GASTROENTEROLOGIA Dr.
QUINTEROS
ESOFAGITIS CAUSTICA
la causa más común:
o Esofagitis por ERGE La causa más importante
de esofagitis es la enfermedad por reflujo.
o Medicamentos: o la esofagitis toxica que está en
algunos textos.
o Caustica: la esofagitis caustica tiene vital
importancia por lo menos en nuestro medio.
o Eosinofilica: De causa inmunológica existe una
esofagitis eosinofilica
Cualquier patología, cualquier factor, cualquier agente
que produzca irritación del esófago da el nombre de
esofagitis.
En caso de esofagitis caustica son muchos los elementos
y productos que producen esta irritación, generalmente
son productos que se utilizan en los hogares y
especialmente en la cocina (detergentes, lavandinas,
etc.).
En la industria en nuestro medio tenemos dos
elementos principales:
 Los soldadores (personas que sueldan calaminas,
canaletas) el uso de ÁCIDO MURIÁTICO.
 ÁCIDO SULFÚRICO que utilizan los que cargan la
batería de autos, esto tiene su momento
importancia, porque las personas que cargan
baterías (en un caso hipotético de que estas
personas estén tomando bebidas alcohólicas, lo
confunden y se toman el agua citrulada de las
baterías, y acude al hospital por problemas de
quemaduras con ácido sulfúrico), O ÁCIDO
MURIÁTICO LLAMADO TAMBIÉN ÁCIDO
ACÉTICO.
Toda injuria del esófago lleva a la inflamación
consiguiente
Es una enfermedad de frecuencia
Dos síntomas que predominan en esta patología son:
♥ Pirosis
♥ Sensación de regurgitación (sensación porque
no hay una verdadera regurgitación).
Regurgitación: sensación de retorno del alimento
Gran parte de los caustico producen daño tanto del
ESÓFAGO Y DEL ESTOMAGO
Si bien esta patóloga hace años causaba mucho estrago,
hoy día se maneja de mejor manera, pero el problema
queda en las consecuencias que produce.
Consecuencias agudas:
 Perforación o del esófago o de estómago lo que nos
lleva una NEUMONITIS O PERITONITIS por
perforación del estómago.
 Pero más allá todavía da consecuencia a largo plazo
y se dice que todavía hay que tener cuidado hasta
20 años después de la ingesta del caustico ¿Por qué?
HAY UNA ALTA PROBABILIDAD DE CÁNCER
DE ESÓFAGO (por el producto),
Se ha visto que hasta 1000 y 3000 veces más que las
poblaciones normales tienen el riesgo de producir
cáncer en personas que ingirieron caustico.
Es una alta incidencia del cáncer de esófago
Eso es lo que hoy en día se debe tomar en cuenta.
LRCE
A grandes rasgos tenemos dos tipos de sustancias
toxicas
1. ACIDOS: que se dan en los países en desarrollo
2. ÁLCALIS: en países desarrollados (se los
utiliza en productos de lavandería de las
cocinas de los platos cubiertos, etc.)
En el grupo de los ÁCIDOS se aumenta las PILAS que
produce más riesgos en niños (pilas de computadoras,
linternas, relojes).
si no existe un buen cuidado en casa los niños se lo
introducen a la boca produciendo así estas quemaduras
clasificación según el ph
̶ En términos muy globales los Ph por debajo de 7
son ácidos
̶ Por encima de 7 alcalinos
Eso tiene importancia en el momento que uno va a
atender a un paciente.
EPIDEMIOLOGIA
 EN NIÑOS generalmente es accidental.
 ADULTOS: alcohólicos, psicóticos o suicidas (por
problemas muy individuales o personales deciden
tomar estas sustancias) y así producen grandes
lesiones ¿Por qué? Estas personas con ideación
suicida toman más acido, porque cuando una
persona toma acido por descuido o accidentalmente
lo vota inmediatamente, en cambio la persona con
ideación suicida deglute el acido.
Hay diferencia en su función
El 75% de las intoxicaciones
por ácidos en la edad adulta
es con fines suicidas
FISIOPATOLOGÍA
Está en función a su concentración y es un ejemplo de
las lesiones por álcalis, del mismo producto, pero en
diferentes PH como puede lesionar sobretodo la mucosa
del esófago.
