LAPORAN PENDAHULUAN

ACUTE LIMB ISKEMIK ( ALI)

A. Definisi
Acute Limb Iskemik merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan ke
ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan,
rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu (Vaskuler
Disease A Handbook).
B. Etiologi
1. Embolus
a. Penyebab tersering adalah bifurkasio aorta (kebanyakan arterial emboli-80%-
terbentuk disini).
b. Sumber lain emboli dari jantung: jendalan pada otot yang mati setelah inferk
miokard; endocarditis; myxoma.
c. Sumber lain: aneurisma, plak atheromatous.
2. In situ thrombosis dari penyakit aterosklerotik oklusif yang telah ada
3. Trombosis dari aneurisma arteri yang telah ada
4. Trauma vaskuler
Sulit untuk membedakan sebab karena embolus atau trombus, tetapi akut llimb
iskemik kita curigai pada keadaan : 1)ada riwayat emboli 2)ada riwayat aritmia (AF)
3)riwayat klaudikasio
C. Pathofisiologi
Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu
trombosis yang sebagian besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi percabangan
pembuluh darah seperti di daerah iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung dari
arteri politea. Selain itu emboli juga bisa lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak
aterosklerosis.
Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita yang
darahnya mudah mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma anti fosfolipid.
Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan peristiwa trombosis melalui
 1. Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu mulainya sakit
2. Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli sebelumya
3. Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung
4. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya
5. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal
Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita yang
sudah menjalani operasi sebelumnya.
Iskemia tungkai akut medibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang disebabkan
oleh gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang melebihi dua minggu
seperti pada penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan
penyakit jaringan ikat lainnya.
D. Pathways
E. Tanda dan Gejala
Tanda dan Gejala dari kasus ALI adalah 6 P, yaitu:
1. Pain (nyeri)
2. Parasthesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas),
3. Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas),
4. Pallor (pucat),
5. Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi),
6.Perishingly cold/Poikilothermia (dingin pada ekstremitas).
F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan yang diperlukan untuk mendiagnosis adanya iskemia akut tungkai
adalah:
1. Faktor Risiko Kardiovaskular
Perlu ditanyakan dan diketahui adanya kelainan-kelainan kardiovaskular. Sekitar
30% pasien dengan iskemia tungkai terbukti pernah mengalami riwayat angina atau
infark miokard.Pemeriksaan untuk mengetahui faktor resiko kardiovaskular adalah :
riwayat merokok, riwayat serangan jantung, tekanan darah, EKG, gula darah, kadar
lipid darah.
2. PemeriksaanTungkai
 Penampakan keseluruhan tungkai: adanya edema, keadaan rambut tungkai, adanya
kemerahan khususnya yang bersamaan dengan sianosis.Tes Buerger (pucat bila
diangkat, kemerahan yang abnormal bila tergantung) dan Pemeriksaan pulsasi
dengan palpasi (A. femoralis, poplitea, tibiabis anterior dan posterior, dorsalis pedis),
yang amat subjektif. Pemeriksaan pulsasi harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan
hand-held Doppler.
3. Exercisechallange
Pemeriksaan exercise challange harus dilakukan terutama pada pasien yang hanya
mengeluhkan adanya klaudikasio intermiten tanpa gejala dan tanda lain. Pasien
diminta untuk berdiri di samping ranjang periksa dan melakukan jinjit berulang-
ulang selama satu menit. Selanjutnya sambil berbaring dilakukan pemeriksaan
pulsasi. Bila ditemukan adanya pulsasi yang menghilang atau tapping, atau bruit;
dapat dipastikan terdapat gangguan aliran darah. Tekanan darah yang berkurang
lebih dari 20% menunjukkan adanya kemungkinan
4. Ankle-Brachial Pressure Index
Dilakukan pengukuran terhadap tekanan darah brakhialis dan arteri pedis dengan
menggunakan tensimeter dan hand-held Doppler. ABPI diperoleh dengan membagi
tekanan darah brakhialis dengan tekanan darah pedis. Angka ABPI normalnya 1,0-
1,2; angka dibawah 0,9 kecurigaan kelainan arteri, dan angka 0,8 merupakan batas
bawah range normal. ABPI kurang dari 0,3 menunjukkan adanya iskemia kritikal.
