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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

I. DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE:

A. Nombres y Apellidos: Helen Karina Gutiérrez

B. Fecha de nacimiento: 10-05-86
C. Edad: 37 años
D. Sexo: femenino
E. Estado civil: Concubina
F. Servicio: Ginecología.
G. Sala: 2
H. Cama: 2
I. Procedencia: Sucre
J. Grado de instrucción: Bachiller
K. Ocupación: Promotora de ventas
L. Religión: Católica
M. Fecha de admisión: 01-11-2017
N. Fecha de valoración: 06-11-17
O. Diagnostico medico de ingreso:
 Multigesta
 Embarazo de + o – 7 semanas
 Amenaza de Aborto
P. Diagnostico medico actual:
 Multigesta
 Embarazo de + o – 8 semanas
 Amenaza de Aborto
 Vulvovaginitis

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Q. Intervención quirúrgica actual (fecha): no ha sido intervenida

R. Motivo de consulta:
Paciente sexo femenino de 37 años de edad ingresa al servicio de emergencia
referida del centro de salud “San Luis”.
Cuadro clínico de + o – 5 horas de evolución caracterizado por presentar
sangrado vaginal de moderada cantidad, no fétido, sin presencia de coágulos

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICICAS
 G: 3 P: 1 C: 1 A: 1
 FUM= 07/09/17
 FPP= 17/06/17
 SEMANAS DE GESTACION: 8 semanas
 ECOGRAFIA: 8 semanas

S. Perfil del paciente:

Paciente femenino de 37 años de edad en su 6 DDI con Dx: amenaza de

Aborto, se encuentra en su unidad en posición semifowler, despierta,
comunicativa, orientada en tiempo espacio y persona, con piel y mucosas
hidratadas semipalidas, con vía periferia permeable en miembro superior
izquierdo recibiendo su hidratación con signos vitales dentro de parámetros
normales. FC: 129 cc/min FR: 20 T°: 36,8 P/A: 90/50 mmHg
T. Antecedentes familiares:
 Madre: Diabetes Mellitus
 Padre: Ninguno
 Hermana: Diabetes Mellitus

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II. DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

2.1. AMENAZA DE ABORTO

Definición
Es un estado de alerta que sugiere que puede
ocurrir un aborto espontaneo antes de la
semana 20 del embarazo
La amenaza de aborto es la presencia de
hemorragia de origen intrauterino antes de la vigésima semana completa de
gestación, con o sin contracciones uterinas, sin dilatación cervical y sin
expulsión de los productos de la concepción.

Fisiopatología
El sangrado durante el primer trimestre del embarazo puede originarse dentro
del útero, cérvix o vagina o puede provenir del exterior de los genitales.
En su mayoría el sangrado es ocasionado por la implantación trofoblastica en el
endometrio
Está asociada con un aumento en la actividad uterina aunque no está claro si
se trata de una causa o un defecto.

Signos y síntomas
Los síntomas de una amenaza de aborto abarcan:
 Amenorrea secundaria
 Prueba de embarazo positiva
 Presencia de vitalidad fetal
 Cólicos abdominales con o sin sangrado vaginal
 Volumen uterino acorde con amenorrea

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 Sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de embarazo (el

último período menstrual se presentó hace menos de 20 semanas
 La amenaza de aborto espontáneo puede presentarse con una pérdida
de sangre apenas perceptible hasta un profundo shock potencialmente
mortal (McBride 1991).
 Una vez que el cuello uterino comienza a dilatarse, el aborto espontáneo
y la pérdida del embarazo son inevitables.

Tratamiento
 Informar a la paciente
 Recomendar reposo relativo
 Abstinencia de relaciones sexuales, hasta que los signos de alarma
hayan desaparecido.
 Valoración por su ginecólogo en 1-2 semanas
 Valorar y controlar el sangrado vaginal
 Administración de analgésicos, antiespasmódicos, miorelajantes
 Administración de Progesterona micronizada 300mg/día vía oral o vía
vaginal
 Si la paciente es Rh negativo, se le puede proporcionar inmunoglobulina

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Complicaciones
 Aborto espontáneo
 Restricción del crecimiento intauterino
 Parto pretermino
 Anemia
 Infección
 Pérdida de sangre moderada o severa

Cuidados de enfermería

 Control de signos vitales

 Mantener en reposo absoluto a la paciente
 Administración adecuada de líquidos
 Control de perdidas sanguíneas vaginales
 Valorar las características del sangrado
 Prevenir infecciones
 Realizar higiene vulvoperineal con antiséptico y colocar apósitos esteriles
 Administración de medicación prescrita a horario
 Valorar pruebas de laboratorio
 Educación sobre autocuidado

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2.2. VULVOVAGINITIS

Definición

La vulvovaginitis es la inflamación de la
vulva, la vagina o ambas estructuras a la
vez. Alrededor del 90% están causadas
por cándida, tricomonas o son vaginosis
bacterianas.

