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TÉCNICA RADIOLÓGICA

MÉDICA
BÁSICA E AVANÇADA

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IMAGENOLOGIA
Outros livros
de interesse

Alves – Dicionário Médico Ilustrado Inglês – Português Perrotti-Garcia – Grande Dicionário Ilustrado Inglês-
Barba Flores e Costa Vaz – Atlas de Diagnóstico em Português de Termos Odontológicos e de Especialidades
Pediatria com Suas Correlações Clínicas Médicas
Jatene – Medicina, Saúde e Sociedade Sakai – Tratado de Endoscopia Digestiva – Diagnóstica e
Knobel – Memórias Agudas e Crônicas de uma UTI Terapêutica
Lopes – Abdome Agudo – Clínica e Imagem Vol. 1 Esôfago (2.ª ed.)
Magalhães – Ressonância Magnética no Sistema Nervoso Central Vol. 2 Estômago e Intestino Delgado
Nishimura – Enfermagem nas Unidades de Diagnóstico por Vol. 3 Vias Biliares e Pâncreas
Imagem – Aspectos Fundamentais Vol. 4 Cólon
Nóbrega – Técnicas em Ressonância Magnética Nuclear Zugaib e Bunduki – Atlas de Ultra-Som Fetal – Normal e
Nóbrega Daros (São Camilo) – Técnicas de Imagem por Malformações
Tomografia Computadorizada

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TÉCNICA
RADIOLÓGICA MÉDICA
BÁSICA E AVANÇADA

LUIZ FERNANDO BOISSON


Médico formado pela Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro.
Membro titular do Colégio Brasileiro de Radiologia.
Especialista em Diagnóstico por Imagem.
Diretor da Clínica Boisson.

ANATOMIA RADIOLÓGICA
500 CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS

R ADIOLOGIA CONVENCION AL SEM MEIO


CONVENCIONAL MEIOSS DE CONTR ASTE
CONTRASTE

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte

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EDITORA ATHENEU
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PRODUÇÃO EDITORIAL: Carmen Beatriz Silva


PLANEJAMENTO GRÁFICO: Equipe Atheneu

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

BOISSON, Luiz Fernando Técnica Radiológica Médica : Básica


e Avançada. São Paulo: Atheneu, 2007.

ISBN 978-85-7379-904-0
Inclui bibliografia

1. Radiologia médica - Sínteses, compêndios etc.


2. Diagnóstico radioscópico - Sínteses, compêndios etc. I. Título.

B683t CDD 616.0757

Índices para catálogo sistemático:


1. Radiologia médica 616.0757
2. Diagnóstico radioscópico 616.0757

BOISSON, L. F.
Técnica Radiológica Médica – Básica e Avançada – Anatomia Radiológica – 500 Considerações Técnicas
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte, 2007

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Dedicatória

Ao
Técnico Jeferson Ribeiro Azevedo, modelo de
profissional, de comportamento ético, e de
capacidade administrativa a que se agregam sua
verdadeira paixão pela Técnica Radiológica e seu
honesto comprometimento com os interesses
classistas dos Técnicos em Radiologia Médica.

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Prefácio

É com muita satisfação que apresento a renovada obra do meu amigo Dr. Luiz
Fernando Boisson, médico radiologista, que apresenta como grande contribuição o seu livro:
Técnica Radiológica Médica que traz informações sobre indicação de exames e achados
radiográficos indispensáveis para o trabalho diário dos técnicos, tecnólogos, médicos
residentes e médicos radiologistas.
O livro objeto é também comtemplado com fundamentos e informações
indispensáveis, de grande valia para o trabalho diário dos serviços de radiodiagnóstico.
Outro ponto alto do livro é a anatomia radiológica que, com desenhos nas mais
importantes incidências, torna possível evidenciar um grande número de acidentes
anatômicos, nem sempre identificáveis em uma ou duas radiografias na mesma incidência.
Sou capaz de prever que a obra do Dr. Boisson se constituirá em livro de
cabeceira da sala de laudos, pela forma com que apresenta a maioria das técnicas de medidas
e de ângulos mais freqüentes do dia-a-dia no radiodiagnóstico, nem sempre encontrados num
só livro.
Como participante de uma jornada de técnica radiológica no Rio de Janeiro, em
1971, pude perceber um jovem que apresentava trabalho com radiografias belíssimas, nas
quais demonstrava variantes de supinação e pronação nas radiografias de rotina para
cotovelo, que chamava de manobras para melhor avaliação da circunferência articular da
cabeça do rádio.
Passaram-se alguns anos e vejo chegar ao Hospital Municipal Miguel Couto, no
Rio de Janeiro, o Dr. Boisson para concluir a sua residência médica no terceiro ano com
especialização em neurorradiologia. Após dois anos passsava integrar o staff do serviço e no
outro ano, chefe, onde permaneceu por nove anos.
Seu perfil de educador era, na época, bem conhecido, como professor e
coordenador do curso de formação de técnicos da Secretaria de Saúde do Rio de Janeiro.
Durante seis anos, no Hospital Miguel Couto atuou nos cursos de reciclagem e
treinamento para técnicos e médicos, e durante oito, no curso de formação para operadores
de câmara escura para deficientes visuais, quando obteve emprego para 200 cegos nos
hospitais da rede pública.
A sua trajetória como escritor se inicia com um apostila intitulada “Técnica
Radiológica Médica”, em dois volumes, editado em 1975, que teve o mérito de racionalizar
o que os outros poucos livros estrangeiros conseguiram.
No presente trabalho o Dr. Boisson desvenda muitos segredos e traz muitas
informações, contidas em suas 500 considerações técnicas, de grande auxílio para o
aprimoramento profissional de técnicos e tecnólogos.

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A radiologia convencional é a que movimenta o maior número de equipamentos e
pessoas na maioria dos países, e por este motivo agradecemos ao Dr. Boisson pelo trabalho,
de invulgar valia para nossa amada profissão.

Chiquinho
Técnico em Radiologia Médica

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Sumário

1 INTRODUÇÃO, 1
Incidência ou Projeção, 1
Fatores Radiográficos, 1
Raio Central, 3
Posicionamento Radiográfico, 3
Incidências Radiográficas, 8
Identificação das Radiografias, 9
Colocação do Numerador, 9
Radiografias com Identificação em Posições Atípicas, 9
Perfil de Crânio com o Paciente em Hemidecúbito Lateral, 9
Radiografias para Coluna Vertebral, 9
Preparação da Sala de Exames Radiológicos, 9
Considerações Técnicas sobre Proteção Radiológica, 11
Principal Objetivo da Proteção Radiológica, 11
Radiação Espalhada – Principal Preocupação na Proteção Radiológica e Fator de Perda de
Qualidade da Imagem Radiográfica, 11
Providências Básicas de Proteção Radiológica do Operador, 11
Proteção Radiológica – Fundamentos Básicos em Relação às Salas de Exames de Raios X, 11

2 MEMBRO SUPERIOR, 13
Anatomia Básica, 13
Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias do Membro Superior, 14
Rotina Básica para o Exame das Radiografias do Membro Superior, 14
Posição Anatômica do Corpo Humano e Incidências Radiográficas, 14
Dedos (Quirodáctilos), 14
Mão, 23
Estudo Radiográfico da Mão, 23
Idade Óssea – Mãos e Punhos, 26
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Mãos, 27
Punho, 29
Estudo Radiográfico do Punho, 29
Escafóide, 35

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Estudo Radiográfico do Osso Escafóide, 35
Pisiforme, 37
Estudo Radiográfico do Pisiforme, 37
Canal Carpiano, 38
Paredes do canal carpiano, 39
Estudo Radiográfico do Canal Carpiano, 39
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Punho, 40
Antebraço, 42
Estudo Radiográfico do Antebraço, 42
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Antebraço, 45
Cotovelo, 46
Estudo Radiográfico do Cotovelo, 46
Estudo Radiográfico da Circunferência Articular do Rádio, “Manobras de Boisson”, 50
Estudo Radiográfico do Olécrano, 52
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Cotovelo, 53
Braço, 54
Estudo Radiográfico do Braço, 54
Estudo Radiográfico da Fossa Olecraniana, 58
Estudo Radiográfico do Colo Cirúrgico do Úmero, 60
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Braço, 61
Ombro, 63
Estudo Radiográfico nos Traumatismos do Ombro, 63
Estudo Radiográfico nas Lesões Inflamatórias e Tendinopatias do Ombro, 68
Estudo Radiográfico nas Lesões Tumorais e Degenerativas do Ombro, 73
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Ombro, 75
Escápula, 76
Estudo Radiográfico da Escápula, 77
Estudo Radiográfico da Cavidade Glenóide da Escápula, 81
Estudo Radiográfico do Processo Coracóide da Escápula, 82
Estudo Radiográfico do Ângulo Distal da Escápula, 85
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Escápula, 85
Articulação Acromioclavicular, 86
Estudo Radiográfico da Articulação Acromioclavicular, 86
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Acromioclavicular, 91
Clavícula, 92
Estudo Radiográfico da Clavícula, 92
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Clavícula, 94
Articulação Esternoclavicular, 95
Estudo Radiográfico da Articulação Esternoclavicular, 95
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Esternoclavicular, 98

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3 MEMBRO INFERIOR, 99
Anatomia Básica, 99
Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias do Membro Inferior, 99
Rotina Básica para o Exame das Radiografias do Membro Inferior, 100
Posição Anatômica do Corpo Humano, 100
Artelhos, 100
Estudo Radiográfico dos Artelhos, 101
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Artelhos, 104
Sesamóides, 105
Estudo Radiográfico dos Sesamóides, 105
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Sesamóides, 108
Pé, 108
Estudo Radiográfico do Pé, 108
Pé Plano (Pé Chato), 115
Estudo Radiográfico do Pé Plano (Pé Chato), 115
Considerações Iniciais, 115
Estudo Radiológico do Pé Plano, 115
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Pé, 118
Calcâneo, 122
Estudo Radiográfico do Calcâneo, 122
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Calcâneo, 125
Tornozelo, 126
Estudo Radiográfico do Tornozelo, 126
Estudo Radiográfico na Pesquisa de Lesões Ligamentares no Tornozelo, 129
Manobras de Estresse, 129
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Tornozelo, 131
Perna, 134
Estudo Radiográfico da Perna, 134
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Perna, 137
Joelho, 137
Estudo Radiográfico do Joelho, 137
Fossa Intercondiliana, 142
Estudo Radiográfico da Fossa Intercondiliana, 142
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Fossa Intercondiliana, 145
Estudo Radiográfico das Lesões Ligamentares no Joelho, 146
Estudo Radiográfico com Manobras de Estresse, 146
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Joelho, 148
Patela, 151
Estudo Radiográfico da Patela, 151
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Patela, 158

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Fêmur, 160
Estudo Radiográfico do Fêmur, 160
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Terços Médio e Distal do Fêmur, 164
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Terços Médio e Proximal do Fêmur, 168
Colo do Fêmur, 168
Estudo Radiográfico do Colo do Fêmur, 168
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Colo do Fêmur, 169
Articulação Coxofemoral, 172
Estudo Radiográfico da Articulação Coxofemoral, 172
Métodos para Localização da Articulação, 172
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Coxofemoral, 178
Bacia, 182
Estudo Radiográfico da Bacia, 182
Estudo Radiográfico do Anel Pélvico, 184
Considerações Técnicas do Exame Radiológico do Anel Pélvico, 185
Estudo Radiográfico das Regiões dos Acetábulos, 186
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Bacia, 188
Estudo Radiográfico da Região Pubiana, 189
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Ossos Pubianos, 191
Estudo Radiográfico do Forame Obturador, 192
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Forame Obturador, 193
Articulação Sacroilíaca, 193
Estudo Radiográfico da Articulação Sacroilíaca, 193
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Sacroilíaca, 196
Escanometria, 197
Métodos Escanométricos, 197
Escanometria Convencional, 197
Escanometria Panorâmica, 199
Escanometria Digital, 199
Considerações Técnicas sobre a Escanometria, 199

4 COLUNA VERTEBRAL, 201


Anatomia Básica, 201
Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias da Coluna Vertebral, 201
Coluna Cervical, 202
Estudo Radiográfico da Coluna Cervical, 203
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Cervical, 212
Coluna Cervicotorácica, 218
Estudo Radiográfico da Coluna Cervicotorácica, 218
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Cervicotorácica, 221

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Coluna Torácica, 222
Estudo Radiográfico da Coluna Torácica, 222
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Torácica, 225
Coluna Lombar, 227
Estudo Radiográfico da Coluna Lombar, 227
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Lombar, 234
Quinta Vértebra Lombar, 237
Estudo Radiográfico da Quinta Vértebra Lombar, 237
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Quinta Vértebra Lombar, 240
Coluna Lombossacra, 241
Estudo Radiográfico da Coluna Lombossacra, 241
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Lombossacra, 247
Coluna Sacra, 249
Estudo Radiográfico da Coluna Sacra, 249
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Sacra, 252
Coluna Coccígea, 252
Estudo Radiográfico da Coluna Coccígea, 252
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Coccígea, 254
Escoliose, 255
Classificação Geral das Escolioses, 255
Estudo Radiográfico da Escoliose, 256
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico para Escoliose, 260

5 CRÂNIO, 267
Anatomia Básica, 267
Suturas Craniofaciais, 268
Pontos de Interseção das Suturas Cranianas, 269
Ossos Suturais, 269
Pontos de Referência Craniofaciais, 269
Pontos de Referência Craniofaciais Ímpares, 270
Pontos de Referência Craniofaciais Pares, 270
Principais Linhas e Planos Referenciais Utilizados para os Posicionamentos Radiográficos
Craniofaciais, 270
Linhas Referenciais, 271
Planos Referenciais, 273
Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Crânio, 274
Estudo Radiográfico Panorâmico do Crânio, 275
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Crânio, 286
Estudo Radiográfico nos Traumatismos Cranioencefálicos – TCE, 290
Classificação dos Pacientes com Traumatismos Cranianos, 290

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Estudo Radiológico do Crânio nos Politraumatizados, 291
Variantes da Incidência Ântero-posterior no Politraumatizado, 291
Variantes da Incidência em Perfil no Politraumatizado, 294
Variantes da Incidência de Reverchon no Politraumatizado, 298
Variantes da Incidência de Hirtz no Politraumatizado, 299
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico nos TCE, 300
Sela Turca, 301
Anatomia Básica, 301
Estudo Radiográfico da Sela Turca, 301
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Sela Turca, 305
Forame Óptico, 305
Estudo Radiográfico do Forame Óptico, 306
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Forame Óptico, 309
Forame Rasgado Posterior, 309
Estudo Radiográfico do Forame Rasgado Posterior, 310
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Forames Rasgados Posteriores, 314
Osso Temporal, 314
Ouvido, 315
Ouvido Externo, 315
Ouvido Médio, 315
Ouvido Interno, 317
Estudo Radiográfico do Osso Temporal, 318
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Temporal, 331
Seios da Face, 333
Seios Frontais, 333
Seios Maxilares, 333
Seios Etmoidais, 333
Seios Esfenoidais, 333
Estudo Radiográfico dos Seios da Face, 333
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Seios da Face, 341
Órbitas, 342
Estudo Radiográfico das Órbitas, 342
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Órbitas, 346
Arco Zigomático, 347
Estudo Radiográfico do Arco Zigomático, 347
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Arcos Zigomáticos, 351
Articulação Temporomandibular, 351
Estudo Radiográfico da Articulação Temporomandibular, 351
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Articulações Temporomandibulares, 356
Articulação Occipitoatlóidea, 358
Estudo Radiográfico da Articulação Occipitoatlóidea, 358
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Occipitoatlóidea, 362

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6 FACE, 363
Anatomia Básica, 363
Suturas Craniofaciais, 364
Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Face, 367
Estudo Radiográfico da Face, 368
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Face, 375
Mandíbula, 376
Estudo Radiográfico da Mandíbula, 376
Incidências Localizadas da Mandíbula, 380
Corpo e Ramos Horizontais da Mandíbula, 382
Ramos Verticais da Mandíbula, 383
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Mandíbula, 385
Maxila, 386
Estudo Radiográfico da Maxila, 386
Filmes Utilizados em Exames Intra-orais, 391
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Maxilas, 392
Ossos Nasais Próprios do Nariz, 393
Estudo Radiográfico dos Ossos Nasais, 393
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Ossos Nasais (Ossos Próprios do
Nariz), 397
Zigomáticos, 398
Estudo Radiográfico dos Zigomáticos, 398
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Zigomático, 400
Estudo Radiográfico dos Palatinos, 400
Estudo Radiográfico das Conchas Nasais Inferiores, 400
Estudo Radiográfico dos Lacrimais, 401
Estudo Radiográfico do Vômer, 401
Estudo Radiográfico da Face nos Politraumatizados, 401
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Face nos Politraumatizados, 407
Pescoço, 408
Estudo Radiográfico do Pescoço, 409
Estudo Radiográfico do Cavum, 412
Estudo Radiográfico da Laringe, 416
Considerações Técnicas sobre os Exames Radiológicos de Pescoço, Cavum e Laringe, 418

7 TÓRAX, 422
Anatomia Básica, 422
Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Tórax em Póstero-anterior (PA), 422
Particularidades Diagnósticas que Devem ser Analisadas nas Projeções em Perfil de Tórax, 423
Método Prático de Localização de Lesões na Projeção em PA de Tórax, 423

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Parede Torácica, 424
Arcos Costais, 424
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Arcos Costais, 430
Osso Esterno, 431
Estudo Radiográfico do Osso Esterno, 431
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Esterno, 434
Cavidade Torácica, 435
Estudo Radiográfico dos Campos Pleuropulmonares, 436
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Tórax, 443

8 ABDOME, 453
Anatomia Básica, 453
Quadrantes Abdominais, 453
Cavidade Abdominal, 453
Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Abdome em Ântero-posterior, 454
Estudo Radiológico do Abdome, 456
Abdome Agudo, 460
Estudo Radiológico do Abdome Agudo, 460
Estudo Radiológico Contrastado, 468
Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Abdome, 469

BIBLIOGRAFIA, 473

ÍNDICE REMISSIVO, 475

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C APÍTULO
1

Introdução

Conceituações e ensinamentos para a obtenção de uma radiografia diagnóstica médica sem a uti-
lização de meios de contraste serão demonstrados nos capítulos a seguir.

INCIDÊNCIA OU PROJEÇÃO
É o conjunto de meios para a obtenção de uma radiografia. Os principais meios necessários para
a obtenção de uma incidência radiográfica são os fatores radiográficos, o raio central e o posiciona-
mento radiográfico.

FATORES RADIOGRÁFICOS
Os fatores radiográficos básicos estão relacionados com os equipamentos radiológicos e com o pa-
ciente, e em grande número de vezes deve-se medir a espessura da região a ser examinada. Os fato-
res radiográficos são:
1. mA (miliampère) – 1/1.000 A;
2. kV (quilovolt) – 1 × 1.000 volts;
3. e (espessura) – em centímetros “cm” e suas frações;
4. d (distância) – em metros “m” e suas frações;
5. t (tempo) – em segundos “s” e suas frações.

mA (Miliampère) e t (Tempo)
O mA que é selecionado no gerador (mesa de comando) do aparelho radiológico; será responsá-
vel, na ampola, pela liberação dos elétrons para se chocarem no anódio, produzindo os raios X.
A miliamperagem utilizada em uma determinada radiografia, multiplicada pelo tempo de exposi-
ção, segundos e suas frações, fornece-nos o mAs (miliampère-segundo), que representa a quantida-
de de raios X responsável pelos contrastes fortes, isto é, o preto e o branco.

Fórmula para obtenção do mAs:

mAs = mA × t

Boisson Cap 01.PMD 1 30/3/2007, 16:25


2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Exemplos:
mAs = ?
mA = 200
t = 0,5 s mAs = 200 × 0,5 mAs = 100
mAs = ?
mA = 100
t = 1,0 s mAs = 100 × 1,0 mAs = 100
mAs = ?
mA = 50
t = 2,0 s mAs = 50 × 2,0 mAs = 100
mAs = ?
mA = 300
t = 0,1 s mAs = 300 × 0,1 mAs = 30
mAs = ?
mA = 200
t = 0,1 s mAs = 200 × 0,1 mAs = 20

Pode-se concluir que:


1. em numa mesma unidade de tempo, quanto maior o mA, maior a quantidade de raios X;
2. com alta miliamperagem consegue-se grande quantidade de raios X em tempo curto de expo-
sição, com boa aplicação em pacientes agitados, pessoas idosas e crianças.

kV (Quilovolt) e e (Espessura)
O kV (quilovolt) representa a velocidade de impacto dos elétrons liberados do catódio, que é o pólo
negativo, contra o anódio, que é o pólo positivo do tubo de raios X. Quanto maior a quilovoltagem,
menor o comprimento de onda e maior a penetração do feixe de raios X.
O kV é o responsável pelos contrastes intermediários entre o preto e o branco.
Para a obtenção da quilovoltagem, multiplica-se a espessura (e) da região a ser examinada por 2
e soma-se uma constante (K). Para um mesmo exame a constante pode sofrer uma pequena varia-
ção, de acordo com a calibração e o tipo do aparelho de raios X.

Fórmula da obtenção do kV:

kV = 2 . e + K

kV = ?
e = 20 cm
K = 30 kV kV = (2 × 20) + 30 = 70
kV = ?
e = 15 cm
K = 40 kV kV = (2 × 15) + 40 = 70
kV = 80
e = 25 cm
K=? 80 = (2 × 25) + K K = 30 kV
kV = 90
e=?
K = 60 kV
90 = (2 × e) + 60 e = 15 cm

Boisson Cap 01.PMD 2 30/3/2007, 16:25


INTRODUÇÃO 3

Na prática, em regiões do corpo humano a serem radiografadas com espessura inferior a 9 cm,
não é necessário a verificação das medidas com o espessômetro.
Para radiografias de extremidades como mão, punho, pé, tornozelo, quirodáctilos e pododáctilos,
utilizam-se valores e intermediários entre 40 e 50 kV.
Também na prática verifica-se que o mAs é fixado de acordo com cada radiografia a ser reali-
zada, podendo variar o mA e o tempo, mas com o número final da miliamperagem-segundo per-
manecendo convencionado para cada região a ser examinada.

d (Distância)
A distância foco-filme para a maioria dos exames radiográficos é de 1 m, excetuando-se as te-
lerradiografias (tele, do grego = distância), que são efetuadas a maiores distâncias, variando entre
1,5 e 2 m.
De acordo com a lei de Kepler, se a distância foco-filme dobrar, será necessário quadruplicar a in-
tensidade da radiação para a obtenção de uma radiografia de padrão semelhante.

RAIO CENTRAL
É o feixe de raios X puntiforme, o único que não é oblíquo, sai perpendicular em relação ao maior
eixo da ampola.

POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO
É a posição em que o operador em radiologia coloca o paciente para a obtenção de uma deter-
minada radiografia.
Para o posicionamento do paciente é indispensá-
vel o conhecimento das posições anatômicas e dos pla-
nos imaginários do corpo humano, do corpo por
inteiro e de seus segmentos.

Posição Anatômica do Corpo Humano


Para compreensão e identificação das incidências
radiográficas, é muito importante chamar a atenção
para a posição anatômica do corpo humano, que co-
loca os membros superiores em supinação e suave
abdução, de maneira que a região palmar fique vol-
tada para a frente. Os membros inferiores permane-
cem algo afastados, com os pés em ligeira rotação
externa (Fig. 1.1).

Planos Imaginários do Corpo Humano


Para a realização de inúmeros exames radiológicos
pode ser necessária a utilização de planos imaginá-
rios nos posicionamentos das incidências radiológicas.
Podem-se definir planos como duas superfícies que se
formam após um corte imaginário através de uma li-
nha reta conectada por dois pontos.
Entre os principais planos na prática diária da
radiologia convencional, podem ser citados os pla-
nos sagital, coronal (ou frontal), horizontal (transver-
sal ou axial) e oblíquo. Fig. 1.1 – Posição anatômica do corpo humano.

Boisson Cap 01.PMD 3 30/3/2007, 16:25


4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Plano Sagital
É o plano vertical que divide o corpo humano em par-
tes direita e esquerda, nesse caso passando a receber o nome
de plano mediano sagital (Fig. 1.2).

Plano Coronal ou Frontal


É o plano vertical que divide o corpo humano em par-
tes anterior e posterior (Fig. 1.2).

Plano Horizontal (Transversal ou Axial)


É o plano horizontal que divide o corpo humano em par-
tes superior e inferior (Fig. 1.2).

Plano Oblíquo
É o plano que forma um ângulo com os planos sagital,
coronal e horizontal (Fig. 1.3).
Fig. 1.2 – Planos imaginários do corpo humano.

Posições Gerais do Corpo Humano por Inteiro


As principais posições do corpo humano para a obten-
ção das radiografias serão demonstradas a seguir. Já as mais
específicas e menos utilizadas estarão incluídas em capítu-
los posteriores.

Ortostática
Posição de pé, ereta ou em bipedestação são outros ter-
mos utilizados como sinônimos de ortostática.
O paciente pode ser radiografado em ortostática em di-
ferentes posições, dependendo das partes que estiverem
mais próximas do filme. Na posição ortostática, são exem-
plos de posicionamentos freqüentes: AP de abdome para ab-
dome agudo; AP de coluna vertebral e oblíquas para arcos
costais (Fig. 1.4); PA de coluna torácica; PA para arcos cos- Fig. 1.3 – Plano oblíquo.
tais anteriores e PA de abdome (Fig. 1.5).

Fig. 1.4 – Posição ortostática – AP de coluna torácica. Fig. 1.5 – Posição ortostática – PA de coluna toracolombar.

Boisson Cap 01.PMD 4 30/3/2007, 16:25


INTRODUÇÃO 5

Sentada
Como nos posicionamentos em ortostática,
na posição sentada também é possível realizar
radiografias em Póstero-Anterior, Ântero-Pos-
terior, Oblíquas Anteriores e Posteriores direi-
ta e esquerda (Fig. 1.6).
Os principais exemplos de incidências com o
paciente sentado são: AP para avaliação de der-
rames pleurais, AP de abdome para identificação
de níveis hidroaéreos e pneumoperitônios, e AP
para avaliação de escoliose.

Decúbito Dorsal
Paciente deitada na mesa de exames, com
a sua região dorsal mais próxima do filme, isto
é, com a face anterior do corpo mais afastada
(Fig. 1.7).
Nesta posição, são exemplos de incidências
mais freqüentes: AP de abdome panorâmica,
AP de bacia e articulações dos quadris, entre Fig. 1.6 – Sentada – AP de abdome.
muitas outras.
O Perfil esquerdo do abdome com raios horizontais, neste posicionamento, é feito na maca, para
pesquisa de níveis hidroaéreos (Fig. 1.8).

Fig. 1.7 – Decúbito dorsal – AP de quadril direito. Fig. 1.8 – Decúbito dorsal – Perfil esquerdo de abdome.

Decúbito Ventral
Paciente deitado na mesa de exames, com as faces anteriores do tórax e do abdome mais próxi-
mas do filme (Fig. 1.9).
A posição em decúbito ventral realizada na mesa de exames de raios X é mais utilizada para
incidências em exames contrastados abdominais, como trânsito delgado, clister opaco e urogra-
fia excretora.
Exame na maca, com o paciente em decúbito ventral, para realizar a incidência em Perfil de co-
luna lombar e de abdome com os raios horizontais no bucky vertical (Fig. 1.10).

Boisson Cap 01.PMD 5 30/3/2007, 16:25


6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Fig. 1.9 – Decúbito ventral – PA de abdome. Fig. 1.10 – Decúbito ventral – Perfil direito de abdome.

Decúbito Lateral Direito


Exame na maca, com o paciente deitado com a
região lateral direita do corpo mais próxima do fil-
me ou da maca quando em exames com raios ho-
rizontais (Fig. 1.11).
Nesta posição, com o raio central perpendi-
cular, pode ser realizada a incidência de Perfil das
colunas torácica, lombar, do sacro ou cóccix,
além de incidências para exames contrastados dos
tratos digestório e urinário.
Quando realizado na maca com raios hori-
zontais, é utilizado para pesquisa de níveis hidro-
aéreos em quadros abdominais agudos. Fig. 1.11 – Decúbito lateral direito – PA de abdome.

Decúbito Lateral Esquerdo


Paciente deitado na mesa de exames ou em
uma maca, com a região lateral esquerda do cor-
po mais próxima do filme ou da maca quando
em exames com raios horizontais (Fig . 1.12).
Esta posição é a de rotina para a maioria dos
Perfis na mesa de exames, e a mais importante
com os raios horizontais para a pesquisa de
pneumoperitônio, realizada na maca em pacien-
tes com quadro de abdome agudo.

Posição de Trendelemburg
Fig. 1.12 – Decúbito lateral esquerdo – AP de abdome.
O paciente em decúbito dorsal com a cabeça
em um plano mais baixo que o dos pés, e a mesa
de exames em uma angulação mais comumente entre 20o e 40o (Fig. 1.13).
A posição de Trendelenburg é mais utilizada em exames contrastados das vias urinárias e do siste-
ma gastroentérico.

Boisson Cap 01.PMD 6 30/3/2007, 16:25


INTRODUÇÃO 7

Posição de Fowler
O paciente em decúbito dorsal com a cabeça em um plano mais alto que o dos pés, e a mesa
de exames em uma angulação mais comumente entre 20 e 40 graus (Fig. 1.14).
Utilizada nas radiografias de exames do sistema gastroentérico como do estômago e do intes-
tino grosso.

Fig. 1.13 – Posição de Trendelemburg – AP de abdome. Fig. 1.14 – Posição de Fowler – AP de abdome.

TIPOS DE POSICIONAMENTOS BÁSICOS


Posicionamentos que Apresentam, como Ponto de Referência, a Penetração
do Raio Central (RC)
• AP (Ântero-Posterior) – o raio central penetra na região anterior, saindo na região posterior mais
próxima do filme.
• PA (Póstero-Anterior) – o raio central penetra na região posterior, saindo na região anterior mais
próxima do filme.

Posicionamentos que Apresentam, como Ponto de Referência, Regiões do


Paciente mais Próximas do Filme
• P. esq. – Perfil esquerdo ou Lateral esquerda: “região esquerda do paciente mais próxima do filme”.
• P. dir. – Perfil direito ou Lateral direita: “região direita do paciente mais próxima do filme”.
• P. int. ou P. med. – Perfil interno ou Perfil medial: “região interna, ou medial, mais próxima
do filme”.
• P. ext. ou P. lat. – Perfil externo ou Perfil lateral: “região externa, ou lateral, mais próxima do filme”.
• OAD – Oblíqua Anterior direita: “região anterior direita mais próxima do filme”.
• OAE – Oblíqua Anterior esquerda: “região anterior esquerda mais próxima do filme”.
• OPD – Oblíqua Posterior Direita: “região posterior direita mais próxima do filme”.
• OPE – Oblíqua Posterior Esquerda: “região posterior esquerda mais próxima do filme”.
• OAI ou OAM – Oblíqua Anterior Interna ou Medial: “região anterior interna, ou medial, mais
próxima do filme”.
• OAE ou OAL – Oblíqua Anterior Externa ou Lateral: “região anterior externa, ou lateral, mais
próxima do filme”.
• OPI ou OPM – Oblíqua Posterior Interna ou Medial: “região posterior interna, ou medial, mais
próxima do filme”.
• OPE ou OPL – Oblíqua Posterior Externa ou Lateral: “região posterior externa, ou lateral, mais
próxima do filme”.

Boisson Cap 01.PMD 7 30/3/2007, 16:25


8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Posicionamentos Especiais
• Axial – posição do paciente que permite que o raio central percorra internamente o maior
eixo da região a ser examinada.
• Tangencial – posição do paciente que permite que o raio central penetre em uma estrutu-
ra superficial, curva ou plana.

INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS
O que especifica uma incidência é a penetração do raio central, pois em um mesmo posicionamento,
com os mesmos fatores, pode haver várias entradas diferentes de raios centrais.
Com a progressão dos capítulos, serão utilizadas em muitas oportunidades o termo “projeção” como
sinônimo de incidência.
Sempre que é estudada detalhadamente uma região, associar incidências panorâmicas e localizadas.

INCIDÊNCIAS PANORÂMICAS
São radiografias de grandes áreas anatômicas, utilizando-se diafragmação ou colimação do feixe
de radiação coincidindo com a maior extensão da película radiográfica. Exemplos: radiografia do tó-
rax, abdome, perna, crânio etc.
Nas radiografias de braço, antebraço, coxa e perna, que são as regiões onde estão os ossos
mais longos do corpo humano, é importante sempre que possível incluir no filme as articulações pro-
ximais e distais. Quando esse procedimento não for possível, como acontece normalmente nas radio-
grafias de coxa e perna, deve-se sempre incluir a articulação mais próxima do local afetado. Exemplo:
fratura no terço distal da perna, as radiografias devem incluir a articulação do tornozelo.
Como regra geral, em pacientes politraumatizados devem-se sempre utilizar os maiores filmes,
na procura de eventuais fraturas ou luxações.
É freqüente encontrar, associada a uma fratura distal completa de ulna, a luxação da cabeça do
rádio, que poderia não aparecer com um exame radiológico tecnicamente errado, isto é, realizado em
filmes pequenos.

INCIDÊNCIAS LOCALIZADAS
Essas incidências, também chamadas de spot film, do inglês, to spot = localizar, apresentam
uma melhor definição da imagem, pois utilizam diafragmação ou colimação, cilindros, cones e
outros localizadores, com a finalidade de reduzir a radiação secundária, aumentando em muito
o detalhe da imagem.
Normalmente são projeções que não utilizam a área total do filme. A identificação deve ser coloca-
da numa região tal, que não se superponha com estruturas importantes ao exame.
Como regra geral, nunca deve-se realizar um exame radiológico somente com incidências
localizadas, pois, às vezes, próximo a uma região que foi radiografada no spot film, pode ha-
ver uma patologia, que fugiria assim da percepção do radiologista.
Exemplos de radiografias que podem apresentar informações insuficientes pela falta do estudo lo-
calizado são as panorâmicas de crânio, para o estudo radiológico do osso temporal ou da sela turca;
e radiografia panorâmica de abdome, para o estudo dos rins ou da vesícula biliar.

INCIDÊNCIAS DE ROTINA
É o número mínimo de radiografias necessário para estudar radiologicamente uma determinada
região. Exemplos:
• mão – Póstero-Anterior (PA) e Oblíqua Anterior Interna (OAI);
• antebraço – Ântero-Posterior (AP) e Perfil Interno (P. int.);
• tórax – Póstero-Anterior (PA) e Perfil Esquerdo (P. esq.).

Boisson Cap 01.PMD 8 30/3/2007, 16:25


INTRODUÇÃO 9

INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES
São incidências que o radiologista pode incluir na rotina, com a finalidade de esclarecer uma hi-
pótese diagnóstica. Exemplos:
• Perna
Rotina: Ântero-Posterior (AP) e Perfil externo (P. ext.).
Complementares: Oblíqua Posterior Externa (OPE) e Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Seios da Face
Rotina: frontonaso e mentonaso.
Complementares: Perfil esquerdo (P. esq.) e Hirtz.

IDENTIFICAÇÃO DAS RADIOGRAFIAS


As radiografias obrigatoriamente devem ser identificadas com a data do exame, o número de re-
gistro do paciente no serviço de radiologia e de preferência com as iniciais do seu nome. Alguns servi-
ços identificam também, através de um número, o técnico que realizou o exame.
O numerador pode conter os fatores de identificação citados em uma fita adesiva ou fotografados para
aparecerem no filme radiográfico com um chassi, através de uma janela específica para essa função.
O ato de conferir a identificação antes de obter a radiografia deve exigir grande atenção por par-
te do técnico, pois um exame com a numeração errada representa grave falha, que torna a investiga-
ção radiológica sem efeito.
A identificação nunca deve superpor estruturas importantes para o exame radiológico e deve sempre
aparecer totalmente no campo radiográfico.
Quando for o caso de incidências localizadas em um mesmo filme, estudando os lados direito e
esquerdo de alguma região, deve haver uma identificação que especifique esses lados.

COLOCAÇÃO DO NUMERADOR
Há uma convenção que estabelece a colocação do numerador sempre no lado direito do paciente,
e quando a radiografia é colocada no negatoscópio, a imagem da identificação deve estar situada de pre-
ferência à esquerda do observador.
A posição do paciente também indicará a região do chassi onde será colocado o numerador:
• paciente em ortostática – na parte mais alta do chassi.
• paciente sentado – no lado e no meio do chassi.
• paciente em decúbito – na parte mais baixa do chassi.
Quando o paciente está em Ântero-Posterior, consegue-se ler a identificação sobre o chassi fi-
xada na fita adesiva. Em Póstero-Anterior a fita adesiva será fixada ao contrário, não permitindo ler
a identificação, isto é, o numerador acompanha a inversão do paciente.
A colocação do numerador nas incidências oblíquas acompanha a mesma convenção das Ântero-Pos-
terior e Póstero-Anterior. Exemplo: na incidência Oblíqua Anterior Direita de tórax em posição ortostáti-
ca, o numerador será colocado na região superior direita do chassi, com a sua frente voltada para o filme.
Nas incidências em Perfil, a colocação do numerador nos lados direito ou esquerdo passa a não
ter tanta importância, pois nesse caso deixam de existir os lados direito e esquerdo, mas sim o ante-
rior e o posterior, mantendo a norma de que a identificação deve ser vista à esquerda do observador.

RADIOGRAFIAS COM IDENTIFICAÇÃO EM POSIÇÕES ATÍPICAS


Perfil de Crânio com o Paciente em Hemidecúbito Lateral
Deve ser colocado ao nível da região mentoniana, superpondo-se, então, com a mandíbula, pois essa es-
trutura apresenta importância secundária, quando a indicação é o estudo da abóbada e da base crania-
nas. O numerador, quando colocado próximo a qualquer um dos três vértices restantes, poderá superpor
estruturas de grande importância para o exame radiológico do crânio.

Boisson Cap 01.PMD 9 30/3/2007, 16:25


10 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Radiografias para Coluna Vertebral


Com o tempo, foi convencionado que o numerador, em todas as incidências dos diferentes segmentos
da coluna vertebral, deve ser colocado paralelo ao maior eixo do filme.

Perfil de Coluna Cervical, Torácica e Lombar em Posição Ortostática


O numerador deve ser colocado na parte superior do chassi, com a sua face anterior voltada para
o filme, superpondo-se com alguma parte da região da face, do tórax ou do abdome. Essa superpo-
sição deve ser aceita, pois, se o numerador for colocado em um espaço vazio sem superposição com
estruturas do paciente, não irá aparecer na radiografia por causa da alta quilovoltagem utilizada.

PREPARAÇÃO DA SALA DE EXAMES RADIOLÓGICOS


Antes que o paciente entre na sala de exames, o técnico deve fazer uma revisão geral do ambiente, con-
forme descrito a seguir:
• organização geral da sala, mantendo cadeiras, mesa, focos de luz e outros acessórios nos seus
devidos lugares;
• avaliação da limpeza da sala de exames;
• verificação da mesa de exames, limpando eventuais resíduos de contrastes;
• avental de chumbo pendurado no seu local apropriado;
• numeradores de identificação organizados;
• bandejas da mesa e do bucky mural fechadas;
• placas de chumbo organizadas;
• retirada de aventais usados do vestiário ou do banheiro, substituindo-os pelos limpos;
• banheiros revisados;
• lixeiras esvaziadas;
• colocação dos fatores radiográficos básicos para o próximo exame.

Boisson Cap 01.PMD 10 30/3/2007, 16:25


INTRODUÇÃO 11

Considerações Técnicas sobre Proteção Radiológica

4 Principal Objetivo da Proteção Radiológica


O objetivo determinante da proteção dos operadores, pacientes e acompanhantes é que
os benefícios diagnósticos e terapêuticos das radiações ionizantes não imponham riscos à
raça humana.
Através de avaliações constantes, pode-se tentar reduzir com o tempo os limites de dose das ra-
diações utilizadas no diagnóstico e tratamento, a partir da indicação mais precisa dos exames e
procedimentos, redução da repetição de radiografias e dosimetria periódica dos equipamentos.

4 Radiação Espalhada – Principal Preocupação na Proteção Radiológica e Fator de


Perda de Qualidade da Imagem Radiográfica
Medidas preventivas devem ser tomadas para reduzir os efeitos da radiação espalhada para
as pessoas e também para evitar que atinja o filme, pois é responsável pela perda da defini-
ção da imagem.
Como principais meios que influenciam a redução da intensidade da formação da radia-
ção espalhada, são a utilização de filtros de alumínio logo na saída do tubo de raios X, di-
minuição da quilovoltagem, do tamanho do campo irradiado e da espessura da região a
ser examinada.

• O Paciente é o Principal Responsável pela Formação de Radiação Espalhada


Para evitar que a radiação espalhada atinja o filme, os principais meios são a redução da
área a ser irradiada através da colimação do feixe e o uso de grades antidifusoras.
A redução da espessura da região do paciente a ser examinada, na prática diária, somente
é possível nas radiografias de abdome de obesos posicionando-se em decúbito ventral ou
utilizando-se faixas compressoras. Ambas são exceções na técnica radiológica como con-
trole para reduzir a espessura e conseqüentemente a formação da radiação espalhada.

4 Providências Básicas de Proteção Radiológica do Operador


O operador que realiza os exames radiológicos (pode ser técnico, tecnológo ou médico ra-
diologista) tem que ter conhecimento dos fundamentos básicos de proteção radiológica. En-
tre eles, citamos os principais:
• manter o corpo o mais distante possível do tubo de raios X;
• no momento da exposição, todo o corpo deve estar protegido pelo biombo plumbífero;
• nos casos da necessidade de permanência próxima do paciente, utilizar acessórios plum-
bíferos tipos avental, luvas e protetor de tireóide;
• em exames com aparelhos de raios X portáteis e transportáveis, nunca permanecer a
menos de 2 m da fonte emissora de radiação no momento da exposição;
• utilizar o dosímetro pessoal durante o seu trabalho;
• realizar exames médicos e laboratoriais de rotina, sempre avaliando no mínimo o hemo-
grama completo e a contagem de plaquetas.

4 Proteção Radiológica: Fundamentos Básicos em Relação às Salas de Exames de Raios X


o Blindagem da porta de acesso à área controlada com folha de chumbo de espessura nun-
ca inferior a 1 mm.
o Acima da porta, uma luz vermelha que deverá estar acesa no momento do exame radiológico.

Boisson Cap 01.PMD 11 30/3/2007, 16:25


12 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

o Uma placa na porta com o desenho do símbolo internacional de radiações ionizantes, que
deverá avisar que a entrada é proibida.
o Revestimento das paredes com folhas de chumbo com no mínimo 1 mm de espessura ou
revestimento com massa de barita.
o O gerador do equipamento deve ser protegido pelo biombo plumbífero onde o opera-
dor vai disparar a emissão dos raios X.
o Biombo com visor de vidro plumbífero.
o Sala de exames com no mínimo dois aventais, um par de luvas e dois protetores de ti-
reóide plumbíferos.
o Placas em parede próxima à porta de acesso da sala de exames avisando da proibição
da entrada de estranhos, mulheres grávidas e acompanhantes no interior da sala de
exames, exceto em casos de extrema necessidade.

• Altura Mínima para Biombos e Placas de Proteção de Paredes, Piso e Teto da Sala de
Exames de Raios X
Os biombos devem ser fixos ao piso e apresentar a altura mínima de 2,10 m. O reves-
timento no seu interior deve ser feito com folhas de chumbo com espessura mínima
de 2 mm para proteger o operador de possíveis feixes de radiações primárias.
As paredes também podem apresentar o reforço de proteção com placas de chumbo com
espessura mínima de 1 mm.
O piso e o teto somente devem apresentar um reforço de concreto em casos especiais,
não sendo habitualmente necessário porque radiações espalhadas não têm poder de pe-
netração para atingir outros ambientes acima e abaixo da sala de exames.

Boisson Cap 01.PMD 12 30/3/2007, 16:25


C APÍTULO
2

Membro Superior

ANATOMIA BÁSICA
Os membros superiores apresentam bilateralmente um total de 64 ossos, sendo 32 do lado direi-
to e 32 do lado esquerdo, divididos da seguinte forma:

• falanges – 14 ossos
• metacarpianos – 5 ossos componentes da mão
• carpo – 8 ossos

• rádio
ossos componentes do antebraço que ligam o cotovelo ao punho
• ulna

• úmero o maior osso do membro superior e componente único do braço

• escápula
ossos componentes da cintura escapular
• clavícula

INFORMAÇÕES DIAGNÓSTICAS BÁSICAS FORNECIDAS PELAS RADIOGRAFIAS


DO MEMBRO SUPERIOR
Radiografias do membro superior contribuem principalmente para o exame dos ossos e de suas
articulações e secundariamente das partes moles. Outros métodos de diagnóstico por imagem, como
ultra-sonografia e ressonância magnética, apresentam maiores potencialidades para o exame das partes
moles. A tomografia computadorizada é o principal método de exame para os ossos, permitindo análise
de finas lesões corticais e periostais, além da identificação de pequenas concreções em partes moles
contíguas. Os exames da radiologia convencional sem utilização de meios de contraste radiográficos são
os de menor custo financeiro, com incomparáveis benefícios para os pacientes nos serviços médico-
hospitalares ambulatoriais e de emergência.

Boisson Cap 02.pmd 13 30/3/2007, 16:43


14 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DO MEMBRO SUPERIOR


Para uma análise bem-sucedida, obtendo-se o maior número de informações, o método de aná-
lise radiográfica pode ser dividido em quatro itens para todos os segmentos do membro superior, con-
forme relatado a seguir:

Relações Articulares
Permitem avaliar as condições de alinhamento dos componentes ósseos da articulação, classificar o grau
de uma entorse, além de permitir o diagnóstico de subluxações e luxações, e verificar a redução ou o
aumento de espaços articulares.

Superfícies Articulares
Avaliam erosões ou fraturas nos contornos ósseos e a presença de reações osteofitárias nas mar-
gens das superfícies articulares.

Estrutura Óssea
Permite analisar as lesões por rarefações ósseas, cha-
madas de líticas; as lesões proliferativas, chamadas de es-
cleróticas ou blásticas; e as lesões degenerativas, chamadas
de osteoartroses.

Partes Moles
Analisam-se os tecidos moles para pesquisa de edemas,
gases patológicos, deposições calcáreas e de outros tecidos
proliferativos, miosite ossificante e investigam-se corpos estra-
nhos radiopacos.

POSIÇÃO ANATÔMICA DO CORPO HUMANO E


INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS
Para compreensão e identificação das incidências radio-
gráficas, é muito importante o conhecimento da posição
anatômica do corpo humano, que situa os membros su-
periores em supinação, de maneira que a região palmar ou
volar fique voltada para frente (Fig. 2.1) e os pés ligeira-
mente afastados da região dos calcâneos.
Fig. 2.1 – Posição anatômica do corpo humano.

DEDOS (QUIRODÁCTILOS)
Os quirodáctilos são compostos principalmente por ossos tubulares curtos e podem ser numera-
dos e identificados pelos nomes relacionados a seguir:
• primeiro dedo (polegar) – apresenta uma falange proximal, ou primeira falange, e uma dis-
tal, ou segunda falange;
• segundo dedo (índex ou indicador);
• terceiro dedo (médio);
• quarto dedo (anular);
• quinto dedo (auricular ou mínimo).

Os quirodáctilos segundo a quinto apresentam três falanges, chamadas de falange proximal ou


primeira falange, falange média ou segunda falange, e falange distal ou terceira falange.

Boisson Cap 02.pmd 14 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 15

Estudo Radiográfico do Polegar (Primeiro Quirodáctilo)


O polegar é responsável pelo exercício de pinçar junto aos outros dedos, e por causa disso apre-
senta-se implantado de forma oblíqua na mão, tornando seu estudo radiográfico diferenciado dos
outros quirodáctilos.

Incidências Gerais Incidências de Rotina


• Póstero-anterior (PA). • PA.
• Ântero-posterior (AP). • P. int. ou P. ext.
• Perfil interno (P. int.). • OAI.
• Perfil externo (P. ext.). • OAE.
• Oblíqua Anterior Externa (OAE).
• Oblíqua Anterior Interna (OAI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).

Póstero-anterior (PA)
A mão deve estar posicionada em Perfil inter-
no, isto é, com a face interna mais próxima do fil-
RC
me. O polegar e o primeiro metacarpiano ficam em
PA, quando posicionados quase que paralelos à re-
gião palmar (Fig. 2.2).
Nos casos de traumatismos, em que pode ocor-
rer dificuldade nesse posicionamento, colocar apoio
radiotransparente sob o polegar. É de grande impor-
tância a inclusão, na radiografia PA de polegar, o pri-
meiro metacarpiano na sua totalidade, por causa da
fratura freqüente em sua base, conhecida como fra-
Fig. 2.2 – PA de polegar.
tura de Bennett. Raio central perpendicular, pene-
trando na primeira articulação metacarpofalangiana.