Lesión por álcalis
Las consecuencias en la mucosa
expuestas a los cáusticos dependen
de: Propiedades corrosivas,
La cantidad, concentración y forma
física del agente y el tiempo de
contacto.
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Los alcalinos lesionan principalmente el esófago
Los ácidos lesionan principalmente el estómago
fundamentalmente en el ANTRO DEL
ESTOMAGO.
Parece algo incongruente porque el estómago está
permanentemente en ácido clorhidrico por su
naturaleza, cuando ingiere el ácido produce mayor
lesión ¿Por qué ? PORQUE EL PRODUCTO ACIDO
PRODUCE ESTENOSIS DEL PÍLORO y por lo tanto
ese acido que ha tomado actúa por mayor tiempo y
lesiona la mucosa.
Ahora de los dos elementos el que causa mayor lesión
son los álcalis no así los ácidos.
Por lo general se ve en los servicion de emergencias y
preguntar qué es lo que ha ingerido.
 LOS ALCALINOS producen la NECROSIS POR
LICUEFACCIÓN (cuando uno ingiere uno de estos
álcalis esta sustancia va destruyendo el tejido va
deshaciendo y va penetrando a la submucosa
pudiendo llegar hasta la serosa y perforar toda la
pared sea del estómago o del esófago), porque va
diluyendo a eso se llama necrosis de licuefacción.
¿Qué destruye? Sobre todo, sustancia grasa y las
proteínas que están en la serosa.
Por eso dice necrosis de licuefacción, de penetración
rápida, por capas y llega hasta la profundidad aun
hasta producir la perforación,
Produce:
̶ saponificación de lípidos
̶ desnaturalización de las proteínas
esa es la forma de actuar de los álcalis en una primera
etapa.
Patogenia por Ingestión de alcalinos
Los alcalinos afectan más al esófago que al estomago , la
injuria en tres etapas:
1. Necrosis y licuefacción.
2. Fase reparativa.
3. Retracción de la cicatriz
En la 1ª etapa de necrosis y licuefacción, los agentes
corrosivos penetran rápidamente en las capas más
profundas, antes de que se produzca la neutralización por los
líquidos orgánicos. El resultado es la completa destrucción
celular con saponificación de los lípidos de la membrana
celular y desnaturalización de las proteínas intracelulares.
A la endoscopia ejemplo de
una necrosis de licuefacción
2ª etapa: Entre el 5º día y la segunda semana es considerada
la fase de reparación, el tejido desvitalizado y necrótico es
reemplazado por tejido de granulación y depósito de colágeno,
se produce una reepitelización. que dura varias semanas.
En esta etapa, la pared es muy delgada y expuesta a la
perforación en caso de dilataciones.
En una segunda etapa por los días va restituyéndose
aquello siempre que no haya habido necrosis porque el
momento que ocurre una perforación ya el caso es de
LRCE
cirugía, porque se ha producido una fistula, sea
esofágica o sea gástrica y el caso ya es manejado por
cirugía.
Al quinto día y la segunda semana es la fase de
reparación y restitución del epitelio .
3ª etapa: Después de la segunda semana se produce la
retracción de la cicatriz., en el cual el depósito de colágeno y
el acortamiento de las fibras produce la estenosis.
la tercera etapa es donde se produce la cicatrización
tiene importancia porque cuando se tiene que hacer
primero.
cuando una persona ingirió no se debe hacer
ENDOSCOPIA DE EMERGENCIA HASTA NO
HABER PASADO POR LO MENOS 6 HORAS desde la
ingesta, porque la sustancia está quemando el tejido y
entrar con un instrumento puede producir mayor
lesión, llevando a una perforación entonces la
restitución por lo menos debe tener un tiempo de
espera.
Si alguna vez en algún servicio (vienen personas que
tomaron algún toxico y rápidamente se les hace una
endoscopia)
La ENDOSCOPIA DEBE SER PASADA LAS 6
HORAS, PERO NO MAYOR A 48 HORAS (en algunos
textos hablan de 96 horas), ¿porque? En la segunda fase
que es la fase de reparación el tejido es muy lábil y en
ese 5to día yo le hago una endoscopia le puedo perforar
el esófago con la endoscopia
EN RESUMEN, NO ANTES DE LAS 6 Y NO MÁS
ALLÁ DE LAS 48 HRS.
Tenemos un lapso de tiempo de separación donde sí se
puede realizar la endoscopia para ver la extensión de la
lesión.