Se trata de un proceso séptico no invasivos localizados en la vagina y vulva

que tienen en común la existencia de leucorrea acompañada de prurito y
ardor.

Causas

 Vaginosis Bacteriana
 Vulvovaginitis Micótica
 Trichomona Vaginalis,

Signos y síntomas

 Eritema
 edema inflamatorio de piel y mucosas
 aumento de secreción vaginal
 Prurito, escozor o dolor

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Fisiopatología

Cuando se altera la ecología de este microambiente, a través de la disminución

o desaparición de la flora lactobacilar se facilita el crecimiento de bacterias
aerobias y anaerobias.

Los lactobacilos son microorganismos protectores en el microambiente vaginal;

sin embargo, hay más de 136 cepas de lactobacilos; algunas de éstas son
productoras de peróxido de hidrógeno (H2O2)

Tratamiento

1. Metronidazol 500 mg cada 12 horas vía oral por 7 días

2. Metronidazol en gel al 0.75%, un aplicador (5g) al día por cinco días
3. Clindamicina 100 mg vía vaginal por 3 días.
4. Clindamicina 300 mg cada 12 horas vía oral por 7 días
5. Evitar las duchas vaginales, no usar jabón en la zona genital, no tener
relaciones sexuales durante el tratamiento, uso de condón por un mes.

Acciones de enfermería

 Explicar que el agua que se utiliza para los lavados vaginales y para el
aseo debe ser hervida, que la colocación de óvulos vaginales sea con
previo lavado de manos y aseo de la vulva de la paciente, y para lo cual
debe permanecer acostada 30 min.

 Después de terminar el tratamiento orientar utilización de condón en cada

relación sexual.

 No ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento, ya que inactiva la

acción de medicamentos y pueden ocasionar trastornos neurológicos.

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Mantenga la zona genital limpia y seca.

 Evite el jabón y sólo enjuague con agua para limpiarse.

 Remojarse en un baño tibio -- no caliente.

 Séquese bien después de esto.

Evite las duchas vaginales. Estas duchas pueden empeorar los síntomas, ya
que eliminan las bacterias sanas que recubren la vagina. Estas bacterias
ayudan a proteger contra la infección.

 Evite el uso de aerosoles higiénicos, fragancias o talcos en la zona

genital.

 Utilice toallas sanitarias y no tampones mientras tenga una infección.

 Si tiene diabetes, mantenga sus niveles de azúcar en la sangre bien

controlados.

Deje que llegue más aire a la zona genital.

 Use ropa suelta y no pantimedias.

Use ropa interior de algodón (en lugar de sintética) o ropa interior que tenga un
forro de algodón en la entrepierna. El algodón aumenta el flujo de aire y
disminuye la acumulación de humedad.

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A. DESCRIPCION BREVE DE LA CIRUGIA (PROTOCOLO

OPERATORIO DE LA HISTORIA)
No ha sido intervenida

B. BIBLIOGRAFIA UTILIZADA:
 SCHWARCZ, obstetricia. Sexta edición. Argentina : el ateneo; 2013.
Aborto. Pag: 207-208.
 Medline Plus. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000907.htm. Publicación:
8/7/2016
 Reproducion asistida. Disponible en:
https://www.reproduccionasitida.org/amenazadeaborto. Publicación:
31/01/17
 Medigraphic. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2011/rmc114s.pdf.
 Sego. Disponible en:
http://www.sego.es/Content/pdf/Guia_Pract_Urg.pdf. Publicación: 2003
 Scielo. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia3.pdf. Publicación: 2009

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III. PLAN MEDICO ACTUAL

A. PLAN MEDICO DE INGRESO

Fecha y
Indicación Medica Vía Horario
Hora

1/11/17 1. Dieta blanca blanda VO

3:35 am 2. Control de signos vitales – STV

3. Solución Ringer lactato 1000
EV
ml 20 gts xmin
4. Butil B. de hioscina EV 22:30
5. Indometacina Sup. 100g VR
6. Progendo 200 mg c/12 hrs
VO
V.O.
7. Nifedipino 10 gr c/12 h VO 22:30
8. Colocar aposito esteril en vulva
9. Tacto vaginal PRN
10. Solicito ecografía y
laboratorios
11. Comunicar cambios
12. Subir a servicio GOB - ARO