4 3
6
5 7

9 8
11 11

10

1 – Falange distal; 2 – tuberosidade da


falange distal; 3 – base da falange distal;
12
4 – articulação interfalângica; 5 – falange
proximal; 6 – cabeça da falange proximal;
7 – diáfise ou corpo da falange proximal;
8 – base da falange proximal; 9 – primeira
articulação metacarpofalangiana;
10 – primeira metacarpiano (metacarpal);
11 – osso sesamóide; 12 – trapézio.
Fig. 2.3 – Anatomia radiológica – PA de polegar.

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16 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Ântero-posterior (AP)
Girar a mão em pronação máxima e depois ajustar a posição dos outros dedos, até que a face
posterior do polegar esteja em contato com o chassi (Figs. 2.4 e 2.5).
Essa posição apresenta a desvantagem de não apresentar boa definição no terço distal do primeiro
metacarpiano.
Raio central perpendicular, penetrando na primeira articulação metacarpofalangiana.

Fig. 2.4 – AP de polegar. Fig. 2.5 – AP de polegar.

Perfil Externo (P. ext.)


RC
Com a mão em PA, colocá-la em concha com
moderado desvio ulnar, girando a região do polegar
suavemente para dentro (Fig. 2.6).
É a posição mais cômoda para o paciente e por
isso é uma das incidências da rotina mínima para o
polegar. Mostra o primeiro metacarpiano e o polegar
em perfil quase que absoluto. Fig. 2.6 – Perfil externo de polegar.

Raio central perpendicular, penetrando na pri-


meira articulação metacarpofalangiana.

Perfil Interno (P. int.)


Com a mão em AP, forçar supinação até o po-
legar apoiar no chassi (Fig. 2.7).
É um posicionamento menos cômodo para o pa-
ciente que o Perfil externo, e mostra o polegar e o
primeiro metacarpiano satisfatoriamente aperfilados.
Raio central perpendicular, penetrando na pri-
meira articulação metacarpofalangiana. Fig. 2.7 – Perfil interno de polegar.

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MEMBRO SUPERIOR 17

3
5
4
6

7
9

10

1 – Falange distal; 2 – tuberosidade da


falange distal; 3 – base da falange distal;
4 – falange proximal; 5 – cabeça da falange
proximal; 6 – diáfise ou corpo da
falange proximal; 7 – primeira articulação
metacarpofalangiana; 8 – primeiro
metacarpiano (metacarpial); 9 – sesamóide;
10 – trapézio.
Fig. 2.8 – Anatomia radiológica – Perfil externo de polegar.

Oblíqua Anterior Externa (OAE)


Com a mão posicionada em PA, isto é, com a região palmar apoiada no chassi, percebe-se
que naturalmente o polegar permanece em OAE (Fig. 2.9). Devido à grande facilidade de po-
sicionamento e à vantagem da demonstração do primeiro metacarpiano com a obliqüidade ne-
cessária para auxiliar o diagnóstico, essa incidência pertence à rotina mínima do exame.
Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°.
Raio central perpendicular, penetrando na primeira ar-
ticulação metacarpofalangiana.

Oblíqua Anterior Interna (OAI)


Devido à dificuldade de posicionamento e por não
demonstrar todo o primeiro metacarpiano, essa incidên-
cia quase não é realizada.
O chassi deve ser colocado na extremidade da mesa de
exames, com o polegar posicionado em PA, e rodando a
mão até que a sua face anterior interna fique mais próxima
do filme.
A posição deve ser forçada para frente, até que permita apa-
recer na radiografia o terço distal do primeiro metacarpiano.
Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°.
Raio central perpendicular, penetrando na primeira ar-
ticulação metacarpofalangiana. Fig. 2.9 – OAE de polegar.

Boisson Cap 02.pmd 17 30/3/2007, 16:43


18 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Na posição AP de polegar, girar a mão até que os ou-
tros dedos fiquem aproximadamente na vertical (Fig. 2.10).
A outra mão firmando os dedos na vertical pode ajudar na
manutenção do posicionamento.
Mesmo sabendo que a OPE não identifica todo o pri-
meiro metacarpiano, ela pertence à rotina mínima por per-
mitir uma visão oblíqua em sentido contrário à OAE. RC

Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°.


Raio central perpendicular, penetrando na primeira ar-
ticulação metacarpofalangiana.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)


A partir do posicionamento em AP de polegar, girar a Fig. 2.10 – OPE de polegar.
mão para dentro até que a região do indicador (segundo
quirodáctilo) esteja próxima ao chassi. A outra mão pode
ajudar na fixação e manutenção do posicionamento.
Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°.
Raio central perpendicular, penetrando na primeira articulação metacarpofalangiana.

Estudo Radiográfico do Segundo ao Quinto Quirodáctilo


As radiografias dos quirodáctilos, com exceção do polegar, apresentam as mesmas incidências de
rotina com posicionamentos semelhantes.

Incidências Gerais Incidências de Rotina


• Póstero-anterior (PA). • PA.
• Ântero-posterior (AP). • P. int. ou P. ext.
• Perfil interno (P. int.). • OAI.
• Perfil externo (P. ext.). • OAE.
• Oblíqua Anterior Externa (OAE).
• Oblíqua Anterior Interna (OAI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).

Póstero-anterior (PA)
O dedo deve permanecer o mais esticado possível com
sua face anterior apoiada sobre o chassi (Fig. 2.11).
O paciente deve sentar próximo a uma das extremida-
des da mesa, de maneira que possa apoiar a mão sobre o
chassi, sem ficar em posição incômoda.
Os dedos, a mão e o antebraço devem ficar alinhados,
apoiados sobre a mesa e o chassi.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do es-
paço entre a tuberosidade ungueal e a base da primeira fa-
lange, ou na cabeça da primeira falange. Fig. 2.11 – PA de terceiro quirodáctilo.

Boisson Cap 02.pmd 18 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 19

2
1
4 3
6
7

5 8 1 – Falange distal; 2 – tuberosidade da


9 falange distal; 3 – base da falange distal;
4 – articulação interfalângica distal;
10 5 – articulação interfalângica proximal;
6 – cabeça da falange média; 7 – falange
11 média; 8 – base da falange média;
9 – cabeça da primeira falange (proximal);
12
13 10 – falange proximal; 11 – base da
primeira falange (proximal); 12 – terceira
14 articulação metacarpofalângica; 13 – cabeça
do terceiro metacarpiano (metacarpal);
14 – terceiro metacarpiano (metacarpal).
Fig. 2.12 – Anatomia radiológica – PA de terceiro quirodáctilo.

Ântero-posterior (AP)
Região posterior do dedo, apoiada sobre o chassi.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal e a
base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange (falange proximal).
Essa incidência só deve ser utilizada nos casos de controles de fraturas ou luxações em que a imo-
bilização deve ser feita com a falange em posição anatômica de repouso, isto é, com pequena flexão.
O raio central entrará na concavidade, separando os espaços entre as articulações.

Perfil Interno (P. int.) ou Perfil Externo (P. ext.)


Qualquer destas posições pode participar da rotina, visando sempre à posição mais confortável para
o paciente e, em segundo plano, a que mais aproximar o dedo do filme.
Como exemplos, são demonstrados o P. ext. para o segundo dedo (Fig. 2.13) e o P. int. para os
terceiro (Fig. 2.14), quarto e quinto dedos da mão.

Fig. 2.13 – Perfil externo de segundo quirodáctilo. Fig. 2.14 – Perfil interno de terceiro quirodáctilo.

Boisson Cap 02.pmd 19 30/3/2007, 16:43


20 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade da falange distal e a
base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange.
O dedo a ser radiografado deve ficar estendido e os outros fletidos ao máximo, evitando assim a
superposição.
O paciente com uma contusão normalmente apresenta dificuldade nesse posicionamento. Por isso,
deve-se utilizar sua outra mão para manter o lado a ser examinado fixo e os outros dedos fletidos.

2
1
3
4
5

7
8 1 – Falange distal (terceira falange);
9
2 – tuberosidade da falange distal
(tuberosidade ungueal); 3 – base da falange
distal; 4 – articulação interfalângica distal;
10
5 – cabeça da falange média; 6 – falange
média (segunda falange); 7 – base da
falange média; 8 – articulação interfalângica
11 proximal; 9 – cabeça da falange proximal;
12
10 – falange proximal (primeira falange);
13
11 – base da falange proximal; 12 – terceira
articulação metacarpofalângica;
13 – cabeça do terceiro metacarpiano
(metacarpal).
Fig. 2.15 – Anatomia radiológica – P. int. de terceiro quirodáctilo.

Oblíqua Anterior Interna (OAI) e Oblíqua Anterior Externa (OAE)


As projeções oblíquas, de maneira geral, apresentam grande importância nas suspeitas de fra-
turas articulares. Pela grande freqüência dessas lesões nos dedos, essas incidências devem fazer parte
da rotina.
As OAI e OAE são as que apresentam maior fa-
cilidade de posicionamento em comparação com as
oblíquas posteriores.

Oblíqua Anterior Interna (OAI)


Região anterior interna do dedo, mais próxima do
filme (Fig. 2.16). Para isso, as regiões do quinto dedo,
quinto metacarpiano e da ulna devem ficar apoiadas,
ao passo que o outro lado fica mais afastado.
Obliqüidade de aproximadamente 45o entre o
dedo e o chassi.
Raio central perpendicular, penetrando no meio
do espaço entre a tuberosidade ungueal e a base da
primeira falange, ou na cabeça da primeira falange. Fig. 2.16 – OAI de terceiro quirodáctilo.

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MEMBRO SUPERIOR 21

Oblíqua Anterior Externa (OAE)


Região anterior externa do dedo mais próxima do
filme (Fig. 2.17).
Obliqüidade de aproximadamente 45° entre o
dedo e o chassi.
Raio central perpendicular, penetrando no meio
do espaço entre a tuberosidade ungueal e a base da
primeira falange, ou na cabeça da primeira falange.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua


Posterior Externa (OPE)
Somente utilizam-se as oblíquas posteriores quan-
do o paciente apresenta qualquer tipo de alteração
que o obrigue a manter os dedos em uma certa fle- Fig. 2.17 – OAE de terceiro quirodáctilo.
xão, como em imobilizações cirúrgicas, quadros reu-
máticos avançados etc.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

42 38 3 100 Fino 0,03 s 1m Não 18 × 24 ou 13 × 18

Considerações Técnicas sobre o Exame


Radiológico dos Quirodáctilos

4 Placas de chumbo e colimador luminoso


As radiografias de rotina para dedos, devem ser em número de quatro, podendo-se utilizar
um filme 18 × 24 cm dividido em quatro partes com placas de chumbo ou por colimação.

4 Escolha das incidências oblíquas


Para qualquer segmento do corpo humano, a imagem radiográfica de uma incidência OAD
apresenta o mesmo aspecto radiográfico da OPE, como também ocorre nas OPD e OAE, OAI
e OPE e OPI e OAE. Por esse motivo, escolher uma delas, tendo como preferência a mais
cômoda para o paciente e a que mais aproxima do filme o local da lesão.

4 Escolha de incidências nos traumatismos de dedos


Nos casos de fraturas, subluxações ou luxações, em que não será possível esticar o dedo a
ser radiografado, permanecendo com um certo grau de flexão, a incidência AP passa a ser
a de rotina, no lugar da PA.

4 Retirada de anéis e adornos dos dedos


Anéis ou outros adornos nos dedos devem ser retirados quando possível, para evitar super-
posição com estruturas ósseas e de partes moles de importância para o exame.

Boisson Cap 02.pmd 21 30/3/2007, 16:43


22 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Colocação da identificação do exame


O numerador deve ser colocado de uma forma que não ocorra superposição com estrutu-
ras de interesse para o exame, e deverá aparecer à esquerda do observador da radiografia.
Nesse caso específico, ele poderá ser colocado na região superior, inferior ou no meio do fil-
me, mas sempre à esquerda do observador.

4 Posição dos dedos na imagem radiográfica


A imagem radiográfica deve aparecer com os dedos na vertical, estando a terceira falange (fa-
lange distal) na região superior do filme, ou seja, os dedos devem estar para cima quando
observados no negatoscópio.

4 Estruturas osteoarticulares que devem aparecer nas radiografias


Nos casos de traumatismos, em que se procuram fraturas, é obrigatória a demonstração
do terço distal do metacarpiano correspondente na radiografia. No caso do polegar, deve
ser incluído todo o metacarpiano por causa da freqüência da fratura de Benett, que ocorre
na sua base, próximo da articulação com o trapézio, osso da fileira distal do carpo.

4 Apoiadores radiotransparentes nos exames de traumatismos


Em serviços onde é comum o atendimento de pacientes com fraturas, é interessante ter peda-
ços de isopor ou outros radiotransparentes, para servir de apoio a fim de manter imóveis es-
truturas traumatizadas da mão.

4 Radiografia de polegar com estresse em


abdução
Em caso de queda com o peso do corpo so-
bre a mão, com dor ao nível da articulação
metacarpofalangiana do polegar, o exame
radiográfico de rotina pode não apresentar
alterações significativas nas relações articula-
res. A radiografia com estresse em abdução
mostra a perda das relações articulares habi-
tuais, definindo o diagnóstico de uma entorse
com alteração do desvio de até 30o e sublu-
xação com angulação do desvio superior a
30o (Fig. 2.18).
Em todas as pesquisas de instabilidade ar-
ticular que exijam manobras com estresse,
o operador deve ter o cuidado de utilizar
luvas plumbíferas ou adaptações com
aventais plumbíferos para evitar a exposi- Fig. 2.18 – PA de polegar com estresse.
ção de raios X diretamente sobre as mãos
de quem vai realizar a tração no momen-
to da radiografia.

Boisson Cap 02.pmd 22 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 23

MÃO
A mão é composta por três grupos ósseos distintos, que são os quirodáctilos, metacarpianos e os
do carpo.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA MÃO


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Póstero-anterior (PA). • PA.
• Ântero-posterior (AP). • OAI.
• Oblíqua Anterior Interna (OAI).
• Oblíqua Anterior Externa (OAE).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
• Perfil interno com extensão (P. int. c/ext.).
• Perfil interno com flexão (P. int. c/flex.).
• Perfil externo (P. ext.).

Póstero-anterior (Dorsopalmar) (PA)


A região anterior ou palmar deve ficar apoiada
sobre o chassi, com os dedos ligeiramente afastados RC
uns dos outros (Fig. 2.19).
O paciente deve sentar próximo a uma das extre-
midades da mesa, de maneira que possa apoiar a
mão sobre o chassi, sem ficar em posição incômoda.
O terceiro dedo, terceiro metacarpiano e o ante-
braço devem ficar alinhados, apoiados sobre a parte
do chassi que será exposta.
Raio central perpendicular, penetrando na tercei- Fig. 2.19 – PA de mão.
ra articulação metacarpofalangiana.

1
4

8
9 7
1 – Segundo quirodáctilo; 2 – quinto
6
quirodáctilo; 3 – falange distal; 4 – falange
10 média; 5 – falange proximal; 6 – primeiro
metacarpiano (metacarpal); 7 – quarto
metacarpiano (metacarpal); 8 – quinta
11 articulação metacarpofalangiana
12
(metacarpofalângica); 9 – ossos sesamóides;
10 – ossos do carpo; 11 – rádio; 12 – ulna.
Fig. 2.20 – Anatomia radiológica – PA de mão.

Boisson Cap 02.pmd 23 30/3/2007, 16:43


24 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Ântero-posterior (Palmodorsal) – (AP)


Região posterior ou dorsal da mão em contato com o
chassi (Fig. 2.21).
Esta incidência deve ser utilizada nos casos em que haja
uma certa flexão de qualquer uma das articulações da
mão, ou qualquer condição patológica na região posterior,
que necessite aproximar mais do filme para obter maior
detalhamento na imagem radiográfica.
Raio central perpendicular, penetrando na terceira arti-
culação metacarpofalangiana, no nível da grande prega
transversal da mão.

Oblíqua Anterior Interna (OAI) Fig. 2.21 – AP de mão.


Região anterior interna da mão mais próxi-
ma do filme (Fig. 2.22).
O antebraço deve ficar alinhado com a RC
mão, descansando sobre o chassi.
O paciente coloca a mão sobre o chassi na
posição de Perfil interno. A partir desta posi-
ção, girar medialmente com os dedos estendi-
dos (esticados), sem ocorrer superposição entre
eles, de modo que suas pontas toquem o chassi.
Somente esta incidência oblíqua participa
da rotina, por apresentar melhor definição
dos componentes anatômicos da mão. Fig. 2.22 – OAI de mão.

Obliqüidade mão-chassi de 45°.


Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana.

3
4

1
5
2
8

7
9
6
10 1 – Segundo quirodáctilo; 2 – quinto
quirodáctilo; 3 – falange distal; 4 – falange
média; 5 – falange proximal; 6 – primeiro
11 metacarpiano (metacarpal); 7 – quarto
12 metacarpiano (metacarpal); 8 – quinta
articulação metacarpofalangiana
(metacarpofalângica); 9 – ossos sesamóides;
10 – ossos do carpo; 11 – rádio; 12 – ulna.
Fig. 2.23 – Anatomia radiológica – OAI de mão.

Boisson Cap 02.pmd 24 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 25

Oblíqua Anterior Externa (OAE)


Região anterior externa mais próxima do filme, com as regiões mediais da mão e do antebraço mais
afastadas.
O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamente 60° com a região palmar.
Obliqüidade mão-filme de 45°.
Para manter este posicionamento pode ser necessário utilizar um apoio radiotransparente na re-
gião medial da mão.
Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Regiões posteriores interna e externa mais próximas do filme.
Obliqüidade mão-filme de 45°.
Devido à grande dificuldade do posicionamento, estas incidências só devem ser realizadas em con-
dições especiais, como por exemplo em pacientes politraumatizados, quando observamos que a posi-
ção do seu corpo facilita o posicionamento.
Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

45 35 5 100 Fino 0,05 s 1m Não 24 × 30 cm dividido

Perfil Interno com Extensão (P. int. c/ext.)


As regiões internas da mão, do antebraço e do braço
devem ser apoiadas sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.24).
Para a obtenção de um Perfil rigoroso, colocar o braço
fazendo um ângulo de 90° com o antebraço.
O polegar deve ficar paralelo, medialmente, aos meta-
carpianos e ao indicador.
Raio central perpendicular, penetrando na segunda ar-
ticulação metacarpofalangiana.
A incidência em Perfil sempre deve ser rigorosa, principal-
mente quando as indicações são luxações ou subluxações.
Fig. 2.24 – Perfil interno com extensão.

1
3
7 1 – Primeiro quirodáctilo (polegar);
2 – falange distal do primeiro quirodáctilo;
4
3 – falange proximal do primeiro quirodáctilo;
8 4 – primeiro metacarpiano (metacarpal);
5 – falange distal do terceiro quirodáctilo;
9 6 – falanges proximais; 7 – metacarpianos
10
(metacarpais segundo ao quinto); 8 – ossos do
carpo; 9 – rádio; 10 – ulna.
Fig. 2.25 – Anatomia radiológica – Perfil interno com extensão de mão.

Boisson Cap 02.pmd 25 30/3/2007, 16:43


26 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Perfil Interno com Flexão (Perfil int. c/flex.)


Esta incidência é feita com os dedos relaxados,
de maneira que seja mantido o arco natural da mão
(Fig. 2.26).
O polegar pode ficar algo afastado da região pal-
mar. Indicação para demonstrar o deslocamento para
diante ou para trás, nas fraturas dos metacarpianos.
Com os metacarpos superpostos em Perfil e os de-
dos algo afastados uns dos outros, pode auxiliar no
diagnóstico de eventuais fraturas dos quirodáctilos.
Raio central perpendicular, penetrando na segun-
da articulação metacarpofalangiana.

Perfil Externo (P. ext.) Fig. 2.26 – Perfil interno com flexão de mão.

Região externa da mão mais próxima do chassi,


de maneira que o antebraço faça um ângulo de 90°
com o braço (Fig. 2.27).
O polegar deve fazer um ângulo de 90° com
a região palmar.
Esta projeção pode ser importante em qualquer
condição patológica situada próximo à região exter-
na da mão, com a intenção de aproximar do filme
para obtenção de melhor definição da imagem.
Raio central perpendicular, penetrando de maneira
que passe pela terceira articulação metacarpofalangiana. Fig. 2.27 – Perfil externo de mão.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 34 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 24 × 30 cm dividido

IDADE ÓSSEA – MÃOS E PUNHOS


A avaliação da idade óssea do esqueleto, pode
ser obtida através da tabela de Greulich e Pyle
(1959) com uma radiografia comparativa das mãos
(Fig. 2.28).
Alguns autores consideram necessário realizar so-
mente uma radiografia da mão esquerda.
Para aferição da idade óssea, é de extrema im-
portância a inclusão no filme de todos os compo-
nentes ósseos da mão, e mais as zonas metafisárias
e epifisárias do rádio e da ulna.
Os fatores técnicos para a obtenção do exame são
os mesmos da PA de mão.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio do espaço entre as terceiras articulações me-
tacarpofalangianas de cada mão. Fig. 2.28 – PA comparativa de mãos e punhos.

Boisson Cap 02.pmd 26 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 27

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Mãos

4 Radiografias para Pesquisa de Corpo Estranho


Quando a indicação é corpo estranho, fazer de rotina a PA e a Perfil em extensão, que po-
derá ser o interno ou o externo. A escolha dos Perfis será definida de acordo com a maior
aproximação do corpo estranho com o filme.
Na incidência em Perfil interno em extensão, o polegar deve ser mantido sobre a região do
segundo metacarpiano e do indicador, diferente dos Perfis de mão nas posições clássicas. No
Perfil externo, o polegar deve fazer um ângulo de 90° com a região palmar, para não preju-
dicar a demonstração do corpo estranho.

4 Radiografias de Partes Moles


Quando interessa o estudo das partes moles, é possível utilizar duas técnicas:
• retirar 3 kV na PA e Oblíquas de mão, e 5 kV na projeção em Perfil em extensão;
• aumentar 5 kV em todas as incidências e realizar revelação manual rápida, técnica utili-
zada em décadas anteriores quando eram comuns os procedimentos não-automatizados.

4 Radiografia sem Écran Reforçador


No passado, quando havia interesse de obter o máximo de detalhe em uma radiografia de
mão, podiam ser obtidas sem écran, envolvendo o filme num papel radiopaco à luz. Para
obter a radiografia, era necessário multiplicar o mAs por 20 e somar 3 kV no regime bási-
co. Esta técnica não é mais utilizada atualmente, devido à acentuada dose de radiação so-
bre o paciente.

4 Falsa Diminuição do Espaço Articular


Ao radiografar a PA de mão, ter o cuidado de estender bem os dedos, de maneira que toda
a sua região anterior fique em contato com o chassi. Com esse cuidado, pode-se obter um
melhor estudo das superfícies e das relações articulares, evitando-se falsos diagnósticos de re-
dução dos espaços interarticulares.

4 A Importância da Visibilização das Extremidades Distais dos Dedos


Nas radiografias de mão, as tuberosidades ungueais sempre devem aparecer com boa defi-
nição, ou seja, quilovoltagem apropriada para que sejam visíveis sem a utilização do foco lu-
minoso. A extremidade distal dos quirodáctilos é local de acometimento de várias patologias,
e entre elas a osteocondrodistrofia renal.

4 Posição da Imagem Radiográfica


A maioria dos médicos radiologistas analisa radiografias de mão no negatoscópio, com os de-
dos voltados para cima e os ossos do carpo na parte inferior do filme radiográfico.

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28 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Erro Comum no Posicionamento OAI de


Mão
Observam-se, com freqüência, radiografias
realizadas com os dedos fletidos, principal-
mente o segundo quirodáctilo, que não per-
mite análise da 2a e 3a falanges, devido à
superposição entre elas (Fig. 2.29).
Na Oblíqua Anterior Interna de mão, os
quirodáctilos deverão permanecer obliqua-
dos e sempre estendidos e sem superposi- Fig. 2.29 – Erro de posicionamento “OAI” de mão.
ção entre eles.

4 Radiografias de Mão em Pacientes na


Mesa de Exames ou Maca
No caso de pacientes deitados em decúbito
dorsal, é possível fazer uma AP de mão, com
o membro superior a ser examinado ergui-
do e apoiado ao lado da cabeça. Além da
AP, outras incidências para mão utilizando-se
apoios radiotransparentes podem ser realiza-
das com o paciente em decúbito (Fig. 2.30).

4 Radiografias Comparativas de Mãos em


Crianças
Descolamentos epifisários pós-traumáticos
em crianças podem ser diagnosticados com
maior facilidade com uma radiografia do
outro lado para comparação. Um peque-
no deslocamento de um núcleo epifisário Fig. 2.30 – Radiografia de mão em AP com o paciente em
pode ser responsável pelo crescimento ós- decúbito dorsal.
seo com modificações de dimensões, for-
ma e contornos.

4 A Importância da Identificação dos Sesamóides na Incidência PA de Mãos na Determi-


nação da Idade Óssea
Os fatores radiográficos têm que permitir que os sesamóides sejam identificados, principal-
mente o do tendão flexor do polegar, que se projeta sobre a cabeça do primeiro metacar-
pal (metacarpiano).
O outro, que é o do adutor do polegar, aparece em partes moles adjacentes medialmente à ca-
beça do primeiro metacarpal.
Pela tabela de Greulich e Pyle, o sesamóide adutor do polegar aparece nas mulheres
com 11 anos e nos homens com 13 anos. O sesamóide flexor do polegar aparece nas mu-
lheres com 12 anos e nos homens com 14 anos.

4 Os Melhores Fatores Radiográficos para a Incidência PA de Mãos para Determinação da


Idade Óssea
A imagem das falanges distais deve ser demonstrada com ótima definição, evitando-se pene-
tração (quilovoltagem) excessiva porque as suas epífises aparecem por volta dos 3 anos, e a
fusão ocorre aos 15 anos nas mulheres e aos 17 anos nos homens.

Boisson Cap 02.pmd 28 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 29

PUNHO
O punho é composto pelos ossos do carpo, que se apresentam em duas fileiras:

• Fileira proximal:
– escafóide;
– semilunar (lunato);
– piramidal;
– pisiforme.

• Fileira distal:
– trapézio;
– trapezóide;
– capitato (grande osso);
– hamato ou uncinado (osso ganchoso).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PUNHO


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Póstero-anterior (PA): • PA em concha.
– mão em concha; • P. int.
– mão em extensão; • OAI.
– mão em garra. • OAE.
• Ântero-posterior (AP).
• Perfil interno (P. int.).
• Perfil externo (P. ext.).
• Perfil interno com flexão (P. int. c/ flex.).
• Perfil interno com extensão (P. int. c/ ext.).
• Oblíqua Anterior Interna (OAI).
• Oblíqua Anterior Externa (OAE).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
• PA com desvio (flexão) ulnar.
• PA com desvio (flexão) radial.

Póstero-anterior (PA)
Região anterior do punho mais próxima do fil- RC
me (Fig. 2.31).
São três os posicionamentos para realizar a inci-
dência PA de punho, conforme relatado a seguir:

Mão em Concha
É o posicionamento que deve ser escolhido por-
que encosta a região anterior do punho no chassi. Fig. 2.31 – PA de punho com a mão em concha.

Boisson Cap 02.pmd 29 30/3/2007, 16:43


30 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Mão em Extensão
Região palmar estendida, encostada sobre
o chassi e a mesa. Apresenta certo afastamen- RC
to entre o punho e o chassi (Fig. 2.32).

Fig. 2.32 – PA de punho com a mão em extensão.

Mão em Garra
Região palmar encostada no chassi, mas os
dedos ficam em flexão forçada, de maneira
que suas pontas estejam em contato com o
chassi (Fig. 2.33). RC
Esta incidência apresenta uma certa distân-
cia entre o punho e o chassi.
A mão deve-se manter alinhada com o
antebraço.
O paciente deve sentar próximo a uma das
extremidades da mesa, para o posicionamen-
to ficar mais cômodo.
Raio central para qualquer uma das três va-
riantes da PA, perpendicular penetrando 1 cm
Fig. 2.33 – PA de punho com a mão em garra.
abaixo do processo estilóide da ulna, centraliza-
do no ponto médio do punho.

1
4 7
3 6
5
8 10
16
9 11
15
12 14 1 – Primeiro metacarpiano (metacarpal); 2 – quinto
13 metacarpiano (metacarpal); 3 – trapézio; 4 – trapezóide;
5 – capitato; 6 – hamato; 7 – hâmulo do hamato;
8 – escafóide; 9 – semilunar; 10 – piramidal; 11 – pisiforme;
12 – rádio; 13 – ulna; 14 – cabeça da ulna; 15 – processo
estilóide da ulna; 16 – processo estilóide do rádio.
Fig. 2.34 – Anatomia radiológica – PA de punho.

Boisson Cap 02.pmd 30 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 31

Ântero-posterior (AP)
Região posterior do punho, mais próxima
do filme (Fig. 2.35).
Pode ser utilizada, como na incidência em PA,
a mão em concha, em garra ou normal. Com a
mão em concha o posicionamento é mais fácil e
aproxima mais os ossos do carpo do filme.
Raio central perpendicular, penetrando no
ponto médio da grande prega do punho.
Este posicionamento é mais utilizado quan-
do é necessário aproximar do filme qualquer
patologia que se apresente na região posterior Fig. 2.35 – AP de punho.
do punho.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 35 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm

Perfil Interno (P. int.)


RC
Regiões mediais da mão, do punho e do
antebraço apoiadas sobre o chassi e a mesa
(Fig. 2.36).
Para a obtenção de um perfil rigoroso do
punho, o braço e o antebraço devem fazer um
ângulo de 90º.
O polegar deve ficar medialmente parale-
lo ao segundo metacarpiano e ao indicador.
Raio central perpendicular, penetrando no Fig. 2.36 – Perfil interno de punho.
nível do processo estilóide do rádio, de manei-
ra que passe 1 cm abaixo do processo estilói-
de da ulna.

1
3 7
2
8
5
4
6 9
12
10
1 – Primeiro metacarpiano (metacarpal);
11
2 – trapézio; 3 – trapezóide; 4 – escafóide;
5 – tubérculo do escafóide; 6 – piramidal;
7 – hamato; 8 – capitato; 9 – semilunar;
10 – rádio; 11 – ulna; 12 – processo estilóide
da ulna.
Fig. 2.37 – Anatomia radiológica – Perfil de punho.

Boisson Cap 02.pmd 31 30/3/2007, 16:43


32 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Perfil Externo (P. ext.)


Regiões laterais da mão e do punho apoiadas sobre
o chassi (Fig. 2.38).
A mão deve ficar em pronação máxima, de manei-
ra que a região externa ou lateral esteja em contato com
o chassi.
Manter um ângulo de 90º entre o braço e o antebraço.
O polegar deve fazer um ângulo de 90º com a região
palmar.
Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abaixo do
processo estilóide da ulna.

Perfil Interno com Flexão (P. int. c/Flex.) e Perfil


Interno com Extensão (P. int. c/Ext.)
Com o paciente no mesmo posicionamento de Perfil
interno de punho, realizar uma radiografia com flexão
forçada e uma outra com extensão forçada (Figs. 2.39
e 2.40).
O semilunar (lunato) é o osso do punho que esta-
tisticamente apresenta o maior número de luxações e
subluxações.
Fig. 2.38 – Perfil externo de punho.
Estas projeções apresentam grande valor nos casos de
suspeitas de luxações e subluxações.
Raio central perpendicular, penetrando no nível do processo estilóide do rádio.

Fig. 2.39 – Perfil interno com flexão. Fig. 2.40 – Perfil interno com extensão.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 35 10 100 Fino 0,1 s 1m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 32 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 33

Oblíqua Anterior Interna (OAI)


Região anterior interna do punho mais próxima do fil-
me (Fig. 2.41).
A imagem radiográfica de OAI corresponde à de OPE
de punho.
Obliqüidade punho-filme de aproximadamente 45°.
A OAI demonstra com boa definição os ossos do car-
po mais laterais (escafóide, trapézio, trapezóide) e outros
com menor definição, como semilunar e capitato.
Havendo dificuldade no posicionamento, colocar apoio
radiotransparente sob a região palmar.
Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do
ponto médio do punho.

Oblíqua Anterior Externa (OAE)


Fig. 2.41 – OAI de punho.
Região anterior externa do punho, mais próxima do fil-
me (Fig. 2.42).
A imagem radiográfica de OAE corresponde à OPI de
punho.
O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamente
60° com a região palmar.
Obliqüidade punho-filme de 45°.
Esta projeção apresenta a característica de dissociar quase
que totalmente o pisiforme. Outros ossos do carpo bem evi-
denciados são piramidal, capitato e semilunar.
Para manter o posicionamento, pode ser colocado um
apoio radiotransparente sob a região palmar.
Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do
ponto médio do punho.

Fig. 2.42 – OAE de punho.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)


Região posterior interna do punho mais próxima do fil-
me (Fig. 2.43).
Obliqüidade punho-filme de 45°.
A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à OAE
de punho, isto é, as imagens são idênticas, com uma defi-
nição pouco melhor na face mais próxima do filme.
Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do
ponto médio da grande prega do punho.

Fig. 2.43 – OPI de punho.

Boisson Cap 02.pmd 33 30/3/2007, 16:43


34 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Região posterior externa do punho mais próxi-
RC
ma do filme (Fig. 2.44).
Obliqüidade punho-filme de 45°.
A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à
OAI de punho.
Raio central perpendicular, penetrando 2 cm aci-
ma do ponto médio da grande prega do punho.

Fig. 2.44 – OPE de punho.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

46 35 8 100 Fino 0,08 1m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm

PA com Desvio Ulnar


Região anterior do punho alinhada com a mão, apoiada sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.45).
A mão deve sofrer um desvio externo, de maneira que o polegar fique em linha com o rádio.
Esta projeção apresenta com boa definição o osso escafóide dissociado em quase todas as suas
faces articulares.
Raio central perpendicular, penetran-
do 1 cm abaixo do processo estilóide do
rádio, no centro do punho.

PA com Desvio Radial


Região anterior do punho em linha
com a mão, apoiada sobre o chassi e a
mesa (Fig. 2.46).
A mão deve sofrer um desvio interno,
sem que o antebraço seja movido.
Esta projeção apresenta com boa de-
finição os ossos da parede medial do pu-
nho: pisiforme, piramidal e capitato.
Raio central perpendicular, penetran-
do 1 cm abaixo do processo estilóide da
ulna, no centro do punho.

Fig. 2.45 – PA com desvio ulnar. Fig. 2.46 – PA com desvio radial.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

45 35 8 100 Fino 0,08 1m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 34 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 35

ESCAFÓIDE
O osso escafóide encontra-se na fileira proximal dos ossos do carpo, formando junto com o trapézio
a parede lateral do canal carpiano.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO OSSO ESCAFÓIDE


As incidências Pósterior-Anterior e em Perfil de punho devem anteceder o estudo radiológico es-
pecífico para o osso escafóide, pois pequenas fraturas de punho podem não aparecer nas suas inci-
dências de rotina.

Incidências Gerais Incidências de Rotina


• PA de punho em concha (PA). • PA c/ desvio ulnar e angulação cefálica.
• PA c/ desvio ulnar e angulação cefálica. • Perfil externo de punho.
• Perfil externo (P. ext.). • OPI de punho.
• Oblíqua Posterior Interna (OPI) de punho.
• Incidência de Stecher.

PA de Punho “em Concha”


Região anterior do punho, mais próxima do filme (Fig. 2.47).
PA de punho com a mão em concha aproxima a região anterior do punho do chassi.
A mão deve-se manter em linha com o antebraço.
O paciente deve sentar próximo a uma das extremidades da mesa para o posicionamento
ficar mais cômodo.
Raio central perpendicular penetrando 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna, no ponto
médio do punho.
O osso escafóide aparece em projeção oblíqua e visibilisado em toda sua extensão.

PA com Desvio Ulnar e Angulação Cefálica


Região anterior do punho alinhada com a mão, apoiada sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.48).
A mão deve sofrer um desvio externo, de maneira que o polegar fique em linha com o rádio.
Esta projeção apresenta, com boa definição, o osso escafóide dissociado em quase todas as faces
articulares.
Raio central penetrando 2 cm distal ao processo estilóide radial, com uma angulação cefálica de
15° a 30° em direção ao escafóide, com o objetivo de penetrar perpendicularmente ao seu maior eixo.

RC
RC

Fig. 2.47 – PA de punho em concha. Fig. 2.48 – PA com desvio ulnar e angulação cefálica.

Boisson Cap 02.pmd 35 30/3/2007, 16:43


36 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Perfil Externo de Punho


Regiões laterais da mão e do punho apoiadas sobre
o chassi (Fig. 2.49).
A mão deve ficar em pronação máxima, de maneira que
a região externa ou lateral esteja em contato com o chassi.
Manter um ângulo de 90° entre o braço e o antebraço.
O polegar deve fazer um ângulo de 90° com a região
palmar.
O osso escafóide aparece parcialmente e a projeção
em perfil externo mostra as relações articulares com os
outros ossos do carpo, além da articulação com a super-
fície radial.
A incidência em Perfil externo de punho é a Perfil que
mais aproxima o osso escafóide da película radiográfica, por
isso entra na rotina do exame.
Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abaixo do
processo estilóide da ulna. Fig. 2.49 – Perfil externo de punho.

Oblíqua Posterior Interna de Punho (OPI)


Região posterior interna do punho mais próxima do
filme (Fig. 2.50).
Obliqüidade punho-filme de 45°.
A imagem obtida nessa projeção corresponde à da OAE
de punho.
O escafóide é demonstrado em perfil, portanto com pos-
sibilidades de melhor identificação de fraturas com desvios
anterior e posterior.
Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima e
abaixo do ponto médio da grande prega do punho.

Incidência de Stecher
O punho deve ficar ajustado sobre o chassi como na
posição PA com a mão em extensão (Fig. 2.51). O chassi
deverá estar colocado sobre um plano inclinado de 20°.
Fig. 2.50 – OPI de punho.
Raio central perpendicular, penetrando aproximada-
mente 2 cm abaixo do processo estilóide do rádio.

RC

Fig. 2.51 – Incidência de Stecher.

Boisson Cap 02.pmd 36 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 37

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

45 35 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm

PISIFORME
O pisiforme é o menor osso da mão e encontra-se na fileira proximal dos ossos do carpo, formando
juntamente com o hâmulo do hamato, também conhecido pela nomeclatura antiga como processo
unciforme do osso ganchoso, a parede medial do canal carpiano.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PISIFORME


Antecedendo o estudo localizado do pisiforme, devem ser realizadas as incidências panorâmicas
de punho ou PA e Perfil interno.

Incidências Gerais Incidências de Rotina


• Póstero-anterior (PA) “em concha”. • PA em concha.
• Perfil interno (P. int.). • Perfil interno.
• Oblíqua Posterior Interna OPI 60o. • OPI 60o.
• Oblíqua Posterior Interna (OPI de punho 45o).
• Oblíqua Anterior Externa (OAE de punho).

PA de Punho “em Concha”


Região anterior do punho mais próxima do fil-
me (Fig. 2.52).
RC
PA de punho com a mão em concha mantém
contato direto da região anterior do punho com o
chassi.
A mão deve ser mantida em linha com o ante-
braço.
O paciente deve sentar próximo a uma das
extremidades da mesa para o posicionamento fi-
car mais cômodo.
Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abai- Fig. 2.52 – PA de punho em concha.
xo do processo estilóide da ulna (no ponto médio
do punho).

Perfil Interno (P. int.)


Regiões mediais da mão, do punho e do antebra-
ço apoiadas sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.53). RC

Para a obtenção da projeção em perfil rigoroso


do punho, o braço e o antebraço devem fazer um
ângulo de 90o.
O polegar deve ficar medialmente paralelo ao se-
gundo metacarpiano e ao indicador.
Raio central perpendicular, penetrando no nível
do processo estilóide do rádio, de maneira que passe
1 cm abaixo do processo estilóide da ulna. Fig. 2.53 – Perfil interno de punho.

Boisson Cap 02.pmd 37 30/3/2007, 16:43


38 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Oblíqua Posterior Interna (OPI 60°)


Região posterior interna do punho mais próxima do fil-
me (Fig. 2.54).
Obliqüidade punho-filme de 60°.
É sabido que a Oblíqua Anterior Externa (OAE) de punho
com 60° apresenta a mesma imagem radiográfica da OPI.
Prefere-se a OPI por deixar o pisiforme mais próximo da pe-
lícula radiográfica.
Raio central perpendicular, penetrando na prega do pu-
nho no nível do pisiforme, aproximadamente 3 cm acima do
plano do filme.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)


Região posterior interna do punho mais próxima do filme.
Obliqüidade punho-filme de 45°.
A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à da OAE Fig. 2.54 – OPI de punho.

de punho.
Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do
ponto médio da grande prega do punho.

Oblíqua Anterior Externa (OAE)


Região anterior externa do punho mais próxima do
filme (Fig. 2.55).
A imagem radiográfica de OAE corresponde à da OPI de
punho.
O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamen-
te 60º com a região palmar.
Obliqüidade punho-filme de 45°.
Esta projeção apresenta a característica de dissociar quase
que totalmente o pisiforme.
Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima
do ponto médio do punho.
Fig. 2.55 – OAE de punho.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

42 35 6 100 Fino 0,06 s 1m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm

CANAL CARPIANO
É o canal por onde deslizam os tendões dos músculos flexores e os principais feixes vasculonervo-
sos da mão.

Boisson Cap 02.pmd 38 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 39

PAREDES DO CANAL CARPIANO


• Parede lateral: • Parede medial:
– osso escafóide; – osso pisiforme;
– osso trapézio. – osso hamato.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO CANAL CARPIANO


Incidência específica para canal carpiano:
• incidência de Gaynor – Hart.

Incidência de Gaynor-Hart (para Canal


Carpiano)
Região anterior do punho apoiada sobre o chassi (Fig. 2.56).
A partir desse posicionamento, hiperestender a mão e
o punho e girar levemente no sentido medial. A outra mão
deve auxiliar, para manter o posicionamento.
Raio central com uma inclinação em direção ao canal
carpiano, também chamado de túnel carpiano, de tal ma-
neira que tangencie o maior comprimento do canal.
Essa inclinação pode variar com o grau de extensão
que o paciente consiga obter com a mão, normalmente
com uma inclinação média entre 15 e 20°.
Raio central penetra na região mais alta do canal, apro-
ximadamente a 3 cm acima do plano do chassi. A pesquisa
de calcificações ao nível do canal é o objetivo principal do Fig. 2.56 – Incidência de Gaynor-Hart para canal
exame radiográfico, por isso a necessidade de uma colima- carpiano.
ção do feixe luminoso para obtenção da melhor definição
da imagem.

5 4 3 2

1 – Trapézio; 2 – escafóide; 3 – osso capitato;


4 – hâmulo do hamato; 5 – osso pisiforme.
Fig. 2.57 – Anatomia radiológica do canal carpiano.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 35 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 39 30/3/2007, 16:43


40 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Punho

4 Pesquisa de Calcificações Tendinosas


As radiografias de punho não podem ser penetradas, isto é, ter excesso de quilovoltagem,
pois a pesquisa de calcificações tendinosas, encontradas com maior freqüência nas partes mo-
les periarticulares, fica muito prejudicada e torna difícil a identificação e até a diferenciação
com os sesamóides.

4 Ossos Sesamóides Encontrados no Punho, segundo Köhler


Köhler pesquisou a inconstante presença de 23 sesamóides, isto é, núcleos ósseos acessórios
no punho (Fig. 2.58). A importância do conhecimento da localização dos núcleos ósseos aces-
sórios é no diagnóstico diferencial com as calcificações intra e peritendinosas.

4 Localização dos Ossos Acessórios no Punho

4
5
7 6
3
8
10 16 2
9 1
11 12 1 – Epitrapézio; 2 – carpo radial;
20
17 3 – paratrapézio; 4 – trapézio secundário;
21 13
18 5 – trapezóide secundário; 6 – estilóideo;
22 19 15 14 7 – ossículo Gruberi; 8 – capitato secundário;
9 – hâmulo próprio; 10 – vesaliano;
23 11 – ulnar externo; 12 – radial externo;
13 – paraescafóideo; 14 – estilóideo radial;
15 – escafóide radial; 16 – central do carpo;
17 – hipolunato; 18 – epilunato; 19 – lunato
piramidal; 20 – epipiramidal; 21 – triangular;
22 – estilóideo cubital; 23 – rádio-cubital.
Fig. 2.58 – Ossos sesamóides encontrados no punho, segundo
Köhler.

4 Tabaqueira Anatômica
A tabaqueira anatômica é uma região localizada lateralmente no dorso do punho, que é
identificada como uma concavidade nos movimentos de extensão do polegar. O termo “ta-
baqueira” provém do hábito que os lordes tinham de colocar rapé nesta região para aspi-
rar, forçando espirros. O principal componente do assoalho da tabaqueira anatômica é o
osso escafóide.

4 Exame Radiológico Específico do Escafóide com Angulação do Raio Central


A identificação de certas fraturas ocultas e a melhor avaliação do escafóide bipartido no es-
tudo de rotina de punho podem ser difíceis, por isso a indicação da incidência localizada com
angulação cefálica do raio central, que pode variar de 10° a 30°, com o punho em póstero-
anterior (PA).

Boisson Cap 02.pmd 40 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 41

4 Linha de Gordura do Escafóide


É identificada na PA de punho e também com desvio ulnar, e aparece como uma fina linha
radiotransparente paralela à superfície lateral do osso escafóide, entre o ligamento colateral
radial e a bainha sinovial do abdutor longo do polegar. Na maioria das fraturas do escafói-
de do carpo, do processo estilóide radial, do trapézio ou da base do primeiro metacarpiano,
a linha do escafóide é obliterada ou deslocada.
Uma boa radiografia de punho deve demonstrar as estruturas ósseas e também as partes mo-
les periarticulares. Por isso, caso saia muito penetrada, irá deixar de fornecer informações
muito importantes para o radiodiagnóstico.

4 Técnicas de Avaliação da Idade Óssea


O método de Greulich e Pyle é o mais freqüentemente utilizado, e foi descrito para ser avalia-
do em uma radiografia da mão esquerda incluindo o punho. Na maioria dos serviços é reali-
zada uma radiografia comparativa de ambas as mãos e punhos no mesmo filme 24 × 30 cm.
Outro método de avaliação da idade óssea é o de Sontag-Snell que radiografa o hemisfério
esquerdo, muito eficiente em crianças com idades inferiores a 2 anos porque permite a análise
de um maior número de núcleos ósseos epifisários.

4 A Importância da Identificação do Tubérculo do Escafóide


O tubérculo do escafóide, de acordo com o atlas de Greulich e Pyle para determinação da
idade óssea, aparece no sexo feminino aos 14 anos e no sexo masculino aos 16 anos. É iden-
tificado nos ossos escafóides na face volar próximo da superfície articular com o trapézio. Na
incidência PA de punho, o tubérculo do escafóide aparece com uma forma angular com um
contorno fino de maior densidade notando-se uma fina exostose em sentido medial.
A OAI e a sua correspondente OPE de punho são as que melhor identificam o tubérculo do
escafóide totalmente dissociado em projeção anterior.

4 Exame Radiológico Específico do Osso Pisiforme


• Idade óssea – o osso pisiforme na incidência em PA de punho aparece superposto com
o osso piramidal. No sexo feminino o pisiforme aparece aos nove anos de idade e no
masculino aos 10 anos. Quando os médicos radiologistas avaliam a idade óssea, pode
ser necessária a oblíqua de punho (OPI) para a confirmação ou não do aparecimento
do pisiforme.
• Luxações, subluxações e fraturas – a incidência específica com o ângulo de 60° punho-filme
é a que melhor mostra as relações articulares do pisiforme com o piramidal e possibilita
uma análise mais apurada dos achados pós-traumáticos e dos defeitos de desenvolvimento.

4 Luxação de Ossos do Carpo “Radiografias Comparativas”


O semilunar (lunato) é o osso no qual ocorrem com maior freqüência luxações e subluxações.
A radiografia comparativa em Perfil de punho apresenta grande importância no diagnóstico
das luxações e subluxações dos ossos do carpo.

4 Incidências Importantes no Pré-operatório de Fraturas de Punho


As incidências oblíquas de punho OPI e OPE fornecem informações importantes para o mé-
dico, no centro cirúrgico, introduzir fios cirúrgicos de fixação nos segmentos fraturados.

Boisson Cap 02.pmd 41 30/3/2007, 16:43


42 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Pacientes com Fraturas no Punho


A incidência específica mais utilizada para o osso escafóide é a PA com desvio ulnar ou fle-
xão ulnar, que não deve ser indicada quando fraturas forem confirmadas pelas projeções de
rotina. Forçar a mão para realizar o desvio ulnar pode transformar fraturas incompletas em
completas ou até mesmo causar lesões vasculares.

4 Fraturas de Smith e de Colles


A incidência em Perfil para punho mostra o alinhamento anatômico dos ossos do carpo e
serve para classificar o tipo de fratura no terço distal do rádio com o deslocamento anterior
do fragmento distal “fratura de Smith” e o deslocamento posterior do fragmento distal “fra-
tura de Colles”.
A definição do tipo de fratura vai impor o tipo de procedimento ortopédico.

