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PRÓSTATA

Órgano retroperitoneal que se constituye como la glándula sexual accesoria más grande del hombre.
Ubicación: Se sitúa inferior a la vejiga urinaria, superior al suelo del periné, anterior al recto y posterior a la
sínfisis púbica, alrededor de la encrucijada formada por la uretra y las vías espermáticas.
Forma: Es comparable a la de una castaña (nuez tamaño) o un cono ligeramente aplanado de anterior a
posterior y orientado de tal manera que la base mira superiormente hacia la vejiga urinaria y el vértice inferior y
anteriormente hacia el bulbo del pene.
La próstata normal pesa 18-20 g, mide 3 cm de longitud, 4 cm de ancho y 2 cm de espesor.
Su coloración es blanquecina y su consistencia bastante firme.

Embriologia
En el curso de la séptima semana de desarrollo, la cloaca se divide en el seno urogenital por delante y el
conducto anorrectal por detrás. En el seno urogenital se pueden distinguir dos porciones, la porción craneal y
más voluminosa correspondiente a la vejiga y la porción caudal que dará origen a las porciones prostáticas y
membranosas de la uretra.
La próstata se desarrolla justo debajo del cuello vesical mediante la proliferación de brotes epiteliales que se
extienden desde el epitelio del seno urogenital la décima semana. Son 5 brotes prostáticos que invaden
determinados lugares que conforman el patrón del futuro desarrollo de los lóbulos prostáticos Estas regiones se
preparan para la invasión de los brotes prostáticos por "condensación mesenquimatosa".
Esta condensación ocurre tanto en machos como en hembras y es, por lo tanto, independiente de los
andrógenos. Por el contrario, esta generación de brotes epiteliales es exclusivamente dependiente de los
andrógenos y representan los primeros eventos en el desarrollo prostático que se pueden identificar en el
microscopio óptico, la exposición a andrógenos no es solo necesaria, sino también suficiente para que se
produzca la diferenciación y crecimiento de la próstata en el embrión​.

Los brotes pueden ser de dos tipos:


Superiores, zona interna de la próstata, origen mesodérmico (HPB)
Inferiores, zona externa, origen el endodermo.
Con el tiempo el revestimiento mesodérmico del trígono vesical es reemplazado por epitelio endodérmico.
Al final final del tercer mes, el epitelio de la uretra prostática comienza a proliferar y surgen varias evaginaciones
que introducen el mesénquima circundante. En el varón estos brotes originan la glándula prostática.
El ascenso de los riñones determina que los orificios de los uréteres se desplacen aún más en sentido craneal;
los de los conductos mesonéfricos se acercan entres si para penetrar en la uretra prostática y en el varón
formarán los conductos eyaculadores.
HISTOLOGÍA
Compuesta de aprox. 40 glándulas tubuloalveolares que se vacían en unos 20 conductos excretores
independientes los cuales desembocan en la uretra a ambos lados del colículo seminal.
Estas glándulas están insertas en un estroma compuesto mayoritariamente por células musculares lisas
separadas por hebras de tejido conectivo y en su conjunto la próstata está cubierta por una cápsula.

La porción secretora está formada por 2 capas celulares: una capa basal de epitelio plano, las cuales son
consideradas células madre, que está recubierta por una capa de células cilíndricas secretoras.
La próstata se caracteriza por la presencia de los llamados cuerpos amiláceos (gr. amylon, almidón) redondos y
eosinófilos en los alvéolos. Están compuestos por depósitos de ciertas glucoproteínas, denominados amiloides,
que le dan el nombre. La cantidad de cuerpos amiláceos aumenta con la edad. También pueden calcificarse y
entonces se denominan cálculos o concreciones. (Geneser)
Histológica y clínicamente se distinguen 4 zonas concéntricas (periférica, central, transicional y periuretral). La
zona periuretral contiene las glándulas mucosas, que se extienden hacia el interior del tejido conectivo y el
músculo que rodea la uretra y sólo se encuentran por encima del colículo seminal. La zona central contiene las
glándulas submucosas, mientras que la zona periférica es de mayor tamaño y contiene grandes glándulas
principales, cuyos conductos excretores transcurren hacia posterior. Esta división en zonas tiene gran
importancia clínica.

La mayoría de los carcinomas se producen en la zona periférica y pueden ser palpados en el tacto rectal. La
hiperplasia nodular se origina pralm en la zona transicional y a menudo produce obstrucción urinaria.
Info contradictoria: 4 zonas / 3 zonas y zona periuretral tiene glándulas mucosas / 3 zonas y la transicional tiene
glándulas mucosas.
Aunque la zona transicional y la zona periférica tienen la misma procedencia embriológica, el origen del cáncer
en la zona transicional es menor debido a que su estroma es principalmente fibromuscular, predominando en la
hiperplasia benigna de próstata (enfermedad de ese tipo de estroma)

Anatomia
Lóbulos según Lowsley
La próstata posee 5 lóbulos:
Anterior: delante de la uretra
Medio: por posterior a la uretra, pero delante de los ductos eyaculadores.
Dos laterales: a cado lado de la uretra y de los ductos eyaculadores.
Posterior: por posterior a la uretra e inferior a los ductos eyaculadores.
Siempre los lóbulos que más se hipertrofian son los lóbulos laterales y el lóbulo medio.

Relaciones de la próstata.
▪Cara anterior: se relaciona a distancia con la sínfisis púbica, por lo tanto, se puede intervenir la próstata desde
el pubis.
▪ Cara posterior: se relaciona con el recto. La próstata se puede explorar a través del tacto rectal.
▪ Caras inferolaterales: se relacionan con el músculo elevador del ano.
▪ Base: se encuentra en íntima relación con la vejiga.
▪ Vértice: se encuentra apoyado en los músculos del plano medio del periné.
La descripción de la neuroanatomía evoluciona desde la descripción clásica de un paquete
neurovascular bien definido al “ concepto trizonal”
Fascias próstaticas
La fascia del elevador del ano (morado) es la​ ​fascia parietal​ ​endopélvica ​o fascia pelvica lateral, ​la cual se
refleja sobre la próstata como​ ​fascia visceral endopélvica​ , para fusionarse con la​ fascia prostática lateral
(LPF, verde ). La ​fascia de Denonvillier ​ (DF, rojo) se localiza posterior a la próstata y las vesículas seminales.
La mayor parte del tejido neuronal pasa en la confluencia de estas fascia, entre las capas.
La fascia rectal ventral mal llamada hoja posterior de la FD cubre la superficie ventral del recto y se continúa con
la fascia rectal lateral, la cual cubre la cara lateral del recto. Esta fascia desciende detrás de la próstata y
anterior al recto para unirse con el cuerpo perineal
La ​fascia prostatica posterior o fascia de Denonvillier
deriva de las dos capas de peritoneo del fondo de saco
próstatorectal embrionario , estas capas no son separables.
Descienden posterior a la vejiga cubriendo menos densamente
las vesículas seminales, y más densamente a la próstata
subyacente.
La fascia prostática lateral,es la que rodea inmediatamente a la
próstata por anterior y lateral. Por posterior se fusiona con la
fascia prostática posterior o FD.
Entre la fascia prostática y la fascia del elevador del ano hay
contenido adiposo y contiene las bandeletas neurovasculares.
La cápsula prostática es tejido fibromuscular que rodea a la
próstata, que forma parte del estroma prostático adyacente.
Se describe, didácticamente un espacio triangular, orientado
axialmente que contiene el grueso del paquete neurovascular.
Es una simplificación que tiene más fines didácticos que
anatómicos reales.
Villers y Myers describieron que la FD se divide en una hoja
anterior y una hoja posterior alrededor de la bandeleta
neurovascular. Mientras que la hoja anterior se convierte en la ​fascia prostática​, la “hoja posterior”, que es en
realidad la fascia propia del recto, continúa su curso sobre el recto limitando el triángulo posteriormente. se
describen tres tipos de disección, basados en esta representación esquemática:
● Plano intrafascial: ​la cápsula prostática se deja desnuda de cualquier tejido, la fascia prostática se deja
cubriendo el
● aspecto medial de la bandeleta neurovascular.
● Plano interfascial:​ en este caso la próstata se saca unida a la fascia prostática, el aspecto medial de la
bandeleta queda

