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FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE EXODONTIA DE TERCEIRO MOLAR

Physiotherapy treatment in post-exodontics surgery of the third molars

Fernanda Martins Masiero*, Viviana Jorge de Jesus*, Ralph Fernando Rosas, M.Sc.**
.......................................................................................................................................................
*Acadêmicas do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL,
**Docente do curso de Fisioterapia UNISUL

Resumo: Os dentes mais comumente Abstract: Teeth most commonly impacted


impactados são os terceiros molares, pois are the third molars, that are the last teeth
são os últimos dentes a irrupcionar. Todos to erupt. All impacted teeth must be
os dentes impactados devem ser indicados indicated for extraction. The surgical
para extração. A remoção cirúrgica dos removal of impacted third molars
terceiros molares impactados, por vezes, sometimes, results in considerable pain,
resulta em considerável dor, edema e swelling and dysfunction. Providing
trismo. Ao proporcionar crioterapia e cryotherapy and muscular energy exercises
manobras de energia muscular, consegue- we can positively affect these clinical
se afetar positivamente estas manifestações manifestations. The goal of this research
clínicas. O objetivo desta pesquisa foi was to analyze the effectiveness of the
analisar a efetividade do tratamento physiotherapy treatment in post-exodontics
fisioterapêutico no pós-operatório de surgery of the third molars. The following
exodontia de terceiro molar. Utilizaram-se materials were used in this research: digital
os materiais câmera digital, EVA, camera, Visual Analogue Scale, caliper
paquímetro e ficha de avaliação. Trata-se and evaluation forms. It is an almost-
de uma pesquisa quase-experimental, com experimental study, with pro and post test,
pré e pós-teste, sem grupo controle. A without control group. The sample had a
amostra contou com um indivíduo male participant, 37 years of age,
submetido à exodontia de terceiro molar, submitted to the exodontic surgery of the
37 anos, sexo masculino. O tratamento third molar. The treatment consisted of 3
constou de 3 atendimentos consecutivos consecutive attendances with
com duração aproximada de 40 minutos. approximately 40 minutes each. It was
Aplicaram-se 20 minutos de crioterapia na applied 20 minutes of cryotherapy in the
região da face submetida à extração e 20 face region submitted to the extraction and
minutos de técnicas de energia muscular 20 minutes of muscular energy techniques
nos músculos masseter, pterigóideo medial on masseter, pterygoid medial and lateral,
e lateral, temporal, digástrico, temporal, digastric, sternocleidomastoid
esternocleidomastóide e trapézio, as quais and trapeze muscles providing the swelling
proporcionaram a redução do edema e do and pain intensity reduction and the
quadro álgico e aumento da ADM na increase of the ADM on the affected
musculatura acometida. Sugere-se que a muscles. It is suggested the research to be
pesquisa seja refeita com maior número de redone with a larger number of participants
participantes e um grupo controle, a fim de and a control group, to increase the
aumentar o valor científico deste estudo e scientific value of this research and show
comprovar a eficiência da fisioterapia the physiotherapy efficiency in this area.
nesta área.