4 Método de Localização do Nervo Mediano na Incidência para Canal Carpiano


Os contornos ósseos mais anteriores do canal carpiano são lateralmente pelos ossos escafói-
de e trapézio e medialmente pelos ossos pisiforme e hamato.
Em pacientes com sinais e sintomas de comprometimento do nervo mediano, pode-se iden-
tificar a sua localização tangenciando-se uma linha pelos contornos ósseos mais anteriores do
canal carpiano, na incidência de Gaynor-Hart.

ANTEBRAÇO
O antebraço possui dois ossos que são o rádio e a ulna.
O rádio situa-se lateralmente no lado do primeiro dedo (polegar) e a ulna medialmente no lado do quin-
to dedo (auricular).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO ANTEBRAÇO


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Ântero-posterior (AP). • AP.
• Perfil interno (P. int.). • P. int.
• Perfil externo (P. ext.).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

Ântero-posterior (AP)
Região posterior do antebraço apoiada no RC
chassi (Fig. 2.59).
Para a obtenção da projeção em AP rigo-
rosa do antebraço, a região palmar deve es-
tar voltada para cima, com o polegar apoiado
no chassi.
Quando o polegar fica elevado, os ossos do
punho e do antebraço são radiografados em
posição oblíqua. Fig. 2.59 – AP de antebraço.

Boisson Cap 02.pmd 42 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 43

É de grande importância para o exame radiológico do antebraço que as articulações (proximal e


distal) apareçam com boa definição na radiografia, pois são freqüentes as fraturas de ulna com luxa-
ção da cabeça do rádio, lesão conhecida como fratura de Monteggia.
Raio central perpendicular penetrando no meio do espaço entre as articulações do cotovelo e do
punho ou também no meio do espaço entre o pico do olecrânio e o processo estilóide do rádio.

1
2
9 3
4
5
6
8

10

1 – Úmero; 2 – epicôndilo medial;


3 – epicôndilo lateral; 4 – cabeça do rádio;
5 – circunferência articular do rádio;
11 6 – colo do rádio; 7 – diáfise do rádio;
12 13 8 – tuberosidade do rádio; 9 – olécrano
14 14 da ulna; 10 – diáfise da ulna; 11 – cabeça da
ulna; 12 – processo estilóide da ulna;
13 – processo estilóide do rádio;
14 – ossos do carpo.
Fig. 2.60 – Anatomia radiológica – AP de antebraço.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 35 10 100 Fino 0,1 s 1m Não 30 × 40 cm dividido

Perfil Interno (P. int.)


Regiões internas do braço, cotovelo, ante-
braço e punho apoiadas no chassi (Fig. 2.61).
O paciente deve sentar de maneira que o
braço fique quase que totalmente apoiado so-
bre a mesa.
Para a obtenção de um Perfil rigoroso,
deve ser mantido um ângulo de 90º entre o
braço e o antebraço, com a mão também
posicionada como em Perfil interno.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio do espaço entre as articulações do coto-
velo e do punho (também no meio do espa-
ço entre o pico do olécrano e o processo
estilóide do rádio). Fig. 2.61 – Perfil interno de antebraço.

Boisson Cap 02.pmd 43 30/3/2007, 16:43


44 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

7 6 5 43 1

2 1 – Úmero; 2 – epicôndilos umerais


superpostos; 3 – cabeça do rádio;
8 4 – circunferência articular do rádio;
12 5 – colo do rádio; 6 – diáfise do rádio;
13 11 10 9
7 – processo estilóide do rádio; 8 – olécrano da
ulna; 9 – incisura troclear da ulna; 10 – diáfise
da ulna; 11 – cabeça da ulna; 12 – processo
estilóide da ulna; 13 – ossos do carpo.
Fig. 2.62 – Anatomia radiológica – Perfil interno de antebraço.

Perfil Externo (P. ext.)


Regiões externas do braço, cotovelo, an-
tebraço e punho apoiadas sobre o chassi
(Fig. 2.63).
Esta incidência pode ser realizada em crian-
ças ou em politraumatizados que estejam em
decúbito dorsal.
Com o paciente deitado, o braço deve ficar
voltado para cima, de maneira que forme um
ângulo de 90° com o tórax. A articulação do
cotovelo também deve fazer um ângulo de 90°.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio do espaço entre as articulações do cotove-
lo e do punho.

Fig. 2.63 – Perfil externo de antebraço.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 35 12 100 Fino 0,12 s 1m Não 30 × 40 cm dividido

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Regiões posteriores interna e externa do antebraço apoiadas sobre o chassi, respectivamente.
O paciente deve girar o antebraço, em bloco, medialmente e lateralmente, sem supinar ou pro-
nar a mão.
Obliqüidade antebraço-filme de aproximadamente 45°.
Estas projeções têm indicação quando o radiologista deseja esclarecer um diagnóstico em certas
fraturas, reações periostais ou outras lesões ósseas, que não fiquem bem evidenciadas nas incidên-
cias de rotina.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as articulações do cotovelo e
do punho.

Boisson Cap 02.pmd 44 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 45

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Antebraço

4 Melhor Aproveitamento dos Filmes Radiográficos


Excetuando-se os antebraços de crianças, de maneira geral as radiografias de antebraço de-
vem ser realizadas com filmes 30 × 40 cm, divididos no seu maior eixo, com placas de chum-
bo ou colimação do feixe de radiação em duas partes.

4 Posicionamento nos Traumatismos


O técnico em radiologia deve ter o
máximo de cuidado na mobilização
do paciente em traumatismos do ter-
ço distal do antebraço e do punho.
Nos casos de fraturas dos ossos do
antebraço os pacientes costumam
manter uma posição com a mão em
pronação (região palmar voltada para
Fig. 2.64 – PA modificada de antebraço.
baixo) e com poucas possibilidades
de movimentação. A metade distal
do antebraço aparece na radiografia como uma imagem bem próxima da PA e a metade pro-
ximal com o rádio cruzando a ulna, criando dificuldades para a análise da região (Fig. 2.64).

4 Rotina Radiográfica nos Traumatismos


Em pacientes com fortes traumatis-
mos de antebraço, sempre realizar no RC
mínimo duas incidências, uma per-
pendicular à outra, na medida do
possível (Fig. 2.65).
O membro superior esticado com a
mão em Perfil interno é uma posi-
ção que os pacientes com fortes Fig. 2.65 – Perfil interno modificado em traumatismos.
traumatismos costumam conseguir
manter, obtendo-se uma incidência
lateral modificada com o braço próximo ao antebraço em oblíqua e os terços médio e
distal do antebraço em posição lateral satisfatória.

4 Fraturas Ocultas de Face Articular Distal de Rádio


Com as quatro incidências de rotina de punho pode não ser possível a certeza de uma fra-
tura articular. Utiliza-se a técnica de uma angulação cefálica entre 15° e 20° para a avalia-
ção da superfície radial bem dissociada da fileira proximal dos ossos do carpo.

4 Radiografias com Imobilização Gessada


Nas radiografias para controle de tratamento de fraturas do antebraço, somar 8 kV quando
com o gesso molhado e 4 kV com o gesso seco.

Boisson Cap 02.pmd 45 30/3/2007, 16:43


46 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Fraturas de Monteggia e o Tamanho dos Filmes Radiográficos


Pacientes com fraturas de Smith ou de Colles podem ter, associada, luxação da cabeça do
rádio, às vezes piorando o prognóstico da recuperação do paciente, quando não diagnosti-
cada em tempo.
Nas fraturas de Monteggia ocorre associação de fratura de ulna com luxação de cabeça de
rádio. Por isso, é um erro realizar radiografias de fraturas distais de rádio ou ulna em fil-
mes menores que não permitam demonstrar a articulação do cotovelo.

4 Radiografias Comparativas de Antebraço em Crianças


Fraturas subperiósticas, também chamadas em “galho verde”, podem mostrar pequenas de-
pressões no local afetado, além de imagens de abaulamentos com retificação do maior eixo
do rádio ou da ulna.
Radiografias comparativas são decisivas para o diagnóstico das fraturas tipo “galho verde”, tam-
bém porque os traços de solução de continuidade são preenchidos por sangue, mostrando
a sua área com maior densidade radiológica.

COTOVELO
Os ossos que formam a articulação do cotovelo são o rádio, a ulna e o úmero.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO COTOVELO


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Ântero-posterior (AP): • AP em extensão.
– com extensão; • P. int.
– com flexão.
• Perfil interno (P. int.).
• Perfil externo (P. ext.).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
• Incidência de Pierquin (clássica).
• Incidência de Pierquin (invertida).

Ântero-posterior com Extensão


(AP c/ ext.)
Regiões posteriores do braço, cotovelo e
antebraço apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.66).
Esta projeção deve ser feita de rotina nos
RC
pacientes de ambulatório, quando a indicação
clínica não é fratura ou luxação, ou nos casos
em que esses pacientes consigam estender o
membro superior do lado a ser examinado.
A incidência em AP com extensão do coto-
velo apresenta todos os componentes da arti-
culação em visão frontal no seu maior eixo.
Raio central perpendicular, penetrando no
ponto médio da prega do cotovelo. Fig. 2.66 – AP com extensão de cotovelo.

Boisson Cap 02.pmd 46 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 47

2
3
4

11
5 13
7
8
9
1 – Úmero; 2 – fossa olecraniana;
10 3 – epicôndilo medial; 4 – epicôndilo lateral;
12
5 – capítulo do úmero; 6 – rádio; 7 – cabeça
6 do rádio; 8 – circunferência articular do rádio;
9 – colo do rádio; 10 – tuberosidade do rádio;
11 – olécrano; 12 – ulna; 13 – processo
coronóide da ulna.
Fig. 2.67 – Anatomia radiológica – AP com extensão de cotovelo.

Ântero-posterior com Flexão (AP c/ Flex.)


Região posterior do cotovelo apoiada sobre
o chassi (Fig. 2.68).
Nos casos de pacientes que não consigam
RC
estender o cotovelo, o operador deve man-
ter fixo o mesmo ângulo braço-filme e ante-
braço-filme.
O ângulo nunca deve ser superior a 30°,
porque a partir daí não ocorre uma boa de-
monstração devido à distorção da imagem.
Esta projeção deve ser feita de rotina nos
casos de pacientes com contusão ao nível do Fig. 2.68 – AP com flexão de cotovelo.
cotovelo, que apresentem indicação clínica de
fratura ou luxação.
Normalmente, esses pacientes não conseguem estender o cotovelo.
Havendo dificuldade para manter o posicionamento, colocar apoio radiotransparente sob o
antebraço.
Esta incidência apresenta parte da fossa olecraniana do úmero livre, com o olécrano aparecendo em
um plano semi-axial.
Raio central perpendicular, penetrando no ponto médio da prega do cotovelo.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 35 12 100 Fino 0,12 s 1m Não 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 47 30/3/2007, 16:43


48 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Perfil Interno (P. int.)


Regiões internas do braço, cotovelo e antebraço
apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.69).
Colocar a mão em posição de Perfil interno.
Fazer um ângulo de 90° entre o braço e o
antebraço.
Com essa angulação retira-se totalmente o olécrano
da ulna da fossa olecraniana do úmero.
Raio central perpendicular, penetrando no epi-
côndilo lateral do úmero.
Fig. 2.69 – Perfil interno de cotovelo.

9
7 10
8
6

2
1 – Úmero; 2 – epicôndilos superpostos;
3 3 – incisura troclear da ulna; 4 – ulna;
4 5 – olécrano; 6 – processo coronóide da ulna;
5
7 – rádio; 8 – cabeça do rádio;
9 – circunferência articular do rádio; 10 – colo
do rádio.
Fig. 2.70 – Anatomia radiológica – Perfil interno de cotovelo.

Perfil Externo (P. ext.)


Regiões externas do braço, cotovelo e antebraço
apoiadas no chassi (Fig. 2.71).
Esse posicionamento pode ser utilizado em crian-
ças ou em politraumatizados que estejam em decúbi-
to dorsal.
O braço deve ser abduzido, formando um ângulo
de 90° com o tórax, e o antebraço voltado para cima
formando um ângulo de 90º com o braço e a mão po-
sicionada em Perfil externo.
Raio central perpendicular, penetrando no epi-
côndilo medial do úmero.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 35 12 100 Fino 0,12 s 1 m Não 18 × 24 cm


Fig. 2.71 – Perfil externo de cotovelo.

Boisson Cap 02.pmd 48 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 49

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Regiões posterior interna e externa mais próximas do filme, respectivamente.
Com a mão em supinação e pronação, o cotovelo deve girar em bloco, medialmente e lateralmente.
Obliqüidade cotovelo-filme de 45°.
As oblíquas apresentam grande importância na pesquisa de fraturas ocultas no cotovelo.
Raio central perpendicular, penetrando ao nível da prega do cotovelo.

Incidência de Pierquin Invertida


Com o antebraço flexionado, apoiar a re-
gião posterior do braço sobre o chassi ou na
mesa, quando realizada com bucky (Fig. 2.72).
A flexão do antebraço sobre o braço deve ser
forçada o suficiente para aproximar suas re-
giões anteriores.
RC
Ângulo antebraço-braço de aproximada-
mente 35°.
Esta projeção, por apresentar a articulação
sob um outro plano, tem importância no estu-
do das fraturas articulares.
Raio central com inclinação podálica tal
que penetre perpendicular ao maior eixo do
Fig. 2.72 – Incidência de Pierquin invertida.
antebraço, em um ponto situado a 4 cm
acima do pico do olécrano, em direção ao
antebraço.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

55 40 12 100 Fino 0,12 s 1m Sim 18 × 24cm

Incidência de Pierquin Clássica “Axial de


Cotovelo”
Com o cotovelo flexionado, apoiar a re-
gião posterior do antebraço sobre o chassi
(Fig. 2.73). RC
Ângulo antebraço-braço de aproximada-
mente 35°.
Embora este posicionamento seja mais des-
confortável para o paciente, apresenta a van-
tagem de utilizar o raio central perpendicular.
Raio central perpendicular, penetrando
4 cm acima do pico do olécrano.
Fig. 2.73 – Incidência de Pierquin clássica – Axial de cotovelo.

Boisson Cap 02.pmd 49 30/3/2007, 16:43


50 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA CIRCUNFERÊNCIA ARTICULAR DO RÁDIO “MANOBRAS


DE BOISSON”
Circunferência articular do rádio é a região da cabeça do rádio responsável pelos movimentos gi-
ratórios da mão (supinação → rotação externa; pronação → rotação interna). Pequenas fraturas ou
fissuras dessa região, que não costumam causar incapacidade funcional, às vezes tornam-se de difícil
diagnóstico, mesmo nas incidências de rotina para antebraço, braço ou cotovelo. Só deve ser execu-
tado o estudo radiológico específico para circunferência articular do rádio depois de realizadas as in-
cidências de rotina para cotovelo.

Incidências para Circunferência Articular do Rádio


• Ântero-posterior com extensão de cotovelo.
• Perfil interno de cotovelo.
• Ântero-posterior com extensão:
– com pronação média;
– com pronação forçada.
• Perfil interno:
– com pronação média;
– com pronação forçada.

Ântero-posterior com Extensão de Cotovelo


Regiões posteriores do braço, cotovelo e ante-
braço apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.74). RC
Esta projeção deve ser feita de rotina nos pacien-
tes de ambulatório, quando a indicação clínica não
é fratura ou luxação ou nos casos em que esses pa-
cientes consigam estender o braço e o antebraço.
A incidência em AP em extensão do cotovelo
apresenta todos os componentes da articulação em
visão frontal no seu maior eixo.
Fig. 2.74 – AP com extensão de cotovelo.
Raio central perpendicular, penetrando no
ponto médio da prega do cotovelo.

Perfil Interno (P. Int.) de Cotovelo


Regiões internas do braço, cotovelo e antebra-
ço apoiadas sobre o chassi com a mão em perfil
interno (Fig. 2.75).
Manter o ângulo de 90° entre o braço e o
antebraço.
Com essa angulação retira-se totalmente o
olécrano da fossa olecraniana do úmero.
Raio central perpendicular, penetrando no epi-
côndilo lateral do úmero.
Fig. 2.75 – Perfil interno de cotovelo.
Ântero-posterior em Extensão, com
Pronação Média e Forçada
É o mesmo posicionamento da AP de cotovelo em extensão. Realizando-se duas incidências, uma
com a mão em pronação média (Fig. 2.76) e outra com pronação forçada (Fig. 2.77).
Para obtenção das imagens com melhor definição utilizar colimação do feixe da radiação.
Raio central perpendicular, penetrando no ponto médio da prega do cotovelo.

Boisson Cap 02.pmd 50 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 51

RC RC

Fig. 2.76 – AP em extensão com pronação média. Fig. 2.77 – AP em extensão com pronação forçada.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

55 35 10 100 Fino 0,1 s 1m Não 18 × 24 cm

Perfil Interno com Pronação Média e Forçada


É o mesmo posicionamento do Perfil interno de cotovelo. Realizando-se duas incidências, uma com
a mão em pronação média (Fig. 2.78) e outra com pronação forçada (Fig. 2.79).
Para a obtenção de uma imagem com melhor definição deve-se utilizar colimação do feixe da
radiação.
Raio central perpendicular, penetrando no epicôndilo lateral.

Fig. 2.78 – Perfil interno com pronação média. Fig. 2.79 – Perfil interno com pronação forçada.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

55 35 10 100 Fino 0,1 s 1m Não 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 51 30/3/2007, 16:43


52 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO OLÉCRANO


O olécrano corresponde à epífise proximal da ulna. É o principal componente da face posterior
da articulação do cotovelo. Só devem ser realizadas incidências específicas para olécrano após as inci-
dências de rotina para cotovelo.

Incidências de Rotina
• Ântero-posterior (AP) em extensão.
• Perfil interno (P. int.).
• Incidência Semi-axial.

Ântero-posterior com Extensão (AP c/ ext.)


Região posterior do braço, cotovelo e ante-
RC
braço apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.80).
Esta projeção deve ser feita de rotina nos
pacientes de ambulatório, quando a indica-
ção clínica não é fratura ou luxação, ou nos
casos em que esses pacientes consigam es-
tender o membro superior do lado a ser
examinado. Fig. 2.80 – AP com extensão de cotovelo.
A incidência em AP em extensão do coto-
velo apresenta todos os componentes da arti-
culação em visão frontal no seu maior eixo.
Raio central perpendicular, penetrando no
ponto médio da prega do cotovelo.

Perfil Interno (P. int.)


Regiões internas do braço, cotovelo e ante-
braço apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.81).
A mão deve ser colocada em posição de
Perfil interno.
Manter o ângulo de 90° entre o braço e o
antebraço. Fig. 2.81 – Perfil interno de cotovelo.
Com essa angulação retira-se totalmente o
olécrano da fossa olecraniana do úmero.
Raio central perpendicular, penetrando no
epicôndilo lateral do úmero.
RC
Incidência Semi-axial
Com o cotovelo flexionado, apoiar a região
dorsal do braço (Fig. 2.82) no chassi ou dire-
to na mesa de exames quando o exame com
grade bucky.
Ângulo braço-antebraço de aproximada-
mente 45°.
Raio central perpendicular, penetrando
4 cm acima do pico do olécrano. Fig. 2.82 – Incidência semi-axial para olécrano.

Boisson Cap 02.pmd 52 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 53

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

55 40 20 100 Fino 0,2 1m Sim 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Cotovelo

4 Radiografia Comparativa
As radiografias de cotovelo em crianças com suspeitas de fraturas são de difícil interpreta-
ção, por causa dos múltiplos centros de crescimento ósseo. Quando houver suspeita de des-
colamento de núcleos epifisários, fazer uma radiografia comparativa para auxiliar no
diagnóstico médico.

4 Lesões no Sulco do Nervo Ulnar


As incidências em posição Axial de cotovelo mostram os epicôndilos medial e lateral sob um
ângulo diferente das incidências em AP e perfil. Grande potencialidade radiográfica na pes-
quisa de lesões no sulco do nervo ulnar, como calcificações patológicas com freqüentes pro-
cessos inflamatórios na região. O raio central deve penetrar perpendicular ao maior eixo do
antebraço, que mantém um ângulo de 35° com o braço.

4 Calcificações Insercionais do Cotovelo


A demonstração radiográfica de calcificações ao
nível de inserções de músculos extensores do an-
tebraço no epicôndilo lateral e de flexores do an-
tebraço no epicôndilo medial devem ter a
quilovoltagem necessária para que apareçam com
boa definição em meio às partes moles e aos con-
tornos ósseos.

4 Investigação de Fraturas Ocultas na Cabeça do


Rádio
Fraturas completas impactadas ou incompletas na
cabeça do rádio, quase sempre com extensão
para a circunferência articular, podem ser de-
monstradas com dificuldades com as incidências
de rotina.
Radiografias obtidas em AP e Perfil com manobras
de pronação e supinação possibilitam quase sem-
pre o diagnóstico das fraturas tipo I de Mason, em
que os fragmentos se apresentam empactados e
sem desvio significativo de eixo.
Nos outros tipos II, III e IV de Mason os fragmen-
tos se apresentam deslocados. Nestes casos os
diagnósticos são quase sempre obtidos nas inci- Fig. 2.83 – Fratura de cabeça do rádio – “Classifi-
dências de rotina mínima. cação de Mason tipo I”.

Boisson Cap 02.pmd 53 30/3/2007, 16:43


54 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Método Radiográfico de Avaliação na Suspeita Clínica de Luxação da Cabeça do Rádio


As radiografias obtidas em Perfil interno de cotovelo apresentam o núcleo ósseo do capítulo
(capitelo) que corresponde mais tarde à região do côndilo lateral do terço distal do úmero
em linha com o maior eixo diafisário do rádio.
Em qualquer das variações dos ângulos braço-antebraço na projeção em Perfil, a relação do
capítulo com o maior eixo diafisário radial permanece em linha.

4 Pesquisa de Fraturas Articulares


Fraturas ocultas nas incidências em AP e Perfil de cotovelo tornam necessárias a realização
das projeções oblíquas (OPI e OPE) para identificar as lesões.

4 Axial de Cotovelo
Normalmente, a espessura da região a ser radiografada na incidência axial de cotovelo apro-
xima-se de 9 cm. Pode-se, neste caso, realizar o exame com grade potter bucky para a ob-
tenção de uma melhor qualidade da imagem.

BRAÇO
O braço é formado pelo úmero, que é o maior osso do membro superior.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO BRAÇO


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Ântero-posterior (AP). • AP.
• Perfil interno (P. int.) (A). • P. int. (A)
• Perfil interno (P. int.) (B).
• Perfil externo (P. ext.) (A).
• Perfil externo (P. ext.) (B).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

Ântero-posterior (AP)
Região posterior do braço, apoiada sobre a mesa ou
o chassi (Fig. 2.84).
Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição
ortostática. RC
A região palmar deve ficar voltada para cima ou
para frente (supinação), com a região dorsal da mão
sobre a mesa.
O braço apresenta um limite de espessura que pos-
sibilita a realização da radiografia com grade potter bu-
cky ou chassi sem grade.
Pela grande diferença de espessura entre o ombro e
o cotovelo, é aconselhável a utilização do efeito anódio.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do
espaço entre a articulação escapuloumeral e o cotovelo. Fig. 2.84 – AP de braço.

Boisson Cap 02.pmd 54 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 55

1
3

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8
4

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10
9
12
13 14 1 – Clavícula; 2 – escápula; 3 – articulação acromioclavicular;
4 – úmero; 5 – cabeça do úmero; 6 – tuberosidade maior do
úmero; 7 – tuberosidade menor do úmero; 8 – diáfise umeral;
9 – epicôndilo medial do úmero; 10 – epicôndilo lateral do
úmero; 11 – fossa olecraniana do úmero; 12 – olécrano da
ulna; 13 – rádio; 14 – ulna.
Fig. 2.85 – Anatomia radiológica – AP de braço.

Perfil Interno (A)


Região interna ou medial do braço, mais próxima do
filme (Fig. 2.86).
O exame pode ser feito com o paciente em decúbi-
to dorsal, sentado ou em posição ortostática.
A região palmar deve ficar em contato com a mesa,
o braço, então, sofrendo uma rotação interna.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do
espaço entre as articulações proximal e distal do braço. RC

Fig. 2.86 – Perfil interno (A) de braço.

Boisson Cap 02.pmd 55 30/3/2007, 16:43


56 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

3
5
6

4
7

8
1 – Clavícula; 2 – escápula;
10 3 – articulação acromioclavicular;
4 – úmero; 5 – cabeça do úmero;
6 – tuberosidade menor do úmero; 7 – diáfise
umeral; 8 – região dos epicôndilos umerais;
9 – rádio; 10 – ulna.

Fig. 2.87 – Anatomia radiológica – Perfil interno (A) de braço.

Perfil Interno (B)


Região interna ou medial do braço, mais
próxima do filme (Fig. 2.88).
A radiografia pode ser feita com o pacien-
te em decúbito dorsal, sentado ou em posição
ortostática.
O braço deve fazer um ângulo de 90° com
o tórax e com o antebraço.
A região palmar deve ficar em contato
com a mesa.
A incidência P. int. (B) coloca o braço em
um aperfilamento mais rigoroso que a projeção
P. int. (A).
Raio central perpendicular, penetrando
no meio do espaço entre as articulações do
ombro e do cotovelo. Fig. 2.88 – Perfil interno (B) de braço.

Boisson Cap 02.pmd 56 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 57

Perfil Externo (A)


Região externa ou lateral do braço, apoiada so-
bre a mesa ou o chassi (Fig. 2.89).
Paciente em decúbito dorsal.
O braço deve fazer um ângulo de 90° com o tó-
rax e o antebraço, que deverá estar voltado para cima.
A região dorsal da mão deve estar em contato com
a mesa.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio do espaço entre as articulações do ombro e
do cotovelo.

Perfil Externo (B)


Região externa ou lateral do braço, apoiada so-
bre a mesa (Fig. 2.90).
Paciente em decúbito dorsal, com o seu tórax e
braço sobre um anteparo radiotransparente.
O membro superior a ser estudado deve estar es-
tendido, de maneira que forme um ângulo de 90°
com o tórax.
A região palmar deve estar voltada para cima.
O chassi deve ser colocado em contato com a re- Fig. 2.89 – Perfil externo (A) de braço.
gião externa do braço, perpendicular ao grande pla-
no da mesa.
Raio central horizontal ao plano da mesa, penetrando perpendicularmente ao maior eixo do braço,
no meio do espaço entre as articulações proximal e distal do braço.

RC

Fig. 2.90 – Perfil externo (B) de braço.

Boisson Cap 02.pmd 57 30/3/2007, 16:43


58 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Regiões posteriores interna e externa mais próximas do filme.
As oblíquas de braço são feitas variando-se o grau de rotação interna e externa do membro
superior do lado a ser examinado.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as articulações do ombro e
do cotovelo.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 40 30 100 Fino 0,3 s 1m Sim 30 × 40 cm

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 40 10 100 Fino 0,10 s 1m Não 30 × 40 cm

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA FOSSA OLECRANIANA


No terço distal do úmero existem algumas fossas que entram em contato com estruturas da ulna
e do rádio. A maior delas é a fossa olecraniana, localizada em projeção posterior no terço distal do
úmero, que recebe o olécrano quando o cotovelo apresenta-se estendido.
Pacientes com traumatismos posteriores no terço distal do braço podem apresentar fraturas
ocultas ao nível da fossa olecraniana e que podem não aparecer nas incidências AP, Perfil interno
e oblíquas posteriores, por causa da superposição com o terço distal do úmero com o olécrano
da ulna.

Incidências de Rotina
• Semi-axial Ântero-posterior.
• Perfil interno de cotovelo (P. int.).

Semi-axial Ântero-posterior
Região posterior do braço apoiada sobre o chas-
si, com a mão em supinação (Fig. 2.91).
Paciente em decúbito dorsal ou sentado. RC
O antebraço deve formar um ângulo de 90° com
o braço.
Raio central com uma angulação de 20° em di-
reção à fossa do olécrano, penetrando no braço 2 cm
acima da prega do cotovelo.

Fig. 2.91 – Semi-axial ântero-posterior.

Boisson Cap 02.pmd 58 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 59

2
4
3
6 5

1 – Úmero; 2 – fossa
olecraniana; 3 – epicôndilo
lateral; 4 – epicôndilo medial;
5 – capítulo; 6 – tróclea;
7 – rádio; 8 – ulna.

Fig. 2.92 – Anatomia radiológica – Semi-axial ântero-posterior.

Perfil Interno de Cotovelo (P. Int.)


Regiões internas do braço, cotovelo e ante-
braço apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.93).
A mão deve ser posicionada em posição de
Perfil interno.
Manter um ângulo de 90° entre o braço e
o antebraço.
Com essa angulação retira-se totalmente o
olécrano da fossa olecraniana do úmero.
Raio central perpendicular, penetrando no
epicôndilo lateral do úmero.

Fig. 2.93 – Perfil interno de cotovelo.

Boisson Cap 02.pmd 59 30/3/2007, 16:43


60 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO COLO CIRÚRGICO DO ÚMERO


O colo cirúrgico localiza-se logo abaixo da cabeça do úmero e recebe essa denominação por causa
das freqüentes fraturas nessa região.
As incidências para colo cirúrgico do útero apresentam também grande valor quando as radiografias
são para controle de fraturas e o paciente vem ao serviço de radiologia com o braço gessado, ou com
qualquer outra imobilização.

Incidências de Rotina
• Ântero-posterior (AP).
• Transtorácica – “incidência de Lawrence”.

Ântero-posterior (AP)
Região posterior do braço, apoiada sobre a mesa
ou o chassi (Fig. 2.94).
Nenhuma posição deve ser forçada na tentativa
de fazer supinação ou pronação, pelo grande risco de
tornar completa uma fratura, modificando muito o
prognóstico para o paciente.
Quando o paciente vem ao serviço de radiologia
andando e sem outros problemas, esta radiografia
deve ser feita em ortostática. Quando vem em maca,
fazer na mesa de exames ou, se o caso for muito gra-
ve, examinar sem retirá-lo da maca.
Raio central perpendicular, penetrando no colo ci-
rúrgico do úmero.

Transtorácica – “Incidência de Lawrence”


Região externa do braço a ser examinado mais
próxima do filme (Fig. 2.95). Fig. 2.94 – AP de colo cirúrgico do úmero.
Esta radiografia deve ser feita preferencialmente
com o paciente em ortostática.
A incidência transtorácica permite a obtenção de
um perfil rigoroso do úmero.
O paciente deve aproximar a região lateral do
lado a ser examinado na estativa vertical, com o
antebraço também encostado e paralelo ao plano
da estativa.
O outro braço deve ficar erguido ao máximo, de
maneira que o antebraço e a mão envolvam a cabeça.
Raio central perpendicular ou com inclinação
cefálica de 5°, quando o paciente não conseguir er-
guer com muita intensidade o braço mais afastado
RC
do filme.
O exame deve ser realizado com o paciente em
apnéia inspiratória.
O raio central deve penetrar na linha axilar Fig. 2.95 – Incidência transtorácica. Incidência de
média, saindo ao nível do colo cirúrgico do úmero. Lawrence.

Boisson Cap 02.pmd 60 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 61

1 – Clavícula; 2 – acrômio da escápula;


3 – cabeça do úmero; 4 – colo cirúrgico do
úmero; 5 – diáfise do úmero.
Fig. 2.96 – Anatomia radiológica em Transtorácica – Incidência de Lawrence.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

75 25 30 300 Grosso 0,10 s 1,50 m Sim 24 × 30 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Braço

4 Apnéia Respiratória
Radiografias de braço, clavícula, escápula e ombro devem ser realizadas com o paciente pren-
dendo a respiração, para conseguir uma imobilidade das estruturas evitando o flou cinético.

4 Método de Homogeneização do Padrão Radiológico


A espessura e a densidade do ombro são maiores que as do cotovelo. Na radiografia do braço
normalmente nota-se que a região do cotovelo fica mais penetrada e a região do ombro com
pouca penetração.
Um método que pode melhorar essa condição é subir o raio central até a região do terço
médio-proximal, então a região do ombro receberá mais radiação e a densidade da imagem
radiográfica vai se tornar mais homogênea. Quando utiliza-se esse método, abrir a colima-
ção ao máximo no sentido longitudinal, para a radiação preencher todo o filme. Com isso,
através da distorção da imagem, ocorre o alongammento do braço, arriscando a não incluir
o cotovelo na imagem. Para evitar esse problema, deve-se deixar um espaço de aproxima-
damente 5 cm entre a articulação do cotovelo e a borda inferior do filme.

Boisson Cap 02.pmd 61 30/3/2007, 16:43


62 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Efeito Anódio – “Efeito Heel”


É o efeito que ocorre na ampola de raios X, relacionado com o ângulo de inclinação da pis-
ta de choque dos elétrons no anódio.
Quando há uma emissão de raios X, o lado do catódio (negativo) recebe em média, de in-
tensidade de radiação, de 10% a 15% a mais que o lado do anódio (positivo).
É possível aplicar o efeito anódio na prática, colocando sempre a região do paciente com
maior densidade para o lado do catódio.
Exemplos:
• mamografia – em todas as radiografias de mamas o efeito anódio é utilizado por causa da po-
sição do tubo de raios X em relação à bandeja onde é colocado o chassi. O lado do cató-
dio fica posicionado do lado da parede torácica (região de maior densidade e espessura)
e o lado do anódio em direção ao mamilo (região de menor densidade e espessura);
• radiografia de braço – catódio para o lado do ombro e anódio para o lado do cotovelo;
• radiografia de coluna toracolombar – catódio para o lado da coluna lombar e anódio para o
lado da coluna torácica;
• radiografia de fêmur – catódio para o lado da articulação coxofemoral e anódio para o
lado do joelho.

4 Radiografias em Pacientes com Fraturas do Úmero


Os pacientes imobilizados com fraturas de úmero devem ser movimentados em bloco com o
tronco, evitando-se movimentos bruscos para o posicionamento das incidências específicas.
A bibliografia refere que a maioria das fraturas diafisárias de úmero é oblíqua, em bisel lon-
go. Os inúmeros casos descritos de lesão do nervo radial nos traumatismos desta região são
devidos a esta condição.

4 Análise do Terço Distal do Úmero sem Superposição do Olécrano


Fraturas supracondilares, fraturas articulares trocleares, e lesões no nível das fossas olecrania-
nas e coronóides são indicações para a incidência específica da região inferior do úmero para
fossa olecraniana “Semi-Axial Ântero-posterior”. A projeção em Perfil interno de cotovelo mostra
valor para identificar fraturas com desvios anteriores ou posteriores nas fossas umerais distais.

4 Radiografias do Braço e do Antebraço em Supinação


A rotação externa do membro superior, quando é possível para o paciente, auxilia na demonstra-
ção das relações articulares, isto é, possibilita ao médico perceber subluxações (perda parcial do
contato entre os componentes ósseos de uma articulação).

4 Radiografias com o Paciente Respirando Lentamente


O recurso técnico de apagar as costelas da imagem radiográfica para evitar a sua superposi-
ção nos perfis de coluna torácica com os corpos vertebrais, e na radiografia transtorácica com
as costelas que se superpõem com o úmero, baseia-se no princípio do “flou cinético”.
Em uma radiografia com tempo longo de exposição e o paciente respirando lentamente, mal
percebe-se existência de costelas pelo “flou cinético”, permitindo a identificação do úmero
na incidência de Lawrence e dos corpos vertebrais na Perfil de coluna torácica.
Nas décadas de 1970 e 1980 os técnicos em radiologia mais diferenciados utilizavam muito o
recurso do “flou cinético”.

Boisson Cap 02.pmd 62 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 63

Hoje não se valoriza este método porque, por mais lenta que seja a respiração, sempre
ocorre movimento da coluna torácica e do úmero, não permitindo uma análise estrutural
óssea satisfatória.
Considera-se que, das aplicações do “flou cinético”, ainda podem ser utilizadas com o mo-
vimento da mandíbula para visualizar com boa definição as primeiras vértebras cervicais.

4 Fatores Radiográficos na Incidência de Lawrence


Na prática, após realizar algumas vezes a incidência Transtorácica, observa-se se que deve uti-
lizar os fatores semelhantes ao do Perfil de tórax na distância foco-filme de 1,50 cm, isto é,
com aproximadamente 70 kV e 12 mAs no foco de 300 mA. Com o paciente em ortostáti-
ca, o tempo curto de exposição traz benefícios para a qualidade radiográfica.

4 Pacientes na Maca com Fraturas no Colo Cirúrgico do Úmero


A incidência Lawrence poderá ser realizada em doentes em estado muito grave, que não
possam ser retirados da maca, com o paciente em decúbito dorsal, bastando que se co-
loque um apoio radiotransparente sob o tronco e os braços, de maneira que fique em
um plano mais alto. A partir desse procedimento, aproximar a maca da estativa com o
bucky vertical e realizar a incidência.

4 Contactografia para o Exame em Perfil do Terço Proximal do Úmero


Com o paciente em perfil rigoroso e os dois membros superiores em supinação, a contacto-
grafia era indicada em décadas passadas para demonstrar o terço proximal do úmero em per-
fil e com isso avaliar desvios anteriores e posteriores dos fragmentos fraturados.
O método baseia-se na aproximação do tubo sem o colimador luminoso, podendo-se utili-
zar um filtro adicional e um cone mais curto para melhorar a qualidade da imagem radio-
gráfica que está mais próxima do filme. Observa-se uma importante ampliação do terço
proximal do úmero mais afastado do filme, e a demonstração do terço proximal do úmero
mais próximo do filme com uma certa qualidade, mais semelhante à imagem real.
A contactografia é um método que nos dias de hoje perdeu espaço, porque não encontra-se
equipamentos sem colimadores luminosos, e também pela necessidade de utilizar grandes do-
ses de raios X.

OMBRO
O ombro é uma articulação composta pela cintura escapular através da escápula e clavícula e a por-
ção proximal do úmero. A cabeça do úmero articula-se com a cavidade glenóide da escápula formando
a articulação escapuloumeral ou glenoumeral.
O estudo radiográfico do ombro deve ser dividido conforme as indicações a seguir:
• traumatismos;
• lesões inflamatórias e tendinopatias;
• lesões tumorais e degenerativas.

ESTUDO RADIOGRÁFICO NOS TRAUMATISMOS DO OMBRO


Nos traumas de ombro são freqüentes fraturas completas, incompletas, luxações, subluxações
e entorses.
O estudo radiológico deve ser realizado em filmes nunca menores que 24 × 30 cm, devido à ocor-
rência de fraturas na clavícula, na escápula, no úmero e até nos arcos costais superiores.

Boisson Cap 02.pmd 63 30/3/2007, 16:43


64 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Incidências Gerais Incidências de Rotina


• Ântero-posterior (AP): • AP “sem rotação”.
– sem rotação. • Incidência de Grashey.
• Axial de ombro:
– súpero-inferior;
– ínfero-superior.
• Oblíqua Posterior – incidência de Grashey:
– Direita “OPD”;
– Esquerda “OPE”.
• Incidência de Neer.

Ântero-posterior “sem Rotação”


Região posterior do ombro, mais próxima do filme (Fig. 2.97).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito dorsal.
Não forçar qualquer posição específica do braço (rotação in-
terna ou externa) para não correr o risco de tornar uma fratura
incompleta em completa ou provocar outras lesões com o frag-
mento ósseo.
Raio central perpendicular, penetrando no processo cora-
cóide da escápula.

Fig. 2.97 – AP de ombro direito sem


rotação.

4 6 7 8 3 9
5

12

11
10
1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;
4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômio
13
da escápula; 6 – cavidade glenóide da
escápula; 7 – processo coracóide da
1
escápula; 8 – espinha da escápula;
2 9 – ângulo proximal da escápula; 10 – cabeça
do úmero; 11 – colo anatômico do úmero;
12 – tuberosidade maior da cabeça umeral;
13 – colo cirúrgico do úmero.
Fig. 2.98 – Anatomia radiológica – AP de ombro direito sem rotação.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

55 40 40 200 Grosso 0,2 s 1m Sim 24 × 30 cm

Boisson Cap 02.pmd 64 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 65

Axial de Ombro “Súpero-inferior”


O chassi deve ficar o mais próximo possível da
região axilar, colocado entre a região medial supe-
rior do braço e região lateral superior do tórax
(Fig. 2.99). RC
O paciente deve sentar ao lado de uma das ex-
tremidades da mesa.
O braço deve ser abduzido e apoiado sobre
a mesa.
O cotovelo, o antebraço e a região palmar tam-
bém devem estar apoiados sobre a mesa.
Raio central perpendicular penetrando no acrô-
mio e saindo no meio do chassi.

Fig. 2.99 – Axial de ombro direito súpero-inferior.


Axial de Ombro – “Ínfero-superior”
Chassi apoiado na região superior do ombro,
com o acrômio coincidindo com a sua região central
(Fig. 2.100).
O paciente deve permanecer em ortostática ou
decúbito dorsal, com o braço abduzido em 90° e a
região palmar voltada para cima (supinação).
O outro braço deve firmar o chassi, de maneira
que não se movimente na hora da exposição.
As incidências Axiais apresentam grande importân-
cia nas fraturas e nas luxações, pois a região é visibili-
zada como em uma incidência lateral, podendo-se
identificar os deslocamentos anteriores e posteriores RC
dos ossos ou dos fragmentos fraturados.
Raio central com uma inclinação tal que penetre
na região axilar ínfero-superior e saia no acrômio,
perpendicular ao chassi.

Fig. 2.100 – Axial de ombro direito.

9 8 6
7 3
4
1 10

5
1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula; 4 – acrômio da
escápula; 5 – cavidade glenóide da escápula;
2 6 – processo coracóide da escápula; 7 – cabeça do
úmero; 8 – colo anatômico do úmero; 9 – tuberosidade
maior do úmero; 10 – colo cirúrgico do úmero.
Fig. 2.101 – Anatomia radiológica – Axial de ombro direito ínfero-superior.

Boisson Cap 02.pmd 65 30/3/2007, 16:43


66 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

58 40 20 100 Grosso 0,2 s 1m Não 24 × 30 cm

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e


Oblíqua Posterior Esquerda (OPE) –
Incidências de Grashey
Região posterior direita ou esquerda mais
próxima do filme. Na OPD é examinada a ca-
vidade glenóide direita e na OPE a esquerda
(Fig. 2.102).
Paciente em posição ortostática, sentado ou
em hemidecúbito lateral.
Obliqüidade paciente-mesa de 35°.
O braço do lado a ser examinado deve es-
tar com ligeira supinação e abdução.
A incidência de Grashey apresenta grande
importância na pesquisa de fraturas na arti-
culação glenoumeral.
Raio central penetrando no processo co-
racóide da escápula. Fig. 2.102 – OPD de ombro direito. Incidência de Grashey.

5 4 9 8 3

10
11
12
13
1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;
4 – articulação acromioclavicular;
1 5 – acrômio da escápula; 6 – cavidade
6 2 glenóide da escápula; 7 – colo da escápula;
7
8 – espinha da escápula; 9 – processo
coracóide da escápula; 10 – cabeça do úmero;
11 – tuberosidade maior da cabeça
umeral; 12 – tuberosidade menor da
cabeça umeral; 13 – colo cirúrgico do úmero.
Fig. 2.103 – Anatomia radiológica – OPD de ombro direito. Incidência de Grashey.

Boisson Cap 02.pmd 66 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 67

Incidência de Neer
Região anterior do braço mais próxima do filme
(Fig. 2.104).
Paciente em ortostática com o tronco em oblíqua
anterior direita para o ombro direito e oblíqua ante-
rior esquerda para o ombro esquerdo.
Obliqüidade paciente-bucky vertical entre 45° e 60°.
O braço deve permanecer em posição neutra,
quase sempre suporpondo-se com a escápula.
A incidência de Neer apresenta grande impor-
tância nos traumatismos, na pesquisa de fraturas
no nível da fossa supra-espinhosa e de luxações
escapuloumerais.
Raio central com uma angulação podálica de
aproximadamente 15°, penetrando na região supe-
rior do ombro, passando no contorno superior da
cabeça do úmero.
Fig. 2.104 – Incidência de Neer de ombro direito.

7
10 6 3
4
5

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula; 4 – articulação


acromioclavicular; 5 – acrômio da escápula; 6 – fossa
supra-espinhosa; 7 – processo coracóide da escápula;
8 – ângulo distal da escápula; 9 – cabeça do úmero;
10 – extremidade acromial da clavícula.
Fig. 2.105 – Anatomia radiológica de ombro direito – Incidência de Neer.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 45 48 200 Grosso 0,24 s 1m Sim 24 × 30 cm

Boisson Cap 02.pmd 67 30/3/2007, 16:43


68 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

ESTUDO RADIOGRÁFICO NAS LESÕES INFLAMATÓRIAS E TENDINOPATIAS DO


OMBRO
Considerações Iniciais
As lesões inflamatórias podem ser agudas ou crônicas. Nas lesões crônicas encontram-se calcifica-
ções que podem estar localizadas no interior ou na bainha dos tendões.
Todo estudo radiológico para essas condições patológicas tem o objetivo principal de locali-
zar as tendinopatias cálcicas e os seus respectivos músculos, auxiliando o médico nas condutas
terapêuticas.

Incidências Gerais
• Ântero-posterior (AP):
– com rotação externa;
– com rotação interna;
– em abdução;
– em retroadução.
• Axial do sulco intertubercular:
– súpero-inferior;
– ínfero-superior.
• Incidência de Neer.
• Axial de ombro:
– súpero-inferior;
– ínfero-superior.

Incidências de Rotina
• AP com rotação interna;
• AP com rotação externa;
• Axial “súpero-inferior”.

Ântero-posterior “com Rotação Externa”


Região posterior do ombro mais próxima
do filme (Fig. 2.106).
Paciente em posição ortostática, sentado ou
em decúbito dorsal.
O membro superior deve sofrer uma rota-
ção externa, de maneira que a região palmar
fique voltada para frente em supinação com o
paciente em ortostática.
Na incidência AP em supinação a região da
tuberosidade maior da cabeça umeral é visibi-
lizada em situação lateral e superior, formando
um vértice que caracteriza a projeção. A tube-
rosidade menor é projetada medialmente, de-
limitando o sulco bicipital.
Raio central perpendicular, penetrando no
processo coracóide da escápula. Fig. 2.106 – AP de ombro direito com rotação externa.

Boisson Cap 02.pmd 68 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 69

4 3 7 8 9
5

12

13
11

14
1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;
6 4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômio da escápula;
1 6 – cavidade glenóide da escápula; 7 – processo coracóide
2
da escápula; 8 – espinha da escápula; 9 – ângulo
proximal da escápula; 10 – ângulo distal da escápula;
10 11 – cabeça do úmero; 12 – colo anatômico do úmero;
13 – tuberosidade maior da cabeça umeral; 14 – colo
cirúrgico do úmero.
Fig. 2.107 – Anatomia radiológica – AP de ombro direito com
rotação externa.

Ântero-posterior “com Rotação Interna”


Região posterior do ombro mais próxima do
filme (Fig. 2.108).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em
decúbito dorsal.
O membro superior deve sofrer uma rotação in-
terna, de maneira que a região palmar fique voltada
para trás quando o paciente em ortostática.
Na incidência em AP com pronação, a tuberosida-
de menor apresenta-se dissociada, demonstrada no
contorno medial, e a tuberosidade maior projetada em
posição central, ambas em relação à cabeça umeral.
Raio central perpendicular, penetrando no pro-
cesso coracóide da escápula.

Fig. 2.108 – AP de ombro direito com rotação interna.

4 6 7 8 3 9
5

10
11
13
12

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula; 4 – articulação


1
acromioclavicular; 5 – acrômio da escápula; 6 – cavidade
glenóide da escápula; 7 – processo coracóide da escápula;
14
2 8 – espinha da escápula; 9 – ângulo proximal da
escápula; 10 – cabeça do úmero; 11 – colo anatômico do
15 úmero; 12 – região do sulco bicipital do úmero;
13 – tuberosidade maior da cabeça umeral; 14 – colo
cirúrgico do úmero; 15 – ângulo distal da escápula.
Fig. 2.109 – Anatomia radiológica – AP de ombro direito com
rotação interna.

Boisson Cap 02.pmd 69 30/3/2007, 16:43


70 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Ântero-posterior “em Abdução”


Região posterior do ombro mais próxima
do filme (Fig. 2.110).
Paciente em posição ortostática, sentado ou
em decúbito dorsal.
O membro superior deve permanecer em
extensão formando 90° com o tronco. A re-
gião palmar deve estar voltada para frente se o
paciente estiver em ortostática.
Raio central perpendicular, penetrando no
processo coracóide da escápula.

Fig. 2.110 – AP de ombro direito em abdução.

