Você está na página 1de 111

NOÇÕES

DE
HANSENOLOGIA

Diltor Vladimir Araujo Opromolla


Editor

BAURU
Centro de Estudos "Dr. Reynaldo Quagliato"
2000
Endereços para contatos:
Instituto Lauro de Souza Lima
Rodovia Comandante João Ribeiro de Barros, km. 225-226
CEP: 17001-970 -
BAURU - SP Fone:
(14) 221-5900
e-mail: pesquisa@ilsl.br
biblioteca@ilsl.br

Ficha catalográfica elaborada na Fonte

OPROMOLLA, Diltor Vladimir Araujo, ed


Noções de hansenologia; por Diltor Vladimir Araujo
Opromolla,
e colaboradores. Bauru: Centro de Estudos Dr.Reynaldo
Quagliato, 2000.
1. Hanseniase. I. Título. II. Centro de Estudos "Dr.
Reynaldo Quagliato"
APRESENTAÇÃO

A nossa apostila "Noções de Hansenologia" parou de ser impressa há algum tempo e


tornou-se defasada em relação aos avanços na área.

Devido à grande procura deste material e da necessidade da existência de um texto,


realizamos urna nova impressão atualizada.

Esta é mais uma etapa vencida para elaboração de um texto mais completo sobre a
matéria.

Bauru, maio de 2000


Dr. Diltor Vladimir Araujo
COLABORADORES

Diltor Vladimir Araujo Opromolla, Dr. Diretor


da Divisão de Pesquisa e Ensino, do ILSL
Ida Maria Foschiani Dias Baptista
Bióloga, responsável pelo Setor de
Micobactérias do ILSL

Maria Esther Salles Nogueira


Pesquisadora Científica IV, Chefe da Equipe
Técnica de Imunologia do ILSL

Fátima Regina Vilani Moreno


Pesquisadora Científica III

Eliane Aparecida Silva


Pesquisadora Científica II
Maria Sueli Parreira de Arruda,Profa
Bióloga, professora da UNESP
Elaine Valim Camarinha Marcos
Pesquisadora Científica I

Raul Negrão Fleury, Dr.


Médico Anátomo-Patologista
José Carlos de Almeida Pernambuco, Dr.
Médico Reumatologista do Instituto Lauro de Souza Lima

José Antonio Garbino, Dr.


Diretor da Divisão de Reabilitação

Somei Ura, Dr.


Pesquisador Científico IV
Frank Duerksen, Dr.
Consultor em Reabilitação no ILSL e "Associate Professor
of Surgery — University of Manitoba — Section of
Orthopedics; Chief Orthopedic Hand Surgery — Health
Sciences Center".

Patrick R.N. A. G. Stump, Dr.


Médico Fisiatra, Chefe da Seção de Fisiatria do ILSL
Suzana Madeira
Pesquisadora Científica, Chefe da Equipe
Técnica de Microbiologia
Patrícia Sammarco Rosa
Médica Veterinária
SUMÁRIO

HISTÓRIA ......................................................................................................... 1
Diltor Vladimir Araujo Opromolla
MICOBACTERIAS .............................................................................................. 7
Ida Maria Foschiani Dias Baptista
Diltor Vladimir Araujo Opromolla
ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS D0 Mycobalerium leprae.......................... 13
Suzana Madeira
HANSENÍASE EXPERIMENTAL....................................................................... 19
Suzana Madeira
Patricia Sammarco Rosa
IMUNOLOGIA ....................................................................................................27
Maria Esther Salles Nogueira
Fátima Regina Vilani Moreno
Eliane Aparecida Silva
Maria Sueli Parreira de Arruda
IMUNOGENÉTICA.............................................................................................43
Elaine Valim Camarinha Marcos

CLASSIFICAÇÃO...............................................................................................47
Diltor Vladmir de Araujo Opromolla

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E REAÇÕES ................................................ 51


Diltor Vladmir de Araujo Opromolla

DIAGNÓSTICO .................................................................................................59
Diltor Vladmir de Araujo Opromolla

PATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES VISCERAIS .............................................63


Raul Negrão Fleury

OSTEOARTROPATIA ........................................................................................73
José Carlos de Almeida Pernambuco

NEUROPATIA HANSENIANA E TRATAMENTO CLÍNICO ............................79


José A.Garbino
TRATAMENTO CLÍNICO DA NEUROPATIA HANSENIANA ....................... 91
José A. Garbino
Patrick R.N.A.G. Stump
TERAPÊUTICA ................................................................................................ 95
Diltor Vladimir de Araujo Opromolla

EPIDEMIOLOGIA............................................................................................101
Somei Ura
Diltor Vladimir de Araujo Opromolla

CONTROLE......................................................................................................109
Somei Ura
Diltor Vladimir de Araujo Opromolla
REABILITAÇÃO ...................................................................... 113
Dr. Frank Duerksen
ANEXOS .................................................................................117
BACTERIOSCOPIA (ANEXO 1) ............................................... 119
PRANCHAS COLORIDAS..........................................................123
HISTÓRIA
Diltor Vladimir Araujo Opromolla

É muito difícil afirmar a época do aparecimento de Papiro de Ebers e por isso são duvidosas.
uma doença com base em textos antigos, a não ser que haja
uma descrição razoável da moléstia com citação dos aspectos A Bíblia é outra fonte de confusão quanto à
que lhe são mais característicos. Se não for assim, e se nos existência da hanseníase entre os judeus na época do
basearmos apenas em dados fragmentados e em suposições de êxodo. O termo "tsaraath" (ou saraath ), no hebraico,
tradutores daqueles textos, o assunto se torna confuso e gera significava uma condição anormal da pele dos indivíduos,
uma série de falsas interpretações cola conseqüências, às das roupas, ou das casas, que necessitava purificação.
vezes, imprevisíveis. Aqueles que apresentassem o "tsaraath" deveriam ser
isolados até que os sinais desta condição
No caso da hanseníase, muito já se escreveu sobre desaparecessem.
sua origem e sua existência em várias regiões na
antiguidade. Observa- se, contudo, que muitos desses Segundo o Livro Sagrado, o "tsaraath" na pele
escritos são citações de fontes descrevendo a moléstia sem dos judeus seriam "manchas brancas deprimidas em que
os seus aspectos mais característicos que são as os pêlos também se tornavam brancos". Na tradução
deformidades provocadas e sinais de comprometimento grega do texto hebraico, a palavra "tsaraath" foi traduzida
neurológico ou dermato-neurológico como manchas ou como lepra e "lepros", em grego, significa "algo que
áreas cutâneas com distúrbios de sensibilidade, e vários descama". É interessante observar que essa mesma pala-
deles são traduções errôneas de termos designando vra era usada para designar a casca interna das árvores,
diferentes moléstias. que era usada para a escrita, tanto é que a sua forma
latina vem a ser "liber", que originou a palavra livro como
Apesar disso, há referências bastante claras com conhecemos hoje. A palavra lepra também foi usada pelos
relação à hanseníase em livros muito antigos. Ao que gregos para designar doenças escamosas do tipo da
parece, essa doença já era conhecida na Índia em 1500 psoriases, e a hanseníase mesmo, eles chamavam de
a.C., e no Regveda Samhita (um dos primeiros Vedas que elefantíase.
eram os livros sagrados da Índia), a hanseníase é
denominada Kushta apresentando dois tipos de mani- É interessante saber como a lepra chegou a ser o
festações, urn que era a anestesia local e deformações nas termo para designar a doença que hoje chamamos
extremidades e outro caracterizado por ulcerações, queda hanseníase.
de dedos e desabamento da pirâmide nasal. Em 600 a.C.,
em uma recopilação denominada Sushruta Samhita, esses
dois tipos são referidos como vatratka e vat-somhita, Há autores que admitem a possibilidade da
respectivamente. hanseníase ter chegado à Ásia Menor e Grécia através do
Império Persa pelo seu contato com o foco da Índia.
Heródoto refere a presença da enfermidade na Pérsia em
Fliess sugere a possibilidade da hanseníase ter se 500 a.C. e, segundo Fliess, ele afirmava que a doença
originado na Índia e de lá ter seguido para o leste, gerando havia sido introduzida na Grécia a partir das guerras de
focos no Sudeste asiático, China e Japão. Há, contudo, na conquista empreendidas pelos imperadores persas Dario
China, referências muito antigas sobre essa doença, como e Xerxes em 480 a.C.
aquela que é feita em urn dos tratados médicos chineses
mais antigos, o Nei Ching Su Wen, atribuído ao imperador A hanseníase, contudo, não era conhecida na
Huang Ti que viveu entre 2698 e 2598 a.C. Na verdade, esse Europa na época de Hipócrates (467 a.C.). Nos trabalhos
tratado é uma recompilação de antigos textos realizada em do "Pai da Medicina", não há referência a qualquer
600 a.C., e nele é usado o termo "li-feng" para designar condição que se assemelhasse àquela doença.
paralisia grave, e descrito um estado mórbido "ta-feng" que
provoca queda de sobrancelhas, nódulos, ulceração,
Admite-se que foram as tropas de Alexandre, o Grande,
dormência, mudança de cor da pele e desabamento do nariz.
quando voltaram à Europa, depois da conquista do mundo então
Outra possível referência na literatura chinesa antiga
conhecido, que trouxeram soldados contaminados com a doença
(Analects) na época da dinastia Chou (600 a.C. ), é aquela que
nas campanhas realizadas na Índia (300 a.C. ). Depois as
um dos discípulos de Confúcio havia contraído a doença. Sua
conquistas romanas se encarregaram de disseminar a doença
descrição é, contudo, emito imprecisa e restam dúvidas a
para outras regiões européias.
respeito.

A hanseníase já era hem conhecida por volta do


A existência dessa doença, em tempos antigos, é ano 150 d.C., quando se encontram referências sobre ela,
referida em muitas outras regiões, mas os dados são feitas por Areteo da Capadocia e por Galeno. O primeiro
confusos. Na Babilônia por exemplo, a palavra que foi autor, no seu trabalho "Terapêutica de Afecções
traduzida corno lepra significava realmente "coberto de pó" Crônicas", designa a hanseníase como Elephas ou
ou "escamoso". A palavra acadiana " epqu," que foi traduzida Elefantíase e diz que "há muitas coisas em comum
como lepra no Dicionário Assírio de Chicago, também quanto a forma, col; tamanho e modo de vida entre a
significa escamoso, da mesma maneira que a palavra afecção Elephas e a besta selvagem, o elefante, e nem
"saharsubbu". Diz-se também que a hanseníase existia em essa afecção lembra qualquer outra afecção, nem o
épocas remotas no Egito, e que, o "Papiro de Ebers"( 18" animal qualquer outro animal". Mais adiante, fala da
Dinastia 13001800 a.C.) ela já era citada. Contudo o que foi semelhança do estado da pele na doença com a pele do
traduzido corno lepra rio referido documento era uma "queixa elefante (espessamento). Foi ele quem denominou, pela
de um caráter externo para o qual era prescrito um primeira vez, de "face leonina", a face infiltraria do
ungüento". Muitas outras afirmativas da existência da paciente com hanseníase vircho-
hanseníase no Egito, naquele tempo, tem como fonte o
1
viana. Tanto Areteo como Galeno, já no começo de nossa era, nome: elefantíase dos árabes e elefantíase dos gregos. A
conheciam bem a hanseníase virchoviana avançada, mas não confusão que se iniciou desta maneira, acentuou-se e
fazem referência a fornias que apresentassem distúrbios de persistiu, tanto que muitos autores, mesmo no século XIX,
sensibilidade. Isso é interessante, porque autores chineses confundiam uma entidade coin a outra ou consideravam uma
dessa época já citavam o coin- prometimento neurológico e outra como graus de uma mesma afecção.
nessa enfermidade. Segundo Skinsnes, urna das mais
autênticas descrições da hanseníase na literatura chinesa é a Os árabes, por outro lado, conheciam a elefantíase
que se acha em uma obra intitulada "Remédios Secretos dos gregos e a denominavam coin os nomes de "judam",
Completos" escrita por Hua To, nascido em 190 d.C. O autor "juzam", "alzuzam", e "dsjuddam". Esses termos foram
descreve uma doença que provoca perda de sensibilidade, na traduzidos pelos autores europeus como lepra, que era
qual aparecem manchas vermelhas que incham e depois se empregado pelos médicos gregos, como vimos, para
ulceram ocorrendo em seguida queda de sobrancelhas, designar muitas afecções escamosas que não tinham
cegueira, deformidades dos lábios, rouquidão, ulceração nas nenhuma relação nem coin a elefantíase dos gregos nem
plantas dos pés, achatamento do nariz e deslocamento de corn aquela dos árabes. Foi assim que os termos
articulações. Também na China, Ko Hung escreve que os elefantíase grega e lepra árabe se tornaram sinônimos.
primeiros sintomas do "lai ping" são dormência da pele e Devido a erros deste tipo também se tornaram sinônimos
sensação de vermes andando. A explicação mais provável para de lepra, a "leuke"(vitiligo), a morféia e a pelagra.
esses fatos é que os chineses conheciam milito melhor a
hanseníase do que os autores europeus.
Os médicos antigos não tinham uma idéia exata
das doenças cutâneas. Alguns colocavam na mesma
Curiosamente, os sinais neurológicos categoria o líquem, a psora (psoríase) e a lepra, ou a gale
patognomônicos da hanseníase encontram-se descritos na (sarna), o impetigo e a lepra, de maneira que eles viam
Europa somente milito mais tarde: "anestesia da borda cada uma dessas afecções como graus sucessivamente
interna da mão e antebraços"( Gilbertus Anglicus —1290 mais altos de uma mesma entidade mórbida. Chegavam,
A.D. ); "perda da sensibilidade nas lesões" (Johannes de inclusive, a considerar a elefantíase como um grau mais
Gadesden —1305 A.D.; "perda da sensibilidade e anestesia alto de lepra.
da face (Paracelsus — 1493-1541 A.D. ); "ausência de
sensibilidade às vezes extensas, e insensibilidade à picada de
uma agulha" ( 1516-1565 AD, segundo Anderson ). Além disso, o diagnóstico da doença era feito de
uma maneira imprópria. A lei de Strasbourg, por exemplo,
exigia que quatro personagens fossem designadas para
A hanseníase continuou a sua disseminação pela examinar e diagnosticar um portador de lepra. No fim do
Europa depois da queda do Império Romano e o início da século XV, exigia-se que entre as quatro pessoas houvesse
Idade Média. Ela atingiu o seu máximo, naquele continente, um médico, um cirurgião e dois barbeiros. Eles tinham que
entre os anos 1000 AD e 1300 AI) que coincide com o período realizar os testes da urina e do sangue nos pacientes.
das Cruzadas que com toda certeza concorreram para o
aumento do número de doentes. Foram oito as Cruzadas e a
Para o teste corn o sangue, por exemplo, uma
última foi conduzida por São Luís, rei da França, em 1270,
amostra, retirada do indivíduo suspeito de ser portador da
que culminou com a expulsão dos cristãos do Oriente Médio e
moléstia, era depositada em um pequeno recipiente que
do norte da África, e que deu origem ao retorno para o
continha sal. Se o sangue se decompusesse, o paciente era
continente europeu de muitos soldados, aventureiros,
sadio, se não, era considerado leproso. Depois disso, água
comerciantes e entre eles doentes de hanseníase.
fresca era derramada em um vaso e misturada com o
sangue. Se a mistura cios dois líquidos era impossível, era
Acontece, porém, que a hanseníase era designada porque se tratava do sangue de um leproso. Quando se
como lepra, como também assim eram denominadas todas as juntava gotas de sangue ao vinagre, se não houvesse
doenças que se supunham ser idênticas ou ter alguma formação de bolhas tratava- se de sangue de leproso. A
relação com ela. Outras condições como a miséria tinham a análise do sangue era tão importante que um médico de
mesma conotação. Ensissheim, na Alsacia, escreveu que o teste sanguíneo era
absolutamente necessário para o diagnóstico da lepra.
O termo lepra absorveu, então, outras designações
da doença como a elefantíase, assim como incorporou a Os conceitos imprecisos a respeito cia doença e a
designação de outras doenças. Danielsen referia que " a impropriedade dos métodos diagnósticos fazem com que a
lepra é um receptáculo, um lugar comum, ao qual se trazia noção que se tem a respeito do número de doentes na
todas as afecções cutâneas com aparência feia e de origem Europa na Idade Média seja falsa. O continente chegou a
desconhecida". ter cerca de 20.000 "leper houses", ou lazaretos, mas isso
não dá idéia do número de hansenianos porque esses abri-
A elefantíase dos gregos, por exemplo, sabemos hoje gos, além de quase sempre ter um número pequeno de
que se tratava cie hanseníase e os árabes empregavam a pensionistas, nem sempre albergavam doentes de
denominação "dal fil"(doença do elefante) para a doença que hanseníase.
hoje ainda se conhece como elefantíase ( filariose). Os
tradutores latinos dos escritos árabes traduziram o "dal fil", do Durante os anos 1.100 e mesmo depois houve um
original, pelas palavras elefante e elefantíase. Então, duas grande surto de simpatia e piedade pelos "leprosos",
entidades nosológicas diferentes ficaram com o mesmo encorajado pela Igreja. Ela ensinava que essas pessoas
infelizes eram os pobres de Cristo. No seu zelo, muitas
pessoas interpretavam o "leprosus" de Gerônimo no

2
sentido literal (Ia palavra e acreditavam que Cristo, na Terra, focos da hanseníase, poderiam ter entrado em nosso país
tinha morrido como um leproso e, por isso, damas nobres, com a hanseníase ainda no seu período de incubação ou
em uma espécie de fervor religioso, lavavam os pés dos na sua forma indeterminada de difícil diagnóstico para os
leprosos e abraçavam seus corpos doentes. Em muitos médicos militares de então, incumbidos do exame dos
exemplos, esses devotos não corriam um risco maior do que navios negreiros.
o de adquirir a sarna. Datam desse período San Martin e
Isabel da Hungria (1207-1231). Ela era casada com o No Brasil, os primeiros documentos que atestam a
Landgrave Luis de Turingia e fundou numerosos edifícios existência da hanseníase em nosso território datam do fim
para isolamento desses pacientes que eram administrados do século XVII, tanto que, em 1696, o Governador Artur de
por ordens religiosas, e foi canonizada em 1235 como santa Sá e Menezes procurava dar assistência no Rio de Janeiro,
padroeira dos doentes de lepra. aos "míseros leprosos", já então em número apreciável.

