UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
Programa de Pós-Graduação Strictu sensu

ANDRÉA BESSA CAMPÊLO BRAGA FIALHO

Helicobacter pylori, níveis séricos de ferritina, vitamina B12, ácido

fólico e a dinâmica da infecção em indivíduos de uma comunidade
de baixa renda

FORTALEZA
2012
 ANDRÉA BESSA CAMPÊLO BRAGA FIALHO

Helicobacter pylori, níveis séricos de ferritina, vitamina B12, ácido

fólico e a dinâmica da infecção em indivíduos de uma comunidade
de baixa renda

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Ceará como requisito parcial para a obtenção
do grau de Mestre em Ciências Médico-Cirurugicas

Orientador:
Prof. Dr. Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos

FORTALEZA
2012
 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde

F464h Fialho, Andréa Bessa Campêlo Braga

Helicobacter pylori, níveis séricos de ferritina, vitamina B12, ácido fólico e a dinâmica da
infecção em indivíduos de uma comunidade de baixa renda./ Andréa Bessa Campêlo Braga Fialho.
– 2012.
70 f. : il.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Programa de

Pós-Graduação em Cirurgia, Fortaleza, 2012.
Orientação: Prof. Dr. Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos

1. Helicobacter pylori 2. Infecção 3. Anemia 4. Ferritinas 5. Vitamina B12. 6. Ácido Fólico

I.Título.
CDD 616.33
 ANDRÉA BESSA CAMPÊLO BRAGA FIALHO

Helicobacter pylori, níveis séricos de ferritina, vitamina B12, ácido

fólico e a dinâmica da infecção em indivíduos de uma comunidade
de baixa renda

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Ceará como requisito parcial para a obtenção
do grau de Mestre em Ciências Médico-Cirúrgicas

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos (orientador)

Universidade Federal do Ceara (UFC)

Profa. Dra. Lúcia Libanez Bessa Campêlo Braga

Universidade Federal do Ceara (UFC)

Profa. Dra. Márcia Maria de Negreiros Pinto Rocha

Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
 Ao meu amor André, por estar sempre ao meu lado, dando
significado à minha caminhada
Aos meus pais, por terem me ensinado a amar a Medicina
A Geysha e Paulo, pela amizade verdadeira
 AGRADECIMENTOS

Ao meu Orientador Prof. Dr. PAULO ROBERTO LEITÃO DE VASCONCELOS, professor

titular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará (UFC), pela atenção,
orientação e exemplo de dedicação à pesquisa.

À minha mãe e co-orientadora, Professora Dra. LÚCIA LIBANEZ BESSA CAMPELO

BRAGA, inspiração médica e científica, pelo empenho para a realização desse trabalho e
dedicação ao ensino médico durante meus anos de graduação e pós-graduação.

À meu esposo e colega de mestrado ANDRÉ MELO NUNES FIALHO, pelo carinho e
compreensão em todos os momentos.

As Sras. MARIA LUCIENE VIEIRA DE OLIVEIRA e MAGDA MARIA GOMES

FONTENELE, secretárias do Departamento de Pós-Graduação em Cirurgia da UFC, pela
atenção, presteza e paciência dispensados.

Aos colegas pós-graduandos CICERO IGOR SIMÕES MORA SILVA, MARIA

APARECIDA ALVES DE OLIVEIRA, MARIA ELANE ROCHA BATISTA GONÇALVES
E THIAGO GOMES DA SILVA RODRIGUES pelo inestimável apoio para a realização
desse trabalho

À BRUNA DAISE GURGEL MAIA, técnica de laboratório, pelo auxilio técnico

Aos professores da Banca de Qualificação, por terem contribuído para o engrandecimento

desse estudo.

Aos professores da Banca Examinadora, pelas valiosas sugestões.

A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização desse estudo

“Vivemos com o que recebemos, mas
marcamos a vida com o que damos”.

Winston Churchill
 RESUMO

A infecção pelo Helicobacter pylori é uma das infecções mais prevalentes do mundo. Existem fortes
evidências de que a transmissão dessa bactéria ocorre na infância, e estudos epidemiológicos em
crianças são essenciais para que se entenda os aspectos relacionados com a dinâmica da infecção e
suas conseqüências. Previamente pesquisadores vinculados ao Laboratório de Gastroenterologia da
Universidade Federal do Ceará avaliaram a prevalência de H.pylori em crianças até quatorze anos de
idade em uma comunidade fixa de baixa renda, denominada Parque Universitário. No presente estudo,
foi realizado outro corte transversal aproximadamente oito anos após a análise inicial nesse mesmo
grupo de crianças, com o objetivo de avaliar a dinâmica da infecção e se as crianças infectadas são
mais susceptíveis a terem anemia, deficiência de ferrritina, folato e vitamina B12 do que as não
infectadas. A infecção por H. pylori foi avaliada em 133 crianças por meio do teste respiratório,
previamente validado para a população brasileira. Foram coletadas amostras de sangue em 108
crianças para a realização de hemograma e a dosagem de concentrações séricas de ferritina, vitamina
B12 e folato por meio da técnica de quimioluminescencia utilizando Immulite ® 2000. A prevalência
da infecção por H. pylori nas crianças foi de 53,4% (71/133) em 2000, enquanto a prevalência de H.
pylori nas mesmas crianças em 2008 foi de 64,7% (86/133). Após 8 anos, a maioria (88,7%) das
crianças H. pylori positivas permaneceram infectadas. A taxa de aquisição da infecção por H. pylori
após 8 anos da análise inicial foi de 17,3% (23/133) e a taxa de cura espontânea da infecção foi de 6%
(8/133). As taxas de aquisição foram maiores em crianças com idade de 10 anos ou menos, atingindo
30,2% em crianças menores de 5 anos. A prevalência da infecção em crianças com menos de 5 anos
aumentou de 39.6% em 2000 para 62,2% em 2008 (p=0,020). Não houve diferença estatisticamente
significante entre anemia, concentrações séricas de ferritina, vitamina B12 e folato em indivíduos H.
pylori positivos comparados aos H. pylori negativos. Em conclusão, a infecção por H. pylori é
adquirida precocemente na infância, com altas taxas de aquisição em crianças com 10 anos ou menos.
Não foi encontrado associação entre a infecção por H. pylori e anemia, níveis séricos de vitamina B12,
ferritina e folato.

Palavras-chave: Helicobacter pylori. dinâmica da infecção. Anemia. Ferritina. vitamina B12. Ácido
fólico
 ABSTRACT

Helicobacter pylori infection is one the most prevalent infections in the world. There is a strong
evidence that it is acquired in childhood. Therefore epidemiological studies in children are essential to
understand the dynamics of this infection and also to evaluate the possible consequences of H. pylori
infection in children. Previously it was evaluated the prevalence of H. pylori in children up to fourteen
years of age at a low-income community called Parque Universitário. The present study is a cohort of
a group of children eight years after the first study, with the aim of evaluating the dynamics of H.
pylori infection and also to check if infected children are more likely to have anemia and ferrritin,
folate and vitamin B12 deficiency when compared to non-infected children. The infection was
13
evaluated in 133 individuals through the C urea breath test, previously validated for the brazilian
population. Blood was sampled from 108 individuals to dose levels of ferritin, vitamin B12 and folate
by chemiluminescence using Immulite ® 2000 and hemoglobin. The prevalence of H. pylori infection
in the individuals was 53.4% (71/133) in 2000, while the prevalence of H. pylori in the same group in
2008 was 64.7% (86/133). It was found that after eight years, the majority (88.7%) of H. pylori
positive individuals remained positive for infection. The rate of acquisition of infection by H. pylori
after 8 years of the initial analysis was 17.3% (23/133) and the rate of loss of infection was 6%
(8/133). The acquisition rates were higher in children younger than 10 years, reaching 30.2% in
children younger than 5 years. The prevalence of infection in children under 5 years increased from
39.6% in 2000 to 62.2% in 2008 (p = 0.020). There was no statistically significant difference between
anemia, serum ferritin, vitamin B12 and folate in H. pylori-positive individuals compared to H. pylori-
negative. In conclusion, H. pylori infection is acquired early in childhood, with high rates of
acquisition in children under 10 years. There was no association between H. pylori infection and
anemia, serum vitamin B12 and folate levels among the individuals studied.

Key words: Helicobacter pylori. dynamics of infection. Anemia. blood levels of ferritin. vitamin B12.
folic acid.
 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

babA- fator de aderência blood group antigen adhen (babA)

C13 - Carbono 13

C14 - Carbono 14

CagA – citotoxina A do Helicobacter pylori

cagA – gene associado à citotoxina A do Helicobacter pylori

cagPAI- ilha de patogenicidade associada ao gene cagA

CO2- gás carbônico

DRGE – Doença do refluxo gastroesofagico

DUP – Doença ulcerosa péptica

ELISA- Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay

EPIYA- seqüência codificadora dos aminoácidos dos sítios de fosforilação da proteína

CagA

PCR- Reação de Cadeia da Polimerase

T4SS- sistema de secreção tipo 4

VacA – citotoxina vacuolizante

vacA – gene da citotoxina vacuolizante

 LISTA DE FIGURAS E TABELAS

FIGURA 1. Distribuição de 133 indivíduos residentes na comunidade Parque Universitário

quanto ao gênero.---------------------------------------------------------------------------------------34

FIGURA 2. Prevalência do H. pylori quanto ao gênero em 133 indivíduos residentes na

comunidade Parque Universitário em 2008.--------------------------------------------------------35
FIGURA 3. Aquisição e eliminação espontânea da infecção por H. pylori em 133 indivíduos
residentes na comunidade urbana Parque Universitário no período de 8 anos.----------------36
FIGURA 4. Prevalência, aquisição e eliminação espontânea da infecção por H. pylori, de
acordo com intervalo de idade em análise em 2000.----------------------------------------------37
FIGURA 5. Distribuição dos 108 indivíduos avaliados quanto ao gênero.--------------------38
FIGURA 6. Distribuição dos 108 indivíduos avaliados quanto à faixa etária.----------------38
FIGURA 7. Prevalência de H. pylori nos 108 indivíduos avaliados.---------------------------39
FIGURA 8. Prevalência de anemia quanto à faixa etária nos 108 indivíduos avaliados ---41
FIGURA 9. Prevalência de anemia quanto ao gênero nos 108 indivíduos avaliados.-------41
TABELA 1. Comparação da prevalência de H. pylori em 2000 e em 2008 de acordo com o
intervalo de idade dos indivíduos no início do estudo.--------------------------------------------37
TABELA 2. Prevalência de H. pylori e fatores associados nos 108 indivíduos avaliados--40
TABELA 3. Níveis séricos de folato, hemoglobina e infecção por H. pylori em 108
indivíduos residentes na comunidade Parque Universitário.-------------------------------------42
TABELA 4. Níveis séricos de Vitamina B12, Ferritina e infecção por H. pylori em 108
indivíduos residentes na comunidade Parque Universitário.--------------------------------------43
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO----------------------------------------------------------- 11
1.1 História do Helicobacter pylori----------------------------------------- 11
1.2 Microbiologia do Helicobacter pylori--------------------------------- 12

1.2.1 Cultura do Helicobacter pylori----------------------------------------- 13

1.2.2 Fatores de colonização do Helicobacter pylori---------------------- 14
1.2.3 Fatores de virulência do Helicobacter pylori------------------------- 15

1.3 Diagnóstico da infecção pelo Helicobacter pylori------------------- 18

1.4 Epidemiologia da infecção pelo Helicobacter pylori--------------- 21
1.5 Doenças associadas ao Helicobacter pylori--------------------------- 23

1.6 Helicobacter pylori e doenças extra-gastrointestinais-------------- 25

2 JUSTIFICATIVA--------------------------------------------------------- 29
3 OBJETIVOS--------------------------------------------------------------- 30
3.1 Objetivo Geral------------------------------------------------------------- 30
3.2 Objetivos Específicos----------------------------------------------------- 30
4 CASUISTICA E MÉTODO------------------------------------------- 31

4.1 Casuística------------------------------------------------------------------- 31
4.2 Desenho do estudo-------------------------------------------------------- 31
4.3 Seleção dos participantes----------------------------------------------- 32
4.4 Método--------------------------------------------------------------------- 32
4.5 Análise estatística--------------------------------------------------------- 33
5 RESULTADOS------------------------------------------------------------ 34
6 DISCUSSÃO--------------------------------------------------------------- 44
7 CONCLUSÃO------------------------------------------------------------ 50
REFERÊNCIAS----------------------------------------------------------- 51
APÊNDICES--------------------------------------------------------------- 62
ANEXO--------------------------------------------------------------------- 70
 11

1 INTRODUÇÃO

1.1 História do Helicobacter pylori

O Helicobacter pylori foi isolado pela primeira vez em 1983, pelos médicos Dr.Robin
Warren e Dr. Barry Marshall, na Austrália, (Prêmio Nobel de Medicina – 2005) a partir de
fragmentos de biópsia gástrica de pacientes com gastrite crônica e úlcera péptica.
(MARSHALL, 1983).
Entretanto, alguns pesquisadores já haviam descrito a presença de bactérias
espiraladas no estômago anteriormente, tanto em animais quanto em humanos. Os primeiros
relatos da existência de bactérias em região gástrica de animais datam do final do século
dezenove, com a descrição de organismos espiralados no estômago de cães e de gatos
(BIZZOZERO, 1893; SALOMON, 1896). No início do século 20, organismos semelhantes
foram encontrados no conteúdo gástrico de pacientes portadores de carcinoma ulcerativo de
estômago (KRIENITZ, 1906). Outros relatos da mesma época confirmaram tais achados
(LUGER, 1921). Durante os 30 anos seguintes, houve alguns relatos de organismos
espiralados encontrados no estômago de pacientes portadores de úlcera péptica
(APPELMANS, 1932; ROSENOW, 1915). Em 1938, Doenges observou a existência de
microrganismos espiralados em aproximadamente 40% dos estômagos humanos estudados
em autópsias. (DOENGES, 1938). Entretanto, esse autor não realizou correlação entre a
presença desses organismos e o desenvolvimento de doença gástrica. Posteriormente,
bactérias espiraladas foram também encontradas em 37% de 35 amostras de ressecção
gástrica de pacientes com úlcera gástrica ou câncer gástrico (FREEDBERG, 1940).
Muita controvérsia existiu a respeito da existência de bactérias no estômago e do papel
patogênico das mesmas no desenvolvimento de doença gástrica em humanos. Diversos
autores sugeriram que as bactérias observadas em tecido gástrico eram na verdade resultado
de contaminação das amostras de tecido, uma vez que se acreditava ser o ambiente gástrico
por demais inóspito para ser colonizado por uma bactéria.

