, couro cabeludo, barba
e pelos pubianos, assim como na base dos cílios. O trata-
mento é feito com pomada de óxido amarelo de mercúrio a
1%, 2x/d, por 1 semana.
As infecções virais mais comuns são por herpes-simples
e herpes-zóster. Outros vírus incluem poxvírus (molusco
contagioso) e papilomavírus. O tratamento é feito à base de
antivirais específicos, sendo necessária, em alguns casos, a
excisão cirúrgica do molusco contagioso.
Figura 2 - Blefarite anterior
3. Hordéolo
B - Tratamento O hordéolo (ou terçol) é uma infecção aguda estafilocó-
cica das glândulas de Meibomius, que pode estar relaciona-
Em geral, o tratamento é bem similar entre as rosáceas, da à blefarite.
baseia-se na higiene local com xampu neutro de bebê di- O quadro clínico pode iniciar-se abruptamente, com si-
luído em água morna ou géis oftalmológicos, que também nais flogísticos localizados. À palpação, verifica-se uma área
auxiliam na drenagem da secreção proveniente das glându- endurecida e dolorosa que, com o passar dos dias, torna-se
las de Meibomius. Quando necessário, o antibiótico tópico nodular, flutuante, podendo haver drenagem espontânea.
(pomada ou colírios), como eritromicina, cloranfenicol ou Em indivíduos predispostos, existe tendência à recidiva no
ciprofloxacino, 3x/d, por 7 a 14 dias, pode ser de grande mesmo local ou na outra pálpebra.
valia. Convém associar um lubrificante em forma de colírio, O tratamento é feito com compressas mornas, antibi-
já que em muitos casos o paciente também pode apresen- ótico tópico e/ou sistêmico, dependendo da severidade, e
tar olho seco. Se existir acometimento corneano (por re- corticoterapia tópica, em casos de acometimento da con-
ação de hipersensibilidade tipo III ou IV), como a ceratite juntiva bulbar.
marginal, pode-se considerar o uso de corticoide tópico.
Em casos crônicos, a administração sistêmica de doxiciclina
(200mg/d por 7 dias e redução para 100mg/d por 1 ou 2 4. Calázio
meses) ou tetraciclina (1g/d por 7 dias e depois 500mg/d O calázio é um processo inflamatório não infeccioso das
por 1 ou 2 meses) pode auxiliar na resolução. glândulas de Meibomius, decorrente da reação granuloma-
A blefarite seborreica está fortemente associada à der- tosa à secreção da glândula por tecidos vizinhos (Figura 3). A
matite seborreica, sendo, portanto, crônica e de difícil tra- diferença em relação ao hordéolo é que este é uma infecção
tamento. Outras regiões do corpo podem apresentar as dentro da própria glândula, e não há reação granulomatosa
mesmas lesões. As queixas dos pacientes são semelhantes adjacente. Pode, ainda, ocorrer um calázio infectado secun-
às queixas de blefarite estafilocócica e, ao exame ocular, os dariamente com S. aureus, conhecido como hordéolo inter-
achados de crostas grandes aderidas aos cílios podem indi- no. O tratamento do calázio consiste na exérese cirúrgica.
car a infecção por Staphylococcus.
O tratamento preconizado é semelhante ao da blefarite
estafilocócica, incluindo medidas de higiene e medicamen-
tos tópicos e sistêmicos.
Mais raras, as infecções fúngicas surgem de maneira se-
cundária nas pálpebras. A candidíase palpebral, mais fre-
quente em imunodeprimidos, assemelha-se à estafilocóci-
ca. A blastomicose também pode acometer as pálpebras,
região ocular mais afetada por esse fungo. O tratamento
constitui-se de higiene e utilização de pomada de anfoteri-
cina B. Em casos rebeldes à terapia tópica, deve ser consi-
derado o uso de antifúngico sistêmico. Figura 3 - Calázio