̶ en la primera fase hay una necrosis de licuefacción
con penetración. inmediatamente hecha la lesión;
actúan las bacterias (ustedes saben que la cavidad
oral, el esófago no es tan estéril como uno cree)
entonces las bacterias oportunistas la reacción de
polimorfonucleares van y contaminan estos
segmentos y finalmente se produce una trombosis
por destrucción vascular
̶ pero la fase de reparación
 LOS ÁCIDOS generalmente una persona que
ingiere ya sea accidentalmente o por ideación
suicida, inmediatamente el ÁCIDO LO QUEMA
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INMEDIATO generalmente produce vomito o una
expulsión rápida de contenido gástrico
y no penetra mucho acido al esófago
pero si lograse penetrar DONDE MÁS IRA A
LESIONAR ES AL ESTÓMAGO ¿porque? Esta
sustancia produce dos mecanismos:
1. Cierre del píloro: al cerrar el píloro la sustancia
se queda más tiempo en el estomago.
2. Apertura del esfínter esofágico: trabaja como
un reflujo y ese acido va a volver y va a lesionar
más que cuando ha entrado.
Los ácidos producen NECROSIS POR
COAGULACIÓN
Ahora ¿Por qué decía que las lesiones producidas por
álcalis son más severas?
Porque tienden a profundizar hacia los tejidos.
En cambio el ácido quema e inmediatamente produce
una COSTRA y no penetra las partes más profundas
(muscular, serosa) no penetra, puede ocurrir.
Pero esa formación de costra inmediatamente protege
a la herida
ahí está la diferencia del accionar de estos dos
elementos.
En su fisiopatología el tiempo
En la segunda
semana hay
adelgazamiento
de la pared razón
por la cual no se
debe hacer endoscopia.
Y pasado de 1 a3 meses hay una reepitelizacion
completa con tejido fibrotico sobre todo de cicatrización
CUADRO CLÍNICO:
Las manifestaciones en la etapa aguda, (las primeras
24 horas)
pueden ser muy variadas dependiendo del cáustico,
concentración y motivación.
En el caso de ingesta accidental y especialmente para
los ácidos que producen dolor intenso en la mucosa de
contacto, la víctima puede lograr expeler el agente
nocivo y provocar un daño leve o circunscrito sólo a la
cavidad oral.
En la parte clínica va muy parejo
En la fase aguda las primeras 24 horas varia en función
del caustico por ejemplo por ejemplo un PX que se tomó
pero muy poco y expulso al día siguiente se lo tuvo que
dar de alta porque lo único que ocasiono es EDEMA E
INFLAMACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL y al día
siguiente se le dio de alta porque ya podía comer bien.
Ya que los ácidos no son severos
A diferencia de los álcalis que si hay que tenerlo interno
por estudio de unos días por el proceso de licuefacción
que produce en los tejidos.
LRCE
Todo eso produce una sintomatología
Salivación excesiva
 VÓMITOS
 HEMATEMESIS si produce destrucción de vasos
 DISFAGIA: que viene posteriormente al instante
por el proceso inflamatorio y posterior por el
proceso de cicatrización hay cierre del lumen del
esófago
 DOLOR RETROESTERNAL
La diferencia principal entre la lesión por álcali y
acido es la rápida penetración del álcali en los
tejidos Mientras que el ácido hace la costra
protectora (depende de las características físicas y
del tipo de necrosis que produce) reitero….
Ahí vemos un ejemplo que
como destruye y como puede
perforar este tipo de sustancias
ese es un tejido superficial
inclusive sangrante de inicio
En la etapa crónica las manifestaciones se relacionan
con las secuelas, producto de la retracción de la cicatriz.
 De que se trata en principio de estenosis y a los 20
años la complicación será el cáncer esas son las
complicaciones a corto tiempo y largo plazo.
La disfagia traduce estenosis esofágica o de los cardias.
La llenura precoz, baja de peso y vómitos están manifestando
una obstrucción gástrica. Los síntomas son generalmente
progresivos, pero pueden desaparecen e reinstalarse a la 3ª u
8ª semanas con la retracción de la escara.
La estenosis puede desarrollarse hasta un año después de la
injuria.
Diagnostico
¿Qué debemos hacer que
nos sirve?