● expuesto sin ninguna fascia. puede aumentar el riesgo de lesión de la bandeleta pero ofrece al cirujano
un margen oncológico más seguro.
● Plano extrafascia​l: se extirpa la próstata con todas las capas de la vaina fibroadiposa visceral presentes.
Es una resección amplia donde la bandeleta se extirpa completa o casi completamente.

El ​complejo puboprostático​ se refiere a estructuras ubicadas entre la sínfisis púbica y la próstata/uretra


las cuales tienen una función importante en la mantención de la continencia postoperatoria. Estas estructuras
fijan y suspenden la uretra en su lugar.
Ligamento puboprostatico o ligamento pubouretral posterior (rojo) que al ir desde el pubis a la próstata y el cuello
vesical, las mantiene suspendidas. El complejo venoso dorsal es la continuación de la vena dorsal del pene
dentro del espacio retropúbico y se extiende debajo del arco púbico separado de la superficie anterior de la
próstata por tejido fibromuscular conectivo o ligamento pubouretral intermedio (amarillo). El ligamento
pubouretral propiamente tal o ligamento pubouretral anterior (verde)sostiene la uretra membranosa. este
ligamento se deja intacto generalmente en la prostatectomía de aproximación perineal, también se separa el
ligamento pubouretral intermedio para así evitar dañar el CVD. Lo que se traduce en menor sangrado y mejor
continencia postoperatoria.
Relaciones prostáticas intrínsecas
La próstata, tal como la hemos descrito, no está solamente constituida por tejido glandular. La glándula engloba
órganos que la atraviesan y se incorporan a la masa prostática. Estos órganos son:
La porción prostática de la uretra: atraviesa la prostata de arriba abajo, su pared posterior posee una elevación
mediada longitudinal denominada colículo seminal. alrededor del conducto se encuentra el esfínter liso de la
uretra.
La parte superior periprostatica del músculo ​esfínter estriado de la uretra
Por dentro de la próstata los dos conductos eyaculadores descienden a cada lado del utrículo prostático.
Esfínter urinario
El conocimiento de la anatomía de los esfínteres prostáticos ha ido aumentando a través de los años, este
conocimiento es importante a hora de realizar intervención quirúrgica de la próstata, permitiendo mejores
resultados en la conservación de la continencia urinaria.
La disposición del esfínter se ve afectada por la forma de la próstata. El esfínter urinario externo está inervado
por ramos autónomos del plexo pélvico y ramas del nervio pudendo, los cuales discurren junto al plexo
neurovascular.
El esfínter uretral tiene dos componentes que se diferencian funcionalmente, ambos se extienden alrededor de la
uretra desde el cuello vesical hasta el extremo distal de la uretra membranosa.
1. Esfínter liso o esfínter intrínseco de músculo liso es involuntario, mantiene la continencia
durante el reposo mediante contracción pasiva de sus fibras circulares. La contracción de
fibras musculares ensancha la uretra durante la evacuación de orina.
2.Rabdoesfinter o esfínter estriado uretral externo. forma un anillo completo solo a nivel de la
uretra membranosa y el vértice de la prostata. En forma de omega, colapsa la pared anterior
de la uretra sobre la posterior ayudando a la continencia.

VASOS Y NERVIOS.​ La ​arteria vesicoprostatica ​es la arteria principal de la próstata, tiene su origen en el
tronco glúteo pudendo que nace de la arteria iliaca interna. Esta arteria se divide en arteria vesical inferior, que
irriga la base de la vejiga y la parte baja del uréter ,y en una arteria prostática, que vasculariza la próstata.
Además, la ​arteria pudenda interna​ y l​ a arteria rectal media​ pueden contribuir a la irrigación accesoria. La
arteria deferencial​ irriga las vesículas seminales y el ducto deferente, es rama de la arteria vesical superior.
Esta arteria es importante quirúrgicamente,ya que, puede dar lugar a sangrado.
las ​arterias pudendas accesorias​, inconstantes y de origen variable llevan sangre a los cuerpos cavernosos,
pueden lesionarse durante la prostatectomía.
Las venas procedentes del parénquima prostático forman e ​ l complejo vascular dorsal o plexo de santorini. este
plexo está situado sobre las caras anteriores y laterales de la próstata y recibe venas de sitios aledaños.La
sangre de dichos plexos es conducida ​a la vena ilíaca interna por las venas vesicales y hacia el plexo venoso
presacro, el cual se comunica con venas del canal sacro mediante venas carentes de válvulas. Lo que juega un
rol importante en metástasis ósea vertebral.
Los ​vasos linfáticos q ​ ue parten de la próstata forman en la superficie del órgano una r​ ed periprostatica​. De la
parte posterior de esta red nacen varios colectores que forman​ ​cuatro pedículos​.
a) ​un ​pedículo ilíaco externo, ​formado por un ​colector​ ​tributario de un nódulo linfático ilíaco externo​;
b) ​un ​pedículo ilíaco interno, ​satélite de​ l​ a arteria prostática, que termina en un nódulo linfático ilíaco interno​;
c) ​un ​pedículo posterior, ​integrado por ​dos o tres troncos que se dirigen posteriormente y drenan en los nódulos
linfáticos sacros laterales y en los del promontorio,​ y
​d) ​un ​pedículo inferior, f​ ormado por un ​vaso que nace de la parte anterior de la red periprostática y llega a un
nódulo linfático ilíaco interno siguiendo la arteria pudenda interna​.
Nervios
en el varón, el plexo hipogástrico inferior es responsable de los mecanismos de erección, de la eyaculación y de
la continencia urinaria.
las fibras simpáticas derivan del plexo hipogástrico y son responsables de la eyaculación (T11-L2)
las fibras parasimpáticas derivan de los nervios esplácnicos pélvicos y sacros (S2-S4). En los cuerpos
cavernosos la función principal de estos nervios es la vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo durante la
erección.
La red nerviosa densa del plexo pélvico descansa dentro de una hoja fibroadiposa chata, rectangular y orientada
en sentido sagital entre la vejiga y el recto .Los ramos destinados al tracto urogenital se dirigen caudal y
lateralmente hacia la vejiga y el cuello vesical. La parte anterior del plexo hipogástrico inferior emite fibras hacia
la vejiga, la próstata, las vesículas seminales y los conductos deferentes. La parte más inferior del plexo emite
los nervios cavernosos, responsables de la función eréctil . Todas estas fibras corren a lo largo de las caras
laterales de los órganos del tracto urogenital y muy poco sobre sus caras anteriores
En resumen, la preservación de estas bandeletas neurovasculares, fundamental para la conservación de las
erecciones postoperatorias, no debe hacerse en una prostatectomía radical a expensas del resultado
carcinológico. La preservación bilateral de las bandeletas puede exponer al riesgo de dejar márgenes quirúrgicos
positivos.La anatomía fascial y nerviosa de la próstata tiene un interés especial con relación a la prostatectomía
radical, pues permite describir los diversos planos quirúrgicos de disección.
There is controversy in the literature in relation to the role of NVB preservation in recovery of urinary continence [ 84 , 85 ].
Although it is unclear whether preservation of the NVBs themselves or the meticulous dissection required to dissect the
nerves from the apex of the prostate is responsible for the improvement in continence after “nerve-sparing” surgery, every
effort should be made to preserve those nerve fibres as long as oncologic safety is not compromised.