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B. PLAN MEDICO ACTUAL

Fecha Y
Indicación Medica Via Horario
Hora
06/11/17 1. Dieta corriente

7:00 2. Control de signos vitales

3. solución fisiológico 1000ml a

EV
termino
4. progendo 200 mg VO
5. metronidazol 500 mg 1 ovulo x
VV Tx en casa
noche
6. Se orienta signos de alarma
7. Control en 7 dias en su centro
de salud
8. Alta solicitada

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C. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA

 Control de signos vitales

 Mantener en reposo absoluto a la paciente
 Administración adecuada de líquidos
 Control de perdidas sanguíneas vaginales
 Valorar las características del sangrado
 Prevenir infecciones
 Realizar higiene vulvoperineal con antiséptico y colocar apósitos esteriles
 Administración de medicación prescrita a horario
 Valorar pruebas de laboratorio
 Educación sobre autocuidado:
 Explicar que el agua que se utiliza para los lavados vaginales y
para el aseo debe ser hervida, que la colocación de óvulos
vaginales sea con previo lavado de manos y aseo de la vulva de
la paciente, y para lo cual debe permanecer acostada 30 min.
 Después de terminar el tratamiento orientar utilización de condón
en cada relación sexual.
 No ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento, ya que
inactiva la acción de medicamentos y pueden ocasionar
trastornos neurológicos.
 Mantenga la zona genital limpia y seca.
 Evite el jabón y sólo enjuague con agua para limpiarse.
 Remojarse en un baño tibio -- no caliente.
 Séquese bien después de esto.
 Evite las duchas vaginales. Estas duchas pueden empeorar los
síntomas, ya que eliminan las bacterias sanas que recubren la
vagina. Estas bacterias ayudan a proteger contra la infección.

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 Evite el uso de aerosoles higiénicos, fragancias o talcos en la

zona genital.
 Utilice toallas sanitarias y no tampones mientras tenga una
infección.
 Si tiene diabetes, mantenga sus niveles de azúcar en la sangre
bien controlados.
 Deje que llegue más aire a la zona genital.
 Use ropa suelta y no pantimedias.
 Use ropa interior de algodón (en lugar de sintética) o ropa interior
que tenga un forro de algodón en la entrepierna. El algodón
aumenta el flujo de aire y disminuye la acumulación de humedad.

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IV. KARDEX DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

TRATAMIENTO Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

FECHA MEDICACION VIA FRECUENCIA HORARIOS

6/11/17 Progendo 200 mg V.O. C/12 HRS 10 -22

Metronidazol 500 mg V.V. C/24 HRS 20

PROCEDIMIENTO
EDAD DIETA CONDICIONES INCAPACIDAD FECHA
Qx

37 años corriente espontanea ninguna _________ ______

APELLIDOS
CAMA /SALA DIAGNOSTICO DOCTOR F.ING. HORA
NOMBRES

-Multigesta
-Embarazo de Dra
Gutiérrez Helen 2/1 8 sem 1/11/17 23:35
Vallejos
Vulvovaginitis
-AA

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TRATAMIENTO Y PLAN DE CUIDADOS

NOMBRE Y APELLIDO: Helen Gutiérrez

N° HCL: 49299

FECHA PLAN DE SUEROS FECHA EXAMENES

COMPLEMENTARIOS/OTROS

6/11/17 Sol. Fisiológica 0.9 % 01-11-17 Lab. Hemograma, química

1000 ml 20 gts x min sanguínea, EGO

6:00- Ecografía transvaginal

03-11-17

CUIDADOS DE ENFERMERIA

 Control de signos vitales

 Reposo absoluto
 Realizar aseo perineal
 Valorar si hay sangrado o secreciones
 Colocar apósito estéril en vulva
 Tacto vaginal PRN

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V. LABORATORIOS
Actual: 01-11-17
VALORES VALORES DE LA
LABORATORIO INTERPRETACION
NORMALES PACTE
SERIE ROJA

Hematocrito (HCT) Normal

36-50% 36 L/L
Hemoglobina (HGB)
11.9 g/l
12-18gm/dl Normal

Hematíes 4.100.000
5000-10000 mm Normal
Eritrosedimentacion
34 mm 1ra hora
(VSG) Hasta 10 Normal

