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18/03/2019 O diagnóstico e tratamento da tosse | NEJM

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A RT I G O D E R E V I S Ã O AT E N Ç Ã O P R I M Á R I A

O diagnóstico e tratamento da tosse


Richard S. Irwin, MD, e J. Mark Madison, MD

de dezembro de
N Engl J Med ; : -
DOI: . / NEJM

Artigo Figuras / Mídia

referências
Citando Artigos

Introdução

A atendimento médico de médicos de cuidados primários e pneumologistas, provavelmente


porque a tosse pode afetar de forma tão profunda e adversa a qualidade de vida dos pacientes.
Nesta revisão, apresentamos uma abordagem para o gerenciamento da tosse em adultos. Com uma
abordagem sistemática baseada nas diretrizes que descrevemos, deve ser possível diagnosticar e tratar
com sucesso a tosse na grande maioria dos casos. A causa da tosse crônica pode ser determinada em
a por cento dos casos, e a determinação leva a terapias especí cas com taxas de sucesso que variam
de a por cento. Devido a esse alto grau de sucesso, existe apenas um papel limitado para a terapia
inespecí ca da tosse, que foi revisada de forma abrangente em outros lugares.

Duração da tosse
Estimar a duração da tosse é o primeiro passo para estreitar a lista de possíveis diagnósticos. Há
controvérsias sobre a melhor forma de de nir a tosse crônica. Propomos que a tosse seja dividida em
três categorias: aguda, de nida como durando menos de três semanas; subaguda, com duração de três
a oito semanas; e crônica, com duração de mais de oito semanas. Como todos os tipos de tosse são
agudos no início, é a duração da tosse no momento da apresentação que determina o espectro de causas
prováveis.

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Tosse Aguda
Para diagnosticar a causa da tosse aguda, recomendamos uma abordagem clínica baseada em ensaios
de terapias empíricas. O médico deve fazer um histórico e realizar um exame físico, tendo em mente a
frequência estimada das condições. Embora não tenha havido estudos sobre o espectro e a frequência
das causas da tosse aguda, a experiência clínica sugere que as causas mais comuns são infecções do
trato respiratório superior, como resfriado comum, sinusite bacteriana aguda, coqueluche em algumas
comunidades, exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica. doença, rinite alérgica e rinite
devido a irritantes ambientais.

Infecções virais do trato respiratório superior são as causas mais comuns de tosse aguda. Na ausência de
qualquer tratamento, a prevalência de tosse devido ao resfriado comum varia de % nas primeiras
horas do frio até % no dia . A tosse parece surgir da estimulação do re exo da tosse no resfriado
comum. trato respiratório por gotejamento pós-nasal, limpeza da garganta ou ambos.

O resfriado comum é diagnosticado quando os pacientes apresentam uma doença respiratória aguda
caracterizada por sintomas e sinais relacionados principalmente às passagens nasais (por exemplo,
rinorréia, espirros, obstrução nasal e gotejamento pós-nasal), com ou sem febre, lacrimejamento e
irritação do nariz. garganta, e quando um exame no peito é normal. Nesses casos, o teste de diagnóstico
não é indicado, porque tem um baixo rendimento. Por exemplo, em pacientes imunocompetentes com
esses sintomas e sinais, mais de % das radiogra as de tórax serão normais.

Tabela .

Diretrizes para o tratamento das causas mais comuns de tosse aguda em adultos.

Para o tratamento da tosse aguda devido ao resfriado comum, recomendamos que os medicamentos
que foram mostrados em estudos randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo ( Tabela )
sejam e cazes na redução da tosse. Estes incluem dexbrompheniramine mais pseudoefedrina e
naproxeno. Embora o efeito na tosse não tenha sido especi camente avaliado em um estudo que
mostrou que o ipratrópio intranasal proporcionou alívio da rinorreia e espirros devido ao resfriado
comum, o medicamento pode ser útil para pacientes que não podem tomar ou tolerar os anti-
histamínicos ou naproxeno de geração mais velha. . Não há evidências convincentes de que os
corticosteroides intranasais ou sistêmicos sejam bené cos , ou que os pastilhas de zinco sejam
consistentemente bené cos, - e os relativamente não sedativos histamina H antagonistas (por
exemplo, loratadina), quer sozinho ou combinado com um descongestionante, são susceptíveis de ser
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ine caz. , Essesantagonistas doH não conseguiram aliviar a tosse em pacientes com o resfriado
comum, provavelmente porque têm pouca ou nenhuma atividade anticolinérgica e o resfriado comum
não é mediado pela histamina. Por outro lado, quando a tosse é devida a uma condição mediada pela
histamina, como a rinite alérgica ( Tabela ), ela é signi cativamente melhorada pelos anti-
histamínicos não-sedativos. Não recomendamos a terapia farmacológica como um substituto para
evitar ofender alérgenos.