FISIOLOGÍA:
La función principal de la próstata es la secreción del líquido prostático que, junto a las secreciones de las
vesículas seminales y los espermatozoides del conducto deferente, constituye el semen
(Guyton y Hall)
Se trata de un líquido poco denso, lechoso, con altas concentraciones de zinc que estabilizan la cromatina, es
ligeramente alcalino (útil porque contrasta con el ph ácido de la vagina), aporta nutrientes, transporta al
espermatozoide y hace semen más liquido, Por otra parte la próstata cumple un función estructural otorgándole
sostén a la base vesical y aportando resistencia a la uretra en el papel de la continencia en la micción.

Además presenta antígeno prostático y fosfatasa ácida específico que tiene un efecto sobre el semen coagulado,
cuya función aparentemente es mantener fluido el líquido eyaculado (Geneser); Es uno de los marcadores
tumorales de mayor importancia clínica, dado que el PSA se libera predominantemente en la secreción
prostática y sólo una cantidad muy reducida circula en la sangre en condiciones normales (Ross). fosfatasa
ácida que se utiliza como un marcador alternativo del PSA en los tumores de la próstata, porque en pacientes
con metástasis de cáncer prostático se detectan concentraciones séricas elevadas (Ross).
• La proteína coagulante del líquido prostático hace
que el fibrinógeno del líquido de la vesícula seminal forme un débil coágulo de
fibrina que mantiene el semen en las regiones profundas de la vagina, donde
está situado el cuello uterino. El coágulo se disuelve durante los 15 a 30
minutos siguientes, debido a la lisis por la fibrinolisina formada a partir de
la profibrinolisina prostática, dando a los espermatozoides mayor movilidad
(Guyton y Hall)

(kierszenbaum)
Patologías prostáticas
Epidemiología de enfermedades prostáticas

Entre las enfermedades prostáticas más frecuentes están la prostatitis, la hiperplasia prostática benigna y el
cáncer de próstata, siendo la Hiperplasia benigna la más prevalente en individuos mayores a 50 años y la
prostatítis en menores de 50. En Chile si bien, hay pequeñas variaciones, se mantiene la preponderancia de
estas enfermedades.
Tanto para la hiperplasia benigna como para el cáncer de próstata un tratamiento frecuente es la intervención
quirúrgica para una resección parcial y total de la próstata respectivamente. Por otra parte, en la prostatitis
debido a que en la gran mayoría de los casos es consecuencia de una infección bacteriana, el tratamiento de
cabecera es la administración de antibióticos.
A continuación se detallan los aspectos mas importantes de estas enfermedades

Prostatitis
Prostatitis: Prevalencia. La prostatitis constituye la infección urinaria parenquimatosa más habitual en el varón
entre la segunda y cuarta décadas de la vida. Su prevalencia resulta difícil de calcular debido a las limitaciones
de los métodos diagnósticos y a su confusión con el resto de las enfermedades prostáticas.

Datos epidemiológicos sugieren que del 2 al 10% de los adultos presentan síntomas compatibles con prostatitis
crónica en algún momento de su vida, aunque otros estudios advierten que esta patología podría asociarse o
confundirse con la hiperplasia prostática y el cáncer de próstata. la prostatitis se identifica en el 11% en sujetos
menores de 50 años y en el 8,5% de los mayores de esa edad.
ProstaCCs: algunos estudios han sugerido que la prostaGGs puede estar
asociada a un riesgo aumentado de cáncer de próstata. Algunas
evidencias plantean que una infección o inflamación prostáGca crónica pueden
contribuir al desarrollo de cáncer de próstata (2).

según su origen se clasifica en:

Bacteriana aguda​: La mayoría de casos son por E. Coli, otros bacilos G-, enterococos y estafilococos, ya sea por
reflujo intraprostático de la orina desde la uretra posterior o desde la vejiga, o diseminan en la próstata por vías
linfohematógenas desde focos lejanos.
En ocasiones aparece tras intervención quirúrgica de la uretra o de la próstata como sondajes​, cistoscopía​,
dilatación uretral o resección prostática. DATO EXTRA.
Se asocia a fiebre, escalofríos y disuria. Próstata muy sensible al tacto (rectal) y de consistencia pastosa.
Diagnóstico por cultivo de orina y cuadro clínico.

Bacteriana crónica​: A menudo los pacientes refieren infecciones repetidas de vías urinarias causadas por el
mismo MO. Los antibióticos penetran mal en la uretra, por lo que las bacterias encuentran un lugar a salvo en el
parénquima y se diseminan cttem hacia las vías urinarias.
Abacteriana crónica:​ Forma más frecuente de prostatitis. No existen antecedentes de infección repetida. Alta
presencia de leucocitos en la secreción prostática
Granulomatosa
En hombres con síntomas de prostatitis aguda o crónica no se suelen obtener biopsias o muestras quirúrgicas,
ya que se diagnóstico por el cuadro clínico y analítica. De hecho la biopsia está contraindicada en caso de
sospecha de prostatitis por riesgo de sepsis. En la próstata extraída quirúrgicamente es frecuente encontrar
indicios histológicos de inflamación aguda o crónica, para no confundir los síndromes clínicos, estas muestras se
diagnóstico en términos descriptivos como presencia de inflam aguda o crónica y no como prostatitis.

