FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA

SALUD

TRABAJO ACADÉMICO

“GESTANTE CON DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO
PERINATAL, DICIEMBRE 2016”

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE:

ATENCIÓN OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS

CRÍTICOS

PRESENTADO POR:

RAÚL LEONCIO GARCÍA PAREDES

ASESOR:

MG. PINO ANCHANTE EDUARDO ORESTE

ICA – PERÚ, 2016

 ÍNDICE

Pág.

DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
CAPITULO I: MARCO TEORICO
1.1) Antecedentes

Antecedentes Nacionales 1
Antecedentes Internacionales 2
1.2) Bases teóricas 4

CAPÍTULO II: CASO CLÍNICO 10

2.1) Introducción 10
2.2) Objetivo 11
2.3) Título de caso clínico 12
Discusión 27
Conclusión 29
Recomendaciones 30
Bibliografía 31
DEDICATORIA

A mi familia que siempre está conmigo apoyándome

incondicionalmente y que gracias a ellos, pues son el
motivo de mi esfuerzo, he podido obtener un logro
más en mi profesión.
 AGRADECIMIENTO

A mis hijos por darme la alegría y ser el motor de mi vida, por hacer de mi vida una razón
de ser y existir.

A mis padres por brindarme su afecto en todo momento de mi vida, por darme la vida y
enseñarme que ella es un regalo muy preciado.

A mi familia que siempre me apoya en todo momento para lograr mis objetivos y que sin
ellos de sostén hubiera sido más difícil lograrlo.
 RESUMEN

Ya habiendo culminado con la especialidad atención obstétrica de emergencia y

cuidados críticos se finaliza esta etapa con la realización de un trabajo académico
que tiene la finalidad de consolidar los conocimientos adquiridos a través de un
caso clínico para lo cual se eligió un caso del Instituto Nacional Materno Perinatal
el cual tiene como título “Gestante con desprendimiento prematuro de placenta
en el Instituto Nacional Materno Perinatal” y cuyo objetivo es determinar el manejo
de una paciente con desprendimiento prematuro de placenta y mediante el caso
clínico nos permita exponer los momentos álgidos de nuestro proceder con la
finalidad de enriquecer nuestros conocimientos.

El caso clínico fue de una gestante de 27 años de edad que acude al centro de salud
inicialmente donde le dicen que valla a INMP para una mejor atención el día 20 de febrero
de 2016 y cuyo diagnóstico inicial fue de amenaza de parto pretérmino y cambio dicho
diagnostico después de realizar la ecografía a desprendimiento prematuro de placenta, la
paciente ya venía con un cuadro de anemia y DPP grado I oculto sin sangrado vaginal por
lo que se dificulto en un inicio encontrar el verdadero diagnóstico, posteriormente, la
paciente pasa a un DPP grado II por lo que es intervenida quirúrgicamente y al no poder
parar el sangrado se culmina con una histerectomía siendo la decisión más radical para
salvar la vida de la paciente y en consecuencia termina con un cuadro severo de anemia
por lo que se le pasa dos paquetes globulares de sangre y a los 4 días sale de alta con
diagnostico favorable.

Posteriormente se realizó una discusión sobre el caso clínico con las conclusiones y
recomendaciones pertinentes para el presente caso.
 1

CAPITULO I: MARCO TEORICO

I. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES NACIONALES

1- Pacora P, El desprendimiento prematuro de placenta es una manifestación

de enfermedad vascular severa en el embarazo. Revista Peruana de
Ginecología y Obstetriciansulta. 2005; 51 (39-38). (1)

El autor obtiene el siguiente resultado: el DPP se presentó en el 0,4% de

embarazos, los factores que predispusieron al DPP fueron genéticos y
hereditarios; la edad de las pacientes fue de 30 años en 27% en conclusión el
DPP es una enfermedad vascular severa cuyo origen es multifactorial y ocurrió
en 0, 4 %de los embarazos en mujeres de Lima y se asocia con mayor morbilidad
materna perinatal parto prematuro y mortalidad perinatal.

2- Carpio B, Operación cesarea: incidenca e indicaciones en el hospital

Naylap de Essalud; 2015. (2)

Obtuvo que la la cesarea tuvo un aincidencia de 27.70% y las indicaciones

para ello fue que en caso de las cesáreas segmentarias previa la
presentación Podálica con 22,7%; Desproporción cefalo-pelvica 21,4%;
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPP) con 8,4%.
Asi se cncluyo que la incidencia se encuentra en porcentaje superior
al recomendado por la OMS, constituyendo las indicaciones absolutas en
un 50.6% y las relativas en un 49.4%

3- Acho SC, Pichilingue JS, Díaz JA, Paredes JR, Huerta L. Hemorragia de la
segunda mitad del embarazo en un hospital nacional de Lima. Revista
peruana de obstetricia y ginecología. 2011; Vol 57. (3)
 2

Los autores obtuvieron que la edad de las pacientes en estudio fue entre 14 43
años con una mediana de 28 años; el 62,7% presento DPP, el 34,8% presento
placenta previa y 2,5% presento rotura uterina. Se identificó 16 óbitos fetales, que
constituyeron 9,9% del total de madres con hemorragia de la segunda mitad del
embarazo, siendo la tasa de letalidad 0,62%.y en conclusión la hemorragia de la
segunda mitad del embarazo fue el 1,68% de la población obstétrica en el periodo
estudiado y produjo morbimortalidad materna y perinatal.

