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NÓDULO TIREODIANO
Prof. Dr. Fernando A. M. Claret Alcadipani

Nas doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, o sintoma e o sinal

mais freqüente é o aparecimento de “NÓDULO CERVICAL”. Esses nódulos cervicais
podem ser benignos ou malignos, o que suscita uma grande preocupação entre as
pessoas acometidas.

A causa mais comum de nódulo cervical é decorrente das doenças da tireóide.

Os nódulos tireoidianos acometem cerca de 4 a 7% da população adulta e 0,22 a
1,35% da população infantil, sendo, na grande maioria, decorrentes de doenças
benignas. A incidência de malignidade nos nódulos tireoidianos corresponde a 15 a
25% em crianças, 11% em adolescentes e 4% em adultos.

A tireóide é uma glândula endócrina que envolve a face anterior e lateral da

faringe, laringe, esôfago e traquéia, como um escudo, altamente vascularizada,
consistência amolecida no vivo, tamanho variável, geralmente pesa cerca de 25 g.
Compõem-se dos lobos direito e esquerdo, unidos por um istmo estreito que se
estende sobre a traquéia, em geral na frente da segunda e terceira cartilagens
traqueais. Um lobo piramidal cônico está presente em algumas pessoas, e ascende
do istmo glandular, usualmente do lado esquerdo, em direção ao osso hióide.

A tireóide de tamanho normal, geralmente não palpável a menos que se trate

de um doente longilíneo, magro e com musculatura cervical delgada; quando é
palpável ou visível à inspeção é considerada aumentada de tamanho passando a ser
denominada de bócio.

Utilizando o ultra-som para exame da tireóide identifica-se uma série de

alterações estruturais e de volume da glândula tireóide, não detectadas ao exame
clínico detalhado e o achado de nódulos ao exame de imagem, geralmente menores
que 1 cm, denomina-se incidentalomas.

Os nódulos tireoidianos podem ser: nódulos de bócios, adenomas tireoidianos,

tireoidites ou carcinomas da tireóide.

A avaliação do paciente com bócio nodular simples (BNS) compreende,

inicialmente, uma anamnese cuidadosa e exame clínico geral e específico focalizando
o pescoço. Inicia-se o exame do pescoço pela inspeção detalhando a presença de
nódulos visíveis, sua localização e tamanho, deformidades de estruturas anatômicas
normais, alterações da pele, presença de estases venosas e a mobilidade à
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deglutição. Na palpação define-se melhor a localização, número e tamanho do

nódulo, consistência, sensibilidade e mobilidade à deglutição.

A detecção do nódulo tireoidiano depende de seu tamanho, morfologia,

localização, tipo físico do paciente, e do treinamento do médico. O paciente,
comumente, não percebe a presença de nódulos menores que 1,0 cm de diâmetro. A
maioria dos nódulos tireoidianos permanece estável ou aumenta lentamente, fato
que não diferencia os nódulos tireoidianos benignos dos malignos. Alguns fatores
sugestivos de malignidade da tireóide são:

- A faixa etária de maior risco de instalação de câncer da tireóide é a do

jovem e do idoso, e devido a isso, o diagnóstico deve ser mais apurado nestes
grupos.

- Doenças nodulares da tireóide são mais freqüentes em mulheres, embora as

taxas de carcinoma da tireóide sejam praticamente iguais em ambos os sexos, o
nódulo tireoidiano no sexo masculino é considerado sempre como suspeito de
malignidade.

- O antecedente de irradiação em região da cabeça e do pescoço, para

tratamento de doenças benignas, e a exposição à radiação ionizante, associam-se ao
carcinoma da tireóide.

- O antecedente familiar de carcinoma medular da tireóide, com ou sem

neoplasia endócrina múltipla.

- A ocorrência de carcinomas papilíferos da tireóide familiares, independentes

ou em associação com a doença de Cowden, síndrome de Gardner ou polipose
colônica familiar.