Como resultado dessa devoção, os lazaretos foram Em São Paulo, os documentos mais antigos
fundados em todos os lugares, destinados aos doentes de referentes à hanseníase no Estado, são dois: um é uma
lepra, entre os quais existiam tanto doentes de carta enviada ao Conde de Oyeiras em 1765, pelo então
hanseníase, como aqueles portadores de outras doenças capitão general D. Luiz Antonio Botelho Mourão Morgado
cutâneas e mesmo indivíduos sãos, como mendigos. Que de Matheus, na qual o Governador se refere ao perigo que
havia doentes de hanseníase também, não há dúvida, haja corria a capitania em face da morféia; e outro, constante e
vista as escavações feitas em leprosários em Aachen na uma das atas da cidade de São Paulo ( 1768 ), sobre o
Alemanha, em South Acre na Inglaterra, e em Naestved na "despejo" de uma cigana morfética solicitado por membros
Dinamarca, que mostraram alterações ósseas da vereança.
patognomônicas de hanseníase, fruto dos estudos de V.
Moller-Christensen, em cerca de 80%> dos esqueletos
O primeiro censo em São Paulo sobre o número de
encontrados.
doentes foi em 1820, pelo Visconde de Oeynhausen, cujos
dados não são conhecidos integralmente. O segundo foi
Seja qual for o número de doentes que havia na feito em 1851 e acusava 849 doentes, ou seja, 0,15% em
Europa naqueles tempos, o certo é que esse número relação à população do estado nessa ocasião. Outros
diminuiu a partir do século XVI. Uma das causas poderia ter censos foram realizados depois, notando-se sempre um
sido a melhoria das condições de vida, e outra que não pode aumento do número de pacientes que acompanhavam a
ser descartada é que o "complexo" lepra foi se esvaziando marcha do progresso do estado.
porque as doenças cutâneas foram sendo melhor estudadas
e foram recebendo os seus nomes definitivos. Na Inglaterra, Zonas povoadas que tinham aumentado quase o
onde o primeiro hospital de lepra foi fundado em 625 d.C., dobro do (lure foram no século precedente e o movimento
não havia mais casos em 1798. A única exceção foi a povoador que se originava da revolução que se operava na
Noruega, onde após um declínio do número de casos como agricultura ao substituir-se a cana de açúcar pelo café,
no resto da Europa, teve um recrudescimento entre os exigindo novas terras e novos braços para a lavoura mais
séculos XVIII e XIX, tanto que em 1855 lá havia cerca de extensa e remuneradora, foram os fatores do desenvol-
3000 casos. Depois disso, com a melhoria das condições vimento que determinaram, na época, maiores
sanitárias, esse número foi decrescendo e, em 1950, havia concentrações de habitantes e, por conseguinte, de
somente 11 casos, em 1962, 7 casos, sendo que o último doentes, em várias áreas do estado.
faleceu em 1970.

Maurano, em 1939, analisando a variação da


Hoje, na Europa, ainda persistem focos de freqüência da hanseníase desde os tempos coloniais até
hanseníase em Portugal, Espanha, o Báltico e os Estados sua época, refere que a moléstia foi muito intensa no
Balcânicos, na Rússia Européia, Turquia Européia e nos período colonial da metade do século XVIII ao primeiro
Alpes Marítimos. quartel do século XIX. A seguir, até meados desse mesmo
século, ela diminuiu e intensidade tornando a se expandir
Nas Américas, a hanseníase deve ter chegado com com mais intensidade dessa data em diante em virtude do
os colonizadores entre os séculos XVI e XVII. Nos Estados desenvolvimento do Estado e da afluência migratória de
Unidos, foram os franceses, que deram origem ao estado indivíduos destituídos de imunidade. Acreditava, porém,
de Louisiana, os que provavelmente trouxeram a que em face das medidas profiláticas adotadas pelo Dr.
hanseníase; na América do Sul, a doença teria sido trazida Francisco Sales Gomes Júnior, então à testa cio extinto
pelos colonos espanhóis e portugueses. Hoje, todos os Departamento de Profilaxia da Lepra, "a lepra havia termi-
países sul-americanos têm hanseníase com exceção do nado a sua obra nefasta".
Chile, e o Brasil é o que apresenta a prevalência mais alta,
sendo o segundo país cio mundo no número de casos. Isso, porém, não aconteceu, e São Paulo, em seu
progresso constante e como polo de desenvolvimento,
O papel desempenhado pelos escravos na continuou a atrair indivíduos de todo o país e
introdução da hanseníase nas Américas, e em particular naturalmente entre eles doentes de hanseníase. O nosso
no Brasil, é discutível. Apesar de se admitir a dificuldade Estado, na década de 80, com uma população de 10
de negociação de escravos acometidos pela hanseníase ou milhões de habitantes, chegou a ter 40.000 registrados.
qualquer outra doença, é válido supor que muitos deles
procedentes de regiões da África, sabidamente grandes São Paulo havia adotado o modelo isolacionista, isto
é, a internação compulsória de todos os pacientes de
hanseníase no iní-
3
cio da década de 30. Esse modelo estava sendo utilizado Em 1955, o Serviço Nacional de Lepra implantou
também em outros países endêmicos. no Rio de Janeiro um projeto piloto visando observar os
resultados do tratamento domiciliar de todos os doentes, a
Essa política pretendia eliminar a hanseníase para vigilância dos comunicantes, e não mais o isolamento
a qual ainda não havia tratamento, afastando os doentes compulsório. Com os resultados obtidos desse projeto, as
da comunidade, internando-os em um dos 5 Asilos- recomendações do Congresso de Madri em 1953, e o apoio
Colônias que foram construídos no Estado. Ela se do Governo que estava se instalando, teve início a chamada
alicerçava em um tripé profilático baseado nessas Colônias, "Moderna Campanha Nacional contra a Lepra" com a
onde os doentes supostamente deveriam ter todo o confor- finalidade de estender para todo o país um programa
to; nos Dispensários utilizados para examinar os seus baseado no projeto do Rio de Janeiro.
comunicantes, isto é, pessoas que conviveram com eles; e
os Preventórios onde eram internados os filhos de A lei federal número 610 que instituiu o
pacientes que nasciam nos "leprosários", como eram isolamento, contudo, continuava vigente e o Serviço
chamados os Asilos-Colônia. Previa-se, com essas medidas, Nacional de Lepra procurou meios para tentar revogá-la.
que a doença declinaria dentro dos próximos 10 anos e que Em 1962, o então Primeiro Ministro Tancredo Neves
se extinguiria no início dos anos 50.0 que se viu, porém, foi instituiu o Decreto Federal no 968 de 7/5/62 , que apesar
a falência desse modelo, apesar das verbas que foram de não revogar a lei 610, liberava o doente e acabava com o
aplicadas nos serviços de profilaxia da lepra em São Paulo isolamento.
eqüivalerem, por si só, a todos os orçamentos completos de
algumas unidades da Federação.
No VII° Congresso Internacional de Leprologia
realizado no Rio de Janeiro em 1963, foram apresentados
Apesar dos dados mostrarem um crescimento da muitos trabalhos atestando os resultados ineficazes da
doença, pois na maioria das vezes quando um doente política isolacionista e os bons resultados do tratamento
contagiante era diagnosticado ele já havia contaminado ambulatorial dos pacientes. Apesar disso, São Paulo
todos os susceptíveis que viviam ao seu lado, e os doentes persistiu ainda na internação compulsória, mas, em 1967,
não registrados oficialmente se escondiam com o auxílio de o Governador de São Paulo, Abreu Sodré, nomeou o
parentes e amigos, para não ser internados, São Paulo Professor W 'alter Leser para a Secretaria da Saúde e ele,
persistiu teimosamente em adotar a política isolacionista por sua vez, nomeou o Professor Abrão Rotberg para
até 1967. diretor do Departamento de Profilaxia da Lepra (DPL).

0 Professor Rotberg modificou radicalmente a


Outros estados (lo Pais já vinham adotando uma política sanitária com relação a hanseníase em São Paulo.
postura diversa a da internação compulsória desde o início Inicialmente, nomeou uma Comissão sob sua presidência e
da década de 50. Em 1952, a Organização Mundial de composta por hansenólogos de renome, os doutores Lauro
Saúde havia enviado ao Brasil urna Comissão que de Souza Lima e Nelson de Souza Campos, e o Professor
recomendou, em benefício da doença, que se colocasse fim José Martins de Barros da Faculdade de Saúde Pública da
ao isolamento compulsório como outros países já haviam Universidade de São Paulo, e tomou as medidas adequadas
feito. Nesse ano, foi realizada a IIIª Reunião dos Leprólogos para que o corno técnico do DPI, se inteirasse dos novos
Brasileiros na cidade de Três Corações, em Minas Gerais, rumos da luta contra a hanseníase Iro Estado e o fim do
onde se reconheceu a importância da sulfona como isolamento compulsório. Em seguida, Rotberg promoveu
amimam profilática tendo como conseqüência o fato do uma campanha educativa junto à população procurando
doente tratado com esse medicamento deixar de ser prepará-la para essa nova maneira de ver a doença,
transmissor da doença, podendo, portanto, conviver transformou o DPL no "Departamento de Dermatologia
normalmente em sociedade. Em 1956, por ocasião da IV Sanitária" e conseguiu modificar oficialmente, no Brasil, a
Reunião dos Ieprólogos Brasileiros, foi recomendado o fim designação da doença substituindo o termo "lepra" por
do isolamento compulsório, e que o isolamento do doente "hanseníase", com o intuito de auxiliar rio processo de sua
se restringisse a casos de caráter médico-social ou se desestigmatização.
houvesse conveniência profilática. Nesse mesmo ano,
houve em Belo Horizonte um Seminário de Leprologia
promovido pela Organização Pan-Americana da Saúde e Hoje, com o auxílio de medidas terapêuticas
pelo Ministério da Saúde cujos conclusões foram que o eficazes, São Paulo e os outros estados da Federação estão
isolacionismo se apresentava como "inútil para a profilaxia, realizando um trabalho coordenado e intenso para
injusto para o doente, desintegrador de lares, controlar a hanseníase em seu território, fazendo com que
estigmatizante, auxiliar de preconceitos, mantenedor de o Brasil irmanado a outras nações e sob a égide da
superstições" e, tudo isso, "as custas de elevadas despesas Organização Mundial da Saúde consiga atingir a meta de
que poderiam ser aplicadas em técnicas mais racionais e eliminar a doença como um problema de saúde pública (1
eficazes". No ano seguinte, na Va. Reunião dos Leprólogos doente por 10.000 habitantes ) logo no início do século XXI.
Brasileiros, na cidade de Cambuquira em Minas Gerais,
Orestes Diniz provou que o ônus financeiro do modelo
isolacionista o tornava inexeqüível para o país e que, do
ponto de vista epidemiológico, havia se demonstrado
ineficiente , visto: a) a impossibilidade real de internamento
de todos os doentes contagiosos: e b) a impossibilidade de
controle de todos os comunicantes.

4
BIBLIOGRAFIA

COCHRANE, R.G., DAVEY, T.F, McROBERT, G. The history


of leprosy and its spread throughout the world. In:
__________ . Leprosy in theory and practice. 2.ed.
London:John Wright & Sons, 1964.

CONGRESSO INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, 8, Rio de


Janeiro, 1963. Anais. Rio e Janeiro: International
Leprosy Association, 1963. v.1.

DANIELSSEN, D.C., BOECK, W. Traité de la spédalskhed ou


éléphantiasi.s des grecs. Paris, Baillière, 1848.

ELI., S.R. Leprosy in history. In: HASTINGS, R.C. Leprosy.


2.ed. London: Churchill, 1994. p.3-10.

FLIESS, E. La lepra en la historia II: El desarrollo de la


endemia en America. Revista del Hospital Nacional
Baldomero Summer, v.2, n.1, p.8-20, marzo, 1999.

KÁTÓ, L. Cros crécelles et cloches. Montréal Institut de


Microbiologie et Hygiéne de l'Instituté de Montréal,
s.d.p.

MAURANO, E História da lepra em S Paulo. São Paulo:


Revista dos Tribunais, 1939. v.1 e 2.

TRAUTMAN, J.R. The history of leprosy. In: HASTINGS,


R.C. Leprosy. 2.ed. London: Churchill, 1994. p.11-
25.

5
MICOBACTÉRIAS

DiItor Vladimir Araujo


Opromolla Ida Maria
Foschiani Dias Baptista
antigênicos foram encontrados nas proteínas isoladas do
Introdução bacilo tipo humano e a fração protéica, aparentemente
responsável pela reação tuberculínica, foi estiolada em um
peso molecular de 10.500. É provável que o componente
As micobactérias pertencem a ordem
protéico da micobactérias esteja situado profundamente
Actinomycetales e a família Mycobacteriaceae, que possui
nas células e os componentes polissacarídico e fosfatídico
um único gênero, denominado Mycobacterium (fungus
mais superficialmente.
bacterium), nome proposto por Lehmann e Neumann em
1896, em referência à película formada pelo
Mycobacterium tuberculosis na superfície de meios Esforços foram feitos para relacionar as várias
líquidos que era similar a produzida por alguns fungos. frações químicas das micobactérias com os tipos
específicos de reações teciduais em animais. Os
Apresentam-se como bacilos retos ou levemente componentes polissacarídicos e lipidícos promovem a
curvados, com 1 - 4mm de comprimento por 0,3 - 0,6mm infiltração de neutrófilos polimorfonucleares e a fração
de largura. Algumas vezes, podem apresentar-se na lipídica produziria a reação histiocítica. Os fosfatídeos
forma cocobacilar ou filamentosa , variando de espécie levam à formação dos tubérculos e de células gigantes, às
para espécie. Por exemplo, as células do Mycobacterium vezes com caseificação, enquanto a fração cérea dos
xenopi são muitas vezes filamentosas e as do bacilos álcool-ácido resistentes saprófitas está parti-
Mycobacterium avium são quase que freqüentemente cularmente associada a uma resposta fibroblástica,
cocóides. São, de maneira geral, bacilos imóveis, não parecendo que as proteínas podem dar lugar a qualquer
esporulados, aeróbios ou microaerófilos, sendo, sua das reações acima.
principal característica, a capacidade de resistir à
descoloração quando tratadas com álcool-ácido. A patogenicidade do bacilo da tuberculose tem
sido relacionada a compostos químicos localizados em sua
Demonstrada pelo método de Ziehl-Neelsen, a parede celular , um deles seria o dimicolato de trealose,
álcool-ácido resistência é baseada no fato de que as um componente lipídico tóxico, conhecido como "fator
micobactérias, quando tratadas pela fucsina fenicada, corda", mas não existem evidências definitivas, pois tem
resistem à descoloração subseqüente por uma solução de sido encontrado em outras espécies micobacterianas
álcool-ácido, permanecendo coradas em vermelho. patogênicas e não patogênicas. Outro composto químico
seriam os sulfolipídeos que em culturas de macrófagos
A álcool-ácido resistência é unia propriedade do foram encontrados inibindo a função microbicida normal
organismo intacto, como também de sua estrutura pela inibição da fusão do fagossoma-lisossoma. E,
química, particularmente de seu conteúdo em ácido finalmente, os micosídeos que seriam responsáveis pela
micólico. Algumas micobactérias, tais como o bacilo da formação da "zona elétron transparente" ( ETZ ) ou cápsula
tuberculose, contêm mais ácido micólico do que as que protegeria a bactéria contra propriedades microbicidas
espécies saprofíticas e isso pode justificar o fato de eles dos macrófagos dos hospedeiros.
serem mais fortemente ácido resistentes.
Os micosídeos são compostos por duas classes principais:
A integridade física da parede celular é também 1 - Peptidoglicolípidios (micosídeo C): contêm ácido
essencial à ácido resistência, pois esta propriedade se micoserósico, açucar e aminoácidos e estão amplamente
perde quando ocorre a desintegração bacteriana, apesar distribuídos por todo o gênero Mycobacterium.
de não haver destruição do ácido micólico, sugerindo que
a resistência à descoloração depende de uma membrana 2 - Glicolípidio fenólico: foram isolados de Mycobacterium
semi-permeável da parede da célula bacteriana. Esta kansasii, Mycobacterium bovis e Mycobacterium marinum e
membrana permitiria a difusão da fucsina nas células, são chamados micosídeos A, B e G respectivamente.
mas não permitiria a saída da fucsina ácida. Grande quantidade de glicolípidio fenólico foi isolado do
Mycobacterium leprae e parece que o glicolípidio fenólico 1
A estrutura química das micobactérias tem sido (PGL-1) seja específico para este organismo.
intensamente estudada e comparada. O conteúdo de
lípideos totais é maior nos bacilos da tuberculose Panorama Histórico
humana e mais baixo nos bacilos álcool- ácido
resistentes saprófitas, ao passo que o reverso é o caso
O bacilo da hanseníase, descrito por Hansen em
para o componente polissacarídeo. Os ácidos gordurosos
1874, foi a primeira bactéria relacionada a uma doença
saturados do bacilo da tuberculose humana contêm
humana. Em 1882, Koch isolou o bacilo da tuberculose
ácido fitióico, enquanto aqueles das outras micobactérias
dos mamíferos e, nos anos seguintes, os tipos humano e
contêm ácido tubérculo-esteárico. A hidrólise de ceras do
bovinos foram diferenciados. Nos anos de 1889 e 1890,
bacilo do tipo humano produz ácido micólico, enquanto o
foram descritos tumores viscerais em cobras do gênero
resultado da hidrólise de ceras de outras micobactérias
"Boa", nas quais foram detectados bacilos álcool-ácido
são hidróxido- ácidos análogos, também ácido resistentes
resistentes.
e pertencentes às séries do ácido micólico.
Em 1897, Batallion, Dubard e Terre isolaram, pela
Foram registradas diferenças entre as primeira vez, bacilos ácido resistentes de animais de
proteínas complexas dos bacilos álcool-ácido sangue frio doentes. Eles relataram a observação de um
resistentes saprófitas e as dos bacilos da tuberculose tumor do tamanho de um ovo de pomba, situado no
dos mamíferos e aviário. No mínimo, três componentes abdomem de uma carpa e que não era caracteristicamen-

7
te tuberculoso visto a olho nó ou no microscópio. Mas, de cultivou-os e verificou que se relacionavam muito com o
qualquer forma, relacionava-se em um ou dois aspectos, bacilo da tuberculose, mas devido ao fato de ter se
com a tuberculose, pois continha células gigantes coradas desenvolvido em trutas tinham sofrido alterações
apropriadamente e estas células continham numerosas importantes.
bactérias ácido resistentes que pareciam exatamente com o
bacilo da tuberculose. Os autores cultivaram estes bacilos Em 1904, Rupprecht descreveu uma outra forma
e verificaram que suas características biológicas eram dife- de bacilo ácido resistente isolado de um animal de
rentes do verdadeiro bacilo da tuberculose, pois os bacilos sangue frio. Num sapo encontrou tubérculos e neles
da carpa cresciam muito mais rápido do que os bacilos da bacilos ácido resistentes, mas de uma ácido resistência
tuberculose nos meios padrão e se desenvolviam em menos acentuada do que a do bacilo descrito por Dubard
temperaturas que eram desfavoráveis ao bacilo da e Fridman, por isso considerou-os como variedade
tuberculose. Em temperatura ambiente, desenvolviam-se diferentes.
muito melhor, mas, com cuidado, as bactérias poderiam
ser "treinadas" a desenvolver-se lentamente na
Em 1926, Aronson descreveu e nominou
temperatura do corpo. Quando isto aconteceu, elas
oMycobacterium marinum como o causador de uma doença
adquiriram algumas propriedades que eram muito
em peixes de água salgada num aquário da Filadelfia. Ele
peculiares ao bacilo da tuberculose.
descreveu que as colônias assumiam a cor amarelo limão
e, mais tarde, tornavam-se intensamente laranja.
Logo depois que o bacilo da tuberculose foi
descoberto e os métodos de examinar material infectado Costa Cruz, em 1938, descreveu e nominou o
tomaram se comuns, muitos pesquisadores, naturalmente, Mycobacterium forluitum e Freeman relatou o caso de 2
empenharam-se no trabalho de descobrir onde se encontrava mulheres com abscessos superficiais. Foram realizados
o bacilo da tuberculose, isto é, onde era seu habitat. cultivos nos quais observou-se bacilos ácido resistentes
de crescimento rápido.
Uma série de materiais foram examinados, como
por exemplo, a manteiga, leite e até mesmo esterco de Em 1943, ()Mycobacterium avium foi reconhecido
gado, e neles foram descobertos bacilos ácido resistentes. como patógeno humano. No ano de 1948, foi publicado
uma série de 4 casos descritos de uma nova doença
Por volta de 1884, Sigmund Lutsgarten, que micobacteriana no homem e o bacilo causador
estava em Viena e que mais tarde foi para Nova Iorque denominado Mycobacterium ulcerans. Em 1951, caso de
para tomar o seu lugar como eminente sifilógrafo e doença disseminada atribuída a um bacilo ácido
dermatologista, espantou o mundo anunciando que tinha resistente denominado Mycobacterium intracelullare.
descoberto o bacilo da sífilis e que este era do tipo ácido
resistente, semelhante ao bacilo da tuberculose, e ocorria Tarshis e Frish, em 1952, denominaram
nas lesões da sífilis e em mais nenhuma outra condição. oMycobacterium abscessus e, em 1953 e 1954, Buhler e
No ano seguinte, Alvarez e Tavel provaram que o bacilo de Pollak publicaram uma avaliação de 2 casos de doenças
Lutsgarten ocorria em muitas pessoas saudáveis e que não por " bacilos amarelos" e o denominaram corra)
tinha nada a ver com a sífilis, tratava-se de uma forma Mycobacterium transasii. Ainda em 1954, Linell e Norden
acido resistente, não patogênica, que ficou conhecida com descreveram o Mycobacterium balnei.
o nome de bacilo do esmégma.
Atualmente, o gênero Mycobacterium conta com
mais de 60 espécies reconhecidas, dentre as quais, pelo
Em 1898, o médico Alfred Moeller relatou ter menos 22, estão descritas como agente etiológico de
isolado bacilos ácido resistentes de várias plantas, em doenças no homem e nos animais.
particular no capim "rabo de rato" ( timoly grass ), que não
se desenvolviam inteiramente como o bacilo da
tuberculose, pois cresciam muito mais rápido e desenvol-
viam-se muito bem em temperatura mais baixa do que Classificação das Micobactérias
àquela do corpo. Quando inoculados em cobaias em
quantidades pequenas, não originavam lesões progressivas, Em 1980, conheciam-se 41 espécies
contudo, quando injetados em grandes quantidades no pertencentes ao gênero Mycobacterium; em 1985, esse
abdomem desses animais, eles morriam entre 6 a 8 número se elevou a 54 e, atualmente, o gênero conta com
semanas. Quando estes microrganismos foram cultivados mais de 60 espécies reconhecidas.
por várias gerações não se tornavam mais patogênicos para
os animais de laboratório. Na opinião de Moeller, o Tymothi
Com base em diferenças laboratoriais, Timple e
bacillus tinha que ser considerado uma forma ácido
Runyon formularam uma classificação para as
resistente relacionada ao bacilo da tuberculose, mas com
micobactérias, de acordo com a velocidade de
menor patogenicidade, e em condições naturais inócuo
crescimento e a capacidade em produzir pigmentos em
para o homem e animais superiores.
meio de cultura.