ANTECEDENTES INTERNACIONALES

4- Yepez R, Hemorragia uterina del tercer trimestre de embarazo de 32 a 36

semanas, Hospital gineco obstétrico Enrique C. Sotomayor; 2013. (4)

Concluye que las pacientes del grupo etáreo de mayor de 31 años fué de 39,06%,
el factor mayor de riesgo en las gestantes multìparas fué la anemia con 48,43%,
la hipertensión arterial un 25%, la anemia fué la mayor complicación de las
hemorragias uterinas con 96,87%.

5- Murillo LE, Zamora JC. Manejo de la hemorragia del tercer trimestre del
embarazo y cumplimiento de las normas del componente Materno neonatal
del ministerio de salud publica en ususarias del hospital Dr. Verdi Cevallos;
2014. (5)

Concluye que en cuanto al estado civil Unión Libre en su mayoria y son de 25 a

30 años de edad, de raza mestiza, con respect a los antecedetentes patológicos
familiares se tuvo como resultado a la Hipertensión Arterial y en cuanto a los
personales la mayoria tuvo anemia, asi mismo se encontró que había
desconocimiento de las normas en el personal médico para tartar el manejo de
hemorragias, la mayoria de las causas de hemorragias del tercer trimestre fué
causa obstetrica.
 3

6- Hernández J, Hernández D, Rendón S, Bárbaro A, Suárez R. Gestorragias de

la segunda mitad de la gestación; incidencia y repercusión en la
morbimortalidad perinatal y maternal. Rev Cubana Obstetricia y Ginecología.
1999; v.25 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. (6)

Concluye que de un total de 6 398 partos ocurridos, 35 correspondieron a

gestorragias de la segunda mitad, para una incidencia de 0,54 % desglosados en:
placenta previa con 31 %; hematoma retroplacentario con 0,17 %; rotura del seno
marginal con el 0,05 % y 1 rotura uterina para el 0,01 %.
 4

1.2) BASESTEÓRICAS

1.2.1 DEFINICIÓN

El desprendimiento prematuro de placenta es la separación de dicha placenta ya

sea parcial o completa de su inserción decidual antes de que nazca el feto. (7)

1.2.2 INCIDENCIA
El desprendimiento prematuro de placenta es la segunda causa de hemorragia
en la segunda mitad del embarazo. Las complicaciones se presentan 1 en 1000
gestaciones y las menos graves se presentan 1 en 100 gestaciones, muchas de
estas son imperceptibles. (7)

1.2.3) ETIOLOGÍA

Respecto de la etiología, está relacionado esencialmente con el trastorno

hipertensivo del embarazo, básicamente por la hipertensión crónica o
preeclampsia y de menor frecuencia tenemos a los traumatismos directos, el
hábito de fumar y el consumo de estupefacientes. (8)

1.2.4 FISIOPATOLOGIA

El DPP se inicia con una hemorragia en la decidua basal y posteriormente se

forma un hematoma, esto se debe a que existe una alteración de las arteriolas de
la desidua basal. Luego dicho hematoma produce una separación, compresión y
degeneración de la placenta subyacente, ello es por una necrosis isquémica.
El hematoma puede quedar localizado y por ende autolimitado, produciendo
poca clínica. (9)
En algunos casos el proceso puede continuar y el acúmulo de sangre puede
progresar en búsqueda de zonas de menor resistencia y con ello disecar toda la
placenta por el plano decidual Si continúa la progresión puede pasar a través de
las membranas al líquido amniótico dándole un color cereza o rojo vinoso, o
 5

persistir el proceso de disección entre corion y decidua vera hasta el orificio

cervical. (9)
Se puede producir una extravasación sanguínea hacia el miometrio y la superficie
peritoneal debido a la compresión que ejerce el hematoma produciéndose una
apoplejía útero placentario o útero de couvelaire. Mientras se producen todos
estos acontecimientos se puede verter a la circulación materna restos de placenta
con grandes cantidades de tromboplastina que predispone a la coagulación
intravascular diseminada. (9)
Hay que tener en cuenta que cuanto más próximo esté el borde placentario al
orificio cervical externo más pre- coz y mayor será la hemorragia. (9)