122
OFTALMOLOGIA
CAPÍTULO

4
Conjuntiva

Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira

1. Introdução b) Quadro clínico


Compõe-se de surgimento abrupto de hiperemia con-
A conjuntiva é um tecido conectivo transparente e vas- juntival, lacrimejamento, fotofobia e sensação de corpo
cularizado que recobre internamente as pálpebras (conjun- estranho. Ao exame oftalmológico, observam-se folícu-
tiva palpebral) e envolve o globo ocular (conjuntiva bulbar) los conjuntivais (pequenos nódulos linfáticos – Figura 1),
e a região de transição entre as 2 citadas (fórnice conjun- geralmente associados à linfadenopatia pré-auricular. Em
tival). A drenagem linfática da conjuntiva e das pálpebras casos mais severos, pode-se encontrar hemorragia sub-
ocorre pelos sistemas pré-auriculares e submandibulares, conjuntival.
por isso, nas afecções conjuntivais, estes gânglios podem
estar infartados.

2. Conjuntivite
Conjuntivite é todo processo inflamatório que acomete
a conjuntiva. Pode ser totalmente benigna ou causar seque-
las visuais importantes, dependendo do agente etiológico e
da imunidade do hospedeiro.

A - Ceratoconjuntivite viral
a) Definição
Dez dos 31 sorotipos de adenovírus estão relacionados
à causa de conjuntivites virais. O espectro da doença varia Figura 1 - Folículos conjuntivais causados por adenovírus
de quadro clínico leve, aparentemente assintomático, até a
apresentação de 1 das 2 síndromes: febre faringoconjunti- c) Tratamento
val (FFC) ou ceratoconjuntivite epidêmica (CCE). Baseia-se em medidas de suporte (higiene, compressas
A FFC é causada pelos adenovírus tipos 3, 4 e 7 e afeta com água gelada na região periocular, colírios lubrifican-
crianças. O quadro ocular associa-se a infecção de vias aé- tes) para diminuir os sintomas. Geralmente, o quadro tem
reas superiores. remissão espontânea em 2 semanas, porém, dependendo
A CCE é mais frequentemente causada pelos tipos 8 da virulência e do sorotipo adenoviral, pode-se ter com-
e 19 e não se associa a quadros sistêmicos. Em ambas as prometimento corneano e formação de pseudomembrana
situações, o período de transmissibilidade é de até 2 se- conjuntival (Figura 2), com a chamada ceratite viral, mais
manas, quando se deve evitar o contato direto ou indireto frequente na FFC e mais rara na CCE. A esses casos se indi-
(fômites). cam corticoides tópicos.

