Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Órgano retroperitoneal que se constituye como la glándula sexual accesoria más grande del hombre.
Ubicación: Se sitúa inferior a la vejiga urinaria, superior al suelo del periné, anterior al recto y posterior a la
sínfisis púbica, alrededor de la encrucijada formada por la uretra y las vías espermáticas.
Forma: Es comparable a la de una castaña (nuez tamaño) o un cono ligeramente aplanado de anterior a
posterior y orientado de tal manera que la base mira superiormente hacia la vejiga urinaria y el vértice inferior y
anteriormente hacia el bulbo del pene.
La próstata normal pesa 18-20 g, mide 3 cm de longitud, 4 cm de ancho y 2 cm de espesor.
Su coloración es blanquecina y su consistencia bastante firme.
Embriologia
En el curso de la séptima semana de desarrollo, la cloaca se divide en el seno urogenital por delante y el
conducto anorrectal por detrás. En el seno urogenital se pueden distinguir dos porciones, la porción craneal y
más voluminosa correspondiente a la vejiga y la porción caudal que dará origen a las porciones prostáticas y
membranosas de la uretra.
La próstata se desarrolla justo debajo del cuello vesical mediante la proliferación de brotes epiteliales que se
extienden desde el epitelio del seno urogenital la décima semana. Son 5 brotes prostáticos que invaden
determinados lugares que conforman el patrón del futuro desarrollo de los lóbulos prostáticos Estas regiones se
preparan para la invasión de los brotes prostáticos por "condensación mesenquimatosa".
Esta condensación ocurre tanto en machos como en hembras y es, por lo tanto, independiente de los
andrógenos. Por el contrario, esta generación de brotes epiteliales es exclusivamente dependiente de los
andrógenos y representan los primeros eventos en el desarrollo prostático que se pueden identificar en el
microscopio óptico, la exposición a andrógenos no es solo necesaria, sino también suficiente para que se
produzca la diferenciación y crecimiento de la próstata en el embrión.
La porción secretora está formada por 2 capas celulares: una capa basal de epitelio plano, las cuales son
consideradas células madre, que está recubierta por una capa de células cilíndricas secretoras.
La próstata se caracteriza por la presencia de los llamados cuerpos amiláceos (gr. amylon, almidón) redondos y
eosinófilos en los alvéolos. Están compuestos por depósitos de ciertas glucoproteínas, denominados amiloides,
que le dan el nombre. La cantidad de cuerpos amiláceos aumenta con la edad. También pueden calcificarse y
entonces se denominan cálculos o concreciones. (Geneser)
Histológica y clínicamente se distinguen 4 zonas concéntricas (periférica, central, transicional y periuretral). La
zona periuretral contiene las glándulas mucosas, que se extienden hacia el interior del tejido conectivo y el
músculo que rodea la uretra y sólo se encuentran por encima del colículo seminal. La zona central contiene las
glándulas submucosas, mientras que la zona periférica es de mayor tamaño y contiene grandes glándulas
principales, cuyos conductos excretores transcurren hacia posterior. Esta división en zonas tiene gran
importancia clínica.
La mayoría de los carcinomas se producen en la zona periférica y pueden ser palpados en el tacto rectal. La
hiperplasia nodular se origina pralm en la zona transicional y a menudo produce obstrucción urinaria.
Info contradictoria: 4 zonas / 3 zonas y zona periuretral tiene glándulas mucosas / 3 zonas y la transicional tiene
glándulas mucosas.
Aunque la zona transicional y la zona periférica tienen la misma procedencia embriológica, el origen del cáncer
en la zona transicional es menor debido a que su estroma es principalmente fibromuscular, predominando en la
hiperplasia benigna de próstata (enfermedad de ese tipo de estroma)
Anatomia
Lóbulos según Lowsley
La próstata posee 5 lóbulos:
Anterior: delante de la uretra
Medio: por posterior a la uretra, pero delante de los ductos eyaculadores.
Dos laterales: a cado lado de la uretra y de los ductos eyaculadores.
Posterior: por posterior a la uretra e inferior a los ductos eyaculadores.
Siempre los lóbulos que más se hipertrofian son los lóbulos laterales y el lóbulo medio.
Relaciones de la próstata.
▪Cara anterior: se relaciona a distancia con la sínfisis púbica, por lo tanto, se puede intervenir la próstata desde
el pubis.
▪ Cara posterior: se relaciona con el recto. La próstata se puede explorar a través del tacto rectal.
▪ Caras inferolaterales: se relacionan con el músculo elevador del ano.
▪ Base: se encuentra en íntima relación con la vejiga.
▪ Vértice: se encuentra apoyado en los músculos del plano medio del periné.
