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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2009/2010

Módulo IV.II- Farmacoterapia

Tema da Aula: Diuréticos


Docente: Dr. H. Luz Rodrigues
Data: 10/11/2009 Número da Aula Previsto: 9ª Aula

Bibliografia:
 Handouts do professor
 Guimarães, Serafim et ali - Terapêutica Medicamentosa e suas Bases
Farmacológicas - Manual de Farmacologia e Farmacoterapia, 5ª edição,
pp.486-502

Índice de Conteúdos

DIURÉTICOS 2

INIBIDORES DA ANÍDRASE CARBÓNICA 4


DIURÉTICOS OSMÓTICOS 7
INIBIDORES DO CO-TRANSPORTE SÓDIO/CLORO 9
DIURÉTICOS DE ANSA 12
ANTICALIURÉTICOS 15
PERGUNTAS: 17

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Diuréticos

60 % da constituição do ser humano é água que se distribui pelo


território intracelular (40%), território intersticial (em menor quantidade) e
território vascular. A água que nós mobilizamos é a que se encontra no
território vascular, que é imediata. A outra demora a passar todas as barreiras.
Uma das situações em que a água vai ter influência é, por exemplo, na
volémia. O rim possui mecanismos de regulação que vão controlar o volume de
sangue circulante. Em caso de disfunção renal pode haver alterações da
volémia, esta pode estar aumentada em casos de diminuição da excreção.
Antigamente, para baixar a volémia recorria-se a sangrias. Estas eram
usadas para tudo, até para tratar penumonias que nem tem aumento da
volémia. Era a halopatia. Os doentes morriam com as sangrias.
Actualmente utilizam-se os diuréticos que actuam aumentando a
excreção de água pelo rim. Ao beber, água aumentamos a excreção desta mas
não se pode afirmar que a água é um diurético. Só podemos dizer que algo é
um diurético quando se vai medir um balanço negativo entre o que entra e o
que sai. Tem de sair mais do que o que entra. Ao ser administrado um diurético,
vai haver uma redução inicial da volémia sendo que com o evoluir da situação
vai ser restabelecido o equilíbrio. Uma maneira de verificar se os doentes estão
a responder bem aos diuréticos é fazer o controlo do peso que, primeiro baixa
e depois estabiliza.
Quanto à excreção de sódio, normalmente, esta mantém-se constante.
Com a utilização de diuréticos há um aumento inicial da excreção de sódio que
também acaba por estabilizar sendo restabelecida a homeostase. A
manutenção desta homeostase é possível através de processos como a
filtração, reabsorção e secreção. Dependendo da substância em causa vão
surgir alterações ao longo do nefrónio. (Por exemplo: se houver menor
reabsorção de sódio vai haver mais sódio terminal, troca com mais potássio,
alterando todo o sistema.) É nesta perspectiva que a alteração do
comportamento de um segmento do nefrónio modifica a actividade dos
segmentos posteriores a esse componente – ponto fundamental, que vamos
ver com a acção dos diuréticos.

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A redução da volémia leva a alterações hemodinâmicas, neuro-


hormonais que tendem a conservar a água e os solutos. Por isso é que o peso
não baixa eternamente, o sódio não é excretado eternamente devido a
mecanismos regulatórios:
 Por um lado, a diminuição da volémia leva à diminuição da
pressão arterial e isto tem implicações ao nível do glomérulo
sobre a excreção de sódio: reduz a excreção de sódio. Em
termos neuro-homonais a regulação é efectuada pela actividade
do simpático, através do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
 Por outro lado, as próprias células epiteliais renais hipertrofiam.
(Ex.: ao dar a um rato furosemido [diurético de ansa] durante 6
dias, as células do Túbulo Contornado Distal tendem a
hipertrofiar para tentar reabsorver o máximo daquilo que estão a
perder.)
Existem diferentes diuréticos: inibidores da anidrase carbónica,
diuréticos osmóticos, inibidores do co-transporte sódio/cloro (Tiazidas),
diuréticos de ansa e anticaliuréticos. Todos secretam potássio à excepção
deste último grupo que tende a conservar o potássio.
É importante relembrar que tem que haver equilíbrio entre o que
ingerimos e o que excretamos! Nós temos capacidade de concentrar e diluir a
nossa urina. E isto tem também a ver com a nossa capacidade de beber. Se
bebemos, diluímos, se não bebemos, concentramos. Por isso temos uma urina
escura ou uma urina clara.
Curiosidade  o rato do deserto difere do homem no seguinte: tem
ansas de Henle muito compridas, ao contrário das nossas, adaptadas para
concentrar muito a urina.
Onde actuam estes
fármacos ao longo do nefrónio?

