RESUME KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Nn. R
Umur 20 tahun
Alamat Guntung Manggis
Diagnosa Medis GEA
Diagnosa Keperawatan Diare
Tanggal Pengkajian 26 Oktober 2017

II. DATA FOKUS

Inspeksi Tidak ada lesi dan massa
Palpasi Hati, limpa dan massa tidak teraba, nyeri
ringan pada epigastrium skala nyeri 2 (0-10)
Perkusi Timpani pada kuadran kiri atas
Auskultasi Bising usus 20 x/menit
Data Pengkajian Masalah Keperawatan
Data Subjektif Klien mangatakan BAB cair lebih dari 5 kali,
tanpa lendir dan ampas, muntah
Data Objektif BAB cair waktu di rumah, muntah, Keadaan
umum tampak sedang

III. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Proses Diare
Klien mengatakan BAB cair dan muntah peradangan
lebih dari 5 kali, BAB cair tanpa lendir dan
darah
DO:
- keadaan umum pasien sedang,
- Tanda-tanda vital: TTV: T= 36,5oC,
RR= 16 x/menit, N= 60x/menit
- Mukosa bibir lembab, BAK banyak
- Turgor kulit kembali < 2 detik
- BAB cair 5 kali waktu di rumah, tidak
ada darah, ada lendir
 IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Classification

keperawatan (NOC) (NIC)

1 diare Setelah dilakukan tidakan Manajemen diare :

keperawatan dalam 1 x 30 menit
perawatan pola eleminasi normal 1. Evaluasi efek samping pengobatan
Kriteria hasil: terhadap gastrointestinal
 termoregulasi : 2. Ajarkan pasien untuk menggunakan
Indikator IR obat anti diare
 Tidak ada 3 3. Instruksikan pasien/keluarga untuk
diare
mencatat warna,jumlah,frekuensi
 Pengeluaran 3
feses rutin dan konsistensi feces
 Pencernaan 4 4. Evaluasi intake makan yang masuk
cukup cairan 5. Identifikasi faktor penyebab dari
diare
6. Observasi turgor kulit secara rutin
7. Ukur diare/keluaran BAB, hubungi
dokter jika ada kenaikan bising usus
8. Monitor persiapan makan yang
aman

Manajemen cairan/elektrolit :

1. Pantau tanda-tanda vital

2. Monitor tren dan ukur BB/hari
3. Pertahankan catatan intake dan
output yang tepat
4. Pantau status hidrasi
5. Pantau hasil laboratorium sesuai
retensi cairan
6. Pantau indikasi kelebihan/retensi
cairan
7. Kaji lokasi dan peningkatan oedema
8. Pantau cairan/makanan yang dicerna
dan hitung intake kalori setiap hari
9. Berikan terapi IV sesuai anjuran
10. Dukung oral intake
11. Pantau status nutrisi
12. Beri cairan IV sesuai suhu kamar
selama 24 jam
13. Pantau respon klien terhadap terapi
elektrolit yang dianjurkan
14. Konsultasikan dengan dokter jika
 ada tanda kelebihan cairan atau
kondisi memburuk

Tindakan Keperawatan

Tanggal Jam No. Implementasi Evaluasi

/ hari Dx
26/ 10/ 10.00 I 1. mencatat warna, jumlah, S: Klien mengatakan tidak ada
2017 frekuensi dan konsistensi muntah dan BAB cair selama
feces di IGD
Kamis 10.10 O:
2. Melakukan identifikasi faktor
- TTV: T= 36,5oC, RR=
penyebab dari diare 16 x/menit, N= 60
10.20 3. Melakukan Observasi turgor x/menit.
kulit secara rutin - Mukosa bibir lembab,
10.30 4. Melakukan pengukuran turgor kembali < 2 detik
diare/keluaran BAB. A: diare
5. Melakukan pengukuran Indikator IR
tanda-tanda vital dan status  Tidak ada 3
hidrasi diare
 Pengeluaran 3
6. Memberikan terapi IV sesuai
feses rutin
anjuran  Pencernaan 4
cukup cairan

P: Intervensi dilanjutkan