Si ustedes ven; la persona
que ha ingerido de alguna
manera no hay mucho que
hacer por la lesión sino es
una enfermedad
expectante que el paciente
pueda resolver
Porque el momento que el paciente haya ingerido y a la
vez tiene DIFICULTAD RESPIRATORIA si nos
indicaría gravedad.
Pero si puede respirar, pese a lo que haya lesionado,
cualquiera se la extensión de la lesión no solo
profundidad sino extensión no nos va a causar
problemas porque muy poco se puede hacer hay que
esperar que el mismo tejido recupere.
LA ENDOSCOPIA
♥ es un estudio ideal para evaluar la magnitud de la
lesión.
♥ Dentro de las primeras 24 hrs., pero PASADA LAS
6 HORAS.
♥ Objetivos evaluar el daño, obtener datos para el
pronóstico y manejo del paciente
La mortalidad fue descendiendo en las tres últimas
décadas, de 20% que había por la ingesta de caustico al
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1% porque se esta cuidando mucho mejor el sistema
respiratorio.
Si el paciente tiene dificultad respiratoria, estridor,
ronquera (roncus) tienen que elegir dos caminos:
♥ Hacer una traqueotomía
♥ Hacer una toracosentesis con intubación
Porque lo que estoy cuidando es la respiración; el resto
ya está quemado ya está lesionado y eso ver a posterior
el tratamiento.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
Se hace con fines de coadyuvar a la duda que si hay o
no perforación dos radiografías
SIMPLES
♥ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
♥ RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN.
son muy útiles en la primera etapa para descartar
perforación neumomediastino, neumotórax o
neumoperitoneo
El examen más sensible para detectar una perforación
incipiente es la Tomografía axial computarizada con
medio de contraste oral.
Ese es un
enrojecimiento de
un esófago con
quemadura de 1er
grado
El examen más sensible para detectar una perforación
incipiente es la Tomografía axial computarizada con medio de
contraste oral.
Muchas veces hay duda en cuanto a tomar tac
una forma de evaluar las consecuencias de la estenosis
es haciendo una tomografía, midiendo la distención de
la pared, pero esto ya con fines tratamiento de un
proceso estenotico.
que puede ser por resección si es corto
o poniéndose prótesis sintéticas en todo el esófago
antiguamente los problemas de esófago se resolvían con
transposición del intestino sobretodo el intestino
grueso en dos o tres etapas de cirugía se lleva el polo
próximo a la parte faringo esofágica, pero teniendo
cuidado antes de quitarle el apéndice sino le iba a dar
apendicitis en cuello porque la parte que se lleva al
cuello es el colon derecho.
pero ahora hay dilatadores sintéticos y prótesis que se
están resolviendo
dentro de esto se habla de una clasificación:
 CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA
ESOFAGITIS POR CÁUSTICO GRADO
HALLAZGO ENDOSCÓPICO ( ZARGAS)
 I Edema y eritema
 IIa Hemorragia, erosiones, ampollas y úlceras con
exudado tipo parcelar pero localizadas
 IIb Ulceraciones circunferenciales osea la lesión
esta en todo el redor de la circunferencia del esofago
 IIIa Úlceras múltiples, profundas material café,
negro y gris (áreas pequeñas de necrosis) está a
mayor profundidad
 IIIb Áreas extensas de necrosis
LRCE
 IV Perforación que no es por endoscopia sino se
puede ver por un estudio de RX
EN FUNCION A LAS FASES
El tratamiento lo enfocamos en tres etapas
I. FASE AGUDA: Resucitación y evaluación de
la magnitud de la injuria.
Recuperación de volumen.
Manejo de la vía aérea.
Evitar la perforación.
II.FASE SUB AGUDA. Resolución e instauración
de terapias específicas.
Manejo de las complicaciones.
Evitar la estenosis.
III.FASE CRÓNICA. Manejo de la estenosis y
vigilancia de las neoplasias.
TRATAMIENTO
donde hay una gran discusión hoy en día
Algunas escuelas sugieren hacer el uso de los
corticoides ¿con que finalidad? Para evitar que se
produzca como mayor tejido fibrotico y se llegue a la
estenosis.
pero se ha visto en estudios un poco más profundos que
el dar corticoides más bien complica a las infecciones
¿porque? Porque estos deprimen el sistema
inmunológico y entonces las bacterias oportunistas
hacen más agresión al respecto.