Em 1954, Palmer publicou um estudo onde não havia evidências de bactérias em

nenhuma biópsia gástrica de mais de 1000 pacientes (PALMER, 1954). Acredita-se que tais
resultados podem ser explicados por meio do fato de existirem apenas aparelhos endoscópicos
rígidos na época, o que permitia biópsias apenas da área fúndica do estômago e não da região
do antro onde o H. pylori está usualmente presente.
 12

O interesse pelo papel de bactérias gástricas no desenvolvimento de doenças

gastrointestinais foi retomado em 1975, quando Steer e Collin-Jones relataram a presença de
bactérias no estômago de pacientes portadores de úlcera gástrica (STEER; COLLIN-JONES,
1975).

Antes mesmo da descoberta do H. pylori, alguns autores documentaram a presença de

enzima urease em amostras de estômago de humano estudadas. Trabalhos da década de 50
envolvendo pacientes dispépticos encontraram associação positiva entre a presença da enzima
urease em amostras de tecido gástrico e a existência de doença ulcerosa péptica nos
indivíduos avaliados (FITZGERALD, 1950). Entretanto, somente após a descoberta do H.
pylori, foi possível compreender que era de fato essa bactéria a responsável pela existência de
urease no estômago desses pacientes.

O estudo da bacteriologia gástrica ganhou importante estímulo quando do isolamento da

bactéria H. pylori a partir de biópsias gástricas em 1982. Essa importante descoberta
científica, publicada em 1983, foi fruto dos esforços de pesquisa realizada pelos australianos
Marshall e Warren, como mencionado anteriormente (PAJARES; GISBERT, 2006). Esses
pesquisadores não só isolaram a bactéria e cultivaram-na com sucesso, como também
sugeriram que ela estaria associada à inflamação da mucosa gástrica e à ulcera péptica.

Devido à semelhança do Helicobacter com o gênero Campylobacter, Marshall e

Warren tentaram cultivar o H. pylori em meio de cultura originalmente desenvolvido para
Campylobacter. Para isso, esses pesquisadores inocularam biópsias gástricas em meio não
seletivo ágar chocolate e realizaram cultura das placas por um período de 2 dias utilizando
técnicas microaerófilas para o isolamento de bactérias do gênero Campylobacter. No entanto,
não obtiveram sucesso, pois o H. pylori necessita de mais de 2 dias para crescer nas placas.
Acidentalmente, por conta do feriado prolongado da Páscoa, em 1982, algumas das placas
primárias foram deixadas no meio de cultura por 6 dias, o que resultou na formação de
colônias visíveis nas mesmas, enquanto nenhum crescimento fora detectado quando as placas
foram deixadas em meio de cultura pelo periodo de 2 dias, previamente estabelecido para o
cultivo de Campylobacter. (PAJARES; GISBERT, 2006).

1.2 Microbiologia do Helicobacter pylori

O H. pylori é uma bactéria Gram-negativa flagelada em forma de bastão curvado ou de

 13

espiral que apresenta características gerais comuns a muitas bactérias intestinais associadas ao
muco. Apresenta cerca de 0,5-0,9µm de largura e 2-4µm de comprimento e faz parte do
gênero de bactérias que se têm adaptado ao nicho ecológico inóspito do estômago. Em
amostras histológicas visualizadas por meio do método Gram, a bactéria parece menor e mais
curvada do que em cultura, onde as mesmas bactérias são mais longas e menos espiraladas
(MARSHALL, 1983).

O H. pylori apresenta de 4 a 7 flagelos polares com bainha, o que permite a sua

movimentação através do muco gástrico viscoso, sendo esta motilidade essencial para sua
capacidade de colonização (EATON et al., 1991; HAZELL et al., 1986). A bainha flagelar
constitui-se em uma membrana composta de proteínas e lipopolissacaridios que tem como
finalidade a proteção dos filamentos flagelares da acidez gástrica.

Em meio de cultura, o H. pylori muda sua forma de bacilar para cocóide, tornando-se
não cultivável. Esta forma, embora viável, não é cultivável nem ativa, mas é mais resistente,
sobrevivendo em ambientes hostis, fora do muco gástrico. Acredita-se que esta forma pode
reverter-se à forma bacilar infectante, em condições apropriadas, ou pode ser uma forma
degenerativa sem risco de infecção. As formas cocóides se desenvolvem quando o envelope
externo separa-se e deixa de acompanhar o crescimento celular, levando à formação de dobras
da membrana citoplasmática interna da bactéria. Ocorre uma aproximação dos pólos originais
da bactéria e a membrana externa limitante toma a forma cocóide (MEGRAUD, 1989).
Existem duas variedades de formas cocóides, uma discretamente mais larga, com
citoplasma menos denso à microscopia eletrônica e espaço periplasmático aumentado. Essa é
considerada uma forma degenerativa e é comumente encontrada em culturas velhas
(MEGRAUD, 1989). A outra forma cocóide apresenta citoplasma denso à microscopia
eletrônica e membranas citoplasmáticas intactas, sendo considerada uma forma persistente do
H. pylori e apresentando maior conteúdo protéico e ceto-desoxi-octanado do que a outra
forma. Essa última forma permanece estável quando submetida lesões químicas e físicas, e
alguns relatos demonstram que essa forma pode se transformar novamente em uma forma
espiralada quando submetida a um meio de cultivo adequado por 4 a 6 semanas (BODE;
MALFERTHEINER; DITSCHUNEIT, 1991).

1.2.1 Cultura do Helicobacter pylori

O H. pylori é uma bactéria microaerófila que se desenvolve melhor em uma atmosfera
de 5 a 15% de O2 com 5 a 10% de CO2, em meio definido contendo sangue e componentes
 14

como vitamina B12 e os aminoácidos L-Glutamina e L-Cysteína, que promovem o seu

crescimento.
A temperatura ideal para o seu desenvolvimento em meio de cultura é de
aproximadamente 37ºC, necessitando de 3 a 5 dias para tanto, uma característica que o
diferencia do gênero Campylobacter, que requer temperaturas mais altas para o crescimento
(42ºC). Todas as cepas de H. pylori crescem em temperaturas que podem variar de 33 a 40ºC.
Embora algumas cepas cresçam pobremente em temperaturas de 30 a 40ºC, nenhuma cepa
cresce a 25ºC (OWEN et al., 1998).

O pH apropriado para o crescimento do H. pylori varia de 5,5 a 8,5 com bom

crescimento em pH entre 6,9 e 8. É difícil manter o Helicobacter em subculturas repetidas e a
sua viabilidade é usualmente perdida após cerca de 4 subculturas em meios convencionais
(BURY-MONÉ et al., 2006). As colônias formadas após o cultivo são circulares, convexas,
translúcidas e não apresentam hemólise. A identificação após a cultura deve ser feita com
base na morfologia da colônia, coloração de Gram e provas bioquímicas positivas para urease,
catalase e oxidase (NDIP et al., 2003).

1.2.2 Fatores de colonização do Helicobacter pylori

As conseqüências clínicas da infecção pelo H. pylori são determinadas pela complexa

interação entre fatores do hospedeiro e da bactéria. Enquanto os fatores do hospedeiro
permanecem fator de grande incerteza, a identificação dos fatores da bactéria avança
continuamente.

A capacidade de resistência ao ácido clorídrico estomacal é de vital importância na

patogênese do H. pylori, uma vez que, sem essa característica biológica, a bactéria não teria
condições de sobreviver e colonizar a mucosa gástrica. Essa resistência ao ambiente ácido do
estômago é possível porque o H. pylori sintetiza a enzima urease. A urease é uma proteína de
alto peso molecular (500 a 600 kDa) que induz a hidrólise da uréia, a qual está presente em
condições fisiológicas no suco gástrico, resultando na produção de amônia. A amônia, por sua
vez, atua como receptor de íons H +, gerando um pH neutro no interior da bactéria e no
microambiente próximo, conferindo ao H. pylori resistência à acidez gástrica. Desta maneira, a
bactéria fica protegida dos efeitos deletérios do pH ácido do estômago. A urease tem portanto
importante papel na colonização do estômago pelo H.pylori (JAISWAL; LARUSSO; GORES,
2001).
 15

Observa-se que a maior parte da urease produzida pela bactéria situa-se em seu
citoplasma. A produção de amônia depende da entrada de uréia na bactéria, que é controlada por
uma proteína de membrana sensível ao pH. Esta proteína é codificada por um gene da família
urease, conhecido como ureI (SACHS et al., 2006). Cepas de H. pylori com deleção de ureI não
sobrevivem em pH ácido. Estudos demonstraram que a entrada de uréia na bactéria é acelerada
em pH 5 e diminuída em pH 7 (SACHS et al., 2006). A proteína ureI atua como portão de um
canal, que também permite o refluxo de urease, o que aumenta o pH periplasmático e o pH do
microambiente próximo, prevenindo acúmulo tóxico de uréia dentro da bactéria (SACHS et al.,
2006)

O H. pylori, durante a fase precoce de colonização, necessita atravessar a camada de muco

que protege o epitélio gástrico. Essa camada é constituida por um gel viscoelástico que confere
proteção química e mecânica ao revestimento epitelial, inclusive contra bactérias (JENKS et al.,
2000). Entretanto, as lipases e proteases sintetizadas pelo H. pylori degradam a camada de
muco, dessa forma, facilitando a progressão da bactéria. Soma-se a isso, o fato de o H. pylori
mover-se facilmente devido à morfologia em espiral e aos flagelos e, assim, atravessar a camada
de muco, estabelecendo-se em íntimo contato com as células epiteliais de revestimento (JENKS
et al., 2000). Outras enzimas sintetizadas pela H. pylori, como a superóxido dismutase, catalase
e arginase, proprocionam a proteção contra a atividade lítica de macrófagos e neutrófilos,
impedindo uma resposta eficaz do hospedeiro (HAZEL et al., 1991).

1.2.3 Fatores de virulência do Helicobacter pylori

Genes associados

O cromossomo do H. pylori tem um tamanho estimado de 1.68 - 1.73 Mb, e as

sequências genômicas apresentam baixo teor de citosina e guanina, em média 32.5 mol%
(TAYLOR et al., 1991).
As cepas do H. pylori apresentam diversidade genotípica. A diversidade genômica das
cepas pode ser responsável pela codificação de diferentes fatores de virulência, os quais são
capazes de determinar diversos tipos de lesão no hospedeiro (YAMAOKA, 2010)

Em 1997, pesquisadores seqüenciaram o genoma do H. pylori e descobriram genes que

codificam fatores que interagem com o hospedeiro. Os mais importantes genes de H. pylori
são vacA e cagA. O vacA codifica uma citotoxina vacuolizante, que degenera as células
hospedeiras, a proteína VacA. O gene cagA codifica outra citotoxina, a proteína CagA, que
 16

estimula a produção de fatores quimiotáticos para os neutrófilos no epitélio gástrico do

hospedeiro, levando a um processo inflamatório (TOMB; WHITE; KERLAVAGE, 1997).

Gene cagA e a ilha de patogenicidade cagPAI

O primeiro gene especifico identificado em cepas do H. pylori foi o gene do antígeno

associado a citotoxina (cagA), o qual está fortemente associado ao risco para desenvolvimento
de câncer gástrico (YAMOAKA, 2010). O gene cagA codifica a proteína CagA, uma importante
citotoxina. As cepas que possuem o gene cagA tendem a ser mais virulentas e induzem níveis
mais altos de expressão de citocinas, tais como IL-1b e IL-8 (BLASER, 2001). Parsonnet et al.
(1997) mostraram que pacientes infectados por cepas que expressam cagA têm probabilidade
três vezes maior de desenvolver câncer gástrico do que aqueles infectados por cepas cagA
negativas.