La descripción de la neuroanatomía evoluciona desde la descripción clásica de un paquete
neurovascular bien definido al “ concepto trizonal”
Fascias próstaticas
La fascia del elevador del ano (morado) es la fascia parietal endopélvica o fascia pelvica lateral, la cual se
refleja sobre la próstata como fascia visceral endopélvica , para fusionarse con la fascia prostática lateral
(LPF, verde ). La fascia de Denonvillier (DF, rojo) se localiza posterior a la próstata y las vesículas seminales.
La mayor parte del tejido neuronal pasa en la confluencia de estas fascia, entre las capas.
La fascia rectal ventral mal llamada hoja posterior de la FD cubre la superficie ventral del recto y se continúa con
la fascia rectal lateral, la cual cubre la cara lateral del recto. Esta fascia desciende detrás de la próstata y
anterior al recto para unirse con el cuerpo perineal
La fascia prostatica posterior o fascia de Denonvillier
deriva de las dos capas de peritoneo del fondo de saco
próstatorectal embrionario , estas capas no son separables.
Descienden posterior a la vejiga cubriendo menos densamente
las vesículas seminales, y más densamente a la próstata
subyacente.
La fascia prostática lateral,es la que rodea inmediatamente a la
próstata por anterior y lateral. Por posterior se fusiona con la
fascia prostática posterior o FD.
Entre la fascia prostática y la fascia del elevador del ano hay
contenido adiposo y contiene las bandeletas neurovasculares.
La cápsula prostática es tejido fibromuscular que rodea a la
próstata, que forma parte del estroma prostático adyacente.
Se describe, didácticamente un espacio triangular, orientado
axialmente que contiene el grueso del paquete neurovascular.
Es una simplificación que tiene más fines didácticos que
anatómicos reales.
Villers y Myers describieron que la FD se divide en una hoja
anterior y una hoja posterior alrededor de la bandeleta
neurovascular. Mientras que la hoja anterior se convierte en la fascia prostática, la “hoja posterior”, que es en
realidad la fascia propia del recto, continúa su curso sobre el recto limitando el triángulo posteriormente. se
describen tres tipos de disección, basados en esta representación esquemática:
● Plano intrafascial: la cápsula prostática se deja desnuda de cualquier tejido, la fascia prostática se deja
cubriendo el
● aspecto medial de la bandeleta neurovascular.
● Plano interfascial: en este caso la próstata se saca unida a la fascia prostática, el aspecto medial de la
bandeleta queda
●
● expuesto sin ninguna fascia. puede aumentar el riesgo de lesión de la bandeleta pero ofrece al cirujano
un margen oncológico más seguro.
● Plano extrafascial: se extirpa la próstata con todas las capas de la vaina fibroadiposa visceral presentes.
Es una resección amplia donde la bandeleta se extirpa completa o casi completamente.
VASOS Y NERVIOS. La arteria vesicoprostatica es la arteria principal de la próstata, tiene su origen en el
tronco glúteo pudendo que nace de la arteria iliaca interna. Esta arteria se divide en arteria vesical inferior, que
irriga la base de la vejiga y la parte baja del uréter ,y en una arteria prostática, que vasculariza la próstata.
Además, la arteria pudenda interna y l a arteria rectal media pueden contribuir a la irrigación accesoria. La
arteria deferencial irriga las vesículas seminales y el ducto deferente, es rama de la arteria vesical superior.
Esta arteria es importante quirúrgicamente,ya que, puede dar lugar a sangrado.
las arterias pudendas accesorias, inconstantes y de origen variable llevan sangre a los cuerpos cavernosos,
pueden lesionarse durante la prostatectomía.
Las venas procedentes del parénquima prostático forman e l complejo vascular dorsal o plexo de santorini. este
plexo está situado sobre las caras anteriores y laterales de la próstata y recibe venas de sitios aledaños.La
sangre de dichos plexos es conducida a la vena ilíaca interna por las venas vesicales y hacia el plexo venoso
presacro, el cual se comunica con venas del canal sacro mediante venas carentes de válvulas. Lo que juega un
rol importante en metástasis ósea vertebral.
Los vasos linfáticos q ue parten de la próstata forman en la superficie del órgano una r ed periprostatica. De la
parte posterior de esta red nacen varios colectores que forman cuatro pedículos.
a) un pedículo ilíaco externo, formado por un colector tributario de un nódulo linfático ilíaco externo;
b) un pedículo ilíaco interno, satélite de l a arteria prostática, que termina en un nódulo linfático ilíaco interno;
c) un pedículo posterior, integrado por dos o tres troncos que se dirigen posteriormente y drenan en los nódulos
linfáticos sacros laterales y en los del promontorio, y
d) un pedículo inferior, f ormado por un vaso que nace de la parte anterior de la red periprostática y llega a un
nódulo linfático ilíaco interno siguiendo la arteria pudenda interna.
