MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN

N° de Control: _____________
Fecha: _____/______/________

NÚCLEO: ________________________ EXTENSIÓN: _________________________

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:

APELLIDOS NOMBRES C.I. TELÉFONO EMAIL CARRERA TURNO SEMESTRE

2. Datos de la Comunidad / Institución:

NOMBRE DE LA CÉDULA DE TELÉFONO DE

DIRECCIÓN RESPONSABLE
COMUNIDAD IDENTIDAD CONTACTO

3. Datos del Proyecto:

3.1 Título del Proyecto: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Coordinación de Extensión Formato S.C.1

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3.2 Planteamiento del Problema: _____________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___

3.3 Objetivo General: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________
_

3.4 Objetivos Específicos:

1. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__
2. ____________________________________________________________________
_

_____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__

FIRMA Y SELLO

____________________________________________
COORDINADOR (A) DE EXTENSIÓN

NÚCLEO: ________________________ EXTENSIÓN: _________________________

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CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO

Yo, ___________________________________________________; C.I. N°__________________

Teléfono de contacto: __________________________, notifico que en mi carácter de ( ) Docente; ( )
Personal Administrativo; ( ) Otro: _______________________ de esta Casa de Estudios, he aceptado la
solicitud de los estudiantes:
N° APELLIDOS NOMBRES C.I. CARRERA SEMESTRE

para ejercer las funciones de Tutor de Servicio Comunitario del proyecto titulado:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
a partir de la fecha _____/_____/_____; para lo cual me responsabilizo en cumplir y hacer cumplir lo
establecido en la Ley de Servicio Comunitario del Estudiante de Educación Superior y el Reglamento del
Servicio Comunitario del Estudiante de la UNEFA, evaluando el avance y culminación de dicho proyecto
con criterios cualitativos y cuantitativos en función de que se apliquen los conocimientos técnicos
adquiridos por los estudiantes durante su formación académica y velando por que el servicio comunitario
de los mismos abarque un período de ciento veinte (120) horas de ejecución, en un tiempo no menor a tres
(03) meses ni mayor a doce (12) meses.

Sin más a qué hacer referencia, se despide.

Atentamente,

___________________________________________
FIRMA

NÚCLEO: ________________________ EXTENSIÓN: _________________________

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CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR COMUNITARIO PARA LA PRESTACIÓN DE

SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE UNEFISTA

Yo, _____________________________________________________; C.I. N°_________________

Me dirijo en la oportunidad de notificarle que en nombre de la ( ) Unidad Educativa, ( )EPS,
( ) Comunidad; ( ) Institución, ( ) Centro Penitenciario, ( )Otro: _________________________;
Denominado (a): _________________________________________________________________
bajo el cargo de: _____________________________________________, he aceptado la solicitud de
los estudiantes:
N° APELLIDOS NOMBRES C.I. CARRERA SEMESTRE

para ejercer las funciones de tutor comunitario del proyecto de servicio comunitario titulado:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
a partir de la fecha _____/_____/_____; para lo cual me responsabilizo en nombre de la
comunidad y/o institución que represento a evaluar periódicamente el avance dicho proyecto
en función de que se apliquen los conocimientos técnicos adquiridos por los estudiantes durante
su formación académica y velando por que el servicio comunitario de los mismos abarque un
período de 120 horas, en un tiempo no menor a tres (03) meses ni mayor a doce (12) meses.
Sin más a que hacer referencia se despide de usted
Atentamente,

_________________________________________
FIRMA Y SELLO

Números de Contacto: ____________________________________________________

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