O gene cagA é considerado marcador da ilha de patogenicidade cag (cag-PAI). A ilha

cag-PAI é uma região genômica de 40Kb contendo aproximadamente 30 genes, sendo
encontrada em cerca de 60% das cepas ocidentais. Além do gene cagA, essa ilha contém
também genes que codificam o sistema de secreção tipo 4 (T4SS), responsável por translocar a
proteína CagA para dentro das célula. Uma vez dentro das células, a proteína CagA induz
alterações no epitélio gástrico que são deletérias (YAMOAKA, 2010).

CagA EPIYA e Efeitos celulares dependentes da fosforilação de CagA

Após ser introduzida na célula do epitélio gástrico pelo sistema de secreção tipo 4, a
proteína CagA sofre fosforilação em resíduos de tirosina contidos na seqüência de
aminoácidos (Glu-Pro-Ile-Tyr-Ala), denominada EPIYA (YAMOAKA, 2010). A proteína
CagA fosforilada ativa um sistema de enzimas fosfatase SHP-2, levando a alterações
morfológicas na célula hospedeira, que podem gerar displasia, metaplasia e o câncer gástrico
(HIGASHI; TSUTSUMI; MUTO, 2002; SCHNEIDER et al., 2009).
Os modificadores EPIYA variam substancialmente em número e tipos de acordo com a
região geográfica (CHOI et al., 2007). Os sítios variam de 1 a 6 modificadores de
fosforilação de tirosina EPIYA (ARGENT et al., 2004) e apresentam diferenças estruturais,
principalmente entre as populações dos países ocidentais e os orientais. Os segmentos EPIYA
encontrados podem ser de 4 tipos: A, B, C e D.
Nos países orientais, especialmente os do leste asiático, os segmentos EPIYA
encontrados são A, B e D e não há evidências da presença do resíduo C. Já nos países
ocidentais, ocorrem os segmentos de aminoácidos A, B e C dos modificadores EPIYA do H.
 17

pylori, onde EPIYA-A, contém 32 aminoácidos; EPIYA-B, 40 aminoácidos e EPIYA-C, 34

aminoácidos do segmento. In vitro, todos os tipos de modificadores de fosforilação da tirosina
EPIYA do cagA podem ser fosforilados (HATAKEYAMA et al., 2004).
A associação do número de sítios de fosforilação com maior poder patogênico das cepas
de H. pylori é evidenciada naquelas que apresentam acima de três sítios modificadores de
fosforilação. Estudos observando a expressão da proteína CagA, mostram que o número de
modificadores EPIYA presentes nestas cepas é associado com a intensidade da fosforilação da
proteína CagA, com o alongamento celular e com a indução de processos inflamatórios
(BARTCHEWSKY et al., 2009; SCHNEIDER et al., 2009).
Existem evidências de que a proteína CagA com 2 ou menos modificadores de
fosforilação EPIYA não induzem o alongamento celular e têm poder reduzido de fosforilação
intracelular, enquanto as que têm 3 ou mais sítios EPIYA têm um potencial de fosforilação e
indução de rearranjo celular maior (ARAS et al., 2003).
Gene vacA

O gene vacA codifica a proteína VacA, uma citotoxina que induz a vacuolização
celular. Além disso, a proteína VacA induz múltiplas atividades celulares, incluindo a
formação de canais de membrana, a liberação do citocromo c da mitocôndria causando
apoptose e a indução de uma resposta inflamatória (ATHERTON et al, 2006; KUSTERS;
VAN VLIET; KUIPERS, 2006; YAMOAKA, 2010).
Todas as cepas de H. pylori possuem o gene vacA. Porém, existe uma diferença na
atividade vacuolizante de diferentes cepas de H. pylori decorrente de diferenças estruturais do
gene vacA entre as cepas da bactéria (YAMOAKA, 2010). O gene vacA compreende duas
partes variáveis, s e m. A região s (codifica o sinal peptídico) está localizada no final da
cadeia 5’ e possui dois alelos, s1 ou s2 , sendo que para o alelo s1 existem três subtipos: s1a
, s1b e s1c ; a região média (m) possui os alelos m1 ou m2 (ATHERTON et al., 1995). A
combinação em mosaico dos alelos da região s com os alelos da região m determina a
produção de citotoxinas, responsáveis pelo grau de virulência da bactéria. As cepas portadoras
do genótipo vacA s1/ m1 produzem grande quantidade de toxina, enquanto as cepas s1/ m2
produzem quantidade moderada, e as cepas s2/m2 , pouca ou nenhuma toxina. As cepas
vacA do tipo s1a parecem ser mais patogênicas que as s1b e s1c ou s2 , sendo mais
relacionadas à úlcera péptica. As cepas do tipo m1 estão associadas a maior risco de danos às
células epiteliais do que as do tipo m2 (VAN-DOORN et al., 1998).
 18

Estudos indicam que a proteína VacA é importante também para a sobrevivência do H.

pylori no estômago. O processo de colonização da mucosa gástrica pelo H. pylori requer um
complexo processo adaptativo. A enzima urease, que permite à bactéria sobreviver à acidez
gástrica, converte uréia em amônia e bicarbonato (TOMBOLA et al., 2001). Porém, para que a
uréia produzida pela bactéria saia de seu citoplasma para o ambiente extracelular, são
necessários canais que permitam o transporte de uréia. A citotoxina vacA induz a formação de
canais seletivos de ânions nas células epiteliais, levando à exsudação de uréia para a luz da
mucosa gástrica. Portanto, a vacA é considerada importante fator de virulência, visto que
contribui para a produção de alcalóides pela urease, que podem induzir danos no DNA
(SALAMA et al., 2001).

Gene babA

Os fatores de aderência do H. pylori ao epitélio gástrico permitem a colonização e

contribuem para a patogenicidade da bactéria (PRINZ et al., 2001). O fator de aderência blood
group antigen adhen (babA) ligado ao grupo sangüíneo Lewis b facilita a aderência do H. pylori
ao epitélio e parece facilitar a liberação de fatores de virulência como cagA e vacA, sendo
portanto importante para a patogenicidade dessa bactéria. O gene babA possui dois alelos
distintos: babA1 e babA2. Estudos demonstraram associação entre o alelo babA2 e a presença
de úlcera péptica e de adenocarcinoma gástrico (HÖCKER; HOHENBERGER, 2003)

1.3 Diagnóstico da infecção pelo Helicobacter pylori

Existem vários testes disponíveis para o diagnóstico da infecção por H. pylori. Estes
testes podem ser através de métodos invasivos ou não-invasivos. Os não-invasivos incluem a
sorologia e o teste respiratório com uréia marcada com isótopos de carbono C13(MCCOLL,
2010). Os invasivos são os que utilizam a endoscopia digestiva alta para coleta de biópsias.

Métodos não invasivos

O teste sorológico para a detecção do H. pylori tem como base a detecção de anticorpos
específicos da classe imunoglobulina G (IgG), encontrados em amostra de soro de indivíduos
infectados. Geralmente a presença destes anticorpos é detectada através da técnica de ELISA
(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ou pelo Western Blotting, onde os anticorpos da
classe IgG e IgA estão dirigidos a vários antígenos bacterianos. Porém, podem ocorrer
 19

resultados falso-negativos em crianças, idosos e em pessoas imunodeprimidas por não

desenvolverem reação imunológica adequada contra a infecção (PORTORREAL et al., 2002).

Outro método diagnóstico é a pesquisa de antígenos do H. pylori nas fezes (HpSA).

Este teste é tão eficaz quanto o teste respiratório e ainda tem a vantagem de ser mais barato,
ter o resultado em uma hora, não requer equipamentos sofisticados e o material pode ser
estocado para futuras pesquisas (GISBERT et al.,2004).

O teste respiratório utiliza o isótopo estável, não radioativo C13, ou o isótopo pouco
radioativo (radioatividade equivalente à do meio ambiente) C14, como marcadores da uréia
(GRAHAM et al.,1991). O princípio do teste baseia-se na produção de urease pelo H. pylori.
. O paciente ingere uma solução de uréia marcada com C14 ou C13, e essa uréia é convertida
em amônia e bicarbonato pela urease da bactéria, o qual é absorvido e convertido em CO2 nos
pulmões (MCCOLL et al., 2010). O CO2 exalado possui carbono marcado com C14 e C13 e
poderá ser detectado pelo espectrômetro de massa (utilizando o C13) ou pelo contador de
cintilação líquida (utilizando o C14) (COELHO et al., 1998). O teste utilizando o C13 não-
radioativo, por não ser invasivo, é o teste ideal para o diagnóstico da infecção em crianças.

O teste respiratório foi validado para uso em crianças brasileiras com uma sensibilidade
de 95,5% e especificidade de 99,0% (CARDINALI; ROCHA; ROCHA, 2003).

Métodos invasivos

A endoscopia é um método caro, invasivo e desconfortável, tornando-se

inadequada para ser realizada em larga escala em estudos em comunidades, e principalmente
em crianças (MCCOLL, 2010).

O estudo da mucosa gástrica por meio de biópsia permite o diagnóstico da infecção pelo
H. pylori nas preparações em lâminas, esfregaços e cortes histológicos fixados e corados e
também por meio de cultura do tecido. Em face da extensa distribuição do H. pylori no
estômago, todos os testes baseados em biópsias podem, teoricamente, falhar no diagnóstico da
infecção. A fim de tentar eliminar este risco, várias amostras do corpo e antro devem ser
obtidas (VAN ZWET et al., 1996).

O exame histopatológico, em muitos estudos, é considerado padrão para a detecção do

H. pylori, pois confirma a presença da bactéria e da gastrite. O exame histológico permite,
além da observação direta do H. pylori, a obtenção de informações sobre a morfologia
tecidual. Os métodos de coloração usados para demonstração do H.pylori são hematoxilina-
 20

eosina, o corante de prata Whartin-Starry e o corante de Giemsa (MARSHALL et al., 1987).

Há excelente correlação entre a cultura de bactérias e a identificação histopatológica
(BARTHEL et al., 1990).

O teste de urease é um método de diagnóstico mais simples, menos dispendioso e

fornece resultado dentro de poucas horas ou até mesmo minutos. Para a realização desse teste,
um fragmento de biópsia gástrico é colocado em uma solução contendo uréia e uma
substância que muda de cor de acordo com o pH. Quando o H. pylori está presente, a enzima
urease dessa bactéria converte a uréia em amônia, o que torna o pH mais básico e induz uma
mudança da cor da solução. O teste da urease tem sensibilidade de 90% e especificidade de
95% (MCCOLL, 2010).

A cultura constitui o modo mais específico para estabelecer o diagnóstico da infecção

por H. pylori, embora a sensibilidade varie em diferentes centros, possivelmente pelas
diferenças nas técnicas empregadas para o cultivo da bactéria. A cultura, além de fornecer o
diagnóstico definitivo, permite avaliar a sensibilidade do H. pylori a agentes usados no
tratamento, fator importante para a prática clínica (VAN ZWET et al., 1996). É importante
para os estudos de fatores de virulência e tipagem genética. Porém, é uma técnica diagnóstica
cara e requer um laboratório especializado.

São poucos os centros no Brasil que usam o isolamento da bactéria como método
diagnóstico, pois este é caro, requer utilização de diversos materiais e equipamentos
específicos, bem como uma estrutura laboratorial especializada. Portanto, a técnica tem sido
utilizada apenas no âmbito da pesquisa (SIQUEIRA et al., 2007).

Existem ainda testes moleculares par a detecção do H. pylori, como a reação em cadeia
da polimerase (PCR). Este método detecta sequências específicas de ácidos nucléicos da
bactéria. Utiliza oligonucleotídeos sintéticos, que agem como “primers” para a replicação
enzimática das seqüências de DNA definidas (CLAYTON et al.,1992). A PCR apresenta
elevada sensibilidade e especificidade, pode ser feito diretamente das biópsias gástrica ou
duodenal, do suco gástrico, da placa dentária, da saliva, da cultura e até mesmo das fezes.
Devido sua alta sensibilidade, a PCR é muito utilizado em estudos epidemiológicos
(LEHOURS et al., 2003). A técnica de PCR em biópsias gástricas permite também a
identificação das cepas de H. pylori presentes no estômago (GARCIA et al., 2006).
 21

Como uma possível alternativa à endoscopia GI superior, Perez-Trallero et al. (1995)

propuseram o Enteroteste para a obtenção de suco gástrico. Este teste permite obter suco
gástrico sem a necessidade de endoscopia digestiva alta, sendo possível detectar o H. pylori a
partir do cultivo do suco e de PCR.

Nesse teste, o indivíduo ingere um cordão com uma cápsula contendo um fio no seu
interior. Após 1 hora, o fio é retirado e o suco gástrico aderido ao cordão será utilizado para
testes moleculares e cultura. Os resultados obtidos com esse método são variáveis, com
sensibilidade de 75% a 100%, em países como Austrália (SAMUELS et al., 2000) e México
(TORRES et al., 1998), respectivamente, e quando comparado com o exame histológico ou
cultura da biópsia. Em Taiwan e no Peru, também foi relatada alta sensibilidade e
especificidade do método (WANG et al., 2003; VELAPATIÑO et al., 2006).