1.2.5) FACTORES DE RIESGO

En la actualidad no podemos hablar de etiología del desprendimiento prematuro

de placenta normoinserta, sin embargo podemos describir los factores que
condicionan para aumentar la incidencia de esta patología y son los siguientes:

 Hipertensión Arterial Crónica

 Preeclampsia
 Sobredistención uterina
 Antecedentes de DPPNI
 Disminución brusca del volumen del líquido intrauterino
 Traumatismos (10)

1.2.6) DIAGNOSTICO

El diagnóstico inmediato del desprendimiento prematuro de placenta es vital para

realizar un manejo adecuado. Los signos y síntomas de un caso típico de
desprendimiento severo o moderadamente severo incluyen los siguientes hechos
clínicos:
• Se desencadena en el último trimestre del embarazo, o precozmente en
el parto. (11)
 6

• Metrorragia, por lo general no muy abundante, de color rojo oscuro y con

coágulos, irregular y no tiene relación con la severidad del caso.
• Comienzo a menudo súbito, con dolor intenso y continuo en el abdomen.
• Hipertonía uterina, con dificultad en la palpación de las partes fetales.
• Estado de shock.
• Alteración o ausencia de los latidos cardíacos fetales.
En casos leves o moderados de desprendimiento de la placenta o con síntomas
no comunes es vital solicitar estudios complementarios, la herramienta ecográfica
es considerado el método de elección para evaluar la vitalidad del feto, así mismo
nos permite permite distinguir del diagnóstico de placenta previa en primer lugar
y también nos permite visualizar imágenes positivas del hematoma
retroplacentario de ecogenicidad variable según el tiempo transcurrido desde el
accidente. (11)

1.2.7) CLASIFICACION OPERACIONAL

Con fines prácticos, se clasifica de la siguiente manera:

• Moderado
Hemorragia escasa o moderada con el útero relajado o irritable, pero sin
descompensación hemodinámica CID ni compromiso fetal. Puede seguir curso crónico.
• Severo
Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por
cuadro clínico y ultrasonido. Hipertonía uterina y descompensación hemodinámica con
o sin CID. Compromiso fetal. (12)

1.2.8.) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Clínicamente sabemos cuáles son las características de cada patología de una

hemorragia del segundo y tercer trimestre sin embargo es posible confundirse
entre ellas por lo que debemos tener en cuenta las diferentes patologías que se
diferencian de un DPP: (11)
 7

a. Placenta previa.
En ella se aprecia hemorragia abundante, sangre roja, rutilante, líquida,
sin dolor y sin hipertonía uterina.

b. Rotura uterina.
En caso de hemorragia interna se piensa en esta patología, pero casi
nunca falta el antecedente de operaciones previas en el útero.

c. Rotura del seno marginal: se asemeja con la placenta previa, la

hemorragia es silenciosa, por lo común moderada, de sangre roja sin
coágulos, no hay dolor ni aumento de tamaño del útero.
d. Colecistitis aguda, apendicitis aguda.
En estos cuadros existe dolor abdominal sin hipertonía uterina y sin
hemorragia. (11)

1.2.8) MANEJO CLINICO

Las mujeres con DPPNI que se encuentren en situación de urgencia deben ser
manejadas por el nivel que recibe a la mujer, procediendo a su traslado a un
centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar a la mujer. (12)

 DPPNI severo

Metrorragia masiva, descompensación hemodinámica materna, CID, hipertonía

uterina y/o sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25 semanas).

Interrumpir el embarazo de inmediato por la vía más expedita. En caso de óbito

fetal, debe favorecerse un parto vaginal, pero es importante recordar que la
muerte del feto traduce un desprendimiento masivo, con alto riesgo de
descompensación hemodinámica y/o alteración significativa de las pruebas de
coagulación. (12)
 8

Evaluación hemodinámica: administrar cristaloides y valorar la necesidad de

transfundir glóbulos rojos. Acompañar 1 unidad de plasma fresco congelado por
cada 4 U de glóbulos rojos para evitar coagulopatía por dilución. Mantener un
hematocrito > 28% y una diuresis > 30 ml/h.

Evaluación hemostática: la CID resulta de la liberación masiva de tromboplastina

desde la región del coágulo retroplacentario, con consumo de fibrinógeno y otros
factores de la coagulación.

 DPPNI moderado:

Si no se presentan las condiciones graves descritas en: DPPNI severo, el

tratamiento depende de la edad gestacional:

Edad gestacional mayor a 35-36 semanas: interrupción del embarazo mediante

inducción oxitócica o cesárea según condiciones obstétricas.

Edad gestacional menor a 35-36 semanas: es posible plantear un manejo

expectante con vigilancia estricta, el que debe transcurrir en un centro de
atención terciaria:

 Inducción de madurez pulmonar fetal. Interrumpir el embarazo según evolución

clínica.