Etiología

Bacteriana aguda > Microorganismo

Bacteriana crónica > Infecciones reiterativas TU

SDPC inflamatorio/no inflamatorio (No bacteriana crónica) >Teorías

–​Obstructiva
–​Reflujo
–​Infecciosa
–​Autoinmune
–​Disfunción neuromuscular
–​Venosa

Inflamatoria asintomática > Idiopática DIAPO

Hiperplasia prostática benigna

ü ​DENIFICIÓN ​Crecimiento benigno de la glándula prostática, específicamente en la proliferación celular de los


elementos estromales y epiteliales de la próstata. La HPB se origina en la zona transicional y tiene un desarrollo
nodular comprimiendo la zona central, desplazando también la zona periférica que pasa a integrar la cápsula
prostática.
ü ​EPIDEMIOLOGÍA​ Prevalencia aumenta de acuerdo a la edad, observándose en un 40-50% de los hombres
entre 40 a 50 años y llegando a un 80% en pacientes mayores de 80 años. ​La incidencia de hiperplasia
prostática benigna en autopsias depende de la edad, con presencia de un proceso proIiferativo benigno en
aproximadamente el 70 al 90% de los varones en la séptima ​y ​novena década de la vida, respectivamente.
ü ​ETIOLOGÍA ​No se sabe con exactitud la causa. Se asocia a tres posibles causas
- ​ nvejecimiento​: ​la hiperplasia prostática benigna puede deber​se ​a ​un defecto ​en ​un
E
componente ​del estroma que normalmente inhibe la proliferación celular, lo que produce la
pérdida de ​un ​mecanismo de "frenado" normal para la proliferación. Esta ​anomalía podría
actuar en ​forma ​autocrina y ​producir ​también ​la proliferación de las células del estroma. tiene
propiedades ​similares a ​las de un ​factor ​de ​crecimiento. ​la ubicación celular ​de la ​5a-reductasa
(y, ​por lo ​tanto, de ​la producción de DHT) en ​las ​células ​del estroma ​prostático (Silver y​ ​cols.,
1994). ​Si la proliferación celular ​es ​un componente del proceso de la hiperplasia ​prostática
benigna, parece ​ser ​que los factores de ​creci​miento
- ​Andrógenos​: La DHT la cual es precursor de la testosterona la cual regula los factores de
crecimientos propios del endotelio y estroma prostático
- ​Predisposición Genética
Extras: ​Una fuente adicional de factores de crecimiento en el tejido de la hiperplasia prostática benigna humana puede
estar constituida por los infiltrados de células inflamatorias que se observan en muchos varones que presentan esta
patología.

Una revisión excelente sobre la hiperplasia prostática benigna como una posible enfermedad auto inmunitaria ha sido publicada por
Kramer y cols. (2007), ​y ​la Figura 91-4 ilustra las características inmunitarias de la inflamación crónica en la hiperplasia prostática benigna
y la interpretación actual de estos cambios en el desarrollo y la progresión de este trastorno.

ü ​PATOGENIA:​ La hiperplasia prostática aumenta la resistencia uretral, lo que produce cambios compensadores ​en ​la
función vesical. Los cambios inducidos por la obstrucción ​su​mados a los cambios relacionados ​con ​la ​edad ​producen
polaquiuria, urgencia miccional y​ ​nicturia, los síntomas más molestos relacionados con la hiperplasia prostática benigna.
La hiperplasia prostática benigna ​se​ desarrolla primero en la ​zona ​de transición p ​ eriuretral de la próstata la pre​sencia ​de
la cápsula prostática, que tiene un papel importante en​ ​el desarrollo de los síntomas del tracto urinario inferior.
Presumiblemente​, ​la ​cápsula transmite ​la ​"presión​" ​de la ​expansión ​de los tejidos ​a l​ a ​uretra y​ ​produce ​el aumento ​en la
resistencia ​de ​ésta. ​Por ​ello​, ​los ​síntomas clínicos de ​la hiperplasia prostática benigna ​ ​pueden deberse​ no solo a ​los
aumentos ​del tamaño ​prostático relacionados con ​la ​edad, sino ​también ​a ​la estructura ​anatómica única ​de la ​glándula
humana. la zona de transición también aumenta de tamaño con​ ​la edad, independientemente del desarrollo de nódulos

ü ​SEMIOLOGÍA El CPB puede originar los denominados ​Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI) a través
de al menos dos mecanismos:
1.​ ​Llenado/Almacenamiento (irritativos):

-​ ​Polaquiuria (↑frecuencia micciones, micciones de poco volumen)


-​ ​Nicturia(expulsión involuntaria de orina por las noches)

-​ ​Micción imperiosa (urgencia al orinar con esfuerzo constante y doloroso)

2.​ ​Vaciamiento (obstructivos)​:

-​ ​Retraso/dificultad al inicio de la micción.


-​ ​Disminución del calibre y fuerza del chorro.

-​ ​Micción intermitente o prolongada.

- Goteo posmiccional.

La historia clínica en esta, como en cualquier enfermedad, es fundamental. Una detallada anamnesis es
determinante y para ello es necesaria una cuantificación de los síntomas del tracto urinario inferior.
Según el MINSAL cuando el paciente es mayor de 50 años y presenta síntomas del tracto urinario inferior, la
historia debe incluir estas tres preguntas básicas:
1. ¿Se debe levantar Usted más de una vez en la noche para orinar?
2. ¿Tiene Usted que esperar un largo tiempo para iniciar la micción, y tiene Usted que hacer fuerza para
orinar?
3. ¿Está Usted preocupado, o le molesta su forma de orinar actual?

Además, con el objetivo de unificar criterios en la evaluación, se ha elaborado una serie de cuestionarios, de los
que el más utilizado y recomendado por la OMS es la ​Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos
(IPSS)​ (tabla 2). Se utiliza tanto en la visita inicial como para evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento.
Se trata de un cuestionario que incluye ​7 preguntas (vaciamiento incompleto, frecuencia, intermitencia,
urgencia, choro débil, esfuerzo), sobre las dificultades miccionales, además de una octava pregunta que valora
el impacto general de la enfermedad sobre la calidad de vida (en una escala del 0 al 6), que nos puede informar
sobre cómo vive el paciente sus molestias y cómo valora sus mejorías.
cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre). La puntuación final va ​de 0 puntos (asintomático) a 35
(con muchos síntomas). Esto permite ​clasificar a los pacientes en tres grupos: ​levemente sintomáticos (0-7),
moderadamente sintomáticos (8-19) y ​gravemente sintomáticos (20-35). ​Pacientes con síntomas moderados
pueden beneficiarse de tratamiento farmacológico, mientras que los pacientes con síntomas severos pueden
obtener más beneficios de la cirugía prostática. Cabe destacar que se requieren la combinación de otros
exámenes para llegar a una resolución sobre el tratamiento.

