9/25/2015 Approach to the patient with incidental gallstones

Official reprint from UpToDate®  
www.uptodate.com ©2015 UpToDate®

Approach to the patient with incidental gallstones

Author Section Deputy

Nezam H Editor Editor
Afdhal, Sanjiv Anne C
MD, Chopra, Travis,
FRCPI MD, MD,
MACP MSc,
FACG,
AGAF

Disclosures: Nezam H Afdhal, MD, FRCPI Grant/Research Support: AbbVie; BMS; Gilead; Merck; Vertex [HCV studies].
Consultant/Advisory Boards: AbbVie; Achillion Pharmaceuticals, Inc.; Boehringer Ingelheim; Echosens; Gilead Sciences;
GlaxoSmithKline; Jannsen Pharmaceutica; Kadmon Corporation; Ligand; Medgenics; Merck & Co.; Novartis International AG; Spring
Bank Pharmaceuticals; Vertex Pharmaceuticals [Liver disease]. Equity Ownership/Stock Options: Spring Bank Pharmaceuticals
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Aug 2015. | This topic last updated: Jul 10, 2015.
INTRODUCTION — The presence of gallstones (cholelithiasis) is common, particularly in Western populations. In
the United States, gallstones are seen in approximately 6 percent of men and 9 percent of women [1]. Most
individuals with gallstones are asymptomatic throughout their life and are referred to as having "incidental"
gallstones. "Uncomplicated" gallstone disease is present if the gallstones cause symptoms (eg, biliary colic).
Patients with gallstones, particularly those with uncomplicated gallstone disease, are at risk of developing
complications such as acute cholecystitis, cholangitis, or gallstone pancreatitis.

This topic will review the approach to the patient with incidental gallstones. The epidemiology and risk factors for
gallstone disease and the approach to patients with symptomatic gallstones or with complications of gallstone
disease (such as cholecystitis and pancreatitis) are discussed separately. (See "Epidemiology of and risk factors
for gallstones" and "Uncomplicated gallstone disease in adults" and "Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical
features, and diagnosis" and "Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management" and
"Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis" and "Etiology of acute pancreatitis", section on
'Gallstones'.)

The discussion that follows is generally consistent with guidelines from the National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) [2].

EPIDEMIOLOGY AND RISK FACTORS — Epidemiologic data on the prevalence of gallstones are available from
studies of European, American, and Asian populations [1,3,4]. These studies have revealed a marked variation in
overall gallstone prevalence between different ethnic populations. As a general rule, the prevalence of gallstones is
higher in Western Caucasian, Hispanic, and Native American populations than in Eastern European, African
American, and Asian populations. Some risk factors for gallstones include female sex, older age, and pregnancy
(table 1). The epidemiology and risk factors for gallstones are discussed in detail elsewhere. (See "Epidemiology
of and risk factors for gallstones".)

NATURAL HISTORY — While the majority of patients with incidental gallstones will not develop symptoms
attributable to the gallstones, approximately 15 to 25 percent will become symptomatic during up to 10 to 15 years
of follow­up [5­8]. Patients who develop symptoms typically report biliary colic rather than symptoms associated
with the complications of gallstone disease (such as cholecystitis, pancreatitis, and choledocholithiasis). (See
"Uncomplicated gallstone disease in adults", section on 'Clinical features'.)

The classic description of biliary colic is of an intense, dull discomfort located in the right upper quadrant,
epigastrium, or (less often) substernal area that may radiate to the back (particularly the right shoulder blade)

http://www.uptodate.com/contents/approach­to­the­patient­with­incidental­gallstones 1/5
9/25/2015 Approach to the patient with incidental gallstones

[9,10]. Despite its name, the pain is usually steady and not colicky. The pain is often associated with diaphoresis,
nausea, and vomiting. It is not exacerbated by movement and is not relieved by squatting, bowel movements, or
passage of flatus [11]. The pain typically lasts at least 30 minutes, plateauing within an hour. The pain then starts
to subside, with an entire attack usually lasting less than six hours [9]. (See "Uncomplicated gallstone disease in
adults", section on 'Biliary colic'.)