Ântero-posterior “em Retroadução”


Região posterior do ombro mais próxima
do filme (Fig. 2.111).
Paciente em posição ortostática, sentado
ou em decúbito dorsal.
A mão deve estar em pronação, o cotove-
lo flexionado e o antebraço em contato com a
região lombar.
Os pacientes que manifestam quadro agu-
do de bursite normalmente apresentam dificul-
dade para manter este posicionamento.
Raio central perpendicular, penetrando no
processo coracóide da escápula.
Fig. 2.111 – AP de ombro direito em retroadução.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

65 40 40 200 Grosso 0,2 s 1m Sim 18 × 24 cm

Axial do Sulco Intertubercular


“Súpero-inferior” RC
Paciente em posição ortostática ou sentado
em uma cadeira mais alta, inclinando o corpo
sobre a extremidade da mesa (Fig. 2.112).
Região posterior do antebraço apoiada
sobre a mesa.
A mão deve estar em supinação segurando
o chassi, que ficará apoiado sobre o antebraço.
A partir desta posição o paciente deverá
inclinar o ombro para frente, de forma que o
braço mantenha um ângulo de aproximada-
mente 80° com o antebraço. Fig. 2.112 – Axial do sulco intertubercular direito súpero-inferior.

Boisson Cap 02.pmd 70 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 71

Esta projeção demonstra o sulco intertubercular bicipital e as tuberosidades menor e maior disso-
ciadas. É a incidência preferida devido à menor mobilização do tubo de raios X e do paciente.
Raio central perpendicular ao chassi, tangenciando o sulco intertubercular, identificado anteriormen-
te na região do ombro.

Axial do Sulco Intertubercular “Ínfero-superior”


Paciente em decúbito dorsal com o braço ao lado
do corpo e a região palmar voltada para cima em su-
pinação (Fig. 2.113). RC
O chassi deve ficar apoiado na região superior do
ombro.
Esta projeção apresenta a vantagem de aproximar
o sulco intertubercular do filme, reduzindo a distor-
ção e ampliação da imagem. É indicada para pacien-
tes em macas ou que já estejam deitados na mesa
para outros exames. Fig. 2.113 – Axial do sulco intertubercular direito ínfero-
superior.
Raio central com uma angulação cefálica de apro-
ximadamente 10° em direção ao sulco intertubercular.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 30 12 100 100 0,12 s 1m Não 18 × 24 cm

Incidência de Neer
Região anterior do braço mais próxima do fil-
me (Fig. 2.114).
Paciente em ortostática com o tronco em Oblíqua
Anterior Direita para o ombro direito e oblíqua an-
terior esquerda para o ombro esquerdo.
Obliqüidade paciente-bucky vertical entre 45° e 60°.
O braço deve ser abduzido ligeiramente para evi-
tar superposição com a escápula dificultando a pes-
quisa de calcificações patológicas.
Na fossa supra-espinhosa está localizado o mús-
culo supra-espinhoso que é responsável por impor-
tantes movimentos do membro superior e local
freqüente de calcificações tendinosas.
Raio central com uma angulação podálica de
aproximadamente 15°, penetrando em projeção la-
teral na espinha da escápula, passando no contor-
no superior da cabeça do úmero. Fig. 2.114 – Incidência de Neer de ombro direito.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 45 48 200 Grosso 0,24 s 1m Sim 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 71 30/3/2007, 16:43


72 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Axial do Ombro “Súpero-inferior”


O chassi deve ficar o mais próximo possível da
região axilar, colocado entre a região medial supe-
rior do braço e região lateral superior do tórax
(Fig. 2.115).
O paciente deve sentar ao lado de uma das ex- RC

tremidades da mesa.
O braço deve ser abduzido e apoiado sobre a
mesa. O cotovelo, o antebraço e a região palmar
também devem estar apoiados sobre a mesa.
Raio central perpendicular penetrando no acrô-
mio e saindo no meio do chassi.

Fig. 2.115 – Axial de ombro direito súpero-inferior.

Axial do Ombro “Ínfero-superior”


Chassi apoiado na região superior do ombro,
com o acrômio coincidindo com o seu ponto cen-
tral (Fig. 2.116).
O paciente deve estar em ortostática ou em
decúbito dorsal, com o braço abduzido em 90° e
a região palmar voltada para cima (supinação).
O outro braço deve firmar o chassi, de maneira
que não se movimente na hora da exposição.
Uma imagem de maior densidade em partes mo-
les superficiais do ombro, nas radiografias em AP,
pode-se projetar na topografia intra-articular. RC
As projeções Axiais são as que confirmam a lo-
calização exata de imagens de maior densidade na
periferia dos ossos e nas partes moles.
Raio central com uma inclinação tal que pene-
tre na região axilar e saia no acrômio, perpendicular
ao chassi.
Fig. 2.116 – Axial de ombro direito ínfero-superior.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

58 40 20 100 Fino 0,20 s 1m Não 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 72 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 73

ESTUDO RADIOGRÁFICO NAS LESÕES TUMORAIS E DEGENERATIVAS DO OMBRO


Considerações Iniciais
Lesões Tumorais
Na investigação das lesões tumorais, uma radiografia com boa qualidade técnica tem que mostrar
a estrutura óssea, as delimitações da cortical e medular ósseas, as reações periostais e as imagens de
maior densidade em partes moles em um maior campo radiográfico, incluídas na imagem uma maior
extenção do úmero, a clavícula e parte dos arcos costais.
Pela freqüência de fraturas patológicas e desarticulações associadas às lesões tumorais, os cuidados
na mobilização para os posicionamentos devem ser os mesmos que os exigidos nos traumatismos.
Preferência pela utilização de filmes 24 × 30 cm para demonstrar possíveis lesões, extensão maior
do úmero, da clavícula e de arcos costais.

Lesões Degenerativas
O principal achado radiográfico, pela sua importância clínica nas lesões degenerativas avançadas,
é a redução da altura do espaço acromioumeral, além de reações osteofitárias marginais, esclerose e
cistos subcondrais e redução do espaço articular glenoumeral.
Como o principal objetivo nas lesões degenerativas é analisar sinais radiológicos de artrose e redução
de altura do espaço acromioumeral, pode ser utilizado o filme 18 × 24 cm.

Incidências Gerais
• Ântero-posterior (AP):
– com rotação externa;
– com rotação interna.
• Incidência de Grashey.

Incidências de Rotina
• AP com rotação externa.
• AP com rotação interna.

Ântero-posterior “com Rotação Externa”


Região posterior do ombro mais próxima do
filme (Fig. 2.117).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em
decúbito dorsal.
O membro superior deve sofrer uma rotação ex-
terna, de maneira que a região palmar fique voltada
para a frente em supinação quando o paciente em
ortostática.
Nesta projeção a tuberosidade maior é visibilizada
dissociada na face lateral do terço proximal do
úmero.
Raio central perpendicular, penetrando no pro-
cesso coracóide da escápula.

Fig. 2.117 – AP de ombro direito com rotação externa.

Boisson Cap 02.pmd 73 30/3/2007, 16:43


74 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 3 7 8 9
5

12

13
11

14
1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;
4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômio
6 da escápula; 6 – cavidade glenóide da
1 escápula; 7 – processo coracóide da escápula;
2
8 – espinha da escápula; 9 – ângulo proximal da
escápula; 10 – ângulo distal da escápula;
11 – cabeça do úmero; 12 – colo anatômico do
10 úmero; 13 – tuberosidade maior da cabeça
umeral; 14 – colo cirúrgico do úmero.
Fig. 2.118 – Anatomia radiológica – AP de ombro direito com rotação externa.

Ântero-posterior “com Rotação Interna”


Região posterior do ombro mais próxima do filme
(Fig. 2.119).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em
decúbito dorsal.
O membro superior deve sofrer uma rotação in-
terna (pronação), de maneira que a região palmar fi-
que voltada para trás, em contato com a mesa.
Na incidência em AP com pronação, a tubero-
sidade menor apresenta-se dissociada, demonstra-
da no contorno medial e a tuberosidade maior
projetada em posição central ambas em relação à
cabeça umeral.
Raio central perpendicular, penetrando no pro- Fig. 2.119 – AP de ombro direito com rotação interna.
cesso coracóide da escápula.

4 6 7 8 3 9
5

10
11
13
12

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;


4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômio da
1
escápula; 6 – cavidade glenóide da escápula;
7 – processo coracóide da escápula; 8 – espinha
14 da escápula; 9 – ângulo proximal da escápula;
2
10 – cabeça do úmero; 11 – colo anatômico do
úmero; 12 – tuberosidade maior do úmero;
15 13 – região da tuberosidade maior da cabeça
umeral; 14 – colo cirúrgico do úmero;
15 – ângulo distal da escápula.
Fig. 2.120 – Anatomia radiológica – AP de ombro direito com rotação interna.

Boisson Cap 02.pmd 74 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 75

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua


Posterior Esquerda (OPE) – Incidências de
Grashey
Região posterior direita ou esquerda mais próxima
do filme. Na OPD é estudada a cavidade glenóide di-
reita e na OPE é estudada a esquerda (Fig. 2.121).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em
hemidecúbito lateral.
Obliqüidade paciente-mesa de 35°.
O braço do lado a ser examinado com ligeira su-
pinação e abdução.
Raio central penetrando no processo coracóide
da escápula.
Fig. 2.121 – OPD de ombro direito, incidência de
Grashey.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 45 48 200 Grosso 0,24 s 1m Sim 24 × 30 cm ou 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Ombro

4 Critérios Diagnósticos para uma Radiografia do Ombro de Bom Padrão


Uma ótima radiografia de ombro deve mostrar a cortical bem definida em relação à medu-
lar de todos os componentes ósseos, sem penetrar exageradamente o acrômio.
As partes moles devem aparecer espontaneamente sem que seja obrigatória a utilização do
foco luminoso pelo médico radiologista.

4 Pesquisa de Calcificações Justa-articulares


Normalmente, as incidências em AP com supinação e pronação demonstram a maioria das
calcificações justa-articulares do ombro. Algumas vezes fica a dúvida se as calcificações são ilho-
tas dentro do osso, por isso então se indica a AP em abdução e retroadução. Caso seja uma
ilhota óssea, ela acompanha em todos os posicionamentos a mesma região óssea.
De acordo com a localização das concreções tendinosas, pode-se identificar o músculo en-
volvido e com isso obter um tratamento mais direcionado e com melhores resultados.

4 Espaço Acromioumeral – “Síndrome do Impacto”


O espaço articular normal varia de 8 a 12 mm; entre 6 e 8 mm suspeita-se de redução da
altura do manguito rotador e uma medida inferior a 6 mm indica, como mais provável, o
diagnóstico de degeneração com afilamento do manguito rotador.

Boisson Cap 02.pmd 75 30/3/2007, 16:43


76 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Luxações do Ombro e Mobilização para os Posicionamentos


A luxação ântero-interna é a mais freqüente, principalmente na forma subcoracoidia-
na. A luxação inferior é rara e a superior quase sempre acompanhada de fratura acro-
mial. Os quadros da luxação são muitos dolorosos e normalmente uma AP de ombro
satisfaz. A mobilização deve ser a menor possível e de preferência as radiografias de-
vem ser realizadas em ortostática.

4 Interlinha Articular Escapuloumeral


O espaço articular glenoumeral tem em média 2 mm e quando é superior a 4 mm pode ter
um derrame líquido articular, o que é relativamente freqüente. Quando a diferença entre os
dois lados no estudo radiográfico comparativo é superior a 2 mm, o diagnóstico de derra-
me articular praticamente pode ser confirmado associado aos achados clínicos do paciente.

4 Quando Incluir na Rotina a Incidência Axial de Ombro


Nos casos em que radiografias em AP ou PA mostrem calcificações superpostas com estru-
turas ósseas, realiza-se a Axial de ombro para ter certeza se estão em partes moles ou no in-
terior de ossos, como as do tipo ilhotas de compacta óssea.

4 Rotina Radiográfica nas Luxações Recidivantes de Ombro


A primeira radiografia deve ser realizada sem mobilização do membro superior afetado (ro-
tação indiferente), porque pode-se encontrar fraturas associadas e deformidades na cabeça
umeral que vão orientar as próximas radiografias a serem realizadas.
A incidência de Grashey é obrigatória na rotina para luxações do ombro por causa das
lesões na borda inferior da glenóide, chamadas de fraturas de Bankart. A incidência de
Rockwood com inclinação podálica de 30° é capaz de mostrar a face posterior da cabeça ume-
ral, além de uma análise em um outro plano da região do manguito rotador.

4 A Melhor Incidência para a Medida da Altura do Arco Coracoacromial


A ultra-sonografia e a ressonância magnética tornaram possíveis a confirmação e a avaliação
de diagnósticos diferenciais que não eram exeqüíveis anteriormente. Somente com as radio-
grafias do ombro, os achados eram concentrados em alterações ósseas e calcificações pato-
lógicas em partes moles periarticulares, portanto insuficientes para inúmeras patologias.
Nas lesões degenerativas e em outras lesões traumáticas, medidas da distância entre a super-
fície mais inferior do acrômio e da superfície da cabeça do úmero inferiores a 6 mm são al-
tamente suspeitas de comprometimento do manguito rotador e especialmente do tendão do
supra-espinhoso.
O raio central para a articulação escapuloumeral penetra no processo coracóide da escápu-
la e, para medir a menor altura do arco coracoacromial, deve penetrar perpendicular ao filme,
na cabeça do úmero, posicionado com ligeiras abdução e supinação do braço.

ESCÁPULA
A escápula é um osso plano articulado de maneira oblíqua na região póstero-superior do tó-
rax. Através de sua cavidade glenóide faz articulação com a cabeça do úmero, formando a arti-
culação escapuloumeral. Superiormente, outra parte da escápula, que é o acrômio, faz articulação
com a extremidade acromial da clavícula, formando a articulação acromioclavicular.

Boisson Cap 02.pmd 76 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 77

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ESCÁPULA


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Ântero-posterior: • AP “com feixe divergente”.
– com a utilização da divergência do feixe; • P. ext. (A).
– com o raio central perpendicular.
• Perfil externo (A) (P. ext.).
• Perfil externo (B) (P. ext.).
• Oblíqua anterior direita (OAD).
• Oblíqua anterior esquerda (OAE).

Ântero-posterior (AP) – Utilizando a


Divergência do Feixe
Regiões posterior, superior e lateral do tórax mais
próximas do filme (Fig. 2.122).
Paciente de preferência em posição ortostática ou
sentado, podendo-se também realizar o exame em
decúbito dorsal.
Supinar e abduzir o membro superior do lado a
ser examinado. Esses movimentos posicionam o
maior plano da escápula paralelo ao filme.
Colocar o centro do maior eixo longitudinal da
escápula coincidindo com a linha central do bucky
vertical.
Fig. 2.122 – AP de escápula.
Raio central perpendicular, penetrando na cabeça
do úmero. Assim, com o raio central fora do centro
da estativa, a radiografia da escápula é realizada com raios divergentes. Os arcos costais são afastados
do campo da escápula, possibilitando a sua demonstração com uma reduzida superposição com ou-
tras estruturas ósseas.

12 5 4 11 7 8
1
3 9

13 6
2

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;


4 – articulação acromioclavicular;
5 – acrômio da escápula; 6 – cavidade
glenóide da escápula; 7 – processo coracóide
10 da escápula; 8 – espinha da escápula;
9 – ângulo proximal da escápula; 10 – ângulo
distal da escápula; 11 – extremidade acromial
da clavícula; 12 – cabeça do úmero;
13 – colo cirúrgico do úmero.
Fig. 2.123 – Anatomia radiológica – AP de escápula com feixe divergente.

Boisson Cap 02.pmd 77 30/3/2007, 16:43


78 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Ântero-posterior – com o Raio Central Perpendicular


Regiões posterior, superior e lateral do tórax mais
próximas do filme (Fig. 2.124).
Paciente de preferência em posição ortostática ou sen-
tado; pode também o exame ser realizado em decúbito
dorsal.
Supinar e abduzir o membro superior do lado a
ser examinado.
Raio central perpendicular ao plano do filme, pene-
trando 4 cm abaixo do ponto médio da clavícula.
A incidência em AP com RC perpendicular apresenta
desvantagem em relação à anterior, devido à superposi-
ção de parte da escápula com os arcos costais. Fig. 2.124 – AP de escápula com o RC perpendicular.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 30 48 200 Fino 0,24 s 1m Sim 18 × 24 cm

Perfil Externo (A) (P. ext.)


Face externa ou axilar da escápula mais próxima do
filme (Fig. 2.125).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em he-
midecúbito lateral.
Paciente em OAD, quando o objetivo é o Perfil da es-
cápula direita, e OAE para a incidência em Perfil da escá-
pula esquerda.
Obliqüidade paciente-filme de 70°.
O membro superior do lado a ser examinado deve
permanecer erguido envolvendo a cabeça.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do
espaço entre os ângulos proximal e distal da escápula.

Fig. 2.125 – Perfil externo de escápula.


1 8 2 3 7

1 – Clavícula; 2 – extremidade acromial da clavícula;


3 – articulação acromioclavicular; 4 – úmero;
5 – cabeça do úmero; 6 – escápula; 7 – acrômio da
9 escápula; 8 – processo coracóide da escápula;
9 – ângulo distal da escápula.
Fig. 2.126 – Anatomia radiológica – Perfil externo (A) de escápula.

Boisson Cap 02.pmd 78 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 79

Perfil Externo (B) (P. ext.)


Paciente em posição OAE para escápula esquer-
da e OAD para escápula direita (Fig. 2.127).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em
hemidecúbito lateral.
O braço do lado a ser examinado deve ser coloca-
do sobre a região do tórax, com a mão segurando o
ombro oposto.
Obliqüidade paciente-mesa entre 45° e 70°.
A angulação da obliqüidade é determinada quando
se percebe que o maior plano da escápula se encon-
tra perpendicular ao maior plano do filme.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio do espaço entre os ângulos proximal e distal
da escápula.

Fig. 2.127 – Perfil externo (B) de escápula.

4 5 3
2

1 – Escápula; 2 – fossa do supra-espinhoso; 3 – processo


coracóide da escápula; 4 – extremidade acromial da
clavícula; 5 – clavícula; 6 – cabeça do úmero; 7 – úmero.
Fig. 2.128 – Anatomia radiológica – Perfil externo (B) de escápula.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 30 48 200 Fino 0,24 s 1m Sim 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 79 30/3/2007, 16:43


80 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua


Anterior Esquerda (OAE)
Regiões anteriores direita ou esquerda torácicas es-
capulares mais próximas do filme (Fig. 2.129).
Paciente em posição ortostática ou sentado.
Obliqüidade paciente-filme entre 50° e 60°.
Incidência indicada para pacientes que não te-
nham condições de mobilizar o lado afetado, geral-
mente em condições pós-traumáticas.
Quase sempre ocorre superposição da escápula
com o úmero, mas mesmo assim é uma projeção im-
portante no diagnóstico das lesões na escápula.
Raio central perpendicular, penetrando 2 cm
abaixo do ponto médio da espinha da escápula.

Fig. 2.129 – OAE para escápula.

10 6 7 2
4
5

1 – Úmero; 2 – clavícula; 3 – escápula;


4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômio
da escápula; 6 – espinha da escápula;
7 – processo coracóide da escápula;
8 – ângulo distal da escápula; 9 – cabeça do
úmero; 10 – extremidade acromial da clavícula.
Fig. 2.130 – Anatomia radiológica. OAE para escápula.

Boisson Cap 02.pmd 80 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 81

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA CAVIDADE GLENÓIDE DA ESCÁPULA


Considerações Iniciais
A cavidade glenóide da escápula apresenta como característica básica ser rasa.
Nas incidências de rotina para articulação escapulou-
meral e escápula, a fossa articular glenóide quase sempre
é demonstrada em projeção oblíqua. Por isso é necessária
uma incidência específica para demonstrá-la em perfil.

Incidência Específica para Cavidade Glenóide


• Incidência de Grashey.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior


Esquerda (OPE) – Incidências de Grashey
Regiões posterior direita ou esquerda mais próximas
do filme. Na OPD é estudada a cavidade glenóide direi-
ta e na OPE é examinada a esquerda (Fig. 2.131).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em hemi-
decúbito lateral.
Obliqüidade paciente-mesa de 35°.
O braço do lado a ser examinado deve estar com ligei-
ra supinação e abdução.
Raio central penetrando no processo coracóide da
escápula. Fig. 2.131 – OPD incidência de Grashey.

5 4 9 8 3

10
11
12
13

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;


1 4 – articulação acromioclavicular;
5 – acrômio da escápula; 6 – cavidade
6 7 2 glenóide da escápula; 7 – colo da escápula;
8 – espinha da escápula; 9 – processo
coracóide da escápula; 10 – cabeça do
úmero; 11 – tuberosidade maior do úmero;
12 – tuberosidade menor do úmero;
13 – colo cirúrgico do úmero.
Fig. 2.132 – Anatomia radiológica. OPD incidência de Grashey.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 45 48 200 Grosso 0,24 s 1m Sim 24 × 30 cm

Boisson Cap 02.pmd 81 30/3/2007, 16:43


82 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PROCESSO CORACÓIDE DA ESCÁPULA


O processo coracóide da escápula é uma projeção óssea em sentido anterior e zona importante de in-
serção muscular.
Nas incidências frontais o processo coracóide é visto em um plano axial, isto é, o raio central percorre
o seu maior eixo.

Incidências Gerais Incidências de Rotina


• AP de escápula utilizando o feixe divergente. • AP de escápula.
• Axial de ombro: • Semi-axial RC perpendicular.
– súpero-inferior;
– ínfero-superior.
• Semi-axial:
– RC perpendicular;
– RC com angulação cefálica.

Ântero-posterior (AP) – com a Utilização da Divergência


do Feixe
Regiões posterior, superior e lateral do tórax mais pró-
ximas do filme (Fig. 2.133).
Paciente de preferência em posição ortostática ou sentado.
O exame também pode ser realizado em decúbito dorsal.
Supinar e abduzir o membro superior do lado a ser exa-
minado. Esses movimentos posicionam o maior plano da es-
cápula paralelo ao filme.
Colocar o centro do maior eixo longitudinal da escápula
coincidindo com a linha central do bucky vertical.
Raio central perpendicular, penetrando na cabeça do
úmero. Assim, com o raio central fora do centro da estati-
va, a radiografia da escápula é realizada com raios divergen-
tes. Os arcos costais são afastados do campo da escápula, Fig. 2.133 – AP de escápula utilizando a diver-
possibilitando a sua demonstração com uma superposição gência do feixe.
óssea reduzida.

1 12 5 4 11 7 8
3 9

13 6
2

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;


4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômio da
escápula; 6 – cavidade glenóide da escápula;
10 7 – processo coracóide da escápula; 8 – espinha
da escápula; 9 – ângulo proximal da escápula;
10 – ângulo distal da escápula; 11 – extremidade
acromial da clavícula; 12 – cabeça do úmero;
13 – colo cirúrgico do úmero.
Fig. 2.134 – Anatomia radiológica – AP para processo coracóide.

Boisson Cap 02.pmd 82 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 83

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 30 48 200 Fino 0,24 s 1m Sim 18 × 24 cm

Axial de Ombro “Súpero-inferior”


O chassi deve ficar o mais próximo possível da região axi-
lar, colocado entre a região medial superior do braço e região
lateral superior do tórax (Fig. 2.135).
RC
O paciente deve sentar ao lado de uma das extremida-
des da mesa.
O braço deve ser abduzido e apoiado sobre a mesa.
O cotovelo, o antebraço e a região palmar também de-
vem estar apoiados sobre a mesa.
Raio central perpendicular penetrando no acrômio, sa-
indo no meio do chassi.

Axial do Ombro “Ínfero-superior”


Fig. 2.135 – Axial de ombro súpero-inferior.
Chassi apoiado na região superior do ombro, com o
acrômio coincidindo com o seu ponto central (Fig. 2.136).
O paciente deve estar em ortostática ou em decúbi-
to dorsal, com o braço abduzido em 90° e a região pal-
mar voltada para cima (supinação).
O outro braço deve firmar o chassi, de maneira que não
se movimente na hora da exposição.
Uma imagem de maior densidade em partes moles su-
perficiais do ombro, nas radiografias em AP, pode projetar-
se em topografia intra-articular.
As projeções axiais são as que confirmam a localização RC
exata de imagens de maior densidade na periferia dos os-
sos e nas partes moles.
Raio central com uma inclinação tal que penetre na
região axilar e saia no acrômio, perpendicular ao chassi.

Fig. 2.136 – Axial de ombro ínfero-superior.

9 8 6
7 3
4
1
10

5 1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;


4 – acrômio da escápula; 5 – cavidade glenóide da
escápula; 6 – processo coracóide da escápula;
2 7 – cabeça do úmero; 8 – colo anatômico do
úmero; 9 – tuberosidade maior do úmero; 10 – colo
cirúrgico do úmero.
Fig. 2.137 – Anatomia radiológica – Axial para processo coracóide.

Boisson Cap 02.pmd 83 30/3/2007, 16:43


84 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

58 40 40 200 Grosso 0,2 s 1m Não 18 × 24 cm

Semi-axial “com RC Perpendicular”


Regiões posterior, superior e lateral do tórax mais
próximas do filme (Fig. 2.138).
Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em po-
sição ortostática.
O braço deve ser abduzido, formando um ângulo
de aproximadamente 120° com o tronco, e a mão
em contato com a região posterior da cabeça.
Esta incidência mostra o processo coracóide disso-
ciado em um plano oblíquo e alongado em direção
proximal.
Raio central perpendicular, penetrando no pro-
cesso coracóide.
Fig. 2.138 – Semi-axial com RC perpendicular.

Semi-axial “RC com Angulação Cefálica”


Regiões posterior, superior e lateral do tórax mais
próximas do filme (Fig. 2.139).
Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em po-
sição ortostática.
Membro superior do lado a ser examinado em li-
geira supinação e abdução.
Raio central com uma inclinação cefálica de 20°
penetrando no processo coracóide.

Fig. 2.139 – Semi-axial com angulação cefálica do RC.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 45 48 200 Grosso 0,24 s 1m Sim 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 84 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 85

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO ÂNGULO DISTAL DA ESCÁPULA


O ângulo distal é a região mais inferior da escápula, quase sempre mal identificada nas incidências
convencionais.
Retirar a superposição do ângulo distal da escápula com os arcos costais e demonstrá-lo em um
plano lateral é o principal objetivo da incidência específica para a região.

Incidência para Ângulo Distal


Região lateral do osso mais próxima do filme
(Fig. 2.140).
A melhor posição é o paciente em ortostática,
com o corpo aperfilado.
O membro superior do lado a ser examinado em
retroadução forçada. Com este movimento o ângu-
lo distal da escápula é projetado posteriormente, fa-
cilitando a sua demonstração radiográfica.
Para a obtenção de uma imagem radiográfica
com melhor definição, deve ser utilizada a colimação
máxima do feixe da radiação.
Raio central perpendicular, penetrando no ângulo
distal da escápula.
Fig. 2.140 – Incidência para ângulo distal da escápula.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 30 20 100 Fino 0,20 s 1m Sim 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Escápula

4 Estudo Radiográfico da Escápula nas Luxações Recidivantes do Ombro


Nas incidências de rotina, obrigatoriamente a AP de ombro com rotação interna do mem-
bro superior a ser examinado mostra a depressão posterior da cabeça umeral. Outra região
que aparece lesada na escápula é uma erosão na borda inferior da glenóide, e a AP de es-
cápula e a incidência oblíqua para glenóide (incidência de Grashey) são obrigatórias para ana-
lisar com ângulos diferentes a região.

4 Incidências de Rotina na Pesquisa de Fraturas da Escápula


As fraturas da escápula são raras. Processo coracóide, colo, bordas ósseas e processos pro-
ximal e distal exigem conhecimento rigoroso de todas as incidências, para que essas regiões
que mais fraturam na escápula tenham uma rotina radiográfica específica.

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86 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Fraturas na Glenóide da Escápula


É comum as fraturas articulares na glenóide serem ocultas nas incidências rotineiras, e pas-
sarem despercebidas devido o fato de serem intra-articulares. A incidência de Grashey é a
mais importante para a cavidade glenóide, porque demonstra a imagem como um perfil e
todas as outras incidências como projeções oblíquas da sua face articular.

4 Pesquisa de Concreções no Nível do Processo Coracóide


Uma concreção visível na incidência AP de ombro ao nível do processo coracóide exige uma
outra radiografia em Axial súpero-inferior ou ínfero-superior, para confirmar ou não a loca-
lização tendinosa insercional.

ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
Encontrada bilateralmente na região proximal do membro superior e onde se dá a articulação da
cintura escapular. Juntamente com os movimentos da articulação escapuloumeral, compõe toda a di-
nâmica do ombro.
É composta pelo acrômio, que é a porção superior e lateral da escápula, e pela extremida-
de acromial ou distal da clavícula.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR


Os exames radiográficos das articulações acromioclaviculares com as incidências mínimas da roti-
na básica dependem das indicações clínicas e da morfologia do ombro. Em pacientes brevilíneos, com
ombros arredondados, pode ser necessária a inclusão na rotina mínima da incidência PA com angu-
lação podálica.

Incidências Gerais
• Ântero-posterior – (AP):
– localizada – com RC perpendicular.
– com RC c/ inclinação cefálica:
– comparativa – com RC perpendicular.
– com RC c/ inclinação cefálica – com carga (estresse):
– em repouso.
• Póstero-anterior (PA):
– localizada – com RC perpendicular.
– com RC c/ inclinação podálica:
– comparativa – com RC perpendicular.
– com RC c/ inclinação podálica – com carga (estresse):
– em repouso.
• Axial de ombro.

Boisson Cap 02.pmd 86 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 87

Incidências de Rotina
Suspeitas de entorses:
• AP comparativa com RC perpendicular;
• AP comparativa com RC c/ inclinação cefálica.

Patologias osteoarticulares:
• AP localizada com RC perpendicular;
• AP localizada com RC c/ inclinação cefálica.

Ântero-Posterior (AP) Localizada com RC


Perpendicular
Regiões posterior, superior e lateral do tórax mais
próximas do filme (Fig. 2.141).
Paciente em posição ortostática ou sentado.
Para estudar a articulação esquerda, coloca-se o
paciente em OPE até aproximar ao máximo a arti-
culação do filme.
Para radiografar a articulação direita, o paciente
é posicionado em OPD.
Obliqüidade paciente-filme de aproximadamen-
te 20°.
Utilizar colimação do feixe de radiação para
obtenção da melhor definição possível da imagem
radiográfica.
Raio central perpendicular ao filme, penetrando
na articulação acromioclavicular. Fig. 2.141 – AP de acromioclavicular esquerda com RC
perpendicular.

Localizada com RC com Inclinação Cefálica


Regiões posterior, superior e lateral do tórax mais
próximas do filme (Fig. 2.142).
Paciente em posição ortostática ou sentado.
É indicada a OPE para o exame da articula-
ção acromioclavicular esquerda e a OPD para o
estudo da direita.
Obliqüidade paciente-filme de aproximada-
mente 20°.
Colimação luminosa ou localizadores (cones ou RC
cilindros) para obtenção de melhor definição da
imagem.
Raio central com inclinação cefálica de 15°.

Fig. 2.142 – Localizada de acromioclavicular direita com


RC com angulação cefálica.

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88 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

5 6 3
4

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;


4 – acrômio da escápula; 5 – articulação
acromioclavicular direita; 6 – extremidade
acromial da clavícula; 7 – cabeça do úmero.
Fig. 2.143 – Anatomia radiológica – AP de acromioclavicular direita.

Comparativa com RC Perpendicular


Regiões posteriores, superiores e laterais do
tórax mais próximas do filme (Fig. 2.144).
Paciente em posição ortostática, sentado ou
em decúbito dorsal.
As radiografias comparativas passam a per-
tencer à rotina mínima quando a indicação é de
entorses e nas condições traumáticas diretas.
Com filmes 30 × 40 cm ou 35 × 43 cm
dividindo-se no seu maior comprimento em
duas metades, pode-se realizar as duas radio-
grafias da rotina mínima quando as indicações
são os traumatismos.
Raio central perpendicular penetrando no
meio do espaço entre as duas articulações Fig. 2.144 – Articulação acromioclavicular comparativa com RC
acromioclaviculares. perpendicular.

10
5 8 9
1 4 3 6 7
2

1 – Articulação acromioclavicular direita;


2 – acrômio da escápula direita; 3 – clavícula
direita; 4 – extremidade acromial da
clavícula direita; 5 – extremidade esternal
da clavícula direita; 6 – articulação
acromioclavicular esquerda; 7 – acrômio
esquerdo; 8 – clavícula esquerda;
9 – extremidade acromial da clavícula
esquerda; 10 – extremidade external da
clavícula esquerda.
Fig. 2.145 – Anatomia radiológica – Articulação acromioclavicular comparativa
com RC perpendicular.

Boisson Cap 02.pmd 88 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 89

Comparativa com RC com Inclinação Cefálica


• em repouso.
• com carga (estresse).

Em Repouso
Regiões posteriores, superiores e laterais do tórax
mais próximas do filme (Fig. 2.146).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em
decúbito dorsal.
As incidências comparativas com inclinação ce-
fálica do raio central mostram as articulações
RC
acromioclaviculares em um plano semi-axial. Essa
dissociação das estruturas articulares facilita no
diagnóstico dos traumatismos através da compara-
ção entre os lados direito e esquerdo.
Raio central com angulação cefálica de 15° pe-
netrando no meio do espaço entre as duas arti-
culações acromioclaviculares.

Fig. 2.146 – Comparativa com RC perpendicular.


Com Carga (Estresse)
Regiões posteriores, superiores e laterais do tórax
mais próximas do filme (Fig. 2.147).
Paciente em posição ortostática ou sentado. Em
decúbito dorsal somente quando não tiver condições
de se erguer na mesa de exames ou na maca.
O paciente deve segurar pesos iguais em ambas
as mãos, de maneira a forçar, levando a um estres-
se e facilitando a demonstração da assimetria en-
tre os lados direito e esquerdo.
O peso médio de 4 kg é o utilizado para causar
um estresse suficiente para demonstrar luxações
acromioclaviculares (entorses grau III).
Raio central perpendicular penetrando no meio do
espaço entre as duas articulações acromioclaviculares.

Póstero-anterior (PA)
Fig. 2.147 – Acromioclavicular com estresse.
Localizadas com RC Perpendicular e com
Angulação Podálica
Regiões anterior, superior e lateral do tórax mais
próximas do filme.
Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito ventral.
OAD para o exame do lado direito e OAE para o exame do lado esquerdo.
Obliqüidade de aproximadamente 20° paciente-filme, até aproximar a face anterior do ombro da
película radiográfica.
Raio central perpendicular ou com inclinação podálica de 15°, penetrando na articulação acromio-
clavicular do lado a ser examinado.

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90 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Comparativas com RC Perpendicular e com Angulação Podálica


Regiões anterior, superior e lateral do tórax mais próximas do filme.
Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito ventral.
As radiografias comparativas passam a pertencer à rotina mínima nos pacientes brevilíneos e com
ombros arredondados, quando a indicação é nas suspeitas de luxações.
Raio central perpendicular ou com inclinação podálica de 15°, penetrando no meio do espaço entre
as duas articulações acromioclaviculares.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

55 35 40 200 Grosso 0,2 s 1m Sim 18 × 24 cm ou 30 × 40 cm


ou 35 × 43 cm

Axial de Ombro
Região superior da articulação acromioclavicular
em contato com o chassi (Fig. 2.148).
Paciente em posição ortostática ou em decúbito
dorsal, neste caso colocando-se um apoio sob o tó-
rax, com raio central horizontal.
Com o paciente em posição ortostática, o chassi
deve ser colocado no seu ombro, na altura da acro-
mioclavicular, e ele mesmo deve firmar o chassi com
o outro braço.
Esta incidência possibilita mostrar as faces anterior RC
e posterior da articulação com indicações nos trauma-
tismos e na pesquisa de calcificações patológicas.
Raio central deve entrar com inclinação tal que
saia perpendicular ao eixo formado pelo acrômio e
pela clavícula, aproximadamente 20° cefálicos, pe-
netrando na região axilar. Fig. 2.148 – Axial de ombro para articulação acromioclavicular.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 40 40 200 Fino 0,02 s 1m Não 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 90 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 91

Considerações Técnicas sobre o Exame


Radiológico da Articulação Acromioclavicular

4 Radiografias Localizadas da Articulação Acromioclavicular


Os fatores radiográficos devem permitir uma análise dos contornos e da estrutura do acrô-
mio e da extremidade distal da clavícula, locais freqüentes de reações osteofitárias degene-
rativas e de outras lesões osteoarticulares e de sinais radiológicos específicos de várias patologias
de importante repercussão clínica para os pacientes.

4 Medidas dos Espaços Acromioclavicular e Coracoclavicular


As medidas normais dos espaços entre o acrômio e a clavícula variam entre 3 e 8 mm e do
processo coracóide com a face inferior da clavícula entre 10 e 13 mm.
A importância dessas medidas é na determinação de um dos três graus das entorses acromio-
claviculares, sabendo-se que as luxações são entorses severas incluídas em grau III.

4 Estudo Radiográfico Comparativo Acromioclavicular


As incidências comparativas para articulação acromioclavicular em adultos devem ser feitas
em filmes 30 × 40 cm ou 35 × 43 cm, de maneira que em apenas uma exposição demons-
trem as duas articulações, direita e esquerda. Com duas exposições, deve-se ter o maior cui-
dado de não movimentar o paciente e não variar o local de penetração do raio central.

4 A Melhor Posição do Paciente nos Exames das Entorses Acromioclaviculares


Entorses graus I e II podem não ser identificadas nas radiografias obtidas com os pacientes
em decúbito dorsal. Para evitar que as entorses menores sejam reduzidas espontaneamente
por causa do decúbito dorsal, e nos casos em que os pacientes não tenham condições de
ficar em pé ou sentados, os braços devem ser tracionados em sentido distal por acompanhan-
tes ou familiares utilizando avental plumbífero.

4 Pesos Exigidos para as Radiografias com Carga


Na incidência para avaliar luxações acromioclavi-
culares, utiliza-se a técnica de estresse, onde são fi-
xados pesos em mãos e punhos dos pacientes,
que podem variar entre 3 e 4 kg para mulheres e
4 e 5 kg para homens.

4 Sinal da Tecla do Piano


Nos casos de entorses severas (grau III) com luxa-
ções de acromioclavicular, nota-se elevação da
extremidade acromial da clavícula devido princi-
palmente ao deslocamento inferior da escápula
(Fig. 2.149).
O estudo radiográfico comparativo em um mesmo
filme documenta com precisão e confirma o diag-
nóstico de entorse grau III da clavícula. Pode ser
necessária a realização de uma radiografia locali-
zada para melhor documentar o grau da entorse,
além de uma análise mais apurada da estrutura Fig. 2.149 – Sinal da tecla do piano. Incidência
óssea na região, e da pesquisa de fraturas ocultas. localizada da articulação acromioclavicular direita.

Boisson Cap 02.pmd 91 30/3/2007, 16:43


92 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

CLAVÍCULA
A clavícula é um osso longo, localizado bilateralmente nas regiões súpero-anteriores do tórax. Atra-
vés da sua extremidade acromial, forma a articulação acromioclavicular, e da sua extremidade ester-
nal, a articulação esternoclavicular.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA CLAVÍCULA


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Ântero-posterior: • AP comparativa em crianças:
– comparativa – com 10° cefálicos; – com 10° cefálicos;
– com 20° cefálicos. – com 20° cefálicos.
– localizada – com 10° cefálicos;
• AP localizada em adultos:
– com 20° cefálicos.
– com 10° cefálicos;
• Póstero-anterior:
– comparativa – com 10° podálicos; – com 20° cefálicos.
– com 20° podálicos.
– localizada – com 10° podálicos;
– com 20° podálicos.
• Ântero-posterior c/ anteparo e RC angulado

Ântero-posterior (AP) Comparativa


Regiões póstero-superiores do tórax mais próximas do filme (Figs. 2.150 e 2.151).
Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição ortostática.
Os braços devem ficar estendidos ao longo do corpo.
A incidência comparativa de clavícula é obrigatória em crianças e adolescentes, por causa dos li-
mites epifisários que às vezes podem-se confundir com traços de fratura, além de analisar lesões com
desvios de núcleos de crescimento ósseos.
Devem ser realizadas duas incidências, uma com o raio central com inclinação de 10° e outra com
inclinação de 20° cefálicos, penetrando ao nível do manúbrio esternal.

RC
RC

Fig. 2.150 – AP comparativa com 10° cefálicos. Fig. 2.151 – AP comparativa com 20° cefálicos.

Boisson Cap 02.pmd 92 30/3/2007, 16:43


MEMBRO SUPERIOR 93

5 3 1 4 8 6 97

1 – Clavícula direita; 2 – articulação


acromioclavicular direita; 3 – extremidade acromial
da clavícula direita; 4 – extremidade esternal da
clavícula direita; 5 – acrômio da escápula direita;
6 – clavícula esquerda; 7 – articulação
acromioclavicular esquerda; 8 – extremidade esternal
da clavícula esquerda; 9 – extremidade acromial da
2 10 clavícula esquerda; 10 – acrômio da escápula
esquerda.
Fig. 2.152 – Anatomia radiológica – AP comparativa com 20° cefálicos.

Ântero-posterior (AP) Localizada


Regiões póstero-superiores direita ou esquerda do tórax
mais próximas do filme (Fig. 2.153).
Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição
ortostática.
Os braços devem ficar estendidos ao longo do corpo.
No adulto, podem ser realizadas somente as incidências RC
localizadas na rotina mínima.
Realizar duas incidências, uma com o raio central com
inclinação de 10° e outra com inclinação de 20° cefálicos,
penetrando no meio do espaço entre as extremidades acro-
mial e esternal da clavícula.

Fig. 2.153 – AP localizada com 20° cefálicos.

3
4 2 1 5

1 – Clavícula; 2 – extremidade acromial da


clavícula; 3 – extremidade esternal da clavícula;
4 – articulação acromioclavicular; 5 – articulação
esternoclavicular; 6 – acrômio da escápula;
Fig. 2.154 – Anatomia radiológica – AP localizada com 10° cefálicos. 7 – espinha da escápula; 8 – processo coracóide da
escápula; 9 – úmero; 10 – cabeça do úmero;
11 – tuberosidade maior da cabeça umeral.
6 4 2 8 7 3 5
1

11

10

Fig. 2.155 – Anatomia radiológica – AP localizada com 20° cefálicos.

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94 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Póstero-anterior (PA) Comparativa e Localizada


Regiões ântero-superiores do tórax mais próximas do filme.
Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática.
Estas incidências não entram na rotina devido à maior dificuldade de posicionamento e estão in-
dicadas em casos de pacientes que já estejam em PA e que necessitam do exame da clavícula.
Realizar duas exposições, uma com o raio central com inclinação de 10° e outra com inclinação
de 20° podálicos. Na incidência comparativa o RC deve sair no meio do espaço entre as duas claví-
culas, e na localizada no ponto médio da clavícula.

Ântero-posterior c/ Anteparo e RC Angulado


Região póstero-superior do tórax mais próxima
do filme (Fig. 2.156).
RC
Paciente em decúbito dorsal.
O chassi deve ficar encostado na região póstero-
superior do músculo trapézio.
Devemos colocar um anteparo para que o chas-
si fique em posição.
Radiografia localizada, que corresponde a um
perfil de clavícula, de grande importância para a visua-
lização de deslocamentos de fragmentos nos casos pré
e pós-operatórios.
Raio central com inclinação cefálica de 20°, de ma- Fig. 2.156 – AP com anteparo e RC angulado.
neira que saia perpendicular ao chassi, penetrando no
meio do espaço entre as extremidades acromial e es-
ternal da clavícula.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 35 15 100 Fino 0,15 s 1m Sim 18 × 24 cm ou 30 × 40 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Clavícula

4 Importância do Estudo Comparativo da Cintura Escapular


Enquanto existirem os limites epifisários que permitem o crescimento dos ossos, o estudo ra-
diológico deve ser comparativo porque os núcleos ósseos podem simular fraturas.
O diagnóstico de deslocamentos com desvios dos núcleos de crescimento é feito comparan-
do-se na mesma radiografia o lado que sofreu o traumatismo com o lado sem queixas.

4 Radiografia em Apnéia Inspiratória


O exame radiológico da clavícula deve ser realizado com o paciente em apnéia com inspi-
ração profunda, pois todos os ossos da cintura escapular movimentam-se com a respira-
ção. A clavícula em apnéia inspiratória projeta-se para cima, facilitando a dissociação com
arcos costais e pulmão.

Boisson Cap 02.pmd 94 30/3/2007, 16:44


MEMBRO SUPERIOR 95

4 Variações de Angulação do Raio Central para a Clavícula


A análise morfológica da clavícula, que nos homens é maior e com curvas pouco mais pro-
nunciadas, torna obrigatório na rotina radiográfica o mínimo de duas incidências com varia-
ção na angulação do raio central.

4 Cuidados no Posicionamento nas Fraturas de Clavícula


Com freqüência o fragmento ósseo externo do lado acromial é tracionado para baixo, para
dentro e para frente, com significativos riscos de lesão dos plexos vascular e nervoso bra-
quiais. Por isso, o técnico em radiologia deve evitar movimentos amplos e bruscos da cin-
tura escapular.

ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
Encontrada bilateralmente, na região superior da parede anterior do tórax, apresenta movimen-
tos relacionados com as fases respiratórias e com os movimentos dos membros superiores.
A articulação esternoclavicular é composta pela extremidade esternal da clavícula, que se articula
com a incisura clavicular do manúbrio, que corresponde à porção superior do osso esterno.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Póstero-anterior “PA c/ feixe divergente”. • PA.
• Oblíqua Anterior Direita (OAD). • OAD.
• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE). • OAE.
• Perfil direito (P. dir.).
• Perfil esquerdo (P. esq.).
• Axial.

Póstero-anterior (PA)
Regiões anterior e superior do tórax do lado a ser exa-
minado mais próximas do filme (Fig. 2.157).
Paciente em decúbito ventral, em ortostática ou senta-
do com a região da esternoclavicular do lado a ser exami-
nado coincidindo com a linha central da mesa. Os braços
devem estar estendidos para frente com as regiões palma-
res apoiadas na mesa de exames.
O raio central sai no centro da mesa, penetrando ao ní-
vel de T2-T3.
A divergência do feixe de raios X vai ampliar a imagem
da coluna vertebral com conseqüente perda da sua defini-
ção, permitindo visibilização das extremidades esternais das
clavículas.

Fig. 2.157 – PA de esternoclavicular.

Boisson Cap 02.pmd 95 30/3/2007, 16:44


96 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

11

5
9 10
3 2 1
1 – Clavícula; 2 – extremidade esternal da
clavícula; 3 – articulação esternoclavicular
direita; 4 – cartilagem costal da primeira costela;
4 5 – primeiro arco costal esquerda;
6 – articulação condroesternal direita;
12
6 7 – manúbrio esternal; 8 – incisura jugular;
7 8 9 – corpo vertebral torácico; 10 – pedículo
vertebral esquerdo; 11 – processo espinhoso
vertebral; 12 – articulação esternoclavicular
esquerda.
Fig. 2.158 – Anatomia radiológica – PA de esternoclavicular.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua


Anterior Esquerda (OAE)
Regiões anteriores e superiores do tórax mais pró- RC
ximas do filme (Fig. 2.159).
Paciente em hemidecúbito lateral, em posição or-
tostática ou sentado, obliquando o corpo para o lado
contrário a ser examinado, de maneira que o mesmo
forme um ângulo de aproximadamente 30° com o
plano da mesa.
Para radiografar o lado direito: OAE.
Para radiografar o lado esquerdo: OAD.
O estudo radiográfico da articulação esternoclavi-
cular deve sempre ser bilateral, de preferência as duas
oblíquas no mesmo filme para uma análise comparativa.
Fig. 2.159 – OAE de articulação esternoclavicular direita.
Raio central perpendicular, passando pela arti-
culação esternoclavicular mais afastada do filme.

6
7
2
5
1

9
8 4
1 – Clavícula esquerda; 2 – articulação
esternoclavicular direita; 3 – cartilagem da
primeira costela esquerda; 4 – manúbrio
esternal; 5 – incisura jugular do manúbrio
esternal; 6 – primeiro arco costal esquerdo;
10 7 – extremidade esternal da clavícula direita;
8 – articulação condroesternal; 9 – corpo
vertebral torácico; 10 – arco costal.
Fig. 2.160 – Anatomia radiológica – OAE de articulação esternoclavicular direita.

Boisson Cap 02.pmd 96 30/3/2007, 16:44


MEMBRO SUPERIOR 97

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

65 30 40 200 Grosso 0,2 s 1m Sim 18 × 24 cm

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.)


Regiões esquerda ou direita da articulação mais próxi-
mas do filme (Fig. 2.161).
Paciente em posição ortostática ou sentado, com as
mãos cruzadas para trás, fazendo uma lordose forçada.
Normalmente se convencionou fazer a Perfil esquerdo em
qualquer exame radiológico, quando não vier indicado no pe-
dido de exame pelo médico solicitante.
Estas incidências apresentam valor nas suspeitas de lu-
xações esternoclaviculares.
Raio central perpendicular ao filme, passando pelas
duas articulações esternoclaviculares.