 Monitorización de la FCF y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el

volumen de líquido amniótico porque existe un porcentaje de mujeres con DPPNI
crónico que desarrollan oligoamnios.

 Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con monitorización y PBF.

 Amniocentesis si se sospecha infección intrauterina subclínica.

 Histerectomía. (12)
 9

Tanto las mujeres que son sometidas a cesárea como aquellas que resuelven el parto
por vía vaginal, pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de la infiltración
hemática del útero (útero de Couvaliere). La decisión de practicar una histerectomía debe
tomarse cuando el útero es incapaz de producir retracción y disminución apropiada de la
hemorragia luego de masaje. La histerectomía debe practicarse precozmente en mujeres
con alteraciones de la coagulación. (12)
 10

CAPITULO II: CASO CLINICO

2.1) INTRODUCCION

A nivel mundial el problema d hemorragia en la gestante y puérpera es variable siendo

los países en vías de desarrollo los menos favorecidos teniendo una alta tasa de
mortalidad por dicha causa. La hemorragia en el Perú sigue siendo la primera causa de
mortalidad materna y dependerá de la zona en que nos encontremos para saber cuál es
su frecuencia por causa de hemorragias, es sabido que nos encontramos en un país
multicultural y sobre todo de diferentes niveles socioeconómicos y de accesibilidad tanto
de establecimientos de salud como de profesionales por lo que ello será determinante
para abordar este problema de salud.

Dentro de la gama de patologías de la hemorragia esta es dividida a su vez en primer

trimestre y segundo y tercer trimestre del embarazo de los cuales el desprendimiento
prematuro de la placenta es una de las cuales tiene una aparición muy intempestiva y su
secuencia puede ser muchas veces imperceptible provocando no solo la hemorragia en
la gestante sino también una muerte fetal y otras veces complicaciones como un útero
de couvaliere que puede terminar con una histerectomía en el mejor de los casos si es
que no concluye el episodio en una muerte materna por coagulación intravascular
diseminada (CID).

En el Instituto Nacional Materno Perinatal si bien tenemos una tecnología que nos
permite realizar un diagnóstico oportuno y un manejo de acuerdo al protocolo de atención
que nos ayuda a evitar tanto la muerte materna y fetal, también es cierto que un gran
grupo muchas veces aumentan las cifras de mortalidad materna y fetal dentro de dicho
nosocomio, pues vienen referencias de pacientes mal manejadas y que queda muy poco
por hacer muchas veces.
 11

Es así que se realiza un estudio de caso clínico con la finalidad de mostrar la realidad
que se vive a diario y también con el deseo de compartir dicho caso clínico para poder
aprender y enriquecernos de conocimiento, así mismo el estudio de caso clínico nos
ayuda a identificar en que nos estamos equivocando para tomar las medidas pertinentes
haciendo capacitaciones y así corregir nuestras debilidades y reconocer lo bien que se
está trabajando para fortalecer dichas capacidades.

Por lo anterior es que se presenta el caso clínico de paciente con desprendimiento

prematuro de placenta.

2.2) OBJETIVO

Determinar el manejo de una paciente con desprendimiento prematuro de placenta y

mediante el caso clínico nos permita exponer los momentos álgidos de nuestro proceder
con la finalidad de enriquecer nuestros conocimientos.
 12

CASO CLINICO

TITULO: GESTANTE CON DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA EN

EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

FECHA DE RECOLECCION DE INFORMACION: 09 DE NOVIEMBRE DE 2016

FECHA DE EPISODIO DE CASO CLNICO: 20 de febrero de 2016

1. ANAMNESIS

Gestante acude a emergencia del Instituto Nacional Materno Perinatal procedente de

centro de salud Montenegro, y refiere que el personal de dicho establecimiento le dijo que
el hospital de referencia que es el hospital san juan de Lurigancho no contaba con
incubadora por lo que es mejor que por su cuenta fuera al INMP
Dicha paciente refiere contracciones uterinas de regular intensidad.

2. DATOS DE FILIACION

DATOS DE FILIACION

EDAD 27

ESTADO CIVIL conviviente

OCUPACION Estudiante

GRADO DE INSTRUCCIÓN Superior Técnico

RAZA Mestiza

IDIOMA Castellano

LUGAR DE PROCEDENCIA San Juan de Lurigancho

RELIGION CATOLICA
 13

3. ENFERMEDAD ACTUAL

SINTOMATOLOGIA: Dolor tipo contracción

DURACION DE ENFERMEDAD: 2 días

FORMA DE INICIO: Leve

4. RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:

El 20 de febrero de 2016 la paciente gestante es evaluada en el centro de salud

Montenegro el segundo control prenatal, el personal de salud que evalúa a paciente
detecta contracciones uterinas y comunica a paciente para que valla a un
establecimiento de mayor nivel donde haya incubadora pues la edad gestacional de la
paciente era de 31 semanas y una frecuencia cardiaca acelerada.