Nervios
en el varón, el plexo hipogástrico inferior es responsable de los mecanismos de erección, de la eyaculación y de
la continencia urinaria.
las fibras simpáticas derivan del plexo hipogástrico y son responsables de la eyaculación (T11-L2)
las fibras parasimpáticas derivan de los nervios esplácnicos pélvicos y sacros (S2-S4). En los cuerpos
cavernosos la función principal de estos nervios es la vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo durante la
erección.
La red nerviosa densa del plexo pélvico descansa dentro de una hoja fibroadiposa chata, rectangular y orientada
en sentido sagital entre la vejiga y el recto .Los ramos destinados al tracto urogenital se dirigen caudal y
lateralmente hacia la vejiga y el cuello vesical. La parte anterior del plexo hipogástrico inferior emite fibras hacia
la vejiga, la próstata, las vesículas seminales y los conductos deferentes. La parte más inferior del plexo emite
los nervios cavernosos, responsables de la función eréctil . Todas estas fibras corren a lo largo de las caras
laterales de los órganos del tracto urogenital y muy poco sobre sus caras anteriores
En resumen, la preservación de estas bandeletas neurovasculares, fundamental para la conservación de las
erecciones postoperatorias, no debe hacerse en una prostatectomía radical a expensas del resultado
carcinológico. La preservación bilateral de las bandeletas puede exponer al riesgo de dejar márgenes quirúrgicos
positivos.La anatomía fascial y nerviosa de la próstata tiene un interés especial con relación a la prostatectomía
radical, pues permite describir los diversos planos quirúrgicos de disección.
There is controversy in the literature in relation to the role of NVB preservation in recovery of urinary continence [ 84 , 85 ].
Although it is unclear whether preservation of the NVBs themselves or the meticulous dissection required to dissect the
nerves from the apex of the prostate is responsible for the improvement in continence after “nerve-sparing” surgery, every
effort should be made to preserve those nerve fibres as long as oncologic safety is not compromised.
FISIOLOGÍA:
La función principal de la próstata es la secreción del líquido prostático que, junto a las secreciones de las
vesículas seminales y los espermatozoides del conducto deferente, constituye el semen
(Guyton y Hall)
Se trata de un líquido poco denso, lechoso, con altas concentraciones de zinc que estabilizan la cromatina, es
ligeramente alcalino (útil porque contrasta con el ph ácido de la vagina), aporta nutrientes, transporta al
espermatozoide y hace semen más liquido, Por otra parte la próstata cumple un función estructural otorgándole
sostén a la base vesical y aportando resistencia a la uretra en el papel de la continencia en la micción.
Además presenta antígeno prostático y fosfatasa ácida específico que tiene un efecto sobre el semen coagulado,
cuya función aparentemente es mantener fluido el líquido eyaculado (Geneser); Es uno de los marcadores
tumorales de mayor importancia clínica, dado que el PSA se libera predominantemente en la secreción
prostática y sólo una cantidad muy reducida circula en la sangre en condiciones normales (Ross). fosfatasa
ácida que se utiliza como un marcador alternativo del PSA en los tumores de la próstata, porque en pacientes
con metástasis de cáncer prostático se detectan concentraciones séricas elevadas (Ross).
• La proteína coagulante del líquido prostático hace
que el fibrinógeno del líquido de la vesícula seminal forme un débil coágulo de
fibrina que mantiene el semen en las regiones profundas de la vagina, donde
está situado el cuello uterino. El coágulo se disuelve durante los 15 a 30
minutos siguientes, debido a la lisis por la fibrinolisina formada a partir de
la profibrinolisina prostática, dando a los espermatozoides mayor movilidad
(Guyton y Hall)
(kierszenbaum)
Patologías prostáticas
Epidemiología de enfermedades prostáticas
Entre las enfermedades prostáticas más frecuentes están la prostatitis, la hiperplasia prostática benigna y el
cáncer de próstata, siendo la Hiperplasia benigna la más prevalente en individuos mayores a 50 años y la
prostatítis en menores de 50. En Chile si bien, hay pequeñas variaciones, se mantiene la preponderancia de
estas enfermedades.
Tanto para la hiperplasia benigna como para el cáncer de próstata un tratamiento frecuente es la intervención
quirúrgica para una resección parcial y total de la próstata respectivamente. Por otra parte, en la prostatitis
debido a que en la gran mayoría de los casos es consecuencia de una infección bacteriana, el tratamiento de
cabecera es la administración de antibióticos.
A continuación se detallan los aspectos mas importantes de estas enfermedades
Prostatitis
Prostatitis: Prevalencia. La prostatitis constituye la infección urinaria parenquimatosa más habitual en el varón
entre la segunda y cuarta décadas de la vida. Su prevalencia resulta difícil de calcular debido a las limitaciones
de los métodos diagnósticos y a su confusión con el resto de las enfermedades prostáticas.