Palavras-chaves: Terceiro molar, Keywords: Third molars, physiotherapy,


fisioterapia, técnicas de energia muscular, muscular energy techniques, cryotherapy.
crioterapia.
Introdução operatório, tem como objetivo promover e
reabilitar a saúde dos pacientes.
Os dentes impactados mais comuns Sendo assim, em decorrência das
são os terceiros molares superiores e alterações que o indivíduo no pós-
inferiores, pois eles são os últimos dentes a operatório é submetido, como a redução da
irrupcionar e por isso são os que mais mobilidade articular, dor e possíveis
provavelmente não encontram espaço alterações circulatórias, faz-se necessário a
adequado para erupção [1]. análise da intervenção fisioterapêutica
Sendo assim, estes são imediatamente após a cirurgia com a
freqüentemente obrigados a finalidade de efetivar a reabilitação para
encaminhamento cirúrgico, ou seja, serão que o mesmo retorne para as suas
extraídos. atividades de vida diária o mais rápido e
Edema, dor e trismo são algumas com o mínimo de seqüelas possíveis,
das complicações no pós-operatório de trazendo melhores resultados para este.
exodontia de terceiro molar. Esta pesquisa teve como objetivo
Devido ao traumatismo de tecidos, geral analisar a efetividade do tratamento
surge o aumento de volume, isto é, edema, fisioterapêutico no pós-operatório de
definido como acúmulo de líquido no exodontia de terceiro molar. Para alcançar
espaço intersticial. este objetivo, alguns procedimentos
O inchaço ou edema que acontece específicos foram necessários, sendo estes
após a cirurgia é parte da reação avaliar o quadro álgico no pós-operatório
inflamatória devido ao procedimento de exodontia de terceiro molar; analisar a
cirúrgico e geralmente alcança sua presença de edema bucomaxilar; e analisar
expressão máxima em 48 a 72 horas [2]. a eficácia do tratamento fisioterapêutico na
Juntamente com o edema, grande ADM da articulação temporomandibular
parte dos pacientes submetidos a esta do sujeito da pesquisa pré e pós-
cirurgia apresenta quadro álgico, sendo intervenção fisioterapêutica.
subjetivo e altamente variável em cada
paciente. Material e Métodos
O pico do fenômeno da dor ocorre
em torno de 12 horas após a extração e O presente estudo caracterizou-se
diminui após esse período [3]. como um estudo de caso quase-
Estas duas complicações experimental e quantitativo.
conseqüentes da extração dentária de A amostra do estudo contou com
terceiros molares, assim como a cirurgia sujeito único do sexo masculino, 37 anos,
em si, resultam em uma terceira: o trismo residente no município de Tubarão/SC,
(limitação na abertura da boca) ou submetido à exodontia de terceiro molar.
diminuição de ADM (amplitude de Para a realização do estudo foi
movimento). necessário que o participante preenchesse o
Esta pode ser resultado de múltiplas seguinte critério de inclusão: não
injeções de anestésico local, especialmente apresentar quaisquer complicações (exceto
se as injeções tiverem penetrado nos dor, edema e trismo) do procedimento
músculos [3]. cirúrgico. E como critérios de exclusão:
Para minimizar ou até mesmo faltar à avaliação ou reavaliação, ou
prevenir essas complicações, atualmente as alguma das consultas.
intervenções são farmacológicas e Para a realização desta pesquisa
fisioterapêuticas, sendo a última não utilizou-se o Termo de Consentimento
comprovada. Livre e Esclarecido (Apêndice A) e para a
A fisioterapia imediata visa ampliar coleta de dados uma ficha de avaliação
os benefícios das cirurgias. No pós- elaborada pelas pesquisadoras (Apêndice
B), na qual foram reunidos os seguintes Descritiva, tais como tabelas, quadros ou
parâmetros para verificação do nível de gráficos.
edema, dor e diminuição da ADM; e dados
complementares do indivíduo: máquina Resultados e discussão dos dados
digital da marca Sony Cyber-shot 3.2 mega
pixels®; Escala Analógica Visual; régua Os valores obtidos, na avaliação e
plástica da marca Faber Castell®; e um reavaliação, de acordo com a EVA, estão
paquímetro da marca WCS. dispostos na tabela1.
A pesquisa somente foi iniciada
após aprovação do Comitê de Ética e Tabela 1: Intensidade da dor na avaliação
Pesquisa da Universidade do Sul de Santa e reavaliação através da EVA
Catarina – UNISUL. Avaliação Reavaliação
Realizou-se a avaliação deste no dia 4,0 0,5
23 de abril de 2008 e a reavaliação em 25
do mesmo mês e ano, nas dependências da Na avaliação, a dor, localizada na
Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul. região da exodontia, sendo esta do lado
O Protocolo de consulta teve essa direito, caracterizava-se como do tipo