O Enteroteste pode ser utilizado para avaliar sensibilidade antimicrobiana em pacientes

que não curaram a infecção, sendo enfatizada a importância do método associado ao teste
respiratório, na falência do tratamento com o objetivo de determinar a resistência pós-
terapêutica do H pylori aos antibióticos, com pouco inconveniente para o paciente
(LEODOLDER et al., 2005).

1.4 Epidemiologia do Helicobacter pylori

O H. pylori tem distribuição cosmopolita, e estima-se que cerca de metade da

população mundial esteja infectada. A prevalência da infecção varia amplamente com a área
geográfica, com a idade, raça e condições socioeconômicas (MALATY, 2007).
Estudos epidemiológicos encontraram um aumento da prevalência da infecção por H.
pylori com a idade (MALATY, 2007), sendo a infecção adquirida principalmente na infância.
Uma vez contraída a infecção, esta permanece por toda a vida, se não for adequadamente
tratada. A longo prazo, a infecção causa gastrite crônica atrófica e subseqüente risco de úlcera
gástrica, câncer gástrico ou ambos. Quanto mais cedo a infecção é adquirida, maior é o risco
de desenvolvimento de câncer gástrico (BROWN et al., 2000).
Nos países desenvolvidos, há menor prevalência da infecção em todas as idades,
particularmente entre pessoas jovens. Porém dentro de um mesmo país podem haver variações
na prevalência em diferentes grupos étnicos. Entre as crianças, a prevalência varia de 5-15%,
dependendo das condições socioeconômicas, havendo gradual aumento da prevalência com a
idade (MÉGRAUD et al., 1989; MENDALL et al., 1992; MALATY, 2007), atingindo cerca
de 50% de positividade na população adulta. Nestes países, estudos de soroconversão indicam
 22

que somente 0,4% de adultos não infectados adquirem a infecção anualmente, sendo esta
incidência mais elevada em crianças (PARSONNET, 1995).

Nos países em desenvolvimento, a infecção por H. pylori é adquirida principalmente

na infância, com grande número de infectados aos 10 anos de idade (MENDALL et al., 1992;
OLIVEIRA et al., 1994) atingindo cerca de 80% entre os adultos, sendo importante o
agrupamento familiar, além de outros fatores, como baixo nível socioeconômico e precárias
condições de vida na infância (MALATY et al., 2007).

Estudos populacionais conduzidos no Brasil indicam que as taxas de prevalência da

infecção por H. pylori ainda são muito elevadas, seja em regiões urbanas ou rurais, em
crianças ou adultos. Em Teresina, Parente et al. (2006) avaliaram crianças de baixa renda
com idades entre seis meses e 12 anos e observaram uma taxa de prevalência global de
56,0%, e de 70,0% nas faixas etárias acima de seis anos de idade utilizando pesquisa de
antígeno fecal específico anti-H. pylori. Entre adultos assintomáticos, a prevalência da
infecção por H. pylori também é extremamente alta no nosso país, podendo alcançar taxas tão
elevadas quanto 86,0% e 97,9% em populações adultas da região amazônica (CARTÁGENES
et al., 2009; ALMEIDA et al , 2003). Em São Paulo, foi detectada uma prevalência de 65,3%
entre doadores de sangue assintomáticos (ZATERKA et al., 2007)
Estudo realizado na comunidade de baixa renda Parque Universitário, em Fortaleza,
no Ceará, utilizando o ELISA para a detecção de H. pylori, encontrou uma prevalência dessa
infecção de 30% nas crianças aos 2 anos de idade, atingindo 74% em indivíduos de 20 anos,
mostrando que a prevalência de H. pylori nessa comunidade é elevada e aumenta com a idade
(RODRIGUES et al., 2004). Outro estudo realizado na mesma comunidade incluindo adultos
de 18 a 80 anos encontrou uma prevalência de H. pylori de 80% (RODRIGUES et al., 2005).
Esses dados encontrados em Fortaleza corroboram com o que é descrito na literatura em
relação aos países em desenvolvimento, onde as taxas de infecção são elevadas e o H. pylori é
adquirido em geral ainda na infância (MALATY, 2007)
Apesar dos avanços nas pesquisas sobre o H. pylori, a via de transmissão permanece um
tópico de intensa controvérsia. Evidências indicam que a disseminação direta pessoa-pessoa é
o meio mais provável de transmissão, seja através de vias fecal-oral, oral-oral ou gastro-oral
(GO, 2002).

De um modo geral, a falta de higiene, principalmente durante a infância, parece estar

relacionada à alta prevalência de infecção por H. pylori. A ausência de água próxima ao
sanitário, a ausência de água quente no domicílio, mães que não lavam as mãos após o uso do
 23

banheiro e mães que pré-mastigam o alimento ao alimentar o filho, são todas práticas de risco
para infecção (BROWN, 2000).

Vários estudos têm demonstrado associação entre infecção por H pylori e ambiente com
alta densidade populacional, principalmente durante a infância. O número de pessoas ou de
crianças no domicílio, número de pessoas por quarto, divisão de leito ou de quarto são fatores
relacionados à positividade do H. pylori pela facilidade de transmissão da infecção entre os
irmãos e outros membros da família (GO, 2002). Um estudo realizado na comunidade Parque
Universitário, em Fortaleza, no Ceará também confirmou esses achados (RODRIGUES et al.,
2004). Baixo nível socioeconômico também mostrou-se associado com alta soroprevalência
do H. pylori em vários estudos (MALATY et al., 2007).

Uma vez infectada pela bactéria, a eliminação espontânea é rara. Existem evidências de
que as crianças eliminam a infecção espontaneamente com uma freqüência maior do que os
adultos (DE OLIVEIRA et al., 1999; ROTHENBACHER; BODE; BRENNER, 2002).

O motivo pelo qual algumas crianças permanecem infectadas e outras não ainda é
desconhecido. No Brasil, existem poucos estudos de coorte que avaliem exatamente em qual
faixa etária ocorre a eliminação espontânea da infecção. Portanto, mais estudos no país fazem-
se necessários para identificar as faixas etárias onde ocorrem maior eliminação e aquisição da
infecção por H. pylori. Por meio desses estudos, poderão ser identificados os fatores que
levam algumas crianças a permanecerem infectadas e assim permitir a identificação de
estratégias de Saúde Publica que possibilitem uma prevenção dessa infecção.

1.5 Doenças associadas ao Helicobacter pylori

A infecção por H. pylori é um cofator no desenvolvimento de três importantes doenças

gastrointestinais: úlceras gástricas e duodenais (em 1 a 10% dos pacientes infectados), câncer
gástrico (em 0,1 a 3% dos pacientes infectados) e linfoma MALT (em < 0,01%). O risco de
ter essas doenças varia entre as populações. A maioria dos indivíduos infectados, contudo,
não têm manifestações clínicas significativas. Alguns estudos sugerem uma associação entre a
infecção por H. pylori e outras doenças gástricas como dispepsia não ulcerosa e doença do
refluxo gastrointestinal, porém essa relação não está bem estabelecida (MCCOLL, 2010).

Doença ulcerosa péptica

 24

A relação entre a infecção por H. pylori e úlceras gástricas e duodenais tem sido
exaustivamente estudada, de forma que, atualmente, essa bactéria é considerada a maior causa
de doença ulcerosa péptica (DUP) no mundo todo (MCCOLL, 2010). A erradicação do H.
pylori pode alterar o curso natural da DUP ao reduzir as taxas de recorrência dessa doença nos
pacientes sem história de utilização de anti-inflamatorios não hormonais (VAN DER HULST
et al., 1997)

O mecanismo pelo qual o H. pylori causa DUP ainda não é completamente conhecido,
mas provavelmente envolve uma combinação de fatores, tais como: a predisposição genética
do hospedeiro, fatores de virulência do microrganismo (por exemplo, VacA e CagA), danos
mecânicos à mucosa e alterações das secreções gástricas e duodenais (COHEN et al., 2000).

Gastrite e câncer gástrico

Uma vez infectados por H. pylori, a maioria dos portadores se mantém assintomáticos.
Porém, o curso típico da infecção é o desenvolvimento de uma gastrite superficial crônica,
que eventualmente progride para gastrite atrófica. Essa progressão aparentemente é o evento
chave na cascata celular que resulta no desenvolvimento de câncer gástrico. Estudos indicam
que há um aumento nas taxas de câncer gástrico em pacientes portadores de gastrite atrófica
multifocal severa quando comparados a controles normais (UEMURA et al., 2001). O
mecanismo de tumorigênese parece envolver danos no DNA induzidos por citocinas e
radicais livres liberados durante a inflamação crônica em pacientes suscetíveis (SCHEIMAN
et al., 1999).

Linfoma MALT da mucosa gástrica

Além de ser considerado causa de adenocarcinoma gástrico, o H. pylori também está

associado ao desenvolvimento de linfoma de tecidos linfóides associados à mucosa, chamado
de linfoma MALT.

O H. pylori estimula a infiltração linfocítica no estroma da mucosa gástrica. Essa

infiltração parece ser foco de alteração e de proliferação celular, resultando em transformação
neoplásica para linfoma (PARSONNET et al., 1994). Aparentemente, o H. pylori também
produz proteínas que estimulam o crescimento de linfócitos nos estágios iniciais de neoplasia
(ZUCCA et al., 1998). Trabalhos na literatura mostraram que houve uma regressão de
linfoma MALT de baixo grau em pacientes que tiveram o H. pylori erradicados (MORGNER
et al., 2000).
 25

Dispepsia não ulcerosa

Dispepsia não ulcerosa consiste em uma variedade de sintomas, incluindo sintomas

semelhantes aos de refluxo, úlcera e dismotilidade. Vários fatores têm sido considerados
possíveis causas de dispepsia não ulcerosa, como estilo de vida, estresse, alterações de
sensibilidade visceral, aumento e atividade de serotonina, alterações na secreção de ácido
gástrico e no esvaziamento gástrico, e infecção por H. pylori. Alguns estudos sugerem ainda
que problemas psicossociais como depressão e ansiedade podem ser cofatores para o
desenvolvimento dessa doença (OLDEN et al., 2000).

Um estudo avaliando a relação entre a infecção por H. pylori e a dispepsia funcional

encontrou que os pacientes portadores dessa afecção tinham 2 vezes mais chance de serem H.
pylori positivos. Porém, outros trabalhos não mostraram uma melhora dos sintomas de
dispepsia funcional após a erradicação do H. pylori (ARMSTRONG et al., 1996; TALLEY et
al., 1999).

Doença do refluxo gastresofágico (DRGE)

Alguns pesquisadores sugerem que existe uma associação entre a infecção pelo H.
pylori e uma redução do risco de esofagite e esôfago de Barret (LOFFELD et al., 2000).
Embora vários estudos de prevalência tenham encontrado essa associação, existem também
trabalhos discordantes na literatura (NEWTON et al., 1997).

Alguns estudos mostraram que certas cepas de H. pylori, principalmente as cepas

CagA positivas, podem ser fator de proteção para o desenvolvimento de esôfago de Barret
(VAEZI; FALK; PEEK, 2000). Labens et al. (1997) encontrou que a incidência de esofagite
aumenta após a erradicação dessa bactéria, havendo uma piora da DRGE nesses pacientes.
Em contrapartida, outros estudos não encontraram uma associação entre a infecção pelo H.
pylori e a DRGE ou suas manifestações (MCCOLL, 2010).

1.5 Helicobacter pylori e doenças extra-gastrointestinais

A relação entre a infecção por H. pylori e doenças extra-gástricas está sendo

vastamente investigada. Vários estudos sugerem que o H. pylori está associado ao
desenvolvimento de hepatocarcinoma, doenças cardiovasculares e hematológicas, entre outras
(JAFARZADEH et al., 2010; SUZUKI et al., 2011). Outros estudos sugerem ainda que há
 26

uma relação entre a infecção por H. pylori e anemia ferropriva, bem como reservas
diminuídas de vitamina B12 e ácido fólico (AKCAM et al., 2010).

Hepatocarcinoma

Estudos sugerem que a infecção pelo H. pylori em pacientes portadores do vírus da

hepatite C (HVC) pode estar associada ao desenvolvimento de cirrose hepática e
heptocarcinoma. O DNA ribosssomico 16S do H. pylori foi encontrado em apenas 4,2% das
amostras de fígado de pacientes controle e em 3,5% das amostras de fígado de pacientes não
cirróticos com hepatite C crônica, enquanto essa bactéria foi encontrada em 68% dos
pacientes cirróticos portadores de hepatite C sem hepatocarcinoma, bem como em 61,3% dos
pacientes cirróticos portadores de hepatite C e hepatocarcinoma (ROCHA et al., 2005)

Doenças cardiovasculares

Vários estudos sugerem que existe uma associação entre cepas de H. pylori cagA
positivas e doença coronariana (SUZUKI et al., 2011). Um estudo realizado em Roma
mostrou que os títulos de anticorpos anti-CagA foram significativamente maiores em
pacientes com aterosclerose coronariana, quando comparados a pacientes com artérias
coronárias normais. Nesse estudo, pacientes infectados com cepas de H. pylori CagA
positivas eram portadores de doença coronariana aguda mais extensa quando comparados a
pacientes infectados com cepas de H. pylori CagA negativas (NICCOLI et al., 2010). Outro
estudo mostrou que a prevalência de cepas de H. pylori CagA positivas foi significativamente
maior em pacientes com infarto agudo do miocárdio e angina instável quando comprado a
pacientes normais (JAFARZADEH et al., 2010).

