PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Hubungan : ............................................................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan bimbingan rohani
kepada pasien
Nama pasien : ............................................................................................
Tanggal Lahir : ............................................................................................
No. MR : ............................................................................................
Ruangan : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Dengan kondisi :
o Pre operasi
o Pasien terminal / kritis
o Penyakit kronis / terminal
o Cemas / gelisah
Demikian permohonan ini diperbuat dan kami ucapkan terima kasih.

Tgl : .............. Jam : .....

Pemohon Petugas ruangan
(Keluarga/Pasien) (Perawat/Bidan)

.......................................... ...........................................
 BUKTI PELAYANAN KEROHANIAN DI RS. CUT MEUTIA LANGSA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Rohaniawan :

Bahwa benar telah melaksanakan bimbingan pelayanan kerohanian terhadap

pasien
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Agama :
Ruangan :
Tanggal/waktu :
Dengan kondisi :
o Pre operasi
o Pasien terminal / kritis
o Penyakit kronis / terminal
o Cemas / gelisah
Kegiatan kerohanian yang dilakukan :
1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

Tgl : .............. Jam : .....

Rohaniawan Pasien/Keluarga Perawat/Bidan

....................................... ........................................... ..................................