O resfriado comum é uma rinossinusite viral que muitas vezes não pode ser distinguida clinicamente
da sinusite bacteriana. Como a rinossinusite viral é a mais comum das duas, recomendamos o uso de
antibióticos em pacientes com achados sugestivos de sinusite aguda somente se os sintomas não
apresentarem melhora progressiva quando tratados com anti-histamínicos e descongestionantes e se
tiverem pelo menos dois dos seguintes: seguintes sinais e sintomas: dor de dente maxilar; secreções
nasais purulentas; achados anormais no transiluminação de qualquer seio; e história de secreção nasal
descolorida ( Tabela ). Geralmente, não é necessário realizar estudos de imagem dos seios para iniciar
a antibioticoterapia.

Não é geralmente reconhecido que o resfriado comum, como as síndromes crônicas pós-gotejamento
decorrentes de uma variedade de condições de rinossinus, pode se apresentar como uma síndrome de
tosse e euma. , Consequentemente, os médicos tendem com demasiada frequência a diagnosticar
tal síndrome como bronquite bacteriana e a prescrever antibióticos. Não diagnosticamos bronquite
em pacientes com síndrome de tosse e catarro, juntamente com sintomas agudos do trato respiratório
superior, e com poucas exceções não prescrevemos inicialmente antibioticoterapia nesses casos. Nós
prescrevemos antibióticos para pacientes com uma exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica
( Tabela ) se a tosse aguda for acompanhada por agravamento da falta de ar, chiado ou
ambos. Também prescrevemos antibióticos para pacientes com sintomas agudos do trato respiratório
superior que tiveram contato próximo com um paciente com um caso conhecido de coqueluche ( Tabela
) e para pacientes com tosse e vômito sugestivos de infecção por Bordetella pertussis . Na ausência de
doença pulmonar obstrutiva crônica, a falha em diagnosticar bronquite, quando presente,
provavelmente não afetará adversamente o paciente, porque a maioria das infecções respiratórias
agudas é viral.

A tosse aguda pode ser a manifestação de pneumonia, insu ciência ventricular esquerda, asma ou
condições que predispõem o paciente à aspiração de corpos estranhos. , É especialmente importante
ter um alto índice de suspeita para esses transtornos em pacientes idosos, pois os sinais e sintomas
clássicos podem ser inexistentes ou mínimos.

Tosse subaguda
Para diagnosticar a causa da tosse subaguda, recomendamos uma abordagem clínica baseada em
ensaios de terapias empíricas e testes laboratoriais limitados. Quando a tosse é subaguda e não está
associada a uma infecção respiratória óbvia, avaliamos os pacientes da mesma forma que os pacientes
com tosse crônica (ver abaixo). Para uma tosse que começou com uma infecção do trato respiratório
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superior e durou de três a oito semanas, as condições mais comuns a considerar são tosse pós-
infecciosa, sinusite bacteriana e asma.

Tabela .

Diretrizes para o tratamento das causas mais comuns de tosse subaguda em adultos.

A tosse pós-infecciosa é de nida como tosse que começa com uma infecção aguda do trato respiratório
que não é complicada por pneumonia (ou seja, a radiogra a do tórax é normal) e que, em última
instância, resolve sem tratamento. Pode resultar de gotejamento pós-nasal ou limpeza da garganta
devido a rinite, traqueobronquite ou ambos, com ou sem hiperresponsividade brônquica transitória. Se
o paciente relatar ter um gotejamento pós-nasal ou freqüentemente limpar a garganta ou se houver
muco na orofaringe, recomendamos um tratamento inicial semelhante ao do resfriado comum ( Tabela
). Se a tosse não desapareceu após uma semana desta terapia, realizamos estudos de imagem dos seios
para determinar se a sinusite bacteriana está presente. Se esses estudos revelarem um espessamento da
mucosa superior a mm, níveis hidroaéreos ou opaci cação, prescreveremos um descongestionante
nasal por cinco dias e um antibiótico por três semanas ( Tabela ) e, então, reavaliaremos a condição do
paciente.