SERIE BLANCA

5000-10.000 mm3 8100 mm3 Normal

Leucocitos
FORMULA LEUCOCITARIA

ADULTO 55-65%
Segmentados 74 %
eosinofilos 1- 4 2% Normal
Linfocitos ADULTO 20-35% 22% Normal
monocitos 2-6 2% Normal
HEMOSTASIA

150.000-450.000
Plaquetas (PLT)
mm3 232.000mm3 Normal
COAGULOGRAMA

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Tiempo de
5-12 minutos 7 minuto Normal
coagulación
Tiempo de sangría
2-5 minuto 2 minuto Normal
Tiempo de
11-13 segundo 13 segundo Normal
protrombina

GRUPO SANGUINEO Y RH

O
Grupo sanguíneo
Positivo
Factor RH
PRUEBAS REALIZADAS

Urea 20-40 mg/dl 10 mg/dl

creatinina 0.5 – 0.9 mg/dl 0.8 mg/dl Normal

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VI. EXAMEN FÍSICO

Paciente se encuentra en su unidad en decúbito dorsal, comunicativa, en
regular estado general, manifiesta no conciliar adecuadamente el sueño
fisiológico durante la noche por los ruidos ambientales.

A valoración inicial se monitorizan los siguientes signos vitales:

Tº = 36,8 ºC FC= 61 x` FR= 20 x`

P/A= 90/50 mmHg FCF =129x

Peso antes del embarazo: 57kg peso actual: 57.500kg

Talla: 1,60cm IMC: 22

CABEZA

Cráneo

Observación: Normo cefálico, con buena implantación pilosa, cabello largo de

color negro en general con puntas descoloradas entre abiertas, con buena
higiene, sin presencia de pediculosis.
Palpación: A la palpación sin presencia de dolor ni nódulos, con presencia de
pulso temporal de 60 pulsaciones por minuto.

Cara:

Observación: Simétrica, de tez morena, facie pálida

Palpación: sin presencia de anomalías.

Ojos:

Observación: Ojos simétricos, pupilas isocoricas, fotos reactivas a la luz, iris de

color negro, conjuntivas pálidas, con presencia de carnosidad en corneas, sin
presencia de infecciones, refiere presentar miopía y astigmatismo.
Palpación: Sin presencia de protuberancias o anomalías.

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Cejas:

Observación: Asimétrica, alineadas, no presenta deformidad con buena

implantación pilosa
Palpación: sin presencia de nódulos.

Oído:

Observación: pabellón auriculares simétricos, sin deformidad, presencia de

cerumen conducto auditivo interno
Palpación: sin presencia de dolor, con buena flexibilidad, agudeza auditiva.

Nariz:

Observación: fosas nasales permeables, nariz recta morfológica y conservada.

Palpación: sin presencia de dolor, ni deformidad.

Boca y garganta:

Labios.

Observación: Simétrica, móviles, hidratados, de color rosa pálidos, sin

presencia de lecciones
Palpación: sin presencia de anomalías

Dientes, encías y mucosas:

Observación: Encía de color rojizo, con presencia de caries y faltantes piezas

dentarias (molar izquierdo en arcada superior), con buena higiene.

Lengua

Observación: color rosa pálido, con buena percepción del sentido gustativo, sin
presencia de anomalías.

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CUELLO:

Observación: Móvil, simétrico, cilíndrico, con movimientos conservados, no se

observa lesiones cutáneas, sin presencia de cicatrices ni anomalías. Se
visualiza pulso carotideo.

Palpación: sin presencia de dolor ni adenopatías palpables, con pulso

carotideo de 62 pulsaciones por minuto rítmico, sin desviación de la tráquea ni
lesiones.

TÓRAX Y PULMONES:

Tórax anterior: Elasticidad y expansibilidad conservada, ruidos cardiacos

normo fonéticos.

Tórax posterior: Murmullo vesicular conservado en ambos campos

pulmonares

Mamas: De forma redonda de tamaño pequeño, simétrico, pezones normales,

areola pigmentada, blandos, sin presencia de leche, no palpa adenopatías.

Palpación: Sin dolor a la palpación.

CORAZON:

Auscultación: Ruidos cardiacos normo fonéticos, regulares, localizados de 61

pulsaciones por minuto.