Datos epidemiológicos sugieren que del 2 al 10% de los adultos presentan síntomas compatibles con prostatitis
crónica en algún momento de su vida, aunque otros estudios advierten que esta patología podría asociarse o
confundirse con la hiperplasia prostática y el cáncer de próstata. la prostatitis se identifica en el 11% en sujetos
menores de 50 años y en el 8,5% de los mayores de esa edad.
ProstaCCs: algunos estudios han sugerido que la prostaGGs puede estar
asociada a un riesgo aumentado de cáncer de próstata. Algunas
evidencias plantean que una infección o inflamación prostáGca crónica pueden
contribuir al desarrollo de cáncer de próstata (2).
Bacteriana aguda: La mayoría de casos son por E. Coli, otros bacilos G-, enterococos y estafilococos, ya sea por
reflujo intraprostático de la orina desde la uretra posterior o desde la vejiga, o diseminan en la próstata por vías
linfohematógenas desde focos lejanos.
En ocasiones aparece tras intervención quirúrgica de la uretra o de la próstata como sondajes, cistoscopía,
dilatación uretral o resección prostática. DATO EXTRA.
Se asocia a fiebre, escalofríos y disuria. Próstata muy sensible al tacto (rectal) y de consistencia pastosa.
Diagnóstico por cultivo de orina y cuadro clínico.
Bacteriana crónica: A menudo los pacientes refieren infecciones repetidas de vías urinarias causadas por el
mismo MO. Los antibióticos penetran mal en la uretra, por lo que las bacterias encuentran un lugar a salvo en el
parénquima y se diseminan cttem hacia las vías urinarias.
Abacteriana crónica: Forma más frecuente de prostatitis. No existen antecedentes de infección repetida. Alta
presencia de leucocitos en la secreción prostática
Granulomatosa
En hombres con síntomas de prostatitis aguda o crónica no se suelen obtener biopsias o muestras quirúrgicas,
ya que se diagnóstico por el cuadro clínico y analítica. De hecho la biopsia está contraindicada en caso de
sospecha de prostatitis por riesgo de sepsis. En la próstata extraída quirúrgicamente es frecuente encontrar
indicios histológicos de inflamación aguda o crónica, para no confundir los síndromes clínicos, estas muestras se
diagnóstico en términos descriptivos como presencia de inflam aguda o crónica y no como prostatitis.
Etiología
–Obstructiva
–Reflujo
–Infecciosa
–Autoinmune
–Disfunción neuromuscular
–Venosa
Una revisión excelente sobre la hiperplasia prostática benigna como una posible enfermedad auto inmunitaria ha sido publicada por
Kramer y cols. (2007), y la Figura 91-4 ilustra las características inmunitarias de la inflamación crónica en la hiperplasia prostática benigna
y la interpretación actual de estos cambios en el desarrollo y la progresión de este trastorno.
ü PATOGENIA: La hiperplasia prostática aumenta la resistencia uretral, lo que produce cambios compensadores en la
función vesical. Los cambios inducidos por la obstrucción sumados a los cambios relacionados con la edad producen
polaquiuria, urgencia miccional y nicturia, los síntomas más molestos relacionados con la hiperplasia prostática benigna.
La hiperplasia prostática benigna se desarrolla primero en la zona de transición p eriuretral de la próstata la presencia de
la cápsula prostática, que tiene un papel importante en el desarrollo de los síntomas del tracto urinario inferior.
Presumiblemente, la cápsula transmite la "presión" de la expansión de los tejidos a l a uretra y produce el aumento en la
resistencia de ésta. Por ello, los síntomas clínicos de la hiperplasia prostática benigna pueden deberse no solo a los
aumentos del tamaño prostático relacionados con la edad, sino también a la estructura anatómica única de la glándula
humana. la zona de transición también aumenta de tamaño con la edad, independientemente del desarrollo de nódulos
ü SEMIOLOGÍA El CPB puede originar los denominados Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI) a través
de al menos dos mecanismos:
1. Llenado/Almacenamiento (irritativos):
- Goteo posmiccional.
La historia clínica en esta, como en cualquier enfermedad, es fundamental. Una detallada anamnesis es
determinante y para ello es necesaria una cuantificación de los síntomas del tracto urinario inferior.
Según el MINSAL cuando el paciente es mayor de 50 años y presenta síntomas del tracto urinario inferior, la
historia debe incluir estas tres preguntas básicas:
1. ¿Se debe levantar Usted más de una vez en la noche para orinar?
2. ¿Tiene Usted que esperar un largo tiempo para iniciar la micción, y tiene Usted que hacer fuerza para
orinar?
3. ¿Está Usted preocupado, o le molesta su forma de orinar actual?
Además, con el objetivo de unificar criterios en la evaluación, se ha elaborado una serie de cuestionarios, de los
que el más utilizado y recomendado por la OMS es la Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos
(IPSS) (tabla 2). Se utiliza tanto en la visita inicial como para evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento.
