KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Dr. Suparno Karangwangkal Purwokerto 53122 , Telpon/Fax (0281) 625739
Website : lppm.unsoed.ac.id dan email : lppm_unsoed@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas/Prodi :
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Saya sanggup dan bersedia ditempatkan di lokasi KKN yang telah ditetapkan oleh
Pemkab dan LPPM.
2. Saya bersedia mentaati semua Tata Tertib KKN dan menghormati adat istiadat
masyarakat setempat.
3. Saya bersedia menjaga dan bertanggungjawab atas keamanan barang-barang yang
saya bawa (milik sendiri).
4. Tidak mengekspose kekurangan-kekurangan yang ada di desa lokasi KKN, baik
media cetak maupun media sosial (facebook, WA, dll)

Purwokerto, ..........................................
Yang Membuat Pernyataan,

(.............................................................)