Once a patient develops symptoms, the symptoms are likely to recur and the patient is at increased risk for the
development of complications [12,13]. In an illustrative study that included 305 patients with gallstones, 70 percent
of those with a history of biliary colic developed recurrent symptoms within two years [12]. Other complications of
gallstone disease occur at a rate of approximately 1 to 2 percent per year in most studies. (See "Uncomplicated
gallstone disease in adults", section on 'Natural history'.)

CLINICAL MANIFESTATIONS — By definition, incidental gallstones are asymptomatic. Incidental gallstones are
identified when imaging studies are obtained for other reasons (eg, as part of the evaluation of abdominal pain,
pelvic disease, and abnormal liver blood tests). If symptoms related to the gallstones develop, the patient has
uncomplicated gallstone disease rather than incidental gallstones. (See 'Natural history' above.)

Gallstones are sometimes implicated as the source of symptoms in patients with dyspepsia. However, such an
association should be made cautiously since gallstones may silently coexist in patients with dyspepsia, and other
causes of dyspepsia are more common. (See "Uncomplicated gallstone disease in adults", section on 'Clinical
features' and "Approach to the adult with dyspepsia".)

On ultrasound, gallstones appear as echogenic foci that cast an acoustic shadow (image 1) and seek gravitational
dependency [14,15]. "Gravel" is the appearance of multiple small stones that are echogenic and cast shadows.
Patients with microlithiasis may have the ultrasonographic finding of "sludge." Sludge is echogenic in appearance
but does not cast an acoustic shadow (image 2). It is also more viscous than gravel and does not move to the
dependent portion of the gallbladder as rapidly [16,17].

Gallstones are rarely seen on plain abdominal radiographs because only approximately 10 percent of gallstones
contain enough calcium to make them sufficiently radio­opaque to be visible on a plain radiograph (image 3).
Gallstones may be seen with abdominal computed tomography (CT) scanning though they can be missed because
many stones are isodense with bile [18,19].

Occasionally, gallstones will contain foci of air [20]. On CT, the stones may demonstrate what has been called a
"bird's food sign." Air within gallstones is a benign finding but is important to recognize since it may be mistakenly
confused with emphysematous cholecystitis.

MANAGEMENT — Prophylactic cholecystectomy is not indicated for most patients with asymptomatic
gallstones. Patients can typically be managed expectantly and referred for cholecystectomy if symptoms
subsequently develop. However, cholecystectomy is indicated for patients at increased risk for gallbladder cancer
and may be appropriate for some patients with hemolytic disorders or those who are undergoing gastric bypass.
(See "Gallbladder cancer: Epidemiology, risk factors, clinical features, and diagnosis" and 'Special populations'
below.)

There are no prospective trials of surgical or medical therapy for asymptomatic gallstones. However, decision
analysis models have shown no benefit with prophylactic cholecystectomy. In one decision analysis, prophylactic
cholecystectomy slightly decreased survival and was not associated with an appreciable gain in discounted life­
years gained [21]. Although the model was constructed prior to the development of laparoscopic cholecystectomy,
it is unlikely that the laparoscopic approach would significantly alter the results based upon the results of the
sensitivity analysis included in the study.

Patients with diabetes mellitus may be at increased risk for the development of severe gangrenous cholecystitis
[22]. However, the magnitude of the risk and the risks and costs of cholecystectomy do not warrant prophylactic
cholecystectomy in patients with asymptomatic gallstones. One study, for example, identified 70 patients with

http://www.uptodate.com/contents/approach­to­the­patient­with­incidental­gallstones 2/5
9/25/2015 Approach to the patient with incidental gallstones

gallstones and diabetes mellitus who were followed for five years; 47 (70 percent) were asymptomatic at study
entry, while the others had a history of biliary colic [23]. During follow­up, 10 percent of the initially asymptomatic
patients developed biliary colic and 4 percent developed other gallstone complications; these values are similar to
the general population [5­7]. By contrast, 48 percent of patients who were initially symptomatic either continued to
have biliary colic (40 percent) or developed acute cholecystitis (8 percent).

Special populations — Prophylactic cholecystectomy is indicated for patients with an increased risk of
gallbladder cancer and may have a role in the treatment of some patients with hemolytic disorders or those who
are undergoing a gastric bypass.