ordem: a primeira sessão constou de uma queimação, com freqüência desde o
avaliação, a qual foi realizada através de término da exodontia até o final da
uma ficha composta por dados de avaliação e com intensidade grau 4 (pouco
identificação, anamnese e exame físico; e forte) de acordo com a EVA. Na
intervenção fisioterapêutica. No dia reavaliação, o paciente já não sentia mais a
seguinte, houve uma segunda sessão, sendo queimação, e intensificou a dor como grau
esta apenas para aplicação do tratamento 0,5 (muito, muito fraco) com freqüência
fisioterapêutico. E, no terceiro dia somente quando se alimentava.
consecutivo, uma terceira e última sessão, A presença de dor pode ser
onde se finalizou o tratamento e realizou- explicada por três mecanismos. A irritação
se uma reavaliação. mecânica, que na presença de edema e
O tratamento fisioterapêutico inflamação local podem estar estimulando
abrangeu Técnicas de Energia Muscular os receptores de dor. A presença de
(TEM) e Crioterapia. As TEM foram substâncias químicas, ou seja, produtos da
aplicadas nos músculos trapézio superior, inflamação gerados por células na região
esternocleidomastóideo, masseter e lesada também se tornam um fator para
temporal. A Crioterapia foi aplicada na desencadear um processo doloroso. Outro
região edemaciada da face, em uma fator importante é a irritação térmica, uma
duração de 20 minutos, com o paciente em vez que devido à presença da lesão
decúbito dorsal. O tempo de duração de tecidual, a temperatura local fica elevada
cada sessão foi de 40 minutos. podendo desta maneira excitar os
Os dados coletados foram receptores de dor [4].
analisados conforme resultados obtidos nos Para o alívio da dor, foram
seguintes procedimentos: quanto à utilizadas crioterapia e TEM (exercício
verificação da alteração de edema, terapêutico) nos músculos trapézio
utilizou-se uma inspeção visual, antes e superior, esternocleidomastóideo, masseter
após o procedimento; quanto à alteração da e temporal, sendo que os dois primeiros
dor, foi utilizada a EVA; e quanto à foram escolhidos devido pertencerem à
alteração da amplitude de movimento região cervical, ou seja, por existir relação
utilizou-se um paquímetro. dor orofacial/cervical.
Os resultados foram apresentados A crioterapia deve ser usada por
segundo instrumentos usuais da Estatística sua ação analgésica e o possível efeito
vasoconstritor na neovascularização,
conseqüentemente diminuindo o aporte de Foto 2: Aspecto geral da avaliação e
sangue e proteínas ao local afetado [5]. Há reavaliação quanto ao edema (perfil)
evidências de que a crioterapia produz
efeitos analgésicos e promove a
restauração estrutural e funcional, o que
favorece o processo de reabilitação [6]. É
exatamente por isso que esta foi usada no
estudo, ou seja, com o intuito de aliviar o
quadro álgico do paciente.
A técnica de energia muscular com
relaxamento pós-isométrico (TEM/RPI) é
um método manipulativo no qual o
indivíduo utiliza ativamente seus músculos
a partir de uma posição controlada em uma
direção específica contra uma força Para a redução do edema, foi
contrária. Pode ser aplicada para alongar utilizada a crioterapia. Escolheu-se um
músculos encurtados, fortalecer músculos ambiente calmo e silencioso, com o
enfraquecidos e mobilizar articulações com objetivo de relaxar o paciente, e
mobilidade restrita. É indicada a pacientes conseqüentemente, este foi posicionado de
com sintomatologia dolorosa do sistema maneira confortável em decúbito dorsal, de
locomotor, que apresentem atividade modo que o pescoço e a cabeça ficassem
articular normal, porém musculatura em nível superior ao corpo, para que a
encurtada ou com espasmo [7]. gravidade auxiliasse no tratamento.
Optou-se por registros fotográficos A crioterapia pode ser aplicada em
para a comparação e análise final do qualquer situação na qual o controle da dor
edema, ou seja, a reavaliação, observando aguda ou crônica, a redução do espasmo e
o “antes” e o “depois” do tratamento. da espasticidade muscular se façam
A seguir, as fotos 1 (frente) e 2 necessários. Porém, sua maior
(perfil), sendo estas feitas aplicabilidade é vista nos estágios
consecutivamente antes e após o inflamatórios agudos e subagudos
tratamento. decorrentes de traumas músculo-
esqueléticos e no pós-operatório imediato
Foto1: Aspecto geral da avaliação e [8].
reavaliação quanto ao edema (frente) A tabela 2 segue com os resultados
da perimetria ativa de abertura da boca, pré
e pós-tratamento fisioterapêutico, sendo
estes verificados com um paquímetro.