5. Waveform assesment
Pemeriksaan dengan menggunakan continuous-wave Doppler merupakan
pemeriksaan yang penting terutama bila dipasangkan dengan pemeriksaan tekanan
darah segmental oleh karena dapat memperkirakan dengan tepat area (segmen) yang
mengalami gangguan.
6. Duplex Imaging
Pemeriksaan color-flow duplex ultrasound memungkinkan visualisasi dan
pemeriksaan hemodinamik dari arteri menggunakan pencitraan grey scale,colour-
flow Doppler, dan pulse Doppler velocity profiles. Pencitraan grey-scale akan
menggambarkan anatomi arteri dan adanya plaque ekhogenik. Color-flow Doppler
 akan menampilkan aliran darah yang berwarna dan Doppler velocity profiles akan
menghitung kecepatan aliran dalam bagian penampang arteri yang diperiksa.
7. Angiografi
Pemeriksaan angiografi merupakan pemeriksaan "gold standar" dalam kelainan arteri
perifer. Pada tahun 1990-an, diperkenalkan pengembangan dari angiografi
konvensional yaitu teknik digital subtraction angiography yang dapat
"mengaburkan" gambaran tulang sehingga citra arteri dan percabangannya menjadi
lebih jelas dan tajam.
Pemeriksaan angiografi adalah pemeriksaan invasif dan memerlukan izin pasien. Saat
ini di Indonesia pemeriksaan invasif ini dapat dikerjakan oleh radiologis, kardiologis,
atau bedah vaskular. Pemeriksaan angiografi memberikan resiko kepada pasien
dengan gagal ginjal oleh karena menggunakan zat kontras.
8. Computed Tomography Angiography
Dalam pemeriksaan ini gambar yang didapat dihasilkan melalui pemeriksaan CT-
scan. Penggunaan CT-scan konvensional untuk pencitraan angiografi tidak
memuaskan oleh karena dibutuhkan banyak potongan gambar yang membutuhkan
waktu lama sehingga pencitraan yang dihasilkan berkualitas buruk. Penemuan helical
(or spiral) CT-scan menghasilkan citra 3 dimensi dari pembuluh darah dan dapat
memeriksa keseluruhan panjang pembuluh dalam waktu yang singkat. Citra yang
dihasilkan serupa dengan angiografi biasa hanya dalam 3 dimensi, dan sebenarnya
tidak bermakna klinis yang lebih baik. Helical CT-scan khususnya berguna dalam
pencitraan kelainan pembuluh darah yang memiliki struktur kompleks seperti dalam
kasus-kasus aneurisma aorta. Helical CT-scan memiliki kerugian yang sama dengan
pemeriksaan angiografi biasa yaitu; berbahaya digunakan pada pasien dengan gagal
ginjal. Zat kontras pada CTA diberikan melalui intravena.
9. Magnetic Resonance Angiography
Citra angiography diperoleh melalui pemeriksaan MRI. Sama dengan CTA; zat
kontras diberikan secara intravena. MRA atau CTA dapat diindikasikan apabila
pasien tidak dapat mentolerir tusukan intra-arterial, misal karena kelainan bilateral
atau kelainan perdarahan. MRA dikontraindikasikan pada pasien dengan alat pacu
jantung atau katup prostesis metal.
G. Penatalaksanaan
1. Kecepatan adalah penanganan yang utama pada pasien dengan Acute Limb
Ischaemia, dalam 6 jam kondisi ini akan menuju kerusakan jaringan secara menetap,
kecuali bila segera direvaskularisasi
2. Akut Limb Iskemik yang disebabkan oleh emboli dilakukan pengobatan dengan
warparin atau embolektomi sedangkan yang disebabkan oleh trombus angiografi dan
dilakukan tindakan bypass atau pemberian obat-obatan seperti fibrinolitik.