Quando um paciente apresenta sibilos, roncos ou estalos no exame físico, deve-se obter uma radiogra a
de tórax. Se é normal, prescrevemos broncodilatadores e corticosteróides inalados e só consideramos
antibióticos se suspeitarmos de uma B. pertussis recente .infecção. Nesses casos, melhora não signi ca
que o diagnóstico seja asma, pois esses medicamentos podem ter aliviado a tosse aumentando a
depuração mucociliar e diminuindo a produção de muco ou diminuindo a hiperresponsividade
brônquica transitória após uma infecção viral. No entanto, a tosse pode ser a única manifestação de
apresentação da asma (como na chamada asma variante da tosse). Esse diagnóstico é sugerido pela
presença de hiperresponsividade brônquica (por exemplo, um resultado positivo no desa o com
metacolina) e é con rmado apenas quando a tosse resolve durante a terapia da asma ( Tabela ) e o
acompanhamento prova a natureza crônica da doença.

Se infecções por B. pertussis foram relatadas recentemente na comunidade, se houver um histórico de


contato com um paciente que tenha um caso conhecido, ou se o paciente apresentar a característica,
mas raramente ouvida com tosse ou vômito, a terapia empírica para esta infecção deve ser considerada (
Tabela e Tabela ). Quanto mais tarde forem prescritos os antibióticos, menor a probabilidade de
serem e cazes. O diagnóstico laboratorial de coqueluche é difícil de estabelecer, porque geralmente há
um atraso entre o início da tosse e a suspeita da doença e porque não há um teste sorológico con ável e
prontamente disponível para a B. pertussis. , As culturas de secreções nasofaríngeas são geralmente

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negativas após duas semanas, e a con rmação sorológica con ável de uma infecção recente por B.
pertussis requer evidência de um nível elevado de anticorpos contra um dos vários fatores de virulência
do organismo, como revelado por um imunossorvente ligado a enzima. ensaio.

Tosse crônica
Embora a tosse que dura mais de oito semanas possa ser causada por muitas doenças diferentes, a
maioria dos casos é atribuída a um dos poucos diagnósticos. Consequentemente, recomendamos uma
avaliação sistemática que inicialmente avalie a probabilidade das causas mais comuns por meio de
ensaios de terapia empírica e ensaios que envolvem evitar substâncias irritantes e drogas, juntamente
com testes laboratoriais focados (por exemplo, radiogra a de tórax ou desa o com metacolina) por
testes adicionais e consulta com um especialista, se necessário. O diagnóstico de nitivo da causa da
tosse crônica é então estabelecido com base em uma observação de qual terapia especí ca elimina a
tosse. Porque a tosse crônica pode resultar simultaneamente de mais de uma condição (como é o caso
em a por cento dos casos), , A terapia que é parcialmente bem-sucedida não deve ser
interrompida, mas deve ser suplementada sequencialmente.

Múltiplos estudos , , , - demonstraram que, em aproximadamente % dos casos em pacientes


imunocompetentes, a tosse crônica resulta da síndrome de gotejamento pós-nasal das condições do
nariz e seios nasais, asma, doença do re uxo gastroesofágico, bronquite crônica devido a tabagismo ou
outras substâncias irritantes, bronquiectasias, bronquite eosinofílica ou o uso de um inibidor da enzima
conversora de angiotensina. Nos restantes % dos casos, a tosse crônica resulta de várias outras
doenças, como carcinoma broncogênico, carcinomatose, sarcoidose, insu ciência ventricular esquerda
e aspiração por disfunção faríngea. Em nossa experiência, as tosses psicogênicas, ou “hábito”, são
condições raras, melhor diagnosticadas por exclusão. , Por exemplo, uma síndrome de gotejamento
pós-nasal com limpeza contínua da garganta pode ser diagnosticada erroneamente como tosse de
hábito.

D I A G N Ó S T I C O E AVA L I A Ç Ã O C L Í N I C A
Os médicos podem restringir a lista de possíveis diagnósticos, revendo a história e o exame físico do
paciente e focalizando as causas mais comuns de tosse crônica (ou seja, síndromes pós-gotejamento,
asma e doença do re uxo gastroesofágico); obtenção de uma radiogra a de tórax; e determinar se os
sintomas estão em conformidade com o per l clínico que geralmente está associado a um diagnóstico
de síndrome de gotejamento pós-nasal, asma, doença de re uxo gastroesofágico ou bronquite
eosinofílica, isoladamente ou em combinação. Se a tosse for produtora de sangue, o paciente deve ser
avaliado de acordo com as diretrizes publicadas para hemoptise.

Tabela .

Diretrizes para Tratar as Causas Mais Comuns da Tosse Crônica em Adultos.

