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TRASTORNOS PSICÓTICOS
‐ Trastorno delirante
‐ Trastorno esquizofreniforme
‐ Esquizofrenia
‐ Trastorno esquizoafectivo
‐ Catatonía no especificada
‐ Otro trastorno no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico no especificado
1. INTRODUCCIÓN
Hechos constatados de la esquizofrenia:
1. Desde el punto de vista etiológico, existen interacciones de factores tanto genéticos como ambientales todavía no
suficientemente aclaradas.
2. Desde el punto de vista patológico, se han descrito diversas alteraciones cerebrales estructurales, funcionales y
neuroquímicas que parecen indicar la existencia de desregulación dopaminérgica.
3. Sus características fenotípicas se manifiestan en forma de varios conjuntos o dimensiones sintomáticas que comienzan
generalmente en la juventud.
4. Los tratamientos habituales no toman en consideración su etiología y contemplan la combinación de fármacos que
bloquean los receptores dopaminérgicos D2 y tratamientos psicosociales que se acomodan a los problemas o déficits
específicos de cada paciente.
La terapeuta clínica, no solo requiere fijar como diana la disminución de los síntomas centrales de la esquizofrenia, que sirven de
base para su diagnóstico, sino también la mejora de procesos básicos no contemplados en la descripción cognitiva, la adquisición
de habilidades sociales y la modificación del ambiente social y familiar.
2. DEFINICIÓN
Es una de las causas más importantes de discapacidad en todo el mundo.
Kraepelin primero en proponer la entidad clínica de “demencia precoz” diferenciándola de la psicosis maniaco-depresiva;
incluyendo la hebefrenia, paranoia y catatonia como subtipos de la demencia precoz según semejanzas en la edad de comienzo y
pronóstico.
Su definición del trastorno no se basó en un único signo o síntomas sino en un conjunto de anomalías, incluido un supuesto
proceso degenerativo.
Bleuler introdujo el término “esquizofrenia” en sustitución de demencia precoz, intentando hacer alusión a la disociación o ruptura
de la integración normal de funciones que coordinan el pensamiento, afectividad y conducta.
- Fundamentalmente exclusivos o patognomónicos (presentes en todos los pacientes, en todos los estadios del
trastorno y específicos de la esquizofrenia).
Afecto alterado, asociaciones inconexas del pensamiento, ambivalencia y autismo (o preferencia por la fantasía
sobre la realidad).
ESQUIZOFRENIA
Alucinaciones
Delirios
SÍNTOMAS POSITIVOS Habla o pensamiento desorganizado
Comportamiento desorganizado
Abulia
Alogia
SÍNTOMAS NEGATIVOS
Aislamiento social
Aplanamiento afectivo/ embotamiento afectivo
ALTERACIONES COGNITIVAS
Dificultades en la atención, memoria y funciones ejecutivas
Tendencia a la desnudez
SÍNTOMAS POSITIVOS
TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO:
TRASTORNOS PERCEPTIVOS:
IDEAS DELIRANTES:
Delirios de control
Delirios de referencia
Delirios paranoides
SÍNTOMAS NEGATIVOS
APLANAMIENTO O EMBOTAMIENTO AFECTIVO
ALOGIA
ABULIA/APATÍA
Falta de energía
ANHEDONIA / ASOCIABILIDAD
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: 4 casos por cada 1000 habitantes
El 20‐40% de los pacientes experimentan los primeros síntomas psicóticos antes de los 20 años
ETIOLOGÍA
Genética
No es suficiente explicación.
Neurodesarrollo
Proliferación
Migración
Apego crianza:
Emoción Expresada
-sobreimplicación
-criticismo
EVALUACIÓN
Detección temprana de personas con riesgo de psicosis:
• Humor depresivo
• Ansiedad
• Aislamiento social
• Suspicacia
• Rasgos esquizotípicos
• Problemas perinatales
Entrevistas:
• Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos (SIPS, McGlashan, et al. 2001; Miller et al, 2002) y escala de síntomas
prodrómicos (SOPS, Miller et al. 2001). Ambas pretenden identificar a personas con alto riesgo de psicosis y predecir con bastante
precisión la aparición de episodios psicóticos a medio plazo.
• Autoinformes: Evalúan experiencias psicóticas atenuadas o experiencias esquizotípicas en la población general (pensamiento
mágico, ideación delirante, experiencias alucinatorias). Una descripción detallada de estos instrumentos puede encontrarse en:
Fonseca‐Pedrero, Lemos‐Giráldez, Paíno, Santarén‐Rosell, Sierra‐Baigrie y Muñiz (2011)
Una intervención temprana, anterior a la primera aparición de un episodio psicótico, puede alterar el curso natural del
trastorno, retrasando su comienzo, disminuyendo la gravedad o abortando su aparición.
• Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS, Kay et al. 1987). 30 ítems divididos en 3 subescalas: 7 exploran los síntomas
positivos,7 los síntomas negativos y 16 la psicopatología general. Instrumento heteroaplicado
• Escala para la valoración de los síntomas psicóticos (PSYRATS, Drake et al. 2007). Mide la gravedad de los síntomas psicóticos.
Muy útil para evaluar los efectos del tratamiento cognitivo‐conductual sobre la alucinaciones y delirios y su funcionamiento.
• Escala de funcionamiento social (SFS, Birchwood et al. 1990). Evalúa la conducta social durante los tres últimos meses:
aislamiento/implicación social, conducta interpersonal, actividades prosociales, ocio, independencia/ competencia,
empleo/ocupación.
- MATRICS (Green et al., 2008). Evalúa: velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, memoria operativa, aprendizaje
verbal, aprendizaje visual, razonamiento y solución de problemas y cognición social.
TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Inconvenientes: Síntomas extrapiramidales, no actúa sobre los síntomas negativos, incrementa la sintomatología depresiva.
Riesgo de incumplimiento terapéutico.
Como tratamiento único, mejorías muy limitadas en los S. Negativos, en las funciones cognitivas, en el funcionamiento social y en
la calidad de vida.
El no tratamiento con fármacos conlleva un mayor nº de recaídas, deterioro del funcionamiento social y de la calidad de vida y
aumenta la mortalidad.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Objetivos:
Terapia Cognitivo‐Conductual
Entrenamiento en HHSS
Entrenamiento cognitivo
PSICOEDUCACIÓN
-Dar a conocer la naturaleza del trastorno y modificar las actitudes de la familia hacia el trastorno y de los propios pacientes
(favoreciendo un rol activo de estos en la gestión de su trastorno y mejorar el cumplimiento terapéutico).
-Cambiar los ambientes adversos en el hogar, mejorar la comunicación y reforzar las capacidades para enfrentarse a las exigencias
y problemas de la vida diaria.
Asociaciones de autoayuda para familiares con pacientes con trastorno mental grave
Faisem
FAEM
Asaenes
AFEMEN
OBJETIVOS:
Síntomas prodrómicos: Experiencias extrañas que elevan el nivel de activación y desencadenan la búsqueda de una explicación
causal
Sesgos cognitivos: Salto a las conclusiones, sesgos en la atribución externa y déficit en la compresión de situaciones sociales
Más probable cuando existe una historia personal de adversidad y deprivación tempranas (ej: marginación social, trauma infantil
grave)
Psicosis
ALTERACIONES AFECTIVAS
Suceso estresante
Trastornos afectivos
Activación de procesos sesgados de valoración y esquemas desadaptativos sobre uno mismo o los demás
Terapia cognitivo-conductual
Objetivo clínico:
-Conseguir que la persona reevalúe como causadas internamente experiencias de atribución externas
2. Normalizar y des-estigmatizar
2. Normalizar y des-estigmatizar
• Comprender qué factores han causado dichos problemas y los mantienen. Mediante diálogo socrático Ej:
- ¿Puedes recordar la última vez que te sentiste bien?, ¿Qué sucedía en tu vida en ese momento? ¿qué edad tenías,
dónde vivías, etc.?, ¿existía algún problema en particular?, ¿Cómo comenzaron las primeras voces/ideas delirantes,
depresión, oscilaciones del humor, etc.?, ¿Qué estaba sucediendo en ese momento?
• Tras la exploración de cogniciones y conductas actuales, debe formularse la hipótesis de trabajo y un plan terapéutico con la
cooperación del paciente
- Reducir el estigma
- Corregir las distorsiones cognitivas y desarrollar respuestas racionales para los pensamientos negativos automáticos
- Trabajar con los esquemas
- Desarrollar estrategias de afrontamiento
- Reducir el riesgo de suicidio
- Desarrollar un plan de prevención de recaídas
- Reconocer signos tempranos de recaída
- Mejorar la adherencia terapéutica
- Controlar la ansiedad, fobias, etc.
Los objetivos han de ser relevantes para el paciente y expresarse en sus términos al mismo tiempo que ser metas realistas.
Ejemplo de metas realistas: “Sentir menos miedo a la gente cuando estoy en la calle”, “ser capaz de mantener una ocupación”,
“agobiarme menos con las voces”, “poder comunicarme mejor”, “salir de esta depresión”, o “enfadarme menos cuando las cosas
me van mal”.
Mediante un registro de pensamientos, examinar los datos en que se apoyan y hacer reatribuciones
Es útil centrarse en las distorsiones cognitivas más comunes que subyacen a dichos pensamientos: ignorar datos, personalización,
magnificación y minimización, sobregeneralización, pensamiento dicotómico.
En definitiva, se pretende llegar a una explicación sobre el desarrollo y mantenimiento de los síntomas tratando de descubrir cómo
los pensamientos pueden estar ligados a sucesos desencadenantes.
