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NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA

REPARADORA
Banco do Conhecimento/ Jurisprudência/ Pesquisa Selecionada/ Direito Civil

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro

0110625-16.2011.8.19.0001 - APELACAO - 2ª Ementa


DES. PEDRO FREIRE RAGUENET - Julgamento: 18/06/2013 - DECIMA OITAVA
CAMARA CIVEL

Agravo Inominado na Apelação Cível. Plano de saúde. Cobertura contratual.


Alegação de recusa da parte ré quanto à realização de mamoplastia reparadora.
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais.
Procedência dos pedidos. Provimento parcial do apelo da parte ré. Recurso da parte
autora que foi julgado prejudicado. Inconformismo da mesma. Pretensão de
percepção de indenização por danos morais. Inexistência de risco à vida da
consumidora, que resta confirmado pelo lapso temporal transcorrido entre a
realização da cirurgia bariátrica e a reparadora. Interregno de três anos que milita
contra a alegação de ocorrência de repercussões deletérias, advindas do atuar da
parte ré. Danos morais inexistentes. Ausência de produção de provas pela parte
autora dos fatos constitutivos do seu direito. Negativa de provimento ao recurso.
Manutenção da decisão recorrida.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 18/06/2013 (*)

Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 16/05/2013 (*)

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0070401-41.2008.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa


DES. NAGIB SLAIBI - Julgamento: 08/05/2013 - SEXTA CAMARA CIVEL

Direito da Saúde. Plano de Saúde. Estrabismo desde a infância. Necessidade de


cirurgia reparadora. Manutenção do plano de saúde há mais de 12 (doze) anos.
Negativa da operadora do plano sob alegação de exclusão expressamente prevista
no contrato de cirurgia estética Descabimento. O estrabismo é uma doença, cuja
cura não enseja apenas o aspecto estético, mas sim uma vida com saúde e
dignidade. Precedente: "Plano de saúde. Cirurgia de estrabismo. Negativa de
cobertura, sob argumento de que o prazo de carência para atendimento a serviços
médico-hospitalares decorrentes de doença preexistente não foi cumprido.
Abusividade reconhecida. Ausência de comprovação da pré-existência e de seu
conhecimento inequívoco pelo autor. Inexistência de má-fé por parte do segurado.
Recusa indevida à cobertura quando da primeira solicitação pelo médico do autor,
bem como posteriormente ao cumprimento do prazo, indevido, de carência. Dano
moral existente, inclusive tomada sua função dissuasória. Sentença reformada.
Recurso provido" (APL 994020126013 São Paulo, Relator(a): Claudio Godoy,
Julgamento: 26/10/2010, Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado,
Publicação: 09/11/2010). Desprovimento do recurso.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 08/05/2013 (*)

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0449479-40.2010.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa


DES. MARIO ASSIS GONCALVES - Julgamento: 03/04/2013 - TERCEIRA CAMARA
CIVEL

Plano de saúde. Cirurgia bariátrica. Necessidade de realização de cirurgia plástica


reparadora. Indicação médica. Código de Defesa do Consumidor. Dano moral.
Configuração. Autora que foi submetida a cirurgia bariátrica, coberta pelo plano de
saúde, para tratamento de obesidade mórbida. Negativa da ré de cobertura de
cirurgia plástica para correção de hipertrofia mamária. Inicialmente cumpre
destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em
questão. Interpretação dos contratos que deve ser feita num contexto prezando por
sua função social, zelando para que não desrespeitem preceitos de ordem pública.
Contrato de adesão. Cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao
consumidor, uma vez que qualquer dispositivo contratual que limite o alcance do
atendimento médico reclamado importa em se considerar que tal restrição se
afigura abusiva, sendo, portanto, nula, a teor do artigo 51 do CDC. A toda
evidência a cobertura da obesidade mórbida deve englobar todos os procedimentos
médicos necessários ao tratamento, não se afigurando plausível que o plano de
saúde prestador do serviço recuse-se a cobrir determinado procedimento,
garantindo apenas a cirurgia bariátrica. A cirurgia plástica foi indicada pelo médico
da autora como tratamento necessário à doença que a acomete, tendo em vista
dorsalgia crônica diagnosticada. A necessidade da realização do procedimento é,
inclusive, corroborado pela psicóloga que acompanha do tratamento da apelada. A
jurisprudência deste Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a
cirurgia plástica realizada após perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica não
tem caráter estético, mas reparador, fazendo parte do tratamento. Verbete sumular
nº 258 TJERJ. Configuração de dano moral. Não incidência do verbete sumular nº
75 TJERJ. O montante de R$ 8.000,00 arbitrado na sentença mostra-se compatível
com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser mantido.
Recursos aos quais se nega provimento.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 03/04/2013 (*)

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]0382043-64.2010.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa


DES. GILDA CARRAPATOSO - Julgamento: 12/12/2012 - DECIMA TERCEIRA
CAMARA CIVEL

APELAÇÃO CÍVEL. RITO SUMÁRIO. DIREITO DO CONSUMIDOR.


RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAL E MATERIAL. SENTENÇA QUE JULGA PROCEDENTE, EM PARTE, O
PEDIDO, PARA CONDENAR A RÉ AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS
DESEMBOLSADAS PELA AUTORA, NA IMPORTÂNCIA DE R$ 14.690,00 (QUATORZE
MIL, SEISCENTOS E NOVENTA REAIS), COM CUSTAS PROCESSUAIS RATEADAS E
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COMPENSADOS. APELO DA AUTORA VISANDO
INDENIZAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL E HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO
DA RÉ, PUGNANDO PELA IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. AUTORA QUE É
PORTADORA DE ANISOMASTIA CONGÊNITA E PTOSE MAMÁRIA. INDICAÇÃO
MÉDICA DE CIRURGIA REPARADORA COMO ÚNICA FORMA DE CORREÇÃO DO
PROBLEMA DA PACIENTE. MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DA AUTORA.
PATOLOGIA DE NATUREZA CONGÊNITA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DA RÉ AO
ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL SEM RESPALDO LEGAL,
EIS QUE, CLÁUSULAS LIMITATIVAS DO DIREITO DO CONSUMIDOR DEVEM SER
INTERPRETADAS RESTRITIVAMENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
DIREITO À SAUDE E À VIDA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. VEXAME, ABALO
PSICOLÓGICO E HUMILHAÇÃO QUE CONFIGURAM DANO EXTRAPATRIMONIAL.
VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) QUE SE
MOSTRA EM CONSONÂNCIA COM OS PARÂMETROS NORMALMENTE ARBITRADOS
PARA CASOS SEMELHANTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS NO PERCENTUAL DE
10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DA AUTORA
AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO E RECURSO DA RÉ AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 12/12/2012 (*)

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0278431-47.2009.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa


DES. ROBERTO DE ABREU E SILVA - Julgamento: 30/10/2012 - NONA CAMARA
CIVEL

SEGURO SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PLÁSTICA REPARADORA. RETIRADA DE


PELE EXCEDENTE EM RAZÃO DO EMAGRECIMENTO. CORREÇÃO DE HÉRNIA
INCISIONAL. MÁ CICATRIZAÇÃO. CIRURGIAS DECORRENTES DO TRATAMENTO DA
OBESIDADE MÓRBIDA. SÚMULA 258 DO TJRJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL.
SÚMULA 209 DO TJRJ. Afigura-se nos autos questão relativa à responsabilidade civil
contratual pela negativa da seguradora de saúde em arcar com cirurgia plástica
reparadora (dermolipectomia abdominal) e para a correção de hérnia incisional.
Tais cirurgias se tornaram necessárias após anterior cirurgia bariátrica a qual se
submeteu a autora, portadora de obesidade mórbida. A obesidade mórbida
encontra-se catalogada desde 1996, na listagem da Associação Médica Brasileira,
sob o código nº 43.01.001/6, incorporando-a dentre as enfermidades cobertas
obrigatoriamente pelo seguro. Em sendo assim, a partir do momento em que a
moléstia é oficialmente reconhecida pela entidade que congrega a sociedade
médica, passa a ter regular cobertura, sem que fique alterado o contrato original.
Um dos tratamentos indicados para a obesidade mórbida é a cirurgia bariátrica, tal
como ressaltou o expert do Juízo. Por outro lado, é possível que em decorrência da
perda de peso seja necessária nova cirurgia reparadora para a retirada de excesso
de tecido epitelial, o que configura nova fase do mesmo tratamento da doença. In
casu, tornou-se necessária, também, a correção de uma hérnia incisional
ocasionada pela cicatrização inadequada. A matéria restou pacificada neste Tribunal
de Justiça tal como se infere da Súmula 258 de seguinte teor: "A cirurgia plástica,
para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico,
constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador."
Evidencia-se a responsabilidade civil objetiva da ré, por evidente defeito na
prestação de serviço, em razão da indevida recusa na autorização do ato cirúrgico.
Assim sendo, incorreu a ré em ato ilícito, que enseja a reparação dos danos
causados à autora, com base no artigo 5º, caput e X, da CRFB/88 e artigos 6º, VI e
14, caput, do CPDC. Nesse sentido, a Súmula 209 deste Tribunal de Justiça.
DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 30/10/2012 (*)

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0083988-59.2010.8.19.0002 - APELACAO - 2ª Ementa
DES. DENISE LEVY TREDLER - Julgamento: 21/08/2012 - DECIMA NONA CAMARA
CIVEL