125
Figura 2 - Retirada de pseudomembrana conjuntival Figura 3 - Conjuntivite bacteriana, hiperemia conjuntival e papi-
las conjuntivais
d) Outras formas de conjuntivite virais
Conjuntivite hemorrágica, causada pelo enterovírus 70, C - Conjuntivite por Chlamydia trachomatis
da família dos picornavírus. O quadro clínico é semelhante
ao provocado pelo adenovírus, assim como as medidas te- O acometimento conjuntival por Chlamydia (bactéria
rapêuticas, uma vez que a conjuntivite é autolimitada. Ou- Gram negativa) acontece em 3 situações distintas: conjun-
tra causa de conjuntivite viral é a provocada pelo poxvírus, tivite por inclusão do adulto, tracoma e conjuntivite por in-
estreitamente relacionado com o desenvolvimento do mo- clusão neonatal.
lusco contagioso palpebral. O tratamento definitivo inclui a a) Conjuntivite por inclusão do adulto
excisão cirúrgica da lesão palpebral, seja mecanicamente,
por crioterapia ou cauterização. - Definição
Esta forma de conjuntivite tem origem na doença sexu-
B - Conjuntivite bacteriana aguda almente transmissível causada por Chlamydia trachomatis
(sorotipos D a K). As lesões oculares surgem por volta de 1
a) Definição semana após o contato sexual e podem estar associadas a
A conjuntivite bacteriana aguda é uma doença comum uretrites ou cervicites.
e geralmente autolimitada, causada pelo contato direto do
- Quadro clínico
olho com secreções infectadas. Os organismos causadores
mais frequentes são H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus É composto por olho vermelho crônico unilateral, com
e Moraxella catarrhalis. secreção mucopurulenta. Ao exame oftalmológico, obser-
vam-se folículos na conjuntiva palpebral, e em casos se-
b) Quadro clínico veros, há acometimento do tarso superior, uma estrutura
fibroelástica de sustentação da pálpebra. Com a progres-
Diferencia-se do quadro da conjuntivite viral, pois há
são da doença, a conjuntiva que recobre o bulbo ocular
papilas conjuntivais (hiperplasia do epitélio conjuntival,
é afetada. É comum observar linfadenopatia pré-auricular
com reação inflamatória mista do estroma subconjuntival
(Figura 4).
e vasos dilatados no centro) ao invés de folículos. Pode até
A diferenciação etiológica entre Chlamydia e vírus
começar com secreção aquosa, mas depois evolui para mu-
pode ser realizada por exames complementares, como
copurulenta. As pálpebras podem ficar aderidas ao acordar,
citologia por coloração de Giemsa ou imunofluorescência
devido à secreção (Figura 3).
direta.
c) Tratamento - Tratamento
Cerca de 60% dos casos regridem sem tratamento den- Compõe-se de medicação tópica (pomada de tetraci-
tro de 5 dias. Colírios antibióticos de amplo espectro devem clina, 4x/d, por 6 semanas) e uso de drogas sistêmicas: te-
ser utilizados para acelerar a recuperação, como cloranfeni- traciclina, 250mg 4x/d por 6 semanas, azitromicina dose
col, quinolonas, neomicina e polimixina B, além de higiene única 20mg/kg a 1g ou doxiciclina 100mg 12/12h por 10
e compressas com água gelada. dias.

126
CASOS CLÍNICOS
OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA

Otorrinolaringologia abaulamento lateral no pescoço e dificuldade na rotação


cervical, com piora importante do estado geral. Ao exame
físico, o paciente encontra-se febril (Tax = 38,3°C) e eup-
MEDCEL neico, e notam-se:
Oroscopia:
1. Um paciente de 16 anos chega ao pronto atendimento
com queixa de mal-estar, odinofagia e febre de até 38,7°C
há 3 dias. Usou dipirona e diclofenaco irregularmente, sem
melhora do quadro, e nega patologias de base. Ao exame
físico, apresenta micropoliadenopatia cervical difusa e a
seguinte oroscopia:

Exame cervical:

a) O que há de alterado no exame?

CASOS CLÍNICOS
b) Qual é a sua hipótese diagnóstica?

d) Qual é a sua hipótese diagnóstica?

c) Qual seria sua conduta diante do caso?

e) Qual é a principal conduta diagnóstica diante desse


caso?

Três dias após o atendimento, o paciente retorna referin-


do manter febre de até 38,5°C e dor, evoluindo desde en-
tão com disfonia, voz abafada, dificuldade em abrir a boca,

183
CASOS CLÍNICOS

b) Qual é a hipótese diagnóstica?


RESPOSTAS
Otorrinolaringologia

Caso 1
a) Notam-se placas purulentas recobrindo as amígdalas
palatinas do paciente, principalmente à esquerda, asso-
c) Quais são os focos infecciosos e os agentes prováveis? ciadas a hiperemia e edema local.

b) Trata-se de amigdalite purulenta, causada por germes


de comunidade.

c) Pode-se solicitar investigação laboratorial com hemo-


grama, que provavelmente evidenciará leucocitose e
provável desvio celular para a esquerda. Provas infla-
matórias estarão alteradas. No entanto, esses exames
não são essenciais no momento, de forma que se pode
iniciar o tratamento. Em geral, inicia-se com amoxicilina
via oral por 7 a 10 dias ou penicilina benzatina intramus-
cular. Sintomáticos são recomendados.