El día 20 de febrero de 2016 a las 16:20 hrs, llega la paciente a emergencia del INMP
y es evaluada en el ambiente 4 encontrándose:

4.1 FUNCIONES BIOLOGICAS:

Con presencia de apetito, sed, no presenta sueño, orina refiere que es espontánea y
deposición normal.

4.2 ANTECEDENTES:

Antecedentes personales generales:

Refiere una cesárea en el año 2011 por inducción fallida, niega reacción alérgica
medicamentosa, niega transfusión sanguínea, no consume drogas permitidas ni no
permitidas.

Antecedentes personales fisiológicos:

Parto normal controlada y lactancia materna complementaria con vacunación completa.

 14

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARQUIA 9 años

REGIMEN CATAMINEAL 5/28

INICIO DE RELACIONES SEXUALES 16

METODO ANTICONCEPTIVO Ampolla

PAP negativo

FUM 16 de julio 2015

FPP 22 de abril 2016

EDAD GESTACIONAL 31 semanas con 2 días

FORMULA OBSTETRICA G4P1021

CONTROLES PRENATALES 3

Antecedentes personales patológicos: Asma bronquial

Antecedentes familiares: Madre hipertensa

4.3. EXAMEN FISICO

EXAMEN GENERAL:

PA: 90/60 mmHg FC: 94 x’ FR: 20 x’ T°: 36.9°C

Peso: 64. 700 kg

Talla: 1.58 cm

Estado general sensorio: AREG, LOTEP, REN; REH

Piel: pálida poco hidratada

 15

Tejido Celular Sub Cutáneo: Edema (-)

Sistema osteolinfático: Normal

EXAMEN REGIONAL:

Cabeza y cuello: Normo céfalo, no tumoraciones

Mamas: Simétricas, blanda.

Tórax y pulmones: Murmullos vesiculares pasa bien por ambos campos pulmonares

Aparato cardiovascular: RCR, no soplos

Abdomen: ocupado por útero grávido.

AU: 29 cm., Feto en transverso derecho, LCF: 155 x por min. Movimiento fetal presentes.

Genitourinario: Normal, sin sangrado ni perdida de LAM.

Tacto vaginal: cuello uterino reblandecido centralizado cerrado; membranas ovulares

integras.

Extremidades: Miembros inferiores sin varices ni edema.

4.4. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Multigesta de 31 semanas más 2 días por FUM

 D/C amenaza de parto pretérmino

 Cesareada anterior 1 vez por inducción fallida

4.5 EXAMENES AUXILIARES

 Se solicita pruebas de bienestar fetal: NST, ecografía obstétrica

 Hemograma Completo.

 Grupo Sanguíneo y Factor Rh.

 Perfil de Coagulación.
 16

 Glucosa, Urea y Creatinina Sérica

 Perfil Hepático.

 Pruebas Cruzadas.

 Examen Completo de Orina.

16: 40 hrs: Paciente es enviada a la unidad de observación y allí se le canaliza vía

periférica de cloruro de sodio 9 por 1000 cc como vía

16:55 hrs: Personal de laboratorio toma muestra de sangre y se envía muestra de orina
a laboratorio.

Personal del banco de sangre toma muestra para pruebas cruzadas.

17:05 hrs: Se envía a paciente en camilla a medicina fetal para NST

17:45 hrs: paciente retorna de medicina fetal con resultado de NST

18:05 hrs: paciente es enviada a ecografía para toma de imágenes

18:10 hrs: se recoge resultados de laboratorio

19: 15 hrs: paciente es reevaluada con resultados de los exámenes auxiliares

RESULTADOS DE LOS EXAMENES AUXILIARES

Hemoglobina 9.4mg/dl

Hematocrito 27%

Recuento de plaquetas 225, 000

Tiempo de protrombina 10.5

Tiempo parcial de tromboplastina 27.3

Urea 22mg%
 17

EXAMEN DE SANGRE

Ácido úrico 5,2mg%

creatinina 0.65

Bilirrubinas totales 0.60

Bilirrubinas directas 0,15

Bilirrubinas indirectas 0, 45

TGO 18

TGP 16

glucosa 88mr%

Leucocitos 7, 368

VIH Negativo

PRS Negativo

GRUPO O

FACTOR RH (positivo)

EXAMEN DE ORINA COMPLETO

Color amarillo

aspecto turbio

Densidad 1015

PH 6.1

glucosa negativo

proteína negativo

nitrito negativo

bilirrubinas negativo
 18

urobilinogeno negativo

Cuerpo cetónicos negativo

nitrito negativo

Leucocitos 4-7 pc

Hematíes 1-3 pc

Células 8-10 pc

Cilindros negativo

Cristales negativo

Gérmenes 1

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. G4 de 31 semanas con 2 días por FUR.