Se trata de un cuestionario que incluye 7 preguntas (vaciamiento incompleto, frecuencia, intermitencia,
urgencia, choro débil, esfuerzo), sobre las dificultades miccionales, además de una octava pregunta que valora
el impacto general de la enfermedad sobre la calidad de vida (en una escala del 0 al 6), que nos puede informar
sobre cómo vive el paciente sus molestias y cómo valora sus mejorías.
cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre). La puntuación final va de 0 puntos (asintomático) a 35
(con muchos síntomas). Esto permite clasificar a los pacientes en tres grupos: levemente sintomáticos (0-7),
moderadamente sintomáticos (8-19) y gravemente sintomáticos (20-35). Pacientes con síntomas moderados
pueden beneficiarse de tratamiento farmacológico, mientras que los pacientes con síntomas severos pueden
obtener más beneficios de la cirugía prostática. Cabe destacar que se requieren la combinación de otros
exámenes para llegar a una resolución sobre el tratamiento.
ü EXÁMENES
- ACTO RECTAL: próstata aumentada de tamaño, tacto idoloro, bien limitada, de
T
superficie lisa y de consistencia semielástica.
- APE : normal o puede subir hasta valores no mayores de 8 ng/ml. los niveles elevados
de PSA en la sangre a veces pueden ser un indicador de la presencia de cáncer de próstata.
- ECOGRAFÍA:
Ecografía Abdominal: En la actualidad puede considerarse la ecografía
abdominal como la técnica de imagen de elección inicial en estudio del paciente que consulta por problemas
prostáticos. Se utiliza para evaluar el volumen de orina residual (VOR) , tamaño y forma de la próstata y la pared
y lumen de la vejiga. Permite identificar la prácticamente la totalidad de las anomalías morfológicas inducidas por
la HPB tanto en el tracto urinario superior como en el inferior. Es un método muy económico y no invasivo cuya
realización es aconsejable de forma sistemática, al menos en la evaluación inicial.
Ecografía transrectal: Se realiza cuando la visualización por vía abdominal es mala por
condiciones anatómicas desfavorables, el tacto rectal es dudoso y/o el PSA es superior a 4 ng/ml. Se utiliza un
transductor biplano bisectorial transrectal con frecuencia de 7.5 MHz (megaHz)
En ambos procedimientos se miden los diámetros anteroposterior y transversal para calcular el volumen.
QUIRURGICO
Las terapias quirúrgicas siguen siendo la opción principal en el tratamiento de los hombres con STUI (síndrome
de tracto urinario inferior) moderado a severos o aquellos que están significativamente afectados por los
síntomas, dentro de las cuales se encuentran la Resección transuretral prostática y la prostatectomía
simple (está se abordará en la sección de cáncer). La resección transuretral prostática se prefiere cuando el
tamaño sea inferior a 60 gr y la prostatectomía simple cuando es superior a 60 gr.
Anestesia
La TURP requiere anestesia general o anestesia espinal. La anestesia general le hará dormir. La anestesia
espinal adormecerá la parte inferior del cuerpo.
Resección transuretral
Se utilizada con mayor frecuencia para eliminar la obstrucción prostática. consiste en la sección en fragmentos y
posterior extracción de la glándula hiperplásica desde la luz uretral. Suele emplearse en próstatas de hasta 60 g.
o a pacientes que requieran menos de 90 minutos.(Evitar la hiponatremia)
● Se introduce el resectoscopio cargado con una asa monopolar diatérmica, a través de la uretra irrigando con
una solución de glicina en agua destilada, sorbitol o manitol, lo que asegura la distensión de vejiga
y conducto uretral para la correcta visualización en la intervención.
● Se corta el tejido hiperplásico en pequeñas lonjas y se dejan temporalmente en la vejiga
● Se revisa que no haya hemorragias cauterizando vasos abiertos.
● Se drenan los restos de próstata de la vejiga y se saca el resectoscopio.
● Tras la cirugía el paciente queda con sonda de 1 a 3 días.
● Los trozos de próstata son analizados para descartar cáncer.
● El tejido epitelial debiese regenerar el conducto en 4-12 semanas.
Riesgos
Puede manifestarse el síndrome de TUR (síndrome de resección transuretral) Este síndrome se produce cuando el
cuerpo absorbe demasiada cantidad de solución fisiológica que se utiliza para lavar la zona que rodea la próstata cuando se extrae el
tejido prostático. El síndrome de la TUR es temporal (dura aproximadamente 6 horas y se presenta dentro de las primeras 24 horas
postcirugía) y se trata con un diurético para eliminar el exceso de aguad el cuerpo.