Em 1902 e 1903, Fridman relatou ter achado As micobactérias foram divididas em quatro
tuberculose espontânea nos pulmões de duas trutas do mar grupos: Grupo I: estão incluídas as micobactérias de
que morreram num aquário em Berlim e achou estes bacilos crescimento lento. Produzem colônias com pigmentação
distintos do bacilo da carpa de Dubard. Eram bacilos ácido de cor amarelada, quando expostas à luz. São, por isso,
resistentes que em tamanho, forma e disposição não podiam denominadas "fotocromógenas", incluindo- se nesse
ser distinguidos do bacilo da tuberculose. Ele grupo M. kansasii, M. simiae e M. marinum.

8
Grupo II: micobactérias de crescimento lento, que também 4.2 – Cultura
produzem colônias com pigmentação de cor amarelada, O diagnóstico laboratorial da tuberculose
porém, independente de exposição à luz. São denominadas pulmonar e outras micobacterioses depende da detecção e
"escotocromógenas", sendo representantes desse grupo M. isolamento de BAAR a partir de espécimes clínicos de
scrofulaceum, M. gordonae, M.flavescens lavescens e M. origem pulmonar e extrapulmonar, podendo ser
xenopi. contaminados (escarro, lavado gástrico, urina) ou estéreis
(liquor, sangue, líquido pleural, medula óssea).
Grupo III: micobactérias de crescimento lento, que podem
produzir pequena ou nenhuma pigmentação, mesmo 0 meio mais utilizado para o isolamento de
quando expostas à luz intensa. São denominadas micobactérias é o Lowenstein-Jensen, que é um meio
acromógenas, sendo representantes desse grupo o solidificado à base de ovo que contém glicerol e asparagina
complexo M. avium-intracellulare, M. terrae, M. triviale e M. como fontes de carbono e nitrogênio. Outros meios
gastri. solidificados à base de ágar, como o 7H10 e 7H11 de
Middlebrook, também podem ser utilizados.
Grupo IV: micobactérias de crescimento rápido (três a sete
dias) que podem apresentar ou não pigmentação, sendo
Atualmente, encontram-se disponíveis
representante desse grupo o complexo M. fortuitum-
comercialmente, novos métodos cie cultura, pois a ênfase
chelonae. no laboratório clínico tem sido o desenvolvimento de
sistemas mais rápidos e sensíveis para o isolamento de
É importante salientar que a classificação de micobactérias, que no futuro, irão substituir os processos
Runyon tem muita utilidade quanto ao aspecto longos e tediosos da cultura em meios sólidos.
microbiológico, não tendo o mesmo valor quando se leva
em consideração aspectos clínicos epidemiológicos, uma
vez que se associam, em um mesmo grupo, espécies A seguir, selecionamos alguns exemplos desses novos
reconhecidamente patogênicas ao homem e outras não sistemas:
patogênicas. 1 - Método radiométrico (Bactec): trata-se de um
aparelho semi- automatizado que detecta CO2 radioativo
liberado pela utilização de ácido palmítico, presente no
Atualmente, tem se proposto um esquema de meio de cultura (12 A e 12 B) pela micobacteria.
classificação alternativo, baseado no potencial patogênico
da espécie.
2 - Mycobacteria growth indicator tube (MGIT): sistema
manual que detecta o crescimento das micobactérias em
De acordo com o grau de patogenicidade, as
dias. Materiais clínicos concentrados são inoculados em
micobactérias são divididas em três grupos:
um tubo que contém caldo Middlebrook 7H9 com um
1 - Estritamente patogênicas ou patógenos estritos: M. sensor fluorescente sensível ao oxigênio (ruthenium) para o
tuberculosis, M. leprae e M.africanum crescimento micobacteriano.

2 Potencialmente patogênicas: M.
- avium, M. intracellulare, 3 - Sept-check AFB: sistema bifásico, contendo meio
sólido (Lowenstein-Jensen) e um meio líquido (Middlebrook
M. scrofulaceum, M. kansasii, M. ulcerans, M. xenopi, M. 7H9). Este sistema combina as vantagens oferecidas pelo
haemophilum, M. genavense, M. simiae, M. malmoense, M. meio sólido, que é a capacidade de observar colônias com
asiaticum, M. shimoidei, M. celatum, M. f fortuitum, M. chelonae, relação a sua morfologia e a produção de pigmento, com o
peregrinum, abscessum, M. szulgai, M. marinum. aumento de isolamento esperado com o meio em caldo.

4.3 - Identificação das Micobactérias


3 - Raramente patogênicas: M . thermoresistibile, M. As micobactérias são identificadas por suas
gordonae, M. triviale, M. gastri, M. terrae, M. flavenscens e características morfológicas, velocidade de crescimento em
outras. meios de cultura apropriados, capacidade de crescimento
em meios de cultura contendo inibidores, morfologia
Diagnóstico laboratorial colonial, pigmentação e reações bioquímicas e enzimáticas.
A seguir, serão descritos testes para identificação das
4.1 - Exame Microscópico micobactérias
A baciloscopia é considerada o procedimento mais
rápido e fácil permitindo ao laboratório detectar a presença 4.3.1 - Complexo Mycobacterium tuberculosis
de bacilos álcool- ácido resistentes (BAAR). É menos
sensível que a cultura, pois para que haja visualização de
BAAR nos esfregaços realizados a partir de espécimes de
origem pulmonar é necessário que se tenha de 5.000 a  Produção de niacina
10.000 bacilos/ml da amostra.
 Redução de nitrato
 Susceptibilidade ao ácido p-nitrobenzóico (PNB)
É também utilizada quando se deseja confirmar a
presença de BAAR no crescimento de culturas em meio sólido.  Resistência à hidrazida do ácido 2-tiofenocarboxílico
(TCH)

9
4.3.2 - Micobactérias outras que não o M. tuberculosis (MOTT) Micobactéria que causa uma " pseudo " tuberculose
características culturais: tempo de crescimento, relações cutânea em gado
térmicas e pigmentação. Apresenta muita semelhança com a tuberculose,
ocorrendo nos Estados Unidos e na Europa Ocidental,
 inibição do crescimento frente às drogas: cicloserina, inclusive na Inglaterra.As lesões constituem-se de um
etambutol, rifampicina, p-ami nosalicilato de sódio,
nódulo único ou, às vezes, vinte ou mais nódulos no
hidroxalamina, ciprofloxacina, cloreto de sódio, salicilato
mesmo animal, envolvendo o derma, mas na maioria das
de sódio e outras.
vezes eles ocorrem subcutaneamente. Freqüentemente a5
 características bioquímicas e enzimáticas: redução do lesões localizam-se nas faces laterais das coxas; no
nitrato, hidrólise do Tween 80, atividade ureásica, abdomem e nas faces laterais das articulações tarsais; e,
atividade catalásica, captação de ferro, arilsulfatase 3 e 15 menos freqüentemente, localizam-se no pescoço e ombros.
dias, b-galactosidase e outras. O agente causador; provavelmente, entra pela
pele, depois de um traumatismo e, se as condições forem
4.3.3-Técnicas de biologia molecular em micobacteriologia favoráveis, desenvolve- se lentamente uma reação
O desenvolvimento de técnicas de biologia molecular e granulomatosa progressiva. A lesão pode, com freqüência,
biotecnologia tem alterado profundamente a medicina amolecer e ulcerar; podendo progredir para cura.O caráter
moderna. Nos últimos anos, a análise de nucleotídeos tuberculóide das lesões, a presença de bacilos álcool-ácido
específicos tem se mostrado de grande valia no diagnóstico resistentes e o fato de que os animais afetados com fre-
de doenças genéticas, infecciosas, neoplásicas e causadas qüência reagem à tuberculina, sugerem uma infecção
por bactérias. semelhante às infecções produzidas pelo bacilo da
As culturas de micobactérias podem ser identificadas tuberculose. Apesar das micobactérias serem observadas
com sondas de DNA específicas para cada espécie. As sondas freqüentemente nas lesões, o seu cultivo não foi
são baseadas no princípio de complementaridade das fitas conseguido.
de DNA, que se ligam para formar urna dupla fita. A
amplificação de ácido nucléico in vitro, pela reação em cadeia Micobactéria causadora da "lepra bubalorum"
da polimerase (PCR), também, tornou-se uma das mais po- É uma doença granulomatosa da pele do búfalo d'água.
tentes e versáteis técnicas utilizadas em pesquisa na Foram observados casos na Indonésia, e descritos pela
atualidade. A técnica primeira vez em 1926 por Kok e Roseli. O aspecto mais
de PCR é um método baseado na amplificação enzimática de notável da doença é a ocorrência de numerosos nódulos
um fragmento de DNA pela extensão de dois duros na pele, de tamanhos variáveis, com tendência a
oligonucleotídeos (primers), que hibridizam com fita ulcerarem. Os lugares de predileção são as pernas, a face
complementares de uma seqüência molde (alvo). É um lateral e ventral do tórax e abdômen, o nariz e mucosa
método bastante rápido em vista dos outros, pois utiliza no nasal. O curso da doença é crônico e as lesões podem
máximo 10 horas para identificação. regredir.
As características bacteriológicas são o aparecimento de
grande número de bacilos ácido resistentes nas lesões da
pele que se dispõem em grupos formando glóbulos.
Micobactérias que não crescem em meios artificiais
Micobactéria causadora de infecção no pombo torca
Mycobacterium leprae (wood pigeon) .
Agente causador da hanseníase e ainda não cultivado in
vitro, tornando-se um grande desafio aos microbiologistas.
Nos tecidos humanos, apresentam-se Como bacilos retos ou
Foi descrita na Dinamarca, em 1946, uma infecção
levemente encurvados de 2 a 8 mm de comprimento. Podem
micobacteriana no pombo torca Columba palumbos.
apresentar-se isolados, mas, quando muito numerosos, têm
Doença que tem predileção pelo fígado e baço dessa ave e a
a tendência a disporem-se em feixes paralelos ou a
reação tissular vista nesses órgãos assemelha-se àquela
formarem grandes aglomerações, denominadas globias.
observada na tuberculose das aves. É um processo
destrutivo e o aspecto mais notável é o grande número de
Mycobacterium lepraemurium bacilos ácido resistentes dentro das células epitelióides e
Descrita por Stefanskv em 1903, esta micobactéria provoca a células gigantes. Apesar de todas as tentativas, não se
lepra merina. É uma infecção que ocorre em roedores e foi conseguiu o seu cultivo.
descrita em alguns países da Europa, nos Estados Unidos e
no Japão. É muito contagiosa e o rato transmite a doença
Considerações finais
pela mordedura e pode assumir uma forma ganglionar ou
uma forma chamada músculo- cutânea, sendo muito
estudada com o intuito de se extrapolar os resultados Até recentemente, o interesse na micobacteriologia
conseguidos para a hanseníase humana. Apesar de estar in- era estável. Com o aumento nas taxas de tuberculose e
cluída neste grupo, hoje em dia, têm sido descritos meios de outras micobacterioses, este interesse foi revitalizado. A
cultivo para esta micobactéria. meta é que dentro de

10
Custos aceitáveis, os avanços Continuem a adicionar mais
velocidade e precisão na detecção, identificação e nos
testes de susceptibilidade das espécies micobacterianas.

BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de


Saúde. Cen tro de Referência Professor Hélio Fraga.
Manual de Bade riologia da Tuberculose. 2.ed., Rio de
Janeiro, 1994.
DAVID, H. et al. Manual de Micobacteriologia em Saúde
pú blica: princípios e métodos. Lisboa: Instituto de
Higiene e Medicina Tropical, 1994. 85p.

EISENSTADT, J., HALL, G.S. Microbiology and


classification of mycobacteria. Clin. Dermatol., v.13,
n.3, p.97-206, 1995.

FELDMAN, W.H. Non-leprous and Non-tuberculous


Mycobacterial Infections. In: COCHRANE, R.G. Leprosy in
Theory and Practice. Bristol Jonh Might, 1964.

GRANGE, J.M. The Mycobacteria. In: TOPLEY and WILSON.


Principles of bacteriology, virology and immunity. London,
1990. p.74101.

KRAUSE, A.K. The non-pathogenic acid-fast Bacilli - Their


discovery and occurrence. Int. J. Leprosy, v.34, p.179-
183, 1966.

PORTAELS, F. Epidemiology of Mycobacterial Diseases. Clin.


Derml., v.13, n.3, p. 207-222, 1995.

RIDDELL, R.W. The acid-fast bacteria. In: COCHRANE, K.G.


Leprosy in Theory and Practice. Bristol: Jonh Might, 1964.
SATO, D.N. Mycobacterium. In: SIM, C.H.P.M. Bacteriologia –
um texto ilustrado. Rio de Janeiro: Eventos , 1999. p.285-
315.

TIMERMAN, A Micobactérias não-tuberculosas e doenças


associa das. In: VERONEZZI, R. Doenças Infecciosas e
Parasitárias. 9ed. Rio de Janeiro, 1996.

TSUKAMURA, M. Identification of mycobacteria.


Mycobacteriosis Research Laboratory. S.l.p. National
Chubu Hospital., 1984.

WOLINSKY, E. Nontuberculous mycobacteria and associated


diseases. Am. Rev. Rasp. Ibis., v.119, u1, p. 107-159,
1979.

WOLINSKY, E. Mycobacterial diseases other than


tuberculosis. Clin. infect. Dis., v.15, n.l, p.1-10, 1992.

WOODS, G. L., WASHINGTON, J. A Mycobacteria other than


Mycobacterium tuberculosis: review of microbiologic and
clinical aspects. Rev. infect. Dis., v. 9, n.2, p.275-294,
1987.

11
ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DO
Mycobacterium leprae
Suzana Macieira

Taxonomicamente, o Mycobacterium leprae M cia no interior da célula do hospedeiro e na patogênese da


leprae) pertence 'a ordem ActinomyceIalis e familia doença. Além destes componentes, pesquisadores
Mycobaderiaceae. Apre-senta-se sob a forma de bacilo reto observaram também a pre-sença de um material protéico,
ou levemente encurvado, com ex-tremidades que se constitui em um importante alvo imunogênico de
arredondadas, medindo aproximadamente de 1 a 8 mm de células T. A natureza exata dessas proteínas ainda não
comprimento e 0,3 min de diâmetro. 0 M. leprae, ou bacilo está totalmente estabelecida. A partir de um extrato da
de Hansen, é um parasita intracelular obrigatório, parede celular Hunter et al. identificaram uma proteína
predominante em macrófagos onde podem ser observados com peso molecular de 17 kilodaltons (kD); uma outra
formando aglomerados ou globias, em arranjos paralelos proteína de 14 kD, semelhante proteína de choque térmico
que lembram um maw de cigarro. A reprodução ocorre de Escherichia (E. coli)(GroES), tam-bém foi identificada,
pelo processo de divisão binária, é gram-positivo e sendo também encontrada no citoplasma do bacilo. O
fortemente álcool-ácido resistente quando submetido à porque desta proteína estar associada à parede celular e
coloração de Ziehl-Neelsen, na qual apresentam-se, na como ela está ligada a outros componentes precisa ser
maioria deles, corados de forma irregular ou granular Este melhor escla-recido.
aspecto foi observado por Hansen e posteriormente
confirmado por outros pesquisadores. Em 1895, Hansen e
Looft consideraram a transformação em grânulos como Além da parede celular, o bacilo apresenta uma
um fator de degeneração, ou seja, morte bacilar estrutura mais externa denominada cápsula. Da mesma
Finalmente, em 1960, outros pesquisadores observaram, forma como se observa ern outras espécies de
através de microscopia ótica e eletrônica, que os bacilos micobactérias patogênicas, a superfície externa do leprae
corados irregularmente não estavam viáveis devido a é caracterizada pela presença de uma grande quantidade
perda parcial do conteúdo celular que ocorre após a morte de componentes lipídicos, os quais são provavelmente
bacilar A perda do material citoplasmatico é decorrente de responsáveis pela "zona elétron transparente"e pelo
alterações na membrana citoplasmatica. aspecto espumoso do material visto no interior dos
macrófagos de pacientes virchovianos (Fig. 1). Os dois
lipídeos capsulares mais importantes são: 1- ftiocerol
dimicocerosato (PM), quimicamente distinto daqueles
encontra-dos em outras espécies de micobactérias; 2-
glicolipídeo fenólico 1 (PGL-1) que contém um grupo
fenólico glicosilado corn um trissacarídeo característico e
aparentemente único para o M. leprae. O PDIM e o PGL-1
podem ser detectados em tecidos infectados de seres
humanos e de tatús, indicando que esses componentes
podem persistir por um longo período, mesmo após o
bacilo ter sido degradado e eliminado. A porção terminal
3,6-di-O-metil glucose do PGL- 1 ainda não foi detectada
em nenhuma outra molécula natural, :constituindo-se na
chave para a alta especificidade da resposta immoral
durante o processo de infecção. O PGL-1 também pode
reagir com compostos de radicais livres, sugerindo que
este lipídeo capsular pode proteger o bacilo dos efeitos
tóxicos de enzimas lisossomais e metabólitos oxidativos
produzidos pelos macrófagos durante a infecção.
Mycobacterium leprae em processo de divisão celular (microscopia
eletrônica de varredura).
A parede celular possui cerca de 20 nm de A composição lipídica da membrana celular ainda
espessura e sua estrutura química é semelhante a de não está totalmente caracterizada, porém, existem
outras micobactérias, ou seja, constituída de evidências indicando a pre-sença de fosfolipídeos
peptideoglicanos entrelaçados e ligados a cadeias característicos de membrana, que são encon-trados em
polissacarídeas, que servem de suporte para os ácidos espécies cultiváveis de micobactérias, incluindo membros
micólicos. Estes ácidos possuem alto peso molecular, que sorologicamente ativos de manosídio fosfatidilinositol
abrangem cerca de metade do peso da parede celular (PIM). A di-versidade de PIM encontrados no M. leprae é
bacteriana, sendo responsáveis pela natu-reza hidrogóbica menor do que a obser-vada em outras espécies de
da micobactéria. Análises químicas detalhadas reve-laram micobactérias. 0 "fator corda"( trealose di-micolato),
que o bacilo possui algumas características distintas. No observado no M. tuberculosis, não foi detectado no bacilo
peptideoglicano, a L-alanina é substituída pela glicina, e a de Hansen, apenas pequenas quantidades de trealose
forma como os ácidos micólicos estão associados a parede mono-micolato. Estudos bioquímicos permitiram a
celular é distinto do que se observa em outras espécies de identificação de dois importantes polipeptídeos de
micobactérias. Outro importante com-ponente da parede membrana — MMP-I que é uma proteí-na de 35kD,
celular micobacteriana é o lipoarabinomanana (LAM). Ele sorologicamente ativa e reconhecida por anticorpos
é semelhante ao encontrado em outras espécies de monoclonais murinos específicos para o bacilo; e MMP-II
micobactérias, porém, em estudos realizados utilizando-se que possui peso molecular de 22kD. Embora estas duas
anticorpos monoclonais, observou-se diferenças entre o proteínas sejam as mais importantes, é provável que
IAM encontrado no M. leprae e no M. tuberculosis. Em outras estejam presentes na membrana celular, porém, os
bactérias gram negativas, os lipopolissacarídeos possuem métodos convencionais de análise bioquímica ainda não
propriedades imunorreguladoras; nas micobactérias permitiram a sua identificação.
podem atuar de forma importante para a sobrevivên-