Tabela 2: Perimetria de abertura da boca


na avaliação e reavaliação através do
paquímetro
Avaliação Reavaliação
2,8cm 4,3cm

Em relação ao trismo, constatou-se


na avaliação, uma perimetria de 2,8cm,
sendo que na reavaliação, esse número
aumentou para 4,3cm. Sendo assim, houve
um aumento de 1,5cm.
Para o aumento do trismo, foram Considerações finais
utilizadas TEM nos músculos trapézio
superior, esternocleidomastóideo, masseter A equipe multiprofissional e
e temporal, e crioterapia. interdisciplinar pode ser composta de
A utilização de exercícios ativos e cirurgiões bucomaxilo facial,
passivos orais e alongamentos são fonoaudiólogos, dentistas, médicos,
intervenções eficazes no aumento da ADM psicólogos, fisioterapeutas, dentre outras
da ATM [9], assim como foi comprovado especialidades. A fisioterapia pode atuar
por meio do exercício terapêutico no período pós-operatório de exodontia de
escolhido nesse estudo, ou seja, a TEM. terceiro molar, pois esta abrange a
A utilização da crioterapia para o reabilitação da função perdida da
aumento da amplitude de movimento articulação e da musculatura mastigatória,
articular ainda é incerta. O aumento do prevenção de complicações pós-operatórias
limiar da dor e a diminuição da velocidade e retorno mais rápido do indivíduo às suas
de condução nervosa beneficiam o atividades cotidianas e sociais.
alongamento muscular, em contrapartida, a No estudo apresentado, pôde-se
diminuição da extensibilidade do tecido observar a eficácia da fisioterapia no pós-
conectivo atua reduzindo a flexibilidade operatório do paciente, de modo que o
muscular [10]. mesmo apresentou diminuição da dor e
Alguns autores conduziram um edema, e aumento da amplitude de
estudo a fim de avaliar a efetividade da movimento da boca. O indivíduo atendido
crioterapia na redução das conseqüências recuperou não só seu aspecto físico, mas
indesejáveis após a cirurgia. retornou precocemente às suas atividades
Quatorze pacientes com idade entre do dia-a-dia.
20 e 28 anos fizeram parte da amostra,
sendo que estes extraíram dois terceiros Referências bibliográficas
molares impactados mandibulares em
tempos diferentes de cada paciente. 1. Vasconcellos RJH, Oliveira DM, Luz
Imediatamente após a cirurgia, o paciente ACM, Gonçalves RB. Ocorrência de
submeteu-se a crioterapia em um lado por dentes impactados. Rev Cir Traumatol
30 minutos, a cada uma hora e meia, por Buco-Maxilo-Fac [periódico na
48 horas durante a vigília, não recebendo Internet]. 2003 Jan/Mar [acesso em
crioterapia no outro lado. Os autores 2007 Out 2]; 3(1):[aproximadamente 5
fizeram avaliações clínicas para medir o p.]. Disponível em:
trismo e o edema antes e imediatamente http://www.revistacirurgiabmf.com/20
após a cirurgia, 24 e 48 horas após a 03/v3n1/pdf/artigo06.pdf
mesma. Os resultados apresentaram 2. Moore UJ, organizador. Princípios de
diferenças estatisticamente significativas cirurgia bucomaxilofacial. 5ª ed. Porto
em dois dos cinco pontos avaliados que Alegre: Artmed; 2004.
foram utilizados para medir o edema. Eles 3. Peterson LJ. Cirurgia facial e
encontraram diferenças estatísticas maxilofacial contemporânea. 3ª ed. Rio
significativas entre os dois lados em de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
relação à dor, contudo eles não 4. Prado NM. Efeitos da drenagem
encontraram diferenças em relação ao linfática facial no pós-operatório do
trismo [11]. terceiro molar inferior em um
Contudo, nesse estudo de caso, consultório odontológico da cidade de
acredita-se que a melhora do trismo foi Mogi das Cruzes, São Paulo, Brasil.
somente devido a TEM, já que o uso da Rev Nova Fisio e Terapia.
crioterapia ainda gera controvérsias na 2008;12(61):20-2.
literatura.
5. Cohen M, Ferretti M, Marcondes FB, http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S
Amaro JT, Ejnisman B. Tendinopatia 1413-78522007000400006&script=sci
patelar. Rev Brasil de Ort [periódico na _arttext
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Out 13]; 43(8). Disponível em: FM. A influência da crioterapia na
http://www.scielo.br/scielo.php?script= redução do edema, dor e trismo após a
sci_arttext&pid=S01023616200800080 exodontia de terceiro molar: um estudo
0001&lng=pt&nrm=isso preliminar. J An Dent Assoc [periódico
6. Matheus JPC, Milani JGPO, Gomide na Internet] 2005 Jun [acesso em 2008
LB, Volpon JB, Shimano AC. Análise Out 14]; 136(6): [aproximadamente 1
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[periódico na Internet] 2008 Jul/Ago
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Disponível em: http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S15
17-86922008000400010&lng=pt&nrm
=isso
7. Salvador D, Neto PED, Ferrari FP.
Aplicação de técnica de energia
muscular em coletores de lixo com
lombalgia mecânica aguda. Fisiot e
Pesq [periódico na Internet] 2005
[acesso em 2008 Out 14]; 12(2):
[aproximadamente 8 p.]. Disponível
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8. Chaves MEA, Araújo AR, Brandão PF.
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9. Medlicott SM, Harris SR. A systematic
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10. Silva ALP, Imoto DM, Croci AT.
Estudo comparativo entre a aplicação
de crioterapia, cinesioterapia e ondas
curtas no tratamento da osteoartrite de
joelho. Acta Ortop Brasil [periódico na
Internet]. 2007 [acesso em 2008 Out
14]; 15(4). Disponível em:
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido

Eu, ____________________________________________, portador da identidade


nº____________, declaro através deste que concordo plenamente com os termos do
tratamento fisioterapêutico fornecidos pelas acadêmicas Fernanda Martins Masiero e Viviana
Jorge de Jesus, sob orientação do Professor Ralph Fernando Rosas, em seu estudo que visa
analisar a efetividade da Fisioterapia no pós-operatório de exodontia de terceiro molar em
pacientes atendidos na Clínica Escola de Odontologia da Unisul na cidade de Tubarão – SC,
por meio de três sessões por três dias consecutivos com duração de 40 minutos, na Clínica
Escola de Fisioterapia da Unisul na cidade de Tubarão - SC.
Informo, que estou ciente dos procedimentos (liberação muscular e crioterapia), eventuais
incômodos e benefícios decorrentes do tratamento. E, que posso abandonar, por livre e
espontânea vontade, o referido tratamento a qualquer tempo.
Caso haja dúvidas ou necessidade de outros conhecimentos, favor entrar em contato com
Ralph Fernando Rosas, fone: 3621-3192/ 361-23299

Nome completo:_____________________________________________

Assinatura:_____________________________

Local e Data:___________, ___de____________ de 200__.


APÊNDICE B – Ficha de avaliação

Ficha de Avaliação Fisioterapêutica

Nº Registro:___________

Data:___/___/2008. Horário inicial:___hs.___min. Horário final:___hs.___min.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:___________________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento:___/___/___. Idade:_____ anos.
Profissão:___________________________ Ocupação:______________________________
Endereço:____________________________________ Nº:____ Complemento:________
Bairro:____________________ Cidade:___________________ Telefone:______________
Dentista
atual:_______________________________________________________________
Data da cirurgia de terceiro molar:___/___/___. Duração da cirurgia: ___hs.___min.
Diagnóstico Odontológico:______________________ ( )Sup. ( )Inf. Classificação:_____

AVALIAÇÃO
QP:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
HDA:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
HDP:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Medicamentos:______________________________________________________________

Diagnóstico Fisioterapêutico:__________________________________________________

Já teve algum tratamento odontológico? ( ) S ( ) N Se sim, qual(is): _______________


___________________________________________________________________________
Teve complicações? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo:_________________________________
Dor em algum dente? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo de dor e em qual dente:_____________
___________________________________________________________________________
Dor na região da ATM? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo de dor: ________________________
Alguma outra dor na face? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo e qual local:__________________
___________________________________________________________________________
Mastigação: ( ) Unilateral D ( ) Unilateral E
( ) Bilateral ( ) Não observou
Dor a mastigação: ( ) S ( ) N Se sim, que tipo de alimento:_________________________

EXAME FÍSICO
Perimetria da abertura da boca:__________________________________________________
Sensibilidade: ( ) Alterada ( ) Inalterada Edema:________________________________
Foto região
facial:_____________________________________________________________
Obs.: Para perguntas relacionadas a dor, foi utilizado como parâmetro a Escala Analógica Visual de Dor de
10cm.