ABDOMEN:

Observación: Piel hidratada, presencia de cicatrices anterior de tamaño

mediano infra umbilical, sin presencia de estrías.

Palpación: Blando deprecible, leve dolor en la palpación profunda en región de

epigastrio, con ruidos hidroaereos positivo.

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GENITALES:

Observación: Con vello púbico en moderada cantidad, vulva hiperpigmentada

sin presencia edema en labios mayores, labios menores sin presencia de lesión
con buena elasticidad sin presencia de sangrado, al tacto vaginal secreción
amarillenta en poca cantidad de olor fétido.

Meato urinario: Permeable, visible, no refiere dolor ni ardor

MIEMBROS SUPERIORES:

Observación: simétrico, tono y trofismo conservados, presencia de tatuaje en

miembro superior izquierdo de tamaño pequeño.

Manos palmar pálidos, hidratadas, con sensibilidad, conserva cinco dígitos,

llenado capilar menor a 2 seg. en ambas extremidades, dedo pulgar de
miembro superior izquierdo de forma de palo de tambor.

Axilas sin presencia de nódulos ni adenopatías, y con escasa cantidad de bello

axilar, no refiere dolor.

Articulaciones conservadas en flexión y extensión.

MIEMBROS INFERIORES:

Muslos y piernas: Simétricos, tono y trofismo conservados, bello corporal

abundante cantidad

Pie color plantar pálidos, hidratadas, con sensibilidad conservados, conserva

los cinco dígitos, llenado capilar menor a 2 seg. en ambas extremidades.

No refiere dolor a la palpación, con presencia de callosidades.

Articulaciones conservadas en flexión y extensión

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VII. VALORACION POR PATRONES
D. PATRON DE MANEJO PERCEPCION DE LA SALUD
Significado de la salud
Descripción del estado de salud
Promoción de salud: alimentos y
líquido, ejercicios, estilos y hábitos
de vida , manejo de estrés
Protección de la salud:
Respuesta de su organismo al
embarazo actual
Realizo control prenatal? cuantos
Cumple con las indicaciones
medicas
Se realizó exámenes de laboratorio,
dieta, ejercicios, manejo de estrés,
descanso
Factores económicos
Autoexamen de mamas: PAP ,otros
Conocimiento sobre el autoexamen
Historias médicas,
hospitalizaciones e intervenciones
quirúrgicas, historias medica
familiar
Conducta para gestionar sus
problemas , dietas, ejercicios,
medicamentos y tratamientos
Presenta alergia a algún
medicamento
Nombre, dosis, frecuencia de los
fármacos prescritos.
Recibió la vacuna antitetánica? N°
dosis
Datos relevantes del examen físico
frecuencia cardiaca
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Mantenerse bien, alimentarse bien
evitar cosas excesivas y toxico
Mi estado de salud es regular
Dieta corriente, ingesta de líquido
aproximadamente de un litro y medio
de agua. realiza caminatas largas por
el trabajo que realiza
En el embarazo actual presento
mareos al inicio y posterior nauseas
No realiza control prenatal ,sigue con
indicaciones médicas del hospital,
porque entiende que es para mejorar
su salud
Conoce el autoexamen pero no lo
realiza
Realiza PAP el año pasado
Tiene conocimiento sobre
autoexamen y PAP .paciente
presento quiste en el ovario derecho
por lo que fue extirpado
quirúrgicamente(2001)
Internada por cesaría. la madre y
hermana tiene diabetes
Para lograr embarazarse ingiere
ácido fólico por prescripción medica
Desconoce sobre alergia
Ácido fólico 1 tab al día
Avamigran 1 tab al día
Esquema completo
Dolor en hipogastrio, tipo cólico FCF
129 latidos por minuto
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E. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Dieta actual N° de comidas Se alimenta dos veces al día,

ocasionalmente te en la cena

Tipo de alimentación habitual y Dieta corriente te, pan, sopa ,

liquido
Cantidad de líquido ingerido en
24 horas
Peso actual , talla , satisfacción
con peso
Percepción de las necesidades
metabólicas
Factores que influyen en la
ingesta de apetito , malestar ,
gusto, y olfato
Dientes mucosa oral, náuseas y
vomito.
Restricciones dietéticas,
alergias alimentarias.
Datos relevantes del examen
físico
Exploración general, piel, pelo ,
uñas abdomen
segu8ndo
Consume alrededor de un litro y medio
de agua
Satisfacción por su peso
No tiene mucha hambre
Paciente con poco apetito,
acostumbrada a comer dos veces al
día. Dientes completos mucosa oral
sin alteraciones con buena ingesta oral
No practica ninguna dieta
No presenta alergias alimentarias
Piel y mucosas hidratadas , pálidas
uñas con higiene conservados
Abdomen doloroso a la palpación