 Os inibidores da
anidrase carbónica
actuam no tubo
contornardo

Fig. 1- Local de Acção dos Diuréticos

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proximal (TCP).
 Os diuréticos osmóticos no ramo descendente da ansa de Henle
(e também no TCP, mas esta acção é menos importante).
 As tiazidas no tubo contornado distal (TCD).
 Os diuréticos de ansa na ansa de Henle
 Os anticaliuréticos no tubo contornado distal final e no tubo
colector cortical.

Quais são os diuréticos mais natriuréticos e que excretam, portanto,


mais água?

Os diuréticos de ansa inibem selectivamente a reabsorção de NaCl na


ansa de Henle. Devido à grande capacidade de absorção de NaCl desse
segmento e ao facto de que a acção diurética desses fármacos não é limitada
pelo desenvolvimento de acidose, como no caso dos inibidores da anidrase
carbónica (que actuam ao nível do TCP – onde ocorre 25% da reabsorção de
água), os diuréticos de ansa estão entre os agentes diuréticos mais eficazes
disponíveis.

Inibidores da Anídrase Carbónica Acetazolamida

Neste grupo há que ter em


conta o TCP, o lúmen e o espaço
intersticial. Vamos ter um processo
de contracorrente em que entra
sódio (Na+) para a célula a partir
do lúmen e sai hidrogenião (H+).
Este vai reagir com o ião

bicarbonato (HCO3-) ainda no Fig. 2 - Mecanismo de Acção dos Inibidores da


Anídrase Carbónica
lúmen formando ácido carbónico
(H2CO3), o qual, por acção da anidrase carbónica é dissociado em CO2 e H2O.
O CO2 difunde-se facilmente por difusão simples para dentro da célula tubular

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O ácido carbónico ioniza-se em H+ e HCO3- sendo que o hidrogenião é


segregado para o lúmen e o bicarbonato se difunde para o espaço
peritubular (intersticial). O resultado final deste processo é a reabsorção
activa de sódio e bicarbonato seguida da difusão paracelular de água

proximal. Aqui junta-se com a água e por acção da anidrase carbónica


intracelular forma-se H2CO3 .

É este mecanismo que nos


permite manter um pH dentro da
normalidade, fundamental para
nós.
Quando se dá os inibidores
da anidrase carbónica eles vão
actuar onde esta actua, ou seja, no

lúmen e dentro da célula. Então há Fig. 3 - Mecanismo de Acção dos Inibidores da


Anídrase Carbónica II
uma excreção de bicarbonato,
diminuindo portanto o bicarbonato no indivíduo. Ao nível do tubo colector, há
diminuição da excreção de H+ e ainda diminuição da amónia. Tudo isto vai
fazer com que surja um pH urinário de 8 (alcalino) devido à excreção de
bicarbonato, e também vai provocar, por conseguinte, uma acidose metabólica
no indivíduo.
O problema destes fármacos é então desencadearem a acidose
metabólica, que tem que ser evitada. Os inbidores da anídrase carbónica

A acetazolamida, fármaco padrão desta classe de diuréticos, é


prontamente absorvida quando administrada por via oral e a concentração
plasmática máxima atinge-se 2 horas após a administração. O seu tempo
de semi-vida é de 6,9h. É excretada inteiramente por via renal, através de
um processo de secreção/reabsorção tubular de ácidos orgânicos sem
sofrer qualquer biotransformação prévia.
Quando usada como diurético, a acetazolamida deve ser
administrada uma vez por dia em dias alternados, numa tentativa de
minimizar a acidose metabólica.