2. Desprendimiento prematuro de placenta

3. Amenaza de parto pretérmino

4. Cesareada anterior una vez

5. Anemia leve

PLAN:

 Hospitalizar

 Iniciar maduración pulmonar

 Programar para SOP

 Aumentar Hb

 Reposo absoluto
 19

TRATAMIENTO:

1. Dieta blanda más líquido a voluntad

2. CFV
3. Betametasona 12mg cada 24 horas por dos dosis
4. ClNa 9x 1000 pasar 500 cc. Y luego dejar a 20 gts por min.
5. NST cada 24 horas
6. Control de hemograma periódico
7. Programar para SOP
8. Hierro sacarato una ampolla en 100cc de CLNA 9% EV lento y diluido.

Fecha: 20 de febrero de 2016

19:35 hrs. Gestante es enviada al servicio B, ingresa en REG, REH, REN, el

personal de obstetricia evalúa a paciente y corrobora diagnóstico de ingreso.

19:44 hrs. Se instala el multiparametro encontrándose paciente con funciones biológicas

estables y en la actualidad refiere dolor en zona lumbar, niega contracciones uterinas, se
abre hoja de control de funciones vitales y se envía orden de hemograma y perfil de
coagulación para las 5 am.

Fecha 21 de febrero de 2016

05:00 hrs. Paciente refiere sangrado vaginal escaso rojo oscuro, el cual es evidenciado
por la obstetra de turno.

06:00 hrs. personal de laboratorio toma muestra de sangre

07:30 hrs. Medico evalúa paciente con resultados de hemograma encontrándose

alterado el fibrinógeno en 97 mg/dl; recuento plaquetario 95.000; Hb: 7.5

Al examen paciente estable PA: 80/50MMHG; FC: 104XMIN; FR:20 XMIN; T°: 36.5°C

Sangrado escaso rojo oscuro y coágulos.

Latidos cardiacos fetales: irregulares de 120 a 165 por minuto

 20

PLAN

Preparar para SOP

07:45 hrs. paciente ingresa a sala de operaciones: se encuentra desprendimiento

prematuro de placenta del 85%, líquido amniótico verde fluido sin mal olor, recién nacido
masculino con apgar 4 y 8 al minuto y a los 5 minutos respectivamente; peso: 2850.

Se produce sangrado profuso, no controlable atonía uterina culminando la operación

con una histerectomía.

9:35 hrs. Paciente es enviada a UCIM

Se solicita examen control de hemoglobina post histerectomía encontrándose: HB: 5.3

gr%, Hematocrito 15 %, Plaquetas 85,000pmc.

TRATAMIENTO POST QUIRURGICO

1. NPO.
2. Balance hídrico estricto.
3. CFV y signos de alarma en hoja aparte cada 45 minutos
4. Diuresis horaria
5. Sonda Foley permeable
6. Dextrosa 5% 1000 cc + 2 amp. Hipersodio + 20 UI Oxitocina: 2do y 3er frasco,
pasar a 30 gotas por minuto.
7. Clindamicina 600mg EV c/8h
8. Amikacina 1 gr EV c/24h
9. Ceftriaxona 1 gr EV c/12h
10. Metamizol 2 gr EV c/8h
11. Metoclopramida 10 mg EV c/8h
12. Ranitidina 50 mg EV c/8h
13. S/S Control de protocolo de hemorragia
14. Transfundir 02 paquete globular.
15. control de sangrado vaginal permanente.
16. Control de hemoglobina pasado 06 horas post transfusión de sangre.
17. Reevaluación con resultados.
 21

Control en UCIM

HOJA DE MONITOREO

21/02/2016 P.A FR FC T° SAT

HORA

9:45 80/45 21 148 36°c 84%

10:45 80/45 20 140 36.3°c 87%

11:45 80/50 20 110 36.5°c 90%

12:45 80/50 20 118 36.3°c 90%

13:45 90/50 20 115 36.8°c 91%

14:45 90/50 19 117 37.1°c 92%

12:35 hrs. culmina transfusion sanguinea, se envía orden de laboratorio para toma de
muestra para 18:35 hrs

18:44 hrs. Personal de laboratorio toma muestra de sangre

20:05 hrs. resultados: Hb: 7.1 gr/dl; fibrinogeno; plaquetas: 105,000; fibrinogeno: 145
mg/dl.

22/02/2016

05:00 hrs. Se toma muestra de sangre y examines salen favorable.