13
O citoplasma é eletrodenso contendo estruturas das micobactérias é de 2,2 — 4,5x109 daltons e para o
comuns a organismos gram positivos. Utilizando-se bacilo de Hansen é de 2,2x109 daltons. A quantidade de
análise eletroforética em gel de poliacrilamida (SUS), foi guanina + citosina (G+C) é notavelmente mais baixa (54-
possível identificar três importantes proteínas 58%) quando comparada a outras micobactérias (65-
citoplasmáticas: a primeira possui peso molecular de 69%). Diversos genes específicos do bacilo têm sido
28kD, a segunda 17kD (sorologicamente distinta da clonados e caracterizados, com a finalidade de se obter
proteína encontrada na parede celular) e a terceira, que é uma grande quantidade de antígenos protéicos. Genes
semelhante à proteína de choque térmico GroES, também que codificam as moléculas de RNA ribossomal são de
encontrada na parede celular Estudos acerca da particular interesse taxonômico, especialmente o gene
composição protéica do bacilo, baseados em técnicas 16S rRNA. Em comum com outras micobactérias de
sorológicas, permitiram a identificação de outros crescimento lento, o M. leprae possui uma única cópia do
componentes, como por exemplo uma proteína de 65kD gene rRNA com grande parte da sequência reconhecida
identificada como sendo homóloga à proteína de choque (95`i) no gene 16S rRNA, indicando uma estreita relação
térmico GroEL e que geralmente é encontrada degradada entre o M. leprae, M. tuberculosis e M. avium. Algumas
em preparados de bacilos. Uma outra proteína de 70kD diferenças na sequência podem ser observadas no M.
identificada por anticorpos monoclonais também leprae, sendo estas diferentes de outras espécies de
corresponde a uma proteína de choque térmico, homóloga micobactérias. Embora tenham sido descritas diferenças
à DnaK de E. cosi. Estudos realizados com anticorpos genotípicas, tendo como base inoculações em coxim
monoclonais também permitiram identificar uma proteína plantar de camundongos, análises feitas no DNA não
de 18kD, estruturalmente ligada a proteínas de choque permitiram identificar nenhuma variação genotípica.
térmico e uma de 28kD identificada como a enzima Sequências específicas de DNA do bacilo podem ser
superóxido dismutase. exploradas através de técnicas capazes de trabalhar com
um reduzido número de bacilo e com alto grau de
sensibilidade, em particular, a técnica de amplificação de
Entre as atividades bioquímicas mais conhecidas, DNA que tem como base a reação em cadeia de
está a capacidade do bacilo de oxidar uma variedade de polimerase (PCR). Algumas sequências espécie-específicas
difenóis, em particular o D-isômero de já são bem conhecidas permitindo que vários
dihidroxifenilalanina (DOPA). A atividade da DOPA oxidare pesquisadores possam aplicar esta técnica para detecção
foi descrita, por Prabhakaran em 1980, como sendo única do bacilo em condições laboratoriais de rotina. Além da
para o M. leprae (entre as micobactérias). A enzima ácido técnica ser utilizada para diagnóstico, inclusive de formas
diihidropteroato sintetase é sensível à sulfa clínicas paucibacilares, ela pode ser aplicada em
(diaminodifenilsulfona - DDS ), amplamente utilizada na trabalhos de monitoramento de possíveis reservatórios do
terapêutica da doença; outra enzima, como por exemplo a bacilo no meio ambiente, como por exemplo a sua
dismutase superóxido, esta envolvida em mecanismos de detecção em amostras de solo e água de áreas endêmicas.
sobrevivência do bacilo no interior dos macrófagos, Outros avanços têm sido possíveis graças às novas
fazendo com que o bacilo resista aos efeitos tóxicos dos técnicas de genética molecular, que possibilitam que
metabólitos oxidativos produzidos pelas células do genes do M. leprae possam ser expressos em E. coli,
hospedeiro. Entre outras enzimas de importância, contribuindo de forma importante para o estudo de
podemos citar a decarboxilase glutamato, beta- antígenos protéicos, e, mais recentemente, a transferência
glucoronidase e N-acetil beta glucosaminidase, porém não de genes entre as micobactérias permitindo que se
se sabe com certeza se elas são derivadas do bacilo ou do conheça melhor alguns aspectos bioquímicos do bacilo.
tecido do hospedeiro.

Com o avanço da biologia molecular; espera-se que


Experimentos realizados para identificar quais estas novas técnicas permitam aos pesquisadores
substratos poderiam ser utilizados pelo bacilo como fonte descobrirem porque ainda não foi possível o cultivo do
de nutrição demonstraram que substâncias comumente bacilo in vitro. A reprodução do bacilo ou a ausência
adicionadas aos meios de cultura para micobactérias — dela, constituem ainda o ponto central das pesquisas
glicerol e glicose — podem ser utilizados pelo M. leprae envolvendo o bacilo de Hansen. Com as novas técnicas de
quando em suspensão. Atividades associadas com genética molecular, certamente será possível conhecer
enzimas envolvidas na via de Embden-Meyerhoff também mais detalhadamente os processos metabólicos pelos
foram detectados a partir de extratos do bacilo. Também quais o bacilo passa. Métodos baseados na oxidação de
observou-se a utilização, pelo bacilo, do composto 6- ácidos graxos representam também uma importante
fosfogliconato. Estas e outras descobertas permitem descoberta no desenvolvimento de testes in vitro de
sugerir que o não crescimento do bacilo in vitro não é sensibilidade a drogas, que sejam mais rápidos do que o
devido a falhas na principal via de catabolismo do método padrão de inoculação em coxim plantar de
carbono. Uma Indicação de que esta atividade catabólica camundongos. A identificação de componentes envolvidos
está efetivamente ligada à produção de energia tem sido nos mecanismos de interação com as células do
comprovada a partir de análise quantitativa da adenosina- hospedeiro que desencadeiam o processo de doença
tri-fosfato (ATP) contida no bacilo. também é uma importante linha de estudo seguida por
muitos microbiologistas e imunologistas.
Muitas pesquisas relacionadas ao genoma do M.
leprae têm sido realizadas. Todas as informações que Para patógenos convencionais, os quais podem ser
determinam a estrutura do bacilo estão contidas nele. manipulados in vitro, os fatores de virulência têm sido
Graças aos avanços das técnicas de biologia molecular foi identificados a partir da "construção" de cepas Imitantes
possível "transferir" o DNA do bacilo para outros com alterações em genes específicos. Para o M. leprae há
microrganismos cultiváveis, como a E. cosi, e também para necessidade de se fazer o caminho contrário, monitorando
outras espécies de micobactérias. O peso molecular a expressão de genes específicos em outros organis-
estimado para o genoma 14
mos cultiváveis. Além disso, os genes que codificam DAVEY, T.F. et al. The nasal discharge in leprosy; clinical
antígenos especí- ficos podem ser utilizados por métodos and bacteriological aspects. Leprosy. Rev., v.45, p.121-
que permitam identificar com- ponentes do bacilo envolvido 34, 1974.
na resistência aos macrófagos e na penetração de células
do sistema nervoso periférico. DESIKAN, K.V. Viability of Mycobacterium leprae outside the
human body. Leprosy. Rev., v.48, p.231-35, 1977.

0 tempo de geração do bacilo é lento, sendo de DHARIWAL, K.P. et al. Detection of trehalose
aproximada- mente 11-13 dias, durante a fase logarítmica monomycolate in Mycobacterium leprae grown in
de multiplicação bacilar em coxim plantar de camundongos armadillo tissues. J. gen. microbiol., v.133, p.201-09,
imunocompetentes, porém, em 1971, Rees relatou que em 1987.
camundongos imunodeficientes o tempo de geração era o
mesmo. DRAPER, P. Cell walls of Mycobacterium leprae. Int. J.
Leprosy, v.44, p.95-98, 1976.
A localização das lesões hansênicas no corpo dos
pacientes (pele, mucosa nasal e nervos periféricos) sugere DRAPER, P et al. Isolation of a characteristic phthiocerol
que o bacilo tenha preferência por temperaturas menores dimycocerosate from Mycobacterium leprae. j gen.
que 37° C. Isto pôde ser com- provado a partir de estudos microbiol., v.129, p.859-63, 1983.
realizados em camundongos imunodeficientes nos quais a
infecção expande-se predominante- mente para lugares ENGERS, H.D. et al. Results of a World Health Organization
mais frios do corpo do animal. Entretanto, evi- dências sponsored workshop on monoclonal abtibodies to
mais fortes vieram de estudos realizados por Shepard; a Mycobacterium leprae. Infec. immun., v48, p.603-05,
partir de inoculações em coxim plantar de camundongos, 1985.
ele observou que para o melhor crescimento do bacilo, a
temperatura media do tecido plantar deveria estar entre ESTRADA-G, I.C.E. et al. Partial nucleotide sequence of 16S
27-30° C. ribossomal RNA isolated from armadillo-grown
Mycobacterium leprae. J. gem microbiol, v.134,1).1449-53,
1988.
Fora do organismo humano, em fragmentos de
biópsias ou suspensão, o bacilo pode manter-se viável por GARSIA, R.J. et al. Homology of the 70-kilodalton antigen from
até 10 dias sob tempe- ratura de 4°C. Métodos tradicionais Mycobacterium leprae with the conserved heat shock
de esterilização como autoclavação e pasteurização são protein 70 of eukaryotes.Immun., v.57, p.204-12, 1989.
eficientes para matar o bacilo. Em secreção na- sal, o
bacilo pode sobreviver por até sete Was a temperatura de HANSEN, G.A. et al. Leprosy: in and pathological aspects.
20.6°C e umidade de 43.7%, porém corn o aumento da Wright, Bristol, p.43, 1985.
temperatura e umi- dade, a viabilidade tende a diminuir
HARTSKEERL, R.A. et al. Polymerase chain reaction for the
detection
of Mycobacterium leprae. J. gen., v.135, p.2357-64, 1989.

HUNTER, SW et al. Evidence for the presence of a


REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS phosphatidylinositol
anchor on the lipoarabinomannan and lipomannan of
HANSEN, G.A. et al. Leprosy: in ils clinical and pathological
aspects. Wright, Bristol, p.43, 1985. Mycobacterium tuberculosis. J. biol. chem., v.265, p.9272-79,
1990.
PRABHAKARAN, K. et al. Failure to detect 0-diphenyloxidase in
cultivable mycobacteria obtained from feral armadillos. HUNTER, S.W et al. Further specific extracellular phenolic
Leprosy rev., v. 51, p. 341-49, 1980. glycolipid antigens and a related diacyphthiocerol from
Mycobacterium leprae.biol. chem.,v. 258, p. 7556-62, 1983.
REES, R.J.W. The impact of experimental human leprosy in
HUNTER, S.W. et al. Isolation and characterization of the
the mouse on leprosy research. Int. Leprosy, v.39, p.210-
highly immunogenic cell wall-associated protein of
15, 1971.
Mycobacterium leprae. I Immunol, v.142, p.2864-72,
1989.
BIBLIOGRAFIA
HUNTER, S.W. et al. Structure and antigenicity of the major
CHAN, J. et al. Microbial glycolipids: possible virulence factors specific glycolipid antigen of Mycobacterium leprae. J. biol.
that scavenge oxygen radicals. Proc. Nat. Acad. Sci., (USA), chem.,
v.86, 1).2453-57, 1989. v.257, p.15072-78, 1982.

CLARK-CURTISS, J.E. et al. Molecular analysis of DNA and


construction of genomic libraries of Mycobacterium leprae. HUNTER, SW et al. The major native proteins of the leprosy
bacillus. J. biol. chem. , 265, p . 14065-68, 1990.
Bacteria, v.161, p.1093-1102, 1985.
IMAEDA, T. et al. DNA isolated from M. leprae: genome size, base

15
ratio and homology with other related bacteria as NERLAND, A.H. et al. A protein antigen of Mycobacterium
determined by optical DNA-DNA reassociation. J. leprae is related to a family of small heat shock proteins. J.
Bacteriol., v.150, p.414-17, 1982. bacteriol., v.170, p.5919-21, 1988.

IVANYI, J. et al. Definition of species-specific and cross- PLIKAYFIS, B.B. et al. Rapid and sensitive detection of
reactive antigenic detenninants of Mycobacterium leprae
Mycobacterium leprae using a nested-primer gene
using monoclonal antibodies. din. exp. Immun. , v.52, amplification assay. J. clin. microbiol. , v. 28, p. 1913-17,
p.528-36,1983. 1990.

KHANOLKAR, S.R. et al. Use of a n antigen capture assay for


characterization of monoclonal antibodies to PRABHAKARAN, K. Oxidation of 3,4-dihydroxyphenylalanine
mycobacterial lipoarabinomannan. J med. microbiol., (DOPA) by Mycobacterium leprae. Int. J. Leprosy,v. 35, p.
v.28, p.157-62, 19896. 42-51, 1967.

KULKARNI, V.M. et al. Inhibitory activity and mode of action PRABHAKARAN, K. et al. Failure to detect 0-diphenyloxidase in
of diaminodiphenylsulfone in cell-free folate-synthesizing cultivable mycobacteria obtained from feral armadillos.
systems prepared from Mycobacterium lufu and M. leprae. Leprosy rev., v. 51, p. 341-49, 1980.
chemotherapy, v.29, p.58-67, 1983.
REES, R.J.W. et al. Application of quantitative electron
microscopy to the study of Mycobacterium lepraemurium
KUSUNOSE, E. et al. Superoxide dismutase in cell-free
and M. leprae. J. general microbiol. , v.22, p.443-57, 1960.
extracts from Mycobacterium leprae grown on armadillo
liver. Federation oo f European Microbiological Societies REES, R.J.W. The impact of experimental human leprosy in
Letters, v.10, p.49-52, 1981. the mouse on leprosy research. Int. J. Leprosy, v.39,
p.210-15, 1971.
KVACH, J.T. et al. Adenosine triphosphate content of
Mycobacterium leprae isolated from armadillo tissue by
Percoll buoyant density centrifugation. Int. J. Leprosy, SHEPARD, C.C. et al. Mycobacterium leprae in mice:
v.54, p.1-10, 1986. minimal infectious dose, relationship between staining
quality and infectivity and effect of cortisone. J.
bacteriol., v.89, p.365-72, 1965.
LEE, Y.N. et al. Measurement of ATP generation and decay in
Mycobacterium leprae in vitro. J. gen. microbiol., v.131,
p.333137, 1985. SHEPARD, C.C. Temperature optimum of Mycobacterium
leprae in mice. J. bacteriol., v.90, p.1271-75, 1965.
LEVY, L. Studies of the mouse footpad technique for
cultivation of Mycobacterium leprae 3. Doubling time SMIDA, let al. Molecular genetic evidence for the relationship
during logarithmic multiplication. Leprosy. Rev., v47, of Mycobacterium leprae to slow-growing pathogenic
p.103-06, 1976. mycobacteria. Int. J Leprosy, v.56, p.449-53, 1988.

SNAPPER, S.B. et al. Molecular genetic approaches to


LIESACK, W et al. Nucleotide sequence of the 165 rRNA from mycobacterial investigation. In: McFadden J (ed). Molecular
Mycobacterium leprae. Nucleic acids res., v.18, p.5558,
biology of the mycobacteria. London: Academic Press,
1990. p.199-218, 1990.

MEHLERT, A. et al. Biochemical and antigenic THANGARAJ, H.S. et al. Identification, sequencing and
characterization of the Mycobacterium tuberculosis 71kD expression of Mycobacterium leprae superoxide dismutase,
antigen, a member of the 70 kD heat shock protein family
a major antigen. Infect. immun., v.58, p.1937-42, 1990.
Mol, microb., v.3, p.125-30, 1989.
WHEELER, PR. Catabolic pathways for glucose, glycerol and 6-
MEHRA, V. et al. Characterization of Mycobacterium leprae phosphogluconate in Mycobacterium leprae in armadillo
cell wall associated proteins with the use of T lymphocyte tissues. J. gen. microbiol. , v.129, p.1481-95, 1983.
clones. J. immunol., v.142, p.2873-78, 1989.
WILLIAMS, D.L. et al. The use of a specific DNA probe and
MELANCON-KAPLAN, J. et al. Immunological significance of polymerise chain reaction for a detection of Micobacterium
Mycobacterium leprae cell walls. Proc. Nat. Acad Sci. leprae. J infect. dis. , v.162, p.193-200, 1990h.
(USA), v.85, p.1917-21, 1988.
WOODS, S.A. et al. A rapid method for the detection of
MINNIKIN, D.E. et al. The free lipids of Mycobacterium leprae potentially viable Mycobacterium leprae in human
harvested from experimentally infected nine-banded biopsies: a novel application of PCR. Federation of
armadillos. J. gen. microbiol., v.131, p.2007-11, 1985. European Microbiological Societies Letters, v.65, p.305-
10,1989.
NEIL, M. A. et al. The effect of phenolic glycolipid from
Mycobacterium leprae on the antimicrobial activity of
human macrophages. J. exp. med, v.167, p.30-42, 1988.

16
YOUNG, D.B. Detection of mycobacterial lipids in skin
biopsies from leprosy patients. Int. J. Leprosy, v.49,
p.198-204, 1981.

YOUNG, D.B. et al. Stress proteins are immune targets in


leprosy and tuberculosis. Proc. Nat Acad. Sci. (USA), v.85,
p.4267-70, 1988.

YOUNG, D.B. Identification of Mycobacterium leprae: use of


wall- bound mycolic acids. J. gen. microbiol, v.121,
p.249-53, 1980.

YOUNG, R.A. et al. Genes for the major protein antigens of


the leprosy parasite Mycobacterium leprae. Nature,
v.316, 450-52, 1985.