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devem ser dados numa forma em que não provoquem esta acidose. Estes
fármacos são realmente utilizados mas não com o objectivo de atingir o rim,
vão fazer a inibição da enzima a nível do olho. No olho a formação de humor
aquoso é dependente da anidrase carbónica. Assim, a redução da formação de
humor aquoso por inibidores da anidrase carbónica diminui a pressão intra-
ocular, sendo indicado no glaucoma o uso de acetazolamida (Lediamox®) para
este efeito. Estes inibidores podem ter utilidade na epilepsia refráctaria, mas é
só um recurso, porque estar a manter uma acidose para evitar efeitos
convulsionantes não é o melhor.
Um possível modo de acção para reverter esta acidose seria utilizar
outro diurético que provocasse alcalose (diuréticos da Ansa). Esta não é, no
entanto, a melhor opção. O que se deve fazer nesta situação é parar o inibidor
da anídrase carbónica para evitar a acidose e controlar a situação.

Ao contrário dos fármacos de que vamos falar a seguir, aqui referimo-


nos a um mecanismo que é uma inibição enzimática e não de iões, sendo o
seu efeito muito mais prolongado.
Como efeitos adversos dos inibidores da anidrase carbónica temos
acidose metabólica e hipocaliémia.
Ao prescrever a acetazolamida há que ter em conta os seguintes
problemas:

 litíase renal pois a urina está muito alcalina o que leva a


precipitação de fosfatos de cálcio;
 não deve ser dada a indivíduos com insuficiência hepática porque
os inibidores da anídrase carbónica inibem a excreção urinária de
amónia, o que pode induzir um quadro de encefalopatia hepática
 em atlas doses provoca sonolência e parestesias, relacionadas
com a sua acidose.
 quase todos os quadros diuréticos são derivadas das
sulfonamidas que dão reacções de hipersensibilidade.

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Diuréticos Osmóticos

Os diuréticos osmóticos são substâncias de baixo peso molecular


que se caracterizam por três atributos fundamentais: são livremente
filtrados a nível glomerular, não são praticamente reabsorvidos a nível
tubular e são farmacologicamente inertes.

.
Como substâncias fisiológicas diuréticas temos a ureia e glicose, que
são reabsorvidas mas, quando estão em excesso, arrastam a água para o
lúmen do nefrónio. A ureia encontra-se em excesso na insuficiência renal e a
glicose na diabetes.
Um exemplo de diuréticos osmóticos é o manitol .

O manitol é o diurético osmótico de maior utilização. É um fármaco


praticamente não absorvido a nível digestivo, sendo administrado por via
intravenosa. É excretado a nível renal, sob a forma intacta, por um processo
de filtração glomerular. As doses variam de acordo com o objectivo
terapêutico. O seu tempo de semi-vida varia de 0,25 a 1,7 horas.

Antes da diurese, este tipo de diuréticos administrados por via


endovenosa vão criar uma situação hiperosmolar no meio extracelular o que
vai levar à “chamada” de líquido para o compartimento vascular, aumentando a
volémia e gerando uma hiponatrémia, o que pode ser precipitante de
insuficiência cardíaca e edema pulmonar, especialmente em doentes com má
função cardíaca prévia. Assim, o uso destes fármacos em situações
edematosas fica restrito a casos de edema cerebral e pré-cerebral (ex:
traumatismo, encefalopatia hepática) e na oftalmologia para a diminuição da
pressão ocular peri-operatória e no caso do glaucoma agudo. Se forem
administrados em excesso pode haver demasiada perda de água na diurese,
levando à desidratação e hipernatrémia