ü ​EXÁMENES
- ​ ACTO RECTAL​: próstata aumentada de tamaño, ​tacto idoloro, bien limitada, de
T
superficie lisa y de consistencia semielástica.
- ​APE : ​normal o puede subir hasta valores no mayores de 8 ng/ml. los niveles elevados
de PSA en la sangre a veces ​pueden ser un indicador de la presencia de cáncer de próstata.
- ​ECOGRAFÍA​:
Ecografía Abdominal​: En la actualidad puede considerarse la ecografía
abdominal como la técnica de imagen de elección inicial en estudio del paciente que consulta por problemas
prostáticos. Se utiliza para evaluar ​el volumen de orina residual (VOR) , tamaño y forma de la próstata y la pared
y lumen de la vejiga​. Permite identificar la prácticamente la totalidad de las anomalías morfológicas inducidas por
la HPB tanto en el tracto urinario superior como en el inferior. Es un método muy económico y no invasivo cuya
realización es aconsejable de forma sistemática, al menos en la evaluación inicial.
Ecografía transrectal​: Se realiza cuando la visualización por vía abdominal es mala por
condiciones anatómicas desfavorables, el tacto rectal es dudoso y/o el PSA es superior a 4 ng/ml. Se utiliza un
transductor biplano bisectorial transrectal con frecuencia de 7.5 MHz (megaHz)
En ambos procedimientos se miden los diámetros anteroposterior y transversal para calcular el volumen.

- BIOPSIA se utiliza solo cuando existe una sospecha de carcinoma.​TRATAMIENTO


- ​NO QUIRURGICO
Existen dos tipos de tratamiento farmacológico de la HBP que son recomendados
a) Bloqueantes alfa​: ​Actúan sobre los receptores alfa, disminuyendo el tono muscular prostático y producen la
relajación del músculo y la disminución de la resistencia uretral intraprostática, pero no reducen el tejido prostático
b) Inhibidores de la 5 alfa reductasa​: Inhibidores de la 5 Alfa reductasa Los 5-ARIs actúan disminuyendo
los niveles circulantes de DHT, lo que produce una disminución del crecimiento celular estimulado por
andrógenos, aumenta la apoptosis y se produce una atrofia de la glándula. Esto lleva, finalmente, a una
disminución del volumen glandular ​dependiente principalmente del componente epitelial de la glándula que
es donde se produce y libera el APE ( nivel de antígeno prostático especifico). ​Son más eficaces en
pacientes con próstatas agrandadas de 40 g o. Disminuyen el tamaño de la próstata en más de un 30%.
Como efectos secundarios pueden presentar en menos del 8%, disminución de la libido y disfunción eréctil..
El beneficio terapéutico aparece a partir de los 3-6 meses.

QUIRURGICO
Las terapias quirúrgicas siguen siendo la opción principal en el tratamiento de los hombres con STUI (síndrome
de tracto urinario inferior) ​moderado a severos o aquellos que están significativamente afectados por los
síntomas, dentro de las cuales se encuentran la ​Resección transuretral prostática y la ​prostatectomía
simple (está se abordará en la sección de cáncer). La ​resección transuretral prostática se prefiere cuando el
tamaño sea inferior a 60 gr y la ​prostatectomía simple​ cuando es superior a 60 gr.

a) RESECCIÓN PROSTÁTICA TRANURETRAL


El médico utilizará un instrumento especial similar a un tubo delgado con una luz en el extremo. Este instrumento
se coloca en el orificio en la punta del pene, por donde sale la orina. Luego se llena la vejiga con una solución
fisiológica que permite al médico ver mejor el interior del cuerpo. La próstata se examina mediante el instrumento
tubular. Se insertará una pequeña herramienta quirúrgica a través del instrumento. La herramienta se utiliza para
extraer parte de la próstata agrandada. Se dejará un catéter (tubo) en la vejiga para permitir que la orina fluya
después del procedimiento. Además, se puede utilizar para purgar la vejiga y para eliminar los coágulos de
sangre.
Inmediatamente después de la cirugía Se enviará el tejido extirpado al laboratorio para que lo examinen.
Dura Aproximadamente 60 a 90 minutos. Es posible que sienta dolor durante varios días después de la
cirugía

Anestesia
La TURP requiere anestesia ​general o ​anestesia espinal​. La anestesia general le hará dormir. La anestesia
espinal adormecerá la parte inferior del cuerpo.

Resección transuretral
Se utilizada con mayor frecuencia para eliminar la obstrucción prostática. consiste en la sección en fragmentos y
posterior extracción de la glándula hiperplásica desde la luz uretral. Suele emplearse en próstatas de hasta 60 g.
o a pacientes que requieran menos de 90 minutos.(Evitar la hiponatremia)
● Se introduce el resectoscopio cargado con una asa monopolar diatérmica, a través de la uretra irrigando con
una solución de glicina en agua destilada, sorbitol o manitol, lo que asegura la distensión de vejiga
y conducto uretral para la correcta visualización en la intervención.
● Se corta el tejido hiperplásico en pequeñas lonjas y se dejan temporalmente en la vejiga
● Se revisa que no haya hemorragias cauterizando vasos abiertos.
● Se drenan los restos de próstata de la vejiga y se saca el resectoscopio.
● Tras la cirugía el paciente queda con sonda de 1 a 3 días.
● Los trozos de próstata son analizados para descartar cáncer.
● El tejido epitelial debiese regenerar el conducto en 4-12 semanas.
Riesgos
Puede manifestarse el síndrome de TUR (​síndrome de resección transuretral) ​Este síndrome se produce cuando el
cuerpo absorbe demasiada cantidad de solución fisiológica que se utiliza para lavar la zona que rodea la próstata cuando se extrae el
tejido prostático. El síndrome de la TUR es temporal (dura aproximadamente 6 horas y se presenta dentro de las primeras 24 horas
postcirugía) y se trata con un diurético para eliminar el exceso de aguad el cuerpo.
Los síntomas pueden incluir:

● Aumento​ o disminución de la presión arterial


● Ritmo cardíaco anormal
● Aumento de la frecuencia respiratoria
● Náuseas o vómitos
● Visión borrosa
● Confusión
● Agitación

Otras complicaciones​ pueden incluir:

● Infección de las vías urinarias​ (la complicación más frecuente)


● Sangrado, que puede requerir ​transfusión de sangre​ (la segunda más común)
● Incontinencia​ (incapacidad de controlar la orina)
● Eyaculación retrógrada: el esperma va hacia la vejiga en lugar de ir al extremo del pene (no peligroso)
○ Si planea tener niños en el futuro, hable con su médico sobre este efecto secundario quirúrgico
antes de la cirugía.
● Reacción a la anestesia

Algunos factores que pueden ​aumentar el riesgo de complicaciones​ incluyen:

● Obesidad
● Tabaquismo​ o ​abuso de alcohol
● El uso de algunos medicamentos, ya sea con receta o de venta libre
● Desnutrición
● Enfermedad reciente o crónica
● Diabetes

CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS: Cuidados después de la cirugía


En el hospital
Se colocarán un catéter en la vejiga para drenar la orina. El catéter se deja durante toda la noche. La orina puede tener
sangre, pero es normal. Se introducirá agua través de la sonda hacia la vejiga para limpiarla y retirar la sangre y los
coágulos.
La recuperación de la cirugía puede demorar alrededor de tres semanas. Los síntomas como orinar frecuentemente o sentir
dolor al orinar pueden continuar durante un tiempo. Deben disminuir en las primeras seis semanas. La cirugía no debe
afectar su deseo sexual ni su capacidad de tener relaciones sexuales. Es posible que se presente la eyaculación retrógrada.
Esto significa que el semen ingresa a la vejiga en lugar de salir del cuerpo. Sin embargo, no debe considerarse que este
efecto sirve como método anticonceptivo.