17
HANSENÍASE EXPERIMENTAL
Suzana Madeira
Patrícia Sammarco Rosa

Alguns modelos animais têm sido ou foram muito cando em alguns aspectos éticos da quimioterapia.
importantes no estudo de várias doenças que acometem o A inoculação de 5 x 103; a 104 de bacilos em um
ser humano, como por exemplo na tuberculose. A demora volume de 0,03 ml no coxim plantar traseiro de um
no desenvolvimento de um modelo animal apropriado para camundongo normal alcança, após 120-240 dias,
o estudo da hanseníase foi um obstáculo para a realização aproximadamente 106 de bacilos/pata (Fig. 2). O número
de algumas pesquisas. total de bacilos permanece constante por cerca de um ano,
quando entrain na fase de declínio, porém, o número de
O modelo experimental ideal para o estudo da bacilos viáveis diminui mais rapidamente, ou seja, logo
hanseníase deveria ser um animal imunologicamente depois do plateau (106 bacilos) ter sido alcançado. A dose
normal que: (1) apresentasse o espectro clínico da doença e mínima infectante é de aproximadamente 1-10 bacilos
episódios reacionais e (2) que desenvolvesse neurite em viáveis por coxim plantar. 0 método mais utilizado de
nervos periféricos com seqüelas neuropáticas. Espécies contagem bacilar é o proposto por Shepard & McRae. As
filogeneticamente próximas ao ser humano deveriam ser estirpes de camundongos BALB/c, CBA, CFW e DBA pare-
capazes de exibir essas alterações, serem bem adaptadas ao cem produzir níveis mais altos de infecção do que outras
meio laboratorial, terem um tempo de sobrevida suficiente estirpes e a resistência apresentada por algumas delas, tal
para acompanhar o curso da infecção e os custos com como a C57BL, pode estar relacionada a fatores genéticos
manutenção e criação serem baratos. como produção de superóxido pelos macrófagos e a resposta
proliferativa de células T ao bacilo e aos antígenos
micobacterianos. Macroscopicamente não ocorre mudança
Como o controle da hanseníase depende da detecção
na pata infectada. As alterações histopatológicas aparecem
e tratamento de pacientes com formas clínicas
cerca de três meses após a inoculação e consistem em
multibacilares, muitas pesquisas têm concentrado os seus
pequenos infiltrados de macrófagos e linfócitos. Alguns
estudos na patogênese e tratamento dessas formas. Sendo
macrófagos apresentam agrupamentos de bacilos, podendo
assim, os modelos animais que são capazes de desenvolver
também exibir células epitelióides modificadas e granulomas
a hanseníase de forma disseminada são os mais indicados
pouco organizados. Em alguns casos, o bacilo pode invadir
para a realização de estudos experimentais.
nervo e perinervo. Não ocorre disseminação sistêmica.

Cerca de 30 espécies de animais já foram


inoculadas com o Mycobacterium leprae (M. leprae), Utilização do camundongo normal como modelo
utilizando-se as mais diversas vias, porém, os resultados experimental de hanseníase
foram limitados ou de curta duração.
1- Terapêutica: a inoculação em coxim plantar é
O primeiro trabalho experimental a apresentar
um método eficiente para testar ação e eficácia de drogas
resultados satisfatórios com disseminação da doença foi
anti-hansênicas. Três métodos foram estabelecidos para
obtido através de inoculação em pele, nervo, cavidade
avaliar o potencial de atividade das drogas: contínuo,
peritoneal e corrente sangüínea de um chimpanzé. Biópsias
cinético e proporcional bactericida. O método continuo
realizadas no animal indicaram a forma clínica dimorfa ou
consiste em administrar a droga em dosagem máxima,
borderline (BB-BL). Em 1956, Binford apresentou aos
porém tolerável, no momento da inoculação; animais
participantes da "1ª Carville Conference on Progress and
controle (não tratados) são monitorados até atingirem o
Potentials in Leprosy Research" a hipótese de que a
plateau de crescimento bacilar. A contagem bacilar é
distribuição das lesões hansênicas estavam relacionadas a
realizada nos dois grupos de animais e os resultados
áreas ou locais do corpo de menor temperatura.
comparados para que a dosagem mínima efetiva e
Observações clínicas feitas por ele e comentários feitos por
concentração inibitória mínima sejam determinadas. Este
Virchow; em 1863, serviram de suporte para a formulação
método não permite diferenciar se a droga possui atividade
dessa hipótese.
bactericida ou bacteriostática. No método cinético, a droga é
administrada durante dois meses, a partir do 2° mês de
A transmissão da hanseníase para o coxim plantar inoculação, quando então é interrompida. O número de
de camundongos realizada por Shepard em 1960 e a bacilos recuperado dos animais tratados e o controle é
inoculação em tatus foram realizadas com base na hipótese determinado. O tempo necessário para que o plateau de
de que o crescimento do M. leprae deveria ocorrer; crescimento bacilar nos animais tratados seja alcançado e o
seletivamente, em locais do corpo de temperatura mais parâmetro para se determinar o tipo de atividade da droga.
baixa. A partir daí, a pesquisa da doença envolvendo esses Se a droga possuir ação bacteriostática esse tempo será de
dois modelos experimentais obteve um grande avanço, 60 à 70 dias; períodos maiores indicam atividade
principalmente nos últimos anos. bactericida. 0 método proporcional bactericida também é
para diferenciar entre atividade bactericida e bacteriostática.
Grupos de animais são inoculados com diferentes
Camundongos
concentrações de bacilo (101-104) e a droga administrada
Camundongos normais
nos dois primeiros meses pós-inoculação. Após 12 meses de
inoculação, os animais são sacrificados para a realização da
O sucesso obtido por Shepard inoculando contagem bacilar, sendo que o número de bacilos mortos é
camundongos normais da estirpe CFW com o bacilo de calculado pela estimativa do provável número de organismos
Hansen foi um importante passo na realização de pesquisas que iriam produzir os resultados obtidos.
em hanseníase. Antes do desenvolvimento desse modelo, o
índice bacilar era o parâmetro utilizado para se avaliar os
efeitos das drogas anti-hansênicas no paciente, impli 2- Resistência às drogas: a detecção de bacilos
resistentes deu início à aplicação do modelo de inoculação
em coxim plantar de
19
camundongos. Pettit & Rees, em 1964, foram os primeiros 108-9 no fígado e baço após 18 meses de inoculação. O
a utilizarem esse modelo para padronizar um método de índice morfológico declina de 8-10% no 6° mês para 5-8%
detecção de resistência secundaria à dapsona. Em 1976, no 18° mês, sugerindo uma possível existência de
Jacobson & Hastings, seguindo a mesma linha, mecanismos que estariam interferindo no crescimento.
estabeleceram uma metodologia para detecção de bacilos Karanth et al., estudando camundongos nude inoculados
resistentes a rifampicina. Os métodos consistem em com o bacilo de Hansen, observaram a ausência de alguns
administração contínua da droga. Para a detecção da neuropeptídeos em pele e coluna vertebral. Com base
sensibilidade à dapsona são utilizadas dietas contendo nessas descobertas, eles acreditam que esses animais
três concentrações: 0,0001%, 0,001% e 0,01%. Essas possam ser um excelente modelo para o estudo de
concentrações abrangem a variação de sensibilidade de neuropatias em hanseníase.
cepas susceptíveis até níveis que estejam próximos de
tóxicos para o camundongo. Uso do nude mice como modelo para hanseníase

3- Imunidade: Camundongos normais, quando 1- Transmissão da hanseníase: Chehl et al


inoculados intradermicamente com bacilos mortos pelo induziram camundongos nude à infecção, através de
calor; desenvolvem uma hipersensibilidade específica do inoculação subcutânea e instilação intranasal com
tipo tardia, porém quando a inoculação ocorre por via subsequente disseminação da doença; por exposição
intravenosa, eles não desenvolvem esse tipo de resposta (pulmão, boca e estômago) e aplicação tópica em pele
imune, sendo considerados tolerantes. Camundongos intacta e escarificada o resultado foi insatisfatório. Em
normais submetidos à inoculação em coxim plantar são 1990, Mcdermott-Lancaster & McDougall descobriram
imunes à reinfecção. Níveis quase idênticos de imunidade que a mucosa nasal e superfície da língua eram as
à infecção pelo M. leprae podem ser induzidos através da melhores vias de infecção. Através da aplicação de uma
inoculação intradérmica de bacilos mortos intactos ou suspensão bacilar em pele escarificada na região dorsal da
BCG vivos. Em 1989, Moudgil et al. mostraram uma pata do nude, Job et al. obtiveram uma intensa infecção
correlação positiva entre os níveis de anticorpos para local com disseminação para outras áreas. De particular
antígenos do Mycobacterium w e PGL-1, e o número de interesse foi a susceptibilidade em locais diferentes,
bacilo/ coxim plantar de camundongos normais relacionada à temperatura; a aplicação tópica da
infectados com M. leprae. suspensão na região dorsal cio corpo não produziu
infecção, por outro lado, no dorso do coxim plantar; onde
a temperatura é menor (30° C), ocorreu infecção.
4- Viabilidade: várias pesquisas têm sido
realizadas coin a finalidade de se estudar a viabilidade do
bacilo fora do organismo humano. A viabilidade pode ser 2- Quimioterapia: diversos autores têm relatado o
avaliada tendo como base a multiplicação bacilar no uso (lesse modelo animal para estudos terapêuticos
coxim plantar de camundongos. A partir de uma biópsia (resistência e viabilidade bacilar) em hanseníase, sendo a
de paciente hanseniano não tratado, Desikan et al. dapsona e rifampicina as drogas mais utilizadas nesses
submeteram os bacilos a algumas condições adversas, estudos. Em 1986, Ito et al. observaram que a clofazimina
inoculando em seguida o material nos animais. Quando inibia a multiplicação do bacilo, quando administrada
mantidos à temperatura de 4°C e em solução salina, os após 18 semanas de inoculação, durante 25-29 semanas;
bacilos permaneceram viáveis por até 60 dias, por outro o papel dos agentes imuno-estimulatórios na terapia da
lado, esse tempo diminuiu para 28 dias quando a hanseníase tem sido estudado nesse animal por Banerjee
temperatura foi —70°C; submetendo os bacilos à & McDermott-Lancaster.
incidência direta da luz por 3 horas, eles sobreviveram por
até 7 dias. Soluções antissépticas e álcool são capazes de
matar rapidamente os bacilos. 3- Detecção de bacilos persistentes:
pesquisadores observaram que o camundongo nude era
Nude mice melhor do que os camundongos normais ou
timectomizados-irradiados para se detectar pequena
quantidade de bacilos viáveis, quando na presença de um
O camundongo nude (nu/nu) foi descrito pela grande número de bacilos mortos.
primeira vez por Flanagan em 1966, e em 1968,
Pantelouris descobriu que essa linhagem era
congenitamente atímica. São animais que se forem
criados em biotérios convencionais, sobrevivem por Camundongo timectomizado
apenas seis me-
ses; em biotérios "livre de patógenos específicos" (SPF- Em 1966, Rees observou o desenvolvimento da
Specific Patogenous Free), esses animais podem hanseníase em camundongos CBA, adultos, que haviam
sobreviver por até 2 anos. Em 1975, Prabhakaran et al. sido timectomizados e irradiados, e em seguida inoculados
introduziram essa linhagem nas pes- corn M. leprae no coxim plantar e orelha, Em estudos
quisas de hanseníase, inoculando o bacilo no coxim iniciais, ele observou um aumento no volume do coxim
plantar do nude (nu/nu) e de cammundongos normais. inoculado, que não era observado em camundongos nor-
Eles observaram os animais dos dois grupos por apenas mais. Em 1967, o mesmo pesquisador juntamente com
seis meses e não encontraram dife-rença significativa no outros colaboradores, revelaram que camundongos
processo infeccioso e nem disseminação da doença para timectomizados e irradiados poderiam ser inoculados com
outras áreas do corpo do animal. Posteriormente, Colston uma grande quantidade de bacilo, através de inoculação
& Koasaka reproduzindo o experimento, observaram a intravenosa ou intracutânea. No entanto, a descoberta
disseminação do bacilo em alguns camundongos nude 8 mais importante foi a disseminação da doença para áreas
meses pós-inoculação. O número de bacilos, após 12 mais frias do corpo, com 95% dos bacilos infectando
meses de inoculação, pode atingir 1010 no coxim coxim plantar, orelha e nariz e apenas 2% as vísceras. A
inoculado, 10 6-7 no coxim não inoculado, e sobrevivência de camun-
20
longos, submetidos à timectomia e irradiação com proteção a desaparecer durante o verão, quando os esquilos são
de um dos fêmures durante o processo de irradiação, é mais ativos, reaparecendo durante o 20 período de
maior do que entre os animais que não são protegidos e que hibernação, alcançando de 107 à 1010 de bacilos/grama de
recebem transplante de medula. Animais protegidos tecido, com aparente disseminação para pulmões, baço e
durante o processo de irradiação e não transplantados são rins. Todos animais inoculados morrem durante o 2°
altamente susceptíveis à infecção pelo M. leprae. período de hibernação, provavelmente em decorrência do
processo infeccioso. Essas descobertas são interessantes
pois relatam aspectos da patogênese da imunossupressão
e baixas temperaturas, porém, não é um modelo
Ratos
experimental aceitável para a hanseníase.
Ratos timectomizados

Em 1965, Hilson obteve sucesso ao inocular o M. Ouriço europeu


leprae em coxim plantar de ratos normais, sendo o
processo de infecção semelhante àquele obtido em Pesquisadores inocularam Mycobacterium leprae,
camundongos normais. Porém, em 1971, outros em pele e corrente sanguínea de uma espécie de ouriço
pesquisadores descobriram que ratos Lewis (neonatos) denominada Erinaceus europeu, conseguindo, após 13
timectomizados desenvolviam um processo infeccioso meses de inoculação na pele, o desenvolvimento de uma
mais agressivo, com até 108 bacilos/pata. A inoculação lesão dimorfa. Em animais inoculados através das duas
por via intravenosa produz a disseminação da doença de vias, houve a formação de lesões disseminadas. Esses
forma semelhante à observada em camundongos animais possuem temperatura média corpórea de 35-36°C
imunossuprimidos. O coxim plantar pode ser infectado no verão, porém, quando estão em processo de
com 107 ou mais de bacilos, sendo possível a detecção de hibernação, essa temperatura diminui em
um pequeno número de viáveis. Dawson et al., aproximadamente 1°C. Poucos desses animais sobrevi-
investigando a susceptibilidade de ratos atímicos ao M. vein em condições normais de laboratório, o que
leprae, inocularam 5x103 de bacilos/coxim plantar, inviabiliza o seu uso como modelo experimental em
recuperando até 2,6x108 de bacilo, após 10 meses de hanseníase.
inoculação; a disseminação para orelhas, nariz e cauda
iniciaram por volta do 9° mês pós-inoculação. Apesar da Tatus
perda de produção das células T timo-dependentes, os Tatu na hanseníase experimental
ratos atímicos parecem ser capazes de limitar o processo
de infecção.
Tatus são mamíferos primitivos da Superordem
Camundongos "severe combined immunodeficient" - SCID Edentata, Ordem Xenarthra, e família Dasylxxlidae que
são encontrados somente nas Américas. Existem cerca de
20 espécies de tatus descritas, e só no Brasil há 17
Os camundongos SCID possuem uma deficiência espécies conhecidas. A espécie mais amplamente
muito intensa de linfócitos T e B, podendo ser bastante estudada é o Dasypus novemcinctus (Linnaeus, 1758),
susceptíveis à infecção pelo bacilo de Hansen. A partir de comumente conhecido como tatu de nove bandas, a única
um inóculo de 4,8 x 106 /coxim plantar, a multiplicação espécie nativa dos Estados Unidos.
bacilar pode ser detectada 3 meses pós- inoculação,
produzindo até 1,2x109 bacilos/pata em 8 meses. Por vol- Aspectos reprodutivos e genéticos do tatu têm
ta do 5° mês pode-se encontrar bacilo em linfonodos sido estudados por muitos anos. As fêmeas de tatus
regionais e no 8°, na cauda, testículo, epidídimo, fígado e apresentam gêmeos homozigotos quádruplos. O período
baço. Xabier et al., entretanto, observaram que esses de acasalamento é durante o verão, e os partos ocorrem
animais são capazes de conter a infecção, impedindo a durante a primavera, sendo a gestação dividida em duas
disseminação da doença, sugerindo que macrófagos e fases, implantação do blastocisto (14-16 semanas) e
células "natural killer" estariam envolvidos nesse processo. desenvolvimento dos embriões (16 semanas). Poucos
ectoparasitas são encontrados nos tatus, no entanto,
Outros roedores alguns cestódeos (Oochoristica), trematódeos
(Dictyonograptus e Brachylaemus), nematódeos
Esquilo coreano (tâmia — Tamias sibiricus (Strongyloidea: Macielia Delicata, Pulchrostrongylus,
asiaticus): a partir de um inóculo de 106 de bacilos/pata, Dayspostrongylys, Moennigia, Pintonema; Aspidodera:
foi possível recuperar, 10 meses pós-inoculação, 2x 1010 Aspidodera, Cruzia, Lauroi, Heterakis) e acantocephalos
de bacilos/pata; o exame histopatológico revelou lepromas (Travassossia, Hamanniella, Oncicola) foram encontrados
típicos, com invasão de nervos. Não há outros trabalhos nestes animais.
publicados utilizando esse modelo experimental.
Esses animais podem também ser reservatórios de
outros microorganismos. No Brasil, Argentina, Venezuela,
Esquilo (Citellus tridecemlineatus): Galletti et al., México e Estados Unidos foram encontrados alguns D.
na Itá-lia inocularam M. leprae nessa espécie de esquilo, novemcinctus infectados por Trypanosoma cruzi. No Panamá,
considerando a baixa temperatura corpórea nesses foram encontrados dois animais com espiroquetas da febre
animais durante o período de hibernação, quando ocorre recorrente, e Leishmania sp. foi isolada de três tatus no
uma imunossupressão com involução de linfonodos e norte do Brasil . Mais recentemente, o Paracoccidioides
timo. Inoculação intradérmica de 1,2 x 106 de bacilos, brasiliensis foi isolado de baço e fígado de um tatu D.
durante o período de hibernação, produz até 4,5 x10 7de novemcinctus, sendo considerado um reservatório enzoótico
bacilos, com índice de viabilidade alto, 50 dias pós- desta enfermidade na região.
inoculação. Os bacilos tendem
21
apenas 3 animais tiveram inoculação positiva. Os
resultados de inoculações obtidos na América do Sul
sugerem que os tatus seriam mais resistentes do que os
animais da Flórida e Louisiana.

Aspectos imunológicos

A infecção do tatu de nove bandas com doses


crescentes de bacilos mostraram que a maior parte dos
animais é susceptível, independentemente da dose
utilizada. A susceptibilidade de cerca de 80% dos animais
à hanseníase foi observada em tatus nos EUA. Poucas
tentativas foram feitas até o presente momento para tentar
esclarecer quais são os fenômenos envolvidos na
Tatu da espécie Dasypus novemcinctus capturado na regido de Bauru - SP
susceptibilidade do tatu ao M. leprae.