Doenças hematológicas

O H. pylori é uma causa já bem reconhecida de púrpura trombocitopênica idiopática

(PTI), (VENERI et al., 2011; GODEAU et al., 2010). Em um estudo publicado em 2011, 11
pacientes com PTI reavaliados 8 anos após a erradicação de H. pylori tiveram remissão
completa após a erradicação da infecção. Outro estudo mostrou que a infecção por H. pylori
pode causar disfunção plaquetária reversível após a erradicação da infecção (GURSEL et al.,
2010).

Anemia ferropriva
 27

Vários estudos têm demonstrado uma associação entre a infecção por H. pylori e a
anemia ferropriva (AKCAM et al., 2010). Na Dinamarca, um estudo incluindo 2794 adultos
encontrou níveis séricos de ferritina diminuídos em indivíduos com títulos elevados de
anticorpos anti-H. pylori (MILMAN et al.,1998). Vários relatos de caso demonstraram uma
reversão de anemia ferropriva em pacientes com gastrite não atrófica induzida por H. pylori
após a erradicação da bactéria ( EL-OMAR et al., 1997; MILMAN et al., 1998; PEACH;
BATH; FARISH, 1998; PARKINSON et al., 2000; BERG et al., 2001)

De maneira similar, Kostaki, Smaragdi e Themistocles (2003), relataram o caso de 3

crianças portadoras de gastrite crônica ativa induzida por H. pylori e de anemia ferropriva.
Nos três casos, a suplementação alimentar com ferro só foi efetiva após a erradicação do H.
pylori.

Contudo, os mecanismos pelos quais a infecção por H. pylori causa anemia ferropriva
ainda não estão bem estabelecidos. Um mecanismo plausível que pode explicar o
desenvolvimento de anemia ferropriva em pacientes H. pylori positivos envolve a redução da
absorção de ferro causada pelo efeito da gastrite induzida pela bactéria na secreção ácida do
estômago (ANNIBALE et al., 2000). Capurso et al. (2001) mostraram que pacientes com
anemia ferropriva associada ao H. pylori tem um padrão diferente de distribuição da gastrite.
Nesses pacientes, há uma maior prevalência de pangastrite e de gastrite de corpo, o que causa
um pH gástrico aumentado quando comparado a pacientes controle. O ácido gástrico é
importante para absorção de ferro e de outros nutrientes e micronutrientes, e na presença de
hipocloridria por gastrectomia ou por gastrite atrófica de corpo, a absorção de muitos
nutrientes incluindo o ferro é comprometida.

Outro mecanismo proposto para explicar a anemia ferropriva nos pacientes portadores
de H. pylori envolve a competição dessa bactéria pela absorção do ferro, uma vez que o ferro
é um fator de crescimento essencial para esse organismo. O H. pylori tem proteínas de
membrana responsáveis pela absorção do ferro e também possui proteínas intracelulares de
armazenamento do ferro semelhantes à ferritina (ANNIBALE et al., 2000).

Alguns pesquisadores sugerem ainda que a anemia ferropriva induzida por H. pylori
está associada a uma redução da concentração de vitamina C no suco gástrico, o que também
reduz a absorção do ferro em seres humanos (ANNIBALE et al., 2003).
 28

Há, porém, trabalhos na literatura que não encontraram associação entre a infecção por
H. pylori e anemia ferropriva (COLLET et al., 1999.;CHOI et al., 2003; ARAF et al., 2007).

Deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico

Alguns pesquisadores encontraram associação entre a infecção por H. pylori e

malabsorção de vitamina B12, e observaram que a infecção por H. pylori pode predispor ou até
causar anemia perniciosa (STOPECK et al., 2000; KAPTAN et al., 2000). O mecanismo pelo
qual o H. pylori leva à deficiência de vitamina B12 não é conhecido, contudo alguns estudos
sugerem que medicações anti-secretórias bem como a modificação do pH gástrico causado
pelo H. pylori são responsáveis por uma forma severa de deficiência de vitamina B12. Kaptan
et al. (2000) mostraram que 77 (56%) de 138 pacientes com deficiência de vitamina B12
serem H. pylori positivos e que a erradicação dessa bactéria melhorou os níveis séricos de
ferro e de vitamina B12 em 31 (40%) dos 77 paciente infectados

O efeito negativo da infecção pelo H. pylori no metabolismo do ácido fólico também

foi descrito por alguns autores, havendo uma redução dos níveis dessa vitamina em pacientes
infectados (MARKLE et al., 1997). Postula-se que ocorre uma redução de absorção de ácido
fólico em conseqüência de um aumento do pH gástrico ou de uma redução na concentração de
vitamina C no suco gástrico, ambos sendo observados com freqüência em pacientes
infectados pelo H. pylori.(KAPTAN et al., 2000; ANNIBALE; CAPURSO; DELLE FAVE,
2002; MARKLE et al., 1997)

Portanto, mais estudos são necessários para estabelecer uma relação entre anemia por
deficiência de ferro, vitamina B12 e ácido fólico e a infecção por H. pylori.
 29

2 JUSTIFICATIVA

Sabe-se que a aquisição do H. pylori ocorre predominantemente na infância. Uma vez

infectada pela bactéria, a eliminação espontânea é rara. Alguns trabalhos mostraram
evidências de que as crianças eliminam a infecção espontaneamente com uma freqüência
maior do que os adultos. Porém, são poucos os trabalhos avaliando as taxas de aquisição e de
eliminação dessa infecção, uma vez que a maioria dos estudos são transversais. No Brasil,
existem poucos estudos avaliando as taxas de eliminação e de aquisição do H. pylori em
crianças.

Vários estudos sugerem a associação entre a infecção por H. pylori e doenças extra-
gastrointestinais, entre essas a anemia ferropriva e deficiência de vitamina B12 e de ácido
fólico. Porém, existem dados discordantes na literatura, e ainda não há um consenso sobre o
papel do H. pylori na anemia. Além disso, existem poucos estudos de comunidade, em
pacientes assintomáticos, avaliando essa relação no Brasil. Tendo em vista que tanto a
infecção por H. pylori e a anemia tem alta prevalência em nosso país, trabalhos que
investiguem a relação entre essas duas condições são de grande relevância.

Estudos prévios mostraram uma alta taxa de prevalência da infecção pelo H. pylori em
crianças assintomáticas residentes da comunidade urbana de baixa renda Parque Universitário,
que tem condições sócio-economicas homogêneas, em Fortaleza, Ceará. Portanto, é de grande
interesse avaliar a dinâmica de aquisição e eliminação da infecção por H. pylori nessas
crianças, bem como o possível papel dessa infecção na anemia e em reservas dos
micronutrientes ferro, vitamina B12 e fólico.
 30

3 OBJETIVO

3.1 Objetivo Geral

Avaliar a dinâmica da infecção por Helicobacter pylori em indivíduos de uma

comunidade de baixa renda Parque Universitário e o possível papel dessa infecção na anemia
e nos níveis séricos de ferritina, vitamina B12 e ácido fólico.

3.2 Objetivos Específicos

1- Avaliar, durante um período de oito anos, os índices de aquisição, eliminação

espontânea e manutenção da infecção por H. pylori em indivíduos residentes na
comunidade Parque Universitário.
2- Avaliar a possível associação entre a infecção por H. pylori e anemia em indivíduos
residentes na comunidade Parque Universitário.
3- Avaliar a possível associação entre a infecção por H. pylori e níveis séricos de
vitamina B12, acido fólico e ferritina em indivíduos residentes na comunidade Parque
Universitário.
 31

4 CASUÍSTICA E MÉTODO

4.1 Casuística

Foram convidados para participar do estudo indivíduos residentes na comunidade

Parque Universitário, na cidade de Fortaleza, que haviam participado de outro estudo
epidemiológico realizado oito anos antes.

A comunidade Parque Universitário é uma comunidade de baixa renda de

aproximadamente 1000 casas e tem atualmente 3826 habitantes, com condições
hidrossanitárias e renda homogêneas.

No período de 2000-2001, foi realizado um estudo transversal avaliando a

epidemiologia do H.pylori. As casas foram randomizadas e os indivíduos convidados a
participar do estudo, tendo sido incluídas 365 crianças abaixo de 14 anos. Aproximadamente
oito-nove anos após este estudo, foi realizado nessa mesma comunidade um outro corte
transversal, utilizando os mesmos questionários. As 365 crianças que participaram do estudo
prévio em 2000 foram convidadas a participarem novamente do estudo em 2008.

Os indivíduos que aceitaram participar do estudo foram entrevistados por agentes de

saúde, e responderam um questionário, onde foram obtidas as seguintes informações: idade,
sexo, grau de instrução, renda familiar, fonte de água, hábitos de higiene, condições
hidrossanitárias, e agrupamento familiar (número de pessoas no domicílio, número de pessoas
por leito, número de compartimentos no domicílio). Nesses indivíduos, foi realizado ainda o
teste respiratório para detecção de H.pylori e a coleta de amostras de sangue para serem
dosados os níveis séricos de hemoglobina, ferritina, vitamina B12 e ácido fólico.

O estudo foi submetido à análise e aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa –

COMEPE da Universidade Federal do Ceará – UFC (protocolo nº 198/09). Todos os
participantes e/ou responsáveis por estes receberam informações sobre o estudo em questão,
fornecendo consentimento por escrito para a realização do mesmo (anexo A).

4.2 Desenho do Estudo

Estudo observacional e analítico com dois cortes transversais.
 32

4.3 Seleção dos Participantes

Foram critérios de inclusão:

 Indivíduos ou responsável legal que participaram do estudo epidemiológico em 2000-

2001 e assinaram o termo de consentimento informado.
Foram critérios de exclusão:
 Indivíduos portadores de quaisquer doenças prévias, tais como, insuficiência renal,
insuficiência hepática e insuficiência cardíaca congestiva, dentre outras.

4.4 Método

Realização do Teste Respiratório

Para a realização do teste respiratório, o participante ficou em jejum prévio de seis

horas. Primeiramente, soprou em um balão e em seguida ingeriu 200 ml de suco de laranja
contendo uréia marcada com C13. Após 30 minutos da ingestão do suco, soprou em um outro
balão. As amostras coletadas foram encaminhadas ao Laboratório de Pesquisa Bacteriológica
do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - Brasil.
A concentração do C13 respiratório foi analisada pelo Espectômetro Infravermelho não
Dispersível (IRIS Analysator, Wagner Analysen Technik, Worpswede, Germany®). O teste
foi realizado segundo as instruções do fabricante e os valores foram considerados positivos de
acordo com protocolos validados previamente. O teste foi considerado positivo quando o
valor do C13 sobre a linha de base foi maior do que 5% (HILDEBRAND et al., 1997). Esse
teste foi previamente validado para a população brasileira (CARDINALI; ROCHA; ROCHA,
2003).

Coleta da amostra de sangue

Após jejum de pelo menos 8 horas, amostras de sangue foram coletadas por punção
venosa e colocadas em dois diferentes tubos de vacutainer, um tubo contendo EDTA para
determinação de hemoglobina e esfregaço de sangue periférico, e um outro tubo sem
anticoagulante para obtenção de soro para dosagem de ferritina, folato e vitamina B12. Logo
após a coleta do sangue, os tubos foram colocados imediatamente no gelo e as amostras
processadas em torno de quatro horas. As amostras foram aliquotadas e estocadas a –70ºC.
 33

A dosagem da hemoglobina foi realizada por método automatizado usando o Cell

Dyn 3700 or 4000 hematometer (Abbott Diagnostics) no Laboratório de Análises Clínicas do
Hospital Universitário Walter Cantídio.
A dosagem de ferritina, folato e vitamina B12 foi realizada por meio de
quimioluminescência, empregando-se o analisador automatizado Immulite ® 2000 DPC da
Siemens no laboratório do Hospital Geral de Fortaleza.
Os valores de referência utilizados para os micronutrientes foram os sugeridos pelo
fabricante dos kits. Foram considerados os seguintes valores: vitamina B12 normal entre 156-
672 pmol/L; ferritina normal para homens entre 22-322 ng/ml e para mulheres entre 10-291
ng/ml; folato normal acima de 5,38 ng/ml.

A definição de anemia foi baseada nos seguintes valores propostos por Dallman
(1998) para hemoglobina: hemoglobina <11,5 g/dl em crianças com 5-10 anos de idade;
hemoglobina <12g/dl em crianças entre 11-14 anos de idade; hemoglobina <12 g/dl em
mulheres não-grávidas com ≥15 anos de idade; hemoglobina <13 g/dl em homens com ≥15
anos de idade.