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Por desencadearem
aumento da volémia vão aumentar
a PA e podem contribuir para
aumento da diurese.
A passagem de líquido
extracelular para o meio
intravascular diminui a viscosidade
sanguínea, diminuindo a libertação
Fig. 4 - Mecanismo de Acção dos Diuréticos de renina. Finalmente, estudos
Osmóticos
indicam que há um aumento das
prostaglandinas e que este aumento pode estar na origem do aumento do
débito renal. Isto vai fazer com que, ao nível dos vasa recta, haja uma maior
circulação de sangue que vai “limpar” a medula do rim, levando a ureia e
cloreto de sódio e diminuindo a tonicidade.
Estes fármacos promovem a nível do túbulo contornado proximal e,
principalmente, a nível do ramo descendente da ansa de Henle diminuição
significativa da reabsorção de fluído tubular. Assim, as trocas por reabsorção
de água vão estar reduzidas, a reabsorção de sódio e água no ramo
descendente e ascendente da ansa vai ser reduzida. Havendo menor
reabsorção tubular de sódio os níveis de sódio circulantes no nefrónio vão esta
aumentados.
O Goodman diz que estudos em animais mostram que o uso de manitol
faz uma lavagem dos tubos e portanto pode prevenir acumulações e lesões
tubulares. Como exemplo, temos os doentes diabéticos têm que fazer um meio
de contraste que é altamente lesivo, os doentes que têm que fazer cis-platina,
os doentes que têm que fazer fármacos nefrotóxicos, etc. Nestes casos hidrata-
se muito bem o doente e pode-se
administrar previamente manitol
para fazer essa lavagem.
A eficácia do manitol não
está comprovada por estudos
clínicos. No entanto, há apenas
uma situação em que, apesar da

Fig. 5 - Indicações Terapêuticos dos Diuréticos


Osmóticos
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sua eficácia não estar demonstrada, o manitol continua a ser usado, que é na
rabdomiólise. Esta ocorre em diversas circunstâncias: em caso de terramoto,
ficando a pessoa fica soterrada (síndrome de crush), no excesso de exercício
físico, convulsões, alterações da temperatura, alguns fármacos (estatinas). A
rabdomiólise pode levar a uma insuficiência renal aguda. Deste modo, o
manitol só é dado para profilaxia e tratamento da insuficiência renal aguda
associada à rabdomiólise (apesar da eficácia não ser comprovada). Nas
restantes situações este fármaco já não é utilizado. Para profilaxia da
insuficiência renal aguda o mais importante é sempre hidratar bem o doente.

Inibidores do Co-Transporte Sódio/Cloro

Este é o grupo das tiazidas e das tiazidas-like.

Esta classe de diuréticos é constituída por numerosos fármacos que


diferem entre si sobretudo na dose necessária para obter um determinado
efeito diurético e no tempo de duração deste efeito. Apresentam um
radical sulfonamídico.

São os fármacos mais


usados na hipertensão. Como
exemplos temos a clorotiazida, a
hidroclorotiazida (Dichlotride® ) e
a clorotalidona (Hygroton®). No
entanto, isolados, estes fármacos
praticamente desapareceram do
mercado, não são rentáveis. A Fig. 6 – Fármacos Inibidores do Co-Transporte de
Na/Cl
indústria farmaceutica
comercializa, por exemplo, os IECA (inibidores da enzima conversora da
angiotensina), os ARA (antagonistas do receptor da angiotensina), os BCC
(bloqueadores dos canais de cálcio) em associação com hidroclorotiazida, mas
no mercado português não temos hidroclorotiazida isoladamente.

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Relativamente aos análogos das tiazidas, a indapamida é a mais


comercializada. Até a clorotalidona está pouco disponível no mercado.
O que importa é que estes fármacos actuam todos da mesma maneira e
como podem ser utilizados em associação ou isoladamente (como é o caso da
indapamida e da clorotalidona) estes são fármacos muito importantes e
administrados frequentemente.
Este grupo de diuréticos vai actuar a nível do TCD, onde há um sistema
de co-transporte de sódio e cloro. Este sistema (associado também com as
trocas de sódio e potássio) leva a que quando há um bloqueio pelas tiazidas,
haja uma maior excreção de sódio e de cloro.