AGRAVO INOMINADO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE


SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. Ação de
obrigação de fazer, cujo pedido é cumulado com o de indenização por danos
morais. Autora que necessita submeter-se a cirurgia plástica reparadora para a
retirada de excesso de pele, em decorrência de anterior cirurgia bariátrica.
Administradora de plano de saúde, que nega cobertura à realização do
procedimento. Relação de consumo. Aplicação da Lei nº. 8.078, de 1990 (CDC). As
cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica para o
consumidor, sobretudo as limitativas de direitos, consoante preconiza o art. 47, do
CDC. Incidência do verbete sumular nº 258, deste Tribunal de Justiça, segundo o
qual "a cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao
procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem
caráter reparador". Falha na prestação do serviço geradora de dano moral. Verba
indenizatória fixada proporcionalmente ao fato e respectivos danos. Agravo, que
nada acrescenta possa modificar a decisão seu objeto. Desprovimento do recurso.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 21/08/2012 (*)

Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 13/07/2012 (*)

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0090389-77.2010.8.19.0001 - APELACAO - 2ª Ementa


DES. FERDINALDO DO NASCIMENTO - Julgamento: 10/07/2012 - DECIMA NONA
CAMARA CIVEL

AGRAVO INOMINADO. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA


PELA OPERADORA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. Autora
submeteu-se à cirurgia bariátrica e, em consequência da excessiva perda de peso,
solicitou autorização para duas cirurgias reparadoras, que foram negadas pela
operadora do plano de saúde. Sentença de procedência em parte. Apelo da autora
e do réu. Relação de consumo. Prova dos autos revela a necessidade da parte
submeter-se às cirurgias reparadoras, em consequência do tratamento da
obesidade mórbida. Incidência do verbete nº 258 da súmula da jurisprudência
desta Corte. A boa-fé objetiva não permite que a seguradora, após arcar com a
cirurgia de redução de estômago, negue a realização dos procedimentos
reparadores no tratamento da obesidade mordida. A negativa de cobertura implica
em falha na prestação de serviço. Precedentes. Limitação contratual que se revela
abusiva à luz da norma consumerista. A extinção do contrato de seguro saúde
coletivo não foi comprovada e, ainda que o fosse, estava vigente quando a autora
solicitou autorização para as cirurgias. Dano moral decorre do sofrimento da autora
ao ver negados os pedidos de cirurgia, em ordem a restaurar uma vida digna.
DECISÃO PROFERIDA PELO RELATOR QUE SE MANTÉM. AGRAVO DESPROVIDO.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 10/07/2012 (*)

Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 09/04/2012 (*)

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0160678-74.2006.8.19.0001 - APELACAO - 2ª Ementa
DES. EDSON VASCONCELOS - Julgamento: 30/05/2012 - DECIMA SETIMA CAMARA
CIVEL

AGRAVO LEGAL - PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO PELA REAL GRANDEZA EM


REGIME DE CO-GESTÃO COM FURNAS - RELAÇÃO DE CONSUMO -
RESPONSABILIDADE OBJETIVA - CIRURGIA DE BLEFAROPLASTIA PROCEDIMENTO
CORRETIVO - NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - COBERTURA
DEVIDA. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre as
sociedades sem fins lucrativos que administram planos de saúde. O fato de ser a ré
pessoa jurídica sem fins lucrativos, gerida no modelo de autogestão, não é
suficiente a descaracterizá-la como prestadora de serviços. O laudo pericial
comprovou o caráter reparador da cirurgia plástica realizada, sem qualquer fim
estético, sendo necessária a retirada de excesso de tecido palpebral da autora, que
estaria causando a redução significativa de seu campo visual. O procedimento
realizado conta com cobertura contratual, sendo inadmissível a recusa da ré em
reembolsar a parte autora. Sentença que se mantém. Improvimento do recurso.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 30/05/2012 (*)

SEGURO SAUDE
CIRURGIA DE BLEFAROPLASTIA
CIRURGIA PLASTICA REPARADORA
DESPESAS COM SERVICOS HOSPITALARES
DIREITO AO REEMBOLSO

Ementário: 08/2012 - N. 17 - 01/08/2012

Precedente Citado: STJ RESP 519.310/SP, Rel.Min. Nancy Andrighi, julgado em


20/04/2012.

Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 09/05/2012 (*)

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0106636-07.2008.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa


DES. PATRICIA SERRA VIEIRA - Julgamento: 18/04/2012 - DECIMA SETIMA
CAMARA CIVEL

APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Rito ordinário. Plano


de saúde. Autora que sofre de obesidade mórbida. Negativa de autorização de
realização de cirurgia plástica reparadora de retirada de excesso de pele,
decorrente de cirurgia bariátrica anteriormente realizada. Sentença de procedência.
Afastada a ilegitimidade passiva da ré. Cooperativas do conglomerado Unimed que
têm responsabilidade solidária. Comprovada necessidade de cirurgia, que se
configura como continuidade do tratamento da obesidade mórbida, e não
meramente estética. Enunciado 258 da súmula de jurisprudência deste Tribunal de
Justiça. Dano moral razoável e proporcional, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil
reais). Negativa abusiva de cobertura. Sentença que deve ser mantida. Precedentes
aplicáveis à espécie. NEGADO PROVIMENTO AO APELO.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 18/04/2012 (*)

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0116422-80.2005.8.19.0001 - APELACAO - 2ª Ementa
DES. JOSE CARLOS PAES - Julgamento: 11/04/2012 - DECIMA QUARTA CAMARA
CIVEL