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F. PATRÓN DE ELIMINACION
Patrón habitual de eliminación
urinaria
Frecuencia, cantidad, color,
olor, malestar, nicturia, disuria,
poliuria , hematuria
Frecuencia de eliminación
intestinal regularidad
Acciones para prevenir las
cistitis
Datos relevantes del examen
físico, abdomen , genitales
G. PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Signos vitales T- P- PA-R-FCF
Actividades típicas diarias,
ejercicio frecuencia duración e
intensidad
Capacidad motora, reposo
absoluto, relativo
Habilidad para el autocuidado
vestirse, bañarse, uso de
inodoro independiente, o
necesita ayuda
Datos relevantes del examen
físico respiración,
cardiovascular, neurológicos
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Presenta micciones más de dos veces
al día, en regular cantidad, de color
amarillo, no presenta dolor al
miccionar
Una vez al día , de consistencia
semisólida
Se medica con Uridon forte una
capsula al día por tres día
Abdomen blando depresible, doloroso
a la palpación ,vulva hiperpigmentada,
húmeda elástica, con secreción
amarilla y fétida
T°= 36.8 °C P=61 x PA=90/50 mmHg
R=20 FCF=129
Realiza caminatas largas debido a su
trabajo
Paciente se encuentra en reposos
absoluto, restringida de realizar
movimientos bruscos que puedan
entorpecer su situación
Paciente semiindependiente
Murmullo vesicular conservado en
ambos campos pulmonares, ruidos
cardiacos normofonéticos. orientada en
las tres esferas las tres esferas
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H. PATRÓN REPOSO SUEÑO

Hábitos de sueño, n° de Durante su internación presenta sueño

horas , horas de dormirse y
despertarse , rituales de
inducción de sueño, entorno
para el sueño, se siente
descansada al despertarse
Dificultades para conciliar el
sueño Uso de ayudas para el
sueño medicamentos
terapias de relajación etc.
Síntomas del trastorno del
patrón del sueño , dolor,
embarazo, ruidos
hospitalarios, etc.
intermitente debido al ambiente
hospitalario
En su hogar duerme alrededor de siete
hora
Dificultad para conciliar el sueño debido
a los ruidos hospitalarios
Sueños intermitentes, facies cansada,
ruidos hospitalarios.

I. PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

Descripción de los órganos Sentido de la vista, presenta miopatía

de los sentidos vista, oído ,
olfatos, gusto , tacto
Ayuda por ejemplos. Gafas
audífonos etc.
Percepción de confort /dolor,
lugar, especificar,
contracciones uterinas
intensidad, duración,
frecuencia
Ayudas para aliviar el
malestar historias de
problemas físicos de
desarrollo psicológicos
relacionado
Lentes que aumenten, no utiliza debido
a que no tiene porque se lo dañaron
Dolor en región de hipogastrio, tipo
cólico, presencia de contracciones
uterinas
Reposo ,realiza cambio de posiciones y
acude al hospital para la prescripción
médica de fármacos para el alivio del
dolor

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J. PATRON DE AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO

Que piensa sobre si misma Paciente conforme con su imagen

imagen corporal autoestima,
fortaleza y debilidades
Yo social: ocupación
situación familiar grupo
sociales
Amenaza de auto concepto
ej: enfermedades cambios
de rol, historial de
problemas físicos o
psicológicos
relacionados
Que piensa sobre su
embarazo ,perspectiva en
relación a su futuro hijo
Le aceptaría en núcleo
familiar ?
corporal, autoestima afectado
Ocupación promotora de empresa
distribuidora de comestible
Mantiene buena relación con su
esposo e hijos
Paciente refiere haber tenido quiste el
ovario derecho por el cual fue extirpado
el año 2001
Preocupación por el riesgo de perder al
bebe ya que fue un embarazo
planificado, es bien aceptado en el
núcleo familiar

K. PATRON DE ROL Y RELACIONES

Descripción de roles con la Paciente que lleva el rol de madre,

familia, amigos, refiere tener buena relación en el
compañeros de trabajo trabajo
Efectos del estado de salud
cambio de rol
Importancia de la familia
estructura y apoyo familiar
Problemas o La familia de la paciente no está de
preocupaciones familiares acuerdo con la relación que tiene con
su concubinato
Patrones de crianza de los
hijos
Relaciones con los demás No tiene muchos amigos
Relaciones significativas No tiene con quien contar en
problemas estresantes

