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I.-DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES____________________________________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________-
_____________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES, ACCIDENTES____________________________________________________________
GATEO_________CAMINO,_______HABLO________CONTROL DE ESFINTERES_____________________
III.-DATOS FAMILIARES
NOMBRE:____________________________________________EDAD______OCUPACION:_____________
MADRE
NOMBRE:___________________________________________EDAD:______OCUPACION:______________
IV.-ESCOLARIDAD
V.-ACTIVIDADES PERSONALES
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RESPONSABLE