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    SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

    RS ISLAM BONTANG
    No. SEP : 0304R00911170002859
    Tgl. SEP : 30/11/2017
    No.Kartu : 0000903820408 No.MR : 011834 Peserta : PBI (APBN)
    Nama Peserta : ANDARIAS ANTON
    Tgl.Lahir : 01/12/1965 COB :
    Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Jalan
    Poli Tujuan : Fisioterapi Kls.Rawat : Kelas III
    Asal Faskes Tk. I : BONTANG BARAT
    Diagnosa Awal : Parkinson's disease Pasien/ Petugas
    Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
    Catatan :
    *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
    *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
    Cetakan ke 1 - 30/11/2017 10:27:15

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