Cancer de próstata
Epidemiología.
a.Alta incidencia: en estudios de autopsia se encuentra un cáncer prostático en más del 70% de los hombres en
la 8ª década de la vida.
b.Crecimiento lento: se estima que un cáncer localizado tardará más de 5 años en dar metástasis y más de 10
en provocar la muerte del enfermo por esta causa.
c. Alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal, incluso en etapas avanzadas.
En la actualidad cada vez más los enfermos se diagnostican en una etapa asintomática, como hallazgo por APE
elevado. Muchos pacientes, pueden morir de otras enfermedades sin jamás haber padecido incapacidad
significativa proveniente de su cáncer.

La mortalidad por cáncer versus otras patologías depende de la edad al diagnóstico y grado de diferenciación.
En Chile la mortalidad ha aumentado progresivamente constituyendo la 3ª causa de muerte por cáncer en los
hombres (responsable de alrededor de 1.200 muertes anuales). Por su parte, se ha reportado una prevalencia
de 9,2 por 1.000 en hombres entre 40 y 59.
Entre los factores de riesgo a considerar se encuentran especialmente la edad y los antecedentes familiares
(aunque sólo el 10% de los cánceres son familiares, el riesgo aumenta con el número de familiares de primer
grado enfermos; con un familiar es el doble y con más de 2 es de 5 – 11 veces mayor).

En el mundo.
Ocupa el segundo lugar en frecuencia y el sexto en mortalidad por cáncer en hombres, dando cuenta de 14% del
total de nuevos casos y 6% de las muertes.
Las tasas más altas están en Oceanía, Europa y Estados Unidos, en parte por el aumento en la utilización del
antígeno prostático especifico (APE) como método de screening.
La tendencia a nivel mundial es al aumento en la incidencia. En cuanto a la mortalidad, la tasa ha ido en
descenso en la mayoría de los países desarrollados en parte por la mejoría en los tratamientos.

Etiología

Andrógenos: Mediante un aumento de DHT sérico.


- Herencia: Parientes de primer grado con la afección se asocia a una mayor probabilidad de padecer un
carcinoma prostático.
- Mutaciones somáticas: Genes supresores de tumores; aumento de secuencias nucleotídicas repetidas.
- Epigenéticas: Metilaciones del DNA.
- Factores medioambientales: No solamente incluye el ambiente, sino también considera el ámbito alimenticio y
el estilo de vida.

Patogenia
La proliferación descontrolada de las células que conforman las glándulas de la zona periférica de la próstata se
debe a una hiperestimulación y/o hiperactividad de los receptores citoplasmáticos y nucleares de andrógenos
(RA), éstos estimulan la expresión de factores de crecimiento que mediante señalización paracrina estimulan a
sus vecinas. Este crecimiento tiende a progresar hacia la zona periuretral hasta invadir todo el parénquima
prostático, en este punto el carcinoma aún se encuentra recubierto con la cápsula y no se ha diseminado por vía
linfática. Una vez traspasada la cápsula fibrosa las células tumorales presentan metástasis óseas axiales en su
mayoría mostrando el siguiente patrón:

1. Columna lumbar: puede producir una lumbalgia, este síntoma se puede asociar a la retención de orina en
estadíos avanzados
2. Cabezas femorales y pelvis
3. Columna torácica
4. Costillas

Presentación clínica
La mayoría de los pacientes con cáncer de próstata, incluso los que tienen metástasis, pueden ser asintomáticos
o presentar poca sintomatología: síntomas de obstrucción de cuello vesical, hematuria, hemospermia y,
ocasionalmente, dolor óseo y síntomas neurológicos secundarios a compresión nerviosa o a fracturas
patológicas.
Dolor óseo se presenta en hombres con cáncer metastásico.
Examen físico

Tacto rectal

La próstata se explora semiológicamente mediante el TACTO RECTAL.


El tacto rectal se hace según la preferencia del examinador en varias posiciones: de pie, con el tronco flectado y
apoyando los codos en la camilla de exámen posición genupectoraL, se puede ubicar en decúbito dorsal con los
muslos y las piernas flexionadas, en decúbito lateral con la pierna superior flexionada.

El tacto rectal de práctica con el dedo índice enguantado y lubricado. La introducción del dedo es precedida por
un masaje cutáneo para explorar la sensibilidad cutánea y lubricar el ano.
Luego de analizar diferentes características (estenosis, hemorroides, criptitis, fístulas, pólipos y cáncer de recto)
Debemos preocuparnos de la próstata investigando:
· ​ Tamaño
· Superficie
· Consistencia
· Movilidad
La palpación de la próstata normal se percibe como una ligera saliencia cuya forma es similar al corazón de un
naipe francés, su punta corresponde a la uretra y su volumen es similar al de una castaña.
Su consistencia es elástica e indolora. La superficie es lisa y regular.
En ​prostatitis aguda​ la glándula está aumentada en tamaño, blanda, dolorosa y con elevación de su
temperatura, en ​prostatitis crónica​ la próstata se encuentra dolorosa, pero sin alcanzar la intensidad de los
casos agudos, tamaño normal o aumentado con superficie regular o nodular.
En la ​hiperplasia prostática benigna​ se percibe una glándula de tamaño aumentado, indolora, de superficie
lisa y con borramiento del surco medio. En el ​carcinoma de la próstata​ la glándula aparece aumentada en
tamaño, con superficie nodular, irregular, de dureza pétrea. Pueden palparse desde pequeños nódulos únicos,
en casos de enfermedad temprana, hasta una glándula completamente invadida, que se extiende más allá de
sus límites, borrando los bordes laterales. TBC prostática presenta zonas induradas con otras reblandecidas.
Cálculos presentan crepitación característica.