4.5 Análise estatística

A análise estatística foi realizada no programa SPSS para Windows versão 16 SPSS
Inc. Chicago EUA. A comparação de variáveis não paramétricas e paramétricas foi realizada
pelo teste de Mann-Whitney e teste- t de Student respectivamente. O teste de quiquadrado foi
utilizado para dados normais.Valores numéricos foram expressos como media ± desvio
padrão. O nível de significância foi considerado para p < 0,05. Odds ratios (ORs) e 95% de
intervalo de confiança foram apresentados para associação entre variáveis, tais quais
H.pylori e anemia, gênero e idade.
 34

5 RESULTADOS

Em um estudo inicial, realizado no ano de 2000, 353 crianças foram avaliadas quanto ao
status da infecção e fatores de risco relacionados a infecção por H pylori. Em 2008, 37,7%
(133/353) dos indivíduos previamente estudados foram reavaliados. A maioria dos indivíduos
que não participaram não foram localizados em decorrência de mudança de endereço. A
média de idade das 133 crianças em 2000 era de 6.0 ± 4.1 anos, incluindo crianças de 5 meses
a 16 anos. Em 2008, a média de idade dos indivíduos participantes foi de 14 ± 3.9 anos,
incluindo crianças de 8 anos a adultos de 24 anos de idade.

Observa-se que na amostra de 133 indivíduos estudados, 51% (68/133) eram do gênero
masculino e 49% (65/133) eram do gênero feminino (Figura 1)

Figura 1. Distribuição de 133 indivíduos residentes na comunidade Parque Universitário

quanto ao gênero.

A prevalência de H. pylori nos 133 indivíduos em 2000 (análise de base) foi de 53,4%
(71/133), enquanto a prevalência de H. pylori nesses mesmos indivíduos em 2008 foi de
64,7% (86/133). Em 2000, a prevalência do H. pylori nas crianças em função do gênero foi de
55% (36/65) no gênero masculino e de 51% (35/68) no gênero feminino, porém essa diferença
não foi estatisticamente significante (p = 0,78). Em 2008, a prevalência da infecção por H.
pylori foi de 72% (47/75) no sexo masculino e de 57% (39/68) no sexo feminino, não
havendo também diferença estatisticamente significante ( p = 0,100) (Figura 2).
 35

Figura 2. Prevalência do H. pylori quanto ao gênero em 133 indivíduos residentes na

comunidade Parque Universitário em 2008.

p=0,100

Após 8 anos do primeiro estudo, 88,7% (63/71) dos indivíduos H. pylori positivos
permaneceram positivos para essa infecção, enquanto 11,3% (8/71) tornaram-se H. pylori
negativos. Em contrapartida, das 133 crianças analisadas em 2000, 46,6% (62/133) eram H.
pylori negativas. Dessas, 62,9% (32/62) permaneceram negativas para a infecção pelo H.
pylori, enquanto 37,1% (23/62) tornaram-se H. pylori positivas. A figura 3 ilustra essa
dinâmica de aquisição e eliminação espontânea do H. pylori.

A taxa de aquisição da infecção por H. pylori na amostra estudada, após 8 anos da

analise inicial, foi de 17,3% (23/133) e a taxa de eliminação da infecção foi de 6% (8/133)
durante o acompanhamento. A incidência da infecção, entre as crianças previamente não
infectadas, foi de 37,1% (23/62) em 8 anos (média de 4,6% por ano). No mesmo período,
11,3% (8/71) das crianças previamente infectadas eliminaram espontâneamente a infecção,
com uma média de 1,4% de eliminação por ano (figura 3).
 36

Figura 3. Aquisição e eliminação espontânea da infecção por H. pylori em 133 indivíduos

residentes na comunidade urbana Parque Universitário no período de 8 anos.

Foram obtidas informações completas de 133 indivíduos

71 H. pylori (+) de base (53,4%) 62 H. pylori (-) de base (46,6%)

63 permaneceram 8 tornaram-se 39 permaneceram 23 tornaram-se

positivas (88,7%) negativas (11,3%) negativas (62,9%) positivas (37,1%)

47 H. pylori negativas no
follow up (53,3%)

86 H. pylori positivas
no follow up (64,7%)

O grupo de 133 crianças foi distribuído em função das faixas etárias existentes na
amostra estudada em 2000: 53 crianças tinham idade menor ou igual a 4 anos (39,8%), 57
tinham entre 5 a 9 anos (42,9%) e 23 tinham idade maior ou igual a 10 anos (17,3%). No
grupo de crianças com idade maior ou igual a 10 anos em 2000, a taxa de aquisição e
eliminação da infecção foi a mesma (8,7%), o que fez com que a taxa de prevalência da
infecção se mantivesse estável (60,9%). No grupo de crianças com idade entre 5 e 9 anos em
2000, houve a mais alta prevalência entre os grupos (65,6% em 2000 e 67,2% em 2008), com
taxa de aquisição de 8,8% e eliminação da infecção de 3,5%. O grupo de crianças com idade
menor do que 5 anos em 2000 teve a maior taxa de aquisição dentre os grupos (30,2%),
enquanto a eliminação da infecção foi de 7,5% e a prevalência de H. pylori aumentou de
39,6% em 2000 para 62,2% em 2008, com diferença estatisticamente significante (p=0,020)
(figura 4, tabela 1).
 37

Tabela 1. Comparação da prevalência de H. pylori em 2000 e em 2008 de acordo com

intervalo de idade dos indivíduos no início do estudo.

H.pylori H.pylori
(+) (+)
Intervalo de idade das
crianças em 2000 em 2000 em 2008

n % n % P valor

≤ 4 anos (n=53) 21 39,6 33 62,3 0,020

5 – 9 anos (n=57) 36 65,6 39 68,4 0,555
≥ 10 anos (n=23) 14 60,9 14 60,9 1,000

Figura 4. Prevalência, aquisição e eliminação da infecção por H. pylori, de acordo com

intervalo de idade em análise em 2000.

Das 133 crianças que foram reavaliadas em 2008, 108 autorizaram a coleta de amostra
de sangue. Desses 108 indivíduos, 50 (46,30%) eram do gênero masculino e 58 (53,70%) do
gênero feminino (figura 5). A idade dos indivíduos com amostra de sangue avaliadas variou
de 8 e 24 anos, com média de 13,41 + 3,85 ano, sendo que 23,15% (25/108) tinham entre 8 a
 38

10 anos de idade, 68,52% (74/108) entre 11 a 18 anos e 8,33% (9/108) entre 19 a 24 anos
(figura 6).

Figura 5. Distribuição dos 108 indivíduos avaliados quanto ao gênero.

Figura 6. Distribuição dos 108 indivíduos avaliados quanto à faixa etária

A prevalência da infecção por H. pylori foi de 65,7% (71/108) nos indivíduos com
amostra de sangue avaliados (figura 7). Desses, 56,3% (40/71) eram do gênero masculino e
43,6% (31/71) eram do gênero feminino, diferença essa que foi estatisticamente significante
(p= 0,036), como mostra a tabela 2.
 39

Figura 7. Prevalência de H. pylori nos 108 indivíduos avaliados

A amostra de 108 indivíduos foi dividida em faixa etária menor ou igual a 12 anos e
maior do que 12 anos. Dos 44 indivíduos com idade menor ou igual a 12 anos, 52% (23/44)
eram H.pylori positivos e, naqueles com idade maior do que 12 anos, 75% (48/64) eram H.
pylori positivos, sendo essa diferença estatisticamente significante (p=0,014). Tabela 2.

A presença de anemia foi detectada em 16.6% dos indivíduos (18/108). Dos 71

indivíduos H. pylori positivos, 18,3% (13 /71) tinham anemia, enquanto 13,5% (5/37) dos 37
indivíduos H. pylori negativos tinham anemia (p=0,520). Tabela 2.

Os níveis séricos de ferritina estavam diminuídos em 7 (6,5%) dos 108 indivíduos

estudados, sendo três do sexo masculino (42,9%) e 4 do sexo feminino (57,1%). Dos 71
indivíduos H. pylori positivos, 6 (8,5%) tinham ferritina diminuída. A maioria dos pacientes
com ferritina diminuída eram H. pylori positivos, entretanto a diferença não foi
estatisticamente significante (p=0,250). Tabela 2.
 40

Tabela 2. Prevalência de H. pylori e fatores associados nos 108 indivíduos avaliados

H.pylori H.pylori
Positivo n (%) Negativo n (%) OR (95% IC) p-value
Gênero
Masculino 40 (56,3%) 13 (35,1%) 2,3 (1.0 -5,4)
Feminino 31 (43,7%) 24 (64,9%) 0,036

Idade
≤12 anos 23 (32,4%) 21 (56,8%) 2,7 (1,2- 6,2)
>12 anos 48 (67,6%) 16 (43,2%) 0,014

Anemia *
Sim 13 (18,3%) 5 (13,5%)
Não 58 (81,7%) 32 (86,5%) 0,7 (0,2 -2,1) 0,52

Ferritina
Níveis normais 65 (91,5%) 36 (97,3%) 0,3 (0,04-2,6) 0,25
Níveis abaixo do normal 6 (8,5%) 1 (2,7%)
*Foi considerado anemia quando: hemoglobina <11,5 g/dl em crianças entre 5-10 anos de idade; hemoglobina
<12g/dl em crianças entre 11-14 anos de idade; hemoglobina <12 g/dl em mulheres não-grávidas com ≥15 anos
de idade; hemoglobina <13 g/dl em homens com ≥15 anos de idade.

A presença de anemia foi de 25% (13/52) nas crianças com idade maior do que 12
anos e de 9% (5/56) nas crianças com idade menor ou igual a 12 anos, sendo essa diferença
estatisticamente significante (p= 0.014) como mostra a figura 8. A presença de anemia foi de
25,4% (14/55) nos indivíduos do gênero feminino e de 7,5% (4/53) nos indivíduos do gênero
masculino, (p=0.013). Figuras 8 e 9.
 41

Figura 8. Prevalência de anemia quanto à faixa etária nos 108 indivíduos avaliados

*p=0.014

Figura 9. Prevalência de anemia quanto ao gênero nos 108 indivíduos avaliados

*p=0,013

Todos os indivíduos estudados tinham níveis séricos normais de ácido fólico. A média
do folato sérico na amostra foi de 15,1 ng/dL (variando de 4,6 -24,4 ng/dL). Nos pacientes H.
pylori postivos, a media de folato sérico foi de 14,9 ng/mL (variando de 24,6 -5,9 ng/mL;
desvio padrão de 3,8) e nos H. pylori negativos a media de folato foi de 13,4 ng/mL (variando
 42

de 5,3-20,6 ng/mL; desvio padrão de 3,7), sendo que essa diferença não foi estatisticamente
significante (p = 0,104). Tabela 3.

A média de hemoglobina sérica na amostra foi de 13 g/dl (variando de 8,9-16,3g/dl).

Nos pacientes H. pylori postivos, a média de hemoglobina foi de 13,1 g/dl (variando de 9,5-
16,3 g/dl; desvio padrão de 1,2), e nos indivíduos H. pylori negativos a media de hemoglobina
foi de 12,7 (variando de 8,9-15,9; desvio padrão de 1,2), diferença que não foi
estatisticamente significante (p=0,112). Tabela 3.

Tabela 3. Níveis séricos de folato, hemoglobina e infecção por H. pylori em 108

indivíduos residentes na comunidade Parque Universitário.

H. pylori positivo (N = 88) H. pylori negativo (N=47) p-valor

Media +/- Desvio Padrão Media +/- Desvio Padrão

Ácido fólico (ng/ml) 15 +/- 4 13 +/- 3,7 0,063

Hemoglobina (g/dl) 13,1 +/- 1,2 12,7 +/- 1,2 0,112

*Dados analisados pelo teste t de Student; Media +/- Desvio Padrão

Todos os indivíduos estudados tinham níveis séricos normais de vitamina B12. A

mediana (percentil 50) da vitamina B12 sérica na amostra de 108 indivíduos foi de 543
pmol/L, com variação interquartil (percentil 25-75) de 450-728 pmol/L. Nos pacientes
H.pylori postivos, a mediana da vitamina B12 foi de 520 pmol/L com variação interquartil
de 447-656 pmol/L, enquanto nos pacientes H. pylori negativos a mediana
A mediana (percentil 50) da ferritina sérica na amostra de 108 indivíduos foi de 39,7
ng/dL, com variação interquartil (percentil 25-75) de 26-60 ng/dL. Nos pacientes H.pylori
postivos, a mediana da ferritina foi de 39,6 ng/dL, com variação interquartil de 25,5-60,9
ng/dL, enquanto nos pacientes H. pylori negativos a mediana foi de 40,2 ng/dL com variação
interquartil de 26,2-61,1 ng/dL, não havendo diferença estatisticamente significante entre
esses dois grupos (p=0,778). Tabela 4.
 43

Foi de 63 pmol/L com variação interquartil de 475-763 pmol/L, não havendo diferença
estatisticamente significante entre esses dois grupos (p=0,090). Tabela 4.

Tabela 4. Níveis séricos de Vitamina B12, Ferritina e infecção por H. pylori em 108
indivíduos residentes na comunidade Parque Universitário

H. pylori positivo (N = 88) H. pylori negativo (N=47) p-valor

Mediana (variação interquartil) Mediana (variação interquartil)

Vitamina B12 (pmol/L) 520 (447-656) 637(475-763) 0,090

Ferritina (ng/dl) 39,6 (25,5 -60,9) 40,2 (26,2-61,1) 0,778

*Dados analisados pelo teste de Mann Whitney; Mediana (percentil 50) Variação interquartil
(percentil 25-75)
 44

6 DISCUSSÃO
Existem fortes evidências de que a infecção por H. pylori é adquirida ainda na infância
(MALATY et al., 2007). Estudos epidemiológicos em crianças são essenciais para que se
entenda os aspectos relacionados com a dinâmica da infecção, e também para poder avaliar
qual a possível conseqüência da infecção nessa faixa etária.