- Modificação na evolução de um bócio multinodular antigo, aumento rápido

de nódulos ou sinais e sintomas de compressão do trato aerodigestivo alto são
encontrados em casos de carcinoma anaplásico.

- Nódulo com mobilidade diminuída e com consistência dura à palpação é

sugestivo de câncer da tireóide, assim como paralisia das cordas vocais e
linfadenopatia ipsilateral.
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Doença nodular da tireóide - fatores sugestivos de carcinoma tireoidiano de

acordo com o grau de suspeita:
1- Alta suspeita
História familiar de CT ou neoplasia endócrina múltipla
Nódulo de crescimento rápido (especialmente durante terapia com L-T4)
Nódulos endurecidos
Nódulos com fixação a estruturas adjacentes
Paralisia de corda vocal (laringoscopia)
Linfonodomegalia regional ipsilateral
Metástases distantes (pulmão ou osso)
Sintomas compressivos: disfagia, disfonia, rouquidão, dispnéia, tosse
2- Moderada suspeita
Idade < 20 ou > 60 anos
Sexo masculino
Nódulo solitário
História de irradiação da região da cabeça e pescoço
Nódulo com textura firme e possível fixação
Nódulo > 4 cm de diâmetro e parcialmente cístico
3- Baixa suspeita
Todos os outros

A investigação laboratorial do nódulo tireoidiano é realizada pela dosagem de

TSH sérico que é o exame de maior sensibilidade para avaliar função tireoidiana,
juntamente com a dosagem das formas livres do T3 e principalmente do T4. É
conveniente a avaliação da presença de anticorpos anti-tireóide: anti-microssomal ou
anti-peroxidase tireoidiana (anti-TPO) e anti-tireoglobulina, mesmo sem
manifestações clínicas de tireoidite. Isso é relevante porque estes anticorpos são
encontrados em aproximadamente 10% da população e, conseqüentemente,
autoimunidade pode coexistir com o aparecimento de nódulo tireoidiano.
A calcitonina sérica é um marcador de diagnóstico e de seguimento do
carcinoma medular da tireóide. Atualmente, o diagnóstico do carcinoma medular da
tireóide pode ser realizado por testes genéticos, verificando as mutações no proto-
oncogene RET.
Atualmente a utilização da ultra-sonografia com fluxo-dopplemetria define
critérios de benignidade e malignidade para os nódulos tireoidianos, sendo utilizada
para a detecção de nódulos não palpáveis, mensuração do tamanho e volume do
nódulo, avaliação de recidiva pós-operatória, e como guia para a Punção Aspirativa
com Agulha Fina (PAAF). A ultra-sonografia detecta cinco vezes mais nódulos do que
a palpação da tireóide e duas vezes mais quando somente nódulos maiores de 2cm
são considerados. Assim, após a introdução da ultra-sonografia, tornou-se claro que
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nódulos na glândula tireóide são muito prevalentes, variando de 17 a 67% em uma

determinada população. Como conseqüência, surgiu o termo “incidentaloma da
tireóide” que é a identificação do nódulo tireoidiano menor que 1,0 cm pelo ultra-
som. Alguns autores recomendam seguimento regular com ultra-sonografia destes
incidentalomas, embora a taxa de crescimento isolada, não pareça ser útil na
distinção entre nódulos malignos e benignos.

Aspectos ultra-sonográficos da doença tireoidiana nodular:

BENIGNO: MALIGNO:
Ecogenicidade normal ou aumentada Hipoecogenicidade
Calcificações grosseiras Microcalcificações
Halo fino e bem definido Halo irregular ou ausente
Margem regular Margem irregular
Ausência de crescimento invasivo Crescimento invasivo
Sem linfoadenopatia regional Linfoadenopatia regional
Baixo fluxo intranodular pelo Doppler Alto fluxo pelo Doppler

Punção Aspirativa Com Agulha Fina (PAAF)

