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PREFEITURA MUNICIPAL DE XXXXXX1

SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL SECRETARIA DE SAÚDE


SECRETARI A DE EDUCAÇÃO

FICHA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA DE CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE


MAUS-TRATOS OU ABUSO SEXUAL CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Definição de caso: Suspeita ou confirmação de violência. Considera-se violência como o uso intencional de força física ou do poder, real ou em forma de
ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em lesão, morte, dano
psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação (OMS, 2002). Atenção: Em casos de suspeita ou confirmação de violência contra crianças e
adolescentes, em todas as suas formas a notificação deve ser obrigatória e dirigida aos Conselhos Tutelares e/ou autoridades competentes
(Juiz da Infância e Juventude, Ministério Público e/ou Delegado de Polícia local), de acordo com os arts. 13 e 56, inciso I da Lei n° 8.069/1990 - Estatuto da
Criança e do Adolescente. A omissão importa na prática da infração administrativa tipificada no art. 245, do mesmo Diploma Legal. Para os efeitos da leii, são
consideradas crianças as pessoas de zero a 12 anos incompletos e adolescentes as pessoas com idade entre 12 e 18 anos incompletos.

1 - Preencher a ficha de notificação em 4 vias e encaminhar a 1 a e 2a vias ao Conselho Tutelar ou demais autoridades acima referidas, arquivando a terceira na
escola e enviando a quarta para Secretaria competente. O encaminhamento deve ocorrer imediatamente após a suspeita ou confirmação da violência.
3 - Prestar o atendimento inicial à criança e orientar os pais ou responsável.
2 - Encaminhar a criança/adolescente ao Conselho Tutelar, se possível com avaliação técnica e sugestão de encaminhamento.

Com quem vive: Apresenta deficiência ou


IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE

Nome: _________________________________________________. ( ) Pai, ( ) Mãe transtorno:


Data de Nascimento: ____/____/____. Sexo: ( ) Fem., ( ) Masc. ( ) Padrasto, ( ) Madrasta ( ) física
( ) Tio, ( ) Tia ( ) mental
Raça/cor: ( ) branca, ( ) parda, ( ) negra, ( ) oriental. ( ) Avô, ( ) Avó ( ) visual
( ) Irmão(ã,aos,ãs) ( ) auditiva
Nome da mãe: ___________________________________________.
Outros: ________________ ( ) transtorno mental
Nome do pai: ____________________________________________. ( ) outra: ______________.
_______________________ ( ) não observada
Endereço de residência: ___________________________________
Estuda?
_______________________________________________________. ( ) sim, ( ) não. Série: ________. Turno ( ) M, ( ) T, ( ) N.
Ponto de referência: ______________________________________. Escola: ____________________________________________
Telefone para contato: ( ____) ______________________________.
Suposto agressor: Características da agressão:
( ) Pai, ( ) Mãe, ( ) Padrasto, ( ) Madrasta, ( ) uma vez, ( ) mais de uma vez
MAUS-TRATOS / VIOLÊNCIACARACTERIZAÇÃO DOS

Data ou Período da agressão: ___/___/___ a ___/___/___


( ) Outro(s): ____________________________________________
Nome do(s) suposto(s) agressor(es): _________________________ Horário aproximado da agressão: ____h____min

________________________________________________________ Local(is):
( ) residência
Tipo(s) de violência: Se violência sexual, descrever: ( ) habitação coletiva
( ) Negligência ( ) escola
( ) Física ____________________________ ( ) local de prática esportiva
( ) Psicológica/moral ( ) bar ou similar
( ) Tortura ____________________________ ( ) via pública
( ) Sexual ( ) comércio/serviços
( ) Tráfico de humanos ____________________________ ( ) indústrias/construção
( ) Financeira/econômica ( ) outro: _________________
( ) Trabalho infantil ____________________________ Endereço: ________________________________________
( ) Outro: ______________
_________________________________________________.
Denunciante: Conduta realizada:
( ) Própria criança/adolescente ( ) Encaminhamento a outros profissionais ou serviços.
( ) Outro. Especificar grau de relacionamento:
Especificar: ______________________________________________.
DENUNCIANTE

______________________________________
CONDUTA

Sinais de Violência: ________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________.

Conselho Tutelar - Fones: XXXX-XXXX ou XXXX-XXXX (24h)


ÚTEISTELEFONES

Central de Atendimento à mulher:180


Combate ao abuso e exploração sexual de crianças e adolescentes:
Disque-denúncia estadual: 181; Disque denúncia nacional: 100
Programa Sentinela: XXXX-XXXX
Polícia militar: 190
NOTIFICAÇÃORESPONSÁVEL PELA

Data: ____/____/____. Unidade notificadora: ______________________________________________________________________.


Responsável pela notificação: _____________________________________ Assinatura: ____________________________________.
Responsável pela unidade: _______________________________________ Assinatura: ____________________________________.

Obs: A notificação não constitui, em si, providência ou encaminhamento, mesmo quando dirigida ao Conselho Tutelar. As requisições de serviço
efetuadas pelo Conselho Tutelar devem ser atendidas com a mais absoluta prioridade.

1 Modelo elaborado com base na ficha de notificação utilizada pelo município de Araucária/PR.