Los síntomas pueden incluir:
● Obesidad
● Tabaquismo o abuso de alcohol
● El uso de algunos medicamentos, ya sea con receta o de venta libre
● Desnutrición
● Enfermedad reciente o crónica
● Diabetes
Cancer de próstata
Epidemiología.
a.Alta incidencia: en estudios de autopsia se encuentra un cáncer prostático en más del 70% de los hombres en
la 8ª década de la vida.
b.Crecimiento lento: se estima que un cáncer localizado tardará más de 5 años en dar metástasis y más de 10
en provocar la muerte del enfermo por esta causa.
c. Alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal, incluso en etapas avanzadas.
En la actualidad cada vez más los enfermos se diagnostican en una etapa asintomática, como hallazgo por APE
elevado. Muchos pacientes, pueden morir de otras enfermedades sin jamás haber padecido incapacidad
significativa proveniente de su cáncer.
La mortalidad por cáncer versus otras patologías depende de la edad al diagnóstico y grado de diferenciación.
En Chile la mortalidad ha aumentado progresivamente constituyendo la 3ª causa de muerte por cáncer en los
hombres (responsable de alrededor de 1.200 muertes anuales). Por su parte, se ha reportado una prevalencia
de 9,2 por 1.000 en hombres entre 40 y 59.
Entre los factores de riesgo a considerar se encuentran especialmente la edad y los antecedentes familiares
(aunque sólo el 10% de los cánceres son familiares, el riesgo aumenta con el número de familiares de primer
grado enfermos; con un familiar es el doble y con más de 2 es de 5 – 11 veces mayor).
En el mundo.
Ocupa el segundo lugar en frecuencia y el sexto en mortalidad por cáncer en hombres, dando cuenta de 14% del
total de nuevos casos y 6% de las muertes.
Las tasas más altas están en Oceanía, Europa y Estados Unidos, en parte por el aumento en la utilización del
antígeno prostático especifico (APE) como método de screening.
La tendencia a nivel mundial es al aumento en la incidencia. En cuanto a la mortalidad, la tasa ha ido en
descenso en la mayoría de los países desarrollados en parte por la mejoría en los tratamientos.
Etiología
Patogenia
La proliferación descontrolada de las células que conforman las glándulas de la zona periférica de la próstata se
debe a una hiperestimulación y/o hiperactividad de los receptores citoplasmáticos y nucleares de andrógenos
(RA), éstos estimulan la expresión de factores de crecimiento que mediante señalización paracrina estimulan a
sus vecinas. Este crecimiento tiende a progresar hacia la zona periuretral hasta invadir todo el parénquima
prostático, en este punto el carcinoma aún se encuentra recubierto con la cápsula y no se ha diseminado por vía
linfática. Una vez traspasada la cápsula fibrosa las células tumorales presentan metástasis óseas axiales en su
mayoría mostrando el siguiente patrón:
1. Columna lumbar: puede producir una lumbalgia, este síntoma se puede asociar a la retención de orina en
estadíos avanzados
2. Cabezas femorales y pelvis
3. Columna torácica
4. Costillas
Presentación clínica
La mayoría de los pacientes con cáncer de próstata, incluso los que tienen metástasis, pueden ser asintomáticos
o presentar poca sintomatología: síntomas de obstrucción de cuello vesical, hematuria, hemospermia y,
ocasionalmente, dolor óseo y síntomas neurológicos secundarios a compresión nerviosa o a fracturas
patológicas.
Dolor óseo se presenta en hombres con cáncer metastásico.
Examen físico
Tacto rectal
El tacto rectal de práctica con el dedo índice enguantado y lubricado. La introducción del dedo es precedida por
un masaje cutáneo para explorar la sensibilidad cutánea y lubricar el ano.
Luego de analizar diferentes características (estenosis, hemorroides, criptitis, fístulas, pólipos y cáncer de recto)
Debemos preocuparnos de la próstata investigando:
· Tamaño
· Superficie
· Consistencia
· Movilidad
La palpación de la próstata normal se percibe como una ligera saliencia cuya forma es similar al corazón de un
naipe francés, su punta corresponde a la uretra y su volumen es similar al de una castaña.
Su consistencia es elástica e indolora. La superficie es lisa y regular.
En prostatitis aguda la glándula está aumentada en tamaño, blanda, dolorosa y con elevación de su
temperatura, en prostatitis crónica la próstata se encuentra dolorosa, pero sin alcanzar la intensidad de los
casos agudos, tamaño normal o aumentado con superficie regular o nodular.
En la hiperplasia prostática benigna se percibe una glándula de tamaño aumentado, indolora, de superficie
lisa y con borramiento del surco medio. En el carcinoma de la próstata la glándula aparece aumentada en
tamaño, con superficie nodular, irregular, de dureza pétrea. Pueden palparse desde pequeños nódulos únicos,
en casos de enfermedad temprana, hasta una glándula completamente invadida, que se extiende más allá de
sus límites, borrando los bordes laterales. TBC prostática presenta zonas induradas con otras reblandecidas.
Cálculos presentan crepitación característica.
