FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALOYSIUS RONI

No. Identitas : 6474022106840001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas : CV. BERKAT FARRIS

nama

Alamat : JL. TARAKAN NO.33 RT. 022 KEL. GN. TELIHAN BONTANG

Telepon/Fax : 0823 5248 2220

Email : farris1_cv@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. BERKAT FARRIS, berdasarkan Akta Pendirian
Nomor 104 tanggal 30 Oktober 2013;

2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : CV. BERKAT FARRIS
2. Status : Cabang
X Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : JL. TARAKAN NO. 33 RT. 22 KEL. GUNUNG TELIHAN KEC.
BONTANG BARAT KOTA BONTANG
No. Telepon : 0823 5248 2220
No. Fax : -
E-Mail : farris1_cv@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 104
b. Tanggal : 30 OKTOBER 2013
c. Nama Notaris : JULIANSYAH, SH
d. Nomor Pengesahan Kementerian : -
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
C. Pengurus Perusahaan

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Perusahaan

01 ALOYSIUS RONI 6474022106840001 DIREKTUR
02 YULI YANTI SALU 6474036707870005 WAKIL DIREKTUR
03 MILKA SALU 6474034302920002 PERSERO

D. Surat Izin Usaha di Bidang KONSTRUKSI

1. No. Surat Izin Usaha Konstruksi : 0-6474-07-002-1-17-500176 Tanggal 21 Maret 2015

2. Masa berlaku izin usaha : 20 Maret 2018
3. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

E. Surat Izin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili/Ijin Gangguan [cukup salah satu
saja]

1. No. Surat Izin Gangguan/HO : 503/55/DPMTKPTSP/HO/II/2017 Tanggal 22-02-2017

2. Masa berlaku izin : SELAMA PERUSAHAAN MENJALANKAN USAHA
3. Instansi pemberi izin : DINAS PENANAMAN MODAL, TENAGA KERJA, DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH
KOTA BONTANG

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

01 ALOYSIUS RONI 6474022106840001 JL. TARAKAN RT. 22 KEL. GUNUNG 90 %

TELIHAN KEC. BONTANG BARAT
KOTA BONTANG

02 YULI YANTI SALU 6474036707870005 JL. TARAKAN RT. 22 KEL. GUNUNG 5%

TELIHAN KEC. BONTANG BARAT
KOTA BONTANG

03 MILKA SALU 6474034302920002 JL. TARAKAN RT. 22 KEL. GUNUNG 5%

TELIHAN KEC. BONTANG BARAT
KOTA BONTANG

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.331.961.7-724.000

b. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : S-168PKP/WPJ.14/KP.0303/2016
c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. S-05002928/PPWBIDR/WPJ.14/KP
0303/2017 Tanggal 16 – 02 - 2017

d. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir):

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2017
1) PPh Pasal 21 No. S-05046840/PPH2114/WPJ.14/KP.
0303/2017 Tanggal 12-10-2017
2) PPh Pasal 25/Pasal29 No. S-05046841/PPH25/WPJ.14/KP.
0303/2017 Tanggal 12-10-2017
3) PPN No. S-05046831/PPN1111/WPJ.14/KP.
0303/2017 Tanggal 12-10-2017
 BULAN OKTOBER TAHUN 2017
1) PPh Pasal 21 : No. S-05053924/PPH2114/WPJ.14/
KP. 0303/2017 Tanggal 20-11-2017
2) PPh Pasal 25/Pasal29 : No. S-05053927/PPH25/WPJ.14/KP.
0303/2017 Tanggal 20-11-2017
3) PPN : No. S-05053925/PPN1111/WPJ.14/KP.
0303/2017 Tanggal 20-11-2017

BULAN NOPEMBER TAHUN 2017

: No. S-05057990/PPH2114/WPJ.14/
1) PPh Pasal 21
KP. 0303/2017 Tanggal 12-12-2017
: No. S-05058005/PPH25/WPJ.14/KP.
2) PPh Pasal 25/Pasal29
0303/2017 Tanggal 12-12-2017
: No. S-05057971/PPN1111/WPJ.14/
3) PPN
KP. 0303/2017 Tanggal 12-12-2017

Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf c : -

dan d)
L. Copy Rekening Perusahaan per Tanggal 30 NOPEMBER 2017

Nama Bank : BANK KALTIM No. Rek : 008152450

Saldo : Rp 161.436.079

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan kami
menyanggupi untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian kualifikasi. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bontang, 31 Desember 2017

CV. BERKAT FARRIS

Materai 6000

[ALOYSIUS RONI]
Direktur