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L. PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCCION
Está satisfecha con el número
de embarazos que tuvo
Descripción de la conducta
sexual por ejemplo da
prácticas de sexo seguro,
inicio de relaciones sexuales.
N° de parejas?
Tiene conocimiento sobre el
MAC
Uso método o lo usa
actualmente
Historial menstrual y
reproductiva
Mamas a la inspección: forma
tamaño, turgencia, simetría
Pezones-.tipos de pezones,
normales umbilicales, planos
,agrietados, amamanta a su
bebe correctamente
Conoce las ventajas de la
lactancia materna
Útero: FCF
Involución uterina
Parto, cesaría?
Características de secreciones
loquios sangrado
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Conforme con el número de embarazos
que tubo
Inicia su vida sexual a los 19 años , las
relaciones sexuales son satisfechas con
su pareja
Paciente tiene conocimiento sobre los
métodos anticonceptivos pero no usa
ninguno
Paciente inicia su menstruación entre los
13 a 14 años de edad
Forma y tamaño conservado, simetría
pezones normales, mamas blandas,no
secregantes de calostro
FCF de 129 latidos por minuto
No presenta sangrado por el momento al
ingreso si presento
Secreción amarillenta fétida
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M. AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS

Percepción del nivel de estrés Refiere estresarse por situaciones

laborales
Descripción de las respuestas Busca descargar el estrés peleando
generales y especificas al estrés con su marido
Cambios vitales y perdidas No recientemente
Relación de la gestión del estrés Suele confrontarse con su marido
con la dinámica familiar para liberar el estrés que siente
Relación de la paciente y familia, Paciente no mantiene buena relación
como está adaptado a su estado de con su familia, manifiesta que son
salud, negación, ira, temor, materialistas. Actualmente su madre
aceptación se encuentra preocupada por su
estado de salud

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N. CREENCIAS Y VALORES
Como manifiesta sus valores
Situación económica, conductas de
salud que se relacionan con su
grupo étnico-cultural
Objetivos en la vida
Importancia de la religión espiritual
Impacto de los problemas de salud
en la espiritualidad
Que piensa de la muerte, comunica
sus temores o preocupaciones
Paciente refiere rezar y orar de
manera diaria, ocasionalmente lee la
biblia
Situación económica estable
Sus objetivos son lograr una
estabilidad familiar y conseguir una
vivienda
Tiene mucha importancia ya que
considera que sin Dios no nos
despertamos al dia
En ocasiones cuestiona y reniega
para Dios
Tiene temor a la muerte y que vaya a
pasar algo con su bebe, además que
por trabajo tiene que viajar
constantemente y las carreteras le
provocan terror

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VIII. PLAN DE CUIDADOS

VALORACIÓN.
Patrón cognitivo perceptivo
Paciente en su unidad en posición semiflower en 6 DDI de internación, al examen
físico la paciente refiere dolor a la palpación superficial en región hipogastrio con
una escala de 5 / 10 al revisar la historia clínica indica que al ingreso presento
contracciones uterinas, y sangrado vaginal en escasa cantidad con más o menos
5 horas de evolución.
Durante su internación recibió fármacos uteroinhibidores. Y prescribieron reposo
absoluto.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Dolor agudo r/c palpación superficial en región hipogástrica m/p expresión verbal

NOC
Dominio conocimiento y conducta de
salud
Clase. Conducta de salud
Resultado. control del dolor
Reconoce síntomas asociados al dolor
Utiliza medidas de alivio no
analgésicas
NIC
Campo.2 fisiológico básico
Clase. E. Fomento de la comodidad
física
Intervenciones, manejo del dolor
1.-realizar una valoración del dolor que
incluya localización duración etc
2.-asegurarse que en paciente reciba
sus cuidados analgésicos
3.-evaluar experiencias pasadas con el
dolor
4.-disminuir o eliminar los factores q
precipiten a la experiencia del dolor
5.-enseñar métodos no farmacológicos
para el alivio del dolor

Evaluación
Se logró enseñar a la paciente técnicas de relajación en la cual ella agradece por
dicha enseñanza y refiere que practicara en casa