A ATPase Na+/K+ existente


a nível da membrana basal do
TCD é geradora de um gradiente
electroquímico de sódio. Isto vai
resultar na activação do co-
+ -
transportador Na /Cl existente a
nível luminal desta porção do

nefrónio, o qual é responsável Fig. 7 - Mecanismo de Acção Fármacos Inibidores do


Co-Transporte de Na/Cl
pela reabsorção de Cl- e Na+ para
o interior da célula epitelial. Os diuréticos tiazídicos são capazes de inibir a
activação deste co-transporte.
Como estes fármacos estão ligados às proteínas plasmáticas, às
albuminas, não podem ser filtrados e, portanto, para chegar ao tubo onde
exercem a sua acção têm que sofrer secreção tubular proximal. As tiazidas
podem ser utilizadas na hipertensão arterial, em situações de edema associado
a doença cardíaca, doença renal e doença hepática. Também vão ter utilidade
na nefrolitíase cálcica e na osteoporose, porque diminuem a excreção de cálcio.
Imaginemos uma mulher com osteoporose e pode até ter HTA, duas coisas
muito frequentes, neste caso prescrevemos tiazidas e trata ambas as coisas, já
que reduz a excreção de cálcio e por outro lado controla a HTA. A reabsorção
aumentada de cálcio é dependente do TCP (por efeito de depleção do volume)
e do TCD por efeito directo. Finalmente as tiazidas podem ainda ser utilizadas

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na diabetes insipidus, tendo um efeito paradoxal. O benefício passa pela


diminuição do volume.
Relativamente ao gráfico da administração de diuréticos na hipertensão
o que acontece é que o doente diz que o diurético está a fazer-lhe muito bem,
porque urina mais. Entretanto, deixa de urinar mas fica com a pressão
controlada. Olhando para o gráfico podemos ver o que é que se passa.
Primeiro há redução da volémia e depois volta outra vez ao normal. Depois o
debito cardíaco diminui. Já a resistência vascular periférica aumenta um
bocadinho pois há diminuição da volémia, activação do simpático, aumento da
renina-angiotensina, o que vai levar a um aumento da resistência periférica.
Depois a volémia e o débito cardíaco estabilizam, mantendo-se a resistência
periférica baixa, o que resulta numa diminuição da PAS e PAD. A resistência
periférica mantém-se baixa devido à vasodilatação induzida pela tiazidas. Esta
vasodilatação é conseguida através da natriurese, é excretado sódio e há
diminuição da contractilidade do músculo liso vascular devido à entrada de
menos cálcio nas células.O efeito sobre o cálcio não é directo. No que diz
respeito aos efeitos secundários das tiazidas a grande preocupação é o
potássio. O aumento na concentração de Na+ no TCD leva a uma redução na
reabsorção de K+ e, portanto, a um aumento na excreção de K+ - hipocalemia.
Por outro lado, a redução da concentração de Na+ plasmático, leva ao aumento
da renina plasmática, aumento da aldosterona, que aumenta ainda mais
+.
excreção de K
Se temos um fármaco que está sempre a eliminar e não ingerimos
potássio, entramos numa situação de hipocaliémia que é o primeiro passo para
a arritmia, nomeadamente a torsades de pointes, que é uma arritmia ventricular.
Associando-se outros fármacos pode haver um efeito ainda mais grave. A
população em que frequentemente isto acontece é nos idosos. A ingestão de
pouco potássio, poucos legumes, pouca fruta concomitante com a toma de
tiazidas é o primeiro passo para a hipocaliémia. A hipomagnesiémia, a
hipercalcémia são pouco importantes. Já a hiperuricémia pode ser preocupante,
em indivíduos com gota. Todos os diuréticos tiazídicos são secretados pelo
sistema secretor de ácidos orgânicos do tubo proximal e competem com a
secreção de ácido úrico por esse sistema. Por conseguinte, vai elevar a
secreção de ácido úrico, que é posteriormente reabsorvido gerando uma