Fig. 2.161 – Perfil esquerdo de articulação es-


ternoclavicular.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

55 30 40 200 Grosso 0,2 s 1m Sim 18 × 24 cm

Axial Dir. e Esq.


Regiões laterais esquerda ou direita da articulação mais
próximas do filme (Fig. 2.162).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbi-
to dorsal.
Com o paciente em Perfil direito é analisada a arti- RC
culação direita, e em perfil esquerdo a articulação es-
querda é examinada.
O braço mais próximo do filme envolve a cabeça e o
mais afastado deve forçar o ombro para baixo.
Raio central com inclinação podálica de 10°, passando
pela articulação e saindo na região axilar.

Fig. 2.162 – Axial de esternoclavicular direita.

Boisson Cap 02.pmd 97 30/3/2007, 16:44


98 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

70 30 40 200 Grosso 0,2 s 1m Sim 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame


Radiológico da Articulação Esternoclavicular

4 Obliqüidade Paciente-filme nas Oblíquas da Rotina Mínima


As referências bibliográficas divergem sobre a angulação paciente-filme para as OAD e OAE
de esternoclavicular, e onde a maioria dos livros cita 15°, como a melhor obliqüidade. Con-
sideramos que 15° não é a suficiente para tirar a superposição da coluna torácica, e 45°, uma
angulação muito elevada a ponto de distorcer os componentes articulares. Angulação de 30°
paciente-filme é uma obliqüidade necessária para um bom exame, sem distorcer a articula-
ção e não afastar demasiadamente os componentes osteoarticulares do filme.

4 Apnéia Inspiratória
As radiografias de articulação esternoclavicular e clavícula devem ser feitas em apnéia, pois
se movimentam nas fases respiratórias. Com uma inspiração máxima e prendendo o ar é ob-
tido um melhor contraste para as articulações esternoclaviculares e também contribui na dis-
sociação dos componentes articulares por causa da elevação da parede anterior e superior
do tórax que ocorre na apnéia inspiratória.

4 Tomografia Computadorizada de Articulação Esternoclavicular


Fraturas ocultas ou pequenas lesões líticas ou escleróticas ao nível dos componentes articulares
do esterno e da clavícula podem não aparecer nas incidências descritas.
A tomografia computadorizada seria o próximo exame, para melhor avaliar as articulações
esternoclaviculares, porque examina em planos pré-selecionados. Assim, evita superposições
com estruturas torácicas, além de ser o método mais eficiente para lesões corticais ósseas.

Boisson Cap 02.pmd 98 30/3/2007, 16:44


C APÍTULO
3

Membro Inferior

ANATOMIA BÁSICA
Os membros inferiores apresentam bilateralmente um total de 62 ossos, 31 do lado direito e 31
do lado esquerdo, divididos de cada lado da seguinte forma:

• falanges – 14 ossos
• metatarsianos (metatarsais) – 5 ossos componentes do pé
• tarso – 7 ossos

• tíbia
componentes da perna
• fíbula

• patela – o maior sesamóide do corpo humano, encontrado


anteriormente no joelho

• fêmur – o maior osso do corpo humano, encontrado na coxa

• quadril – é resultado da fusão dos ossos ílio, ísquio e púbis


é o maior componente da cintura pélvica

INFORMAÇÕES DIAGNÓSTICAS BÁSICAS FORNECIDAS PELAS RADIOGRAFIAS


DO MEMBRO INFERIOR
Radiografias do membro inferior contribuem principalmente no exame dos ossos e das suas relações
articulares e superfícies, análise da estrutura dos ossos e, secundariamente, das partes moles. Outros
métodos de diagnóstico por imagem, como ultra-sonografia e ressonância magnética, apresentam maiores
potencialidades para o exame das partes moles. A tomografia computadorizada é o principal método

Boisson Cap 03.pmd 99 30/3/2007, 17:01


1 0 0 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

de exame para os ossos, permitindo análise de pequenas lesões corticais e periostais, além de identifica-
ção de finas concreções em partes moles contíguas.
Os exames radiográficos da radiologia convencional, entre os métodos de diagnóstico por imagem,
são os que apresentam o menor custo médio para os consumidores dos serviços e mostram quase sem-
pre informações diagnósticas definitivas no membro inferior nos exames ambulatoriais e da emergência.

ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DO MEMBRO INFERIOR


Para uma análise bem-sucedida, obtendo-se o maior número de informações, o método de exa-
me radiográfico pode ser dividido em quatro itens para todos os segmentos do membro inferior, con-
forme relatado a seguir:

1o – Relações Articulares
Permitem avaliar as condições do alinhamento dos componentes ósseos da articulação, podendo-se
classificar o grau de uma entorse, além de permitir o diagnóstico de subluxações e luxações e verifi-
cação de redução ou aumento dos espaços articulares.

2o Superfícies Articulares
Erosões ou fraturas nos contornos ósseos e avaliação da presença de reações osteofitárias nas mar-
gens das superfícies articulares.

3o Estrutura Óssea
Análise das lesões de rarefações, chamadas líticas, e lesões proliferativas, chamadas de escleróticas
ou blásticas, além das lesões degenerativas, chamadas de osteoartroses.

4o Partes Moles
Análise dos tecidos moles para pesquisa de edemas,
lesões expansivas, gases patológicos, deposições calcáre-
as, miosite ossificante e investigação de corpos estranhos
radiopacos.

POSIÇÃO ANATÔMICA DO CORPO HUMANO


A posição anatômica do corpo humano se dá com a
região palmar voltada para frente, por isso é chamada de
AP a radiografia feita com o dorso da mão mais próximo
do filme (Fig. 3.1).
Nas incidências para pé, a nomenclatura se confun-
de, são chamadas de AP as radiografias realizadas com o
raio central penetrando na região dorsal (peito do pé) e
PA quando o raio central penetra na região plantar.
Pode-se concluir que devem ser chamadas de AP ou
frontais as projeções em que o raio central penetre pela
frente, com o corpo em posição anatômica.

Fig. 3.1 – Posição anatômica do corpo humano.


ARTELHOS
Também chamados de pododáctilos ou pedartículos, os dedos do pé apresentam a anatomia das
falanges idêntica à das falanges da mão. No pé, a contagem dos artelhos se dá de dentro para fora, e
o grande dedo ou hálux é o primeiro. Na mão, a contagem é feita de fora para dentro, e o pole-
gar é o primeiro dedo.

Boisson Cap 03.pmd 100 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 0 1

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS ARTELHOS


Incidências Gerais
• Ântero-posterior (PA).
• Póstero-anterior (PA).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
• Oblíqua Anterior Interna (OAI).
• Oblíqua Anterior Externa (OAE).
• Perfil interno (P. int.).
• Perfil externo (P. ext.).

Incidências de Rotina
• AP.
• OPI.
• OPE.

Ântero-posterior (AP)
Face plantar do artelho mais próxima do filme (Fig. 3.2).
Estender os dedos ao máximo, para conseguir visibilizar os es-
paços articulares.
Raio central perpendicular ou com inclinação cefálica de apro-
ximadamente 5° nos casos em que os artelhos não estejam para-
lelos ao plano do chassi, penetrando no meio do espaço entre a
tuberosidade da falange distal e a base da primeira falange (ou na
cabeça da primeira falange). Outro local também aceito é a pene-
tração do raio central (RC) na cabeça da primeira falange. Fig. 3.2 – AP de artelho.

3
4
6
5
8 7
9
1
2
1 – Primeiro pododáctilo (hálux ou primeiro
10 dedo do pé); 2 – terceiro pododáctilo
12 16 (terceiro dedo do pé); 3 – tuberosidade da
14
falange distal; 4 – terceira falange (distal);
15 5 – articulação interfalângica distal;
6 – segunda falange (média); 7 – articulação
11 17 interfalângica proximal; 8 – cabeça da
primeira falange; 9 – primeira falange
(proximal); 10 – base da primeira falange;
11 – primeiro metatarsiano (metatarsal);
13 12 – cabeça do primeiro metatarsiano
(metatarsal); 13 – base do primeiro
metatarsiano (metatarsal); 14 – sesamóide
medial ou tibial; 15 – sesamóide lateral ou
fibular; 16 – cabeça do terceiro metatarsal;
17 – diáfise do terceiro metatarsiano
(metatarsal).
Fig. 3.3 – Anatomia radiológica – AP de artelhos direitos.

Boisson Cap 03.pmd 101 30/3/2007, 17:01


1 0 2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Póstero-anterior (PA)
Regiões anteriores ou dorsais dos dedos
mais próximas do filme (Fig. 3.4).
RC
Estender os dedos ao máximo, para tor-
nar visível os espaços articulares.
A incidência PA dos dedos pode ser rea-
lizada quando o paciente chega no serviço
em decúbito ventral e não tem condições
de modificar a posição.
Para facilitar o posicionamento colocar Fig. 3.4 – PA de artelhos direitos.
um apoio sob os joelhos e outro sob o
chassi, permanecendo o maior eixo dos de-
dos paralelo ao filme.
Raio central perpendicular ao maior eixo do dedo, penetrando
no meio do espaço entre a tuberosidade distal da falange e a base
da primeira falange ou também na cabeça da primeira falange.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)


Região posterior interna do dedo mais próxima do filme (Figs.
3.5 e 3.6).
Estender os dedos ao máximo, para não simular diminuição
do espaço articular.
Para evitar superposição de falanges, devem ser utilizadas
bolas de algodão ou isopor entre os dedos próximos ao que vai
ser radiografado.
Obliqüidade dedo-filme de 45°.
Raio central perpendicular ao maior eixo do dedo a ser exa-
minado, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade da
falange distal e a base da primeira falange.

3 6
4 Fig. 3.5 – OPI de artelho direito.

7
8 5

1 7
2
10
9
12
1 – Primeiro pododáctilo ou primeiro dedo do pé;
15
14 2 – terceiro pododáctilo ou terceiro dedo do pé;
16
3 – tuberosidade da falange distal; 4 – terceira falange
distal; 5 – articulação interfalângica distal; 6 – segunda
11 falange ou média; 7 – articulação interfalângica proximal;
17 8 – cabeça da primeira falange; 9 – primeira falange
(proximal); 10 – base da primeira falange;
13 11 – primeiro metatarsiano ou metatarsal;
12 – cabeça do primeiro metatarsiano ou metatarsal;
13 – base do primeiro metatarsiano ou metatarsal;
14 – sesamóide medial ou tibial; 15 – sesamóide lateral
ou fibular; 16 – cabeça do terceiro metatarsiano ou
metatarsal; 17 – terceiro metatarsiano ou metatarsal.
Fig. 3.6 – Anatomia radiológica – OPI de artelhos direitos.

Boisson Cap 03.pmd 102 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 0 3

Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Região posterior externa do dedo mais próxima do filme (Fig. 3.7).
Estender os dedos ao máximo e colocar bolas de algodão ou
tiras de isopor entre os dedos próximos ao que será radiografado
para evitar a superposição entre eles.
Obliqüidade dedo-filme de 45°.
Raio central perpendicular ao maior eixo do dedo a ser radio-
grafado, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade da
falange distal e a base da primeira falange.

Oblíqua Anterior Interna (OAI) e Oblíqua Anterior Externa


(OAE)
Regiões anteriores interna e externa, respectivamente, do dedo
mais próximas do filme.
Utilizar estas incidências quando o paciente vier ao setor de
radiologia em decúbito ventral.
Girar o pé o para dentro (OAI) e para fora (OAE), até que for-
me um ângulo de 45° com o plano do filme. Fig. 3.7 – OPE de artelho direito.

Colocar um apoio radiotransparente sob o dorso do pé e dos


joelhos, para facilitar e tornar o posicionamento mais cômodo.
Estender os dedos ao máximo e colocar bolas de algodão ou uma tira de isopor entre os dedos
para um melhor estudo radiográfico.
Raio central perpendicular ao maior eixo do dedo, penetrando no meio do espaço entre a tube-
rosidade ungueal e a base da primeira falange.

Perfil Interno (P. int.) e Perfil Externo (P. ext.)


Regiões interna ou externa do dedo mais próximas do filme.
Normalmente é utilizada a incidência em Perfil interno para o primeiro, segundo e terceiro dedos,
e o Perfil externo para o quarto e quinto dedos, com a finalidade de aproximar o dedo do filme ob-
tendo-se melhor definição da imagem.
Quando há disponibilidade no serviço de radiologia de luva plumbífera, ela deve ser utilizada para
proteger a mão do paciente ao fixar os dedos do pé em extensão (Fig. 3.8) e em flexão (Fig. 3.9).
Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal e a base
da primeira falange.

RC

Fig. 3.8 – Perfil interno de hálux. Fig. 3.9 – Perfil externo de hálux.

Boisson Cap 03.pmd 103 30/3/2007, 17:01


1 0 4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

45 35 4 100 Fino 0,04 s 1m Não 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Artelhos

4 Artelhos Superpostos e Subluxados em Idosos


Subluxações de artelhos são freqüentes em pacientes idosos, com predomínio em mulheres,
quase sempre relacionadas com quadros reumáticos de longa evolução, e também associa-
das à acomodação de posição para sapatos com extremidades anteriores estreitas.
Os artelhos ficam muitas vezes superpostos por causa das falanges subluxadas, dificultan-
do a análise de lesões. Para isso devem ser colocadas bolas de algodão ou pequenas placas
de isopor para afastá-los, permitindo um exame radiográfico de melhor qualidade.

4 Incidências em Perfil para Hálux


As projeções em Perfil interno e externo do primeiro pododáctilo são as mais fáceis de rea-
lizar, pois através da ajuda com as mãos ou fitas adesivas os outros artelhos podem ser tra-
cionados para evitar superposições com as duas falanges a serem radiografadas.
O terço distal do primeiro metatarsiano não é bem identificado, e também pela dificuldade
do posicionamento, as incidências em Perfil do segundo ao quinto artelho não pertencem à
rotina mínima do exame radiográfico.

4 Incidências em Perfil do Segundo ao Quinto Po-


dodáctilo
As indicações clínicas para realização dos Perfis
para artelhos são restritas, mas podem estar indi-
cadas nas fraturas ocultas ou por avulsão, associa-
das ou não a luxações e subluxações de falanges.
Fitas adesivas e ajuda das mãos, quando possível,
tracionam os outros pododáctilos não afetados
para evitar superposição com o artelho a ser radio-
grafado em Perfil (Fig. 3.10).

4 Filmes Dentários nos Perfis de Artelhos


Lesões tumorais nas falanges, como o encondro-
ma, por exemplo, podem indicar um estudo Fig. 3.10 – Perfil do quarto artelho direito.
detalhado em Perfil de um determinado podo-
dáctilo. O filme dentário é fixado entre os artelhos e, com fitas adesivas, retiram-se os po-
dodáctilos da superposição com o campo a ser radiografado.
As cabeças dos metatarsianos invariavelmente não são bem demonstradas nos Perfis dos artelhos.

4 Fatores Radiográficos no Exame dos Dedos dos Pés em Pacientes com Osteopenia
A perda de minerais ou de matrizes ósseas impõe uma técnica radiográfica com os fatores
tipo quilovoltagem e miliampère-segundo mais baixos possíveis. Pessoas idosas ou pacientes
que permaneceram imobilizados por muito tempo, com osteopenia por desuso, devem-se
retirar pelo menos 2 kV e reduzir um ponto no tempo de exposição.

Boisson Cap 03.pmd 104 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 0 5

SESAMÓIDES
Os sesamóides, com a denominação por causa da forma que apresentam tipo grãos de sésamo.
São núcleos ósseos encontrados na bainha ou na espessura dos tendões, normalmente próximos a uma
articulação e ossos inconstantes e têm a finalidade de reforçar a musculatura a que estão ligados.
No pé, geralmente são encontrados dois sesamóides, localizados próximos à primeira articulação
metatarsofalangiana, em relação com a região plantar. Precedendo o estudo radiográfico localizado dos
sesamóides, realizar incidências panorâmicas de rotina para antepé.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS SESAMÓIDES


Incidências Gerais
• Ântero-posterior (AP).
• Perfil interno (P. int.).
• Perfil externo (P. ext.).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
• Axial (A).
• Axial (B).

Incidências de Rotina
• AP.
• Axial (A).

Ântero-posterior (AP)
Região plantar anterior mais próxima do filme (Figs. 3.11 e 3.12).
Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito dor-
sal nesses casos, fletindo o joelho para colocar a região plantar em
contado com o chassi. Fig. 3.11 – AP de sesamóides.

3
1

6
4
5
8
7

1 – Falange distal do primeiro pododáctilo; 2 – falange


proximal do primeiro pododáctilo; 3 – falange média do
segundo pododáctilo; 4 – sesamóide medial ou tibial;
5 – sesamóide lateral ou fibular; 6 – primeira articulação
metatarsofalangiana; 7 – primeiro metatarsiano ou
metatarsal; 8 – terceiro metatarsiano ou metatarsal.
Fig. 3.12 – Anatomia radiológica – AP de sesamóides.

Boisson Cap 03.pmd 105 30/3/2007, 17:01


1 0 6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

As incidências para sesamóides devem ser realizadas com colimação do feixe da radiação para
obtenção de melhor definição da imagem.
Raio central perpendicular ou com inclinação cefálica de 5°, penetrando 1 cm acima da primeira
articulação metatarsofalangiana.

Perfil Externo (P. ext.)


Região externa ou lateral do pé mais próxima do filme (Fig. 3.13).
Paciente sentado, apoiando a região lateral da perna sobre a mesa, colocando o pé em perfil ri-
goroso, forçando extensão do hálux para facilitar a demonstração radiográfica dos sesamóides. A pro-
jeção em Perfil apresenta valor nas suspeitas de luxações dos sesamóides.
Raio central perpendicular, penetrando no nível dos sesamóides, que corresponde a 1 cm acima
da primeira articulação metatarsofalangiana.

Perfil Interno (P. int.)


Região interna ou medial do pé mais próxima do filme (Fig. 3.14).
Paciente sentado, apoiando a região medial da perna sobre a mesa, colocando o pé em perfil
rigoroso.
A incidência em Perfil apresenta valor nas suspeitas de luxações dos sesamóides.
Raio central perpendicular, penetrando no nível dos sesamóides, que corresponde a 1 cm acima
da primeira articulação metatarsofalangiana.

Fig. 3.13 – Perfil externo de sesamóides. Fig. 3.14 – Perfil interno de sesamóides.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa


(OPE)
Regiões posteriores interna e externa, respectivamente, do pé,
mais próximas do filme (Fig. 3.15).
Paciente em posição ortostática sentado ou em decúbito dorsal,
nesses casos fletindo os joelhos para facilitar o posicionamento.
Obliqüidade pé-filme de 30°.
Estas projeções devem ser utilizadas quando houver suspeita
de lesão nos sesamóides que não tenha sido bem documentada
nas incidências de rotina.
Raio central perpendicular ou com inclinação cefálica de 5°, pe-
netrando 1 cm acima da primeira articulação metatarsofalangiana. Fig. 3.15 – OPI de sesamóides.

Boisson Cap 03.pmd 106 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 0 7

Axial (A)
RC
Região da tuberosidade posterior do calcâ-
neo apoiada no chassi (Figs. 3.16 e 3.17).
Paciente sentado, estendendo os dois pri-
meiros dedos ao máximo. Para manter a ex-
tensão, utilizar uma tira de fita adesiva, também
com a função de manter a imobilidade do pé.
Raio central penetra perpendicularmente,
percorrendo o maior eixo dos sesamóides, para
isso a região plantar deve fazer um ângulo de
aproximadamente 60° com a mesa.
Fig. 3.16 – Axial (A) de sesamóides.

3
1
2

1 – Sesamóide tibial; 2 – sesamóide fibular;


3 – cabeça do primeiro metatarsiano.
Fig. 3.17 – Anatomia radiológica – Axial (A) de sesamóides.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

45 36 4 100 Fino 0,04 s 1m Não 18 × 24 cm

Axial (B)
Paciente em decúbito ventral com a região
plantar anterior apoiada no chassi (Fig. 3.18).
Flexionar o dedo até que não haja superpo- RC
sição da região calcaneana com os sesamóides.
Raio central penetrando de maneira que
tangencie o maior eixo dos sesamóides.

Fig. 3.18 – Axial (B) de sesamóides.

Boisson Cap 03.pmd 107 30/3/2007, 17:01


1 0 8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Considerações Técnicas sobre o


Exame Radiológico dos Sesamóides

4 Denominação dos Sesamóides do Primeiro Metatarsiano


O mais medial pode ser chamado de sesamóide tibial,e o lateral chamado de sesamóide fibular.

4 Incidências Comparativas para Sesamóides do Primeiro Metatarsiano


Em pacientes com trauma na região plantar anterior, quando for identificada nas radiogra-
fias uma linha dividindo o sesamóide em duas partes, será obrigatório o estudo comparati-
vo com o outro lado íntegro e sem queixas clínicas de traumatismo para auxiliar no diagnóstico
de uma possível fratura.
Nos casos de defeito de fusão dos núcleos de crescimento ósseo dos sesamóides, os mesmos
costumam ocorrer bilateralmente e podem ser bipartidos e até tripartidos.


O pé é composto por três grupos ósseos distintos:
• ossos do tarso:
Fileira anterior:
– navicular (termo antigo: escafóide);
– cubóide;
– primeiro cuneiforme ou medial;
– segundo cuneiforme intermediário ou intermédio;
– terceiro cuneiforme ou lateral;
Fileira posterior:
– tálus (termo antigo: astrágalo);
– calcâneo.
• metatarsianos ou metatarsais;
• falanges.

Para o estudo radiológico, o pé pode ser dividido em:


• antepé → metatarsos e falanges;
• retropé → ossos do tarso.

Essa divisão é importante porque, para o estudo do retropé, é necessária mais uma incidência a
ser incluída na rotina mínima.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PÉ
Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Dorsoplantar (AP) – (A). • antepé:
• Dorsoplantar (AP) – (B). – AP;
• Incidência para antepé e retropé. – OPI.
• Plantodorsal (incidência de Lisfranc). • retropé:
• Perfil externo (P. ext.) (A). – AP;
• Perfil externo (P. ext.) (B). – OPI;
• Perfil externo (P. ext.) (C). – P. ext.

Boisson Cap 03.pmd 108 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 0 9

• Perfil interno – P. int.


• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
• Oblíqua Anterior Interna (OAI).
• Oblíqua Anterior Externa (OAE).

Dorsoplantar (AP) – (A)


Região plantar em contato com o chassi.
Estender os dedos do pé para evitar superposição
de falanges (Figs. 3.19 e 3.20).
Paciente em ortostática sentado ou em decúbito
dorsal. Nesses casos, fletindo o joelho de maneira
que a região plantar fique apoiada sobre o chassi.
O raio central deve penetrar perpendicular ao RC
maior eixo do pé, normalmente uma inclinação en-
tre 10° e 15°, incidindo na terceira articulação meta-
tarsotarsiana.

Fig. 3.19 – Dorsoplantar AP (A) de pé direito.

2 3
4
1
7

8
5
9 6
10
11

14
15
16 12
13 17
1 – Falange distal do primeiro pododáctilo; 2 – tuberosidade
18 19 da falange distal do hálux; 3 – falange distal do terceiro
pododáctilo; 4 – falange medial do terceiro pododáctilo;
5 – falange proximal do quinto pododáctilo; 6 – quinta
20 21
articulação metatarsofalangiana; 7 – cabeça da falange
proximal do primeiro pododáctilo (hálux); 8 – base da falange
proximal do primeiro pododáctilo; 9 – sesamóide medial;
22 23 10 – primeiro metatarsiano (metatarsal); 11 – quinto
metatarsiano (metatarsal); 12 – base do quinto metatarsiano;
13 – navicular; 14 – cuneiforme medial; 15 – cuneiforme
intermédio ou intermediário; 16 – cuneiforme lateral;
17 – cubóide; 18 – tálus; 19 – calcâneo; 20 – maléolo tibial;
21 – maléolo fibular; 22 – fíbula; 23 – tíbia.
Fig. 3.20 – Anatomia radiológica – Dorsoplantar AP – (A) de pé
direito.

Boisson Cap 03.pmd 109 30/3/2007, 17:01


1 1 0 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Dorsoplantar (AP) – (B)


Região plantar em contato com o chassi
(Fig. 3.21).
Sempre que possível estender os dedos
do pé.
Paciente sentado ou em decúbito dorsal
com as pernas estendidas. O chassi deve ficar
perpendicular ao plano da mesa. Quando ne-
cessário, colocar um apoio para evitar que o
chassi caia.
Esta incidência é importante nos casos de
pacientes politraumatizados ou que não te-
nham condições de fletir as pernas.
Raio central perpendicular ao maior eixo do
pé entre 10° e 15°, penetrando na terceira ar- Fig. 3.21 – Dorsoplantar AP – (A) de pé direito.
ticulação metatarsotarsiana.

Incidência para Antepé e Retropé no Mesmo Filme


Região plantar apoiada sobre o chassi (Figs. 3.22A e 3.22B).
Esta incidência é realizada com o paciente em posição ortostática, em uma combinação de duas pro-
jeções, a dorsoplantar e a axial de calcâneo.
Sem o paciente retirar a região plantar do chassi, é realizada a dorsoplantar e, logo após, no mes-
mo filme é feita a axial de calcâneo, com o raio central penetrando com 15° podálicos no tendão de
Aquiles, 5 cm acima do plano do chassi.
A incidência para antepé e retropé mostra as falanges, os metatarsianos, os ossos do tarso e
o calcâneo com boa definição.

A B

RC RC

Figs. 3.22A e 3.22B – Incidências para antepé e retropé.

Boisson Cap 03.pmd 110 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 1 1

2
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3

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11
13

14 1 – Primeiro pododáctilo; 2 – terceiro pododáctilo;


3 – falange distal do quinto pododáctilo; 4 – falange
distal do primeiro pododáctilo; 5 – sesamóide lateral;
6 – primeiro metatarsiano (metatarsal); 7 – quarto
metatarsiano (metatarsal); 8 – cuneiforme medial;
9 – cuneiforme intermédio; 10 – cuneiforme lateral;
11 – navicular; 12 – cubóide; 13 – tálus; 14 – calcâneo.
Fig. 3.23 – Anatomia radiológica para antepé e retropé.

Plantodorsal “Incidência de Lisfranc”


Região dorsal do pé mais próxima do filme
(Fig. 3.24). RC

Paciente em decúbito ventral, colocando-se


um apoio sob os joelhos quando necessário
para tornar mais cômodo o posicionamento.
A região calcaneana deve permanecer um
pouco mais elevada.
A incidência de Lisfranc mostra com boa
definição a interlinha articular entre os meta- Fig. 3.24 – Incidência de Lisfranc posterior do calcâneo.
tarsianos e a fileira anterior do tarso.
Raio central perpendicular ao maior eixo da região plantar, penetrando no meio do espaço entre
a tuberosidade ungueal do maior dedo e a tuberosidade posterior calcaneana.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 36 6 100 Fino 0,06 s 1m Não 24 × 30 cm

Boisson Cap 03.pmd 111 30/3/2007, 17:01


1 1 2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Perfil Externo (P. ext.) – (A)


Região externa ou lateral do pé mais pró-
xima do filme (Figs. 3.25 e 3.26).
Paciente sentado, apoiando a região exter-
na da perna sobre a mesa.
O pé deve fazer um ângulo de 90° com
a perna.
Esta incidência apresenta com excelente
definição os ossos do tarso, por isso pertence
à rotina mínima para retropé.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio do espaço entre a tuberosidade da falan-
ge distal do maior dedo e a tuberosidade pos-
terior do calcâneo. Fig. 3.25 – Perfil externo – (A) de pé.

18 19
20
16 1 – Falange distal do primeiro pododáctilo;
12 17 21 2 – falange proximal do primeiro pododáctilo;
4 5 10 3 – falange média do terceiro pododáctilo;
2 15 4 – primeira articulação metatarsofalangiana;
1 5 – primeiro metatarsiano (metatarsal);
14
6 – quinto metatarsiano (metatarsal);
7 – cabeça do quinto metatarsiano (metatarsal);
8 – base do quinto metatarsiano;
11 9 – cuneiforme lateral; 10 – cuneiforme
3 7 6 9 8 13 intermédio; 11 – cubóide; 12 – navicular;
13 – corpo do calcâneo; 14 – tuberosidade do
calcâneo; 15 – sustentáculo do tálus;
16 – tálus; 17 – cabeça do tálus; 18 – tíbia;
19 – fíbula; 20 – maléolo tibial; 21 – maléolo
fibular.
Fig. 3.26 – Anatomia radiológica – Perfil externo – (A) de pé.

Perfil Externo (P. ext.) – (B)


Região externa ou lateral do pé mais próxima do filme (Fig. 3.27).
Paciente em posição ortostática, apoiando a região plantar sobre um anteparo radiotransparente.
O chassi deve ser colocado verticalmente em contato com a região externa do pé.
Tentar manter um ângulo de 90° entre o pé e a perna.
Raio central horizontal ao plano da mesa, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade
ungueal do maior dedo e a tuberosidade posterior do calcâneo, entrando perpendicular ao chassi.

Boisson Cap 03.pmd 112 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 1 3

Perfil Externo (P. ext.) – (C)


Região externa ou lateral do pé mais próxima do filme (Fig. 3.28).
Paciente em decúbito dorsal, com apoio radiotransparente sob a perna.
Esta incidência deve ser realizada em pacientes politraumatizados.
Raio central horizontal ao plano da mesa, penetrando perpendicular e saindo no meio do chas-
si, no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal do maior dedo e a tuberosidade posterior
do calcâneo.

RC

Fig. 3.27 – Perfil externo – (B) de pé. Fig. 3.28 – Perfil externo – (C) de pé.

Perfil Interno (P. int.)


Região interna ou medial do pé, mais próxima do filme (Fig. 3.29).
Paciente sentado, apoiando a região interna da perna na mesa.
A projeção em Perfil interno não entra na rotina mínima, devido à dificuldade de posicionamento.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal do maior
dedo e a tuberosidade posterior do calcâneo.

Obs.: outras incidências em Perfil interno po-


dem ser feitas com o raio central horizontal,
semelhantes às descritas anteriormente, em
P. ext. (A) e (B).

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 38 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 24 × 30 cm


Fig. 3.29 – Perfil interno de pé.

Boisson Cap 03.pmd 113 30/3/2007, 17:01


1 1 4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Oblíqua Posterior Interna (OPI)


Região posterior ou plantar interna mais próxima
do filme (Figs. 3.30 e 3.31).
Paciente em posição ortostática sentado ou tam-
bém deitado.Nesses casos, fletindo o joelho para que
a região plantar interna fique em contato com o chassi.
Obliqüidade pé-filme de 45°.
A radiografia em oblíqua plantar interna está cor-
reta quando dissocia totalmente o processo estilóide
do quinto metatarsiano. É a oblíqua de mais fácil po-
sicionamento, e a que dissocia os espaços interósse-
os dos metatarsianos. A OPI apresenta ainda com
boa definição os ossos navicular, cubóide e o tercei-
ro cuneiforme.
Raio central perpendicular ao maior eixo do pé Fig. 3.30 – OPI de pé metatarsotarsiana.
entre 5° e 10°, penetrando na quarta articulação.

20
22
16 15 14 13 12 5 7 6 2 1 1 – Falange distal do primeiro pododáctilo; 2 – falange
proximal do primeiro pododáctilo; 3 – falange média
do terceiro pododáctilo; 4 – falange proximal do quinto
pododáctilo; 5 – primeiro metatarsiano (metatarsal);
6 – cabeça do primeiro metatarsiano; 7 – sesamóide;
21 8 – quinto metatarsiano (metatarsal); 9 – cabeça do
3
quinto metatarsiano (metatarsal); 10 – base do quinto
metatarsiano; 11 – cubóide; 12 – cuneiforme
23 medial; 13 – cuneiforme intermédio; 14 – cuneiforme
19 9 4 lateral; 15 – navicular; 16 – tálus; 17 – corpo do
17 18 11 10 8 calcâneo; 18 – sustentáculo do tálus; 19 – tuberosidade
do calcâneo; 20 – tíbia; 21 – fíbula; 22 – maléolo
tibial; 23 – maléolo fibular.
Fig. 3.31 – Anatomia radiológica – OPI de pé direito.

Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Região posterior ou plantar externa mais próxima
do filme (Fig. 3.32).
Paciente em decúbito ventral ou em posição or-
tostática ou também deitado. Nesses casos, fletin-
do o joelho para que a região plantar externa
fique em contato com o chassi.
Obliqüidade pé-filme de 45°.
A OPE, apesar de fácil posicionamento, apresen-
ta uma grande superposição dos ossos do pé, princi-
palmente dos metatarsianos.
Raio central perpendicular ao maior eixo do pé,
penetrando na segunda articulação metatarsotarsiana. Fig. 3.32 – OPE de pé direito.

Boisson Cap 03.pmd 114 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 1 5

Oblíqua Anterior Interna (OAI)


Região anterior ou dorsal interna do pé mais pró-
xima do filme.
Paciente sentado, apoiando a face dorsal interna
do pé no chassi.
Obliqüidade pé-filme de 45°.
A imagem desta incidência corresponde à da OPE
de pé, por isso sem muito valor na rotina de exame.
Raio central perpendicular ao maior eixo do
pé, penetrando ao nível da segunda articulação
metatarsotarsiana.

Oblíqua Anterior Externa (OAE)


Região anterior (dorsal) externa mais próxima do
filme (Fig. 3.33).
Paciente sentado, apoiando a face lateral externa
do pé no chassi. Fig. 3.33 – OAE de pé direito.

Obliqüidade pé-filme de 45°.


A imagem OAE corresponde à da OPI de pé, apresentando com boa definição a maior parte dos
ossos do pé.
Raio central perpendicular, penetrando no processo estilóide do quinto metatarsiano. Os raios di-
vergentes auxiliam na dissociação dos espaços interósseos metatarsianos.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 40 6 100 Fino 0,06 s 1m Não 24 × 30 cm

PÉ PLANO (PÉ CHATO)

CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O que caracteriza o pé chato é o aumento dos ângulos dos arcos plantares longitudinais, por-
tanto o indivíduo passa a pisar apoiando a maior extensão da região plantar. Normalmente essas al-
terações estão relacionadas com quadros de hipotonias musculares por causa da redução do arco
plantar. Quando ocorre a diminuição através das diferentes técnicas de medidas dos ângulos tarso-
metatarsianos, isto indica deformidade em flexão eqüina do calcâneo, quase sempre associada à su-
bluxação talar anterior.
É importante para o radiologista e para o ortopedista a medida dos ângulos talocalcaneano e dos
arcos plantares em radiografias realizadas com o paciente em ortostática, com os pés sustentando o
peso do corpo (radiografia com carga), para os diagnósticos de pés planos e cavos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PÉ PLANO


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Dorsoplantar (AP). • Dorsoplantar – AP com carga.
• Perfil interno (P. int.). • Perfil interno com carga.
• Perfil externo (P. ext.).

Boisson Cap 03.pmd 115 30/3/2007, 17:01


1 1 6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Dorsoplantar (AP) – (com Carga)


Região plantar em contato com o chassi
com o paciente em ortostática com o peso do
corpo apoiado sobre os pés que devem ser
posicionados paralelos um ao outro (Figs.
3.34 e 3.35).
Sempre que possível, devem ser feitas inci-
dências comparativas.
Na incidência em AP vai ser medido o ân-
gulo entre o tálus e o calcâneo. Por isso deve
ter uma penetração suficiente para demonstrar
a fileira posterior do tarso.
Raio central com uma inclinação tal que
penetre perpendicular ao maior eixo do
dorso do pé aproximadamente 5° cefálicos,
incidindo ao nível da terceira articulação me-
tatarsotarsiana.
Fig. 3.34 – Dorsoplantar AP – (A) com sustentação do peso
(com carga).

2 1

3
4
5
6
7

8
9
10
12 11

14 13
1 – Falange distal do primeiro pododáctilo; 2 – falange média do quarto
pododáctilo; 3 – falange proximal do quinto pododáctilo;
15 4 – sesamóide medial; 5 – sesamóide lateral; 6 – primeiro metatarsiano
(metatarsal); 7 – quarto metatarsiano (metatarsal);
8 – cuneiforme medial; 9 – cuneiforme intermédio; 10 – cuneiforme
lateral; 11 – navicular; 12 – cubóide; 13 – tálus; 14 – calcâneo;
15 – tíbia.
Fig. 3.35 – Anatomia radiológica – Dorsoplantar “AP” com
sustentação do peso com carga.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 36 6 100 Fino 0,06 1m Não 24 × 30 dividido

Boisson Cap 03.pmd 116 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 1 7

Perfil Interno (P. int.)


Região interna ou medial do pé mais próxima do
filme (Figs. 3.36 e 3.37).
Paciente em posição ortostática, colocando o peso
do corpo sobre os pés, que deverão estar apoiados
sobre um anteparo radiotransparente que encaixe no
seu centro, perpendicularmente ao chassi.
As incidências para pé chato devem ser feitas
sempre comparativas, para a medida dos ângulos
plantares dos dois pés.
RC
A incidência em Perfil interno entra na rotina mí-
nima por aproximar mais a região do arco plantar in-
terno do filme.
Raio central horizontal ao plano da mesa, pene- Fig. 3.36 – Perfil interno de pé plano.
trando lateralmente e perpendicular no meio do es-
paço entre a tuberosidade ungueal do maior dedo e
a tuberosidade posterior do calcâneo.

10
9 4
6
2
1
7

1 – Falanges superpostas;
2 – primeiro metatarsiano (metatarsal);
3 – quinto metatarsiano (metatarsal);
4 – navicular; 5 – cubóide; 6 – tálus;
8 5 3
7 – calcâneo; 8 – sustentáculo do tálus;
9 – tíbia; 10 – fíbula.
Fig. 3.37 – Anatomia radiológica – Perfil interno “pé plano” com sustentação
do peso “com carga”.

Perfil Externo (P. ext.)


Região externa ou lateral do pé mais próxima do
filme (Fig. 3.38).
Paciente em posição ortostática, com o peso do
corpo sobre o pé, que deverá estar apoiado sobre um
anteparo radiotransparente.
Raio central horizontal ao plano da mesa, pene-
trando no meio do espaço entre a tuberosidade da fa-
RC
lange do maior dedo e a tuberosidade posterior do
calcâneo.
Fig. 3.38 – Perfil externo de pé com sustentação do peso
“com carga”.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 36 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 24 × 30 cm dividido

Boisson Cap 03.pmd 117 30/3/2007, 17:01


1 1 8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS SOBRE O EXAME RADIOLÓGICO DO PÉ

4 Divisões Anatômicas do Pé
Na determinação das incidências de rotina, o pé é dividido em duas partes, o antepé e o re-
tropé. O antepé é constituído pelos metatarsianos, ou metatarsais, e as falanges. O retropé
compreende os ossos do tarso. Os médicos ortopedistas costumam preferir o pé dividido em
três partes, que são:
• anterior – metatarsos e falanges;
• média – cuneiformes, navicular e cubóide;
• posterior – tálus e calcâneo.

4 Articulações de Chopart e de Lisfranc


A articulação de Chopart, também chama-
da de metatarsiana, consiste na interlinha
existente entre os metatarsianos e a fileira
anterior dos ossos do tarso (Fig. 3.39).
Forma o limite entre as porções anterior e
média do pé.
A articulação de Lisfranc é encontrada en-
tre os ossos da fileira anterior do tarso e os
ossos da fileira posterior, que são o tálus e
o calcâneo.
Chopart

4 Importância na Traumatologia do Osso


Navicular Lisfranc
Osso pertencente ao tarso, é o mais fre-
qüentemente acometido por fraturas na
fileira anterior do retropé. As fraturas no
navicular podem evoluir para a necrose
asséptica óssea.
O estudo radiográfico complementar do na-
vicular deve ser feito com incidências varian-
tes segmentares de Lisfranc.
Fig. 3.39 – Articulações de Chopart e de Lisfranc.

4 Luxações nos Ossos do Pé


As luxações mais freqüentes nos pés são encontradas na região da articulação dos metatar-
sianos com a fileira anterior dos ossos do tarso.
Na rotina radiográfica os Perfis interno ou externo deverão ser realizados de acordo
com a facilidade de posicionamento para o paciente. A região da base dos metatarsianos
e dos ossos cuneiformes deve aparecer com boa definição, pois são freqüentes fratu-
ras associadas desses ossos, as chamadas fraturas-luxações de Lisfranc.

4 Fratura da Base do Quinto Metatarsiano


É a região do pé onde estatisticamente se encontra um maior número de fraturas. Geralmen-
te por avulsão do tendão curto fibular por inversão do pé, conhecida como fratura de Jones,
que foi descrita originalmente 2 cm distante da estilóide da base do quinto metatarsiano.
O estudo radiográfico comparativo com o outro pé pode auxiliar no diagnóstico diferen-
cial de pseudo-artroses pós-fraturas da base do quinto metatarsiano com ossos acessórios,
como o vesaliano, encontrado na região.

Boisson Cap 03.pmd 118 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 1 9

4 A Importância do Conhecimento dos Os-


sos Acessórios no Retropé e no Tornozelo
Os 12 ossículos acessórios do retropé e
do tornozelo podem aumentar o grau de
dificuldade do diagnóstico diferencial com
as fraturas por avulsão ou calcificações pa-
tológicas tendinosas.
Os ossos acessórios mais freqüentemente
encontrados são tibial externo, vesaliano,
fibular, supranavicular e trígono (Figs. 3.40
a 3.42).
Ossos acessórios descritos no retropé e tor-
nozelo:
1 – ossículo talotibial;
2 – ossículo supratalar;
12
3 – ossículo supranavicular; 7
4 – ossículo intermetatarsiano; 11
5 – cubóide secundário;
6 – calcâneo secundário;
7 – ossículo tibial externo;
8 – ossículo do trígono;
Fig. 3.40 – Ossos acessórios no retropé e do tornozelo.
9 – ossículo fibular;
10 – ossículo vesaliano;
11 – tálus acessório;
12 – tálus secundário.

10
3
1
5
9 2
6 3
7

11 7
5
6 4

Fig. 3.41 – Ossos acessórios no retropé e no tornozelo. Fig. 3.42 – Ossos acessórios no retropé e no tornozelo.

Boisson Cap 03.pmd 119 30/3/2007, 17:01


1 2 0 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 O Primeiro Ângulo Intermetatarsiano


O ângulo entre os dois primeiros metatarsianos apresen-
ta grande valor para quantificar o grau de metatarso pri-
mo varo associado a hálux valgo e também de outras
deformidades da face dorsal do pé.
O pé é posicionado em dorsoplantar, forçando modera-
damente sobre o chassi (Fig. 3.43) com o paciente sentado
e o raio central penetrando perpendicular ao maior eixo
do dorso do pé na terceira articulação metatarsotarsiana.
O primeiro ângulo intermetatarsiano é formado pela inter-
seção das linhas imaginárias que percorrem o maior eixo
central das diáfises dos primeiro e segundo metatarsianos.
O ângulo normal do primeiro intermetatarsiano varia de
5° a 10°.

4 A Sustentação Óssea dos Arcos Plantares


Para os exames radiológicos dos pés é necessário o co-
nhecimento da disposição dos ossos que mostram dois
arcos longitudinais e um transverso.
O arco longitudinal interno ou medial é sustentado
pelo primeiro metatarsiano e pelo calcâneo. O arco lon-
gitudinal externo ou lateral é sustentado pelo quinto
metatarsiano e pelo calcâneo. O arco transverso ou
transversal é basicamente sustentado por partes do pri- Fig. 3.43 – Primeiro ângulo intermeta-
meiro cuneiforme e do cubóide. tarsiano.

4 Ângulo Talocalcâneo Ântero-posterior de Kite


As projeções em AP e perfil interno permitem a medida
dos ângulos de Kite, ambas com o pé com carga (com
sustentação do peso) (Fig. 3.44).
O ângulo talocalcaneano na incidência dorsoplantar é
medido na interseção de linha que cruza o maior eixo
do calcâneo com outra linha que cruza o maior eixo do
tálus. A primeira linha cruza habitualmente o primeiro
metatarsiano e a segunda linha cruza a maior extensão
do quarto metatarsiano.
O ângulo ântero-posterior normal de Kite mede entre
20° e 40°.

4 As Medidas dos Ângulos para Pé Chato e Pé Cavo


(Eqüino)
Para tornar possível a medida dos arcos longitudinais para os
diagnósticos de pés plano e cavo, o paciente deve exercer
toda a carga do peso do seu corpo em ortostática sobre um
anteparo radiotransparente tipo uma caixa de madeira sem
pregos ou até catálogos de telefone, com o raio horizontal na
incidência lateral, com o filme na vertical mais próximo da
face medial, região do arco plantar interno.
A seguir, três métodos de medidas dos arcos longitudinais
do pé.
1. Uma linha imaginária tangenciando a borda mais in-
ferior do calcâneo até o contorno mais inferior do se-
samóide da cabeça do primeiro metatarsiano. Fig. 3.44 – Ângulo AP de Kite.

Boisson Cap 03.pmd 120 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 2 1

Outra linha tangenciando os contornos mais inferiores do calcâneo.


O ângulo formado deve medir entre 20° e 30° (Fig. 3.45).

Fig. 3.45 – Medida do arco longitudinal do pé normal de 20º a 30º.

2. Na incidência lateral de Kite, normalmente é realizada a incidência em Perfil interno, que é


determinada por uma linha que cruza a maior extensão do tálus e outra que cruza o maior
eixo do calcâneo. O ângulo entre elas deve estar compreendido, no pé normal, entre 35° e
50°. Quando o ângulo medido é inferior a 35°, indica flexão eqüina plantar.
A incidência de Kite com carga em pacientes com arqueamento do antepé examina com óti-
ma definição o quadrilátero de apoio plantar, demonstrando os casos de pés varo ou valgo
(Fig. 3.46).

Fig. 3.46 – Perfil interno de Kite.

3. Uma linha imaginária tangenciando a borda mais inferior do calcâneo, dirigindo-se até a borda
mais inferior do tálus. Outra linha tangenciando as faces mais inferiores da base e a cabeça
do primeiro metatarsiano.
O ângulo formado entre o cruzamento das linhas deve variar entre 120° e 130° (Fig. 3.47).

Fig. 3.47 – Medida do ângulo longitudinal do pé normal de 120º a 130º.

Boisson Cap 03.pmd 121 30/3/2007, 17:01


1 2 2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Ângulo de Boehler
O técnico que realiza o exame radiográfico dos pés, nos quais existe a possibilidade de fra-
turas por compressão do calcâneo, deve tomar conhecimento de como é medido o ângulo
de Boehler.
O pé deve estar em Perfil rigoroso e a quilovoltagem deve ser necessária para atravessar com
boa definição a articulação entre o tálus e o calcâneo.
Uma linha imaginária tangencia as bordas posterior e média mais altas do calcâneo e outra
nas bordas mais distais do tálus. O ângulo inferior normal varia entre 140° e 160° (Fig. 3.48).
A abertura desse ângulo pode caracterizar uma fratura de calcâneo. O ângulo anterior for-
mado deve variar entre 20° e 40° (Fig. 3.49).

Fig. 3.48 – Ângulo de Boehler. Fig. 3.49 – Ângulo de Boehler com fratura.

4 Radiografia Comparativa dos Pés em Crianças


A criança, devido ao grande número de núcleos epifisários nos pés, impõe a radiografia con-
tralateral para investigação de deslocamentos epifisários, fraturas por estresse e alteração das
relações articulares por lesões ligamentares.

CALCÂNEO
O calcâneo é o maior e mais forte osso do pé, com localização na região póstero-inferior do pé.
Articula-se com o cubóide, localizado anteriormente, e também com o tálus, articulado com a sua face
superior.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO CALCÂNEO


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Perfil externo (P. ext.). • P. ext.
• Perfil interno (P. int.). • Axial (A).
• Axial ínfero-superior (A).
• Axial súpero-inferior (B).

Boisson Cap 03.pmd 122 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 2 3

Perfil Externo (P. ext.)


Região externa ou lateral do pé mais próxima do
filme (Figs. 3.50 e 3.51).
Paciente sentado, com o joelho fletido, apoiando
a região externa da perna sobre a mesa.
O pé deve fazer um ângulo de 90° com a perna.
A incidência Perfil externo pertence à rotina mí-
nima, pela maior facilidade de posicionamento.
Raio central perpendicular, penetrando no corpo
do calcâneo. Fig. 3.50 – Perfil externo de calcâneo.

2 1

3
5 6 7
8
4 13

9
1 – Tíbia; 2 – fíbula; 3 – maléolo tibial;
11 4 – maléolo fibular; 5 – articulação tibiotalar
(talocrural); 6 – tálus; 7 – cabeça do tálus;
8 – processo posterior do tálus; 9 – calcâneo;
10 – corpo do calcâneo; 11 – tuberosidade
15 posterior do calcâneo; 12 – sustentáculo do
10 12 14
tálus; 13 – navicular; 14 – cubóide; 15 – base
do quinto metatarsiano.
Fig. 3.51 – Anatomia radiológica – Perfil externo de calcâneo.

Obs.: existem outros posicionamentos para a realização da incidência em Perfil externo de calcâ-
neo, semelhantes aos já descritos para Perfil externo de pé.

