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EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA FEDERAL

DE SERRA TALHADA - PE

Processo nº:

Requerente:
Requerido: INSS

ABC da Silva, já qualificada nos autos da AÇÃO PREVIDENCIÁRIA, vem por seus
advogados, à ilustre presença de V. Ex.ª APRESENTAR QUESITOS PARA FINS DE
PERICIA MÉDICA. Sendo os seguintes:

A pericianda está acometida de alguma doença? Qual doença e a sua respectiva CID?

Essa doença, lesão ou deficiência a incapacita para o exercício de atividade que lhe
garanta subsistência? De forma total ou parcial, temporária ou permanente?

A doença ou lesão de que a pericianda é portadora, a torna incapaz para o seu trabalho
ou para a sua atividade habitual?

Sendo a parte autora portadora de doença ou lesão, descrever brevemente as limitações


físicas que a doença impõe.

Com base na documentação, exames, relatórios apresentados, literatura médica ou


experiência pessoal ou profissional, qual a data estimada do início da doença ou lesão?

Houve progressão, agravamento ou desdobramento da doença ou lesão ao longo do


tempo?

Qual a estimativa de gasto para o tratamento e medicações?


A doença em questão tem prognóstico de cura?

Termos em que

Pede deferimento.

Carmo do Rio Verde/GO, 15 de Março de 2016.