d) Aparentemente, houve complicação da amigdalite ini-


cial, com formação de abscesso periamigdaliano e dis-
seminação para outros espaços cervicais profundos.

e) Solicitação de tomografia computadorizada de pescoço


com contraste.

f) Nota-se formação de imagem hipoatenuante com real-


ce hiperatenuante periférico na região periamigdaliana
direita (Figura à esquerda), que se estende até o espa-
ço parafaríngeo e vascular ipsilateral (Figura à direita).
d) Qual é o tratamento? Nota-se, também, micropoliadenotapia inflamatória re-
acional difusamente, principalmente à esquerda.

g) Trata-se de um abscesso cervical profundo que acomete


os espaços profundos já descritos (periamigdaliano, pa-
rafaríngeo e vascular).

h) A maioria dos abscessos cervicais tem flora polimicro-


biana, sendo mais frequentes os estreptococos (S. viri-
dans e beta-hemolítico) e os anaeróbios. H. influenzae,
S. pneumoniae, M. catarrhalis podem também estar en-
volvidos.

i) - Internação hospitalar;
- Jejum;
- Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo
os germes descritos.
Em geral, inicia-se com ceftriaxona (Gram positivos,
Gram negativos) e clindamicina (anaeróbios). Outra
combinação que
se usa é penicilina cristalina com metronidazol;
- Corticoterapia intravenosa;

188
QUESTÕES
1

Anatomia em Otorrinolaringologia trauma na região cefálica à esquerda, assimetria facial e


paralisia completa dos músculos da mímica, além de feri-
mento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda
2014 HSPE CLÍNICA CIRÚRGICA tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao iluminar o
1. Não é inervado pelo nervo laríngeo inferior o músculo: olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o
a) tireoaritenóideo estímulo luminoso para o olho esquerdo, a pupila desse
b) cricoaritenóideo olho se dilatava. A otoscopia mostrava hemotímpano à
c) cricotireóideo esquerda. Em que local do trajeto do nervo facial houve
d) vocal lesão e como obter a confirmação do diagnóstico?
e) tireoidiano a) central; audiometria
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão b) central; eletromiografia
… Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder c) periférica; tomografia computadorizada de ouvido
d) periférica; visualização durante o ato cirúrgico
2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
2. Sobre a abertura de drenagem dos seios paranasais na … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder
cavidade nasal, assinale a alternativa correta:
a) o seio esfenoidal e as células etmoidais posteriores dre-
nam no meato nasal superior Métodos diagnósticos em
b) o seio frontal drena no meato nasal superior Otorrinolaringologia
c) o seio maxilar drena no meato nasal inferior
d) o seio maxilar e as células etmoidais anteriores drenam
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
no meato nasal médio
… Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder
e) o seio maxilar e o seio esfenoidal drenam no meato na-
sal médio
2013 FHEMIG CLÍNICA MÉDICA
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
5. Um homem de 56 anos, hipertenso e obeso (IMC =
… Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder
32kg/m2), comparece ao Centro de Saúde com a esposa,
que relata crises de apneia noturna do seu marido. In-
2009 UFRN
forma sobre sonolência excessiva diurna. Foi optado
3. Denomina-se epistaxe o sangramento proveniente da pela realização da polissonografia. Seriam achados desse
mucosa nasal. Sobre esse agravo, é correto afirmar que: exame, exceto:
a) a quase totalidade dos casos decorre de sangramento a) bloqueio sinoatrial e atrioventricular durante o sono

QUESTÕES
na região posterior REM
b) o sistema da artéria carótida interna provê a maior par- b) dessaturação da oxi-hemoglobina
te do fluxo sanguíneo nasal c) índice de hipopneia/apneia menor do que 5
c) o sistema da artéria carótida externa provê a maior par-
d) múltiplos despertares e microdespertares
te do fluxo sanguíneo nasal
d) o tamponamento tem uma eficácia maior do que a cau- … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
terização … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão


2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA
… Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder
6. São alterações observadas no carcinoma de cavidade
2008 FMUSP RIBEIRÃO PRETO oral:
a) disfonia e odinofagia
4. Um paciente, de 15 anos, chega à sala de emergência
b) úlceras de difícil resolução
após acidente automobilístico apresentando-se torpo-
c) artralgia e neuralgia do trigêmeo
roso, hipotenso, com dificuldade respiratória e pulso fino,
d) paresia lingual
e foi feito o diagnóstico clínico de pneumotórax hiperten-
sivo à esquerda. Na avaliação secundária, após estabiliza- … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
ção inicial, verificou-se turvação da visão. Observam-se … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

193
2

Conceitos gerais c) estroma


d) membrana de Descemet
e) endotélio
2013 MEDCEL … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
84. Assinale a alternativa que contém glândulas sebáceas … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder
das pálpebras:
a) Moll, Zeiss
b) Meibomius e Zeiss Erros de refração
c) Moll e lacrimal
d) Meibomius e lacrimal
e) Moll e Zeiss 2002 UNIFESP
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão 88. Qual ametropia faz o usuário de óculos aos 50 anos
… Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder enxergar melhor de perto, sem o uso da correção óptica?
a) presbiopia
2013 MEDCEL b) hipermetropia
85. Qual é o trajeto da lágrima? c) miopia
a) glândulas lacrimais → canalículos → pontos lacrimais d) astigmatismo hipermetrópico
→ saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal e) astigmatismo misto
inferior … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
b) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder
→ ducto nasolacrimal → saco lacrimal → meato nasal
inferior
c) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → Pálpebras
saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior
d) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos →
saco lacrimal → meato nasal inferior → ducto nasolacrimal 2014 INCA
e) pontos lacrimais → glândulas lacrimais → canalículos 89. Uma adolescente de 12 anos apresenta um nódulo na
→ saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal pálpebra inferior pela 2ª vez no mês. Respondeu adequa-
inferior damente ao tratamento com antibiótico oral no episódio
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão anterior, e agora o nódulo não tem eritema ou enduração.
… Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder Não há febre, alteração visual ou alteração conjuntival. A

QUESTÕES
conduta mais adequada é:
2013 MEDCEL a) aplicar compressa morna
86. Qual estrutura é responsável pelo maior poder dióp- b) injetar dexametasona intralesional
trico do olho? c) corticoide tópico
a) retina d) encaminhar ao oftalmologista de urgência
b) cristalino … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
c) íris … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder
d) coroide
e) córnea 2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão 90. Um paciente de 77 anos comparece ao consultório of-
… Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder talmológico referindo tumor na pálpebra inferior. O oftal-
mologista, após avaliação, decide por realizar biópsia da
2012 MEDCEL lesão devido às características malignas. Assinale a alter-
87. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel funda- nativa que apresenta, corretamente, o diagnóstico mais
mental de manter a deturgescência corneana? provável:
a) epitélio a) carcinoma de células basais
b) camada de Bowman b) carcinoma de células ductais

207
COMENTÁRIOS
1

Anatomia em Otorrinolaringologia periférica, não há movimentação; além disso, as paralisias