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situação de hiperuricémia. [NOTA: A este nível o Probenecid vai bloquear a


reabsorção de ácido úrico. – uricosúrico] Portanto num indivíduo com
hiperuricémia temos que eliminar as tiazidas. Outro efeito secundário pode será
hiperglicémia por diminuição da secreção de insulina que é, em parte,
dependente do potássio, na Diabetes. Este efeito pode ser atenuado caso os
níveis de potássio estajam controlados, se tivermos um potássio minimamente
normal, a secreção de insulina não é tão alterada, se bem que exista um efeito
directo por parte das tiazidas. Além disso, há alteração de HDL e LDL no
sentido mais negativo: baixa de HDL e subida de LDL. Finalmente, surgem as
reacções de hipersensibilidade, por ser uma sulfonamida e pode haver
agravamento de insuficiência renal ou hepática se provocarmos depleções de
electrólitos que possam ser prejudiciais.
Importa salientar que é essencial vigiar os níveis de potássio quando se
administram estes diuréticos!

Diuréticos de Ansa

Este grupo de fármacos,


logicamente, vai actuar na ansa de
Henle. A furosemida é o fármaco
que tem maior utilidade. A
bumetamida, o ácido etacrínico e
a torasemida nem estão no
mercado, podendo, no entanto, ser

Fig. 8 - Fármacos Diuréticos de Ansa introduzidos a nível hospitalar,


especialmente em casos de hipersensibilidade a sulfonamidas.
O que é importante tomar em consideração em relação à filtração do
sódio é que grande parte deste é reabsorvido no TCP e depois 10% sofre
reabsorção no TCD. O processo de reabsorção no tubo colector já dependente
da ADH e é pouco relevante.

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A Ansa de Henle
caracteriza-se por possuir, a nível
da luminal do epitélio tubular, um
sistema de transporte de
+ + -
Na /K /2Cl que utiliza a energia do
gradiente electroquímico de Na+
gerado pela ATPase Na+/K+, a qual
promove, contra um gradiente de
Fig. 10 - Mecanismo de Acção dos Diuréticos de
concentrações, a entrada de Ansa I
potássio na célula contra a secreção de sódio para o interstício. O co-
transportador Na+/K+/2Cl- activado vai promover a entrada de Na+ a partir do
lúmen tubular para dentro da
célula, a par da entrada de K+ e Cl-.
O movimento transepitelial de K+ e
Cl- é responsável pela geração de
uma diferença de potencial entre
os espaços intersticial e luminal
com o último positivo em relação

ao primeiro. Esta positividade do Fig. 9 - Mecanismo de Acção dos Diuréticos de Ansa


II
lúmen favorece um fluxo de
catiões para o espaço intersticial, o qual resulta na reabsorção do Ca2+ e Mg+.
Os diuréticos da ansa são capazes de inibir o co-transporte Na+/K+ /2Cl-
bloqueando todo o processo de transferência de electrólitos acima explicado.
Quando se dá os diuréticos de ansa, bloqueamos este sistema, saindo
sódio e cloro e vai ser criada uma situação em que o cálcio e o magnésio
também saem, porque o que era reabsorvido deixou de o ser.
Os mecanismos que fazem
funcionar isto são as prostaglandinas,
em parte, porque vão aumentar o
débito renal e fazem a redistribuição
da medula para o córtex. A nível
terapêutico é importante o facto da
furosemida, administrado por via