El tacto rectal es impreciso como método aislado (30% a 50% de los enfermos son subetapificados en
comparación con el estadio patológico) y debe utilizarse en combinación con los parámetros de la biopsia y el
APE (< 10 ng/ml; 10 ng/ml). Este último es altamente predictivo de la extensión y de la sobrevida de la
enfermedad. Un APE <10 representa un riesgo de diseminación ganglionar < 1%, un APE < 20 implica un riesgo
de metástasis óseas < 1%, y si el APE es > 50 el riesgo de metástasis óseas supera el50%

Exámenes de laboratorio

APE

El antígeno prostático específico es una glucoproteína sintetizada en las células epiteliales de la glándula
prostática; las mediciones sanguíneas de PSA pueden usarse en el diagnóstico del carcinoma prostático y en la
evaluación de la respuesta al tratamiento.
El nivel normal de PSA es <5 ng/L, y niveles >10 ng/L son fuertemente sugestivos de tumor. Sin embargo,
muchos factores influyen en los niveles de PSA, y en la mayoría de los casos (a menos que esté notablemente
elevada) no es confiable como un método de detección.
Su principal valor es en las mediciones secuenciales de PSA para determinar si la existencia de diseminación
metastásica, y si el tratamiento es exitoso o no durante el seguimiento del tratamiento.
El incremento en los valores séricos de APE ocurre no sólo con el cáncer de próstata, sino también en
condiciones Fisiológicas como la eyaculación y, en ciertas condiciones patológicas, como la presencia de
crecimiento prostático benigno, cuadros infecciosos (prostatitis) y retención urinaria. También existen situaciones
iatrogénicas que pueden elevar el nivel sérico de APE como el tacto rectal, la biopsia de la glándula prostática y
la instrumentación de la vía urinaria (cateterismo uretro vesical).

El nivel de APE se correlaciona con el volumen de la glándula de la próstata en hiperplasia prostática benigna y
predice la evolución de la enfermedad
En caso de sospecha de cáncer de próstata el diagnóstico se debe confirmar con biopsia prostática
1. Las indicaciones para biopsia son :
APE> 4ng/mL
2. TR alterado nódulo duro o aumento de consistencia.
3. Velocidad APE>0,75/ año
4. APE edad elevado.

Biopsia
Constituye el estándar de oro para el diagnóstico de cancer prostático. El uso de profilaxis antibiótica disminuye
la tasa de complicaciones infecciosas del procedimiento. La biopsia repetida ​aumenta la sensibilidad​ en
pacientes con una primera histología negativa pero con APE sugerente. Las complicaciones importantes son de
baja frecuencia como lo pueden ser: rectorragia, hematospermia, retención urinaria, hematuria e infección.
La biopsia sistemática detecta más cánceres que la biopsia guiada por ecografía. En pacientes con hiperplasia
prostática benigna se realiza biopsia solo cuando hay sospeha de adenocarcinoma prostática

La ​escala de Gleason​ es un sistema que se emplea para medir el grado de agresividad de un cáncer de próstata,
basándose en la observación al microscopio de la muestra obtenida en una biopsia del órgano. El procedimiento
consiste en seleccionar 2 zonas de la muestra y asignar a cada una de ellas un número del 1 al 5. El 1 corresponde a
un tumor bien diferenciado y por lo tanto poco agresivo y el 5 a un tumor escasamente diferenciado.

Posteriormente se suman los cifras obtenidas en las dos zonas y se obtiene un número comprendido entre el 2 y el
10. Este valor es la escala de Gleason
Tratamiento

Cancer De Prostata

● Vigilancia activa: Busca retrasar y/o evitar los efectos adversos de la cirugía o la radioterapia (Lund L,
2014). Tiene intención curativa: se implanta un seguimiento con medición regular de PSA, y en algunos
centros con resonancia magnética, biopsias y/o tacto rectal
● Espera vigilante: no tiene una intención curativa se centra en el control de la enfermedad y en el manejo
sintomático.
● Braquiterapia
● Quimioterapia
● Radioterapia
● Hormonoterapia

Tratamiento quirúrgico, complicaciones y cuidados

Prostatectomía radical

Consiste en la resección de la próstata, el tejido periférico y las vesículas seminales. Dependiendo del caso, el
cirujano puede optar por extirpar algunos ganglios linfáticos. Antes de someterse a la cirugía se le colocará al
paciente, una vía endovenosa. Es posible que se le administren antibióticos por vía endovenosa para disminuir
las posibilidades de contraer una infección. Se le administra anestesia general, raquídea o peridural. Si recibe
anestesia general, se le colocará un tubo respiratorio por la boca y dentro de la garganta para ayudarlo a respirar
durante la operación.
Si recibe anestesia peridural o raquídea, no necesitará un tubo respiratorio. Se le administra un sedante para
ayudarlo a relajarse.
La prostatectomía radical puede llevar entre 90 min y 4 hrs. Pueden utilizarse diferentes técnicas:

Técnica quirúrgica
Prostatectomía retropúbica abierta​.
Los pasos técnicos simplificados para la realización de una prostatectomía radical con preservación de
bandeletas son casi los mismos independientemente de la técnica utilizada.
Procedimiento:
Preparación: El paciente se sitúa en posición Trendelenburg. Se instala una sonda Foley de 18 French.
1. Incisión infraumbilical de 7 a 9 cm, se realiza en la parte inferior del abdomen en la línea media desde la
sínfisis del pubis hasta por debajo 5 cm de la cicatriz umbilical.
2. Eliminación de grasa que rodea a la próstata
3. Linfadenectomía pélvica, si procede.
4. Incisión en fascia endopélvica y sección de los ligamentos puboprostáticos.
5. Ligadura y sección del complejo venoso dorsal.
6. Separación de bandas neurovasculares de la cara lateral de la próstata.
7. Disección de la uretra en el ápex.
8. Sección a nivel del cuello vesical, con o sin remodelación del mismo.
9. Extracción de próstata y vesículas seminales
10. Anatomosis vesicouretral

Prostatectomía perineal abierta​. La próstata se extirpa a través de una incisión que se realiza en el perineo
que se encuentra entre el recto y el escroto. Los beneficios incluyen menor hemorragia y convalecencia más
rápida, pero este método no permite la disección de los ganglios linfáticos y es más difícil la conservación de los
nervios.
Prostatectomía laparoscópica​. El cirujano inserta los instrumentos en la cavidad abdominal a través de
pequeñas incisiones en forma de ojo de cerradura o puertos. El cirujano separa a la próstata de su estructura
periférica y extrae la glándula a través de uno de los puertos levemente ensanchados. Dependiendo de si el
cáncer se ha diseminado o no, es posible que el cirujano también extirpe el tejido que rodea a la próstata
incluidas las vesículas seminales y los ganglios linfáticos.
Prostatectomía robótica​. La prostatectomía robótica ha superado a la prostatectomía laparoscópica porque
aumenta la habilidad quirúrgica. Los beneficios incluyen menor hemorragia y periodo de convalecencia más
breve.
Independientemente del tipo de procedimiento el cirujano revisará detenidamente el área que rodea la próstata
antes de extraer el tejido teniendo cuidado de minimizar el daño que se encuentra en esa área. Al finalizar el
procedimiento quirúrgico se le colocará un catéter en la vejiga para mantener drenada. El catéter vesical se
dejará en el lugar por 10 días o hasta 2 semanas después de la cirugía. Poco después de la cirugía se le retirará
el tubo respiratorio y se lo trasladará al área de recuperación posquirúrgica para monitorearlo. De ser necesario
se le administrarán calmantes para el dolor. Es posible que continúe recibiendo antibióticos por vía endovenosa.
Es posible que le enjuaguen la vejiga de manera intermitente con una solución estéril para limpiar la sangre y los
coágulos acumulados. La mayoría de los pacientes son dados de alta a los 2 dias del procedimiento.
Complicaciones
● Dependen del acceso
● El acceso retropúbico puede ocasionar fístulas urinarias, linfocele y en muy raras ocasiones, lesión rectal
o de uréter.
● El acceso perineal tiene tasas más elevadas de lesión rectal.
● La prostatectomía robótica utiliza un acceso transperitoneal que en ocasiones produce íleo, en particular
en casos de fístula urinaria a través de la anastomosis vesicouretral.
● Todos los accesos conllevan un riesgo pequeño de incontinencia urinaria y un riesgo más sustancial de
disfunción eréctil.

