KUESIONER AUTOPS! VERBAL 3 UNTUK KEMATIAN UMUR 12 TAHUN KEATAS ID/NOMOR REFERENS! KONTROL_ =| ——_—— Provina —Fab/Kota_ = “Recamatan = Puseimas «Kee Navn” [L_ KUNIUNGAN WAWANCARA |1.1 KETERANGAN KUNJUNGAN /1.2 DATA DEMOGRAFI 41. TANGGAL 1, PROVINSI : 2. NAMA PEWAWANCARA * 2. KABUPATEN/KOTA 3, HASIL KUNJUNGAN* : 3. KECAMATAN + HaSiL KUNJUNGAN. + 4, PUSKESMAS 1. Lengkap 2. Responden tidak dapat djumpai | 5, KELURAHAN/DESA 3. idak lengkap 4, Ditolak 6. NOMOR KASUS KEMATIAN ; [2._ KETERANGAN PENGAWAS/EDITOR ‘NAMA PENGAWAS (KEPALA PUSKESMAS): 2. TANGGAL PENGAWASAN 3, EDITOR: 4, KODE PENGENTRI: TANGER. BULAN TAKUN [3._KETERANGAN ALMARHUM/AH DAN RESPONDEN [1. NAMA RESPONDEN 2. NAMA ALMARHUM/AH. 3. NIK ALMARHUM/AH 4. JENIS KELAMIN ALMARHUM/AH LAKLLAKI 2. PEREMPUAN IS. TANGGAL LAHIR : . F TANGGAL BOL TAR 7. UMUR: TARUN 6. TANGGAL MENINGGAL : i |. Tota TANGEAL BU ARUN /8.TEMPAT MENINGGAL : L.RUMAHSAKIT 4, PERIALANAN KE RS / FASKES. 2. FASKES LAINNYA 5, LAINNYA; SEBUTKAN: 3. DIRUMAH. TIER ALMARHUMAH PEREMPURN USIA 12-49 TAHUN, APAKAH MENINGGAL SAAT HAMIL /MELAHIRKAN/NIFAS? (PERIODE NIFAS : 0-42 HARI SETELAH MELAHIRKAN/KEGUGURAN) lo, STATUS KEPENDUDUKAN ALMARHUM/AH 1. Penduduk 2. Bukan Penduduk [10, ALAMAT TEMPAT TINGGAL ALM/AH (LENGKAP) [12. ALAMAT TEMPAT MENINGGAL ALM/AH (LENGKAP) INFORMED CONSENT INO TLP/i RESPONDE [Selamat pagi/siang/sore/malam, Nama saya... an saya bekerja Ka seding riengumpuan dt lentang penyebab kematian di daerah in. Kami sangatsenang sekal apabila Bapak/bu dapat ikat berpartsipas| dalam kegiatan Il. Kam akan lbertanya mengenai keadaan yang menyebabkan kematian Informs! apapun yang Bapai/Ibu berkan akan kamlsimpan dan dirahasiakan. dentitas] [Bapak/Ibu (responden) maupun slmarhum/ah... tidak akan kami ber tahu kepada siapapun, Patisipasl untuk kegatan inl adalah sukarela dan Bapak/lbu dapat memih untuk bersedia menjawab sebagian pertanyaan atau tidak bersecla menjawab semuanya. Bapak/tbu dapat] Imenghentikan wawancare kapan saa tanpa ada konsefuens. Karl berharap Bapal/lbu dapat ikut berpatsipasi dalam kegiatan ii, karena hall akan membantu pemerintah untuk meningkatkan pelayanan Kesehatan khususnya di daerah inl. Sekarang ini apakah Bapak/Ibu ingin bertanya| Jmengenaituluan dan isi dari wawancara ini? Bolehkah saya mernulal wawancara nl sekarang? [Tanda Tangan Responden 7 “Tanda Tangan Saksi Nama Responden +f ) Nama Saksi ) IRESPONDEN SETUIU DIWAWANCARAL +. SETUJU DIWAWANCARAI 2.__MENOLAKDIWAWANCARA > _AKHIRI