Perfil Interno (P. int.)


Região interna ou medial do pé mais próxima do
filme (Fig. 3.52).
RC
Paciente sentado, fletindo o joelho, apoiando a
região interna da perna sobre a mesa.
A incidência em Perfil interno demonstra me-
lhor as relações articulares do calcâneo, mas não
entra na rotina mínima devido à maior dificuldade
no posicionamento.
Raio central perpendicular, penetrando no corpo
do calcâneo. Fig. 3.52 – Perfil interno de calcâneo.

Boisson Cap 03.pmd 123 30/3/2007, 17:01


1 2 4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 30 6 100 Fino 0,06 s 1m Não 18 × 24 cm

Axial Ínfero-superior
Regiões posteriores da perna e da tubero-
sidade posterior do calcâneo mais próximas do
filme (Figs. 3.53 e 3.54).
Paciente sentado ou em decúbito dorsal tra-
cionando o pé em sua direção com uma faixa,
RC
toalha ou fita adesiva.
A região do tendão do calcâneo deve coin-
cidir com o centro do chassi.
Raio central com uma inclinação média de
30° cefálicos, penetrando na região plantar
posterior, aproximadamente 5 cm acima do
plano do chassi.
Fig. 3.54 – Anatomia radiológica – Axial (A) de calcâneo direito.

2
3

8
7

1 – Fíbula; 2 – tálus; 3 – maléolo fibular; 4 – sustentáculo do tálus;


9 5 – calcâneo; 6 – corpo do calcâneo; 7 – processo medial da
tuberosidade do calcâneo; 8 – processo lateral da tuberosidade do
calcâneo; 9 – tuberosidade do calcâneo.
Fig. 3.53 – Axial (A) de calcâneo direito.

Boisson Cap 03.pmd 124 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 2 5

Axial Súpero-inferior
Regiões plantar anterior e posterior apoiadas so-
bre a mesa ou o chassi (Fig. 3.55).
Paciente em posição ortostática ou sentado em
um plano mais alto que o chassi.
Sem tirar o pé da posição, flexionar a perna an-
teriormente em direção ao dorso do pé em aproxi-
madamente 15° a 20°.
Raio central com uma inclinação podálica entre
15° e 20° penetrando no tendão do calcâneo, apro-
RC
ximadamente 5 cm acima do plano do chassi.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

52 30 6 100 Fino 0,06 s 1 m Não 18 × 24 cm


Fig. 3.55 – Axial (B) de calcâneo.

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Calcâneo

4 Fraturas por Estresse do Calcâneo


Ocorrem em corredores e maratonistas e joggers com freqüência, também acometendo idosos que
apresentam enfraquecimento pela osteoporose. Apesar da clínica evidente, o aspecto radiográfi-
co torna-se evidente de 10 a 14 dias após o fato causador.
Radiografias com muita penetração para calcâneo em Perfil e Axial podem não permitir a
identificação da faixa de esclerose, que representa o calo endosteal, que confirma o diagnós-
tico de fratura por estresse.

4 Espessura das Partes Moles Subcalcaneanas


O padrão radiográfico deve sempre permitir a medida das partes moles plantares calcanea-
nas, que invariavelmente é inferior a 2,2 cm.
Patologias endocrinológicas podem causar aumento das partes moles subcalcaneanas.

4 Fraturas Ocultas Articulares no Calcâneo


Uma fratura articular não percebida pode ser um fator complicante futuro, no desenvolvi-
mento de uma osteoartrite, tornando pior o prognóstico na recuperação do paciente.
Incidências complementares oblíquas são necessárias no estudo do calcâneo e até a tomo-
grafia computadorizada para identificar possíveis fraturas ocultas articulares.

4 Estudo Radiográfico do Sustentáculo do Tálus


Quase 75% das fraturas do calcâneo se estendem até a face articular superior, comprome-
tendo quase sempre o sustentáculo do tálus.
A melhor incidência para o sustentáculo do tálus é a axial de calcâneo, pois na Perfil ele não
aparece dissociado, somente é observado como uma área de maior densidade.
É descrita a incidência de Broden, uma oblíqua de calcâneo, com rotação interna de 45°, com
a tuberosidade posterior calcânea apoiada no chassi e o raio central penetrando ao nível do
maléolo lateral, com a intenção de demonstrar o sustentáculo do tálus em um plano semi-axial.

Boisson Cap 03.pmd 125 30/3/2007, 17:01


1 2 6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Fratura do Amante
Geralmente ocorre em quedas acima da própria altura, com contusão direta sobre as regiões
calcaneanas, em 10% dos casos com fraturas bilaterais.
É obrigatório o exame dos segmentos cervical, torácico e lombar da coluna vertebral para in-
vestigar possíveis fraturas por compressão, com colapsos de corpos vertebrais.

TORNOZELO
A articulação do tornozelo é composta por três ossos, dois da perna, a tíbia e a fíbula, e pelo tálus,
que pertence à fileira posterior do tarso. Pode também ser chamada de articulação tibiotalar, tibiotársica
ou talocrusal.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TORNOZELO


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Ântero-posterior (AP). • AP.
• Perfil externo (P. ext.). • P. ext.
• Perfil interno (P. int.).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
RC

Ântero-posterior (AP)
Regiões posteriores da perna e do calcâneo mais
próximas do filme (Figs. 3.56 e 3.57).
O pé deve fazer um ângulo de 90° com a perna,
que deverá estar em linha com o terceiro dedo.
Raio central perpendicular, penetrando 1 cm
para cima do maléolo medial ou tibial coincidindo
com o ponto médio da articulação. Fig. 3.56 – AP de tornozelo direito.

2 1

5
3
4
6
1 – Tíbia; 2 – fíbula; 3 – maléolo tibial (medial);
4 – maléolo fibular (lateral);
5 – articulação tibiotalar (talocrural);
6 – tálus.
Fig. 3.57 – Anatomia radiológica – AP de tornozelo direito.

Boisson Cap 03.pmd 126 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 2 7

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 32 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 13 × 18 ou 18 × 24 cm

Perfil Externo (P. ext.)


Região externa ou lateral da articulação
do tornozelo mais próxima do filme (Figs.
RC
3.58 e 3.59).
Paciente sentado com o joelho fletido
apoiando a região externa da perna e do ma-
léolo lateral ou fibular sobre a mesa no chassi.
A incidência em Perfil externo pode ser re-
alizada com o paciente em decúbito dorsal e o
raio central horizontal, em politraumatizados.
O pé deve fazer um ângulo de 90° com a
perna, pois assim os espaços articulares são
mais bem demonstrados.
Raio central perpendicular, penetrando Fig. 3.58 – Perfil externo de tornozelo direito.
1 cm acima do maléolo tibial, no meio da
articulação.

2 1

3
5 6 7
8
4 13
9 1 – Tíbia; 2 – fíbula; 3 – maléolo tibial;
11 4 – maléolo fibular; 5 – articulação tibiotalar
(talocrural); 6 – tálus; 7 – cabeça do tálus;
8 – processo posterior do tálus;
9 – calcâneo; 10 – corpo do calcâneo;
10 12 14 15
11 – tuberosidade posterior do calcâneo;
12 – sustentáculo do tálus; 13 – navicular;
14 – cubóide; 15 – base do quinto
metatarsiano.
Fig. 3.59 – Anatomia radiológica – Perfil externo de tornozelo direito.

Boisson Cap 03.pmd 127 30/3/2007, 17:01


1 2 8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Perfil Interno (P. int.)


Região interna ou medial da articulação do
tornozelo mais próxima do filme (Fig. 3.60).
RC
Paciente sentado, fletindo o joelho, até
aproximar a região do maléolo tibial do centro
do chassi.
Esta incidência pode ser feita com o pacien-
te em decúbito dorsal e o raio central horizon-
tal, em politraumatizados.
O pé deve fazer um ângulo de 90° com a
perna.
Raio central perpendicular, penetrando Fig. 3.60 – Perfil interno de tornozelo direito.
2 cm acima do maléolo fibular.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 30 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 13 × 18 ou 18 × 24 cm

Oblíqua Posterior Interna (OPI)


Região posterior interna da articulação do tornozelo mais próxima do filme (Fig. 3.61).
Paciente sentado ou em decúbito dorsal, girando a perna medialmente, em aproximadamente 15°.
O quarto dedo deve permanecer em linha com a perna.
A incidência OPI demonstra o maléolo fibular dissociado, pois na AP e na projeção em Perfil a sua
face articular com a tíbia não aparece com boa definição.
Raio central perpendicular, penetrando 1 cm acima do maléolo tibial, no ponto médio da articulação.

Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Região posterior externa da articulação do tornozelo mais próxima do filme (Fig. 3.62).

RC RC

Fig. 3.61 – OPI de tornozelo direito. Fig. 3.62 – OPE de tornozelo direito.

Boisson Cap 03.pmd 128 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 2 9

Paciente sentado ou em decúbito dorsal, girando a perna lateralmente em aproximadamente 5°.


A incidência OPE demonstra o maléolo tibial dissociado.
Raio central perpendicular, penetrando 1 cm acima do maléolo tibial, no ponto médio da articulação.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 32 6 100 Fino 0,06 s 1m Não 13 × 18 ou 18 × 24 cm

ESTUDO RADIOGRÁFICO NA PESQUISA DE LESÕES LIGAMENTARES NO


TORNOZELO
A articulação do tornozelo apresenta três grupos principais de ligamentos, que são o colateral me-
dial, o colateral lateral e o complexo sindesmótico tibiofibular distal, todos responsáveis pela manu-
tenção da estabilidade da articulação.

Manobras de Estresse
Antecedendo o exame específico com as posições forçadas, devem ser realizadas as incidências bá-
sicas da rotina mínima para tornozelo.
As radiografias com manobras de tração podem identificar quais os ligamentos comprometidos e
a partir daí a orientação para a conduta terapêutica médica.

Incidências Específicas
• AP com tração em inversão (adução).
• AP com tração em eversão (abdução).
• Perfil com tração anterior.

AP com Tração em Inversão (Adução)


Regiões posteriores da perna e do calcâneo
mais próximas do filme (Fig. 3.63).
Paciente sentado ou em decúbito dorsal, no
mesmo posicionamento da AP de tornozelo.
Com luvas plumbíferas, fixar o terço distal
da perna, e com a outra mão realizar a tração
em adução (em varo).
A radiografia com estresse em inversão,
adução ou varo é a mais realizada pela
maior freqüência das lesões na face lateral
do tornozelo.
Realizar radiografias comparativas com tra-
ção em crianças e adolescentes.
Raio central perpendicular, penetrando
1 cm para cima do maléolo tibial, no pon-
to médio da articulação do tornozelo. Fig. 3.63 – AP com tração em inversão.

Boisson Cap 03.pmd 129 30/3/2007, 17:01


1 3 0 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

AP com Tração em Eversão (Abdução)


Regiões posteriores da perna e do calcâneo
mais próximas do filme (Fig. 3.64).
Paciente sentado ou em decúbito dorsal, no
mesmo posicionamento da AP de tornozelo.
Com luvas plumbíferas, fixar o terço dis-
tal da perna, e com a outra mão realizar a
tração em abdução.
As radiografias com estresse em eversão ou
abdução são executadas com menos freqüên-
cia por causa da menor ocorrência de lesões na
face medial do tornozelo.
Fazer radiografias camparativas com tração
em crianças e adolescentes.
Raio central perpendicular, penetrando
1 cm para cima do maléolo tibial, no pon-
to médio da articulação do tornozelo.

Fig. 3.64 – AP com tração em eversão.

Perfil com Tração Anterior


Região da face lateral do tornozelo mais
próxima do filme (Fig. 3.65).
Paciente em hemidecúbito lateral, no
mesmo posicionamento do Perfil externo de
tornozelo.
Com luvas plumbíferas é realizada a fixação
do terço distal da perna e com a outra mão é
tracionado o calcâneo em sentido anterior.
Raio central perpendicular, penetrando 1 cm
acima do maléolo tibial.

Fig. 3.65 – Perfil com tração anterior.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 32 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 18 × 24 cm

Boisson Cap 03.pmd 130 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 3 1

Considerações Técnicas sobre o


Exame Radiológico do Tornozelo

4 Fatores Radiográficos na AP de Tornozelo


O mais correto é que a quilovoltagem e o mAs permitam que sejam bem visibilizadas as
partes moles contíguas com os maléolos fibular e tibial para identificar o edema perima-
leolar, na maioria das vezes pós-traumático, que pode ser o único sinal radiográfico de
uma entorse mais séria. Fragmentos ósseos das fraturas por avulsão têm que ser identi-
ficados nas regiões perimaleolares. Por isso, devem-se evitar radiografias em AP de tor-
nozelo com muita penetração.

4 Terminologias de Posições dos Movimentos de Inversão e Eversão do Tornozelo


A inversão com adução (Fig. 3.66) corresponde ao desvio medial da porção anterior do pé.
A eversão com abdução (Fig. 3.67) corresponde ao desvio lateral da porção anterior do pé.

Fig. 3.66 – Adução do pé. Fig. 3.67 – Abdução do pé.

4 Terminologias de Posições dos Movimentos de Flexão Plantar e Dorsiflexão


A flexão plantar indica o movimento podálico. A região dorsal do pé apresenta-se quase que
em linha com a face anterior da perna (Fig. 3.68).
A dorsiflexão indica o movimento cranial com a região dorsal do pé mais próxima da face
anterior da perna (Fig. 3.69).

Boisson Cap 03.pmd 131 30/3/2007, 17:01


1 3 2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Fig. 3.68 – Flexão plantar. Fig. 3.69 – Dorsiflexão.

4 Erro de Posicionamento na Projeção em


Perfil de Tornozelo
Para melhor visibilização dos espaços arti-
culares entre a tíbia e o tálus, a perna deve
fazer um ângulo de 90° com o pé.
Quando a radiografia é realizada com o pé
em flexão plantar resulta na dificuldade de
visibilização dos espaços articulares entre a
tíbia e o tálus (Fig. 3.70).

4 Interlinha de Encaixe do Tornozelo


Na projeção em AP de um tornozelo nor-
mal com rotação interna de 10° as relações
articulares do tálus com a tíbia e com os
maléolos tibial e fibular situam-se entre 2 e
3 mm. Qualquer dissociação fora dessas
medidas pode corresponder a comprome-
timento ligamentar.
Fig. 3.70 – Erro de posicionamento no Perfil de tornozelo.

4 Associação de Fraturas de Fíbula com Lu-


xação de Tornozelo
Quando no estudo radiográfico da rotina mínima se diagnostica fratura na extremidade dis-
tal da fíbula, devem ser somadas incidências complementares para pesquisa das relações ar-
ticulares no tornozelo por causa da freqüência dessa associação com lesões ligamentares.

4 A Medida do Espaço Articular da Articulação Tibiotalar


A medida aproximada, na maioria das pessoas, da interlinha articular da tibiotársica situa-se
entre 2 a 3 mm. O conhecimento dessa medida é importante pela freqüência das entorses

Boisson Cap 03.pmd 132 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 3 3

e luxações do tornozelo que causam um aumento com assimetrias desse espaço. No momen-
to da radiografia em AP de tornozelo o pé não deve permanecer em flexão plantar, isto é,
com seu dorso em linha com a face anterior da perna, porque dificulta a análise dos espa-
ços articulares.

4 Fraturas Ocultas no Tornozelo


Traços de fraturas nas interlinhas articulares nas faces tibial e talar, e nos maléolos tibial e fi-
bular são freqüentes.
As projeções oblíquas com rotação interna e externa devem ser incluídas na rotina para pes-
quisa de fraturas mal definidas em AP e Perfil externo.

4 Radiografia com Carga em AP de Tornozelo


Tornozelos clinicamente instáveis e com aumento das partes moles no antepé indicam a AP
de tornozelo com carga, que permite um estudo do quadrilátero de apoio e revela um varo
(inversão) ou um valgo (eversão).

4 Fratura de Dupuytren
O mecanismo de fratura-luxação de Dupuytren é decorrente de uma abdução. Ocorre uma
diástase fibulotibial inferior que, se não tratada convenientemente, pode evoluir com com-
plicações estáticas e mecânicas graves.
O exame com radiografias em posição forçada (com estresse) pode ser necessário para clas-
sificar corretamente as fraturas de Dupuytren.

4 Pesquisa de Instabilidade e de Lesões Ligamentares


Radiografias com posição forçada, isto é, com manobras do tornozelo sob estresse podem
identificar lesões e lacerações de ligamentos. As radiografias em AP de tornozelo mostram as-
simetria entre os espaços do tálus com os maléolos tibial e fibular.
As manobras de estresse são a inversão (varo ou adução) e a eversão (valgo ou abdução) para
desvios laterais e tração anterior, que mostram comprometimento nos ligamentos de fixação
para os desvios do tálus em relação à face articular da tíbia.

4 Manobra em Estresse com Tração Anterior


A incidência lateral de tornozelo permite identificar lesão do ligamento talofibular anterior.
A medida de até 5 mm de separação entre o tálus e a face articular tibial encontra-se nos
limites da normalidade. Entre 5 e 10 mm podem ser normais ou patológicas e acima de
10 mm confirmam comprometimento ligamentar.
É importante radiografar o outro lado com as manobras de tração para comparação com o
lado comprometido.

4 Fatores Radiográficos mais Adequados para os Diagnósticos de Tendinopatias Insercio-


nais Crônicas
As freqüentes calcificações no nível da inserção do tendão calcaneano como conseqüência
de microtraumatismos repetitivos na região podem passar despercebidas em radiografias ob-
tidas em Perfil com quilovoltagem excessiva.

Boisson Cap 03.pmd 133 30/3/2007, 17:01


1 3 4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

PERNA
Na perna são encontrados dois ossos, a tíbia, localizada anterior e medialmente, e a fíbula, late-
ralmente. A superfície articular proximal da tíbia articula-se com o fêmur para formar o joelho, e a sua
superfície distal, com o tálus da fileira posterior do tarso, para formar a articulação do tornozelo.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA PERNA


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Ântero-posterior (AP). • AP.
• Póstero-anterior (PA). • P. ext.
• Perfil externo (P. ext.).
• Perfil interno (P. int.).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

RC
Ântero-posterior (AP)
Região posterior da perna mais próxima do
filme (Figs. 3.71 e 3.72).
Paciente em decúbito dorsal, com o pé em
ângulo reto com a perna.
O plano que vai do grande dedo à borda
medial da patela deve permanecer perpendi-
cular à mesa. Fig. 3.71 – AP de perna direita.
Utilizar sempre o maior filme possível, pois
o ideal é sempre incluir as duas articulações
proximal e distal no mesmo filme. Quando não for possível a incidência com estas duas articulações,
a radiografia deve sempre incluir a articulação mais próxima da região lesionada.

3 1
5
8 4
7
9

11
10
1 – Fêmur; 2 – tíbia; 3 – platô tibial; 4 – côndilo tibial medial;
12 5 – côndilo tibial lateral; 6 – fíbula; 7 – cabeça da fíbula;
8 – ápice da cabeça da fíbula; 9 – colo da fíbula; 10 – maléolo
lateral (fibular); 11 – maléolo medial (tibial); 12 – tálus.
Fig. 3.72 – Anatomia radiológica – AP de perna direita.

Boisson Cap 03.pmd 134 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 3 5

Raio central perpendicular penetrando no meio do espaço entre as articulações proximal


e distal da perna. Caso não seja possível incluir as duas articulações no mesmo filme, o raio cen-
tral deve incidir no meio da região a ser examinada.

Póstero-anterior (PA)
Região anterior da perna mais próxima do
filme (Fig. 3.73).
Paciente em decúbito ventral, apoiando a
região dorsal do pé na mesa ou colocando RC
apoio sob os joelhos para facilitar o posiciona-
mento, caso o paciente não tenha condições
de estender o pé.
A incidência em PA está indicada em pa-
cientes que não tenham condições de ficar em
decúbito dorsal.
Raio central perpendicular, penetrando no Fig. 3.73 – PA de perna direita.
meio do espaço entre o joelho e o tornozelo.

Perfil Externo (P. ext.)


Região externa ou lateral da perna mais RC
próxima do filme (Figs. 3.74 e 3.75).
Paciente em hemidecúbito lateral ou senta-
do, colocando a outra perna na frente da que
será examinada.
A região externa do pé em ângulo reto com
a perna em contato com a mesa, sobre o chassi.
A coxa deve fazer um ângulo de aproxima-
damente 120° com a perna, para facilitar o Fig. 3.74 – Perfil externo de perna direita.
posicionamento.
Raio central perpendicular, penetrando no centro da região a ser examinada.

2 1

3
7
5 8
9

4
6

11
12
10
14 1 – Fêmur; 2 – base da patela; 3 – vértice da patela; 4 – tíbia;
13
5 – tuberosidade anterior da tíbia; 6 – fíbula; 7 – ápice da
15 cabeça da fíbula; 8 – cabeça da fíbula; 9 – colo da fíbula;
10 – maléolo fibular (lateral); 11 – maléolo tibial (medial);
12 – tálus; 13 – calcâneo; 14 – navicular; 15 – cubóide.
Fig. 3.75 – Anatomia radiológica – Perfil externo de perna direita.

Boisson Cap 03.pmd 135 30/3/2007, 17:01


1 3 6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Perfil Interno (P. int.)


Região interna ou medial da perna
mais próxima do filme (Fig. 3.76).
Paciente em decúbito dorsal ou sen-
tado, erguendo a perna, sendo mantida
por um apoio radiotransparente.
A incidência Perfil interno apresenta
valor em pacientes gessados, ou que não
possam ser locomovidos do leito.
Raio central horizontal ao plano da
mesa ou leito, penetrando no meio da
Fig. 3.76 – Perfil interno de perna direita.
perna e perpendicular ao chassi.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)


Região posterior interna ou medial da perna mais próxima do filme (Fig. 3.77).
Paciente em decúbito dorsal ou sentado, girando a perna medialmente, de maneira que forme um ân-
gulo de 45° com o filme.
A incidência OPI dissocia totalmente a fíbula, por isso tem valor nas pesquisas de lesões no nível
deste osso.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as articulações proximal e dis-
tal. Caso não seja possível a inclusão das articulações do joelho e tornozelo do mesmo filme, o raio
central deve penetrar no centro da
região da perna a ser examinada.

Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Região posterior externa ou late-
ral da perna mais próxima do filme
(Fig. 3.78).
Paciente em decúbito dorsal ou
sentado, girando a perna lateral-
mente, de maneira que forme um
ângulo de 45° com o filme.
Raio central perpendicular, pene-
trando no meio do espaço entre as
articulações proximal e distal. Caso
não seja possível a inclusão das arti-
culações do joelho e do tornozelo
no mesmo filme, o raio central deve
penetrar no centro da região da per-
na a ser examinada.

Fig. 3.77 – OPI de perna direita. Fig. 3.78 – OPE de perna direita.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 30 15 100 Fino 0,15 s 1m Não 35 × 43 cm

Boisson Cap 03.pmd 136 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 3 7

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Perna

4 Importância dos Exames das Extremidades Proximal e Distal nos Traumatismos da Perna
As fraturas no terço distal da fíbula com freqüência estão associada a luxações de tornozelo.
As fraturas do terço inferior da tíbia se associam com freqüência a uma fratura da extremida-
de superior da fíbula. No mesmo filme ou não, são obrigatórios os exames radiográficos das
articulações do joelho e do tornozelo para reduzir a possibilidade de documentar apenas
uma solução de continuidade, não diagnosticando outras luxações ou fraturas.

4 Aplicações mais Freqüentes das Oblíquas de Perna


A Oblíqua Posterior Interna de perna dissocia a fíbula em toda a sua extensão, e continua sen-
do o principal motivo para a inclusão dessa incidência complementar para perna nas incidências
de rotina, nos casos de pesquisa de lesões nesse osso.
Reações periostais, diagnóstico diferencial entre traços de fraturas e sulcos vasculares e pes-
quisa da localização central ou periférica de lesões ósseas são indicações também freqüen-
tes para incidências oblíquas de perna.

4 Perfil Externo de Perna em Exames no Leito


A incidência Perfil externo pode ser realizada sem grande mobilização do paciente, o que às
vezes é necessário em exames nos leitos hospitalares ou domiciliares. Com o raio central ho-
rizontal, colocando-se o chassi perpendicular à mesa, à cama, à maca ou ao leito hospita-
lar, é uma incidência de grande importância em pacientes gessados ou politraumatizados.

4 Radiografias Comparativas de Pernas em Crianças


Fratura superióstica tipo em “galho verde” e descolamentos epifisários exigem a radiografia
do lado contralateral, preferencialmente no mesmo filme, para estudo comparativo com a
finalidade de melhor avaliação diagnóstica.

JOELHO
A articulação do joelho é formada por três ossos, que são o fêmur, a tíbia e a patela. As relações
articulares principais do joelho ocorrem entre os dois côndilos femorais e os dois côndilos tibiais.
A patela articula-se com o fêmur em sua porção distal anterior e é parte integrante na articulação do
joelho. A fíbula participa secundariamente da articulação do joelho com um ponto de reforço por meio
da fixação de tendões e ligamentos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO JOELHO


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Ântero-posterior (AP). • AP.
• Póstero-anterior (PA) (A). • P. ext.
• Póstero-anterior (PA) (B).
• Perfil externo (P. ext.) (A).
• Perfil externo (P. ext.) (B).
• Perfil interno (P. int.)
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
• Axial.

Boisson Cap 03.pmd 137 30/3/2007, 17:01


1 3 8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Ântero-posterior (AP)
Regiões posteriores das coxas, dos joelhos
RC
e das pernas mais próximas do filme (Figs.
3.79 e 3.80).
Paciente em decúbito dorsal, sentado ou
em posição ortostática, com o membro infe-
rior do lado a ser radiografado um pouco ro-
dado medialmente, para posicionar o joelho
em AP rigorosa.
Raio central perpendicular ou com 5° cefá-
licos, com intenção de passar paralelo ao pla-
tô tibial, penetrando ao nível do vértice da Fig. 3.79 – AP de joelho direito.
patela, no centro do filme.

2
5
6

12
4
8 7
1 – Fêmur; 2 – patela; 3 – base da patela;
11
4 – vértice da patela; 5 – epicôndilo medial
10 13 do fêmur; 6 – epicôndilo lateral do fêmur;
15 14 7 – côndilo medial do fêmur; 8 – côndilo
17 lateral do fêmur; 9 – tíbia; 10 – eminência
intercondilar; 11 – tubérculo intercondilar
18 9 medial; 12 – tubérculo intercondilar lateral;
19 13 – platô tibial; 14 – côndilo medial da
16 tíbia; 15 – côndilo lateral da tíbia;
16 – fíbula; 17 – ápice da cabeça da fíbula;
18 – cabeça da fíbula; 19 – colo da fíbula.
Fig. 3.80 – Anatomia radiológica – AP de joelho direito.

Póstero-anterior (PA) (A)


Regiões anteriores das coxas, dos joelhos e
das pernas mais próximas do filme (Fig. 3.81). RC

Paciente em decúbito ventral, com os joe-


lhos apoiados sobre a mesa ou o chassi.
A PA de joelho, sempre que possível,
deve ser comparativa.
A projeção PA tem importância nos casos
de pacientes que não tenham condições de
Fig. 3.81 – PA (A) de joelho direito.
executar o exame em decúbito dorsal, senta-
dos ou em ortostática.
Raio central perpendicular ou com 5° podálicos, penetrando no ponto médio da grande prega do
joelho, na região poplítea.

Boisson Cap 03.pmd 138 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 3 9

Póstero-anterior (PA) (B)


Região posterior do joelho mais próxima RC
do filme (Fig. 3.82), nos casos em que o pa-
ciente não consiga estender o membro inferior
a ser examinado.
Paciente inicialmente em decúbito ventral,
para logo após erguer o corpo, elevando a coxa,
até que a perna permaneça com um ângulo em
relação ao filme semelhante ao da coxa.
Raio central perpendicular, penetrando no
Fig. 3.82 – PA (B) de joelho direito.
ponto médio da grande prega do joelho, na
região poplítea.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 30 24 100 Fino 0,24 s 1m Sim 18 × 24 ou 24 × 30 cm

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 30 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 18 × 24 ou 24 × 30 cm

Perfil Externo (P. ext.) (A)


Região externa ou lateral do joelho mais
próxima do filme (Fig. 3.83). RC
Paciente em hemidecúbito lateral ou senta-
do, colocando a outra perna na frente da que
vai ser examinada.
Para afastar a patela da superfície patelar
ou sulco intercondilar do fêmur e facilitar o po-
sicionamento, manter um ângulo de 150° en-
tre a coxa e a perna.
Raio central perpendicular ou com uma an- Fig. 3.83 – Perfil externo (A) joelho direito.
gulação cefálica de 5°, penetrando no meio do
espaço entre o vértice da patela e a prega poste-
rior do joelho, localizada na região poplítea.

Perfil Externo (P. ext.) (B)


Região externa ou lateral do joelho mais
próxima do filme (Figs. 3.84 e 3.85).
Paciente em decúbito dorsal, erguendo o
joelho a ser examinado. Para isso deve ser co-
locado um apoio radiotransparente sob a per-
na e a coxa. Quando possível, manter um
ângulo posterior de 150° entre coxa e perna.
A incidência Perfil externo está indicada em
pacientes que não possam locomover-se, para
realizar o posicionamento de rotina. Fig. 3.84 – Perfil externo de joelho direito.

Boisson Cap 03.pmd 139 30/3/2007, 17:01


1 4 0 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Raio central horizontal ao plano da mesa ou do leito, penetrando no meio do espaço entre o vértice
da patela e a prega posterior do joelho na região poplítea.
O chassi deve estar colocado verticalmente com o seu maior plano em contato com a região late-
ral do joelho.

5
2 3
7
2 4
9
6 11
16
8 17 1 – Fêmur; 2 – côndilo lateral do fêmur; 3 – epicôndilos do
12 18 fêmur superpostos; 4 – côndilo medial do fêmur;
10 15 5 – superfície patelar do fêmur; 6 – patela; 7 – base da
patela; 8 – vértice da patela; 9 – sesamóide (fabela);
14 10 – platô tibial; 11 – eminência intercondilar; 12 – tubérculo
13 intercondilar; 13 – tíbia; 14 – tuberosidade anterior da tíbia;
15 – fíbula; 16 – ápice da cabeça da tíbia; 17 – cabeça da
fíbula; 18 – colo da fíbula.
Fig. 3.85 – Anatomia radiológica – Perfil externo de joelho direito.

Perfil Interno (P. int.) (A)


Região interna ou medial do joelho mais
próxima do filme (Fig. 3.86).
Paciente em decúbito dorsal, erguendo o
joelho a ser examinado. Para manter o posi-
cionamento, deve ser colocado um apoio ra-
diotransparente sob a perna e a coxa. Manter
quando possível um ângulo aproximado de
150° coxa-perna.
Chassi colocado perpendicular ao plano
da mesa ou leito. Se o paciente tiver condi-
Fig. 3.86 – Perfil interno de joelho (A) direito.
ções, pode fixá-lo com o outro joelho.
Raio central horizontal ao plano da mesa
ou do leito, penetrando perpendicular no
meio do espaço entre o vértice da patela e a
prega posterior da região poplítea.

Perfil Interno (P. int.) (B)


Região interna ou medial do joelho mais
próxima do filme (Fig. 3.87).
Paciente em decúbito dorsal, com o joelho
a ser examinado erguido em relaxamento e
sustentado pelo pé, por um médico especia-
lizado em traumatologia.
O chassi deve estar apoiado lateralmente
sobre um anteparo com aproximadamente
20 cm de altura. Fig. 3.87 – Perfil interno de joelho (B) direito.

Boisson Cap 03.pmd 140 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 4 1

O efeito da gravidade através da pressão do próprio peso do membro inferior a ser examinado
demonstra uma curva para trás, nos casos de lesão ligamentar.
Raio central horizontal ao plano da mesa ou do leito, penetrando perpendicular no meio do es-
paço entre o vértice da patela e a prega posterior da região poplítea.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Regiões posteriores interna ou externa, respectivamente, do joelho, mais próximas do filme.
Paciente sentado ou em decúbito dorsal, girando a perna medialmente (OPI) e lateralmente (OPE).
Obliqüidade joelho-filme entre 30° e 45°.
As incidências oblíquas apresentam grande valor nas suspeitas de fraturas ocultas articulares.
Raio central perpendicular, penetrando no nível do vértice da patela:
• 3 cm em sentido medial – OPE;
• 3 cm em sentido lateral – OPI.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

52 30 24 100 Fino 0,24 s 1m Sim 18 × 24 ou 24 × 30 cm

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

52 30 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 18 × 24 ou 24 × 30 cm

Axial
Regiões anterior da coxa e proximal do
joelho mais próximas do filme (Figs. 3.88 e
3.89).
Paciente em decúbito ventral, fletindo as
pernas sobre as coxas.
RC
Radiografias obtidas com flexões de 45°,
55° e 90° em relação ao plano da mesa são
capazes de demonstrar as relações articulares
da patela com o fêmur, obtendo ótima defini-
ção da imagem pela aproximação com o filme.
O paciente deve manter o posicionamento
com a utilização de uma faixa ou de uma toalha
passando pelo dorso do pé.
Raio central penetrando no nível do vér- Fig. 3.88 – Axial de joelho direito.
tice da patela percorrendo o espaço articular
paralelo ao seu maior eixo.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 25 20 100 Fino 0,2 s 1m Sim 18 × 24 cm

Boisson Cap 03.pmd 141 30/3/2007, 17:01


1 4 2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 7 2
6
1
9
3
10
11
8
12

14

15

5
1 – Patela; 2 – faceta articular interna da
patela; 3 – faceta articular externa da patela;
13 4 – crista da patela; 5 – fêmur; 6 – tróclea
femoral; 7 – espaço articular femoropatelar;
8 – sulco intercondiliano; 9 – côndilo medial
femoral; 10 – côndilo lateral femoral;
11 – epicôndilo medial; 12 – epicôndilo lateral;
13 – fíbula; 14 – ápice da cabeça
da fíbula; 15 – cabeça da fíbula.
Fig. 3.89 – Anatomia radiológica – Axial de joelho direito.

FOSSA INTERCONDILIANA
Os dois côndilos do fêmur apresentam-se separados entre si, atrás e embaixo pela fossa in-
tercondiliana, que também recebe outras denominações, tipo incisura intercondilar ou chanfra-
dura intercondilar.
Para o estudo radiográfico da fossa intercondiliana e das margens dos côndilos são necessárias in-
cidências especiais, pois as radiografias simples de joelho não permitem uma boa análise dessas regiões.
O exame pode ser realizado em decúbito ventral ou em decúbito dorsal, dependendo das condi-
ções de mobilidade do paciente, sempre precedido das incidências da rotina mínima de joelho.
As projeções para fossa intercondiliana também são conhecidas como incidências do túnel.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA FOSSA INTERCONDILIANA


Incidências Específicas
Decúbito ventral:
• Póstero-anterior (PA) (A).
• Póstero-anterior (PA) (B).
• Ântero-posterior (AP).

Incidências de Rotina
• PA (A) com RC perpendicular.
• PA (A) com RC com inclinação podálica.

Boisson Cap 03.pmd 142 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 4 3

Póstero-anterior (PA) (A) com RC


Perpendicular
Região anterior da coxa mais próxima do
filme (Figs. 3.90 e 3.91). RC
A perna deve permanecer apoiada em
um anteparo, de maneira que forme um ân-
gulo de 140° com a coxa ou 40° perna/mesa.
Raio central perpendicular em relação ao
plano da coxa, penetrando na grande prega
do joelho, na região poplítea.
A incidência em PA com RC perpendicular
demonstra a margem anterior da fossa intercon-
dilar. Pode ser realizada com a grade bucky na Fig. 3.90 – PA (A) com RC perpendicular.
mesa ou direto no chassi, com ou sem grade.

2
3
7

5 4
6
10 11
13 1 – Fêmur; 2 – epicôndilo medial do fêmur;
12 3 – epicôndilo lateral do fêmur; 4 – côndilo
9 medial do fêmur; 5 – côndilo lateral do fêmur;
6 – fossa intercondilar; 7 – margem anterior da
8 fossa intercondiliana; 8 – tíbia; 9 – eminência
15
intercondilar da tíbia; 10 – tubérculo intercondilar
14 lateral da tíbia; 11 – tubérculo intercondilar
medial da tíbia; 12 – côndilo medial da tíbia;
13 – côndilo lateral da tíbia; 14 – fíbula;
15 – cabeça da fíbula.
Fig. 3.91 – Anatomia radiológica – PA (A) com RC perpendicular.

Póstero-anterior (PA) (A) com RC com


Inclinação Podálica
Região anterior da coxa mais próxima do RC
filme (Figs. 3.92 e 3.93).
A perna deve permanecer apoiada em
um anteparo, de maneira que forme um ân-
gulo entre 130° e 140° com a coxa.
Raio central perpendicular ao maior eixo
Fig. 3.92 – PA (A) com RC com inclinação podálica.
da perna, correspondendo a uma inclinação
podálica de 40°, penetrando 4 cm acima da
grande prega na região poplítea.

Boisson Cap 03.pmd 143 30/3/2007, 17:01


1 4 4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

A incidência PA demonstra a margem posterior da fossa intercondiliana e pode ser feita com a grade
bucky na mesa ou direto no chassi, com ou sem grade.

3
2

4 6
1 – Fêmur; 2 – fossa intercondiliana (FI);
3 – margem posterior da FI; 4 – tíbia;
5 – eminência intercondiliar; 6 – fíbula.
Fig. 3.93 – Anatomia radiológica – PA (A) com RC com inclinação podálica.

Póstero-anterior (PA) (A) com RC


Perpendicular RC
Paciente ajoelhado com a face anterior da
perna apoiada na mesa e a coxa elevada (Fig.
3.94).
Ângulo coxa-perna entre 130° e 140°.
Raio central perpendicular, penetrando na
grande prega do joelho, na região poplítea.
A incidência em PA com RC perpendicular
Fig. 3.94 – PA (B) com RC perpendicular.
demonstra a margem posterior da fossa in-
tercondiliana. Deve ser realizada com grade
bucky para não danificar o chassi e conseguir
melhor qualidade de imagem.

Póstero-anterior (PA) (B) com Inclinação RC


Cefálica
Paciente ajoelhado com a face anterior
da perna apoiada na mesa e a coxa elevada
(Fig. 3.95).
Ângulo coxa-perna entre 130° e 140°.
Raio central perpendicular, com inclinação
cefálica de aproximadamente 40° penetrando
na grande prega na região poplítea, perpendi- Fig. 3.95 – PA (B) com inclinação cefálica.
cular ao maior plano da coxa.
A incidência em PA com angulação cefálica demonstra a margem anterior da fossa intercondilia-
na, e deve ser realizada na mesa com grade bucky, para não danificar o chassi por causa do peso do
corpo do paciente, e também para melhorar a qualidade de imagem.

Boisson Cap 03.pmd 144 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 4 5

Ântero-posterior (AP) com RC


Perpendicular RC

Região posterior do joelho mais próxima


do filme (Fig. 3.96).
Ângulo coxa-perna entre 130° e 140°.
Raio central perpendicular, penetrando ao
nível do vértice da patela.
A incidência em AP com RC perpendicular
demonstra a margem anterior da fossa inter-
condiliana. Deve ser realizada na mesa com
grade bucky.
Fig. 3.96 – AP com RC perpendicular.

Ântero-posterior (AP) com RC com


Inclinação Cefálica
Região posterior do joelho mais próxima RC
do filme (Fig. 3.97).
Ângulo coxa-perna entre 130° e 140°.
Raio central com inclinação cefálica, de
maneira que penetre perpendicular ao maior
plano da perna.
A incidência em AP com RC com inclina-
ção cefálica demonstra a margem posterior da
fossa intercondiliana. Deve ser realizada na
mesa com grade bucky para obtenção de me-
lhor definição da imagem. Fig. 3.97 – AP com RC com inclinação cefálica.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

55 25 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 18 × 24 cm

55 25 24 100 Fino 0,24 s 1m Sim 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre o


Exame Radiológico da Fossa Intercondiliana

4 Posicionamentos de Escolha para o Exame da Fossa Intercondiliana


Por causa da aproximação das estruturas do joelho com o filme, preferir as variantes das in-
cidências com o paciente em Póstero-anterior.
Os exames só devem ser realizados com o paciente em decúbito dorsal nos casos em que o
mesmo não apresente condições de permanecer em decúbito ventral.

4 A Preferência das Radiografias Obtidas na Mesa com Grade Bucky para Fossa Intercondiliana
É sabido que radiografias de estruturas com espessura maior que 9 cm devem ser realizadas
na mesa com a grade bucky, para evitar que o excesso da radiação secundária atinja o fil-
me, prejudicando a qualidade da imagem radiográfica.

Boisson Cap 03.pmd 145 30/3/2007, 17:01


1 4 6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Na maioria dos exames da fossa intercondiliana em adultos, o raio central sempre atravessa
estruturas com espessuras superiores a 9 cm. Por isso, preferencialmente são obtidas radio-
grafias com melhor definição utilizando a grade bucky.

4 Indicações mais Freqüentes para o Exame da Fossa Intercondiliana


A principal indicação para o exame da fossa intercondiliana é a pesquisa de concreções
em partes moles ao nível dos ligamentos cruzados anterior e posterior e de corpos livres
intra-articulares.
A análise radiográfica estrutural das margens dos côndilos femorais e do platô tibial em
ângulos não visibilizados nas projeções AP, Perfil e Oblíquas é uma contribuição impor-
tante das incidências específicas para fossa intercondiliana.
Além da pesquisa de calcificações ligamentares, outras indicações são as avaliações de fratu-
ras por avulsão, exostoses ósseas, osteocondrites dissecantes e análise da eminência intercon-
dilar no platô tibial.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS LESÕES LIGAMENTARES NO JOELHO


Os ligamentos colaterais medial ou tibial e lateral ou fibular são fortes estruturas fibrilares com função
de sustentar, mantendo a estabilidade e não permitindo os movimentos livres de adução e abdução
do joelho.
Os ligamentos cruzados anterior e posterior fixam o joelho, não permitindo os movimentos ante-
riores e posteriores, contribuindo para manter o ajuste da sua estabilidade.

Estudo Radiográfico com Manobras de Estresse


Antecedendo o exame específico com as posições forçadas, devem ser realizadas as incidências bá-
sicas rotina mínima para joelho em AP e Perfil externo.

Incidências Específicas
• AP de joelho com tração lateral.
• AP de joelho com tração medial.
• Perfil de joelho com tração em sentido anterior.

AP de Joelho com Tração Lateral


Paciente em decúbito dorsal com a região posterior do joelho mais próxima do filme (Fig. 3.98).
Com uma luva plumbífera, o médico ou qualquer outro profissional paramédico treinado deve
exercer uma tração na face lateral do joelho, e com a outra mão puxar o pé em sentido lateral. Pode-se
também utilizar uma faixa compressora para evitar que a mão do profissional que realiza a tração per-
maneça próxima da fonte dos raios X.
A incidência em AP com tração lateral mostra eventuais lesões em ligamento colateral medial.
Raio central perpendicular, penetrando no nível do vértice ou ápice da patela.

AP de Joelho com Tração Medial


Paciente em decúbito dorsal com a região posterior do joelho mais próxima do filme (Fig. 3.99).
Com uma luva plumbífera, o médico ou qualquer outro profissional paramédico treinado deve
exercer uma tração na face medial do joelho, e com a outra mão puxar o pé em sentido medial. Pode
também ser utilizada uma faixa compressora para manter o apoio de tração do joelho.
A incidência em AP com tração medial mostra eventuais lesões em ligamento colateral lateral.
Raio central perpendicular, penetrando no nível do vértice da patela.

Boisson Cap 03.pmd 146 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 4 7

Fig. 3.98 – AP de joelho com tração lateral. Fig. 3.99 – AP de joelho com tração medial.

Perfil de Joelho com Tração em Sentido


Anterior
Paciente em hemidecúbito lateral, com o
joelho em posição de Perfil externo (Fig .
3.100).
Com uma luva plumbífera o médico reali-
za uma compressão nas faces posterior e su-
perior da perna, no nível da região poplítea em
sentido anterior.
A incidência em Perfil com tração anterior
mostra o sinal da gaveta, que caracteriza lesão
em ligamento cruzado com o joelho instável,
projetando a perna para frente no momento
da tração.
Raio central perpendicular na interlinha ar-
ticular, no nível do vértice da patela.
Fig. 3.100 – Perfil de joelho com tração em sentido anterior.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 25 24 100 Fino 0,24 s 1m Sim 24 × 30 cm

Boisson Cap 03.pmd 147 30/3/2007, 17:01


1 4 8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Joelho

4 Radiografia Panorâmica dos Membros Inferiores


No mesmo filme com 90 cm de comprimento, exame em ortostática, nos pacientes acima
dos 3 anos, onde as articulações dos quadris, joelhos e tornozelos aparecem incluídas. Pode-
se medir a diferença entre os membros inferiores com muito mais rigor sem riscos de falhas
de posicionamentos ou de movimentações do paciente não detectadas pelo técnico.

• Vantagens do Exame
o Medida do desnível pélvico.
o Medida da diferença entre os membros inferiores rigorosamente correta.
o Gonometria dos joelhos.

4 Gonometria para o Diagnóstico de Geno Varo e Geno Valgo


Gonometria corresponde à medida dos desvios medial e lateral dos joelhos no plano frontal.
Geno, do latim, joelho.
Geno valgo, do latim genu valgum, corresponde à diminuição do ângulo de abertura lateral
formado pela coxa e pela perna no plano coronal, que também é chamado de frontal.
Em ortostática e especialmente na marcha, os joelhos se tocam.
Geno varo, do latim genu varum, corresponde ao aumento do ângulo de abertura lateral en-
tre a coxa e a perna no plano frontal (coronal).

• Técnica para a Realização do Exame


Para tornar possível a realização da gonometria dos joelhos, é necessário o chassi com gra-
de para filmes com 90 cm de comprimento.
O exame deve ser realizado com o paciente descalço em ortostática e a posição na vertical
não deve sofrer grandes correções ou interferências da postura espontânea do paciente.
Os pés devem permanecer apoiados homogeneamente pelas regiões plantares e parale-
los entre si, para que as articulações dos tornozelos sejam radiografadas em AP.
As radiografias na maioria das vezes são realizadas com os dois membros inferiores no mes-
mo filme. Nos casos mais avançados de geno valgo ou geno varo, o exame pode ser realiza-
do com o lado direito em um filme e o lado esquerdo em outro.
As radiografias panorâmicas dos membros inferiores com a inclusão das cabeças femorais
e das epífises distais das tíbias num mesmo filme somente é possível em pacientes com al-
tura máxima de 1,60 m. Para pacientes com alturas superiores a 1,60 m, realiza-se uma
adaptação da técnica para crianças, até 3 anos de idade, onde uma linha cruza o maior
eixo da medular dos fêmures, mantendo-se as referências das linhas das tíbias.

• Técnica para as Medidas dos Ângulos


A gonometria dos joelhos utiliza duas técnicas, de acordo com a idade dos pacientes.
A primeira delas é aplicada de recém-nascidos até crianças com 3 anos, e a outra, para
as idades superiores a 3 anos.

4 Gonometria dos Joelhos para Crianças até 3 Anos


Os núcleos epifisários proximais dos fêmures aparecem próximo dos 3 meses e somente em
torno dos 3 anos apresentam o seu maior diâmetro, coincidindo com o maior comprimento
do limite epifisário femoral.

Boisson Cap 03.pmd 148 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 4 9

Como não é possível utilizar como referência os núcleos proximais femorais e também os pro-
ximais tibiais, o método utiliza uma linha que passa pelo maior eixo das medulares diafisárias
do fêmur e outras linhas igualmente nas tíbias (Fig. 3.101).
O cruzamento das linhas no nível do espaço articular femorotibial mede o ângulo de desvio
dos joelhos.
No geno varo o ângulo entre essas duas linhas é desviado para fora.
No geno valgo o ângulo entre as duas linhas é deslocado para dentro.
Em crianças até próximo dos 2 anos, é freqüente o geno varo fisiológico. Por volta dos 3 a
4 anos ocorre a transformação para geno valgo, na maioria das vezes com deslocamento me-
dial entre 3° e 5°.

4 Gonometria dos Joelhos para Idades Superiores a 3 Anos


A primeira linha é medida a partir do centro da cabeça ou do núcleo epifisário proximal do
fêmur até o meio do espaço da eminência intercondiliar da tíbia.
A segunda linha é medida do meio do espaço entre os tubérculos da eminência intercondi-
lar até o ponto médio da epífise distal da tíbia (Fig. 3.102).
O cruzamento das linhas no nível do espaço articular femorotibial mede o ângulo de desvio
dos joelhos.
No geno varo, o ângulo entre essas duas linhas é desviado para fora.
No geno valgo o ângulo entre as duas linhas é deslocado para dentro.
No adulto, ocorre um geno valgo fisiológico, com um desvio interno entre 1° e 5° na maio-
ria dos indivíduos, podendo chegar normalmente a 10° em muitos outros.
A osteotomia pode ser indicada em ângulos de desvios superiores a 15° se persistirem aci-
ma dos 10 anos.