Recomendaciones para la prevención de complicaciones:


a) Incontinencia: adecuada disección del ápex.
b) Disfunción Eréctil: la técnica de preservación unilateral permite retener potencia sexual en cerca del 40 % de
los pacientes y la bilateral en 65 %. En general no se recomienda realizar preservación de nervios en
enfermos con APE >15ng/ml,
score de Gleason > 7, TR con un T2b ó con compromiso del ápex, con invasión perineural en la biopsia por
punción o en pacientes con disfunción eréctil previa.
c) Estenosis de Cuello: evitar plastia de cuello menor de 24 F.
No existe evidencia suficiente que apoye el uso sistemático de terapias
coadyudantes (radioterapia, bloqueo hormonal), en estos pacientes.

Prostatectomia radical vs conducta expectante en cáncer clínicamente localizado.


Algunos estudios indican que existe menor mortalidad luego de 10 años en quienes se sometieron a la
extracción de la prostata, los cuales se contradicen con otros que indican que la diferencia es insignificante.
Por otra parte hay mayor consenso en que la prostatectomía radical reduce el riesgo ​de metástasis y la
progresión de un tumor local.
En cuanto a los daños hay una proporción alta de pacientes operados que presenta efectos adversos
tardíos: incontinencia (5-20%), disfunción eréctil (30-100%), estenosis de anastomosis (1-
19%). Las complicaciones perioperatorias incluyen: muerte (0,5%), fístula urinaria (1-2%),
lesión rectal (1-4%), sangrado masivo (1-8%), trombosis venosa profunda (0-8%), embolia
pulmonar (0-5%) y linfocele (1-3%).
Es por todo lo mencionado que el no tratar es válido por considerarse una acción que pudiese estar en un rango
de equilibrio entre daño y beneficio.

Prostatectomía radical v/s radioterapia​: los resultados de un estudio de cohorte


sugieren que en sujetos con cáncer bien diferenciado, la sobrevida específica a 10 años
no difiere entre quienes son expuestos a prostatectomía radical y grupos pareados por
edad expuestos a radioterapia u observación. En hombres con cáncer moderado y
pobremente diferenciado, la sobrevida podría ser mayor y parece existir un gradiente a
favor de la cirugía mientras menor la diferenciación.

En la decisión sobre el tratamiento adecuado se deben considerar los factores


del paciente (expectativa de vida, comorbilidades, condición de salud,potencia sexual, etc) y el tumor.

La cirugía no se recomienda en presencia de enfermedad con alto grado de avance local, en pacientes con
menos de 10 años de expectativa de vida o después de un tratamiento fallido de
radioterapia.
•La disección pélvica intraoperatoria (linfadenectomía ilioobturatriz), puede omitirse en pacientes con niveles
bajos de APE (< 10 ng/ml), bajo puntaje de Gleason (7) y enfermedad clínicamente temprana.

Recomendaciones para el manejo de recurrencias post cirugía:


Se define por la presencia de un APE detectable ( 0,2 ng/ml en general). debe reetapificarse el enfermo con
Cintigrafía ósea y TC pélvico. La recomendación es irradiar electivamente estos pacientes 2 a 3 meses
posteriores a la cirugía. DATO EXTRA.

En los casos de cáncer localmente avanzado. El tratamiento incluye observación, deprivación androgénica,
cirugía y radioterapia solas o en combinación.

En general la probabilidad de curación en enfermos con compromiso extra prostático o con linfonodos positivos
con un solo tratamiento (Prostatectomía Radical o Radioterapia), es casi 0. Sin embargo, la combinación de
tratamientos potencialmente, puede resultar en curación o en mejoras significativas de la
sobrevida.

En pacientes metastásicos el tratamiento hormonal es la terapia de primera línea. Existe una estrecha relación
entre el inicio temprano del tratamiento y resultados satisfactorios.

Hiperplasia prostática benigna


● Manejo espectante. Los hombres con síntomas leves son candidatos a manejo expectante

tratamiento quirúrgico, complicaciones y cuidados

3 Tratamiento quirúrgico del CPB


Las terapias quirúrgicas siguen siendo la opción principal en el tratamiento de los hombres con
STUI moderado a severos o aquellos que están significativamente afectados por los síntomas. Hay una notable
evolución en la tecnología y la ampliación de las diversas formas de l​áser transuretra​l y​ RTUP bipola​r. La
RTUP y la prostatectomía abierta permanecen como el patrón de referencia con las cuales los nuevos
tratamientos transuretrales se deben comparar.

Cirujía endoscópica

Electro resección; Resección transuretral de próstata


Técnicas con Láser; Enucleación y Vaporización

Complicaciones a largo plazo:


Incontinencia de orina​: La probabilidad promedio de presentar incontinencia de
orina de esfuerzo luego de una RTUP es del 2.2%.
Estenosis de cuello vesical y estenosis uretral​: El riego de desarrollar una
estenosis de uretra es del 3.8% y de estenosis del cuello vesical
es de 4,7% respectivamente)
Función sexual​ La eyaculación retrógrada resulta de la sección / resección del
cuello vesical durante la RTUP y se reporta en el 65.4%. Sólo hay 1 ECR que compara la disfunción eréctil
(DE) entre RTUP y seguimiento en CPB sintomático y no muestra diferencias entre
ambos grupos. En el análisis de 29 ERC, la incidencia de ED fue del 6,5%.
Cirugía abierta Se debe optar por técnica abierta cuando el abordaje endoscópico es más riesgoso por el
volumen a resecar, cuando hay patología vesical concomitante o limitantes anatómicas que impidan el
posicionamiento del pacientem
Adenomectomía prostática ​. El o los adenomas obstructivos, son enucleados usando el dedo índice, a través de
la vejiga (Operación de Freyer) o a través de la porción anterior de la cápsula prostática (operación de Millin),
logrando la desobstrucción de la uretra prostática La cirugía abierta se ha realizado por lo general en pacientes
con volúmenes prostáticos mayores de 80 a 100ml. La estadía hospitalaria para la adenomectomía abierta varía
de entre cinco a siete días a once días, siendo levemente mayor en el abordaje transvesical.
https://www.youtube.com/watch?v=cISVQtDgPO4

Bibliografía
Lund L, Svolgaard N, Poulsen MH. Prostate cancer: a review of active surveillance. Res Rep Urol. 2014; 6:
107-112.

Lavery A, Kirby RS, Chowdhury S. Prostate cancer. Medicine. 2015; 44 (1): 47-51