traumáticas são, na sua maioria, de origem periférica. Após
Questão 1. A questão não cobra raciocínio clínico. Para a estabilização do paciente (ABCD do trauma), a avaliação
resolvê-la, é necessário ter conhecimentos anatômicos do acometimento do nervo facial deve ser feita por meio de
básicos da anatomia da laringe e saber que todos os seus TC de ouvido, pois permite observar se há fraturas no osso
músculos intrínsecos, exceto o cricotireóideo, são inerva- temporal, a sua extensão e a relação dessa fratura com o
dos pelo nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago. O nervo facial. Em muitos casos, acaba-se optando por trata-
cricotireóideo, por sua vez, é inervado pelo ramo laríngeo mento cirúrgico da paralisia, com descompressão do nervo,
externo do nervo laríngeo superior do nervo vago. porém essa conduta não deve ser tomada sem uma avalia-
ção radiológica prévia, o que permite eliminar a opção “d”.
Gabarito = C
Gabarito = C
Questão 2. Sobre a anatomia da drenagem dos seios da face:
- Frontais: meato médio;
- Maxilares: meato médio; Métodos diagnósticos em
- Etmoidais anteriores: meato médio; Otorrinolaringologia
- Etmoidais posteriores: meato superior;
- Esfenoide: recesso esfenoetmoidal. Questão 5. O enunciado descreve um paciente com sinais
Analisando as alternativas: típicos de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS):
a) Incorreta: o esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal. obeso, presença de distúrbio cardiovascular (HAS), sono-
b) Incorreta: o frontal drena no meato médio. lência diurna e episódios noturnos de apneia. Sendo assim,
c) Incorreta: o maxilar drena no meato médio. na polissonografia poderemos observar:
d) Correta. a) Correta: em alguns casos, podem-se encontrar distúrbios
e) Incorreta: O esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal. de condução; acredita-se que decorram do maior esforço
Gabarito = D cardíaco associado a hipóxia.
b) Correta: os períodos de apneia cursam com queda da oxi-
Questão 3. Analisando as alternativas: genação periférica.
- Alternativa “a”: incorreta, pois a maioria dos sangramen- c) Incorreta: o padrão universalmente aceito como diagnós-
tos provém da região anterior, especialmente a zona de tico de SAOS é um Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) maior
Kisselbach; do que 5.
- Alternativas “b” e “c”: a cavidade nasal é suprida princi- d) Correta: em pacientes com apneia, os microdespertares/
palmente pelas artérias esfenopalatinas (ramo da artéria despertares facilitam o retorno da oxigenação. Ocorrem,
maxilar) e artérias labiais superiores, todas ramos da ca- portanto, com mais frequência entre portadores desse dis-
rótida externa. A carótida interna provê pequenos ramos túrbio.
(artérias etmoidais anterior e posterior), que irrigam a re- Gabarito = C
gião do teto nasal;
- Alternativa “d”: a cauterização é, em geral, mais eficaz Questão 6. As ulcerações da mucosa da cavidade oral de
que o tamponamento, pois, visualizando-se o foco san- difícil cicatrização, principalmente as não dolorosas e com
grante, consegue-se cauterizá-lo e cessar o sangramento. bordas elevadas, são patognomônicas de lesões carcinoma-
Já o tamponamento tem ação menos específica, ou seja, tosas e devem ser sempre biopsiadas.
acaba gerando uma compressão de grande parte da mu- Gabarito = B
cosa nasal, sem agir necessariamente no ponto sangrante,
COMENTÁRIOS

ou seja, muitas vezes o paciente mantém o sangramento Questão 7. Não é preciso saber o diagnóstico de sinusite
mesmo após o tamponamento. para resolver essa questão. Basta lembrar que:
Gabarito = C 1 - Quando há baixo valor preditivo negativo: a normalidade
do exame não exclui a presença da patologia; gera muitos
Questão 4. A diferenciação entre paralisia facial de origem “falsos negativos”.
periférica e de origem central é feita com base no acome- 2 - Quando há baixo valor preditivo positivo: a alteração do
timento da musculatura frontal (testa); nas de origem cen- exame não necessariamente indica a presença da doença,
tral, há movimentação adequada, e nas paralisias de origem gerando muitos “falsos positivos”.