Fig. 3.101 – Gonometria dos joelhos Fig. 3.102 – Gonometria dos joelhos
para crianças até 3 anos. para idades superiores a 3 anos.

Boisson Cap 03.pmd 149 30/3/2007, 17:01


1 5 0 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Fatores Radiográficos – Crianças até 3 Anos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 30 40 200 Grosso 0,2 s 1,60 m Chassi com 35,6 × 91,4cm


grade fixa 30 × 90 cm

Fatores Radiográficos – Adultos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

70 25 60 200 Grosso 0,3 s 1,60 m Chassi com 35,6 × 91,4 cm


grade fixa 30 × 90 cm

4 Outras Indicações de Radiografias em Ortostática de Joelho


Com o paciente em AP, na avaliação de alterações nas relações articulares, onde lesões de
ligamentos colaterais e cruzados demonstram subluxações nas visões radiográficas frontais.
Deslocamentos no plano sagital com as radiografias em ortostática em Perfil (fletido ou re-
curvado) podem demonstrar uma rotura de um ligamento cruzado, conferindo o aspecto tipo
posição de gaveta.
Nos casos de osteoartrites mais avançadas, observa-se nas radiografias em ortostática uma vi-
são mais real do comprometimento da redução dos espaços articulares femorotibiais em com-
paração com as radiografias em decúbito.

4 A Distância entre a Patela e o Fêmur na Incidência em Perfil de Joelho


Para a obtenção de um afastamento aproximado entre a patela e a superfície patelar do fê-
mur de 4 mm, a radiografia em Perfil de joelho deve manter um ângulo de 150° entre a coxa
e a perna.
O derrame articular aumenta o espaço da interlinha femoropatelar e observa-se aumento da den-
sidade e do volume da bolsa subquadricipital, apagando o espaço escuro adiposo na região.

4 Fraturas Ocultas de Joelho


Em lesões traumáticas de joelho, nas quais ocorra importante derrame articular sangüíneo (he-
martrose) e nas quais as incidências AP e perfil não demonstrem fraturas, tornam-se obriga-
tórias outras incidências complementares, tipo as oblíquas e axiais, para identificar traços de
fraturas intra-articulares não evidenciados nas projeções preliminares.

4 Cuidados no Posicionamento em Perfil de Joelho nos Casos de Suspeita de Fratura na Patela


Nos pacientes ambulatoriais, a perna deverá ser flexionada no máximo 30°, formando um
ângulo coxa-perna de 150°. Quando há suspeita de fratura na patela, a flexão do joelho
deve variar entre 5° e 10° para reduzir a possibilidade de transformar uma fratura incom-
pleta em completa, podendo ocorrer a separação dos fragmentos.

4 Radiografias Comparativas de Joelho na Rotina Mínima


Por causa das inúmeras variações anatômicas e de patologias que podem ser caracteristica-
mente unilaterais ou bilaterais, além de predominarem nos lados direito ou esquerdo, alguns
serviços incluem na rotina mínima a AP comparativa de joelho no mesmo filme e a Perfil
externo do lado com a suspeita de comprometimento, de acordo com a solicitação no pe-
dido do exame (Fig. 3.103).

Boisson Cap 03.pmd 150 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 5 1

Fig. 3.103 – Radiografias comparativas de joelho na rotina mínima.

Com uma ligeira rotação interna de ambos os membros inferiores, o maior eixo dos joelhos
situa-se em posição frontal mais rigorosa, tornando a incidência em AP mais correta.

4 PA de Joelho como Incidência de Rotina


Em pacientes com sinovites, derrames articulares, anquiloses ou outras condições que não per-
mitam a extensão completa do joelho, permanecendo com certo grau de flexão, as radio-
grafias deverão ser realizadas em PA (Póstero-anterior), e preferencialmente comparativas.
Os ângulos do filme com a coxa e a perna deverão ser os mesmos, utilizando-se apoios sob
a perna para facilitar e manter o posicionamento.

PATELA
Ainda considerada por vários autores como um osso sesamóide, apesar da sua constância, a pa-
tela é um osso curto, que compõe a articulação do joelho anteriormente. Articula-se com os côndilos
femorais medial e lateral. A patela é o maior sesamóide do corpo humano, desenvolvida com função
de reforçar superiormente o quadríceps, através do tendão que leva seu nome, e inferiormente re-
forçar o tendão patelar fixado na tuberosidade anterior da tíbia. Outro sesamóide do joelho é a fa-
bela, desenvolvida na face externa do gastrocnêmio.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA PATELA


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Póstero-anterior PA (A). • PA (A).
• Póstero-anterior (PA) (B). • P. ext.
• Perfil externo (P. ext.).
• Perfil interno (P. int.).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).
• Oblíqua Anterior Interna (OAI).
• Oblíqua Anterior Externa (OAE).
• Axial (A).
• Axial (B).
• Axial (C).
• Axial (D).

Boisson Cap 03.pmd 151 30/3/2007, 17:01


1 5 2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Póstero-anterior (PA) (A)


Região anterior do joelho mais próxima do
filme (Figs. 3.104 e 3.105).
RC
Paciente em decúbito ventral, colocando a
face anterior da patela em contato com a mesa.
Quando o posicionamento se torna in-
cômodo, colocar um apoio sob o joelho do
paciente.
Raio central perpendicular, penetrando
2 cm acima do ponto médio da grande pre-
ga do joelho na região poplítea, saindo no Fig. 3.104 – PA (A) de patela direita.
meio da patela.

2
4

5
6
3

7
10

9
8

1 – Patela; 2 – base da patela; 3 – vértice da


patela; 4 – fêmur; 5 – côndilo medial
do fêmur; 6 – côndilo lateral do fêmur;
7 – espaço articular femorotibial; 8 – tíbia;
9 – fíbula; 10 – cabeça da fíbula.
Fig. 3.105 – Anatomia radiológica – PA (A) de patela direita.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 25 24 100 Fino 0,24 s 1m Sim 18 × 24 ou 24 × 30 cm

Boisson Cap 03.pmd 152 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 5 3

Póstero-anterior (PA) (B)


Região anterior do joelho mais próxima do
filme (Fig. 3.106).
O paciente em decúbito dorsal, mais
próximo a uma das extremidades da mesa,
apoiando as pernas sobre um anteparo no
mesmo plano do restante do corpo.
O chassi deve permanecer sobre a pate-
la a ser examinada, com os raios X penetran-
do na região poplítea. RC

A incidência PA (B) apresenta valor nos ca-


sos de fraturas de patela.
Raio central perpendicular, penetrando 2 cm
Fig. 3.106 – PA (B) de patela direita.
acima do ponto médio da grande prega do
joelho, na região poplítea, saindo no meio da
patela.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 25 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 18 × 24 ou 24 × 30 cm

Perfil Externo (P. ext.)


Região externa ou lateral do joelho mais
próxima do filme (Figs. 3.107 e 3.108).
RC
Paciente em hemidecúbito lateral ou senta-
do, passando a outra perna por cima e posicio-
nada na frente da que vai ser examinada.
Manter um ângulo de 150° entre a coxa e
a perna, com a finalidade de dissociar a pate-
la da superfície femoral.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio do espaço entre a base e o vértice da
patela. Fig. 3.107 – Perfil externo de patela direita.

Boisson Cap 03.pmd 153 30/3/2007, 17:01


1 5 4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

5
1

3 10

6 9

8 1 – Patela; 2 – base da patela; 3 – vértice


7 da patela; 4 – fêmur; 5 – articulação
patelofemoral; 6 – articulação femorotibial;
7 – tíbia; 8 – tuberosidade anterior da tíbia;
9 – fíbula; 10 – cabeça da fíbula.
Fig. 3.108 – Anatomia radiológica – Perfil externo de patela direita.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 30 20 100 Fino 0,20 s 1m Sim 18 × 24 cm

Perfil Interno (P. int.)


Região interna ou medial do joelho mais
próxima do filme (Fig. 3.109).
Paciente em decúbito dorsal, erguendo o
joelho do lado a ser examinado de maneira
que forme um ângulo de aproximadamente
150°.
Chassi colocado perpendicular ao plano da
mesa ou do leito, apoiado na face interna do
joelho.
Raio central horizontal ao plano da mesa, pe-
netrando perpendicular no meio do espaço en-
tre o vértice e a base da patela.
Fig. 3.109 – Perfil interno de patela direita.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 30 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 18 × 24 cm

Boisson Cap 03.pmd 154 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 5 5

Oblíqua Anterior Interna (OAI) e Oblíqua Anterior Externa (OAE)


Regiões anteriores interna e externa, respectivamente, da patela, mais próximas do filme.
Paciente em decúbito ventral girando o joelho medialmente (OAI) e lateralmente (OAE).
A obliqüidade joelho-filme deve ser de 45°.
As oblíquas apresentam grande valor nas suspeitas de lesões ocultas no nível da patela e devem
ser realizadas quando o paciente consegue apoiar a região a ser examinada.
Raio central perpendicular, saindo no centro da patela.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Regiões posteriores interna e externa, respectivamente, da patela, mais próximas do filme.
Paciente em decúbito dorsal, girando o joelho medialmente (OPI) e lateralmente (OPE).
A obliqüidade joelho-filme deve ser de 45°.
As incidências oblíquas devem ser indicadas quando o paciente não tenha condições de apoiar di-
retamente a patela sobre a mesa.
Raio central perpendicular, penetrando no nível do centro da patela.

Axial (A)
Regiões posteriores da coxa e perna mais
próximas do filme (Fig. 3.110).
Paciente em decúbito dorsal, fazendo um
ângulo posterior de 150° entre a coxa e a per-
na. A região plantar deve permanecer apoiada
na mesa.
RC
O filme deve ficar perpendicular ao maior
eixo da patela, apoiado sobre a coxa, com o
próprio paciente fixando o chassi ou utilizando
uma fita adesiva para mantê-lo na posição.
Mesmo considerando os cuidados de pro-
teção radiológica, é a incidência que deve ser
realizada de rotina para todas as indicações clí- Fig. 3.110 – Axial (A) de patela direita.
nicas. Isso devido à maior facilidade no posi-
cionamento e na manutenção dos 150°
coxa-perna, e por não utilizar acessórios para
a sua execução.
Raio central quase que horizontal ao plano
da mesa, penetrando axialmente ao maior eixo
da patela.
RC
Axial (B)
Regiões anterior e proximal do joelho mais
próximas do filme (Figs. 3.111 e 3.112).
Paciente em decúbito ventral, fletindo a per-
na sobre a coxa.
Radiografias obtidas com flexão de 45°, 55°
e 90° em relação ao plano da mesa são capa-
zes de demonstrar as relações articulares da
patela com o fêmur, obtendo ótima definição
da imagem pela aproximação do filme. Fig. 3.111 – Axial (B) de patela direita.

Boisson Cap 03.pmd 155 30/3/2007, 17:01


1 5 6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

O paciente deve manter o posicionamento com a utilização de faixa ou toalha fixada no dorso do pé.
Essa incidência está indicada nos casos de análise da morfologia e da estrutura óssea da patela.
Raio central penetrando no nível do vértice da patela, percorrendo o espaço articular paralelo ao
seu maior eixo.

2 1
3

4
6
6 5
7

1 – Patela; 2 – face articular medial da patela;


3 – face articular lateral da patela;
4 – crista da patela; 5 – espaço articular
femoropatelar; 6 – tróclea femoral; 7 – sulco
intercondiliano femoral.
Fig. 3.112 – Anatomia radiológica – Axial (B) de patela direita.

Axial (C)
Regiões laterais da coxa, joelho e perna
apoiadas sobre a mesa (Fig. 3.113).
Paciente sentado, fazendo um ângulo de
60° entre a coxa e a perna.
O paciente deve sentar e apoiar a coxa e a
perna sobre um anteparo, para que fique em
um plano mais alto, pois o raio central vai pe-
netrar horizontalmente.
Com o raio central horizontal ao plano da
mesa, deve penetrar percorrendo o maior eixo
da patela no nível do seu vértice, para sair per-
pendicular ao chassi, que deverá estar equili-
brado na vertical. RC

Axial (D) (Técnica de Merchant)


Regiões posteriores das coxas e pernas mais Fig. 3.113 – Axial (C) de patela direita.
próximas do filme (Figs. 3.114 e 3.115).
Paciente em decúbito dorsal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a linha central
da mesa.
O paciente deve manter um ângulo de 150° coxa-perna, com os membros inferiores apoia-
dos em um anteparo fixado na extremidade da mesa, que também serve para manter o chassi
24 × 30 cm na vertical para examinar os joelhos.

Boisson Cap 03.pmd 156 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 5 7

Entre as incidências Axiais descritas, é a que mais protege o paciente da radiação porque o feixe
é dirigido em sentido distal.
Pela técnica de Merchant, o raio central é dirigido em sentido distal, penetrando no nível das ba-
ses e percorrendo o maior eixo das patelas.

RC

Fig. 3.114 – Axial (D) de joelho.

1
11

4 2 3
7 5
8 1 – Patela esquerda; 2 – superfície articular
12 medial da patela direita; 3 – superfície articular
lateral da patela esquerda; 4 – crista da patela
9 direita; 5 – espaço articular femoropatelar
6 esquerdo; 6 – fêmur esquerdo; 7 – côndilo
medial do fêmur direito; 8 – côndilo lateral do
fêmur direito; 9 – epicôndilo lateral do fêmur
10 esquerdo; 10 – epicôndilo medial do fêmur
direito; 11 – tróclea femoral direito
12 – sulco intercondilar femoral direito.
Fig. 3.115 – Axial comparativa das patelas direita e esquerda.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

48 30 8 100 Fino 0,08 s 1m Não 18 × 24 cm

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

50 30 20 100 Fino 0,20 s 1m Sim 18 × 24 cm

Boisson Cap 03.pmd 157 30/3/2007, 17:01


1 5 8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Patela

4 Patelas Bipartidas ou Multipartidas


Radiografias comparativas das patelas podem definir diagnósticos entre fraturas ou defeitos
de fusão dos núcleos ósseos, nesses casos com freqüência bilaterais, o que não acontece com
as fraturas. A patela bipartida ou multipartida é observada quase sempre nas margens supe-
rior e lateral da patela.

4 Angulação Posterior Coxa-perna na Investigação das Instabilidades do Joelho


A flexão da perna em relação à coxa deve ser no máximo de 30°, isto é, formando um ân-
gulo de 150° coxa-perna com o vértice na região poplítea.
Com uma angulação acima de 30° a patela volta para o seu sítio habitual, não permitindo
o diagnóstico de instabilidade do joelho. O deslocamento lateral na incidência Axial confir-
ma o diagnóstico de patela luxável.

4 Cuidados de Proteção Radiológica na Realização da Incidência Axial de Patela com o


Paciente em Decúbito Dorsal
Quando o raio central penetra no vértice da patela com o chassi perpendicular na coxa,
torna-se obrigatória a utilização de um avental de chumbo pelo paciente, e o feixe de radiação
deve ser colimado ao máximo.
Outra providência básica é dirigir o feixe de radiação em sentido contrário ao biombo de
proteção do operador de raios X.

4 Achados Radiográficos da Forma da Patela nas Instabilidades dos Joelhos


As incidências Axiais comparativas complementam o estudo radiográfico, demonstrando a
morfologia anormal da patela. Além disso, tornam possível e contribuem para o diagnóstico
de patela luxável, com mais freqüência chamado de instabilidade patelar.
As bordas mediais da patela luxável podem-se apresentar verticalizadas e desmineralizadas,
e as bordas laterais alongadas, conferindo o aspecto conhecido como de “gorro de caçador”.

4 Achados Radiográficos Básicos das Faces Articulares da Patela em Pacientes com Insta-
bilidade do Joelho
Na incidência em Perfil rigoroso com deslocamento da perna de 30°, o contorno das faces
articulares da patela aparece como uma linha única nos pacientes normais. Nos casos de ins-
tabilidades com desvio lateral da patela, esse contorno aparece como uma linha dupla e algo
esclerótica.
Na incidência Axial pode-se identificar um deslocamento lateral da patela e erosões ósseas
precocemente na região da crista.

4 Incidência Axial de Patela com o Paciente em Ortostática


Para avaliar instabilidades do joelho pelo desvio lateral da patela e reduções dos espaços fe-
moropatelares, a projeção Axial em ortostática com o paciente mantendo o ângulo poste-
rior de 150° coxa-perna é a mais eficiente de todas as incidências descritas.
Por causa da dificuldade de manter o posicionamento e da necessidade de um apoio aces-
sório para sustentar o chassi na altura do meio da patela, não é realizada na rotina mínima.

Boisson Cap 03.pmd 158 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 5 9

4 A Importância da Identificação Radiográfica da Crista da Patela


A crista da patela é mais bem identificada nas incidências Axiais realizadas corretamente e
apresenta importância no radiodiagnóstico por ser o primeiro lugar da face articular onde
ocorrem erosões cartilaginosas, e a seguir lesões ósseas. A crista da patela é também impor-
tante ponto de referência na pesquisa dos seus desvios laterais em pacientes com instabili-
dade do joelho.

4 Técnica de Boisson na Investigação da Patela Luxável


Através da incidência Axial de patela, a partir do sulco intercondilar, é delimitada uma linha
vertical perpendicular à outra linha que tangencia os contornos dos côndilos medial e late-
ral do fêmur (Fig. 3.116).
Nos pacientes com a patela em topografia normal, a crista da patela projeta-se medialmen-
te a esta linha.
Na maioria dos pacientes com desvio, a crista da patela projeta-se lateralmente à linha verti-
cal do sulco intercondilar (Fig. 3.117).

Fig. 3.116 – Axial de patela normal. Fig. 3.117 – Axial de patela com subluxação.

4 Fraturas Transversais da Patela


Nas fraturas transversais ocorre habitualmente acentuada ascensão do fragmento superior,
tornando pior o prognóstico dessas lesões pelas freqüentes complicações, como a pseudo-
artrose interpatelar, que compromete a função do músculo quadríceps.
O exame radiográfico deve ser realizado nos filmes 24 × 30 cm em casos de suspeita de fra-
tura transversal patelar e, na rotina, a incidência AP em vez da PA.

4 Fraturas Verticais ou Marginais da Patela


Podem estar acompanhadas de luxações de fragmentos, e, para evitar a possibilidade de não
serem identificadas na imagem radiográfica, devem ser utilizados filmes 24 × 30 cm, evitando-se
os tamanhos 13 × 18 cm e 18 × 24 cm.

4 Cuidados na Realização da Axial em Pacientes com Fratura de Patela


A incidência Axial de patela sempre deve ser realizada após as projeções de PA e Perfil, es-
pecialmente nos casos em que são encontradas fraturas incompletas, por causa do risco de
separação total entre os fragmentos proximal e distal no momento da flexão do joelho, pio-
rando o prognóstico da recuperação do paciente.

Boisson Cap 03.pmd 159 30/3/2007, 17:01


1 6 0 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

FÊMUR
É o único osso da coxa, o maior e mais pesado do corpo humano, formando em projeção supe-
rior a articulação do quadril e inferiormente a articulação do joelho.
O fêmur é o osso mais freqüentemente afetado pelas neoplasias benignas e malignas.
Para o estudo radiológico do fêmur do adulto, dividimo-lo em terços proximal, médio e distal, por-
que somente em raros casos conseguimos incluí-lo em toda sua extensão no mesmo filme.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO FÊMUR


Incidências Gerais Incidências de Rotina
Terços médio e distal: Terços médio e distal:
• Ântero-posterior (AP). • AP.
• Perfil externo (P. ext.) (A). • P. ext. (A).
• Perfil externo (P. ext.) (B).
• Perfil externo (P. ext.) (C).
• Perfil interno (P. int.).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

Terços médio e proximal: Terços médio e proximal:


• Ântero-posterior (AP). • AP.
• Perfil externo (P. ext.) (A). • P. ext. (A).
• Perfil externo (P. ext.) (B) (incidência de Cleaves unilateral).
• Perfil externo (P. ext.) (C).
• Perfil externo (P. ext.) (D).
• Oblíqua Posterior Interna (OPI).
• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

Terços Médio e Distal do Fêmur


As radiografias do fêmur para os terços RC
médio e distal devem incluir obrigatoria-
mente no filme a articulação do joelho.

Ântero-posterior (AP)
Regiões posteriores mediais e distais da
coxa mais próximas do filme (Figs. 3.118 e
3.119). Fig. 3.118 – AP de fêmur direito.

Paciente em decúbito dorsal ou sentado, fa-


zendo uma ligeira rotação interna da coxa a ser examinada.
O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa. Para isso afas-
tar lateralmente o membro inferior a ser examinado cerca de 15 cm para tornar possíveis duas incidên-
cias em AP de fêmur dos lados direito e esquerdo no mesmo filme.
O ângulo entre o fêmur e a linha central da mesa é de aproximadamente 10°.
Sempre utilizar o maior filme possível para as radiografias do fêmur, principalmente quando a in-
dicação é fratura.
As epífises proximais de tíbia e fíbula devem obrigatoriamente aparecer nas radiografias dos terços
médio e distal da coxa.
Raio central perpendicular, penetrando no meio dos segmentos da coxa a ser examinada.

Boisson Cap 03.pmd 160 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 6 1

4
5

10
9
6
8 3
7
13
11 1 – Fêmur; 2 – diáfise média do fêmur; 3 – epífise
15 distal do fêmur; 4 – cortical medial do fêmur;
14 5 – medular óssea femoral; 6 – patela;
12
7 – côndilo medial do fêmur; 8 – côndilo lateral do
fêmur; 9 – epicôndilo medial do fêmur; 10 – epicôndilo
lateral do fêmur; 11 – fossa intercondiliana; 12 – tíbia;
13 – eminência intercondilar; 14 – fíbula; 15 – cabeça
da fíbula.
Fig. 3.119 – Anatomia radiológica – AP de fêmur direito.

Perfil Externo (P. ext.) (A)


Região externa ou lateral da coxa, com os
seus terços médio e distal mais próximos do
filme (Figs. 3.120 e 3.121).
Paciente em hemidecúbito lateral ou senta-
do, passando a outra coxa por cima, até o joe-
lho da outra perna ficar em posição anterior à
região a ser examinada.
O maior eixo longitudinal mediano da coxa
deve coincidir com a linha central da mesa.
As regiões epifisárias proximais da tíbia e da
fíbula devem ser visibilizadas com boa definição
na projeção em Perfil externo dos terços mé-
dio e distal da coxa.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

Fig. 3.120 – Perfil externo – (A) de fêmur direito.

Boisson Cap 03.pmd 161 30/3/2007, 17:01


1 6 2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

9
3
8
4
13 10
14 12 1 – Fêmur; 2 – diáfise média do fêmur; 3 – epífise distal
11
do fêmur; 4 – côndilo medial do fêmur; 5 – côndilo lateral
do fêmur; 6 – cortical anterior do fêmur; 7 – medular
óssea do fêmur; 8 – patela; 9 – base da patela;
10 – vértice da patela; 11 – tíbia; 12 – epífise proximal da
tíbia; 13 – epífise proximal da fíbula; 14 – fíbula.
Fig. 3.121 – Anatomia radiológica. Perfil externo – (A) de fêmur direito.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 30 24 100 Fino 0,24 s 1m Sim 30 × 40 cm

Perfil Externo (P. ext.) (B)


Região externa ou lateral da coxa, com os
seus terços médio e distal mais próximos do fil- RC
me (Fig. 3.122).
Paciente com o tronco em oblíqua poste-
rior direita até o colocar o fêmur direito em
perfil, o mesmo para o lado esquerdo com o
paciente em OPE. Em ambas as posições a
perna forma um ângulo de 90° com a coxa,
passando por baixo do membro inferior do Fig. 3.122 – Perfil externo – (B) de fêmur direito.
lado oposto.
Obliqüidade paciente-mesa de 60°.
O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa.
As epífises proximais da tíbia e da fíbula devem ser demonstradas na radiografia.
Raio central perpendicular penetrando no meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

Boisson Cap 03.pmd 162 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 6 3

Perfil Externo (P. ext.) (C)


Região externa ou lateral da coxa, com os
seus terços médio e distal mais próximos do
filme (Fig. 3.123).
Paciente em decúbito dorsal, erguendo a
coxa a ser examinada. Colocar um apoio
radiotransparente sob a coxa a ser examinada.
Chassi perpendicular ao plano da mesa ou
leito, em contato com a região externa da coxa, Fig. 3.123 – Perfil externo – (C) de fêmur direito.
posicionado de maneira que apareça a articula-
ção do joelho na radiografia.
A incidência Perfil externo (C) tem indicação em pacientes que estejam em tração, com imobiliza-
ção ou acamados no leito.
Raio central horizontal ao plano da mesa ou do leito, penetrando perpendicular no centro da
região a ser examinada.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

55 30 10 100 Fino 0,10 s 1m Não 30 × 40 cm

Perfil Interno (P. int.)


Região interna ou medial da coxa, com os
seus terços médio e distal mais próximos do fil-
me (Fig. 3.124).
Paciente em decúbito dorsal, mantendo
uma rotação interna do membro inferior a
ser examinado de acordo com as condições
do paciente.
Chassi perpendicular ao plano da mesa ou
do leito, em contato com a região interna da Fig. 3.124 – Perfil interno de fêmur direito.
coxa a ser examinada. É importante manter os
cuidados para que apareçam os componentes
do joelho na película radiográfica.
Esta incidência tem indicação em pacientes que estejam em tração, com imobilização ou
acamados no leito.
Raio central horizontal ao plano da mesa ou do leito, penetrando perpendicular no centro
da região a ser examinada.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Regiões posteriores interna e externa da coxa, respectivamente, com os seus terços médio e distal mais
próximos do filme.
Paciente em decúbito dorsal ou sentado, girando a coxa medialmente (OPI) e lateralmente (OPE).
Obliqüidade coxa-filme de entre 30° e 45°.
O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa.
As projeções oblíquas são de grande valor quando o radiologista tem interesse de esclarecer uma
hipótese diagnóstica de lesões ósseas ou de partes moles.
Raio central perpendicular, penetrando no meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

Boisson Cap 03.pmd 163 30/3/2007, 17:01


1 6 4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

60 30 24 100 Fino 0,24 s 1m Sim 30 × 40 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame


Radiológico dos Terços Médio e Distal do Fêmur

4 Fraturas Supracondilares Femorais


São tipos de fraturas que exigem do técnico em radiologia o máximo cuidado na mobiliza-
ção dos pacientes.
Para evitar maiores movimentos do membro inferior afetado, os posicionamentos de esco-
lha para a incidência em Perfil são os que se utilizam os raios horizontais com o chassi na ver-
tical entre as duas coxas.
As fraturas distais no fêmur podem ser classificadas em quatro tipos:
• sem deslocamento;
• impactada;
• com deslocamento;
• cominutiva.

4 O Exame das Partes Moles das Coxas


O padrão radiográfico no exame dos fêmures deve permitir uma análise completa das par-
tes moles, por causa da freqüência das miosites ossificantes pós-traumáticas que aparecem
habitualmente próximas de locais que sofreram fraturas ou até mesmo de pequenos trau-
matismos, como os presentes em esportistas.
É comum o técnico realizar o exame do fêmur em filmes 15 × 40 cm ou dividir os filmes
maiores em dois, que não é o mais correto por não demonstrar as partes moles da coxa na
sua totalidade.

Terços Médio e Proximal do Fêmur


As radiografias do fêmur para os terços médio e proximal devem incluir obrigatoriamente no filme a
articulação do quadril.

Ântero-posterior (AP)
Regiões posteriores medial e proximal da
coxa mais próximas do filme (Figs. 3.125 e
RC
3.126).
Paciente em decúbito dorsal, fazendo uma
ligeira rotação interna da coxa.
O maior eixo longitudinal mediano da
coxa deve coincidir com a linha central da
mesa. O operador deve afastar um pouco o
membro inferior do lado a ser examinado em
sentido lateral. Fig. 3.125 – AP de fêmur direito.

Boisson Cap 03.pmd 164 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 6 5

Sempre utilizar o maior filme possível para o exame da coxa e o efeito anódio com o catódio para
o lado do quadril.
A região do acetábulo deve aparecer com boa definição na parte proximal da radiografia dos seg-
mentos médio e proximal do fêmur.
Raio central perpendicular, penetrando no meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

1
4
3 2
6
9
7

11
8
5 10

12

1 – Quadril (ilíaco) direito; 2 – articulação do quadril direito;


3 – borda lateral do teto do acetábulo; 4 – região do acetábulo;
5 – fêmur; 6 – cabeça do fêmur; 7 – fóvea da cabeça femoral;
8 – colo do fêmur; 9 – trocanter maior; 10 – trocanter menor;
11 – crista intertrocantérea; 12 – diáfise (corpo) do fêmur.
Fig. 3.126 – Anatomia radiológica – AP de fêmur direito.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

65 30 30 100 Fino 0,30 s 1m Sim 30 × 40 cm

Perfil Externo (P. ext.) (A)


Região externa ou lateral da coxa, com seus terços médio e proximal mais próximos do filme (Figs.
3.127 e 3.128).
Paciente em hemidecúbito lateral, com a região do fêmur coincidindo com a linha central da mesa.
A posição oblíqua posterior direita é utilizada para o fêmur direito e a oblíqua posterior esquerda
para radiografar o fêmur esquerdo.
Obliqüidade paciente-filme de 60°.
A borda superior do chassi deve coincidir
com o meio do espaço entre a espinha ilíaca RC
ântero-superior e a crista ilíaca. Com o pacien-
te em posição oblíqua, o meio do maior eixo
longitudinal da coxa deve coincidir com a linha
central da mesa.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio dos segmentos da coxa a serem examinados.
Fig. 3.127 – Perfil externo – (A) fêmur direito.

Boisson Cap 03.pmd 165 30/3/2007, 17:01


1 6 6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

1 6
5
3 9
8 12

1 – Quadril (ilíaco); 2 – acetábulo; 3 – articulação do quadril


2 10 direito; 4 – fêmur; 5 – cabeça do fêmur; 6 – fóvea da cabeça
7 femoral; 7 – colo do fêmur; 8 – crista intertrocantérea;
4 11
13 9 – trocanter maior; 10 – trocanter menor; 11 – cortical
do fêmur; 12 – medular do fêmur; 13 – tuberosidade
isquiática do ísquio.
Fig. 3.128 – Anatomia radiológica – Perfil externo de fêmur direito.

Perfil Externo (P. ext.) (B) (Incidência de Cleaves Unilateral)


Região externa ou lateral da coxa, com os seus terços médio e proximal mais próximos do filme
(Fig. 3.129).
Paciente em decúbito dorsal, com a região plantar do pé do lado a ser examinado encostada na
face interna do joelho oposto.
Pela facilidade no posicionamento, é muito útil na rotina diária, mas não se consegue um Perfil ri-
goroso da cabeça, do colo e do terço proximal do fêmur.
Raio central perpendicular penetrando no meio do segmento a ser radiografado.

Perfil Externo (P. ext.) (C)


Região externa ou lateral da coxa, com os seus terços médios e proximal mais próximos do filme
(Fig. 3.130).
Paciente em decúbito lateral, com a outra coxa fazendo um ângulo reto com a mais próxima
do filme.
O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa.
Raio central com inclinação de 10° cefálicos, penetrando no períneo.

Fig. 3.129 – Incidência de Cleaves unilateral direita. Fig. 3.130 – Perfil externo – (B) de fêmur direito.

Boisson Cap 03.pmd 166 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 6 7

Perfil Externo (P. ext.) (D)


Região externa ou lateral da coxa,
com os seus terços médio e proximal
mais próximos do filme (Fig. 3.131).
Paciente em decúbito dorsal, com a
coxa do lado contrário a ser examinada,
fazendo um ângulo próximo de 90º
com o lado a ser radiografado.
O terço proximal do fêmur apare- RC
ce em Perfil rigoroso.
Raio central horizontal ou com uma
angulação de 10° cefálicos penetrando
na altura do terço proximal do fêmur.

Fig. 3.131 – Perfil externo (D) de Fêmur direito.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

70 30 30 100 Fino 0,3 s 1m Sim 30 × 40 cm

Oblíqua Posterior Interna (OPI)


Região posterior interna da coxa, com seus terços médio e proximal mais próximos do filme.
Paciente em decúbito dorsal, fazendo uma rotação interna máxima do membro inferior a ser
examinado.
A incidência OPI de fêmur mostra o trocanter maior dissociado e o colo do fêmur em sua maior
extensão.
O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa.
Raio central perpendicular, penetrando no meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

Oblíqua Posterior Externa (OPE)


Região posterior externa da coxa, com seus terços médio e proximal mais próximos do filme.
Paciente em decúbito dorsal, fazendo uma rotação externa máxima do membro inferior a ser
examinado.
A incidência OPE de fêmur mostra o trocanter menor dissociado e o colo do fêmur em um plano
semi-axial.
O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa.
Raio central perpendicular, penetrando no meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

65 30 30 100 Fino 0,3 s 1m Sim 30 × 40 cm

Boisson Cap 03.pmd 167 30/3/2007, 17:01


1 6 8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Considerações Técnicas sobre o Exame


Radiológico dos Terços Médio e Proximal do Fêmur

4 Radiografia Peroperatória de Fêmur


As radiografias durante o ato cirúrgico de fratura do fêmur, antes e após a redução, devem
ser feitas utilizando sempre o maior chassi e posicionando-o de tal maneira a colocar o má-
ximo possível do fêmur na imagem. Esse procedimento permite que o ortopedista tenha a
noção exata do maior eixo do fêmur, podendo analisar como será a redução e até corrigir
a posição das extremidades fraturadas durante o ato cirúrgico.

4 Imobilização Gessada nas Fraturas Próximas do Joelho


Quando é radiografada uma porção espessa dos membros que esteja gessada, alterar os fa-
tores, aumentando a quilovoltagem, conforme estipulado a seguir:
• gesso seco – aumentar 8 kV;
• gesso úmido – aumentar 12 kV.

4 Radiografia de Fêmur no Leito


Com a intenção de mobilizar o mínimo possível os pacientes com fraturas de fêmur, devem
ser utilizados apoios radiotransparentes para elevar o lado esquerdo da bacia a fim de radio-
grafar o terço proximal do fêmur direito em Perfil e ao contrário, para examinar o lado es-
querdo. A projeção em Perfil dos terços médio e distal deve ser realizada com o raio central
horizontal com o chassi na vertical entre as duas coxas.

4 Efeito Anódio – “Efeito Heel” no Exame do Fêmur


Para os três segmentos do fêmur, o lado do catódio que é o pólo negativo deve ficar volta-
do para os lados de maior espessura e densidade. Para os terços médio e distal, o anódio
para o lado do joelho, e os terços médio e proximal até a região do quadril voltados para o
lado do catódio.

COLO DO FÊMUR
É o segmento proximal do fêmur localizado entre a região intertrocantérea e a cabeça do fêmur.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO COLO DO FÊMUR


Incidências Específicas
• Ântero-posterior (AP) com rotação interna.
• Ântero-posterior (AP) com rotação externa.
• Axial (A).
• Axial (B).

Ântero-posterior (AP) com Rotação Interna


Região posterior do terço proximal da coxa mais RC
próxima do filme (Fig. 3.132).
Paciente em decúbito dorsal, fazendo uma rotação in-
terna da perna do lado a ser examinado.
Esta incidência mostra o colo do fêmur em toda a
sua extensão, paralelo ao plano do filme.
Raio central perpendicular, penetrando no centro
do maior eixo do colo do fêmur a ser examinado. Fig. 3.132 – AP com rotação interna de colo de fêmur

Boisson Cap 03.pmd 168 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 6 9

Ântero-posterior (AP) com Rotação Externa


Região posterior do terço proximal da coxa mais
RC
próxima do filme (Fig. 3.133).
Paciente em decúbito dorsal, fazendo uma rota-
ção externa da perna do lado a ser examinado.
Esta incidência mostra o colo do fêmur em um
plano semi-axial em relação ao filme.
Raio central perpendicular, penetrando no cen-
Fig. 3.133 – AP com rotação externa de colo de fêmur
tro do colo do fêmur a ser examinado.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

65 30 30 100 Fino 0,3 s 1m Sim 30 × 40 cm

Axial (A)
Região externa do colo do fêmur mais pró-
xima do filme (Fig. 3.134).
Paciente em decúbito dorsal, com a perna
que não vai ser radiografada elevada e apoia-
da sobre um anteparo. O membro inferior er-
guido deve permitir que o feixe de raios X
RC penetre na face interna da coxa a ser examina-
da sem superposições significativas com partes
moles do lado contrário ao exame.
O chassi é colocado do lado externo a
ser examinado, de maneira que o maior
eixo do colo do fêmur fique paralelo ao filme.
A borda superior do chassi deve ficar em con-
tato com a crista ilíaca.
Fig. 2.134 – Axial – (A) de colo do fêmur esquerdo.

Pela grande espessura a ser atravessada, utilizar


chassi com grade fixa, para obtenção de melhor de-
finição da imagem.
Raio central horizontal ao plano da mesa, pene-
trando perpendicularmente no centro do maior eixo
do colo do fêmur, incidindo no períneo.

Axial (B)
Região externa da coxa com seu terço proximal
mais próximo do filme (Figs. 3.135 e 3.136).
Paciente em decúbito lateral, com a outra coxa fa-
zendo um ângulo reto com a mais próxima do filme.
O maior eixo longitudinal mediano da coxa a ser
examinada deve coincidir com a linha central da mesa.
Raio central com uma inclinação cefálica de 10°
penetrando no períneo. Fig. 3.135 – Axial (B) de colo do fêmur esquerdo.

Boisson Cap 03.pmd 169 30/3/2007, 17:01


1 7 0 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

6 5 8

7 1 – Região do acetábulo; 2 – art. coxofemoral (articulação do


2
quadril); 3 – fóvea da cabeça femoral; 4 – cabeça femoral;
5 – grande trocanter; 6 – crista intertrocantérea; 7 – pequeno
trocanter; 8 – colo do fêmur.
Fig. 3.136 – Anatomia radiológica – Axial (B) de colo do fêmur

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

70 30 30 100 Fino 0,3 s 1m Sim 24 × 30 cm

Considerações Técnicas sobre o


Exame Radiológico do Colo do Fêmur

4 Fraturas do Colo Femoral


De acordo com o tipo e a localização das fraturas no nível do colo femoral, o prognóstico
da recuperação dos pacientes pode ser melhor ou pior. Nas fraturas relacionadas com a cáp-
sula articular as complicações são mais freqüentes por causa da laceração da vascularização,
podendo ocorrer uma osteonecrose. Por causa disso é importante conhecer os tipos de fra-
turas, que são divididas em intracapsulares e extracapsulares.

• Intracapsulares
Podem ocorrer lacerações de vasos, levando à osteonecrose da cabeça femoral (Figs 3.137
a 3.140).

Fig. 3.137 – Capital (rara). Fig. 3.138 – Subcapital Fig. 3.139 – Mesocervical Fig. 3.140 – Basicervical
(comum). (rara). (rara).

Boisson Cap 03.pmd 170 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 7 1

• Extracapsulares
Geralmente as extracapsulares não levam à osteonecrose por causa do excelente aporte
sangüíneo da região (Figs. 3.141 e 3.142).

Fig. 3.141 – Transtrocanteriana. Fig. 3.142 – Subtrocanteriana.

4 A Importância Pré-operatória da Axial de Colo Femoral


Com o chassi encostado na face lateral do quadril do lado a ser examinado e com o RC ho-
rizontal, o colo do fêmur é radiografado, permitindo estabelecer se os deslocamentos dos frag-
mentos são anteriores ou posteriores, informação importante para a correção cirúrgica.

4 Fratura Impactada do Colo do Fêmur


Na fratura impactada, também chamada de abduzida, identificam-se a diáfise femoral com
rotação externa e a cabeça do fêmur em valgo.
Como é um tipo de fratura estável, com os fragmentos aparecendo unidos, o paciente con-
segue alguns movimentos com o membro inferior fraturado. Por causa disso o técnico em ra-
diologia deve ter o máximo cuidado com os movimentos mais amplos e bruscos, para não
piorar o prognóstico da recuperação, que nesses casos costuma ser muito bom.

4 A Ressonância Magnética (RM) nas Fraturas Intracapsulares Subcapitais


A RM é o método de escolha que complementa o estudo radiográfico convencional para a
classificação do tipo de fratura e para avaliar as alterações precoces de osteonecrose pós-trau-
mática da cabeça do fêmur.
A ressonância magnética permite a visibilização da falta de irrigação sangüínea no nível da cáp-
sula articular, permitindo definir o diagnóstico de lesões intracapsulares e o prognóstico de
recuperação dos pacientes.

4 Fêmures como os Ossos mais Acometidos pelas Lesões Ósseas Tumorais


Quando da indicação para radiografias dos fêmures e na investigação de tumores benignos
e malignos, o operador deve ter a preocupação de realizar radiografias dos terços superior,
médio e inferior para não correr riscos de deixar de identificar lesões ósseas.

4 Linha de Shenton
É uma linha imaginária que passa tangenciando a borda inferior do segmento proximal do
forame obturador, continuando em direção ao contorno inferior do colo femoral.

Boisson Cap 03.pmd 171 30/3/2007, 17:01


1 7 2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Observa-se uma significativa simetria des-


sas linhas comparando os lados direito e
esquerdo.
Uma assimetria entre as linhas de Shenton
pode corresponder a fraturas ou a displasias
da cintura pélvica e do terço proximal do
fêmur (Fig. 3.143).

4 Ângulo Cervicodiafisário Femoral


O ângulo entre a cabeça, o colo e a diáfise
do fêmur mede em média 125°, e pode va-
riar nos limites da normalidade entre 110°
e 135°. É freqüente em crianças ângulos
cervicodiafisários de 150° fisiológicos.
As fraturas de colo do fêmur com angula-
ções maiores de 135° são chamadas de
deformidades ou deslocamentos em valgo
e as menores de 115°, de deslocamentos Fig. 3.143 – Linha de Shenton.
ou deformidades em varo (Fig. 3.143).

ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL
É a articulação formada entre o osso ilíaco ou coxal através do acetábulo com a cabeça do fêmur.
Também denominada de articulação do quadril por grande número de especialistas, é admiravelmente
construída para combinar movimentos relativamente livres com sustentação e transmissão de peso.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL


Métodos para Localização da Articulação
A articulação coxofemoral, por ser profunda e protegida por fortes cápsulas e envolvida por mús-
culos poderosos, necessita para a sua localização de qualquer um dos diferentes métodos a seguir.
• No meio da linha imaginária entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica, cruza-se uma
transversal. Três centímetros abaixo desse cruzamento, “sobre esta linha”, encontra-se a arti-
culação. É considerado o melhor método de
localização de articulação do quadril (Fig .
3.144).
• No meio da linha imaginária entre a crista ilía-
ca e a sínfise púbica, cruza-se uma perpendi-
cular; formam-se quatro ângulos. Três a 4 cm
abaixo da bissetriz do ângulo mais inferior está
a articulação.
• A partir da localização do trocanter maior em
rotação interna da perna, 2 a 3 cm para cima
e 7 a 8 cm para dentro, está a articulação. Este
método deve ser aplicado com estes números
no adulto.
• Sentindo-se a pulsação da artéria femoral,
em uma região coincidente com 3 cm acima
do trocanter maior, encontra-se a articula- Fig. 3.144 – Método de localização da articulação
ção coxofemoral. coxofemoral direita.

Boisson Cap 03.pmd 172 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 7 3

Incidências Gerais Incidência de Rotina


• AP comparativa com rotação interna. • AP comparativa com rotação interna.
• AP comparativa com rotação externa. • AP localizada com rotação interna.
• AP localizada com rotação interna.
• AP localizada com rotação externa.
• AP localizada com rotação externa.
• Perfil direito (P. dir.).
• Perfil esquerdo (P. esq.).
• Oblíqua Posterior Direita (OPD).
• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).
• Axial (A).
• Axial (B).
• Incidência de Cleaves (Posição de Rã) (A).
• Incidência de Cleaves (B).
• Incidência de Von Rosen.
• Incidência de Budin e Chandler.

AP Comparativa com Rotação Interna e com Rotação Externa


Regiões posteriores de ambas as articulações mais próximas do filme (Figs. 3.145 e 3.146).
Paciente em decúbito dorsal, girando os pés junto com os membros inferiores para dentro, e ou-
tra radiografia, com os pés para fora, com a intenção de analisar as relações e as superfícies articula-
res coxofemorais.
O plano mediano sagital do paciente deve coincidir com a linha central da mesa.
Deve ser realizada de rotina a AP comparativa com rotação interna, porque demonstra a cabeça
e o colo do fêmur com excelente definição. Além disso, permite uma análise mais apurada do con-
junto bilateral das relações articulares e da estrutura óssea.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as duas articulações.

Fig. 3.145 – AP comparativa com rotação interna dos Fig. 3.146 – AP comparativa com rotação externa dos
membros inferiores. membros inferiores.

Boisson Cap 03.pmd 173 30/3/2007, 17:01


1 7 4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

AP Localizada com Rotação Interna e


com Rotação Externa RC
No mesmo posicionamento da incidência
AP comparativa, a região da articulação a ser
examinada deve coincidir com a linha central
da mesa.
As duas incidências localizadas devem par-
ticipar da rotina, por causa da melhor defini-
ção da imagem das relações articulares entre Fig. 3.147 – AP localizada com rotação interna.
a cabeça do fêmur e o acetábulo (Figs. 3.147
a 3.151).
Raio central perpendicular, penetrando no RC
nível da articulação a ser examinada.

Fig. 3.148 – AP localizada com rotação externa máxima da


articulação coxofemoral.

Fig. 3.149 – Anatomia radiológica da Fig. 3.150 – Anatomia radiológica da Fig. 3.151 – Anatomia radiológica da
articulação coxofemoral com rotação articulação coxofemoral com rotação articulação coxofemoral com rotação
interna. indiferente. externa máxima.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

65 30 40 100 Fino 0,4 s 1m Sim 24 × 30 cm ou 30 × 40 cm

Boisson Cap 03.pmd 174 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 7 5

Perfil Direito (P. dir.) ou Perfil Esquerdo


(P. esq.)
Regiões externa ou lateral das articulações co-
xofemorais direita ou esquerda mais próximas do
filme (Fig. 3.152).
Paciente em decúbito lateral rigoroso com as
pernas estendidas ao longo do corpo.
Quando há dificuldades para o paciente
manter o posicionamento, utilizar uma faixa com-
pressora.
Raio central perpendicular, passando no ní-
vel das articulações coxofemorais, aproximida-
mente de 4 a 5 cm em sentido proximal ao
grande trocanter femoral.

Fig. 3.152 – Perfil esquerdo da articulação coxofemoral.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

80 25 60 200 Grosso 0,3 s 1m Sim 24 × 30 cm

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)


Regiões posteriores direita e esquerda da bacia, respectivamente, mais próximas do filme (Figs. 3.153
e 3.154).
As projeções oblíquas devem ser feitas para cada articulação, isto é, no estudo do lado direito, rea-
lizar a OPD e a OPE.
Obliqüidade paciente-mesa de 30° a 45°.
As oblíquas apresentam indicação nos casos de fraturas ou luxações, nos quais o paciente não con-
segue realizar os movimentos de rotação da perna. Para fixar o posicionamento, deve ser utilizado um
apoio radiotransparente sob o lado que está mais afastado.
Raio central perpendicular, penetrando na articulação do quadril a ser examinada.

RC
RC

Fig. 3.153 – OPD de articulação coxofemoral direita. Fig. 3.154 – OPE de articulação coxofemoral direita.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

70 30 30 100 Fino 0,3 s 1m Sim 24 × 30 cm

Boisson Cap 03.pmd 175 30/3/2007, 17:01


1 7 6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Axial (A)
Regiões externa ou lateral da articulação mais pró-
ximas do filme (Fig. 3.155).
Paciente em decúbito dorsal, com a perna que
não vai ser radiografada elevada e apoiada sobre um
anteparo.
O membro inferior erguido deve permitir que o
feixe de raios X penetre na face interna da coxa a ser
examinada sem superposições significativas com par-
Fig. 3.155 – Axial – (A) de articulação coxofemoral direita.
tes moles do lado contrário ao exame.
O chassi é colocado do lado externo a ser exami-
nado, de maneira que o maior eixo do colo do fêmur
fique paralelo ao filme. A borda superior do chassi
deve ficar em contato com a crista ilíaca.
Na incidência axial (A) deve ser utilizado chassi
com grade fixa para obtenção de mais detalhe por
causa da absorção da radiação secundária.
Raio central horizontal ao plano da mesa, pene-
trando perpendicularmente no centro do maior eixo
do colo do fêmur, incidindo no períneo.

Axial (B)
Regiões externa ou lateral da coxa com seu ter-
ço proximal mais próximo do filme (Figs. 3.156 e
3.157).
Paciente em decúbito lateral, com a outra coxa fa-
zendo um ângulo reto com a mais próxima do filme.
O maior eixo longitudinal mediano da coxa a ser
examinada deve coincidir com a linha central da mesa.
Fig. 3.156 – Axial – (B) de articulação coxofemoral direita.
Raio central com uma inclinação cefálica de 20°
penetrando no períneo.