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Se o paciente tem histórico de tabagismo ou exposição a outros irritantes ambientais ou está atualmente
sendo tratado com um inibidor da enzima conversora da angiotensina, o primeiro passo na avaliação da
tosse torna-se direto; A eliminação do irritante ou descontinuação do medicamento por quatro semanas
deve ser encorajada, pois revelará se a tosse é parcial ou totalmente devida à bronquite crônica ou ao
inibidor da enzima conversora de angiotensina. Tosse devido a esses fatores deve melhorar
substancialmente ou resolver dentro deste prazo ( Tabela ). Uma revisão abrangente da tosse devido
aos inibidores da enzima conversora da angiotensina foi publicada em outro artigo. Na ausência de
exposição a substâncias irritantes, o diagnóstico de bronquite crônica é insustentável, mesmo que a
tosse seja produtiva. O caráter da tosse (por exemplo, paroxística, solta e autopropagável, produtiva ou
seca), a qualidade do som (por exemplo, latindo, grasnando ou estridente) e o momento da tosse (por
exemplo, à noite ou com as refeições) não se mostraram diagnosticamente úteis.

Embora uma história de gotejamento pós-nasal ou limpeza da garganta e achados físicos de muco, uma
aparência de paralelepípedos na mucosa da orofaringe, ou ambos sugiram síndrome pós-gotejamento,
esses sintomas e sinais não são especí cos para esse diagnóstico nem sempre aparecem mesmo
quando esta síndrome é a causa da tosse. Uma minoria dos pacientes pode não apresentar sintomas ou
sinais respiratórios superiores, mas pode ter uma resposta favorável à terapia combinada com um
antagonista H de primeira geração e um descongestionante (esses pacientes apresentam a síndrome do
gotejamento pós-nasal "silencioso"). Embora a azia e a regurgitação freqüentes sugiram que a doença
do re uxo gastroesofágico seja a causa da tosse, esses sintomas podem estar ausentes em até % dos
casos (isto é, em pacientes com doença do re uxo gastroesofágico “silenciosa”).

Porque a tosse pode ser a única manifestação da asma em até % dos casos (ou seja, com asma tosse
variante ou asma “silenciosa”) e porque o diagnóstico clínico de asma não é con ável mesmo quando há
um histórico de sibilância e uma achado físico de chiado, não é aconselhável diagnosticar asma
apenas com base clínica. Embora a presença de outros sons anormais como crepitações e roncos sugira
que o teste para doença do trato respiratório inferior seja indicado, esses achados, com ou sem
con rmação de exames laboratoriais (por exemplo, radiogra a de tórax mostrando pneumonia
intersticial crônica), não devem ser considerados exclusivamente na determinação da causa nal da
tosse. Um diagnóstico de nitivo só pode ser feito quando a tosse responde a uma terapia especí ca.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

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A radiogra a de tórax é útil para a classi cação inicial de possíveis diagnósticos e para orientar ensaios
de terapias empíricas e testes laboratoriais. Uma radiogra a normal em um paciente
imunocompetente, ou uma radiogra a que não apresente anormalidade diferente de uma consistente
com um processo antigo e não relacionado, faz com que a síndrome de gotejamento pós-nasal, asma,
doença do re uxo gastroesofágico, bronquite crônica e bronquite eosinofílica provável e carcinoma
broncogênico, sarcoidose, tuberculose e bronquiectasia improvável. Se a radiogra a de tórax é anormal,
o médico deve avaliar a possibilidade das doenças sugeridas pelos achados radiográ cos.

AS CAUSAS MAIS COMUNS


O per l clínico associado à síndrome de gotejamento pós-nasal, asma, doença do re uxo
gastroesofágico, bronquite eosinofílica ou alguma combinação dessas condições é o de um paciente não
fumante com tosse crônica que não está tomando um inibidor da enzima conversora da angiotensina e
tem uma doença normal. ou radiogra a de tórax quase normal e estável.

Como não há teste diagnóstico para a síndrome de gotejamento pós-nasal e por ser a causa mais
comum de tosse crônica, o paciente deve ser avaliado primeiro para essa condição. O resultado da
terapia especí ca dependerá da determinação da causa correta e da escolha da terapia especí ca correta
( Tabela ). O diagnóstico diferencial da síndrome pós-gotejamento inclui sinusite e os seguintes tipos
de rinite, isolados ou em combinação: não alérgicos, alérgicos, pós-infecciosos, vasomotores, induzidos
por drogas e causadores de irritação ambiental. Se a terapia especí ca escolhida falhar, isso não
signi ca necessariamente que não haja síndrome pós-gotejamento; a tosse pode não ter melhorado
porque o anti-histamínico errado foi administrado. Os mais recente geração H antagonistas não
parecem ser e cazes quando tosse induzida por gotejamento pós-nasal não é mediada por histamina.