221
2

Conceitos gerais Erros de refração


Questão 84. - Glândulas de Meibomius: são glândulas se- Questão 88. Essa questão induz o estudante a marcar a al-
báceas modificadas e localizadas na placa tarsal, em uma ternativa “a”. Porém, presbiopia é a perda da capacidade
fileira de cerca de 30 aberturas em cada pálpebra; visual para perto, decorrente da idade, e inicia-se por volta
- Glândulas de Zeiss: são glândulas sebáceas modificadas e dos 40 anos. Um paciente de 50 anos já possui presbiopia,
localizadas nos folículos ciliares; que é corrigida com o uso de lentes positivas, para compen-
- Glândulas de Moll: são glândulas sudoríparas modificadas sar a acomodação perdida. Um paciente míope necessita
que se comunicam com um folículo ciliar; de lentes negativas para ter uma visão de longe. Se esse
- Glândulas lacrimais: principais e acessórias, são responsá- paciente tiver 50 anos, vai continuar a precisar dessas len-
veis pela secreção da lágrima. tes para continuar com uma boa visão de longe, mas vai
Gabarito = B precisar de uma adição de lentes positivas para enxergar de
perto (já é presbita). E, se somar uma lente negativa com
Questão 85. As vias lacrimais são formadas pela produção uma positiva? Não ficará mais próximo de zero? Por exem-
e pelo escoamento da lágrima. A produção é realizada pela plo, se o paciente for míope de -2.0 e presbita de +2.0, sem
glândula lacrimal principal, na porção superolateral anterior óculos ele enxergará perfeitamente de perto (+2.0 -2.0 = 0),
da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacen- mas, de longe, continuará a precisar de seus óculos de mío-
tes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais pe. Todas as demais alternativas piorarão a visão de perto.
superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras; Gabarito = C
destes a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e
formam o canalículo comum, desembocando no saco lacri-
mal. Este, por sua vez, é localizado na fossa do osso lacrimal Pálpebras
e a lágrima continua pelo ducto nasolacrimal, que se abre
no meato nasal inferior. Questão 89. O quadro clínico é de hordéolo, popularmen-
te chamado de terçol. Nessa recidiva, o nódulo pode ser
Gabarito = C
flutuante. Contudo, no quadro inicial, há sinais flogísticos
localizados. Na fase em que não há esses sinais, apenas as
Questão 86. A córnea é responsável por cerca de 2/3 do po-
compressas mornas abundantes resolvem, porém, nos ca-
der refracional do olho, cerca de 43 dioptrias, e o cristalino, sos mais graves, podem ser necessárias antibioticoterapias
por cerca de 1/3 do total, cerca de 22 dioptrias. As demais tópica e sistêmica e/ou corticoide tópico. Analisando as al-
estruturas não exercem refração significativa. ternativas:
Gabarito = E a) Correta.
b) Pode ser feita em casos refratários, mas não como 1ª
Questão 87. A córnea mede 11,5mm de diâmetro na ver- opção.
tical e 12mm na horizontal e é constituída pelas seguintes c) Pode ser feita nas fases em que há flogismo.
camadas: d) Não é urgência oftalmológica, e não há dano irreversível
- Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado. A para o olho.
renovação do epitélio ocorre principalmente pelas célu- Gabarito = A
las-tronco, que se localizam no limbo, com migração celu-
lar centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal Questão 90. Questão respondida por informações epide-
do epitélio; miológicas. O carcinoma basocelular (CBC), o tumor maligno
- Camada de Bowman: camada acelular do estroma; mais comum (de 85 a 95%) da pálpebra e do corpo, acomete
COMENTÁRIOS

- Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, o canto medial e apresenta aspecto nodular, plano com te-
composto, principalmente, por fibrilas de colágeno; langiectasias. O CBC não apresenta disseminação metastáti-
- Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno; ca. Geralmente, acomete pessoas da raça branca (99%) entre
- Endotélio: consiste em uma camada única de células hexa- 40 e 80 anos (95%). O tratamento é feito com a excisão con-
gonais que não se regeneram e tem o papel fundamental firmada por histologia, biópsia de congelação ou incisional
de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) até reconstrução palpebral. Radioterapia, fototerapia e crio-
corneana. terapia podem ser utilizadas como terapia adjuvante.
Gabarito = E Gabarito = A

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