AGRAVO INOMINADO NA APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA


REPARADORA. DEVER DE INDENIZAR. 1. O caso em tela versa sobre relação de
consumo, pois a autora enquadra-se no conceito de consumidor, descrito no artigo
2º do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, e a apelante no de fornecedora,
nos termos do artigo 3º do mesmo diploma legal. Além disso, a recorrida é a
destinatária final dos serviços prestados pela recorrente. Precedentes desta Corte.
2. Embora alegue a ré o encerramento do contrato, não produziu qualquer prova
que demonstre o alegado. Por outro lado, mesmo se o contrário fosse, patente que
à época da propositura da ação vigia o contrato entabulado entre as partes e, em
consequência, o dever de custeio das cirurgias reparadoras, que só não foram
realizadas ante a insistência da demandada em denominá-las de cirurgias plásticas
de índole estética. 3. Não obstante, a prova pericial produzida nos autos demonstra
que não se trata de cirurgia estética, mas, sim, reparadora, necessária e
importante para a saúde da autora. 4. Assim, resta comprovado o fato constitutivo
do direito alegado na inicial, na forma do artigo 333, inciso I, do Código de
Processo Civil. 5. Por outro lado, a apelante não comprovou a existência de fato
impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da apelada, ônus que lhe incumbia
ante aos termos do inciso II do dispositivo citado. 6. Ademais, deve-se ressaltar
que eventual cláusula restritiva de direitos, limitando a cobertura de cirurgia
reparadora, é nula de pleno direito, com base no artigo 51, inc. IV do CPDC.
Precedentes. 7. Por fim, a pretensão autoral encontra respaldo, ainda, nos
princípios da dignidade da pessoa humana, função social dos contratos e boa-fé
objetiva. Precedentes do TJRJ. 8. Recurso não provido.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 11/04/2012 (*)

Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 23/03/2012 (*)

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0245891-72.2011.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa


DES. MARIA INES GASPAR - Julgamento: 01/02/2012 - DECIMA SETIMA CAMARA
CIVEL

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA.


EXCESSO EPITELIAL. CIRURGIA REPARADORA. Ação sumária de obrigação de fazer
c/c indenização por danos morais em que objetiva o autor seja a ré compelida a
arcar com todos os custos da realização de cirurgia de lipodistrofia crural bilateral,
bem como a compensar os danos morais supostamente sofridos. Alegação de
inexistência de cobertura contratual. Todavia, prevalece nesta E. Corte o
entendimento de que a cirurgia plástica para a retirada do excesso de tecido
epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da
obesidade mórbida e tem caráter reparador. Precedentes deste Tribunal. Obrigação
de indenizar caracterizada. Embora, em princípio, o inadimplemento contratual não
caracterize danos morais, estes restaram configurados, na espécie, diante dos
sentimentos de angústia e aflição experimentados pelo autor, em razão da indevida
negativa de cobertura para realização de procedimento cirúrgico necessário à sua
saúde. Quantum indenizatório fixado em observância aos critérios de
proporcionalidade e razoabilidade. Sentença mantida. Desprovimento do recurso.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 01/02/2012 (*)


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0277353-18.2009.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa


DES. CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ - Julgamento: 03/03/2011 - DECIMA
SEGUNDA CAMARA CIVEL

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.


CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA POR
OBESIDADE MÓRBIDA. CONTRATO QUE NÃO PREVÊ COBERTURA PARA ESTE TIPO
DE PROCEDIMENTO. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE SE REVELA ABUSIVA. A cirurgia
de redução do estômago torna necessários outros procedimentos cirúrgicos para
retirada do excesso de pele que se forma no corpo. Assim tal correção, via
cirúrgica, não diz respeito ao embelezamento, não se tratando de uma questão
estética, mas da necessidade de se reparar a deformação adquirida na região do
abdômen em razão da cirurgia bariátrica. Diante disso, verifica-se que a negativa
da ré em autorizar a realização da cirurgia reparadora dá ensejo à compensação
por danos morais, em razão do injusto sofrimento imposto à autora. Sentença
confirmada. Recurso a que se nega seguimento, com base no art. 557 do CPC.

Íntegra do Acórdão em Segredo de Justiça - Data de Julgamento: 03/03/2011 (*)

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0165787-64.2009.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa


DES. EDSON SCISINIO DIAS - Julgamento: 06/06/2011 - DECIMA QUARTA
CAMARA CIVEL

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO


POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA
DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA POR OBESIDADE MÓRBIDA. CONTRATO
QUE NÃO PREVÊ COBERTURA PARA ESTE TIPO DE PROCEDIMENTO. CLÁUSULA
CONTRATUAL QUE SE REVELA ABUSIVA. EMAGRECIMENTO QUE GERA EXCESSO DE
PELE TORNANDO NECESSÁRIOS OUTROS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. TAL
CORREÇÃO NÃO SE TRATA DE QUESTÃO ESTÉTICA, MAS DA NECESSIDADE DE SE
REPARAR O EXCESSO DE PELE ADQUIRIDO EM RAZÃO DA CIRURGIA BARIÁTRICA.
NEGATIVA DA RÉ EM AUTORIZAR A CIRURGIA REPARADORA QUE DÁ ENSEJO À
COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA QUE SE MANTÉM. NEGO
PROVIMENTO DO RECURSO, NA FORMA DO ARTIGO 557 DO CPC.

Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 06/06/2011 (*)

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0136127-88.2010.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa


DES. EDSON SCISINIO DIAS - Julgamento: 21/02/2011 - DECIMA QUARTA
CAMARA CIVEL

APELAÇÃO CÍVEL. - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZAÇÃO


POR DANOS MORAIS E DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. - PLANO DE SAÚDE.-
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA EM
RAZÃO DE PTOSE MAMÁRIA GRAVE COM DISFORMISMO, E LIPODISTROFIA
ABDOMINAL, NECESSÁRIA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.- PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS QUE POSSUEM NATUREZA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA.RECUSA
INJUSTIFICADA.- OBRIGAÇÃO DAS OPERADORAS DE SAÚDE DE CUSTEAR AS
CIRURGIAS NECESSÁRIAS.PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS RECENTES DESTE
TRIBUNAL. - APELO DA RÉ QUE PRETENDE A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS
AUTORAIS. - DANOS MORAIS QUE RESTARAM CONFIGURADOS. - CORRETA A
SENTENÇA, QUE SE MANTÉM.NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.

Decisão Monocrática: 21/02/2011

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0128678-84.2007.8.19.0001- APELACAO - 1ª Ementa


DES. MALDONADO DE CARVALHO - Julgamento: 25/02/2011 - PRIMEIRA CAMARA
CIVEL

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MASTOPLASTIA


REPARADORA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA.
LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO. DOENÇA CRÔNICA E DEGENERATIVA SEM NEXO
CAUSAL COM O VOLUME DE MAMAS DA AUTORA. RECURSO QUE SE NEGA
SEGUIMENTO.

Decisão Monocrática: 25/02/2011

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0002331-17.2009.8.19.0007 - APELAÇÃO CÍVEL


DES. LETICIA SARDAS - Julgamento: 30/04/2010 - VIGESIMA CÂMARA CÍVEL

"PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA REPARADORA.


CODIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERESSE DE AGIR DEMONSTRADO.
DANO MORAL. CABIMENTO. PRINCÍPIO DA LÓGICA DO RAZOÁVEL. ARBITRAMENTO
JUDICIAL. REDUÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA. DESCABIMENTO.
DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Quanto à argüição de falta de interesse de agir,
embora a ré alegue que autorizou a realização do procedimento, a autora até o
ajuizamento da ação não havia realizado a cirurgia, portanto, interesse de agir
demonstrado. 2. Verifica-se que a autora foi portadora de câncer de mama, e que
ao retirar a mama houve necessidade da cirurgia reparadora. Contudo, ao requerer
a autorização para realização do procedimento o réu quedou-se inerte.3. Assim,
merecem reparo o constrangimento, a angústia, o estresse, sofridos pela autora, à
luz da indenização por danos morais, na tutela do princípio constitucional da
dignidade da pessoa humana.4. A principal objeção que se fazia à reparabilidade do
dano moral era a dificuldade de se quantificar este valor.5. Diversas leis, no
entanto, já previam os critérios para a quantificação do dano moral.6. O
arbitramento judicial é, sem dúvida, o meio mais eficiente para a fixação do
dano.7. Cabe ao julgador, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a
repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia
a título de reparação pelo dano moral.8. O princípio da lógica do razoável deve ser
a bússola norteadora do julgador. Razoável é aquilo que é sensato, comedido,
moderado, que guarda certa proporcionalidade.9. O juiz, ao valorar o dano moral,
deve arbitrar uma quantia que, de acordo com seu prudente arbítrio, seja
compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do
sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do
dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem
necessárias. 10. O dano não pode ser fonte de lucro, nem pode ser se valor tão
insignificante que não sirva de repreensão ao ofensor.11. O valor arbitrado pela
monocrática decisão é suficiente para cumprir a finalidade de restaurar a justa
medida das coisas. 12. Desprovimento do recurso na forma do caput do art. 557 do
CPC."