Entonces hay algunas escuelas que dicen que es
preferible no dar corticoides.
Con respecto a los antibióticos no hay mucha discusión,
aunque existe algunas escuelas que plantean que
mientras no haya un proceso fibrotico y no hay un
proceso infeccioso entonces se mantienen a la
expectativa con los antibióticos, pero mejor cuidarse las
espaldas y no hay mucho problema con el uso de
antibióticos de acción sistémica general.
Pero con los corticoides hay mucha discusión.
Pero los dos no ponen freno al cáncer porque el cáncer
sigue siendo de alta incidencia.
Hay que cuidar la perforación esofágica para eso hay
que hacer una laringoscopia con mucho cuidado.
Cuidar el compromiso de la vía aérea
Si está respirando solo hay que vigilar los signos
vitales, hidratación y vemos si hay que poner la sonda
enteral o parenteral en nuestro medio es muy difícil
manejar la alimentación parenteral enteral talvez este
ayuda a la reepitelizacion.
Si no se debe utilizar una traqueotomía o intubación
endotraqueal.
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La endoscopia debe ser realizada, 1ª Fase con un endoscopio Las estenosis por cáustico requieren mayor número de
de diámetro lo más fino posible en las primeras 24 a 48 sesiones y presentan más complicaciones que las
horas (algún texto da hasta las 96 horas), así se logra dilataciones de otro tipo de estenosis benigna esofágica.
determinar. El taramiento puede durar de dos hasta tres meses
la extensión y pronóstico de la lesión.
Las contraindicaciones son. El 10% de las estenosis requieren de cirugía, sin embargo,
ésta presenta mayores complicaciones en el manejo de la
 EL SHOCK (no colabora, no deglute por la pérdida
estenosis que la dilatación con bujías de mercurio, Savary -
de conciencia) Guillard o balones neumáticos
 NECROSIS DE LA EPIGLOTIS, (la epiglotis que
es por donde va a pasar el fibroscopio cuando está El manejo de la estenosis busca obtener un diámetro de 15
destruida sangra) mm en el adulto y 12,8 en los niños menores de 5 años.
 DISTRESS RESPIRATORIO (no se debe hacer
Las dificultadas en la dilatación dependerán de la
endoscopia) conservación de los ejes, ubicación de la estenosis, grosor de
 PERITONITIS, MEDIASTINITIS neumonitis la pared en el sitio estenótico, extensión de la lesión y si es
 EDEMA HIPOFARÍNGEO única o múltiple.
 EVIDENCIAS DE PERFORACIÓN. (si yo tengo
una radiografía donde se evidencia aire en la 4. Se han reportado diferencias significativas en el
número de sesiones necesarias para obtener una
cavidad torácica o en la cavidad abdominal es
buena dilatación.
indicativo de perforación)
Los corticoides, han demostrado que al dar los después
de 24. horas de la ingesta de alcalinos, disminuye la
granulación y formación de tejido fibroso. Previniendo
la estenosis, pero aumentando los procesos infecciosos
Los antibióticos utilizados, ha disminuido las infecciones con
corticoides, y por otro lado, al impedir la infección local,
disminuye la granulación.
No hay estudios prospectivos en humanos que demuestren
beneficios para evitar la estenosis.
Dar antibióticos con corticoides, es mejor dar
antibióticos es lo que más se maneja.
No existe terapia que sea eficaz en prevenir las
estenosis.
Hay que esperar que cicatrice y después ya se dan las
dilataciones.
La dilatación es el mejor método para su manejo y los
resultados probablemente dependerán del tipo de lesión,
experiencia del endoscopista y equipamiento del centro.
Las complicaciones de las dilataciones son la perforación,
hemorragia y la sepsis.
hay tres tipos de material para hacer las dilataciones
1. Son sondas de goma con una parte central que
es de fierro que son de diferente calibre y
después pasado todo el proceso de cicatrización
y curación, para evitar la estenosis se va
utilizando estas sondas. Son sondas duras de
goma
2. Has sondas de balonamiento hidrostáticos que
son como globitos que se introducen al esófago
3. Hay balones que se insuflan con aire eso se
hace en sesiones (1-2 a la semana)
Esto es lo que se pretende encontrar por lo menos 15
mm del lumen del esófago
este esófago esta
estenosado ya no tiene
pliegues todo es liso sin
movimiento, rígido