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CURSO DE PSICOLOGIA

Centro de Formação de Psicólogos


Registro de evolução psicológica
(MODELO)

Usuário:_______________________________________________________

No do Prontuário:_______________________________________________

Evolução Psicológica (primeiro atendimento)


Data O que deve constar:
10/02/2017 1. Identificação do paciente, idade, queixa ou motivo da consulta, origem do
encaminhamento (se houver).
18:00 horas
2. Procedimento realizado: entrevista psicológica inicial.
3. Exame psíquico abreviado: consciência, orientação, memória, atenção e afetividade
(humor)
4. Diagnóstico psicológico: descrição sucinta da condição psicológica do paciente e suas
principais questões.
5. Conduta: nome do procedimento (entrevista, psicoterapia, avaliação psicológica),
frequência (semanal) e objetivo. (pode ser mantida)
6. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
Exemplo I: (adulto)
Paciente, 30 anos, encaminhado pelo Ambulatório integrado, com a queixa de depressão após acidente
automobilístico.
Durante a entrevista psicológica inicial está consciente, orientado e sem déficit cognitivo aparente. Indica
humor polarizado para depressão, pouca volição e mostra-se pouco responsivo aos questionamentos
do estagiário. Observa-se dificuldade de ajustamento emocional após o acidente, principalmente em
decorrência das sequelas motoras e sua incapacidade temporária de retornar a atividade de trabalho. Ao
final da entrevista foi solicitado ao paciente que preenchesse a ficha com dados sócio demográfico e os
termos de consentimento livre e esclarecido e de autorização para atendimento psicológico.
Conduta: entrevista psicológica, em uma semana, com objetivo de investigação mais apurada da queixa
inicial do paciente.
Exemplo II (mãe da criança/adolescente)
A mãe do paciente comparece a entrevista psicológica inicial, com a queixa de dificuldade de
aprendizagem e salienta que recebeu encaminhamento da escola.
Refere na entrevista que o paciente sempre apresentou baixo desempenho escolar e ainda não foi
alfabetizado. Na sequencia da entrevista discorre sobre dados do desenvolvimento do paciente. Ao final
da entrevista foi solicitado que a mãe do que preenchesse a ficha com dados sócio demográfico e os
termos de consentimento livre e esclarecido e de autorização para atendimento psicológico.
Conduta: Dar seguimento com entrevista de anamnese, em uma semana, com objetivo de levantar
dados do desenvolvimento do paciente.
Exemplo III (criança/adolescente)
Realizo entrevista inicial com paciente, que se apresenta colaborativo e sem déficit cognitivo aparente.
Refere questões cotidianas e na sequencia inicia atividade exploratória do material lúdico. Saliento foi
realizado o enquadre para continuidade do processo.
Conduta: Aplicação de técnicas projetivas, em uma semana, com objetivo de dar continuidade à
investigação psicológica.

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Nome do estagiário(a) Nome do Supervisor/Carimbo CRP
CURSO DE PSICOLOGIA
Centro de Formação de Psicólogos
Registro de evolução psicológica
(MODELO)
Data
14/03/2017 Evolução Psicológica (sessão)
O que deve constar:
17:00 horas
1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu
acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
2. Conduta: nome do procedimento (psicoterapia),frequência (semanal) e objetivo da
conduta. (pode ser mantida)
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.

Exemplo I: (adulto)
Paciente consciente, orientado e dificuldade de evocar informações da memória. Refere se sentir pouco
assistido por seus familiares e evidencia sinais significativos de tristeza.
Conduta: Psicoterapia breve, com frequência semanal, com objetivo de minimizar os aspectos
depressivos.
Exemplo III (criança/adolescente)
Paciente refratário ao contato com o estagiário. Evidencia hostilidade com indagado acerca de fatos de
sua vida e refere que se sente contrariado com o atendimento psicológico.
Conduta: Mantida

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Nome do estagiário(a) Nome do Supervisor/Carimbo CRP

Data Evolução Psicológica (avaliação psicológica)


O que deve constar:
1. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu
acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados; (no caso
os testes ou observação lúdica ou sessão de ludodiagnóstico)
2. Conduta: nome do procedimento (avaliação psicológica), frequência (semanal) e
objetivo. (pode ser mantida)
3. As evoluções devem ser datadas e assinadas.
Exemplo I
Paciente submetido à aplicação do TAT (Teste de apercepção temática). Durante a aplicação mostrou-
se colaborativo e sem nenhuma alteração digna de nota.
Exemplo II
Paciente foi submetido à escala WISC de inteligência e durante a aplicação mostrou-se resistente e com
dificuldade para focar atenção para realização das tarefas.
Conduta: Continuidade da avaliação psicológica ou previsão de outra testagem.

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Nome do estagiário(a) Nome do Supervisor/Carimbo CRP