Em estudos de vacinas produzidas com M. leprae


Inoculação experimental de tatus inativados pelo calor, inoculadas por via subcutânea,
mostraram induzir reação de hipersensibilidade tardia e
O interesse do uso de tatus na pesquisa biomédica transformação de linfócitos, conferindo proteção aos tatus
sofreu um incremento, quando foi observado que o tatu de inoculados. O estudo de células mononucleares de tatus
nove bandas desenvolvia a forma disseminada da resistentes à infecção por M. leprae demonstraram
hanseníase, após a inoculação cone bacilos derivados de resposta reduzida à Concanavalina A quando expostos ao
lesões de pacientes com hanseníase virchoviana. A baixa antígeno. A disseminação da doença foi retardada e a vida
temperatura corporal (30-35°C) característica da espécie, dos animais prolongada quando mantidos com altos níveis
que seria uma exigência para a multiplicação do M. leprae, de anticorpos IgG anti-PGL-1 após a inoculação com M.
fez com que o tatu se tornasse um importante modelo leprae.
experimental para estudo de diversos aspectos da
hanseníase, além de ser utilizado para obtenção de bacilos Job (1987) afirmou que o teste de Mitsuda feito
em grandes quantidades (Fig. 3). em tatus parece ser um bom indicador da susceptibilidade
destes animais ao M. leprae. Em um estudo, 102 animais
As lesões observadas em tatus inoculados não se foram testados com Mitsudina e biopsiados após 21 dias.
limitam a nervos periféricos e pele, podendo ocorrer Foi determinada a prevalência de animais Mitsuda
também comprometimento de linfonodos, fígado, baço, positivos e negativos, e os resultados foram
medula óssea, olhos, sistema nervoso central, testículos, correlacionados com os achados histopatológicos dos sítios
ovários e pulmões. Os tatus inoculados por via endovenosa de inoculação. As reações denominadas tuberculóide e
freqüentemente apresentam comprometimento de ner- vos dimorfa tuberculóide positivas foram encontradas em 8,8%
periféricos, fígado, baço e linfonodos. dos animais, e estes foram considerados animais
imunocompetentes. Foram considerados animais
imunodeficientes os que apresentaram reações do tipo
O período de incubação varia com a dose do virchoviana e dimorfa virchoviana. Foi sugerido, então, que
inóculo e via de inoculação. Em animais susceptíveis, existe uma relação entre a resistência à hanseníase
pode-se observar sinais cia doença de 18 a 24 meses após experimental e a resposta positiva à Mitsudina.
a inoculação de 107 -108 M. leprae por via endovenosa e
12 a 16 meses por via subcutânea. Doses mais baixas,
inoculadas por via intracutânea, podem levar 4 a 5 anos Infecção natural em tatus
para produzir a doença generalizada. A inoculação
cutânea leva à formação de nódulos nos sítios de
Tatus naturalmente infectados foram
inoculação (hansenomas).
encontrados com prevalência variável de 4-29 % nos
Estados Unidos. Ao exame histopatológico das lesões, foi
Alguns pesquisadores obtiveram êxito na observado que estas eram idênticas às obtidas
inoculação experimental do M. leprae em tatus, experimentalmente, caracterizadas por infiltrados
Kirchheimer (1976) e Storrs (1971), dos EUA, Convit histiocitários com grande número de BAAR, havendo
(1978) da Venezuela, Opromolla (1980) do Brasil e comprometimento de nervos, gânglios, baço e fígado.
Quesada-Pascual (1987) do México.
Anticorpos anti PGL 1 foram detectados em soros
As inoculações positivas obtidas na Venezuela e de tatus anos antes de qualquer inoculação experimental,
no Brasil são discordantes dos resultados obtidos nos indicando que os animais foram naturalmente infectados.
EUA. Convit (1978) inoculou cerca de 70 tatus Depus Sendo os tatus animais altamente susceptíveis à infecção
sabanicola e 17D. novemcinclus com 108 ou 109 M. leprae pelo M. leprae, a entrada de bacilos em colônias de tatus
por animal. Dos 12 sabanicola, 2 animais apresentaram a proporcionaria a transmissão animal-animal por contato
doença generalizada e 17 animais apresentaram lesões direto, trato respiratório, leite, e mesmo por via
modulares no período de 18 a 48 meses após a transplacentária.
inoculação. Dos D. novemcinclus, apenas 1 animal
apresentou nódulos no tórax. No Brasil, de 29 D.
Ainda que não tenha sido provado que a hanseníase possa
novemcinclus inoculados por Opromolla (1980),

22
ser uma zoonose, a existência de bacilos em animais Macacos mangabey que apresentaram predomínio de IgG
selvagens pode ter sérias implicações nos programas de anti PGL1 são mais resistentes à hanseníase multibacilar
controle e erradicação da doença em seres humanos. do que os animais que apresentaram altos níveis de IgM.

Primatas não humanos As lesões observadas na histopatologia são


semelhantes às observadas em humanos, havendo
invasão de nervos por bacilos e com freqüentes danos
A associação filogenética entre o homem e severos. Foram observados espessamento do perineuro,
primatas sugere que estes poderiam constituir um rompimento do parênquima e infiltrados de histiócitos
excelente modelo experimental para a hanseníase. Após a vacuolados ao redor dos nervos. Os animais que
descoberta de chimpanzés e macacos mangabey apresentaram complicações e risco de vida foram tratados
naturalmente infectados, esforços foram feitos para se com combinações de rifampicina, dapsona e clofazimina,
estabelecer primatas não humanos como modelos para havendo melhora clínica e histopatológica de todos
estudo da hanseníase. animais tratados.

Chimpanzé Macaco Rhesus


A primeira transmissão experimental observada
em chimpanzés (Pan troglodytes) foi em 1958. Mais tarde,
em 1964, de 13 animais inoculados, 2 animais jovens Num período de 7 anos, 38 macacos rhesus
desenvolveram lesões auto-limitadas do tipo dimorfa e (Macaca mulatta) foram inoculados com M. leprae
tuberculóide. derivados de pacientes e macacos mangabey, por via
intracutânea e endovenosa. Após 2 a 47 meses, 18% dos
animais desenvolveram hanseníase do tipo dimorfa
Em 1975, a hanseníase do tipo dimorfa
virchoviana e virchoviana. A neurite periférica foi uma
virchoviana foi detectada em um animal naturalmente
ocorrência freqüente nestes animais.
infectado, proveniente de Serra Leoa, que havia sido
inoculado com o vírus da leucemia bovina 2 meses antes
de serem observados sinais indicativos de hanseníase. Foi Cinco dos animais inoculados receberam
sugerido que a imunodepressão causada pelo vírus pode amostras contaminadas com vírus da imunodeficiência de
ter levado ao desenvolvimento da hanseníase. símios (SIY). 'Três destes animais desenvolveram
hanseníase disseminada. Os animais infectados pelo SN
parecem ser mais susceptíveis à infecção pelo M. leprae.
Em 1989, a hanseníase multibacilar foi
diagnosticada em um chimpanzé de 18 anos, capturado
Os macacos rhesus apresentaram, na sua
aos 2 anos de idade. Também um animal de 28 anos,
maioria, a forma mais resistente da hanseníase, sendo
proveniente da África com 5 anos de idade, foi detectado
que a doença disseminada ocorreu somente em dois
com hanseníase multibacilar. Estudos sorológicos com
animais. Macacos rhesus resistentes ao M, leprae eram, em
estes animais e outros primatas em cativeiro mostraram
geral, Mitsuda positivos, e os animais Mitsuda negativos
que 10% dos animais tiveram algum contato prévio com o
apresentaram hanseníase multibacilar.
bacilo de Hansen.

Macaco Mangabey REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Em 1979, um macaco mangabey (Cercocebus atys)


naturalmente infectado foi diagnosticado. O animal
apresentava lesões do tipo virchoviano na face e patas. A
partir daí, muitos animais foram inoculados BANERJEE, D.K. et al. Effect of simultaneous
administration of interferon-(g) and chemotherapy
experimentalmente por via intracutânea, endovenosa e
against Mycobacterium leprae in experimental infection
instilação nasal. As doses utilizadas variaram de 1,8 x 10 7 in nude mice. hat. J. Leprosy,
a 4,8 x 1010 bacilos, sendo que a dose infectante mínima é v.58, p.690-96, 1990.
de 4,8 x 107 bacilos. Foram utilizadas suspensões de
bacilos provenientes de animais experimentalmente BINFORD, C.H. Comprehensive program for the inoculation of
inoculados e de pacientes. human leprosy into laboratory animals. US Public Health
Reports, v.71, p.995-96, 1956.
De 36 animais inoculados, 80% desenvolveram
hanseníase disseminada em 6 a 30 meses após a CHEHL, S. et al. Transmission of leprosy in nude mice. Am. j.
inoculação. A neuropatia foi observada em 75% dos trop. med hyg., v.34,p. 1161-66, 1985.
animais afetados. A inoculação intracutânea parece
induzir à forma mais resistente da doença, enquanto a COLSTON, M. J. et al. The nude mouse in studies of leprosy.
In: FOGH J., GIOVANELLA, B.C. (eds.). The nude mouse in
endovenosa, à forma mais anérgica. Um animal
experi mental and clinical research. v.2. New York:
apresentou o quadro de eritema nodoso envolvendo o
Academic Press,1982. p.247-66.
nervo tibial posterior. As vísceras continham apenas
alguns poucos bacilos. Houve comprometimento ocular
em alguns animais experimentalmente inoculados.

Estudos imunológicos mostraram que os animais tinham


altas porcentagens de células T supressoras nas lesões e no sangue.
23
CONVIT, J. et al. Leprosy in the Armadillos. Clinical and tados de inoculação do Mycobacterium leprae. Hans.
Pathological Aspects. In: The Armadillo as an Int., v.5, 11.1, p.28-36, 1980.
Experimental Model in Biomedical Research, Workshop
held at the Pan American Center for Research and PANTELOURIS, E.M. Absence of thymus in a mouse mutant.
Training in Leprosy and Tropical Diseases. Proceedings. Nature (London), v.217, p.370-71, 1968.
Washington: Pan American Health Organization, 1978. p.
41-48. PETTIT, J.H.S. et al. Sulphone resistance in leprosy. A n
experimental and clinical study. Lancet, v.2, p.673-74,
DAWSON, P. J. et al. Infection of the congenitally athymic rat 1964.
with Mycobacterium leprae. Int. J. Leprosy, v.51, p.336-46,
1983. PRABHAKARAN, K. et al. Hairless mice, human leprosy and
thymus- derived lymphocytes. Experientia, v.31, p.784-85,
DESIKAN, K.V., SREEVATSA. Extended studies on the 1975.
viability of Mycobacterium leprae outside the human
body. Lepr., v.66, p.287-95, 1995, QUESADA-PASCUAL, F et al. A Mexican Armadillo (Dasypus
novemcinctus) Colony for Leprosy Research. Int. J. Leprosy,
FLANAGAN, S.P. "Nude", a new hairless gene with pleiotropic v.55, n.4, 1).716-718, 1987.
effects in the mouse. Gen. res., v.8, p.295-309, 1966.
REES, R.J.W. Enhanced susceptibility of thymectomized and
GALLETTI, U.G. et al. Ground squirrels (Citellus irradiated mice to infection with Mycobacterium leprae.
tridecemlineatus) as a n animal model for leprosy research. Nature (London), v.211, p.657-58, 1966.
Health coop. pap., v7, p.47-9,1988.
REES, R.J.W. et al. Experimental lepromatous leprosy.
HILSON, G.R.F. Observations on the inoculation of Al leprae in Nature (London), v215, p.599-602, 1967.
the foot pad of the white rat. ha,/ Leprosy, v.33, p.662-
66, 1965. SHEPARD, C.C. The experimental disease that follows the
injection of human leprosy bacilli into foot-pads of mice.
ITO, K. et al, Effect of Lamprene on experimental leprosy in J. expert med., v.112, p.445-54, 1960,
the nude mouse. Int. J. Leprosy, v.54, p.724, 1986.
SHEPARD, C.C. et al. A method for counting acid-fast
JACOBSON, R.R. et al. Rifampin-resistant leprosy. Lancet, bacteria. Int. J. Leprosy, v. 36, p.78-82, 1968.
v.2, p.130405, 1976.
STORRS, E.E. The Nine Banded Armadillo. A Model for
JOB, C.K. et al. New findings in the mode of entry of Leprosy and Other Biomedical Research. Int. J. Leprosy,
Mycobacterium leprae in nude mice. Int. J. Leprosy, v.58, p. v.39, n.3, p.703714,1971.
726-29, 1990.
XABIER, M.G. Infection et élimination de Mycobacterium leprae
JOB, CK et al. Prevalence and significance of positive Mitsuda par la souris SLID CB-17 (déficit immunitaire combiné
reaction in the Nine Banded Armadillo (Dasypus sévère). Paris: Comptes Rendus de l'Académie des
novemcinctus). Int. J. Leprosy, v.55, n.4, p.685-688, 1987. Sciences 314 (Série III), 1992. p.99-103.

KARANTH, S.S. et al. Time-related decrease of substance P


and CGRP in central and peripheral projections of sensory BIBLIOGRAFIA
neurones in Mycobacterium leprae infected nude mice: a
model for lepromatous leprosy in man. J. pathol., v.160,
ANDERSEN, P et al. Proliferative response to seven
p.335-45, 1990.
affinity purified mycobacterial antigens in eight
strains of inbred mice. tut. J. Leprosy, v.59, p.58-67,
KIRCHHEIMER, WE, SANCHEZ, R.M. Quantitative spects of 1991.
leprosy in armadillos. int. J. Leprosy, v.44, p.84, 1976.
ANDERSON, J.M., BENIRSCHKE, K. The Armadillo,
McDERMOTT LANCASTER, R.D. et al. Mode of transmission Dasypus novemcinctus, in Experimental Biology.
of M. leprae infection in nude mice. Int. j. cap. pallid, Lab. anisa. care, v.16, n.3, p.202-216, 1966.
v.71, p.689- 700, 1990.
BANERJEE, D.K. et al. Effect of simultaneous
MOUDGIL, K.D. et al. Antibody response to phenolic glycolipid- administration of interferon-(g) and chemotherapy
I and Mycobacterium iv antigens and its relation to against Mycobacterium leprae in experimental
bacterial load in M. leprae-infected mice and leprosy
infection in nude mice. Int. J Leprosy, v.58, p.690-96,
patients. Clin. exp. immunol., v.78, p.214-18, 1989.
1990.

OPROMOLLA, D.V.A. et al. Manutenção de tatus em cativeiro


e resul

24
BASKIN, G.B. et al. The lepromin test in rhesus monkeys. FIELDSTEEL, A.H. et al. Effect of neonatal thymectomy and
Int. J. Leprosy; v.54, p.427-436, 1986. antithymocytic serum on susceptibility of rats to
Mycobacterium leprae. Proc. soc. exp. biol. med, v.138,
BINFORD, C.H. Comprehensive program for the p.408-13, 1971.
inoculation of human leprosy into laboratory animals.
US Public Health Reports, v71, p.995-96, 1956. FIANAGAN, S.P. "Nude", a new hairless gene with pleiotropic
effects in the mouse. Gen. res., v.8, p.295-309, 1966.
BINFORD, C.H. et al. Transmission of M. leprae in
immunosupressed. Use of bone marrow shielding in GALLETTI, U.G. et al. Ground squirrels (Citellus
preventing death from irradiation. Int. J. Leprosy, v40, tridecemlineatus) as a n animal model for leprosy research.
p.99-100, 1972. Health coop. pap., v.7, p.47-9, 1988.

BINFORD, C.H. The inoculation of human leprosy in the GORMUS, B.J. et al. A serologic study of naturally acquired
chimpanzee. Initiation of a long-term project. Int. J. leprosy in chimpanzees Int. J. Leprosy,. v.58,p.450-457,
Leprosy v.33, p.666- 668, 1965. 1991.

CHEHL, S. et al. The growth of Mycobacterium leprae in nude GORMUS, B.J. et al. Interactions between simian
mice. Leprosy Rev., v.54, p.283-304, 1983a. immunodeficiency virus and Mycobacterium leprae in
experimentally inoculated rhesus monkeys. J.infec. dis.,
CHEHL, S. et al. Transmission of leprosy in nude mice. Am. j. v.160, p.405-413, 1989.
trop. med. hyg., v.34, p. l 161-66, 1985.
GORMUS, B.J. et al. Serologic response to Mycobacterium
COLSTON, M. J. et al. The '`proportional bactericidal test": a leprae-specific phenolic glycolipid-I antigen in sooty
method for assessing bactericidal activity of drugs against mangabey monkeys with experimental leprosy. Ins. J.
Mycobacterium leprae in mice. Leprosy. Rev., v. 49, p.7-15, Leprosy, v.56, p.537-545, 1988.
1978.
GUNDERS, A.E. Progressive experimental infection with
COISTON, M. J. et al. The nude mouse in studies of leprosy. Mycobacterium leprae in a chimpanzee: a preliminary
In: FOGH J., GIOVANELLA, B.C. (eds.). The nude mouse in report. J. trop. med hyg., v.61, p.228-30, 1958.
experi mental and clinical research. v.2. New York:
Academic Press, 1982. p.247-66. HASTINGS, R.C. et al. Observations, calculations and
speculations on the growth and death of M. leprae in vivo.
.CONVIT, J. et al. Leprosy in the Armadillos. Clinical and Int. J. Leprosy, v. 50, 579-82, 1982.
Pathological Aspects. In: The Armadillo as an
Experimental Model in Biomedical Research, Workshop NILSON, G.R.F. Observations on the inoculation of M. leprae
held at the Pan American Center for Research and in the foot pad of the white rat. Ins. J. Leprosy, v.33, p.662-
Training in Leprosy and Tropical Diseases. Proceedings. 66, 1965.
Washungton: Pan American Health Organization, 1978. p.
41-48. HUBBARD, G.B. et al. Spontaneous leprosy in a chimpanzee
(Pan troglotydes) . Vet. Path., v.28, p.546-548, 1991.

COSTA, H.C. et al. Prevalência de sulfono resistência em ITO, K. et al. Effect of Lamprene on experimental leprosy in
pacienteshansenianos do município de Bauru, Estado de the nude mouse. Int. J Leprosy v.54, p.724, 1986.
São Paulo.Hansen. lnt., v.18,11.1-2, p.5-10, 1993.
JACOBSON, R.R. et al. Rifampin-resistant leprosy. Lancet,
v.2, p.1304- 05, 1976.
DAWSON, P. J. et al. Infection of the congenitally athymic rat
with Mycobacterium leprae. Int. J. Leprosy v 51, p.336-46,
1983. OPROMOLLA, D.V.A. et al. Manutenção de tatus em cativeiro
e resul talos de inoculação do Mycobacterium leprae. Hans.
DESIKAN, K.V, SREEVATSA. Extended studies on the Int.,v.5, n.1, p.28-36, 1980.
viability of Mycobacterium leprae outside the human
body. Lepr., v66, p.287-95, 1995. PANTELOURIS, E.M. Absence of thymus in a mouse mutant.
Nature (London), v. 217, p.370-71, 1968.
DONHAM, K.J., LEININGER, J.R. Spontaneous leprosy-like
disease in a chimpanzee. J. infect. dis,. v.136, p.132-136, PETTIT, J.H.S. et al. Sulphone resistance in leprosy. A n
1977. experimental and clinical study. Lancet, v.2, p.673-74,
1964.
DOUGLAS JONES, A.G. et al. Immunity to leprosy, IL Genetic
control of murine 'F cell proliferative responses to PRABHAKARAN, K. et al. Hairless mice, human leprosy and
Mycobacterium leprae. J. irnmunol., v.135, p.2824-29, thymus- derived lymphocytes. Experientia, v.31, p.784-85,
1985. 1975.

25
QUESADA-PASCUAL, F et al. A Mexican Armadillo (Dasypus STORRS, E.E. et al. Leprosy in the armadillo: new model for
novemcinctus) Colony for Leprosy Research. Int. J. biomedical research. Science, v.183, p.851-52, 1974.
Leprosy, v.55, n.4,p.716-718, 1987.
STORRS, E.E. The Nine Banded Armadillo. A Model for
REES, R.J.W et al. Experimental lepromatous leprosy. Leprosy and Other Biomedical Research. Int. J. Leprosy,
Nature (London), v.215,p.599-602, 1967. v.39, n.3, p.703714, 1971.