Increased risk of gallbladder cancer — Cholecystectomy is indicated for patients at increased risk for
gallbladder cancer, provided they are good surgical candidates. Patients at increased risk gallbladder cancer
include those with:

● Anomalous pancreatic ductal drainage (in which the pancreatic duct drains into the common bile duct) (see
"Biliary cysts", section on 'Abnormal pancreatobiliary junction and cancer')

● Gallbladder adenomas (see "Gallbladder polyps and cholesterolosis")

● Porcelain gallbladder (see "Porcelain gallbladder")

● Large gallstones (particularly if larger than 3 cm) [24]

Hemolytic disorders — Patients with sickle cell disease and hereditary spherocytosis have a high incidence
of forming pigment gallstones (50 percent or more) [25,26]. Because of this, we suggest cholecystectomy for
patients with sickle cell disease if abdominal surgery is being performed for other reasons. Some authorities
recommend combined prophylactic splenectomy and cholecystectomy in young asymptomatic patients with
hereditary spherocytosis if gallstones are present. Our approach is to perform a cholecystectomy if the patient has
gallstones and a splenectomy is being performed as part of the treatment for hereditary spherocytosis. (See
"Hepatic manifestations of sickle cell disease", section on 'Cholelithiasis' and "Hereditary spherocytosis: Clinical
features, diagnosis, and treatment", section on 'Gallstone formation' and "Hereditary spherocytosis: Clinical
features, diagnosis, and treatment", section on 'Cholecystectomy'.)

Gastric bypass — Morbidly obese patients who have undergone gastric bypass surgery have a high incidence
of developing gallstones (greater than 30 percent) [27,28]. A prophylactic cholecystectomy at the time of the
bypass is recommended by some (regardless of whether gallstones are present), though the issue is controversial.
This issue is discussed in detail elsewhere. (See "Epidemiology of and risk factors for gallstones", section on
'Rapid weight loss' and "Late complications of bariatric surgical operations", section on 'Cholelithiasis'.)

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and
"Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade
reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These
articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy­to­read materials. Beyond
the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written
at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in­depth information and are comfortable
with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e­mail these
topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on
"patient info" and the keyword(s) of interest.)

● Basics topics (see "Patient information: Gallstones (The Basics)" and "Patient information: Gallbladder
removal (cholecystectomy) (The Basics)")

● Beyond the Basics topics (see "Patient information: Gallstones (Beyond the Basics)")

http://www.uptodate.com/contents/approach­to­the­patient­with­incidental­gallstones 3/5
9/25/2015 Approach to the patient with incidental gallstones

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Incidental gallstones are gallstones that are diagnosed in an asymptomatic patient based on an imaging
study that was obtained for an unrelated reason. (See 'Introduction' above.)

● The majority of patients found to have incidental gallstones will remain asymptomatic. Patients who develop
symptoms typically report biliary colic. It is rare for a previously asymptomatic patient to present with
complications of gallstone disease without first having had episodes of biliary colic. (See 'Natural history'
above and 'Clinical manifestations' above.)

● We recommend following most patients with incidental gallstones expectantly rather than performing
prophylactic cholecystectomy (Grade 1C). Waiting until a patient becomes symptomatic before performing
cholecystectomy prevents unnecessary surgery since the majority of patients with incidental gallstones will
never develop biliary colic. However, prophylactic cholecystectomy is indicated for patients who are at
increased risk for gallbladder cancer and are good surgical candidates. It may also have a role in the
treatment of some patients with hemolytic disorders or those who are undergoing a gastric bypass. (See
'Management' above and 'Special populations' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