Como um resultado negativo do desa o com metacolina exclui a asma como causa de tosse crônica
(exceto logo após uma exposição ao diisocianato de tolueno), recomendamos que o teste seja
rotineiramente realizado. Embora seu valor preditivo positivo varie de a %, , , , seu valor
preditivo negativo é de %. A asma variante da tosse deve ser tratada da mesma forma que a asma em
geral. Se a tosse não melhora com o tratamento da asma ( Tabela ), o resultado do desa o com
metacolina pode ser considerado falsamente positivo. Por outro lado, se o desa o com metacolina não
for realizado e a tosse desaparecer após a administração de corticosteroides sistêmicos, não se deve
presumir, com base apenas neste estudo empírico, que o paciente tem asma, devido a outras condições
in amatórias (por exemplo, bronquite eosinofílica e rinite alérgica) também respondem bem aos
corticosteróides.

Não recomendamos rotineiramente testes diagnósticos para a avaliação de pacientes com re uxo
gastroesofágico “silencioso”, pelos seguintes motivos: embora o monitoramento do pH esofágico em
horas seja o teste mais sensível e especí co, ele tem um valor preditivo negativo de menos de por
cento e um valor preditivo positivo tão baixo quanto por cento , , ; Monitoramento horas do
pH esofágico é inconveniente para pacientes e não está amplamente disponível; e não há consenso
sobre a melhor maneira de interpretar os resultados obtidos por meio desse monitoramento no
diagnóstico de tosse por doença do re uxo. , , Mesmo que as tentativas de terapias (mudanças no
estilo de vida, supressão ácida e adição de medicamentos procinéticos) não melhorem a tosse ( Tabela

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), não se deve presumir que a doença do re uxo gastroesofágico tenha sido descartada como causa. A
terapia pode não ser intensiva o su ciente ou pode não ter sido sustentada por tempo su ciente, ou a
doença pode não responder até mesmo à terapia médica mais intensiva; em alguns casos, a cirurgia
antirre uxo pode ser bem sucedida. , A adequação do regime de tratamento médico e a necessidade
de cirurgia antirre uxo podem ser avaliadas por meio do monitoramento do pH esofágico enquanto a
terapia médica continua. ,

A bronquite eosinofílica é uma causa de tosse crônica em até % dos casos. - , Embora uma análise
do escarro geralmente mostre eosinó los e células metacromáticas semelhantes àquelas observadas na
asma, essa condição é distinta da asma porque não está associada à hiperresponsividade brônquica. A
bronquite eosinofílica é responsiva aos corticosteróides inalatórios e especialmente sistêmicos ( Tabela
). Pode-se descartar se os eosinó los constituem menos de % das células não escamosas da
amostra de escarro induzido, conforme determinado pelo uso de métodos padrão , ou se a tosse não
melhora com a terapia empírica com corticosteroides.

Tosse Crônica Persistentemente Problemática

Tabela .

Armadilhas Comuns no Gerenciamento das Causas Mais Comuns da Tosse Crônica.

Como a síndrome de gotejamento pós-nasal, a asma e a doença do re uxo gastroesofágico são as causas
mais comuns de tosse crônica, o primeiro passo para administrar uma tosse crônica persistentemente
problemática deve ser considerar os erros mais comuns no manejo ( Tabela ). Em nossa experiência,
a falha em evitar essas armadilhas comuns é muitas vezes a razão pela qual a tosse crônica continua
sendo problemática. Uma vez que potenciais erros no manejo foram abordados, estudos laboratoriais
adicionais (por exemplo, estudos de escarro, esofagogra a modi cada de bário, monitoramento de pH
esofágico de horas, esofagoscopia, estudo do esvaziamento gástrico, tomogra a computadorizada de
tórax de alta resolução, broncoscopia , ou estudos cardíacos não invasivos) e encaminhamento a um
especialista em tosse são indicados para avaliar as possibilidades de processos intratorácicos (por
exemplo, bronquiectasia, bronquiolite e insu ciência ventricular esquerda ) que não foram
sugeridos pela radiogra a de tórax.

A liações do autor
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Da Divisão de Medicina Pulmonar, Alergia e Crítica, Departamento de Medicina da Escola de Medicina da


Universidade de Massachusetts, Worcester.

Encaminhe os pedidos de reimpressão para o Dr. Irwin na Divisão de Medicina Pulmonar, Alergia e Crítica,
Cuidados de Saúde Memorial da UMass, Campus Universitário, Lake Avenue. N., Worcester, MA .

Referências ( )

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