REES, R.J.W. Animal models in Leprosy. Brit. med. bull., v.44, VADIEE, A.R. et al. The evolution of antibody response in
p.65064, 1988. armadillos inoculated with Mycobacterium leprae. Leprosy
Rev., v.61, p.215-226, 1990.
REES, R.J.W. Enhanced susceptibility of thymectomized and
irradiated mice to infection with Mycobacterium leprae. VIDAL, M.S.M. et al. Paracoccidioides brasiliensis. A mycologic
Nature (London), v.211, p.657-58, 1966. and immunochemical study of a sample isolated from an
armadillo (Dasypus novemcintus). Rev. Inst. Med.
SHANNON, E.J. et al. Effects of Mycobacterium leprae 'Trop. S Paulo, v.17, n.1, p.43-49,1995.
antigens on the in vitro responsiveness of mononuclear
cells from armadillos to concanavalina A. Leprosy. Rev,. WALSH, G.P et al. Naturally-acquired leprosy in the nine-
v.55, p.19-31, 1984. handed armadillo: a decade of experience 1975-1985. J
leak. biol.,v.40, p.645-656, 1986.
SHEPARD, C.C. A kinetic method for the study of activity of
drugs against Mycobacterium leprae in mice. Int. J. WELCH, T.M. et al. Viability of Mycobacterium leprae, after
Leprosy, v.35, p.429-35, 1967. multiplication in mice. Infec. immun., v.30, p.325-28,
1980.
SHEPARD, C.C. A survey of drugs with activity against M.
leprae in mice. Int. J. Leprosy v.39, p.340-48, 1971. WETZEL, R.M. Taxonomy and Distribution of Armadillos,
Dasypodidae. In: MONTGOMERY, G.G. (eds). Ecology of
SHEPARD, C.C. et al. A method for counting acid-fast Armadillos, Sloths and Vermilinguas. Smithsonian
bacteria. Int. J. Leprosy, v. 36, p.78-82, 1968. Institution Press, Washington, 1985. p.23-46.

SHEPARI), C.C. et al. Comparison of the immunogenicity of XABIER, M.G. Infection et élimination de Mycobacterium leprae
vaccines prepared from viable Mycobacterium bovis BCG, par la souris SCID CB-17 (déficit immunitaire combine
heat-killed Mycobacterium leprae, and a mixture of the two sévère). Paris: Comptes Rendus de l'Académie des Sciences
for normal and M. leprae-tolerant mice. Infec. immun., 314 (Série III), 1992. p.99-103.
v.40, p.10961103, 1983.
YOGI, Y. et al. Susceptibility of severe combined
SHEPARI), C.C. et al. Foot pad enlargement as a measure of immunodeficient (SCID) mice to Mycobacterium leprae:
induced immunity to Mycobacterium leprae. Int. J Leprosy, multiplication of M. leprae inoculated into both hind feet
v.48, p.371-81, 1980. at na early stage. Int. J. Leprosy, v.59, p. 722-23, 1991.

SHEPARI), C.C. et al. Heat stability of M. leprae


immunogenicity. Infec. immun., v.22, p.87-93, 1978.

SHEPARD, C.C. et al. Sensitization or tolerance to


Mycobacterium leprae antigen by route of injection.
Infec. immun., v.38, 1).673-80, 1982.

SHEPARD, C.C. Rodents, edentata, and other animal


models for leprosy. In: Leprosy: cultivation of the
etiologic agent, immunology, animal models. Pan
American Health Organization Scientific Publication
342, Washington, 1977. p.57-62.

SHEPARD, C.C. The experimental disca se that follows


the injection of human leprosy bacilli into foot-pads of
mice. J. exper med., v.112, p.445-54, 1960.

26
IMUNOLOGIA

Maria Esther Salles Nogueira


Fátima Regina Vilani Moreno monoclonais que se ligam especificamente a
Eliane Aparecida Silva determinadas glicoproteínas na superfície das células).
Maria Sueli Parreira de Arruda Tanto os linfócitos citotóxicos como os supressores são
considerados CD8+.

Imunologia básica Os linfócitos T auxiliares (LTH CD4+)


compreendem as células efetoras do sistema imune que
Como vivemos em um ambiente repleto de participam no desenvolvimento da resposta celular e
microrganismos, parece estranho que não tenhamos humoral. De modo geral, a indução da resposta imune
infecções com maior freqüência. Isso só é possível porque compreende quatro etapas: 1-processamento do Ag; 2-
somos dotados de mecanismos que visam manter nossa reconhecimento do Ag pelos LT CD4+; 3-ativação dos LT
integridade biológica. CD4+ e 4-liberação de citocinas, que agem sobre os
próprios LT, e sobre outros tipos celulares, incluindo LB,
macrófagos e granulócitos.
O sistema imune faz parte desse importante
processo que, funcionalmente sadio, torna-se um
mecanismo eficiente na defesa contra agentes estranhos e As citocinas são responsáveis por um grande
células neoplásicas. Para que o sistema imune cumpra sua número de ações sobre várias células e constituem uma
função, é necessário que os eventuais agressores sejam rede com múltiplas interações que servem para regular
identificados, ou seja, que somente moléculas estranhas ao todos os processos biológicos importantes, tais como,
código genético do organismo sejam imunogênicas. crescimento e ativação celular, inflamação, imunidade,
reparo tecidual, fibrose, morfogênese e algumas são, ain-
da, fatores quimiotáticos. Essas citocinas podem atuar
Embora quase todos os tipos de moléculas sobre a própria célula que a sintetizou (ação autócrina),
biológicas possam atuar como antígenos (Ag), apenas as agir sobre células próximas (parácrina) ou órgãos
macromoléculas podem desencadear a resposta imune e, distantes da célula que a produziu (endócrina). Uma
somente uma pequena fração dessa macromolécula, é mesma citocina pode desempenhar várias funções e
especificamente reconhecida pelo sistema imune. Essa várias citocinas podem ter a mesma função.
porção e denominada epítopo ou determinante
antigênico. Geralmente as macromoléculas exibem
epítopos diversos que podem desencadear respostas Atualmente, é possível compreender melhor a
imunes diferentes. função das subpopulações de linfócitos regulados pelas
citocinas. Hoje sabemos que Li CD4+ na presença de
interleucina-12 (IL-12) e ausência de IL-4 se diferenciam
Os principais componentes celulares do
em LTH 1 (LT helper 1). Esse subtipo de célula secreta
sistema imune são os linfócitos e as células
principalmente dois tipos de citocinas: a IL-2 e IFNy 7
apresentadoras de antígenos, representadas,
(interferon gania), envolvidas na ativação da imunidade
principalmente, pelas células de Langerhans, células
celular frente a infecções causadas por bactérias, vírus,
interdigitantes, dendríticas foliculares e macrófagos.
fungos e protozoários. Por outro lado, os LT CD4+ em
contato com a IL-4 se transformam em LTH 2 (LT helper
Os linfócitos são células responsáveis pela 2), outro subtipo de célula que está envolvida na ativação
especificidade da resposta imune, capazes de reconhecer da imunidade humoral. Esses linfócitos secretam princi-
e distinguir diferentes determinantes antigênicos de palmente as IL-4, IL 5, IL-6 e IL-10.
modo a promover a homeostasia do organismo. Essas
células compreendem duas classes distintas em suas
funções e produtos, denominadas linfócitos B (LB) e O subtipo LTHO é o menos conhecido, mas
linfócitos T (LT). parece incluir células que secretam tanto citocinas
liberadas pelas TH1 como pelas T112.

a) Linfócitos T Tem sido sugerido que a ativação diferencial de


LTH1 ou LTH2 poderia ser responsável pelos aspectos
Os LT provêm de células indiferenciadas da
clínicos e patológicos de certas doenças infecciosas.
medula óssea, migram para o timo e passam a expressar
Assim, é possível que a lesão granulomatosa observada
em sua superfície várias moléculas que irão determinar
nas infecções causadas por micobactérias esteja
as subpopulações celulares com funções distintas.
relacionada à estimulação de LTH1. Por outro lado,
Embora a competência imune tenha sido adquirida nessa
respostas descontroladas de LTH 1 e LTH2 poderiam
fase de migração, ela somente será efetiva quando os
causar doenças auto-imunes e alergias.
linfócitos povoarem os tecidos linfóides secundários
(linfonodos, baço, tecidos linfóides das mucosas), onde
residirão como IT auxiliares (LTH), LT citotóxicos / Os linfócitos supressores (LT CD8+) têm como
supressores (LTC/(LTS). função a inibição da ativação da resposta imune. Seu
desempenho assume grande importância tanto prevenindo o
desenvolvimento de resposta aos Ag próprios, como a
A análise e identificação desses subgrupos de LT resposta exacerbada aos Ag estranhos. Os mecanismos,
só foi possível devido ao fato de eles expressarem através dos quais os LTs executam suas funções, não estão
proteínas de membrana diferentes entre si. Assim, a totalmente esclarecidos. A purificação dessas células em
maioria dos LTH expressam em sua membrana uma número suficiente para analises bioquímicas e a clonagem
proteína referida como CD4+ e os LTC /LTS outra, molecular dos fatores supressores liberados por elas
denominada CD8+ (a nomenclatura CI) significa cluster of também não têm tido sucesso. Portanto, ainda não foi
differentiation ou grupos de diferenciação e se referem aos possível construir um modelo para a
grupos de anticorpos
27
especificidade, modo de ação ou função dessas células. É orará sucessivamente o monoblasto, o promonócito e o
possível, ainda, que as células supressoras não formem monócito sangüíneo. Do sangue periférico, o monócito
uma população distinta, mas na verdade expressem migra para os tecidos diferenciando-se localmente; dessa
funções imunes diferentes que dependem das forma, encontram-se representantes celulares desse
concentrações de citocinas. sistema em diversos compartimentos, distribuídos em
vários tecidos, Órgãos e cavidades serosas. Embora a
O mecanismo de ação mais conhecido dos LT maior parte dos macrófagos se origine da migração de
CD8+ é a produção de citocinas que, ao serem liberadas monócitos do sangue, uma pequena proporção (menos
em excesso, atuam com efeito inibitório. Como as que 5%) pode se multiplicar localmente nos tecidos.
citocinas exercem efeitos estimulantes ou inibitórios
sobre linfócitos, a natureza e a resposta imune global Entre as principais funções exercidas pelos
será dependente de suas concentrações. Assim, por macrófagos estão a endocitose de partículas, a síntese cie
exemplo, o excesso de TGFβ (fator transformador do moléculas importantes para a resposta inflamatória e
crescimento-beta) poderá inibir a resposta imune e as imune e o processamento e a apresentação antigênica
células que secretam grandes quantidades dessa citocina para os CT e LB.
poderão funcionar como células supressoras.

Os LT CD8+ citotóxicos são especializados na Endocitose


morte de células que expressam Ag endógenos (Ag
produzidos no interior da própria célula alvo) associados
às moléculas de classe T do MHC (major A endocitose é a capacidade que os monócitos-
histocompatibility complex). macrófagos apresentam de ingerir materiais solúveis ou
particulados. Dá-se o nome de pinocitose à ingestão de
Dessa forma, células que apresentam Ag materiais menores que 0,1/µm e fagocitose ao
codificados por vírus ou genes anormais são englobamento de materiais maiores que 0,1 µm.
reconhecidos e eventualmente destruidos pelos LTc.
Portanto, são importantes células de defesa nas infecções A fagocitose inicia-se com a aderência da
virais, rejeição de enxertos e tumores. Como a função partícula a ser fagocitada à membrana celular do
desses linfócitos é a morte da célula alvo, durante o fagócito, acompanhada da emissão de pseudópodos que
processo de diferenciação, desenvolvem todo um aparato terminam por envolver toda a partícula que é
necessário para realizar suas funções. O processo de lise posteriormente interiorizada. Forma-se o fagosoma,
consiste em cinco fases: 1- inicialmente, é necessário que contendo um envoltório de constituição semelhante à
o linfócito reconheça o Ag na. superfície da célula alvo, própria membrana celular. Os lisosomas deslocam-se em
junto com moléculas de classe Ido MHC, e a ele se una; 2 direção ao fagosoma e, após a fusão desses, forma-se o
- essa ligação resultará na ativação do LTC e 3 - no fagolisosoma. As enzimas digestivas dos lisosomas
chamado "choque letal"; no qual os linfócitos liberam (lisozima, hidrolases ácidas, lactoferrina, etc) participam
grânulos de perforina (proteína presente dentro do da digestão intracelular da partícula. A partir da
grânulo que em contato com concentrações interação da partícula com a membrana celular do
extracelulares de cálcio pode polimerizar e formar poros fagócito, formam-se substâncias altamente tóxicas que
na membrana celular) e granzima B (serina-protease que participam dos mecanismos microbicidas destas células.
cliva principalmente substratos de proteínas nos resíduos
de ácido aspártico). Na fase 4 - ocorre a separação do
O fenômeno da fagocitose pode ser facilitado por
linfócito + célula alvo, resultando em 5 - citólise da
determinadas substâncias denominadas opsoninas.
célula-alvo por apoptose e lise osmótica.
Partículas revestidas por anticorpos ou por certos
produtos da ativação do sistema complemento (SC)
aderem à membrana do fagócito e são interiorizadas mais
Cabe ainda lembrar, a existência de um subgrupo
rápida e intensamente do que partículas não
de linfócitos encontrados no sangue e tecidos linfóides,
opsonizadas. Na membrana do macrófago, existem
denominados células matadoras naturais ou natural killer
moléculas de superfície, conhecidas por receptores, que
(NK). Seu papel na imunidade não está bem esclarecido,
têm afinidade por estas opsoninas. Os macrófagos
mas é amplamente admitido que essas células sejam
possuem receptores para a fração Fc das
filogeneticamente TS primitivos que não possuem receptor
imunoglobulinas (Ig) TgG1 e IgG3, bem como para os
específico para o reconhecimento de Ag. As células NK têm a
componentes C3b e C4b do SC e, dessa forma, partículas
capacidade de matar células tumorais, principalmente as de
opsonizadas por moléculas de anticorpos (IgG1 ou IgG3)
origem hematopoiéticas, células normais infectadas por
ou complemento (C3b ou C4b) passam a ser rapidamente
vírus e células transplantadas. O papel das células NK na
internalizadas.
resposta imune não está completamente consolidado.
Admite-se que as células NK servem para lisar células
infectadas por vírus em menos tempo que os LTC, durante
Produtos de secreção dos macrófagos
os primeiros dias da infecção viral.
Os macrófagos produzem e secretam várias
substâncias biologicamente importantes para a resposta
b) Macrófagos inflamatória e imune como: citocinas, enzimas,
Os macrófagos são células que pertencem ao metabólitos do ácido aracdônico, componentes do SC e
sistema mononuclear fagocitário (SMF) e que se reativos intermediários do oxigênio (reactive oxygen
originam a partir de uma célula primitiva presente na intermediates - R0I) e cio nitrogênio (reactive nitrogen
medula óssea (MO), que por sua vez for intermediates - RNI) .
28
Os macrófagos produzem várias citocinas, entre IFN y, uma linfocina chave na ativação macrofágica. Os
elas a IL- 1, IL-6 e o fator de necrose tumoral alfa (TNFa ). macrófagos ativados exercem importante papel na
A IL-1 atua sobre os IT levando à produção de linfocinas, resistência do hospedeiro a patógenos intracelulares
especialmente a TL-2, bem como aumentando a expressão obrigatórios e facultativos, uma vez que esses patógenos
de receptores para IL-2. A IL-6 tem ações muito podem sobreviver e se multiplicar em macrófagos não
semelhantes a IL-1, porem, atua também sobre os LB ativados. Assim, o macrófago ativado participa da
promovendo sua diferenciação terminal em células resposta imune através da via eferente.
secretoras de Ig. 0 TNFa apresenta atividades biológicas
diversificadas, isto é, induz a produção de linfocinas e a Os macrófagos ativados apresentam alterações
expressão de receptores para IL-2 pelos IT, aumenta a funcionais e morfológicas, como: aumento de aderência e
produção de anticorpos (Ac) e promove a proliferação dos espraiamento sobre o vidro, modificações bioquímicas e
LB, atua como quimiotático para monócitos-macrófagos e enzimáticas, liberação aumentada dos ROI e dos RNI e
induz a produção de IL-1, IL-6 e IL-8 por macrófagos. potencialização das funções fagocíticas, microbicidas e
citotóxicas.
Com relação aos ROI e RNI, são sistemas
bioquímicos antimicrobianos dos fagócitos mononucleares
de vital importância na defesa do organismo contra as c) Linfócitos B
infecções. Conforme foi citado anteriormente, quando Os LB se originam a partir de células
ocorre a interação entre a partícula a ser fagocitada e o indiferenciadas da medula óssea, onde sofrem re-
fagócito, observa-se um aumento na respiração celular, arranjos e alterações estruturais. Ao saírem da medula,
conhecido por explosão respiratória, sendo gerados o ânion vão povoar os tecidos linfóides periféricos e interagir com
superóxido (O2) e a água oxigenada (H20,) que podem ser proteínas, ácidos nucléicos, polissacarídeos, lipídeos ou
convertidos para formar o radical hidroxila (OH) e o pequenos agentes químicos. Quando ocorre essa
oxigênio simples (02). Esses metabólitos do oxigênio são interação, os LB sofrem modificações tornando-se os
altamente tóxicos para os microrganismos e reagem com a plasmócitos secretores de Ig, também chamadas de
maioria das moléculas orgânicas, como DNA, proteínas e anticorpos. Outros LB maduros entram em latência e
lipídeos, alterando-as. persistem como linfócitos de memória; quando ocorrer
uma segunda exposição ao Ag que lhes deu origem, essas
Quanto aos RNI, o óxido nítrico (NO) foi células se ativam e secretam Tg que, ligando-se aos Ag,
recentemente identificado como um novo sistema iniciam várias funções efetoras do sistema imune. Esse
antimicrobiano do macrófago. Estudos têm sugerido que o tipo de resposta é denominada resposta imune humoral,
NO tem ação antimicrobiana contra certos fungos, uma vez que as substâncias envolvidas estão presentes
bactérias, protozoários extracelulares e intracelulares e nos fluídos corporais (humores). A imunidade humoral é
células tumorais. Ao que parece, o NO é capaz de se ligar desencadeada particularmente contra microrganismos
ao ferro, presente no grupo prostético de enzimas extracelulares e suas toxinas que, livres nos tecidos ou
importantes para a replicação e desempenho das circulação, sofrem a ligação com as Ig facilitando sua
atividades vitais do microrganismo, levando-o à morte. remoção.

Funções do macrófago na resposta imune A unidade básica da Ig é o monômero, que ao ser


determinada por cristalografia de raio-X e microscopia
O macrófago participa da resposta imune através eletrônica, apresentou-se como uma molécula em forma
de duas grandes vias: aferente e eferente. Em seu papel de Y. Um monômero compreende duas cadeias
aferente, o macrófago atua como uma célula apresentadora polipeptídicas maiores denominadas cadeias pesadas (H -
de antígeno (antigen- presenting cell - APC) ao LT. heavy) e duas menores, denominadas cadeias leves (L -
light). Cada cadeia leve é fixada a uma cadeia pesada por
Resumidamente: a APC endocita o patógeno que é pontes de dissulfeto. As duas cadeias pesadas também se
processado nos vacúolos endocíticos no citoplasma pela ligam entre si pelas mesmas pontes. A molécula de Ig tem
ação das enzimas proteolíticas, gerando peptídeos funções distintas: uma região é responsável pela ligação
imunogênicos. Em algum ponto de seu trajeto, vesículas ao Ag (Fab - f ragment antigen-binding), enquanto a outra
contendo moléculas de classe II do MHC se fundem aos região (Fc - fragment cristalline) se liga ao tecido das
endossomos e se ligam aos peptídeos imunogênicos, trans- células do hospedeiro e ao primeiro componente do SC.
portando-os para a superfície da célula, onde se tornam
acessíveis aos LTH (CD4+) específicos para aquela Apesar de todas as moléculas de Ig serem
combinação particular de epítopo-moléculas de classe II. A construídas da mesma maneira, a partir de quatro
ligação do receptor do ET CD4+ a esse complexo, cadeias polipeptídicas, elas podem ser divididas em
juntamente com a liberação de IL-1 pela APC, ativam os LT classes ou subclasses distintas de acordo com pequenas
CD4+. Essas células ativadas passam a expressar diferenças físico-químicas, tais como tamanho e solubili-
receptores para IL-2 e a produzirem TL-2, o que estimula o dade. Os seres humanos apresentam cinco classes de Ig
crescimento dos TT e a produção de outras citocinas designadas como IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As classes IgA
importantes na ativação de outros tipos celulares. e IgG apresentam ainda subclasses denominadas IgA1,
IgA2, IgA secretora e IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.