3. Pasien dengan ALI umumnya dalam klinis yang tidak stabil. Perhatikan saat kritis,
saat yang tepat untuk melakukan prosedur CPR. Berikan oksigen 100%, pasang akses
intravena, berikan terapi cairan dalam dosis minimal (1 liter NaCl untuk 8 jam,
kecuali bila pasien dehidrasi, pemberian sebaiknya sedikit lebih cepat). Ambil sampel
laboratorium untuk pemeriksaan hitung jenis sel, ureum, kreatinin, elektrolit, GDS
(bila disertai dengan DM), enzim jantung, bekuan darah dan proses pembekuan, dan
penanganannya. Bila memungkinkan pemeriksaan trombofilia, dan profil lipid juga
dibutuhkan.
4. Lakukan foto thoraks dan rekam irama jantung. Dan jika ditemukan pasien dalam
kondisi aritmia, segera bantu dengan monitor fungsi kerja jantung. Lakukan
pemasangan kateter urin jika pasien dalam kondisi dehidrasi dan perlu untuk
dimonitor nilai keseimbangan cairannya. Kolabarasi pemberian opium untuk anastesi
jika keluhan nyeri hebat ada.
Terapi :
a. Preoperative antikoagulan dengan IV heparin
b. Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropik support
c. Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang mengancam
ekstremitas
d. Thrombolektomi/embolektomi (dapat dilakukan dengan Fogarty baloon
catheter, dimana alat tersebut dimasukkan melewati sisi oklusi, dipompa, dan
dicabut sehingga membawa trombus/embolus bersamanya). Trombolektomi
juga dapat dilakukan distal dari sisi teroklusi, dimana hampir 1/3 penderita
dengan oklusi arteri mempunyai oklusi di tempat lain, kebanyakan trombus
distal.
 e. Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal
yang sangat penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang
diberikan segera dengan heparin melalui intravena. Heparinisasi sistemik
menawarkan suatu perlindungan dapat melawan perkembangan trombosis
distal dan biasanya tidak menyebabkan masalah yang bermakna sepanjang
prosedur operasi, beberapa keuntungan pheologic telah di klaim untuk
pemberian larutan hipertonik seperti manitol.
f. Potasium mungkin dilepaskan ketika integritas terganggu oleh iskemia.
Keadaan yang hiperkalemia seringkali menjadi respon terhadap pemberian
terapi glukosa, insulin dan cairan pengganti ion. Lactic academia dapat
diterapi dengan pemberian sodium bicarbonate secara bijaksana.
g. Terapi utama akut iskemia adalah pembedahan dalam bentuk embolektomi
atau tindakan rekonstruksi pembedahan vaskuler yang sesuai. Terapi non
pembedahan pada iskemia akut dari episode emboli atau trombolitik dapat
dilakukan dengan streptokinase atau urokinase.
h. Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat untuk meminimalisasikan
penundaan dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena
resiko kehilangan anggota gerak meningkat sejalan dengan durasi iskemia
akut yang lama. Pada suatu penelitian angka amputasi ditemukan meningkat
terhadap interval antara onset dari akut limb iskemia dan eksplorasi (6 %
dalam 12 jam, 12% dalam 13-24 jam, 20 % setelah >24 jam). Hal inilah yang
menyebabkan untuk mengeliminer segala pemeriksaan yang tidak esensial
terhadap kebutuhan intervensi.
i. Preintervensi anti koagulan dengan kadar terapeutik heparin mengurangi
tingkat morbiditas dan mortalitas (bila dibandingkan dengan tidak
menggunakan antikoagulan) dan merupakan bagian dari keseluruhan strategi
terapi pada pasien. Hal ini bukan hanya membantu mencegah terbentuknya
bekuan darah. Namun, pada kasus embolisme arterial juga amitigasi melawan
embolus lain
H. Pengkajian
I. Diagnosa Keperawatan

J. Intervensi Keperawatan