El tacto rectal es impreciso como método aislado (30% a 50% de los enfermos son subetapificados en
comparación con el estadio patológico) y debe utilizarse en combinación con los parámetros de la biopsia y el
APE (< 10 ng/ml; 10 ng/ml). Este último es altamente predictivo de la extensión y de la sobrevida de la
enfermedad. Un APE <10 representa un riesgo de diseminación ganglionar < 1%, un APE < 20 implica un riesgo
de metástasis óseas < 1%, y si el APE es > 50 el riesgo de metástasis óseas supera el50%
Exámenes de laboratorio
APE
El antígeno prostático específico es una glucoproteína sintetizada en las células epiteliales de la glándula
prostática; las mediciones sanguíneas de PSA pueden usarse en el diagnóstico del carcinoma prostático y en la
evaluación de la respuesta al tratamiento.
El nivel normal de PSA es <5 ng/L, y niveles >10 ng/L son fuertemente sugestivos de tumor. Sin embargo,
muchos factores influyen en los niveles de PSA, y en la mayoría de los casos (a menos que esté notablemente
elevada) no es confiable como un método de detección.
Su principal valor es en las mediciones secuenciales de PSA para determinar si la existencia de diseminación
metastásica, y si el tratamiento es exitoso o no durante el seguimiento del tratamiento.
El incremento en los valores séricos de APE ocurre no sólo con el cáncer de próstata, sino también en
condiciones Fisiológicas como la eyaculación y, en ciertas condiciones patológicas, como la presencia de
crecimiento prostático benigno, cuadros infecciosos (prostatitis) y retención urinaria. También existen situaciones
iatrogénicas que pueden elevar el nivel sérico de APE como el tacto rectal, la biopsia de la glándula prostática y
la instrumentación de la vía urinaria (cateterismo uretro vesical).
El nivel de APE se correlaciona con el volumen de la glándula de la próstata en hiperplasia prostática benigna y
predice la evolución de la enfermedad
En caso de sospecha de cáncer de próstata el diagnóstico se debe confirmar con biopsia prostática
1. Las indicaciones para biopsia son :
APE> 4ng/mL
2. TR alterado nódulo duro o aumento de consistencia.
3. Velocidad APE>0,75/ año
4. APE edad elevado.
Biopsia
Constituye el estándar de oro para el diagnóstico de cancer prostático. El uso de profilaxis antibiótica disminuye
la tasa de complicaciones infecciosas del procedimiento. La biopsia repetida aumenta la sensibilidad en
pacientes con una primera histología negativa pero con APE sugerente. Las complicaciones importantes son de
baja frecuencia como lo pueden ser: rectorragia, hematospermia, retención urinaria, hematuria e infección.
La biopsia sistemática detecta más cánceres que la biopsia guiada por ecografía. En pacientes con hiperplasia
prostática benigna se realiza biopsia solo cuando hay sospeha de adenocarcinoma prostática
La escala de Gleason es un sistema que se emplea para medir el grado de agresividad de un cáncer de próstata,
basándose en la observación al microscopio de la muestra obtenida en una biopsia del órgano. El procedimiento
consiste en seleccionar 2 zonas de la muestra y asignar a cada una de ellas un número del 1 al 5. El 1 corresponde a
un tumor bien diferenciado y por lo tanto poco agresivo y el 5 a un tumor escasamente diferenciado.
Posteriormente se suman los cifras obtenidas en las dos zonas y se obtiene un número comprendido entre el 2 y el
10. Este valor es la escala de Gleason
Tratamiento
Cancer De Prostata
● Vigilancia activa: Busca retrasar y/o evitar los efectos adversos de la cirugía o la radioterapia (Lund L,
2014). Tiene intención curativa: se implanta un seguimiento con medición regular de PSA, y en algunos
centros con resonancia magnética, biopsias y/o tacto rectal
● Espera vigilante: no tiene una intención curativa se centra en el control de la enfermedad y en el manejo
sintomático.
● Braquiterapia
● Quimioterapia
● Radioterapia
● Hormonoterapia
Prostatectomía radical
Consiste en la resección de la próstata, el tejido periférico y las vesículas seminales. Dependiendo del caso, el
cirujano puede optar por extirpar algunos ganglios linfáticos. Antes de someterse a la cirugía se le colocará al
paciente, una vía endovenosa. Es posible que se le administren antibióticos por vía endovenosa para disminuir
las posibilidades de contraer una infección. Se le administra anestesia general, raquídea o peridural. Si recibe
anestesia general, se le colocará un tubo respiratorio por la boca y dentro de la garganta para ayudarlo a respirar
durante la operación.
Si recibe anestesia peridural o raquídea, no necesitará un tubo respiratorio. Se le administra un sedante para
ayudarlo a relajarse.
La prostatectomía radical puede llevar entre 90 min y 4 hrs. Pueden utilizarse diferentes técnicas:
Técnica quirúrgica
Prostatectomía retropúbica abierta.