8 5 6

7 1 – Região do acetábulo; 2 – articulação coxofemoral


2
(articulação do quadril); 3 – fóvea da cabeça femoral;
4 – cabeça femoral; 5 – grande trocanter; 6 – crista
intertrocantérea; 7 – pequeno trocanter; 8 – colo do fêmur.
Fig. 3.157 – Anatomia radiológica. Axial – (B) de articulação
coxofemoral direita.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

70 30 40 100 Fino 0,4 s 1m Sim 24 × 30 cm

Boisson Cap 03.pmd 176 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 7 7

Incidência de Cleaves (Posição de Rã) A e B


Regiões posteriores das articulações coxofemorais mais próximas do filme (Figs. 3.158 e 3.159).
Paciente em decúbito dorsal ou sentado, fletindo as coxas e as pernas com os pés apoiados na
mesa, mantendo os joelhos e os pés unidos.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as duas articulações coxofemorais.
A incidência de Cleaves (posição de rã) deve ser sempre comparativa, e, quando indicada, devem
ser feitas as duas radiografias, conforme a seguir.
• Radiografia afastando os dois joelhos do plano mediano sagital de 15°, cada um deles (Fig. 3.158).
• Radiografia afastando os dois joelhos do plano mediano sagital de 60°, cada um deles (Fig. 3.159).
Na incidência de Cleaves (B) as duas regiões plantares permanecem quase que encostadas uma
à outra.

15o 15o

Fig. 3.158 – Incidência de Cleaves – posição de rã com 15° Fig. 3.159 – Incidência de Cleaves – posição de rã com 60°
para articulação coxofemoral. para articulação coxofemoral.

Incidência de von Rosen


Regiões posteriores das articulações coxofe-
morais mais próximas do filme (Fig. 3.160).
Paciente em decúbito dorsal com as pernas
estendidas, em rotação interna e abdução máxi-
ma dos membros, até que forme um ângulo
aproximado de 90° entre eles. Cada membro in-
ferior deve ser abduzido até próximo dos 45°.
A incidência de von Rosen deve ser sempre
comparativa.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio do espaço entre as duas articulações coxo-
femorais. Para tornar possível a medida do ân-
gulo com o eixo sagital na pesquisa de luxações,
o filme deve ter dimensões de maneira que apa-
reçam na radiografia as últimas vértebras lomba- Fig. 3.160 – Incidência de von Rosen para articulações
res e os dois terços proximais dos fêmures. coxofemorais.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

70 30 30 100 Fino 0,3 s 1m Sim 35 × 43 cm

Boisson Cap 03.pmd 177 30/3/2007, 17:01


1 7 8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Incidência de Budin e Chandler


Região posterior da articulação mais próxima do
filme (Fig. 3.161).
Paciente sentado com os joelhos fletidos, em uma
caixa de madeira ou em uma cadeira de material to-
talmente radiotransparente.
A radiografia deve ser feita a uma distância foco-
filme de 1,80 m na estativa com bucky vertical.
Ao diafragmar é importante incluir o terço supe-
rior da tíbia no filme, utilizado após a radiografia ob-
tida como uma linha de referência. RC

A diafragmação visa também a proteger as gôna-


das da radiação. A proteção pode ser conseguida
através de um campo radiográfico reduzido e com
o uso de anteparo plumbífero para as gônadas.
Raio central perpendicular, incidindo ao longo do
maior eixo do fêmur. O feixe é centrado no colo do
fêmur, região concidente com a face medial da coxa.
Devido às altas doses de radiação, não há justifica-
tivas necessárias para que faça parte da rotina da in- Fig. 3.161 – Incidência de Budin e Chandler para
vestigação das alterações nas articulações dos quadris. articulação coxofemoral direita.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

95 30 120 100 Fino 1,2 s 1,8 m Sim 24 × 30 cm

Considerações Técnicas sobre o


Exame Radiológico da Articulação Coxofemoral

4 A Importância das Radiografias Comparativas da Articulação Coxofemoral


A incidência comparativa para os exames dos quadris deve ser obrigatória na rotina mínima.
Os estudos comparativos em lesões traumáticas ou outras patológicas facilitam o diagnóstico
porque nesses casos existem lesões caracteristicamente unilaterais ou bilaterais aproximando-
se, assim, da conclusão diagnóstica mais correta.

4 Luxações Congênitas do Quadril


A perda das relações articulares entre o acetábulo e o fêmur pode ser observada com maior
facilidade pela imagem radiográfica entre os três e seis meses por causa da presença do nú-
cleo ósseo epifisário da cabeça femoral.
Até os seis meses, a ultra-sonografia apresenta boas contribuições diagnósticas nos pacientes
com luxação congênita do quadril. Após os seis meses, a radiologia convencional é o méto-
do de escolha para avaliação das relações entre o acetábulo e o fêmur.
Antes dos três meses sem a identificação dos núcleos epifisários, as suspeitas de luxações ou
subluxações podem ser avaliadas através da utilização das linhas de Shenton-Menard, do ín-
dice acetabular e da linha de von Rosen.

Boisson Cap 03.pmd 178 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 7 9

• Estágios Evolutivos da Luxação Congênita do Quadril


o Displasia do quadril – desenvolvimento tardio ou anormal do quadril.
o Subluxação do quadril – relação articular anormal, mas persiste algum contato en-
tre a cabeça do fêmur e o acetábulo.
o Luxação do quadril – perda completa das relações articulares entre a cabeça femoral
e o acetábulo.

• Achados Clínicos na Luxação Congênita do Quadril


o Abdução restrita do quadril fletido, por causa do encurtamento e da contração dos
adutores do quadril.
o Perna encurtada com a marcha desequilibrada.
o Assimetria de pregas cutâneas das regiões inguinais e das coxas.
o Sulcos cutâneos profundos e assimétricos.

• Aspectos Diagnósticos Radiográficos de Interesse na Técnica Radiográfica


O operador de raios X, que pode ser o técnico de nível médio ou o tecnólogo de nível
superior, deve conhecer alguns aspectos radiográficos encontrados nas incidências para lu-
xação congênita.
As duas incidências básicas devem ser obtidas com o paciente em AP rigorosa, pois a si-
metria dos componentes osteoarticulares da bacia é o fundamento básico na demonstra-
ção dos achados radiográficos descritos a seguir.
o Retardo no aparecimento do núcleo epifisário da cabeça femoral do lado comprometido.
o Deformidade do acetábulo do lado da displasia do quadril.
o Deformidade da borda proximal do fêmur do lado comprometido.
o Subluxação ou luxação do quadril afetado.
Com o objetivo do diagnóstico de luxação congênita do quadril para obtenção de uma
simetria entre os dimídios direito e esquerdo, é necessário que o plano mediano sagital
do paciente coincida com a linha da mesa.
O operador deve pressionar os terços
médios e distais das coxas com as
mãos, observando o cuidado de man-
ter os membros inferiores com os pés
paralelos nos seus maiores eixos. Além
disso, deve atentar também para os
cuidados próprios de proteção dos
efeitos da radiação.
A Fig . 3.162 mostra um exemplo de
imagem radiográfica que obrigatoriamen-
te deveria ser repetida por apresentar
uma rotação da bacia com o lado es-
querdo mais elevado. Nela se observa o
ilíaco direito mais amplo e o esquerdo
mais alongado, os acetábulos com for-
mas diferentes, linhas de Shenton assi-
métricas, o mesmo acontecendo com os
núcleos epifisários e os terços proximais
dos fêmures por causa do posiciona-
mento dos membros inferiores com ro- Fig. 3.162 – Posicionamento incorreto para o exame dos
tações diferentes. quadris.

Boisson Cap 03.pmd 179 30/3/2007, 17:01


1 8 0 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

4 Métodos que Auxiliam no Diagnóstico de


Luxação Congênita do Quadril
• Linha de Shenton-Menard.
• Índice acetabular.
• Linha de von Rosen.

• Linha de Shenton-Menard
É uma linha imaginária que forma um
arco uniforme, apresentando convexida-
de em sentido proximal que passa tan-
genciando os contornos superiores do
forame obturador e os mediais do colo
L de L de
femoral (Fig. 3.163). Shenton
Shenton
A significativa simetria das linhas de direita esquerda
Shenton-Menard nos lados direito e es-
querdo auxilia no diagnóstico de luxa-
ções congênitas do quadril e também Fig. 3.163 – Linhas de Shenton-Menard (direita e esquerda).
nas suspeitas de fraturas nesses ossos
envolvidos.
Falhas de posicionamento do paciente, com variações de rotação de adução e abdução dos
fêmures, podem causar assimetria das linhas de Shenton-Menard, com perda das suas
uniformidades.

• Índice Acetabular
O índice acetabular consiste em um ân-
gulo formado através de duas linhas ima-
ginárias, a primeira delas tangenciando o
contorno mais inferior dos acetábulos e
a outra passando horizontalmente pelas
bordas mais inferiores dos acetábulos
(Fig. 3.164).
O ângulo entre elas medindo acima de 30°
pode indicar diagnóstico de subluxações.
No entanto, pode ser freqüente encontrar
o índice acetabular com até 40° sem cor-
relação com alterações patológicas.
A linha horizontal que tangencia os Fig. 3.164 – Índice acetabular.
contornos mais inferiores dos acetábu-
los pode ser chamada de Hilgenreiner.

• Linha de von Rosen


A incidência que leva o mesmo nome da
linha, que também pode ser chamada
de Andren-von Rosen, foi idealizada
para contribuir no diagnóstico de sublu-
xações e luxações do quadril. Deve ser
tomada com abdução de 45° de ambos
os membros inferiores e serve para de-
monstrar a relação do eixo longitudinal
do fêmur com o acetábulo (Fig. 3.165). Fig. 3.165 – Linha de von Rosen.

Boisson Cap 03.pmd 180 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 8 1

A linha deve passar coincidindo com o maior eixo longitudinal da diáfise femoral do lado
com a suspeita de luxação do quadril, onde nota-se nesses casos que passa próximo da
espinha ilíaca ântero-superior e o seu prolongamento coincide com vértebras lombares
superiores.

4 Luxações Pós-traumáticas da Articulação do Quadril


As luxações coxofemorais são bem demonstradas nas projeções em AP e Oblíquas do lado
afetado e não permitem movimentos de contribuição dos pacientes. Isso obriga o técnico a rea-
lizar manobras com a utilização de apoios radiotransparentes para auxiliar nos posicionamentos.
As luxações da articulação do quadril podem ser classificadas em:
• anterior – representa 13% dos casos e a cabeça do fêmur é deslocada para as regiões do fo-
rame obturador e pubiana;
• posterior – é o tipo mais comum, o fêmur rodado internamente e aduzido, com a cabe-
ça femoral situada lateral e superiormente ao acetábulo;
• central (medial) – sempre associada à fratura do acetábulo, em que a cabeça do fêmur
se apresenta com protrusão para a cavidade pélvica.

4 O Cuidado nas Mobilizações dos Pacientes com Fraturas no Nível do Quadril


Manobras de rotação interna ou externa dos membros inferiores ou movimentos de adu-
ção ou abdução somente podem ser realizadas após radiografias com posição indiferente
para confirmação da inexistência de fraturas ou luxações pós-traumáticas.
Rupturas de vasos nutricionais do colo e das cabeças femorais após uma manobra mais brusca
pode levar à necrose de fragmentos fraturados.

4 Artrografia do Quadril
Artrografia é o exame contrastado com meio iodado hidrossolúvel que é injetado dentro da
cápsula articular, que nos casos de luxação do quadril apresenta-se distendida. Nesses casos,
pode-se demonstrar o ligamento redondo alongado.
A artrografia junto com o exame radiográfico simples e a tomografia computadorizada são
técnicas muito úteis na avaliação da luxação do quadril.

4 A Tomografia Computadorizada dos Pacientes com Luxação Congênita do Quadril


A radiologia convencional ainda é a mais utilizada no acompanhamento da evolução do tra-
tamento das luxações congênitas coxofemorais, mas a tomografia computadorizada é mais
eficiente na monitorização dos resultados terapêuticos e a mais precisa para avaliar o grau de
subluxação ou luxação.

Boisson Cap 03.pmd 181 30/3/2007, 17:01


1 8 2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

BACIA
A bacia é formada por um forte arcabouço ósseo, composta pelos ossos do quadril direito e es-
querdo, também chamados de ilíacos.
Na infância, o quadril de cada lado é composto separadamente por três ossos, o ílio, o ísquio e o
púbis. Durante a adolescência ocorre a fusão dos três, formando de cada lado o osso do quadril.
Em projeção posterior na bacia, encontram-se os segmentos sacro e coccígeo da coluna vertebral.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA BACIA


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Ântero-posterior (AP). • AP.
• Póstero-anterior (PA). • OPD.
• Oblíqua Posterior Direita (OPD). • OPE.
• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).
• Perfil direito (P. dir.).
• Perfil esquerdo (P. esq.).

Ântero-posterior (AP)
Região posterior da bacia, mais próxima do
filme (Figs. 3.166 e 3.167).
Paciente em decúbito dorsal ou em posição
ortostática, com o seu plano mediano sagital
coincidindo com a linha central da mesa.
Os membros inferiores devem permanecer
em rotação interna, para permitir visibilizar a
maior extensão dos colos femorais e das trocan- Fig. 3.166 – AP de bacia.
teres maiores também de ambos os lados.
Sempre devem ser incluídos todos os ossos da bacia no filme, além das partes moles adjacentes aos ilí-
acos e aos fêmures.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as duas espinhas ilíacas ân-
tero-superiores e a sínfise pubiana.

2 11 18 3

19 9
7
1 1 – Osso quadril esquerdo; 2 – crista ilíaca direita; 3 – ílio
esquerdo; 4 – ísquio esquerdo; 5 – tuberosidade isquiática
12 10
8 direita; 6 – espinha isquiática direita; 7 – fossa ilíaca direita;
6 20 8 – teto do acetábulo direito; 9 – espinha ilíaca
13 ântero-superior esquerda; 10 – espinha ilíaca ântero-inferior
esquerda; 11 – espinha ilíaca póstero-superior direita;
4 12 – espinha ilíaca póstero-inferior direita; 13 – ramo superior
5 do púbis esquerdo; 14 – ramo inferior do púbis esquerdo;
15 17 14 16 15 – corpo do púbis direito; 16 – forame obturador esquerdo;
17 – sínfise pubiana; 18 – sacro; 19 – articulação sacroilíaca
direita; 20 – cóccix.
Fig. 3.167 – Anatomia radiológica – AP de bacia.

Boisson Cap 03.pmd 182 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 8 3

Póstero-anterior (PA)
Região anterior da bacia, mais próxima do filme.
Paciente em decúbito ventral ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagital coinci-
dindo com a linha central da mesa.
A incidência PA é utilizada em pacientes que não tenham condições de permanecer em decúbito
dorsal.
Raio central perpendicular, penetrando 3 cm acima do cóccix.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

70 25 40 100 Fino 0,4 s 1m Sim 35 × 43 cm

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)


Regiões posteriores direita e esquerda da bacia, respectivamente, mais próximas do filme.
Paciente em decúbito dorsal, com o corpo em posição oblíqua.
As fossas ilíacas em AP aparecem em um plano semi-axial e as Oblíquas que são mais específicas
para fossas ilíacas aparecem no seu maior plano paralelas ao filme.
Obliqüidade paciente-mesa entre 30° e 45°.
A Oblíqua Posterior Direita mostra a fossa ilíaca direita, e a Oblíqua Posterior Esquerda mostra a
esquerda.
Raio central perpendicular, penetrando no nível da fossa ilíaca, aproximadamente 4 cm para dentro
da espinha ilíaca ântero-superior do lado a ser examinado.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

70 25 40 100 Fino 0,4 s 1m Sim 24 × 30 cm

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.)


Região lateral direita ou esquerda da bacia mais próxi-
ma do filme (Figs. 3.168 e 3.169).
Paciente em decúbito lateral rigoroso, com as pernas es-
tendidas ao longo do corpo.
Quando há dificuldade de manter o posicionamento,
deve ser utilizada uma faixa compressora próxima a uma re-
gião da bacia para fixar o paciente.
Raio central perpendicular, penetrando na altura do
meio do espaço entre a espinha ilíaca ântero-superior e
o púbis.

Fig. 3.168 – Perfil esquerdo de bacia.

Boisson Cap 03.pmd 183 30/3/2007, 17:01


1 8 4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

7 1
5
8
9 6
11
10 3 1 – Ílio; 2 – corpo do ísquio; 3 – corpo do púbis; 4 – crista
2 ilíaca; 5 – espinha ilíaca ântero-superior; 6 – espinha ilíaca
ânteo-inferior; 7 – espinha ilíaca póstero-superior; 8 – espinha
15
13 ilíaca póstero-inferior; 9 – incisura isquiática maior; 10 – incisura
12 isquiática menor; 11 – espinha isquiática menor;
14 12 – tuberosidade isquiática; 13 – forame obturador;
14 – ramo inferior do ísquio; 15 – ramo inferior do púbis.
Fig. 3.169 – Anatomia radiológica – Perfil esquerdo de bacia.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO ANEL PÉLVICO


Os quadris e o sacrocóccix compõem o anel pélvico, que é uma unidade estrutural exposta a fra-
turas que podem não ser identificadas nas incidências convencionais.
Qualquer condição patológica no anel pélvico, diagnosticada na incidência panorâmica de bacia,
torna necessária a realização de incidências específicas para os estreitos superior e inferior.

Incidências Gerais
• Ântero-posterior (AP) de bacia.
• Incidência do estreito superior (inlet view).
• Incidência do estreito inferior (outlet view).

Ântero-posterior (AP) de Bacia


RC
Região posterior da bacia mais próxima do fil-
me (Fig. 3.170).
Paciente em decúbito dorsal ou em posição ortos-
tática, com o seu plano mediano sagital coincidindo
com a linha central da mesa.
Os membros inferiores devem permanecer em
rotação interna, com a intenção de visibilizar as re-
giões dos colos dos fêmures e dos trocanteres maio- Fig. 3.170 – AP de bacia.
res com melhor definição.
Sempre devem ser incluídos todos os ossos da bacia no filme e também partes moles adjacentes aos
ilíacos e aos fêmures.
Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as duas espinhas ilíacas ântero-
superiores e a sínfise pubiana.

Incidência do Estreito Superior (Inlet View)


Região posterior da bacia mais próxima do filme (Fig. 3.171).
Paciente em decúbito dorsal com o plano mediano sagital coincidindo com a linha central da mesa.
Os pés do paciente devem ser mantidos em rotação interna.
Raio central com angulação podálica de 40°, penetrando 3 cm acima da sínfise pubiana.

Boisson Cap 03.pmd 184 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 8 5

Incidência do Estreito Inferior (Outlet View)


Região posterior da bacia mais próxima do filme (Fig. 3.172).
Paciente em decúbito dorsal com o plano mediano sagital coincidindo com a linha central da mesa.
Os membros inferiores do paciente devem ser mantidos em rotação interna.
Raio central com inclinação cefálica de 40°, tangenciando a região da sínfise pubiana.

RC RC

Fig. 3.171 – Incidência do estreito superior (inlet view). Fig. 3.172 – Incidência do estreito inferior (outlet view).

Considerações Técnicas do Exame Radiológico do Anel Pélvico

4 Incidências Complementares que Passam a Fazer Parte da Rotina em Qualquer Condição


Patológica do Anel Pélvico
As incidências do estreito superior (inlet view) e do estreito inferior (outlet view) apresentam
grande importância, porque fraturas e outras condições patológicas do anel pélvico podem
não ser percebidas nas incidências convencionais de bacia. A pelve é mais bem avaliada como
unidade estrutural, porque são analisados com maior eficiência os fragmentos ósseos e os des-
vios da hemipelve.

4 Aspectos Anatômicos Demonstrados na Incidência do Estreito Superior (Inlet View)


Esta incidência avalia a entrada da pelve, permitindo observar o anel pélvico em uma pro-
jeção perpendicular à linha arqueada. O anel pélvico é observado a partir da pelve verda-
deira. As lesões de implosão e principalmente as compressões das porções laterais do sacro,
além de qualquer alargamento do anel pélvico, podem ser identificadas na incidência para
estreito superior.

4 Aspectos Anatômicos Demonstrados na Incidência do Estreito Inferior (Outlet View)


Permite avaliar o desvio cefálico ou vertical da hemipelve e fornece informações sobre sinais
de lesão do anel pélvico com descontinuidades das bordas dos forames sacrais e fraturas sa-
crais sem desvios.

Boisson Cap 03.pmd 185 30/3/2007, 17:01


1 8 6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS REGIÕES DOS ACETÁBULOS


É nas regiões dos acetábulos onde ocorrem o encontro e a fusão dos núcleos ósseos bilateralmente
dos ílios, ísquios e ramos pubianos, e os locais das cavidades cotilóides dos quadris, onde se articulam
as cabeças femorais. Por ser local freqüente de fraturas nos traumatismos laterais, são importantes as
incidências especiais para o acetábulo.

Incidências Gerais
• Ântero-posterior (AP) de bacia.
• Oblíqua Posterior Direita (OPD).
Incidências de Judet para o lado direito
• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).
• Oblíqua Posterior Direita (OPD).
Incidências de Judet para o lado esquerdo
• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

Ântero-posterior (AP) de Bacia


Região posterior da bacia mais próxima do
filme (Fig. 3.173). RC

Paciente em decúbito dorsal ou em posição


ortostática, com o seu plano mediano sagital
coincidindo com a linha central da mesa.
Os pés devem ficar em rotação interna,
para permitir visibilizar as regiões dos colos dos
fêmures e dos trocanteres maiores com melhor
definição.
Sempre incluir todos os ossos da bacia no Fig. 3.173 – AP de bacia.
filme e também as partes moles laterais ad-
jacentes aos ilíacos e aos fêmures.
Raio central perpendicular, penetrando no
meio do espaço entre as duas espinhas ilíacas
ântero-superiores e a sínfise pubiana.
RC

Incidências de Judet para o Lado


Direito
Oblíqua Posterior Direita (OPD)
Paciente em hemidecúbito lateral, com a
região posterior direita do quadril mais próxi-
ma do filme (Figs. 3.174 e 3.175).
A região da articulação coxofemoral direi-
ta deve coincidir com a linha central da mesa. Fig. 3.174 – Incidência de Judet – OPD.

Obliqüidade paciente-filme de 45°.


Raio central perpendicular, penetrando no nível da articulação coxofemoral direita.
A OPD do quadril demonstra as regiões do rebordo anterior do acetábulo e da coluna posterior
ilioisquial.

Boisson Cap 03.pmd 186 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 8 7

4
3
2 5

1 – Região acetabular direita; 2 – cabeça femoral; 3 – espinha


isquiática; 4 – rebordo anterior do acetábulo; 5 – coluna posterior
ilioisquial.
Fig. 3.175 – Anatomia radiológica – Incidência de Judet – OPD.

Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)


Paciente em hemidecúbito lateral com a re-
gião posterior esquerda mais próxima do filme
e o lado direito elevado (Figs. 3.176 e 3.177). RC
A região da articulação coxofemoral direita
deve coincidir com a linha central da mesa.
Obliqüidade paciente-filme de 45°.
Raio central perpendicular, penetrando ao
nível da articulação coxofemoral direita.
A OPE do quadril demonstra as regiões do
rebordo posterior do acetábulo e da coluna
anterior iliopúbica. Fig. 3.176 – Incidência de Judet – OPE.

1
2
5
3

1 – Região acetabular direita; 2 – cabeça femoral; 3 – colo


femoral; 4 – rebordo posterior do acetábulo; 5 – coluna anterior
iliopúbica.
Fig. 3.177 – Anatomia radiológica – Incidência de Judet – OPE.

Boisson Cap 03.pmd 187 30/3/2007, 17:01


1 8 8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Incidências de Judet para o Lado Esquerdo


Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)
As mesmas posições oblíquas OPD e OPE para examinar o lado esquerdo. O lado a ser exami-
nado deve coincidir com a linha central da mesa. Na OPD do lado esquerdo, a região a ser exa-
minada vai ficar mais afastada do filme. Na OPE para o mesmo lado esquerdo, vai ficar mais próxima
do filme.

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Bacia

4 O Exame das Partes Moles da Bacia


A freqüência de ossificações heterotópicas e de outras calcificações patológicas em partes moles
da bacia, principalmente adjacentes às coxofemorais, asas ilíacas e aos grandes trocanteres,
torna obrigatória a utilização de filmes maiores tipo 30 × 40 cm deitado, 35 × 35 cm ou
35 × 43 cm, a serem utilizados de acordo com o biotipo do paciente.

4 Posição dos Pés na Incidência AP de Bacia


Os membros inferiores devem apresentar uma rotação interna mínima de 15°. O operador
deve ter cuidado de não rodar para dentro somente os pés, sem girar do joelho para cima.
A importância dessa manobra é na demonstração dos colos femorais nos pacientes ambu-
latoriais e, quando nas suspeitas de fraturas, devem ser feitas de acordo com as possibilida-
des dos pacientes.

4 AP de Bacia em Ortostática
O desnível de bacia, mais chamado de desnível pélvico, é a principal indicação para os exa-
mes em pé, também chamado em ortostatismo. Devem aparecer com boa definição as bor-
das mais proximais das cristas ilíacas proximalmente e as bordas mais distais das regiões
isquiáticas.
Os níveis podem ser traçados tangenciando-se uma linha em ambas as bordas mais superiores
dos quadris direito e esquerdo, que habitualmente mostram uma diferença, como variação
do normal, de 2 a 3 mm entre eles.
A segunda medida é uma linha tangenciando as bordas mais superiores das cabeças femo-
rais direita e esquerda, que não mostram a margem de erro do método anterior.

4 Preparo Intestinal Prévio nos Exames da Bacia


A maior extensão do complexo ósseo da cintura pélvica no seu estudo radiográfico apresenta
superposição com alças intestinais de cólon e de delgado, com a imagem de fezes e gases po-
dendo prejudicar uma análise mais apurada da estrutura óssea.
Em pacientes ambulatoriais com exames marcados previamente, é necessário um laxativo na
véspera, logo após o jantar; não é necessário chegar em jejum.

Boisson Cap 03.pmd 188 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 8 9

4 As Melhores Incidências para Fraturas do Acetábulo


Além a incidência em AP com o raio central perpendicular, outra incidência em AP com an-
gulação de 15° cefálicos complementa a avaliação das cavidades acetabulares. Dentre as pro-
jeções oblíquas, a OPD para o lado direito, que mostra a borda anterior do acetábulo, e a
OPE também para o lado direito, que mostra a borda posterior do acetábulo e a borda an-
terior da coluna ilioisquial. Para o lado esquerdo, as mesmas OPD e OPE, todas as oblíquas,
conhecidas como incidências de Judet.

4 Incidências para Bacia “Alar e Obturatriz”


São as mesmas incidências descritas para o acetábulo, denominadas também como de
Judet. Com a mesma obliquidade paciente-filme de 45°, alguns autores indicam realizar o
exame panorâmico de bacia, obtendo-se no mesmo filme a projeção alar do lado direito e
a obturatriz do lado esquerdo, e vice-versa com as obliquidades para o lado contrário.
Para obtenção de uma melhor definição da imagem, realizar as incidências localizadas de
Judet em OPD e OPE para o lado direito (alar e obturatriz) e localizadas em OPD e OPE para
o lado esquerdo (alar e obturatriz).

4 Associação de Fraturas de Bacia a Lesões de Órgãos Vizinhos


As fraturas na cintura pélvica são sempre importantes por causa da freqüente associação a
lesões de grandes vasos sangüíneos, nervos e do trato urinário inferior. Nesse caso a associa-
ção concomitante com urografia excretora e uretrocistografia está indicada quando houver
suspeita de lesão nas vias urinárias.

4 Indicação para os Perfis Direito e Esquerdo de Bacia


A incidência em Perfil de bacia é pouco realizada nos serviços de radiologia ambulatoriais.
É mais utilizada nos serviços que atendem traumatizados e politraumatizados. As projeções
em Perfil direito e esquerdo são indicadas em pesquisas de subluxações coxofemorais, ava-
liação de deslocamentos anteriores e posteriores de fragmentos fraturados, além de avaliar
os segmentos sacro e coccígeo da coluna vertebral.

4 Tomografia Computadorizada nos Traumatismos da Cintura Pélvica


A tomografia helicoidal com aquisições tridimensionais pode demonstrar fraturas não visibi-
lizadas em todas as incidências para os ossos do quadril e do sacrocóccix, além de identifi-
car a presença de fragmentos ósseos intra-articulares.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA REGIÃO PUBIANA


A região pubiana encontra-se em projeção anterior e distal no abdome e é composta pelos ossos
púbis direito e esquerdo. Entre os dois existe uma articulação semimóvel chamada sínfise pubiana.

Incidências Gerais Incidências de Rotina


• Póstero-anterior (PA). • PA.
• Ântero-posterior (AP). • Semi-axial (A).
• Axial (variante da incidência e Thoms).
• Semi-axial (A).
• Semi-axial (B).

Boisson Cap 03.pmd 189 30/3/2007, 17:01


1 9 0 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Póstero-anterior (PA)
Região anterior do púbis mais próxima
RC
do filme (Figs. 3.178 e 3.179).
Paciente em decúbito ventral, com o seu
plano mediano sagital coincidindo com a li-
nha central da mesa.
Raio central perpendicular, saindo no
meio da sínfise pubiana.
Fig. 3.178 – PA de região pubiana.

2
1
4

1 – Região do acetábulo; 2 – teto do acetábulo; 3 – púbis;


5 6 3 7 8 4 – ramo superior do púbis; 5 – ramo inferior do púbis;
6 – sínfise pubiana; 7 – forame obturador; 8 – tuberosidade
isquiática.
Fig. 3.179 – Anatomia radiológica – PA de região pubiana.

Ântero-posterior (AP)
Região posterior do púbis mais próxima do filme.
Paciente em decúbito dorsal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a linha central da mesa.
A incidência em AP de púbis é realizada quando o paciente não tem condições de ficar em
decúbito ventral.
Raio central perpendicular, penetrando no meio da sínfise pubiana.

Axial (Variante da Incidência de Thoms)


Região inferior do púbis mais próxima
do filme (Fig. 3.180).
Paciente sentado, com o tronco forman-
do um ângulo de aproximadamente 60°
RC
com a mesa.
As pernas devem ficar afastadas ao
máximo uma da outra.
O plano mediano sagital do paciente
deve coincidir com a linha central da mesa.
A incidência Axial apresenta valor nos
casos de fraturas do púbis e principalmen-
te para o diagnóstico do desvio de fragmen-
tos anteriores ou posteriores.
Raio central perpendicular, penetrando
no nível da sínfise pubiana. Fig. 3.180 – Axial – variante da incidência de Thoms.

Boisson Cap 03.pmd 190 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 9 1

Semi-axial (A)
Paciente em decúbito ventral, com o
RC
plano mediano sagital coincidindo com a
linha central da mesa (Fig. 3.181).
A incidência Semi-axial (A) mostra o
púbis em um plano oblíquo e participa da
rotina mínima por causa da maior aproxi-
mação com o filme.
Raio central penetrando com angulação
Fig. 3.181 – Semi-axial (A) para região pubiana.
podálica de 30°, saindo em topografia mé-
dia na sínfise pubiana.

Semi-axial (B)
Paciente em decúbito dorsal, com o
RC
plano mediano sagital coincidindo com a
linha central da mesa (Fig. 3.182).
A incidência Semi-axial (B) é utilizada
quando o paciente não tem condições ficar
em decúbito ventral.
Raio central penetrando com angulação
cefálica de 30°, incidindo em topografia mé-
dia na sínfise pubiana. Fig. 3.182 – Semi-axial (B) para região pubiana.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

65 25 40 100 Fino 0,4 s 1m Sim 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame


Radiológico dos Ossos Pubianos

4 Traumatismos Anteriores na Cintura Pélvica


As regiões dos ramos superior e inferior do púbis são os locais mais freqüentemente fratu-
rados nos traumatismos anteriores pélvicos. São freqüentes linhas hipertransparentes verticais
como uma variação do normal, medialmente nos ramos pubianos inferiores, que podem si-
mular solução de continuidade. Projeções com obliqüidade de 15° paciente-mesa podem
auxiliar no esclarecimento do diagnóstico.

4 Separação Maior que a Habitual entre os Ossos Pubianos


Nas radiografias PA de púbis ou AP de bacia em pacientes normais, a distância entre os
ossos pubianos não ultrapassa em média os 10 mm em qualquer idade.
Em indivíduos com o complexo extrofia-epispádia esta distância fica entre 12 e 170 mm, e,
quanto maior a distância, maior a severidade da doença.

Boisson Cap 03.pmd 191 30/3/2007, 17:01


1 9 2 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO FORAME OBTURADOR


Também chamado de anel obturatório, é o maior forame descrito na anatomia do corpo huma-
no, em projeção ântero-inferior na cintura pélvica. Os seus principais componentes são o corpo e o
ramo superior do púbis, junto com o corpo e o ramo do ísquio.

Incidências Específicas
• Semi-axial;
• Oblíqua Posterior Direita (OPD);
• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

Semi-axial
RC
Paciente em decúbito dorsal, com o plano media-
no sagital coincidindo com a linha central da mesa
(Figs. 3.183 e 3.184).
Os pés devem ser mantidos em rotação inter-
na para permitir analisar o acetábulo e a articula-
ção coxofemoral sob ângulos diferentes.
Raio central penetrando com angulação cefálica de
30°, incidindo em topografia distal na sínfise pubiana. Fig. 3.183 – Semi-axial do forame obturador.

1
6 10 7 8

3 2

12
1 – Acetábulo; 2 – superfície articular do acetábulo;
3 – cabeça do fêmur; 4 – ísquio; 5 – tuberosidade isquiática;
5 11 9 6 – forame obturador; 7 – púbis; 8 – ramo superior do púbis;
9 – ramo inferior do púbis; 10 – sínfise pubiana; 11 – arco do
púbis; 12 – pequeno trocanter.
Fig. 3.184 – Anatomia radiológica – Semi-axial do forame
obturador.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)


Região posterior esquerda mais próxima do filme, para examinar o forame obturador direito.
Para examinar o forame esquerdo realizar a Oblíqua Posterior Direita.
Obliqüidade paciente-filme entre 30° e 45°.
Raio central perpendicular, penetrando aproximadamente 10 cm em sentido medial a partir do
trocanter maior.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

65 25 36 100 Fino 0,36 s 1m Sim 24 × 30 cm

Boisson Cap 03.pmd 192 30/3/2007, 17:01


MEMBRO INFERIOR 1 9 3

Considerações Técnicas sobre o


Exame Radiológico do Forame Obturador

4 A Principal Indicação para o Exame dos Forames Obturadores


Por causa da dificuldade de visibilização da maior amplitude dos forames obturadores nas in-
cidências em AP de bacia, especialmente na feminina, o diagnóstico de fraturas ocultas im-
põe a necessidade de incidências específicas para a região. Outras indicações freqüentes são
o diagnóstico diferencial entre calcificações prostáticas, de ligamentos, de tendões, ou vas-
culares, e até de ossificações heterotópicas.

4 Estudo dos Forames Obturadores em Crianças


Como a fusão completa dos ossos ísquio, ílio e púbis ocorre no período da adolescência, o
estudo radiológico deve ser sempre comparativo por causa da dificuldade do diagnóstico de
fraturas e luxações, quando na presença dos diferentes núcleos de crescimento do arcabouço
ósseo da cintura pélvica.

ARTICULAÇÃO SACROILÍACA
É a articulação que se dá entre as faces laterais da coluna sacra com os ossos dos quadris direito e
esquerdo.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA


Incidências Gerais Incidências de Rotina
• Ântero-posterior (incidência de Ferguson). • AP.
• Póstero-anterior (PA). • OPD.
• Oblíqua Posterior Direita (OPD com angulação cefálica). • OPE.
• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE com angulação cefálica).
• Oblíqua Anterior Direita (OAD com angulação podálica).
• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE com angulação podálica).

Ântero-posterior (AP) (Incidência de


Ferguson)
Região posterior da articulação mais próxima
RC
do filme (Figs. 3.185 e 3.186).
Paciente em decúbito dorsal ou em posição
ortostática, com o seu plano mediano sagital co-
incidindo com a linha central da mesa.
Raio central com uma inclinação entre 20° e
25° cefálicos, passando pela borda superior da
sínfise pubiana. Com as pernas fletidas realizar a
AP com angulação próxima de 15° cefálicos. Fig. 3.185 – AP de articulação sacroilíaca.

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1 9 4 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

1 3
10

4 9
12
2 11
6
7
5
8
13 1 – Quinta vértebra lombar; 2 – sacro; 3 – promontório do
sacro; 4 – região da primeira peça sacra; 5 – região da quarta
peça sacra; 6 – forame sacral pélvico; 7 – crista sacral;
14 8 – apíce do sacro; 9 – articulação sacroilíaca esquerda;
10 – espinha ilíaca póstero-superior; 11 – espinha ilíaca
póstero-inferior; 12 – articulação sacroilíaca direita; 13 – cóccix;
14 – processo transverso da primeira peça coccígea.
Fig. 3.186 – Anatomia radiológica – AP de articulação sacroilíaca.

Póstero-anterior (PA)
Região anterior da articulação mais próxima do filme.
Paciente em decúbito ventral ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagital coinci-
dindo com a linha central da mesa.
Raio central com uma inclinação podálica de 10° a 15°, penetrando no processo espinhoso da re-
gião da S1.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

70 30 40 100 Fino 0,4 s 1m Sim 24 × 30 cm

Oblíqua Posterior Direita (OPD) com


Angulação Cefálica
Região posterior direita da articulação mais RC
próxima do filme (Figs. 3.187 e 3.188).
Paciente em decúbito dorsal ou em posição
ortostática, colocando o corpo em posição oblíqua.
Obliqüidade paciente-mesa de 30°.
O lado que está levantado é o que será ra-
diografado, isto é, com o paciente em OPD, a
articulação a ser radiografada é a esquerda,
que deve coincidir com a linha central da mesa.
Raio central com angulação cefálica entre Fig. 3.187 – OPD de articulação sacroilíaca esquerda.
20° e 25°, penetrando 3 cm para dentro da
espinha ilíaca ântero-superior mais afastada
da mesa.

Boisson Cap 03.pmd 194 30/3/2007, 17:02


MEMBRO INFERIOR 1 9 5

6
4 7
3 8

5
9

11

1 – Quinta vértebra lombar; 2 – promontório do sacro;


12 3 – sacro; 4 – forame sacral pélvico; 5 – face articular sacral;
10 6 – face articular ilíaca; 7 – articulação sacroilíaca; 8 – espinha
ilíaca póstero-superior; 9 – espinha ilíaca póstero-inferior;
10 – acetábulo; 11 – teto do acetábulo; 12 – cabeça do fêmur.
Fig. 3.188 – Anatomia radiológica – OPD de articulação
sacroilíaca esquerda.

Oblíqua Posterior Esquerda (OPE) com Angulação Cefálica


Região posterior esquerda da articulação mais próxima do filme
(Figs. 3.189 e 3.190).
Paciente em decúbito dorsal ou em posição ortostática, colocan-
do o corpo em posição oblíqua.
Obliqüidade paciente-mesa de 30°.
O lado que está levantado é o que será radiografado, isto é,
com o paciente em OPE, a articulação a ser radiografada é a direi-
ta, que deve coincidir com a linha central da mesa.
Raio central com angulação cefálica entre 20° e 25°, penetran-
do 3 cm para dentro da espinha ilíaca ântero-superior, mais afas-
tada da mesa.

Fig. 3.189 – OPE de articulação sa-


croilíaca direita.
1
4 2
5
3

7
6
8

1 – Sacro; 2 – forame sacral; 3 – face articular sacral; 4 – face


articular ilíaca; 5 – articulação sacroilíaca direita; 6 – acetábulo;
7 – teto do acetábulo; 8 – cabeça do fêmur.
Fig. 3.190 – Anatomia radiológica – OPE de articulação sacroilíaca
direita.

Boisson Cap 03.pmd 195 30/3/2007, 17:02


1 9 6 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE) com Angulação Podálica
Regiões anteriores direita e esquerda, respectivamente, da articulação, mais próximas do filme.
Paciente em decúbito ventral ou em posição ortostática, colocando o corpo em posição oblíqua.
Obliqüidade paciente-mesa de 30°.
O lado a ser radiografado é o que está mais próximo do filme, isto é, com o paciente em OAD, a
articulação a ser radiografada é a direita.
Raio central com inclinação podálica entre 20° e 25°, penetrando ao nível da articulação.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

65 30 40 100 Fino 0,4 s 1m Sim 24 × 30 cm dividido

Considerações Técnicas sobre o Exame


Radiológico da Articulação Sacroilíaca

4 Estudo Comparativo de Rotina para Sacroilíacas


É obrigatória a análise comparativa nas três radiografias da rotina básica por causa das ero-
sões das superfícies articulares e dos aumentos de densidades subcondrais, comuns nas pa-
tologias dessa região. Essas erosões podem ser unilaterais ou bilaterais e o conjunto desses
aspectos é que define o diagnóstico radiográfico final.

4 Exame da Sacroilíaca em Decúbito Ventral


Biasole, em seu livro, recomenda, com razão, a incidência em PA com uma das três da roti-
na mínima, devido à melhor demonstração das superfícies com maior abertura dos espaços
articulares. Por causa da maior facilidade no posicionamento e pela aproximação das estru-
turas a serem examinadas com o filme, indicamos a incidência AP para a rotina básica.

4 Técnica para Melhorar a Análise das Superfícies Articulares das Sacroilíacas


Como citado na consideração anterior, com o paciente em PA é obtida a imagem das sacroi-
líacas com os espaços articulares mais abertos, que pode ser melhorada ainda mais reduzindo-
se a distância foco-filme para 80 cm.

4 Redução do Ângulo de Ferguson em Decúbito Ventral


A incidência PA para articulações sacroilíacas é realizada em condições especiais, como em
pacientes que chegam no serviço em macas em decúbito ventral.
Na prática, observa-se uma redução do ângulo de Ferguson com os pacientes em decúbito
ventral. Por isso, justifica-se uma angulação podálica entre 10° e 15° para a incidência PA de
sacroilíacas.

Boisson Cap 03.pmd 196 30/3/2007, 17:02


MEMBRO INFERIOR 1 9 7

4 Projeções Oblíquas Posteriores com Angulação Cefálica do Raio Central


As incidências posteriores, visibilizadas com o raio central perpendicular, mostram as sacroi-
líacas em um plano semi-axial, ocorrendo um encurtamento do maior comprimento da in-
terlinha articular e não demonstrando principalmente o seu terço distal, local freqüente de
achados radiográficos.
As projeções oblíquas, com angulação do raio central entre 20° e 25° cefálicos, demonstram a
sacroilíaca no seu maior eixo, permitindo uma análise mais apurada das suas faces articulares.

4 Fraturas Ocultas ao Nível das Sacroilíacas


Pequenas fraturas nas incidências sacroilíacas de rotina e complementares podem não ser iden-
tificadas pela radiologia convencional, tornando obrigatórias as tomografias computadoriza-
das convencional ou helicoidal com aquisições tridimensionais.

4 As Indicações Patológicas mais Freqüentes para os Exames das Sacroilíacas


Além dos traumas, as indicações mais freqüentes são os casos de sacroilíacas com lesões os-
teoarticulares agudas e com lesões mais crônicas, incluindo-se as degenerativas. Outras indi-
cações são os casos de osteíte condensante do ilíaco, mais freqüentes em mulheres e que
mostram um aumento da densidade óssea na face articular subcondral, estendendo-se para
o ilíaco.

ESCANOMETRIA
É o exame radiográfico que avalia a diferença na medida dos membros inferiores, e em alguns casos
também com indicação para os membros superiores. O exame pode ser chamado de mensuração ra-
diológica, escanograma, escanografia ou técnica de Farill.
As principais indicações para a escanometria dos membros inferiores são nos casos de avaliações
de claudicância, escoliose e desnível de bacia.
O método pode informar qual dos segmentos tipo fêmur direito ou esquerdo ou tíbia direita ou
esquerda que se apresenta mais curto, além da diferença entre os maiores comprimentos dos lados
direito e esquerdo.

MÉTODOS ESCANOMÉTRICOS
São três os métodos escanométricos:
• escanometria convencional;
• escanometria panorâmica;
• escanometria digital.

Escanometria Convencional
É a demonstração radiográfica segmentar das articulações coxofemorais, dos joelhos e dos torno-
zelos em um mesmo filme, a fim de medir qualquer diferença nos seus comprimentos.
A escanometria convencional pode ser realizada em pacientes de qualquer idade ou altura; em
crianças pode ser realizada em filmes 24 × 30 cm e em pacientes com maior estatura nos filmes
30 × 40 cm, 35 × 35 cm ou 35 × 43 cm.

Boisson Cap 03.pmd 197 30/3/2007, 17:02


1 9 8 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Método do Exame
Regiões posteriores das articulações
dos quadris, joelhos e tornozelos mais
RC1 RC2 RC3
próximas do filme (Figs. 3.191 e 3.192).
Paciente em decúbito dorsal ou em
posição ortostática. Quando em decúbi-
to dorsal, fixar através de uma fita adesi-
va os dois grandes dedos, para ter certeza
de que o paciente não se moverá.
Qualquer movimento de uma das
pernas, no sentido longitudinal, vai cau-
sar uma diferença na medida do com- Fig. 3.191 – Escanometria convencional.
primento dos ossos.
São três incidências AP em um mes-
mo filme, uma de quadris, uma dos joe-
lhos e uma dos tornozelos.
O plano mediano sagital do pacien-
te deve coincidir com a linha central da 1
mesa.
A bandeja com o chassi deve deslizar
livremente pelo espaço compreendido
entre as articulações dos quadris até os
tornozelos. Isso porque são feitas três ex-
posições em um mesmo filme sem o pa-
2
ciente mudar a posição dos membros
inferiores.
A maior abertura do colimador lu-
minoso será para as articulações dos 3
quadris; a média; para os joelhos e a
menor, para os tornozelos.
Para reforçar a limitação do campo
radiográfico pelo colimador luminoso e
não permitir que a radiação secundária Fig. 3.192 – Anatomia radiológica – Escanometria convencional.
de uma exposição atinja a imagem da
outra articulação, devem ser utilizadas placas de chumbo. Cuidado para não ocorrer deslocamento
de qualquer uma delas ao fechar a bandeja da mesa de exames.
Raio central perpendicular, penetrando entre as articulações dos quadris, a seguir dos joelhos e
depois no meio entre os dois tornozelos.
1. articulação do quadril.
2. articulação do joelho.
3. articulação do tornozelo.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

Quadris:
65 35 30 100 0,3 s Fino 1m Sim 35 × 43 cm

Joelho:
55 25 24 100 0,24 s Fino 1m Sim 35 × 43 cm

Tornozelos:
48 30 24 100 0,24 s Fino 1m Sim 35 × 43 cm

Boisson Cap 03.pmd 198 30/3/2007, 17:02


MEMBRO INFERIOR 1 9 9

Escanometria Panorâmica
Radiografia realizada em Ântero-posterior com filmes 30 ou 35,6 cm de largura e 90 cm de
comprimento. O chassi 35 × 90 cm apresenta grade bucky, e por isso as radiografias são obtidas com
ótima definição da imagem.
O exame é realizado em ortostática a partir dos 3 anos e em decúbito dorsal dos lactentes até os
3 anos.
As radiografias panorâmicas em ortostática permitem avaliar desníveis pélvicos, a medida do compri-
mento dos membros inferiores sem a margem de erro da escanometria convencional, gonometria dos
joelhos nas indicações de geno valgo e geno varo e avaliação de comprometimentos ligamentares de joe-
lhos e tornozelos, além da identificação de lesões osteoarticulares através dos Perfis de coxas e pernas.
Em lactentes e até o primeiro ano de vida, o exame deve ser realizado em decúbito dorsal com o
filme 35 × 43 cm.
Nas idades de 2 a 3 anos utiliza-se o filme com 90 cm para aparecerem na radiografia as arti-
culações da bacia, dos joelhos e dos tornozelos.
As potencialidades dos achados até os 3 anos são as mesmas das idades superiores, excetuando-se
a avaliação do desnível pélvico pela dificuldade de manter as crianças em ortostática nas idades iniciais.

Limitação do Método
Para enquadrar no filme radiográfico que tem 90 cm de comprimento articulações coxofemorais,
joelhos e tornozelos. o paciente não pode ter mais que 1,60 m de altura.

Escanometria Digital
O terceiro método de medida dos membros inferiores é realizado no tomógrafo computadoriza-
do através de um scout incluindo as articulações dos quadris, joelhos e tornozelos.
Com a imagem digitalizada pode-se, então, fazer facilmente a medida das diferenças dos compri-
mentos dos membros inferiores.

Considerações Técnicas sobre a Escanometria

4 Mensuração Radiológica dos Membros Inferiores com Filmes 30 × 90 cm


Mantendo a uniformidade de posição e de rotação de cada membro inferior, é realizada uma