KEPUTUSAN DIREKTUR RSU SIAGA MEDIKA PURBALINGGA

NOMOR : 445 / 11.1 / 2016

TENTANG
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN DALAM DOKUMEN REKAM MEDIS DI
RUMAH SAKIT UMUM SIAGA MEDIKA PURBALINGGA

DIREKTUR RSU SIAGA MEDIKA PURBALINGGA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Siaga Medika Purbalingga, maka diperlukan kelengkapan
dokumen rekam medis termasuk isi minimal asesmen pasien ;
b. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Umum Siaga
Medika Purbalingga dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Siaga Medika Purbalingga
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit
Umum Siaga Medika Purbalingga;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Siaga Medika Purbalingga;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Jawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 37);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun
2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.07.06.III.1626.2007 Tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan
RSU Siaga Medika Purbalingga;
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
264/MENKES/SK/III/2008 Tentang Penetapan Kelas RSU Siaga
Medika Purbalingga Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan
Provinsi Jawa Tengah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Siaga Medika Purbalingga tentang
Isi Minimal Asesmen Pasien dalam Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit
Umum Siaga Medika Purbalingga
KEDUA : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Umum Siaga Medika Purbalingga
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan teknis penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit
Umum Siaga Medika Purbalingga dilaksanakan oleh Pejabat Teknis dan
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Umum Siaga Medika
Purbalingga.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada tanggal : Desember 2016

Direktur
RSU Siaga Medika Purbalingga

Dr. Nur Fii Hidayatullah

NIP.01.16.1.4.004

Lampiran : Keputusan Direktur RSU Siaga

Medika Purbalingga
Nomor : 445/11.1/2016
Tanggal : 2 Desember 2016
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN DALAM DOKUMEN REKAM MEDIS DI RSU
SIAGA MEDIKA PURBALINGGA

1. ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN RAWAT JALAN

- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- diagnosis
- rencana penatalaksanaan
- pengobatan dan/tindakan
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- persetujuan tindakan bila diperlukan

2. ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN RAWAT INAP

- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Perintah opname
- Persetujuan Umum dan daftar hak dan kewajiban pasien dan keluarga
- Pemilihan DPJP dan daftar DPJP
- Hasil anamnesis
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Asesmen dan monitoring risiko jatuh
- Asesmen dan monitoring nyeri
- Pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan tindakan
- Persetujuan/penolakan tindakan bila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang (discharge summary)
- Nasehat untuk pasien waktu pulang (discharge planning)
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN GAWAT DARURAT

- Identitas pasien
 - Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Pengobatan dan/tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan rencana tindak lanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.

4. ISI REKAM MEDIS PASIEN DALAM KEADAAN BENCANA

- Sama dengan isi rekam medis pada pasien gawat darurat, ditambah dengan;
- jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
- kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
- identitas yang menemukan pasien

Direktur
RSU Siaga Medika Purbalingga

Dr. Nur Fii Hidayatullah

NIP.01.16.1.4.004