Fig. 11 - Mecanismo de Acção dos Diuréticos de


Ansa III
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endovenosa, aumentar a prostaciclina. Por exemplo, um indivíduo com edema


agudo do pulmão (aumento do espaço intersticial pulmonar), normalmente
devido a insuficiência cardíaca, acompanhado ou não de insuficiência renal. A
furosemida é aplicada na insuficiência cardíaca no sentido de diminuir a
volémia. Antes de haver diminuição da volémia e começar a urinar, vai ter uma
melhoria do edema agudo do pulmão devido à vasodilatação periférica, mas
essencialmente no território venoso, território de capacitância, por acção da
prostaciclina. No entanto, isto só ocorre por via endovenosa, em administração
oral não há demonstração deste efeito.
A furosemida em 3 a 4 horas tem um efeito máximo, com aumento da
excreção de sódio e de água. Este efeito é dependente da concentração. O
efeito terapêutico é semelhante ao das tiazidas, se bem que mais potente e é
essa a grande vantagem. Além disso, as tiazidas, abaixo de 30/40 de filtrado
glomerular, não são eficazes e o furosemido ainda se mantém eficaz.
A aplicação na HTA, só se verifica em caso de insuficiência renal,
porque se tivermos uma função renal normal temos mecanismos
compensadores que, associados ao fármaco, resultaria num aumento da sede
nos doentes. O que interessa é termos um efeito que não altere muito a
homeostase. Só em caso da insuficiência renal, quando as tiazidas não
funcionam, é que se dá furosemido. Outro aplicação terapêutica deste é na
hipercalcémia, que é frequente em doentes com cancro, que têm osteólise.
Nestes doentes damos furosemido para aumentar a excreção de cálcio. Outra
forma de aumentar a excreção de cálcio é hidratar e dar sal. O sal aumenta a
pressão arterial, aumenta a excreção de cálcio e aumenta a excreção de
albumina, que é um marcador de lesão endotelial.
Efeitos secundários: perda de volémia, hipotensão, diminuição da
filtração glomerular, tromboembolismo, alcalose (das mais frequentes) – oposto
dos inibidores da anidrase carbónica que dá acidose – diminuição do cálcio e
os restantes efeitos são semelhantes aos desencadeados pelas tiazidas como
é o caso do aumento de ácido úrico, da hiperglicémia, das reacções de
hipersensibilidade, etc. Outro efeito adverso vai ser a ototoxicidade porque
altera a endolinfa, levando ao aparecimento de vertigens. Quando é dado com
outros fármacos como os aminoglicosídeos, por exemplo, tem uma potenciação
deste efeito.

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Interacções medicamentosas: anticoagulantes, provoca desidratação; os


digitálicos, no sentido em que eles ao provocarem hipocaliémia podem também
estar associadosa arritmias; o lítio, que pode aumentar de concentração em
doentes com patologia maníaco-depressiva, isto porque o lítio é “igual” ao
sódio, comporta-se da mesma maneira; a cis-platina, em doentes que têm
tumores sólidos, também fica com a sua toxicidade aumentada; os anti-
inflamatórios diminuem a resposta diurética; probenecid, diminuindo também a
resposta diurética; tiazidas – efeito sinérgico, porque actuam em locais
diferentes.

Anticaliuréticos

Esta classe de diuréticos é constituída por dois subgrupos: inibidores


dos canais de sódio do epitélio renal e os antagonistas da aldosterona. Vão
actuar ao nível do TCD e tubo colector cortical.
Como antagonistas da aldosterona temos a espironalactona e
cadnoato de potássio e um recente que é a eplerenona. Relativamente ao
outro subgrupo surgem o triantereno e amilorido. A espironalactona tem que
ser metabolizada em canrenona e o mesmo acontece para o cadnoato.
Enquanto que a espironalatona têm uma semi-vida muito curta, a canrenona
tem uma semi-vida de 22h. É um fármaco que demora algum tempo a actuar,
mas o efeito predura para 2/3 dias.
A aldosterona, ao ligar-se ao
seu receptor citoplasmático, induz a
formação de proteínas, as quais
apresentam múltiplas acções,
nomeadamente activação da
canais de sódio a nível da
membrana basal e activação da
ATPase Na+/K+ levando, como
resultado final, a um aumento da Fig. 12 - Mecanismo de Acção dos Anticaliuréticos
reabsorção de sódio geradora de um potencial transepitelial em que o lado
luminal é negativo.Isto vai promover a reabsorção de Cl- e secreção de K+. O

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antagonismo desta acção, promovidas pelas anticaliuréticos, lava a um efeito


inibidor da reabsorção de NaCl e da secreção de potássio.
Relativamente ao amilorido e ao triantereno, a sua acção é bloquear os
canais de sódio e como a secreção de K+ está acoplada à entrada de Na+
nesse segmento, estes fármacos vão ser anticaliuréticos efectivos. Isto vai criar
uma diferença de potencial no interstício, ficando este mais postivo, o que leva
a que o cálcio e o magnésio não sejam reabsorvidos.