Previamente, foi avaliada a prevalência de H.pylori em crianças até quatorze anos de

idade na comunidade de baixa renda Parque Universitário por meio do teste respiratório
marcado com C13, validado para a população brasileira. Nesse estudo, a prevalência da
infecção foi de 56%, aumentando de forma estatisticamente significante com a idade
(RODRIGUES et al., 2004). No presente estudo, foi realizado outro corte transversal
aproximadamente oito anos após o primeiro estudo no mesmo grupo de indivíduos, com o
objetivo de avaliar a dinâmica da infecção e se as crianças infectadas são mais susceptíveis a
desenvolverem anemia, deficiência de ferrritina, folato e vitamina B12 do que as não
infectadas. O presente estudo foi realizado em uma comunidade homogênea em termos de
condições hidrossanitárias e de renda, e foram incluídos indivíduos assintomáticos, fora do
ambiente hospitalar, o que permite avaliar melhor o possível papel do H.pylori em
determinados desfechos clínicos ou alterações nos níveis séricos de alguns micronutrientes.

Existem poucos estudos longitudinais avaliando a história natural do H. pylori,

principalmente utilizando o teste respiratório, que tem alta sensibilidade e especificidade para
o diagnóstico da infecção em crianças. Uma vez adquirida, a bactéria coloniza o individuo por
toda a vida se não tratada, entretanto alguns estudos mostram que as crianças adquirem e
eliminam a infecção espontâneamente na infância.

Os resultados deste trabalho demonstram que a aquisição de H.pylori ocorre

principalmente antes dos 10 anos de idade, confirmando que a infecção pelo H. pylori em
países em desenvolvimento ocorre principalmente na infância (ROTHENBACHER; BODE;
BRENNER, 2002; RODRIGUES et al., 2004; MALATY, 2007). As maiores taxas de
aquisição da infecção ocorreram nas crianças mais novas, o que está de acordo com estudos
prévios em países desenvolvidos e em desenvolvimento (KLEIN et al., 1994; PERRI et al.,
1998; MALATY et al., 1999; ÖZEN; ERTERN; PEHLIVANOGLU, 2006) .
 45

A presença de associação entre H. pylori e gênero masculino no presente estudo,

quando avaliados os cento e oito indivíduos, deve ter ocorrido em decorrência do tamanho
pequeno da amostra, já que esse efeito não foi mais observado quando aumentou-se o número
de indivíduos estudados. Outros estudos também não encontraram associação entre gênero e
H. pylori (RODRIGUES et al., 2004).

Durante o acompanhamento, observou-se que a prevalência da infecção por H. pylori

aumentou, pois a taxa de aquisição por ano foi 3,2 vezes maior do que a de eliminação
espontânea, o que também foi observado em países em desenvolvimento, como o México, o
Peru e a Turquia, bem como na comunidade negra dos Estados Unidos (KLEIN et al., 1994;
NABWERA et al., 2000; MALATY et al., 2002). Entretanto, estudos realizados em países
desenvolvidos como o Japão e o Canadá e também na comunidade branca norte americana
tem mostrado que as taxas de aquisição são menores do que as taxas de eliminação
espontânea da infecção (MALATY et al., 1999; REDLINGER; O’ROURKE; GOODMAN,
1999; NABWERA et al., 2000; ROTHENBACHER; BODE; BRENNER, 2002). Esses
resultados podem ser um reflexo das diferenças populacionais quanto a condições
socioeconômicas e hábitos de vida.

Além do importante papel do H. pylori nas afecções gástricas, existem estudos

que sugerem que essa bactéria esteja também relacionada a doenças extra-gastrointestinais,
dentre essas a anemia ferropriva (DUBOIS; KEARNEY, 2005; AKCAM, 2010). Existem
ainda estudos que avaliam a possibilidade da infecção por essa bactéria estar associada a
alterações nos níveis de vitamina B12 e acido fólico (SALGUEIRO et al., 2004, AKCAM et
al., 2007). Contudo, esse assunto é controverso e, portanto, mais estudos avaliando o papel do
H. pylori nas reservas de micronutrientes como ferritina, vitamina B12 e ácido fólico são
necessários.

A relação entre H. pylori e anemia ferropriva foi primeiramente proposta em 1990, e

uma série de relatos de caso deram suporte a essa hipótese (ZHU et al., 1990; MARIGNANI
et al., 1997; CHOE; LEE; KIM, 2000; KONNO et al., 2000; SUGIYAMA et al., 2002; DIOP;
AOUBA; VARET, 2004). A maioria desses relatos de caso incluía pacientes ambulatoriais já
sabidamente portadores de anemia ferropriva, muitas vezes refratária ao tratamento com
terapia de reposição oral de ferro, que tiveram uma melhora da anemia após erradicação do H.
pylori. Com base nesses achados, a erradicação do H. pylori tem sido recomendada para
 46

pacientes com anemia ferropriva de causa indeterminada (MALFERTHEINER et al., 2007;

CASELLI et al., 2007).

Estudos populacionais em alguns países também sugerem que existe uma associação
entre a infecção pelo H. pylori e anemia ferropriva, entretanto os resultados não são
homogêneos (MILMAN et al., 1998; PARKINSON et al., 2000; SEO; KO; CHOI, 2002).

Milman et al. (1998) conduziram um estudo populacional transversal, incluindo 2794

adultos (30-60 anos) selecionados randomicamente do Sistema de Registro Civil na
Dinamarca, e avaliaram a relação entre a infecção por H. pylori (usando a presença de
anticorpos anti-H. pylori por ELISA) e níveis séricos de hemoglobina e de ferritina. Os
autores não encontraram associação entre a presença de anticorpos anti-H. pylori e anemia.
Porém, níveis séricos de ferritina foram significativamente menores em homens (114 vs 120
microg/dl; p=0,01) e mulheres pós-menopausa (63 vs 77 microg/dl; p=0,02) que eram IgG
positivas para o H. pylori, e os autores concluíram que pacientes soropositivos para o H.
pylori tinham níveis séricos de ferritina baixa com maior freqüência do que pacientes
soronegativos (MILMAN et al., 1998).

Parkinson et al. (2000) também conduziram estudo similar no Alasca, incluindo 2080
amostras de sangue selecionadas randomicamente, sendo dosados anticorpos anti-H. pylori e
ferritina. A prevalência de H. pylori nos indivíuos avaliados foi de 75%, e este estudo
encontrou diferença estatisticamente significante entre baixos níveis séricos de ferritina e a
presença de anticorpos anti-H. pylori, mesmo após ajuste para sexo e idade. Níveis séricos de
ferritina reduzidos foram mais comumente encontrados em pessoas com menos de 20 anos e
mulheres em idade reprodutiva.

Outro estudo transversal realizado na Alemanha com 1806 indivíduos saudáveis (idade
entre 18 e 81 anos) avaliou a associação entre níveis séricos de ferritina e a presença de
infecção por H. pylori pela detecção de anticorpos anti-H. pylori por ELISA e Western
Blotting. Esse estudo encontrou uma prevalência da infecção por H. pylori de 39,2%, com
média de ferritina de 54,5 microg/dl entre pacientes H. pylori positivos e de 63.8 microg/dl
em pacientes H. pylori negativos. A infecção por H. pylori estava associada ainda a uma
redução de 17% na concentração sérica de ferritina quando comparada a pacientes não
infectados (BERG et al., 2001).
 47

Em crianças, também existem estudos populacionais investigando o papel da infecção

por H. pylori na anemia ferropriva. Em um estudo realizado na Coréia com crianças entre 6 e
12 anos de idade (n = 753), crianças infectadas por H. pylori tiveram níveis de ferritina mais
baixos quando comparadas a crianças não infectadas (24ng/ml vs 39 ng/ml, (p = 0,001). A
prevalência de deficiência de ferro (ferritina < 15ng/ml) também foi significativamente maior
nas crianças soropositivas (13.9%) quando comparada com as crianças soronegativas (2,8%)
(SEO; KO; CHOI, 2002).

No Brasil, porém, existem poucos trabalhos avaliando a correlação entre o H. pylori e

a anemia ferropriva em nível de comunidade. No presente estudo, foi avaliada a prevalência
de H. pylori, de anemia e de baixos níveis de ferritina em indivíduos assintomáticos de uma
comunidade de baixa renda. O presente estudo, contudo, não mostrou associação entre a
infecção por H. pylori e anemia ou ferritina abaixo dos valores da normalidade. Também não
houve associação entre níveis séricos de ferritina e o status de H. pylori dos indivíduos.
Embora o número de indivíduos avaliados no presente estudo tenha sido relativamente
pequeno, os mesmos pertencem a uma comunidade com condições sócio-econômicas
homogêneas e são infectados desde a infância, o que torna a amostra populacional consistente.

No presente estudo, encontrou-se uma maior prevalência de anemia nos indivíduos

com idade maior ou igual a 13 anos e em mulheres. Acredita-se que isso seja conseqüência de
perdas menstruais que ocorrem em mulheres em idade fértil.

Os resultados encontrados no presente estudo estão de acordo com outros trabalhos,

incluindo estudos realizados na América Latina, os quais também não encontraram associação
entre H. pylori e anemia ou níveis séricos diminuídos de ferritina (COLLET et al., 1999;
CHOI et al., 2003; ARAF et al., 2010; SANTOS et al., 2009)

Um estudo na Nova Zelandia com 1060 adultos randomicamente selecionados e

prevalência de H. pylori de 24% também não encontrou diferença estatisticamente
significante entre os níveis de ferritina de adultos infectados e não infectados pelo H. pylori
(COLLET et al., 1999).

Outro estudo realizado na Coréia com 693 crianças de 9-12 anos também não
evidenciou diferença significativa de prevalência da infecção pelo H. pylori entre indivíduos
com anemia ferropriva e controles sem anemia (CHOI et al., 2003).
 48

No Brasil, um estudo realizado em São Paulo envolvendo 194 adolescentes

assintomáticos de uma única escola pública, com prevalência de H. pylori de 40,7%, não
encontrou relação entre H. pylori e anemia ou diminuição dos níveis séricos de ferritina
(ARAF et al., 2010)

Outro estudo realizado em Pelotas investigou a prevalência de anemia e de H. pylori

em 1117 adultos que estavam esperando atendimento em postos de saúde (SUS). Nesse
estudo, também não houve diferença na prevalência de anemia entre indivíduos H. pylori
positivos e H. pylori negativos, sendo a prevalência de anemia em torno de 21% em ambos os
grupos e a prevalência de H. pylori em torno de 70% na amostra toda (SANTOS et al., 2009).
De forma semelhante, um estudo realizado na América Latina, incluindo os países Argentina,
Brasil, Bolívia, Cuba e México também não encontrou associação entre essas entre anemia e
infecção por H. pylori (SANTOS et al., 2009).

No presente estudo, também não foi encontrada associação da infecção por H. pylori e
deficiência ou variações dos níveis séricos de vitamina B12. Isso pode ser explicado pelo fato
das reservas de vitamina B12 serem duradouras, portanto uma deficiência franca dessa
vitamina é encontrada com mais freqüência em idosos do que em populações jovens, como a
avaliada nesse estudo. Esses achados podem ainda ser conseqüência do pequeno número da
amostra estudada. De forma semelhante, Akcam et al. (2007) também não encontraram
deficiência de vitamina B12 em crianças infectadas por H. pylori. Estes autores avaliaram 50
pacientes dispépticos com idade entre 5 e 18 anos que estavam sendo submetidos à
endoscopia. Esse estudo não encontrou associação entre deficiência de vitamina B12 e H.
pylori, entretanto houve uma relação estatisticamente significante entre H. pylori e variação
dos níveis de B12 (AKCAM et al., 2007).

Diferente do que foi observado nesse estudo, alguns trabalhos conduzidos em adultos
avaliando pacientes H. pylori positivos encontraram altas taxas de deficiência de vitamina B12
(TAMURA; FUJIOKA; NASU, 2002; GUMURDULU et al., 2003; SERIN et al., 2002) . Em
um estudo realizado na Turquia, Kaptan et al. (2000) encontraram a presença da infecção por
H. pylori em 77 (56%) de 137 pacientes adultos com anemia e deficiência de vitamina B12. A
erradicação da bactéria melhorou os níveis de vitamina B12 em 40% (31/77) dos pacientes
infectados (KAPTAN et al., 2000). Ambos os estudos avaliaram pacientes sintomáticos que
foram submetidos à endoscopia, e não pacientes assintomáticos, diferente do presente estudo.
.
 49

Alguns estudos relatam uma associação entre a redução dos níveis de folato e a
infecção por H. pylori em adultos (MARKLE et al., 1997; ANNIBALE; CAPURSO; DELLE
FAVE, 2002). No presente estudo, não foi encontrada uma associação entre H. pylori e
variações nos níveis de folato nos indivíduos estudados. De forma semelhante, um estudo
avaliando 50 crianças submetidas à endoscopia digestiva alta também não encontrou
associação entre H. pylori e níveis de folato (AKCAM et al., 2007).