A PAAF do nódulo tireoidiano permite estudo da citologia de um nódulo
solitário, de um nódulo dominante em um bócio multinodular ou dos incidentalomas
com suspeita de malignidade clínica ou ultrasonográfica, sendo o método de
screening mais direto e específico.
A punção é realizada após assepsia da região cervical anterior, geralmente
com o paciente sentado (alguns preferem a posição deitada) é guiada pela palpação
ou pelo ultra-som.
A agulha é introduzida perpendicularmente ao nódulo, movimentos em
diversas direções, sem retirar a agulha do nódulo. A seringa é conectada a um
dispositivo para realização de pressão negativa.
O material obtido é colocado em lâminas, realizando-se esfregaços. Quando se
obtém líquido, deve-se encaminhá-lo ao laboratório para ser processado em cito-
centrífuga ou centrifugação simples. Todo material restante, mesmo que em
pequena quantidade, deve ser encaminhado para que seja feita cito-inclusão, isto é,
processar esse material para emblocá-lo em parafina como se fosse um pequeno
fragmento. Isso é útil no diagnóstico final, pois além do aspecto citológico, dá
detalhes precisos da estrutura celular.
Segundo Carneiro, 1988, o número de esfregaços por nódulo puncionado deve
ser em torno de 25 lâminas e 03 cito-inclusões. Com a utilização dessa metodologia
na obtenção do material da punção, três resultados poderão ser obtidos: benigno (70
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– 80%), maligno (5%) e padrão folicular (10 – 15%).

Nos casos de padrão folicular, uma cintilografia deve ser realizada e caso o
nódulo seja hiperfuncionante, também indicado pela supressão de TSH no caso de
nódulo solitário, essa lesão dificilmente abriga malignidade. Nessa situação, como
também apoiado por outras evidências clínicas, o tratamento cirúrgico pode ser
evitado.
O risco de malignidade na lesão tireoidiana cística ou mista (cística/sólida) é
um enigma para muitos clínicos. A utilização da PAAF nos cistos tireoidianos é
inviável pelo fato de que amostras adequadas para exame citológico não podem ser
coletados de todas as lesões císticas. Tentativas de se juntar análises bioquímicas do
fluido cístico obtido pela PAAF para analisar várias concentrações enzimáticas,
tireoglobulina, e outros componentes, não tem dado evidências claras de um teste
simples que diferencie as lesões benignas das malignas. Se a porção sólida da massa
cística é aspirada sob orientação ultrassonográfica, e, a citologia executada depois da
centrifugação do fluido aspirado, a acurácia diagnóstica pode ser melhorada.

CONDUTA DO SERVIÇO
O nódulo único, identificado pela palpação, será freqüentemente reclassificado
como um nódulo dominante (ou proeminente) nos bócios multiodulares após o
exame ultra-sonográfico.
A utilização da imunohistoquímica poderá ajudar na diferenciação das lesões
com citologia de padrão folicular, de modo que a positividade para galectina 3 e KI
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Realizando essa metodologia reduz-se o número de tireoidectomias em
aproximadamente 50% e praticamente dobra-se o número de cirurgias por
neoplasias malignas, reduzindo o custo global do diagnóstico e tratamento desses
doentes em 25%.
O tratamento dos nódulos da tireóide deve ser baseado nas características do
nódulo (benigno ou maligno), na sua localização, no seu tamanho e na presença ou
ausência de sintomas de compressão de estruturas cervicais (melhorar condição
respiratória ou de estase venosa). Além destes fatores, a conduta terapêutica leva
em conta a idade e o estado geral do paciente e suas queixas estéticas.
Diante de malignidade ou da simples suspeita de um carcinoma, o tratamento
indicado é a cirurgia - tireoidectomia parcial ou total. Por outro lado, os nódulos
diagnosticados como benignos não necessitam diretamente de uma cirurgia, sendo
esta indicada em casos que apresentem sintomas de compressão das estruturas do
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pescoço ou hipertireoidismo, não indicamos tratamento cirúrgico pelo