Aprendizaje de la respiración-relajación
Hábitos de sueño
Control de la impulsividad
Lista de actividades
6. Modificar esquemas cognitivos
Evaluar las barreras del cumplimiento (olvido, actitudes negativas o falta de apoyo familiar, efectos secundarios, etc.)
Frecuente el uso de drogas para paliar los síntomas o estados afectivos displacenteros.
Identificar los desencadenantes del empeoramiento de los síntomas, construyendo un listado de signos personales de advertencia
temprana y desarrollar métodos para el manejo de estresores.
No confrontar las creencias directamente, riesgo de que se mantenga con más firmeza
No exigir que el paciente abandone las propias creencias y adopte las del terapeuta
Hacer ver al paciente que lo que se le pide es que considere los hechos y opiniones aportados y que contemple posibles opiniones
alternativas
PROCEDIMIENTO:
2. Comprobación empírica: El terapeuta anima al paciente a que él mismo someta a prueba o intente argumentar contra sus
propias creencias (experimentos conductuales).
(T): (Evitando la confrontación) De acuerdo, en los espejos percibes tu rostro deformado, pero… ¿por qué un virus?
(P): (Angustiada)…Porque se está comiendo mi cara, no tengo pómulos, está carcomiendo mis huesos
(T): ¿La deformación que percibes se acompaña de algún otro síntoma, por ejemplo, dolor?
(T): Cómo te explicas que tus huesos se estén destruyendo y no sientas dolor.
(P): ¡No! la gente me dice que ve mi cara normal… no ven lo mismo que yo
(T): Bien… y qué puede significar que no vean lo mismo que tú…
(P): No sé… quizás que las cosas se pueden percibir de maneras distintas.
(T): De acuerdo, bien… crees que tienes un virus porque ves tu cara desfigurada y por otra parte que nadie más la ve así… ¿conoces
algún caso parecido… alguien que perciba algo que la mayoría no percibe?
(P): Bueno, mi hermano es esquizofrénico y cuando estaba mal decía que escuchaba cómo Dios le hablaba, pero solo él lo oía,
eran alucinaciones.
(T): Vale… y ¿por qué tus experiencias no podrían ser explicadas psicológicamente? ¿por qué no sería eso posible?
(P): No es posible, bueno quizás habría una posibilidad, pero… no, no… me veo la cara tan real que no lo creo posible…
(T): Imaginemos por un momento que tus percepciones son síntomas de un trastorno psicológico, ¿qué supondría eso para ti?
Comprobación empírica
(T): Cuando ves tu rostro adviertes que los pómulos han desparecido… ¿qué crees que pasaría si los palparás con tus dedos?
(P): (Tras apretarse la cara con ambas manos) Noto dureza, noto mis huesos…
(P) Bueno… que se les redondea, sus facciones quedan más disimuladas.
(T): Correcto y ¿cuántos kilos has engordado en los últimos dos años?
(T) ¿Podría ello explicar que tus pómulos estén ahora más disimulados?
(P): (Pensativa) …Sí es posible, es lógico lo que plantea… ¡pero yo siento que tengo un virus!
No pretende eliminar las alucinaciones, sino reinterpretar su significado y su origen (su origen interno y no externo, como
normalmente juzga la persona con psicosis).
• Actualmente se utilizan 3 técnicas: distracción de las voces, focalización en las voces y técnicas que persiguen reducir la
ansiedad
• Técnicas de focalización: Procurar que identifiquen las voces como de ellos mismos.
Procedimiento:
Se alienta a registrar los sucesos que anteceden a las voces, las voces mismas, pensamientos y sentimientos.
1. ¿Qué sucesos desencadenan la aparición voces?, ¿Qué cambios importantes guardan relación con la aparición de las
voces?
2. ¿Qué desencadena las voces (¿experiencias amenazantes y emociones insoportables como inseguridad, miedo,
agresión, pérdida de control…?
4. Estrategias de afrontamiento: Distracción, focalización, abordaje de los esquemas y metacognición, dialogar con las voces, fijar
límites de atención a las mismas, escribir lo que dicen o repetirlo en voz alta.
ENTRENAMIENTO EN HHSS
Formatos de intervención: terapia grupal, terapia individual, ejercicios en vivo y tareas para casa.
Ensayos conductuales o role play, feedback positivo y corrector, modelado social, práctica conductual, refuerzo social positivo y
solución de problemas.
REHABILITACIÓN COGNITIVA
Objetivo: Corregir y mejorar los déficits en las funciones ejecutivas, la memoria y la atención.
Programa de intervención grupal (de 5 a 7 pacientes) y orientación conductual para la mejora de las habilidades cognitivas y
sociales.
5 módulos: Los 3 primeros están destinados a la rehabilitación cognitiva: atención, memoria y percepción y los 2 últimos
pretenden mejorar las HHSS y la solución de problemas interpersonales.