08:00 hrs. medio de UCIM evalua paciente e indica alta con indicaciones

1. Dieta blanda hiperproteica mas liquid a voluntad

2. Retirar sonda foley

 22

3. CFV y signos de alarma en hoja aparte

4. Dextrosa 5% 1000 cc + 2 amp. Hipersodio + 20 UI Oxitocina: 2do y 3er frasco,

pasar a 30 gotas por minuto.

5. Clindamicina 600mg EV c/8h

6. Amikacina 1 gr EV c/24h

7. Ceftriaxona 1 gr EV c/12h

8. Metamizol 2 gr EV c/8h

9. Metoclopramida 10 mg EV c/8

10. Ranitidina 50 mg EV c/8h

08: 30 hrs. Paciente es recibida procedente de UCIM viene en Camilla estable, niega
signos de alarma con doble via periférica.

Se instala multiparametro y se hace control horario

HOJA DE MONITOREO

22/02/2016 P.A FR FC T° SAT

HORA

09:00 90/60 18 105 36.9°c 90%

13:00 90/64 18 110 36.8°c 92%

17:00 90/65 18 99 36.3°c 91%

21:00 90/64 19 108 36.°c 90%

 23

23/02/2016 (Tercer día)

08:00 hrs. Medico asistente evalua paciente

Al examen : AREG, LOTEP,REH,RHN

Piel: elastica tibia poco hidratada

Mamas: secretantes a la presión con presencia de calostro

Abdomen: blando depressible a la presión

Herida operatoria: sin flogosis

Genitales externos: sangrado imperseptible.

Miembros inferiores: sin presencia de varices ni edemas

DIAGNÓSTICO

• PO de 3 días por desprendimiento prematuro de placenta

• Anemia severa compensada

• Histerectomia

• Plaquetopenia

• Postransfundida

TRATAMIENTO

 Dieta Completa hiperprotéica mas liquidos a voluntad

 Vía salinizada.

 Clindamicina 600mg EV c/8h

 Amikacina 1 gr EV c/24h

 Ceftriaxona 1 gr EV c/12h

 Metamizol 2 gr EV c/8h

 Metoclopramida 10 mg EV c/8

 Ranitidina 50 mg EV c/8h
 24

 Hierro sacarato 100mg EV en 100cc de ClNa al 9%o pasar en una hora.

 Hidroxicobalamina 100mcg. IM c/24 hrs.

 Control de funciones vitals.

HOJA DE MONITOREO

23/02/2016 P.A FR FC T° SAT

HORA

07:00 90/60 18 100 36.9°c 89%

11:00 95/64 18 98 36.5°c 94%

15:00 94/64 18 99 36.8°c 97%

19:00 90/63 18 104 36.3°c 97%

24/02/2016

08:00 hrs. Medico asistente evalúa paciente y deja indicaciones.

Al examen: paciente estable en estado favorable de recuperación, niega molestias,

niega signos de alarma.

Diagnóstico:

 Post operada de 4 días por desprendimiento prematuro de placenta

 Anemia moderada

 Post transfundida

INDICACION:

• Dieta Completa.

• Vía salinizada.

• Cefuroxima 500mg V.O. C/12 hrs por tres dias.

 25

• Control de funciones vitales y control de sangrado vaginal.

• Alta

• Venir en 7 días para extracción de puntos por consultorio externo

Indicación de alta

• Sulfato ferroso 300mg V.O cada 12 hrs. x 30 dias

• Cefuroxima 500mg V.O. c/12 hrs. x 3 dias

• Cita en centro de salud.

• Se brinda orientación y consejería sobre salud sexual y reproductiva.

EPICRISIS

EDAD 27

FECHA DE INGRESO 20 de febrero

FECHA DE EGRESO 24 de febrero

DIAS DE ESTANCIA 4

SIGNOS Y SINTOMAS AL INGRESO Presencia de contracciones esporádicas,

niega otro signo de alarma.

Multigesta de 31 semanas más 2 días por

FUM.
DIAGNOSTICO DE INGRESO
D/C amenaza de parto pretérmino

Cesareada anterior 1 vez por inducción

fallida.

RESUMEN DE LA ENFERMEDAD Favorable, con anemia moderada

ACTUAL

INTERVENCIONES Y Cesárea e Histerectomía

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

TRATAMIENTO INSTAURADO Quirúrgico

 26

CONDICIONES DEL EGRESO Mejorada

Sulfato ferroso 300mg V.O cada 12 hrs. x

INDICACIONES DEL ALTA 30 días.

Cefuroxima 500mg V.O. c/12 hrs. x 3

días.

Cita en centro de salud.