Os 4 pontos de regulação do potássio no TCD são: fluxo, quantidade de


sal, a renina-angiotensina e a aldosterona.
Uma coisa importante é que, ao contrário do que acontece com todos os
outros fármacos, que entram por acção sobre o tubo, a espironalactona e este
grupo de fármacos em geral não precisam de entrar em contacto com o tubo,
podem entrar por via sistémica.
A espironalactona inibe a aldosterona e tem em altas doses um efeito
inibitório da síntese da mesma e neste sentido estão a ser estudados fármacos
para inibir a síntese da aldosterona. A eplerenona é um fármaco recente que
tem a vantagem relativamente à espironalactona por não ter efeitos sobre os
androgénios e estrogénios tendo, no entanto, menor efeito sobre a libido. O
efeito da espiranalactona ou da eplerenona é dependente da quantidade de
aldosterona: é preciso que haja aldosterona.
O triatreno e o amiloido são fármacos que não têm nada que ver com a
aldosterona e que não têm grande potência, não são muito eficazes em termos
diuréticos ou natriuréticos. O principal efeito é diminuir a excreção de potássio
– é o efeito anticaliurético que conta.
O problema dos anticaliuréticos é o potássio, sendo que pode ser
originada uma hipercaliémia que pode levar à morte, em associação com IECA
ou ARA, e a nefrolitíase.

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Diuréticos

Perguntas:

Mecanismo de Acção das Tiazidas:


Inibem o co-transporte de sódio no ramo ascendente da ansa de Henle: Falso -
é no TCD;
Diminui a excreção renal de cálcio por acção directa no TCD: Verdadeiro;
Aumenta a reabsorção proximal de ácido úrico secundária à contracção de
volume: Falso – diminui;
Efeitos secundários – diabetogénica e aumenta as HDL: Verdadeiro quanto a
ser diabetogénica, falso quanto a aumentar as HDL;
Aplicação terapêutica: hipercalcémia: Falso;
O manitol diminui a tonicidade medular renal: Verdadeiro;
Um dos riscos do manitol é poder provocar insuficiência cardíaca: Verdadeiro;
A acidose metabólica provocada pela acetazolamida aumenta o risco
convulsionante: Falso;
A associação de clorotiazida e clorotalidona é sinérgica na acção diurética:
Falso - actuam no mesmo sítio;
No edema traumático, o diurético indicado é a furosemida: Falso; não vamos
estar a dar diurético nenhum, que vai aumentar a permeabilidade capilar e
diminuir a volémia, não vai ter efeito nenhum;
A furosemida aumenta a excreção renal de prostaglandinas: Verdadeiro;
A administração de grandes doses pode ser ototóxica: Verdadeiro;
Pode provocar alcalose metabólica: Verdadeiro;
Pode provar hipercaliémia: Falso - provoca hipocaliémia;
A epleronona tem actividade antagonista dos receptores da aldosterona igual à
espironalactona: Falso - parece ter menos actividade;
A espironalactona tem maior acção diurética que a clorotalidona: Falso - tem
menor acção diurética. Particularmente em indíviduos que não tenham
aumento da aldosterona;
O amiloido pode provocar hipercaliémia: Verdadeiro - é uma anticaliurético;
A associação de epleronona e enalapril não tem riscos de provocar
hipercaliémia: Falso;
A redução da libido é frequente com a iperonona: Falso - é com a
espironalactona.

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