Decisão Monocrática: 30/04/2010


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0010587-24.2006.8.19.0210 (2009.001.59852) - APELAÇÃO CÍVEL


DES. MARIO ASSIS GONCALVES - Julgamento: 10/03/2010 - TERCEIRA CÂMARA
CÍVEL

Plano de Saúde. Cirurgia bariátrica. Necessidade de realização de cirurgia plástica


reparadora. Indicação médica. Código de Defesa do Consumidor. Dano moral.
Configuração. Autora que foi submetida a cirurgia bariátrica, coberta pelo plano de
saúde, para tratamento de obesidade mórbida. Negativa da ré de cobertura de
cirurgia plástica reparadora. Inicialmente cumpre destacar a aplicação do Código de
Defesa do Consumidor à relação jurídica em questão. Interpretação dos contratos
que deve ser feita num contexto prezando por sua função social, zelando para que
não desrespeitem preceitos de ordem pública, para que não contenham em seu
texto cláusulas abusivas e para que mantenham o efetivo equilíbrio entre as partes,
não sendo fonte de vantagem excessiva ou enriquecimento ilícito de um dos
contratantes à custa do outro e observando, ainda, o princípio da boa fé objetiva.
Tratando-se de contrato de adesão, as cláusulas devem ser interpretadas da forma
mais favorável ao consumidor, uma vez que qualquer dispositivo contratual que
limite o alcance do atendimento médico reclamado importa em se considerar que
tal restrição se afigura abusiva, sendo, portanto, nula, a teor do artigo 51 do CDC.
A toda evidência a cobertura da obesidade mórbida deve englobar todos os
procedimentos médicos necessários ao tratamento, não se afigurando plausível que
o plano de saúde prestador do serviço recuse-se a cobrir determinado
procedimento, garantindo apenas a cirurgia bariátrica. A cirurgia plástica foi
indicada pelo médico da autora como tratamento necessário à doença que a
acomete, sendo tal conclusão acolhida pelo perito nomeado pelo Juízo que,
inclusive, afirmou não tratar-se de cirurgia estética, mas reparadora. Assim,
constatada a violação do direito da autora, faz ela jus a obter provimento que lhe
garanta o pleno custeio do tratamento que o médico responsável julgue ser o mais
indicado a sua doença. No que tange à ocorrência de dano, no caso em análise, a
autora encontrava-se inegavelmente em situação de grande fragilidade física e
psicológica em decorrência dos problemas de saúde apresentados, sendo a recusa
da ré em autorizar a realização de cirurgia fato capaz de gerar sofrimento que vai
além de mero aborrecimento quotidiano, caracterizando o dano moral in re ipsa. O
montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) arbitrado na sentença mostra-se
compatível com o valor fixado por este Tribunal em casos semelhantes, bem como
com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser mantido.
Recurso ao qual se nega seguimento.

Decisão Monocrática: 10/03/2010

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0051369-19.2009.8.19.0000 (2009.002.45061) - AGRAVO DE INSTRUMENTO


- 1ª Ementa
DES. TERESA CASTRO NEVES - Julgamento: 18/12/2009 - QUINTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.


NEGATIVA DE COBERTURA. DIREITO DO CONSUMIDOR. Autor apresenta atresia de
maxila, necessitando de cirurgia bucomaxilar reparadora com conjunto de materiais
específicos e justificados. A hipótese trazida aos autos insere-se no âmbito das
relações consumo, enquadrando-se a agravante no conceito legal de fornecedor de
serviços e o agravado a posição de consumidor. Cláusulas que limitam o direito do
consumidor devem ser interpretadas de forma restritiva, dado o aspecto público e
social do vínculo, prevalecendo os interesses coletivos sobre os individuais, bem
como a preservação de direitos fundamentais da pessoa humana, dentre os quais
estão o direito à vida e à saúde, previstos no art. 5º da Constituição da República.
Não obstante, sendo o plano de saúde daqueles limitados aos médicos e hospitais
credenciados, em princípio a vontade das partes e equilíbrio financeiro do contrato
devem ser respeitados. Ocorre, porém, que caberia à Agravante apresentar o rol
dos seus médicos credenciados habilitados a realizar o ato cirúrgico em questão.
Sem prova de que estes existem, nem indício de prova de que o indicado pelo
Agravado não é credenciado, deve ser mantida a decisão impugnada. Não houve
justificativa da recusa pela Agravante da lista dos materiais necessários à
realização da cirurgia e do fornecedor indicado. Não restou demonstrado que a
decisão agravada seja causa de potencial dano irreparável ou de difícil ou incerta
reparação à Agravante, posto que se o pedido formulado na inicial for
improcedente, poderá a Agravante pleitear do Agravado os valores que porventura
tiver desembolsado. Manutenção integral da decisão concessiva de antecipação de
tutela, destacando que o Hospital a ser realizada a cirurgia é da rede credenciada.
Decisão que não se mostra teratológica. Súmula nº 59 do TJ/RJ. Recurso a que se
nega seguimento com fundamento no art. 557, caput do CPC.