Em resumo, este estudo encontrou que as crianças residentes na Comunidade Parque

Universitário infectam-se precocemente na infância, com as maiores taxas de aquisição da
bactéria ocorrendo principalmente antes dos dez anos de idade, e que a maioria delas
permaneceram infectadas durante o período do estudo. Medidas preventivas, como melhoria
das condições hidrossanitárias e educacionais, devem ser adotadas para evitar que a infecção
se perpetue, quebrando o elo de transmissão da infecção que acontece principalmente no
grupo familiar. Também verificou-se que, mesmo sendo essas crianças infectadas desde tenra
idade, as mesmas não parecem ser mais susceptíveis a desenvolverem anemia do que as não
infectadas. Essa associação deve ser melhor estudada, levando-se em conta a presença de
cepas de H. pylori cagA positivas. Ainda se faz necessário a realização de mais estudos
avaliando o papel do H.pylori nos níveis séricos de vitamina B12.
 50

7 CONCLUSÃO

1. Os indivíduos são precocemente infectados por H.pylori na comunidade Parque

Universitário. Durante o período de acompanhamento, alguns eliminam espontâneamente a
bactéria e outros adquirem a infecção, mas a maioria permanece infectada.

2. A maior aquisição do H. pylori ocorre precocemente na infância, onde a taxa de

aquisição supera a taxa de eliminação espontânea da infecção, fazendo com que a prevalência
do H.pylori aumente nos indivíduos mais novos.

3. Nos indivíduos com mais de 10 anos de idade, as taxas de aquisição e de eliminação

da infecção são semelhantes, de forma que a prevalência da infecção tende a ficar mais
estável.

4. Não foi encontrada associação entre H. pylori e anemia.

5. Há uma maior prevalência de anemia em indivíduos maiores de 13 anos e em

mulheres.

6. Os níveis séricos de vitamina B12, e folato apresentam valores similares entre

indivíduos infectados e não infectados com H.pylori.
 51

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 62

APÊNDICE A

Termo de Consentimento livre e esclarecido

Título: Estudo Clínico, Epidemiológico do H. pylori na região Nordeste do Brasil.

Introdução: Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa. Sua participação é
importante, portanto é fundamental que você compreenda as explicações sobre os
procedimentos propostos. Esta declaração esclarece o objetivo, procedimentos, benefícios,
riscos, desconfortos, precauções do estudo e o seu direito de desistir do estudo a qualquer
momento.

Resumo: O H.pylori é uma bactéria que causa gastrite e úlcera péptica e atualmente existem
fortes evidências de que a infecção é adquirida na infância. Como a infecção pelo H. pylori
acomete cerca de 50% das crianças, é muito importante esclarecer os aspectos relacionados
com a transmissão da infecção e determinação dos fatores envolvidos na aquisição da
bactéria. Também iremos avaliar a relação da bactéria coma lgumas variáveis clinica como
anemia por exemplo

Objetivo: Esse trabalho tem como objetivo avaliar aspectos relacionados com a transmissão
da infecção e os fatores envolvidos na aquisição da bactéria e os determinados tipos de cepas
Também iremos avaliar a relação da bactéria com algumas variáveis clinicas.

Procedimento:

Você irá responder a um questionário. Será realizado o teste respiratório, após 06h de jejum
você irá soprar em um balão, em seguida tomará 200 ml de suco de laranja contendo uma
substância, uréia marcada com C 13, que não é radioativo podendo ser utilizado por qualquer
pessoa, inclusive crianças e gestantes. Após 30minutos você soprará outro balão. Também,
haverá a coleta de sangue por uma técnica de enfermagem. Será coletado 5 ml de sangue para
avaliar anemia, algumas vitaminas e também anticorpos no soro contra a bactéria H.pylori.
Também você (ou seu filho) será pesado e avaliado a sua altura (ou a do seu filho).

Riscos:Com relação à punção venosa para a coleta de sangue, poderá haver dor local e
ocasionar formação de discreto hematoma no local da punção, que é minimizado com a
realização de pressão local por poucos minutos e compressas com água morna posteriormente
ao exame. O risco de gravidade é mínima.. A coleta de sangue será realizada por profissionais
 63

devidamente treinados, o que, certamente, tende a minimizar o desconforto causado e evitar a

formação de hematomas no local da punção.

Benefícios: A sua participação será muito importante para o conhecimento da infecção pelo
Helicobacter pylori e como ela é transmitida a relação dessa bactéria com anemia e com
algumas vitaminas A sua participação poderá contribuir no futuro para melhoria do controle
da infecção em nosso país. Será realizado hemograma e se você estiver com anemia você será
devidamente encaminhado a um posto de saúde você poderá receber o medicamento para
tratar a anemia. Confidencialidade: Os seus resultados serão mantidos em sigilo. Qualquer
publicação dos dados não identificará o participante.

Desligamento: poderá se afastar a qualquer momento do estudo sem prejuízo para sua saúde.

Contato com o pesquisador. Dra Lucia Libanez Bessa Campelo pode ser feito pelos telefones
085 33668444. Caso tenha alguma dúvida sobre os seus direitos como paciente de pesquisa,
você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da UFC (COMEPE) no número
(08533.66.8344).

Consentimento: Li e entendi as informações acima. E estou ciente de que não haverá nenhum
pagamento pela participação no estudo. Tive oportunidade de fazer perguntas e todas as
minhas dúvidas foram respondidas. Este formulário está sendo assinado voluntariamente por
mim, indicando o meu consentimento para que meu filho participe do estudo, até que eu
decida o contrário. Receberei uma cópia assinada deste consentimento.

Nome do participante Assinatura

________________________________ ____________________________

Nome do responsável Assinatura

________________________________ ____________________________

Nome do pesquisador Assinatura

________________________________ ____________________________

Nome de quem obteve o TCCE Assinatura

 64

APÊNDICE B

Questionário de adulto

Código:_____________ data:__/__/__
Identificação
Nome:__________________________________________________________
Idade:_________ 3. Sexo (1=masc. 2=fem):___
Endereço:_____________________________________________________
bairro:________________________________________________________

Há quanto tempo reside no endereço atual (1=anos 2=meses):_____

Profissão:_____________________________________________________
Estado civil (1=solteiro 2= casado 3= viúvo 4=outro):__
Grau de intrução (1=analfabeto 2=1ograu menor 3=1o grau maior 4= 2o grau 5=
superior): ____
Resnda familiar (1=até 1 salário 2=de 1 a 2 salários 3= (2 ou mais salários): ____

Informação clínica
Dor abdominal (1=sim; 2=não): __
Azia:__ melena:__

Pirose:__ hematoquesia:__
Dispepsia:__ diarréia:__
Náuseas:__ constipação:__
Vômitos:__ anorexia:__
Eructação:__ perda de peso:__
Hematêmese:__
Hábitos

Fumante (1=sim 2=não):__

No de cigarros por dia (1= <10 2=10-20 3=20-30 4= >30):__
Ingestão de bebida alcoólica (1=sim 2=não):__ (cerveja__)
 65

(cachaça__) (outras__)

Antecedentes patológicos pessoais

Antecedente de gastrite (1=sim 2=não):___
úlcera (1=sim 2=não):___
câncer (1=sim 2=não)___
Antecedentes familiares

História de câncer no tgi (1=sim 2=não):__

Antecedente familiar de gastrite (1=sim 2=não):__
úlcera (1=sim 2=não):__
História psico-social
Tipo de moradia (1=alvenaria 2=taipa 3=mista):__
No de pessoas no domicílio: __
No de compartimentos no domicílio:__

No de pessoas que dormem no mesmo leito:__

No de pessoas que dormem no mesmo compartimento:__
Origem da água consumida (1=cagece/torneira; 2=bomba; 3= chafariz; 4=poço;):__
Tipo de água para beber (1=filtrada; 2=não flitrada 3=fervida; 4=não fervida):__
Alimentação: dieta geral
dieta especial

frutas (1=frequente 2=raro):__

verduras (1=frequente 2=raro):__
Antes de ingerir frutas e verdurascostuma lavá-las (1=sim; 2=não; 3=às vezes):__
Costuma lavar as mãos antes de alimentar-se: (1=sim; 2=não:__
Costuma lavar as mãos depois das refeições ( 1=sim; 2=não:__
Há rede de esgoto em sua rua (1=sim 2=não):__
Tipo de sanitário (1=com descarga; 2=sem descarga; 3=latrina; 4=sem sanitário):__
Onde está localizado o sanitário (1=dentro de casa; 2=fora de casa):__
Existe água para lavar as mãos próximo ao sanitário (1=sim; 2=não):__
 66

Na casa existe algum animal (1=sim 2=não):__

Se sim, assinale o tipo de animal quantidade
Gato ( )
Cachorro ( )
Outro ( )

Entrevistador(a):____________________________________________

Data:__/__/__
 67

APÊNDICE C

Questionário infantil

Código da ficha: __________ data: __/__/__

A dados demográficos:
1. Nome (mãe ou responsável): _____________________________________ 2. Idade
(mãe): ____
3. Nome (criança) ____________________________

4.no de filhos: 1o ; 2o ; 3 o ; 4o ; 5 o ; ...

5. Data nasc. (criança) __/__/__
6. Sexo da criança: (1 = masc.; 2 fem.) ___
7. Peso atual: _____kg 8. Estatura atual: ______cm
9. Estado nutricional: (1 = eutrófico; 2 = subnutrido; 3 = desnutrido) ____
10. Endereço atual: _______________________________________________

11. Código do distrito: ___________

12. Quanto tempo mora no endereço atual: ( a = anos; m = meses)
______________________

B informações da família:
1. Quantas pessoas na casa?
2. Quantos compartimentos têm a casa?
3. Quantos compartimentos são utilizados para dormir?
- pessoas/compartimento: ______
-.quantas pessoas dormem no mesmo leito?________

4. Tipo de casa: (1 = taipa; 2 = alvenaria; 3 = mista) ____

5. Água para beber é proveniente de onde?
5.1 encanada em casa (cagace) ___
5.2 bomba ___
5.3 chafariz ___
 68

5.4 poço ___

6. A água utilizada no banho da criança é proveniente de onde?
6.1 encanada em casa (cagace) ___
6.2 bomba ___
6.3 chafariz ___
6.4 poço___
7. A água consumida pela criança procede diretamente da torneira (1 = sim; 2 = não) ____

se não, indicar uma das procedências abaixo listadas: ___

1 = de recipiente com água filtrada
2 = de recipiente com água não filtrada
3 = de recipiente com água fervida
4 = de recipiente com água não fervida
8. Existe recipiente para guardar água de beber?
(1 = sim; 2 = não) ___

Se sim, está o mesmo normalmente coberto? 1=sim 2 = não) ___

9. As crianças usam o mesmo copo para beber água que as demais pessoas da casa?
(1 = sim; 2 = não) ___
10. Quem prepara os alimentos? (1 = mãe; 2 = empregada; 3 = outros) ___
11. Antes de preparar os alimentos, você costuma lavar as mãos?
(1 = sim; 2 = não) ___

12 a criança normalmente se alimenta de: dieta geral__

dieta mista__)
dieta láctea__)
13. Usou antibióticos ou outras drogas nos últimos 3 meses (1=sim; 2=não). _
14.a criança tem diarréia? (1=sim; 2=não; 3=raramente) ___
Se sim, especificar: frequência:(1=semanal; 2=quinzenal;3=mensal)
duração:(1 = 1 dia; 2 = de 2 a 3 dias; 3 = de 3 ou mais dias)
15. Perguntas sobre condições hidro sanitárias:
A) há rede de esgoto em seu bairro? (1 = sim; 2 = não) ___
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B) tipo de sanitário (1 = com descarga; 2 = sem descarga 3 = latrina 4= sem sanitário) ___
C) onde está localizado o sanitário da família? ___
1 – dentro da casa
2 – fora da casa
Qual a freqüência com que crianças <5 anos defecam ao redor da casa? ___
1 = geralmente 2 = usualmente 3 = nunca
16. Existe água para lavar as mãos no banheiro ou próximo ao mesmo?

(1 = sim; 2 = não) __
17. Quando a criança defeca e você a limpa, você lava suas mãos em seguida?__ (1 = sim; 2
= não)
18. Após usar o sanitário você lava suas mãos? ___ (1 = sim; 2 = não)
19. Você usa algum outro papel (que não papel higiênico) para a limpeza pessoal e da criança
no sanitário? (1 = sim; 2 = não) ___
20. Na casa existe algum animal? (1 = sim; 2 = não) ___
Se sim, assinale o tipo de animal quantidade
Cachorro ______gato ______

Outro, especificar _____________________

21. Qual o grau de instrução da mãe ou responsável? ___
1 – analfabeto 2 - 1o grau menor
3 – 1o grau maior 4 - 2o grau
5 – superior
22. Qual é aproximadamente a renda da família (em salários mínimos)? ___
1 =até 1 salário; 2=de um a dois salários; 3=dois ou mais salários ____

Entrevistador(a): ______________________________________________
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ANEXO A