Se brinda orientación y consejería sobre

salud sexual y reproductiva
Posoperada de 4 días por DPP

DIAGNOSTICO FINAL DE EGRESO Anemia moderada

RECIEN NACIDO Peso:2850 sexo: masculino; Apgar: 4 y 8

PLANIFICACION FAMILIAR Inyectable

 27

2.4) DISCUSION DE CASO CLINICO

En el caso clínico presentado podemos rescatar mucha cosas positivas y las falencias
también del equipo de salud que se encontró trabajando, cuando la paciente ingresa a
emergencia del Instituto nacional materno perinatal refiere que en el Centro de Salud
Montenegro le dijeron que valla por su cuenta pues no podían hacer la referencia a ese
establecimiento por no ser centro de referencia, lo cual viene pasando en la actualidad
y puede generar muchos problemas de salud pues al no ser evacuada de la manera
adecuada esta puede agravar su caso o en defecto puede hacer caso omiso y no acudir
a ningún establecimiento, es irresponsabilidad del personal de un establecimiento que
ante una emergencia no siga con el protocolo de evacuación a un centro de mayor nivel
de atención, si la paciente en mención hubiera desencadenado en una hemorragia antes
de llegar al INMP, quizá otro hubiera sido la situación de la paciente y estaríamos
lamentando lo sucedido.

Si bien es cierto ante una patología existen signos y síntomas determinados para su
identificación, siempre debemos estar alertas ante los antecedentes de riesgo realizar
todos los medios necesarios para emitir un diagnóstico certero, pues de ello dependerá
el manejo eficiente de nuestros profesionales, en este caso al ingreso de la paciente se
evalúa y se emite un diagnostico errado para descartar amenaza de parto pretérmino y
se obvia un posible desprendimiento prematuro de placenta, pues la paciente no había
tenido sangrado, sin embargo es importante recordar que existe un porcentaje menor de
DPP oculto, pues el sangrado es interno y enmascara el cuadro clínico por lo que un
examen de ecografía fue vital para cambiar el diagnóstico inicial, muchas veces ante una
posible amenaza de parto pretérmino la paciente es enviada a la unidad de tocólisis sin
realizarle ecografía alguna, por la cantidad de demanda, esta vez para bien de la paciente
se realizó dicho examen catalogándose como grado 1, por lo que tuvieron una actitud
expectante según protocolo de atención, pues era importante lograr la maduración
pulmonar del feto, sin embrago se desencadena un DPP de 2 grado por lo cual deciden
operar de emergencia y ello también fue descubierto por el control permanente mediante
los exámenes de laboratorio que se realzar en este tipo de
 28

pacientes, sin embrago este episodio se culminó con una histerectomía por la falta de
capacidad del útero para contraerse, esto es muchas veces un común denominador en
este tipo de pacientes y se procedió según protocolo, así mismo es importante también
recalcar que la paciente ya ingresa con un cuadro de anemia, justamente provocado por
el DPP el cual no fue hallado en el establecimiento de salud de origen, cabe mencionar
que la paciente tampoco acudió a los controles desde temprana edad gestacional y más
bien fue solo a dos, con solo una ecografía del inicio del embarazo lo cual es
irresponsabilidad de un ser humano el no cuidar su salud, dicha paciente termino con
una anemia severa que se pudo revertir de manera favorable y culminamos con final
feliz.
 29

CONCLUSION

 No existe un correcto sistema de referencia y contrarreferencia en nuestro

sistema de salud, por falta de disponibilidad de servicios garantizados.

 La atención de salud mediante los protocolos de atención garantizan un

adecuado manejo de la paciente.

 Los pacientes muchas veces no son conscientes de su irresponsabilidad en

su cuidado de la salud por lo que son ellos mismos los que provocan una
complicación de su estado de salud.

 El diagnóstico por imágenes es una herramienta que ahora en la actualidad

no da mayor alcance en todo tipo de patologías tanto para asegurarnos que
todo va bien con el embrazo o para hacernos ver posibles patologías
encubiertas como un DPP oculto.
 30

RECOMENDACIONES

 Realizar una reunión para capacitar a los responsables de los diferentes

establecimientos de salud sobre sistema de referencia y contrareferencia de
salud y también un simposio acerca de los problemas que se suscitan en este
cometido.

 Brindar campañas de salud preventiva promocional a cerca de la importancia

de los controles preconcepciones y controles prenatales en la mujer en edad
fértil para así concientizar a la mujer sobre su posible riesgo de mortalidad
materna en esta etapa reproductiva.

 Seguir los protocolos de atención según el grado de complejidad de un

establecimiento de salud para evitar riesgos innecesarios

 Realizar una ecografía obstétrica en toda paciente que ingrese a un

establecimiento de salud por cualquier tipo de patología.

 Realizar exámenes de laboratorio periódicos para seguir el curso de

cualquier patología

 Revisar constantemente el sangrado de una paciente con DPP para determinar

su volumen, textura y color.

 No descartar ningún diagnostico presuntivo hasta descartar lo contrario pues

ello será quien determine las funciones de los distintos profesionales de salud.
 31

BIBLIOGRAFÍA

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