comprometimento estético. Para os nódulos sem indicação cirúrgica o tratamento
convencional compreende o acompanhamento do paciente (seguimento) ou a terapia
com T4, a iodoterapia e a alcoolização.
A escolha do melhor tratamento clínico, nos casos dos nódulos benignos, deve
levar em conta os efeitos colaterais de cada terapêutica relacionada com a faixa
etária do paciente e sua sintomatologia, caso exista.
O seguimento compreende uma avaliação a cada 6 ou 12 meses por meio de
exame clínico, laboratorial (dosagem de TSH e de T4 livre) e ultra-som (para
detectar nódulos não palpáveis). Na mudança clínica ou ultra-sonográfica do nódulo
em seguimento recomenda-se nova PAAF.
O tratamento cirúrgico do nódulo diagnosticado como maligno consiste em
ressecção ou exérese do lobo da tireóide onde o nódulo está alojado, seguida de
biópsia de congelação e quando confirmada a malignidade realiza-se a tireoidectomia
total.
A nodulectomia ou enucleacão caracteriza-se pela resseccão do nódulo
tireoidiano e está indicada apenas para nódulo hipercaptante autônomo único no
lobo tireoidiano. São nódulos benignos que apresentam cápsula nítida e bom plano
de clivagem por onde se faz a dissecção, que só deve ser realizada quando não
existir suspeita de malignidade.
Diante de nódulos considerados de padrão folicular pelos exames de escolha
(ultra-som e PAAF), as condutas diagnósticas seguintes podem ser a cintilografia e a
imunohistoquímica com galectina 3. A conduta diante de nódulo
imunohistoquimicamente positivo é sempre cirúrgica do mesmo modo que nos
nódulos malignos.

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Alcadipani, F.A.M.C. & Gonçalves, A.J. – Bócios e Nódulos benignos da Tireóide;
cápitlo 09, pág. 107-112, In. Clínica e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Tecmed Editora –
2005, ISBN 85-8665-321-7

2. Cooper, D. S.; Doherty, G. M.; Haugen, B. R., Kloos, R., Lee, S. L., Mandel, S. J.,
Mazzaferri, E. L., McIver, B., Sherman, S. I., Tuttle, R. M. - Management Guidelines
for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American
Thyroid Association Guidelines Taskforce; THYROID, Volume 16, Number 2, 2006;
3. Feld, S. - AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Thyroid Nodules
4. Thyroid Nodule Task Force ENDOCRINE PRACTICE Vol. 2 No. 1 January/February
1996.
5. Frates, M. C.; Benson, C. B.; Charboneau, J. W.; Cibas, E S.; Clark, O. H.; Coleman,
B. G.; Cronan, J. J.; Doubilet, P. M. ; Evans, D. B. ; Goellner, J. R.; Hay, I. D.;
Hertzberg, B. S.; Intenzo, C. M.; Jeffrey, R. B.; Langer, J. E.; Larsen, P. R.; Mandel,
S. J.; Middleton, W. D.; Reading, C. C.; Sherman, S. I.; Tessler, F. N. -
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6. Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference Statement; Radiology 2005; 237:794–800.
7. Hegedüs, L. - The Thyroid Nodule,ngl j med; 351;17-21, 2004.

RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA

NÓDULO > 1 cm
único ou dominante

ULTRA-SOM
+
BENIGNO MALIGNO
PAAF

Risco + Risco - PADRÃO

FOLICULAR TIROIDECTOMIA TOTAL
COM EXPLORAÇÃO
DE LINFONODOS
CIRURGIA SEGUIMENTO

IMUNOHISTOQUÍMICA
CINTILOGRAFIA Galectina 3

NÓDULO NÓDULO
QUENTE FRIO NEGATIVA POSITIVA

SEGUIMENTO CIRURGIA
TSH TSH normal
< 0,1U

ANATOMOPATOLÓGICO
SEGUIMENTO Congelação
CIRURGIA e/ou Parafina
ALCOOLIZAÇÃO
e/ou
IODOTERAPIA
BENIGNO
TIREOIDECTOMIA
PARCIAL