Decisão Monocrática: 18/12/2009

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0008814-75.2005.8.19.0210 (2007.001.62149) - APELAÇÃO CÍVEL


DES. CELIA MELIGA PESSOA - Julgamento: 18/03/2008 - DÉCIMA OITAVA CÂMARA
CÍVEL

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO


DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. NECESSIDADE APÓS CIRURGIA REDUTORA
DE ESTÔMAGO COBERTA PELO PLANO. A cirurgia de redução do estômago
(gastroplastia) torna necessários outros procedimentos cirúrgicos para retirada do
excesso de pele que se forma no corpo, como decorrência natural, tanto assim o é
que a apelada já se submeteu à dermolipectomia, reparadora do abdômen, a que a
apelante deu cobertura, conforme dito na inicial (fls.2), não negado pela apelante,
como também descrito na perícia (item 6; fls. 106). A cláusula 7ª é mesmo
limitativa de risco, não se configurando como abusiva. Todavia, passa a sê-lo, ao
ser equivocadamente aplicada à hipótese em exame, em que o procedimento
cirúrgico é reparador, e não plástico, posto que o excesso de pele, com a cirurgia
redutora, não se dispõe apenas no abdômen. Laudo pericial, nesse sentido. Dano
moral. Negativa da prestação dos serviços médicos. Aflição e angústia ante a
impossibilidade de obter o tratamento indispensável à manutenção de sua saúde e
de sua vida. Consumidor que, em momento crítico de sua vida, é forçado a buscar
o seu direito perante o Poder Judiciário, a fim de evitar o mal maior de seu
desenlace, quando já deveria estar sendo submetido aos cuidados médicos.
Afetação da dignidade da pessoa humana. Instabilidade emocional. Abalo na esfera
emocional do indivíduo. Negativa do tratamento, que gera desgaste emocional,
interfere no equilíbrio psicológico e afeta o bem-estar da parte. DESPROVIMENTO
DO RECURSO

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 18/03/2008

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0021223-94.2006.8.19.0001 (2008.001.09187) - APELAÇÃO CÍVEL


DES. JOSE CARLOS PAES - Julgamento: 29/02/2008 - DÉCIMA QUARTA CÂMARA
CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. RECUSA. DANO
MORAL.1. A cirurgia pleiteada tem natureza reparadora, de modo que não poderia
a ré recusar a cobertura, inclusive, porque a cirurgia plástica do abdômen é ato
contínuo e inerente à cirurgia bariátrica. 2. Neste contexto, deve ser mantida a
condenação em relação aos danos morais. É evidente o sofrimento físico e psíquico
da autora decorrente da negativa da autorização para realização de cirurgia. 3. O
valor arbitrado está adequado aos princípios da proporcionalidade e da
razoabilidade. 4. Não provimento dos recursos

Decisão Monocrática: 29/02/2008

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0009367-91.2006.8.19.0209 (2007.001.43256) - APELAÇÃO CÍVEL


DES. GALDINO SIQUEIRA NETTO - Julgamento: 30/10/2007 - DÉCIMA QUINTA
CÂMARA CÍVEL

Ação ordinária de obrigação de fazer cominada com indenização por danos morais.
Beneficiária-dependente de plano de saúde que se submete a mastectomia do seio
esquerdo, necessitando de cirurgia reparadora na mama direita para garantir a
simetria. Não se trata de cirurgia estética, mas sim de cirurgia reparadora,
expressamente prevista em cláusula contratual. Recusa de cobertura que enseja
reparação por dano moral, eis que não se trata de mero descumprimento
contratual, mas de impor a paciente que sofre e necessita de cirurgia reparadora
recurso ao Judiciário para fazer valer o plano de saúde com o qual contribui.
Ademais, resta a aplicação do caráter punitivo-pedagógico de tal medida.
Provimento do recurso interposto para condenar a AMIL ao pagamento de danos
morais

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 30/10/2007

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0087529-45.2006.8.19.0001 (2007.001.36798) - APELAÇÃO CÍVEL


DES. ROGERIO DE OLIVEIRA SOUZA - Julgamento: 14/08/2007 - DÉCIMA OITAVA
CÂMARA CÍVEL

Direito do consumidor. Plano de saúde. Prótese. Cirurgia de reconstrução mamária.


Conseqüência do procedimento cirúrgico de extirpação da mama. Resolução nº
1.483/97 do Conselho Federal de Medicina. Negativa da seguradora. Resistência
injustificada e abusiva do plano de saúde em autorizar a cirurgia reparadora.
Contrato de trato sucessivo. Renovação automática a cada período de 12 meses.
Incidência da Lei 9.656/98. Cláusula abusiva. CDC. Dano moral configurado. Valor
que deve ser arbitrado em R$15.200,00, atendendo aos princípios reitores do
instituto. Dano material. Indenização dos honorários médicos, nos valores
constantes na Tabela de serviços médicos, utilizada pelo Plano de Saúde.
Conhecimento e desprovimento do primeiro recurso e parcial provimento do
segundo

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 14/08/2007

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0000617-33.2007.8.19.0026 (2007.001.34188) - APELAÇÃO CÍVEL


DES. ADRIANO CELSO GUIMARAES - Julgamento: 13/11/2007 - OITAVA CÂMARA
CÍVEL

OBRIGAÇÃO - SEGURO SAÚDE - CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMA QUE SE REVELA