Los pasos técnicos simplificados para la realización de una prostatectomía radical con preservación de
bandeletas son casi los mismos independientemente de la técnica utilizada.
Procedimiento:
Preparación: El paciente se sitúa en posición Trendelenburg. Se instala una sonda Foley de 18 French.
1. Incisión infraumbilical de 7 a 9 cm, se realiza en la parte inferior del abdomen en la línea media desde la
sínfisis del pubis hasta por debajo 5 cm de la cicatriz umbilical.
2. Eliminación de grasa que rodea a la próstata
3. Linfadenectomía pélvica, si procede.
4. Incisión en fascia endopélvica y sección de los ligamentos puboprostáticos.
5. Ligadura y sección del complejo venoso dorsal.
6. Separación de bandas neurovasculares de la cara lateral de la próstata.
7. Disección de la uretra en el ápex.
8. Sección a nivel del cuello vesical, con o sin remodelación del mismo.
9. Extracción de próstata y vesículas seminales
10. Anatomosis vesicouretral
Prostatectomía perineal abierta. La próstata se extirpa a través de una incisión que se realiza en el perineo
que se encuentra entre el recto y el escroto. Los beneficios incluyen menor hemorragia y convalecencia más
rápida, pero este método no permite la disección de los ganglios linfáticos y es más difícil la conservación de los
nervios.
Prostatectomía laparoscópica. El cirujano inserta los instrumentos en la cavidad abdominal a través de
pequeñas incisiones en forma de ojo de cerradura o puertos. El cirujano separa a la próstata de su estructura
periférica y extrae la glándula a través de uno de los puertos levemente ensanchados. Dependiendo de si el
cáncer se ha diseminado o no, es posible que el cirujano también extirpe el tejido que rodea a la próstata
incluidas las vesículas seminales y los ganglios linfáticos.
Prostatectomía robótica. La prostatectomía robótica ha superado a la prostatectomía laparoscópica porque
aumenta la habilidad quirúrgica. Los beneficios incluyen menor hemorragia y periodo de convalecencia más
breve.
Independientemente del tipo de procedimiento el cirujano revisará detenidamente el área que rodea la próstata
antes de extraer el tejido teniendo cuidado de minimizar el daño que se encuentra en esa área. Al finalizar el
procedimiento quirúrgico se le colocará un catéter en la vejiga para mantener drenada. El catéter vesical se
dejará en el lugar por 10 días o hasta 2 semanas después de la cirugía. Poco después de la cirugía se le retirará
el tubo respiratorio y se lo trasladará al área de recuperación posquirúrgica para monitorearlo. De ser necesario
se le administrarán calmantes para el dolor. Es posible que continúe recibiendo antibióticos por vía endovenosa.
Es posible que le enjuaguen la vejiga de manera intermitente con una solución estéril para limpiar la sangre y los
coágulos acumulados. La mayoría de los pacientes son dados de alta a los 2 dias del procedimiento.
Complicaciones
● Dependen del acceso
● El acceso retropúbico puede ocasionar fístulas urinarias, linfocele y en muy raras ocasiones, lesión rectal
o de uréter.
● El acceso perineal tiene tasas más elevadas de lesión rectal.
● La prostatectomía robótica utiliza un acceso transperitoneal que en ocasiones produce íleo, en particular
en casos de fístula urinaria a través de la anastomosis vesicouretral.
● Todos los accesos conllevan un riesgo pequeño de incontinencia urinaria y un riesgo más sustancial de
disfunción eréctil.
La cirugía no se recomienda en presencia de enfermedad con alto grado de avance local, en pacientes con
menos de 10 años de expectativa de vida o después de un tratamiento fallido de
radioterapia.
•La disección pélvica intraoperatoria (linfadenectomía ilioobturatriz), puede omitirse en pacientes con niveles
bajos de APE (< 10 ng/ml), bajo puntaje de Gleason (7) y enfermedad clínicamente temprana.
En los casos de cáncer localmente avanzado. El tratamiento incluye observación, deprivación androgénica,
cirugía y radioterapia solas o en combinación.
En general la probabilidad de curación en enfermos con compromiso extra prostático o con linfonodos positivos
con un solo tratamiento (Prostatectomía Radical o Radioterapia), es casi 0. Sin embargo, la combinación de
tratamientos potencialmente, puede resultar en curación o en mejoras significativas de la
sobrevida.
En pacientes metastásicos el tratamiento hormonal es la terapia de primera línea. Existe una estrecha relación
entre el inicio temprano del tratamiento y resultados satisfactorios.
Cirujía endoscópica
Bibliografía
Lund L, Svolgaard N, Poulsen MH. Prostate cancer: a review of active surveillance. Res Rep Urol. 2014; 6:
107-112.
Lavery A, Kirby RS, Chowdhury S. Prostate cancer. Medicine. 2015; 44 (1): 47-51