1.  Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the
United States. Gastroenterology 1999; 117:632.
2.  Warttig S, Ward S, Rogers G, Guideline Development Group. Diagnosis and management of gallstone
disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349:g6241.
3.  Heaton KW, Braddon FE, Mountford RA, et al. Symptomatic and silent gall stones in the community. Gut
1991; 32:316.
4.  Zeng Q, He Y, Qiang DC, Wu LX. Prevalence and epidemiological pattern of gallstones in urban residents in
China. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24:1459.
5.  Capocaccia L, the GREPCO group. Clinical symptoms and gallstone disease: Lessons from a population
study. In: Epidemiology and prevention of gallstone disease, Capocaccia L, Ricci G, Angelico F, Attili AF
(Eds), Lancaster MTP Press, 1984. p.153.
6.  Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, et al. A population study on the prevalence of gallstone disease:
the Sirmione Study. Hepatology 1987; 7:913.
7.  Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N
Engl J Med 1982; 307:798.
8.  Attili AF, De Santis A, Capri R, et al. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. The
GREPCO Group. Hepatology 1995; 21:655.
9.  Diehl AK, Sugarek NJ, Todd KH. Clinical evaluation for gallstone disease: usefulness of symptoms and
signs in diagnosis. Am J Med 1990; 89:29.
10.  LUND J. Surgical indications in cholelithiasis: prophylactic choleithiasis: prophylactic cholecystectomy
elucidated on the basis of long­term follow up on 526 nonoperated cases. Ann Surg 1960; 151:153.
11.  Festi D, Sottili S, Colecchia A, et al. Clinical manifestations of gallstone disease: evidence from the
multicenter Italian study on cholelithiasis (MICOL). Hepatology 1999; 30:839.
12.  Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, et al. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative
Gallstone Study. Ann Intern Med 1984; 101:171.
13.  Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of
follow­up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989; 42:127.
14.  Leopold GR, Amberg J, Gosink BB, Mittelstaedt C. Gray scale ultrasonic cholecystography: a comparison
with conventional radiographic techniques. Radiology 1976; 121:445.
15.  Conrad MR, Janes JO, Dietchy J. Significance of low level echoes within the gallbladder. AJR Am J
http://www.uptodate.com/contents/approach­to­the­patient­with­incidental­gallstones 4/5
9/25/2015 Approach to the patient with incidental gallstones

Roentgenol 1979; 132:967.
16.  Brink JA, Simeone JF, Mueller PR, et al. Physical characteristics of gallstones removed at
cholecystectomy: implications for extracorporeal shock­wave lithotripsy. AJR Am J Roentgenol 1988;
151:927.
17.  Filly RA, Allen B, Minton MJ, et al. In vitro investigation of the origin of echoes with biliary sludge. J Clin
Ultrasound 1980; 8:193.
18.  Barakos JA, Ralls PW, Lapin SA, et al. Cholelithiasis: evaluation with CT. Radiology 1987; 162:415.
19.  Benarroch­Gampel J, Boyd CA, Sheffield KM, et al. Overuse of CT in patients with complicated gallstone
disease. J Am Coll Surg 2011; 213:524.
20.  Lopez JA, Tulip H, Huerta S. Abnormal gallbladder finding in a septic patient with blood loss. JAMA 2013;
310:1498.
21.  Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D. Prophylactic cholecystectomy or expectant
management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Ann Intern Med 1983; 99:199.
22.  Reiss R, Nudelman I, Gutman C, Deutsch AA. Changing trends in surgery for acute cholecystitis. World J
Surg 1990; 14:567.
23.  Del Favero G, Caroli A, Meggiato T, et al. Natural history of gallstones in non­insulin­dependent diabetes
mellitus. A prospective 5­year follow­up. Dig Dis Sci 1994; 39:1704.
24.  Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA 1983; 250:2323.
25.  BATES GC, BROWN CH. Incidence of gallbladder disease in chronic hemolytic anemia (spherocytosis).
Gastroenterology 1952; 21:104.
26.  Bond LR, Hatty SR, Horn ME, et al. Gall stones in sickle cell disease in the United Kingdom. Br Med J (Clin
Res Ed) 1987; 295:234.
27.  Shiffman ML, Sugerman HJ, Kellum JM, et al. Gallstone formation after rapid weight loss: a prospective
study in patients undergoing gastric bypass surgery for treatment of morbid obesity. Am J Gastroenterol
1991; 86:1000.
28.  Wattchow DA, Hall JC, Whiting MJ, et al. Prevalence and treatment of gall stones after gastric bypass
surgery for morbid obesity. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286:763.

Topic 673 Version 12.0

http://www.uptodate.com/contents/approach­to­the­patient­with­incidental­gallstones 5/5