NECESSÁRIA PARA O TRATAMENTO DE ESCOLIOSE DORSO-LOMBAR E OUTRAS
PATOLOGIAS DANO MORAL PELA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A
REALIZAÇÃO DO ATO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS -
IRRESIGNAÇÃO DA SEGURADORA, SOB O FUNDAMENTO DE EXISTÊNCIA DE
CLÁUSULA LIMITATIVA DE RISCO - A CIRURGIA DE QUE NECESSITA A AUTORA
POSSUI NATUREZA REPARADORA E NÃO ELETIVA, NÃO ABRANGIDA PELA
REFERIDA CLÁUSULA - DANO MORAL QUE NÃO EXSURGE DA INTERPRETAÇÃO DE
REGRA CONTRATUAL - PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 13/11/2007

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0093223-63.2004.8.19.0001 (2006.001.09092) - APELAÇÃO CÍVEL


DES. RONALD VALLADARES - Julgamento: 22/08/2006 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA
CÍVEL

Apelação. Ação de obrigação de fazer. Cirurgia reparadora de seqüelas decorrentes


da redução do estômago. Contrato de plano de saúde que não prevê,
expressamente, a cobertura de cirurgias estéticas. Sentença de improcedência do
pedido. Releitura constitucional dos princípios da força obrigatória dos contratos e
da autonomia da vontade. As cirurgias plásticas se propõem ao embelezamento ou
reparação de ordem meramente estética, o que não se verifica "in casu".
Necessidade da cirurgia reparadora pretendia. Ausência de intuito essencialmente
estético. Intervenção cirúrgica que se apresenta necessária como conseqüência
lógica de complementação do tratamento da obesidade mórbida. Precedentes deste
E. Tribunal. Sentença que se reforma. Recurso parcialmente provido.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 22/08/2006

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0060539-85.2004.8.19.0001 (2005.001.22065) - APELAÇÃO CÍVEL


DES. LUIZ FELIPE HADDAD - Julgamento: 17/01/2006 - TERCEIRA CÂMARA CÍVEL
Civil.

Consumidor. Processo Civil. Lide de obrigação de fazer e indenizatória, proposta por


servidora aposentada do Egrégio TRT desta Região, beneficiária de plano de saúde
em seguro contratado coletivamente, no compelir a entidade privada ao pagamento
dos custos de cirurgia a que se submeteu, diante de quadro de obesidade
patológica, e abrangendo os honorários médicos, outra cirurgia plástica reparadora,
e verbas correlatas. Decreto de antecipação tutelar. Defesa consistente em falta de
respaldo no instrumento negocial. Sentença de parcial procedência. Apelações de
ambas as partes, contendo a da ré preliminar de nulidade do julgado por extra
petita. Parecer do MP (Estatuto do Idoso), no desabono das insurgências. Não
sendo o juízo obrigado, ao proferir sentença, que acolha pretensão, fazé-lo nos
mesmos limites, no máximo, do que o antes obrado na tutela satisfativa, até
porque a coisa julgada processual só afeta as partes, não se sustenta a aludida
increpação. Sendo a lide regida pelo Código Civil, pela Lei 9656/1998, mas também
pela Lei 8078/1990 (CODECON), o qual estatui a assunção do risco negocial pela
parte de maior poder argentário, daí deriva a inversão do ônus da prova, de modo
a que quadro de dúvida favoreça os termos iniciais. Isto por contrário ao gizado
pelo artigo 333, I, da Lei Adjetiva, harmônica com a tradição romanista. Dizendo a
Lei Protetiva acerca do direito à informação, na necessária transparência em todas
as prestações de serviço, em que se insere o contrato de seguro, e tendo restado
claro que a paciente não foi cientificada dos nomes dos médicos credenciados pela
demandada para a operação cirúrgica, ausente comprovação a propósito pelo
desinteresse da última, não pode a entidade do seguro fugir ao dever de custear a
dita cirurgia na integralidade. Ou seja, abrangendo a operação secundária, na
esfera plástica reparadora, não estética pura, os honorários dos facultativos,
inclusive do anestesista, e o custo dos instrumentos cirúrgicos, e verbas correlatas.
Tendo a discussão se estendido ao normado por leis e ao disposto no contrato
aludido, não pode enxergar agressão a direito de personalidade. Destarte,
inocorrente dano moral, não há que se falar em importe de reparação. Isto, por
proporcional e razoável. Sentença obrada por douto Magistrado, certa quase por
completo, de ser reformada em pequeno aspecto. E que, conquanto recíproca seja
a sucumbência, maior êxito alcançou a titular da pretensão. Assim, incumbe à
titular da resistência o suporte das despesas do processo em 75%, o restante a ser
arcado por aquela, porém incidindo o artigo 12 da Lei 1060/1950. Honorários de
advogado, pela demandada, estimativamente fixados em R$ 750,00, atualizados
desde o ajuizamento. Preliminar que se rechaça. Recurso da autora que em parte
se provê. Recurso da ré que se desprovê.

Íntegra do Acórdão- Data de Julgamento: 17/01/2006.

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Diretoria-Geral de Apoio aos Órgãos Jurisdicionais


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Data da atualização: 26.09.2013

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