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VALORACIÓN.
Patrón 5 descanso - sueño
Paciente refiere que durante su estadía en el hospital no logra conciliar el
sueño fisiológico, logrando así descansar solo de 4 a 5 horas, debido a la luz,
los ruidos hospitalarios y del personal de salud a la hora de administración de
medicamentos farmacológicos, por lo que refiere pasar la noche intranquila

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
Dominio 4 actividad/ reposo
Clase 1 sueño /reposo
trastorno del patrón de sueño R/C ruidos hospitalarios M/P insatisfacción del
sueño

NOC
Dominio I salud funcional
Clase A mantenimiento de la
energía
Resultado sueño 0004
Indicadores
Sueño interrumpido 00046
Eficiencia de sueño 000405
NIC
dominio I fisiológico básico
Clase F facilitar el auto cuidado
Intervención mejorar el sueño 1850
Actividades
1. evitar rutinas estresantes antes de
dormir.
2. ajustar el ambiente luz ruidos
temperatura cama adecuada para
favorecer el sueño
3. disponer siestas durante el día para
cumplir necesidades de sueño.
4. fomentar el aumento de las horas de
sueño.
5. ayudar a la paciente a evitar los
alimentos y bebidas que interfieran el
sueño a la hora de irse a la cama.
6. fomentar el aumento de las horas de
sueño, si fuera necesario.
7. comentar con el paciente y la familia
técnicas para favorecer el sueño.

EVALUACION
Se logró enseñar a la paciente técnicas de relajación en la cual ella agradece
por dicha enseñanza y refiere que practicara en casa

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VALORACIÓN.
Patrón de autopercepción y auto concepto
Paciente en su unidad en posición semifower con dx de amenaza de aborto, en
su séptimo día de internación, durante la valoración paciente refiere haber
tenido quiste el ovario derecho por el cual fue extirpado el año (2001), por lo
que su posibilidades de embarazo disminuyeron gradualmente, refiere que
tomaba ácido fólico para poder embarazarse por lo que ahora se encuentra
preocupada por el riesgo de perder al bebe ya que fue un embarazo planificado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
Temor r/c perdida de embarazo m/p expresión verbal

NOC NIC
Dominio conocimiento y conducta Campo.2 conductual
de salud
Clase. N ;,ayuda para hacer frente a
Clase. Conducta de salud situaciones difíciles
Resultado. Intervenciones: apoyo emocional
Autocontrol del miedo 1.-comentar la experiencia emocional con
la paciente
Busca información para reducir el
miedo 2.-animar al paciente q exprese los
sentimientos, de ansiedad, ira, etc.
3.-escuchar las expresiones los
sentimientos y creencias
4.-favorecer la conversación o el llanto o
como medio de disminución la respuesta

Evaluación
se logró establecer una conversación estrecha con la paciente en donde
expresa sus sentimientos y temores, asegurando asi a que disminuya sus
preocupaciones

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VALORACIÓN.
Patrón de sexualidad
Paciente se encuentra en su unidad en posición semiflower en su 6 DDI es
realiza la visita médica la Dra. vallejos , le realizo tacto vaginal en donde se
observó presencia de secreciones amarillenta fétidas en escasa cantidad, en
donde se dio el diagnostico vulvovaginitis por manifestaciones clínicas, en el
examen físico se observó vulva pigmentada ,vagina húmeda elástica, con
presencia de secreción amarillenta
Paciente de sexo femenino de 37 años de edad ingresa al servicio de
emergencia con cuadro clínico de +/- 5 horas de evolución caracterizado por
presentar sangrado vaginal de moderada cantidad no fétido sin presencia de
coágulos. Embarazo de 8 semanas de gestación.
FUM 7/ 09 /17

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Riesgo de sangrado r/c complicaciones del embarazo

NOC
Dominio. salud fisiológica
Clase. cardiopulmonar
Resultado. severidad de la
pérdida de sangre
Sangrado vaginal
Disminución de la hemoglobina
NIC
Campo.2 fisiológico complejo
Clase. N ,control de la perfusión tisular
Intervenciones, control de hemorragia
1.-identificar la causa de la hemorragia
2.-observar la cantidad y naturaleza de
pérdida de sangre
3.- colocar apósitos o toallas higiénicas
en la vulva para valorar
4.-revisar el nivel de hemoglobina y
hematocrito antes y después de la
pérdida de sangre
5.-comprobar el funcionamiento
neurológico

Evaluación
Se logra realizar aseo perineal y valorar la parte genitales dejando con
apósitos estériles

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IX. ANEXOS:

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