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  • ANEXO 4 - Ficha Psicológica

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    Carbajal D. Richard
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    FICHA PSICOLÓGICA

    I. DATOS GENERALES:

    Nombre y Apellidos:

    Edad: Género: Fecha de Nacimiento:

    Lugar de Nacimiento: Ocupación:

    Grado: Sección: Nº entre hermanos:

    Dirección: _______________________________________________________________

    Personas con quien vive: ___________________________________________________

    Correo Electrónico: Teléfono/Celular:

    Religión: Referente:

    Fecha: __________________________

    Apoderado:

    II. DATOS FAMILIARES (Genograma u otros)

    III. MOTIVO DE CONSULTA


    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO | LIMA ESTE SJL


    Av. Del Parque 640 Urb. Canto Grande SJL
    Telf. 2009030 Anexo: 8227
    IV. OBSERVACIONES GENERALES

    Físicas:
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    Conductuales:
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    V. APRECIACIÓN DEL PROBLEMA

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    VI. MEDIOS EMPLEADOS: 1. Observación 2. Entrevista

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    VII. DIAGNOSTICO INICIAL - PRESUNTIVO

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    VIII. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

    ________________________________________________________________________
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    Av. Del Parque 640 Urb. Canto Grande SJL
    Telf. 2009030 Anexo: 8227
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    Telf. 2009030 Anexo: 8227

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