Dentre as linfocinas liberadas pelos LT CD4+, encontra-se o

29
Imunoglobulinas de nas superfícies dos mastócitos e basófilos em todos os
indivíduos. Qualquer Ag que estimule a produção de IgE é
IgG denominado genericamente de alérgeno. A IgE se fixa aos
tecidos pela fração Fc e ao alérgeno pela porção Fab.
Quando em contato com o Ag, a IgE desencadeia a
Constitui 70-75% do total das Ig do soro, sendo a liberação de histamina e diversas enzimas, responsáveis
principal Ig sintetizada durante a resposta secundária. pelo fenômeno anafilático. 0 papel biológico de defesa das
Pela sua propriedade em atravessar a placenta, é IgE ainda não esta bem definido, mas tem-se evidenciado
importante na defesa contra infecções durante as elevação do nível sérico de IgE em certas parasitoses,
primeiras semanas de vida do recém nascido. A classe IgG particularmente nas infestações por helmintos.
tem distribuição uniforme nos espaços intra e
extravasculares, mas se difundem com maior facilidade
nos compartimentos extravasculares, onde neutralizam IgD
toxinas bacterianas e se ligam a microrganismos,
facilitando a fagocitose (opsonização). As IgG são eficazes Constitui menos de 1% do total das Ig séricas, mas
nas reações de precipitação, aglutinação e fixação de está presente, juntamente com a IgM, em grandes
complemento, embora nas duas últimas a IgM seja mais quantidades na membrana de LB. Até há pouco tempo, não
eficiente. havia qualquer evidência de IgD com atividade de Ac.
Atualmente, existem alguns dados sobre IgD com atividade
De acordo com as diferenças antigênicas das para certos Ag como insulina, penicilina, proteínas do leite,
regiões constantes das cadeias pesadas, as TgG foram toxóide diftérico, Ag nucleares e tiroidianos.
subdivididas em IgGl, IgG2, IgG3 e IgG4. A concentração
dessas classes no soro é de aproximadamente 66%, 23%, Anticorpos Monoclonais
7% e 4% respectivamente. A IgG3 é a subclasse que fixa
melhor o complemento.
Considerando que um Ag possui vários epítopos e
que cada LB reconhece apenas um deles, a introdução de
IgM um Ag em um animal imunologicamente competente,
resulta na formação de vários clones de células B. Os
Aproximadamente 10% das Tg séricas normais vários Ac resultantes dessa estimulação são denominados
pertencem à classe IgM. Essa molécula consiste em um Ac policlonais, enquanto que os Ac resultantes da
pentâmero abrangendo cinco subunidades unidas por uma estimulação de cada LB em particular, são denominados
cadeia polipeptídica denominada cadeia J. Esses Ac Ac monoclonais.
encontram-se em grande parte confinados no espaço
intravascular e são os primeiros que se formam em
Recentemente, a descoberta da possibilidade de
resposta aos patógenos antigenicamente complexos.
fusão entre LB e células do mieloma múltiplo (que se
Possuem alto poder aglutinante e fixam complemento. As
caracterizam pela proliferação anormal de plasmócitos)
hemaglutininas anti-A e anti- B e muitos dos Ac "naturais"
possibilitou aos imunologistas a preparação e utilização de
pertencem geralmente à classe IgM.
quantidades ilimitadas de Ac homogêneos, denominados
anticorpos monoclonais.
IgA

A IgA secretora (IgAs) aparece seletivamente na Em 1975, Kohler & Milstein publicaram o sucesso
saliva, lágrima, fluidos nasais, suor, colostro, secreções obtido na produção de células híbridas, capazes de
pulmonares e trato gastrointestinal. Em humanos, a produzir Ac monoclonais. A técnica em si é relativamente
molécula secretória de IgA constitui-se de duas simples e se encontra resumida no esquema abaixo:
subunidades de IgA, um componente secretor (para
facilitar o transporte e proteger da ação proteolítica) e Um animal é imunizado para se obter grandes
uma cadeia J (necessária para unir as duas subunidades). quantidades de Ac. Após essa primeira estimulação, o
Essa Ig está envolvida nos mecanismos de defesa primária animal é novamente provocado com dose maior do Ag, dois
contra infecções locais. Parece que sua principal função a quatro dias após a última estimulação; as células são
não é a destruição dos microorganismos, mas sim impedir coletadas e fundidas com células de mieloma. Dessa fusão
sua aderência à superfície das células mucosas, inibindo resultam células híbridas que contêm imaterial genético
a penetração dos patógenos nos tecidos. dos dois tipos celulares. Desse modo, as células híbridas
retêm, das células cio mieloma, o potencial de replicação e
A IgA sérica contribui com aproximadamente 15- dos LB a capacidade de produção de Ac.
20% do total de Ig séricas humanas e encontra-se,
normalmente, sob a forma monomérica ou polimérica. Em meio de cultura seletivo, as células não
fusionadas morrem e as híbridas sobrevivem. Nesse
estágio, as híbridas são separadas e, após 7 a 14 dias, o
IgE crescimento é suficiente para que se possa evidenciar a
existência de células capazes de liberar Ac contra o Ag
No soro, a IgE é encontrada em concentrações usado na imunização. Em seguida, os Ac monoclonais
muito baixas, compreendendo apenas 0,004% do total das podem ser arquivados em meio de cultura, para serem
Ig séricas. Embora em pequenas quantidades, apresentam usados posteriormente.
uma ligação de alta afinida-
30
d) O sistema complemento 2. Opsonização e promoção de fagocitose de
microrganismos;
A interação entre o Ag e a fração Fab da Ig dá
origem a diversos eventos que visam a eliminação do
3. Liberação de mediadores dos mastócitos
(anafilatoxinas - C3a, C4a, C5a);
agente invasor. A ativação cio SC é o mecanismo efetor
fundamental desse fenômeno. 4. Depuração fagocitária dos complexos imunes;
5. Regulação das respostas imunes humorais
O SC compreende um grupo de substâncias do
soro, que funcionam como mediadores da resposta
imune. Esse sistema basicamente é composto por A respostas deletérias podem ocorrer se o sistema
proteínas, que atuam de forma seqüencial logo após a complemento for:
ativação do primeiro componente (Clq), que irá ativar 1. ativado sistematicamente em larga escala (sepse por
várias moléculas dos componentes seguintes e, a bactérias Gram- negativas);
ssim, sucessivamente 2. ativado por uma resposta imune contra tecidos do
hospedeiro.

Existem duas vias totalmente independentes que


conduzem ativação da porção terminal do complemento: a
via alternativa e a via clássica. A via alternativa é ativada e) Consideração Final
pela fração C3, na ausência de Ac, portanto, sem a A indução da imunidade depende de uma série
necessidade da resposta imune específica, constituindo um de fatores que, em conjunto, podem determinar quais
importante mecamsmo da imunidade inata. A via clássica é tipos de linfócitos serão estimulados e, desse modo, o tipo
iniciada pela ligação cio primeiro componente do com- de resposta a ser desenvolvida. O equilíbrio entre a
plemento (Clq) às porções Fc das moléculas de Ac que atividade e a tolerância dos linfócitos é que vai garantir a
tenham se ligado aos Ag, servindo como um mecanismo saúde ou influenciar o curso da doença.
efetor da imunidade adquirida específica.
O envolvimento do sistema imune na hanseníase
A lise de diversos tipos de células, bactérias e vírus, Introdução
a fagocitose e os efeitos pró-inflamatórios são algumas Os mecanismos pelos quais determinados
conseqüências biológicas da ativação do SC. agentes estimulam o desenvolvimento da resposta imune
ainda não se encontram totalmente esclarecidos. O tipo
Resumidamente, a ativação de C 1 q desencadeia a de resposta desencadeada irá depender de vários fatores
ativação dos componentes C4, C2 e C3. Inicialmente, Clq incluindo natureza, virulência, metabolismo, modo de
promove a quebra de C4 em dois fragmentos C4a e C4b. multiplicação do agente agressor, dose do inóculo e porta
Alguns fragmentos de C4b se ligam a receptores presentes de entrada do hospedeiro. Parasitas que se multiplicam
na membrana celular e a eles se unem o C2. Após essa extracelularmente ativam principalmente o ramo immoral
união, C2 é fragmentado em C2a e C2b. 0 fragmento C2a cio sistema imune, e aqueles com multiplicação
se une ao C4b, formando uma nova enzima o C4b2a, o intracelular ativam a imunidade mediada por células. As
qual tem como substrato a fração C3. Essa fração, ao se principais células envolvidas nesse processo são os
ligar ao C4b2a, desdobra-se em dois fragmentos: C3a e linfócitos, fagócitos mononucleares (FMN) e
C3b. 0 fragmento C3a cai na circulação e atua como polimorfonucleares (PMN).
mediador da inflamação (quimiotáxia para neutrófilos,
anafilatoxina) enquanto o C3b se une a um receptor na
A hanseníase é uma das doenças
superfície celular, localizado próximo ao C4b,2a. Nesse
granulomatosas, cujo agente etiológico, o Mycobacierium
local, forma- se uma nova enzima: C4b,2a,3b que atua
leprae (M. leprae), é um parasita intracelular obrigatório,
sobre C5, quebrando-o em CSae C5b. 0 fragmento C5a
o que torna a defesa ao agente agressor dependente da
desempenha atividades semelhantes àquelas
imunidade celular. Essa dependência é bem peculiar;
desenvolvidas pelo C3a, enquanto o fragmento C5b se
pois é a capacidade imune cio hospedeiro que irá
combina com frações C6 e C7. Depois de formado, o
determinar a sua posição no espectro clínico da doença.
complexo C5b,6,7 se une à membrana celular, em local
próximo ao C3b. Desse modo, na membrana celular se
observam complexos C4b,2a,3b,5b,6,7. Sobre eles se Existe uma forma com resistência alta,
unem, seqüencialmente, as frações C8 e C9. Neste estágio denominada hanseníase tuberculóide (HT), que é
ocorre a lise celular. paucibacilar. As lesões são hem delimitadas, com raros
bacilos e os pacientes podem se curar espontaneamente.
No lado oposto, encontra-se a forma de baixa resistência,
Efeitos biológicos do complemento denominada hanseníase virchoviana (HV), que é
multibacilar Apresenta numerosas lesões, mal definidas
As atividades biológicas cio complemento podem com excessiva multiplicação de bacilos e disseminação
ser divididas em benéficas e deletérias ao hospedeiro. das lesões para vísceras e nervos. Pacientes desse tipo,
As principais atividades benéficas compreendem: quando não tratados, pioram progressivamente.

1. Destruição de patógenos por citólise; Entre esses dois pólos, existe o grupo da hansení-
ase dimorfa (HD) que apresenta manifestações clínicas,
baciloscópicas e
31
imunológicas intermediárias; predominando lesões bem e atinge sua intensidade máxima por volta de 28 dias.
delimitadas como na HT e/ou lesões disseminadas da
HV, de acordo com o grau de resposta imune ao 1W.
O critério de leitura clínica das duas reações é
leprae. A HI) pode adquirir características tuberculóides,
baseado no diâmetro da induração que ocorre no local
denominada hanseníase dimorfa tuberculóide (HDT) ou
quando se injeta 0,1 ml do Ag por via intradérmica, com
virchoviana (HDV) ou permanecer Como hanseníase
uma seringa tipo insulina, na face anterior do braço ou
dimorfa dimorfa (HDD), dependendo do potencial da
antebraço. 0 critério adotado para a leitura foi formulado
resposta celular do hospedeiro.
em 1948 no Congresso Internacional de Leprologia de
Tóquio, como segue:
A fase inicial da doença é denominada
hanseníase indeterminaria (HI) e pode evoluir para uma
das formas descritas acima, na dependência da resposta negativo = ausência de resposta;
imune do hospedeiro ou curar-se espontaneamente. duvidoso = infiltração com diâmetro < 3,0 mm;
positivo (+) = infiltração com diâmetro entre 3,0 e 5,0 mm;
Reação de Mitsuda positivo (++) = infiltração com diâmetro > 5,0 mm;
positivo (+++) = infiltração com diâmetro > 10 mm e
ulcerado.
A presença de resposta imune pode ser
determinada pela reação de Mitsuda. Procurando
elementos de auxílio ao diagnóstico da hanseníase, A classificação histopatológica da Mitsudina
Mitsuda (1919) preparou uma suspensão de material relatado por Bechelli et al., 1959, e Azulay et al., 1960, são
cutâneo proveniente de hansenianos com a forma coincidentes e apresentam variações de grau com maior ou
tuberosa (virchoviana) da moléstia. Essa preparação, menor detalhe. Em 1983, Michalany & Michalany
contendo bacilos mortos pelo calor, quando injetado por publicaram um trabalho minucioso sobre a reação de
via intradérmica, reagia diferentemente conforme a forma Mitsuda em adultos sadios não comunicantes de
clínica dos pacientes. Hayashi (1933) descreveu com hansenianos, rio qual empregaram a seguinte classificação:
detalhes os procedimentos utilizados para o preparo da
suspensão de Mitsuda, bem como os critérios para
negativo = ausência de infiltrado inflamatório. Bacilos
avaliação clínica da reação.
presentes;
duvidoso = infiltrado inflamatório não granulomatoso.
A partir dos relatos dos dois pesquisadores, Bacilos raros ou ausentes;
vários estudos foram realizados sobre a reação de positivo fraco (+) = infiltrado inflamatório granulomatoso
Mitsuda e, hoje, existe unanimidade no que se refere a tuberculóide incompleto com células epitelióides, mas sem
positividade da reação, predominantemente na forma HT, arranjo folicular. Bacilos raros ou ausentes;
sua negatividade na HV e frequentemente no grupo HI). positivo moderado (++) = infiltrado inflamatório
No grupo HT, a reação varia de acordo com o grau de granulomatoso tuberculóide incompleto ou tuberculóide
resistência do indivíduo. Assira uma resposta positiva ao completo, com esboço de arranjo folicular. Bacilos
Mitsuda é uma indicação de que a evolução será para o ausentes;
tipo HT da doença. positivo forte (+++) = infiltrado granulomatoso tuberculóide
completo com arranjo folicular. Bacilos ausentes.
O antígeno utilizado consiste de um Ag bruto, não
purificado, preparado a partir de hansenomas obtidos de Dos muitos trabalhos presentes na literatura,
pacientes bacilíferos. Esse material é processado e, ao admite-se que a reação de Mitsuda seja específica,
final, obtém-se uma suspensão composta de M.leprae e manifestando-se em resposta a Ag insolúveis presentes no
restos teciduais do doador. A emulsão tem recebido M. leprae. Desse modo, a reação de Mitsuda positiva, tanto
várias denominações, entre elas, lepromina, lepromina em indivíduos sadios como em pacientes paucibacilares,
integral, lepromina H, antígeno de Mitsuda, ou reflete a capacidade do organismo em reagir contra o
Mitsudina. Tecidos de tatus infectados com o Al. leprae bacilo. Do mesmo modo, sua negatividade é indicativa da
também têm servido como fonte de bacilos no preparo do falta de resistência ao parasita.
antígeno, denominado lepromina A (armadillo) .
Em 1953, no 6° Congresso Internacional de Madri,
A injeção intradérmica do antígeno cie Mitsuda a reação de Mitsuda foi definitivamente incorporada aos
origina duas respostas independentes, conhecidas como critérios de classificação da hanseníase, definindo
reação precoce e reação tardia. A reação precoce ou pacientes HT como Mitsuda positivos, e os HV e a maioria
reação de Fernandez é caracterizada por eritema e dos HI) como Mitsuda negativos. No grupo HI, a
induração local 48-72 horas, após a introdução do Ag. intradermoreação varia de acordo com a capacidade imune
São consideradas positivas indurações com diâmetros do indivíduo. Assim, uma resposta positiva é indicativa de
maiores que 10 mm. Indurações com diâmetros inferiores que a evolução clínica será para o tipo HT da doença. Em
são consideradas como respostas aos Ag comuns do M. indivíduos sadios, a freqüência de positividade a essa
leprae e outras micobactérias. Pelo quadro que apresenta, reação aumenta com a idade, chegando a atingir em média
a reação de Fernandez é considerada uma reação de 90% dos indivíduos na fase adulta. Contudo, em cerca de
hipersensibilidade tardia, tipo tuberculínica, só se 10% da população, ela se apresenta persistentemente ne-
manifestando, portanto, em organismos previamente gativa.
sensibilizados, mas isso é discutível. A reação tardia ou de
Mitsuda processa-se gradualmente
Por ser a Mitsudina um Ag rudimental; hoje, muitos pes-

32
quisadores têm se empenhado na obtenção de Ag idade, ou, até mesmo, diferenças na metodologia de
específicos extraídos do Al leprae que possam ser elaboração dos Ag testados.
utilizados em testes diagnósticos e na profilaxia da
hanseníase. A pesquisa de Ag, recombinantes do M. Principais defeitos atribuídos aos macrófagos e
leprae que possam ser utilizados nos testes linfócitos T na hanseníase
intradérmicos, é uma das prioridades da Organização
Mundial da Saúde (OMS). A obtenção dos Ag permitiria o Os estudos envolvendo os possíveis defeitos na
preparo de grandes quantidades de reagentes, com capacidade microbicida dos monócitos-macrófagos de
purificação simples, menor risco de contaminação e pacientes hansenianos apresentam resultados
padronização mais fácil. discrepantes.
Alterações da imunidade celular
Ávila & Convit (1970), estudando a capacidade
digestiva in vitro de macrófagos derivados de monócitos
À semelhança do que ocorre em outros processos
do sangue periférico de pacientes HT e HV,
infecciosos, cujos agentes são intracelulares obrigatórios,
demonstraram que os macrófagos de pacientes 1-1V
a imunidade celular é um importante mecanismo no
eram deficientes na sua habilidade em digerir o M. leprae
controle da infecção pelo M. leprae. O comprometimento
quando comparados aos macrófagos de pacientes HT.
imune observado na forma HV é específico ao bacilo e,
Segundo os autores, essa inabilidade na lise do bacilo era
ainda, não se encontra totalmente esclarecido.
devida à deficiência em certas enzimas presentes nos
lisosomas dos macrófagos de pacientes HV Esses
Os testes cutâneos são instrumentos importantes achados foram contestados por outros pesquisadores que
para avaliar a capacidade da resposta celular de cada não encontraram diferenças no comportamento in vitro de
indivíduo. Em hansenianos os testes cutâneos com PPD, macrófagos obtidos de pacientes HV, quando comparados
candidina, tricofitina e estreptoquinase demonstraram àqueles obtidos de pacientes HT; com respeito a sua
respostas iguais aos controles sadios. Entretanto, alguns habilidade em digerir o bacilo.
autores descreveram uma depressão da resposta a esses Ags
nos pacientes HV, quando comparados aos grupos controles. Com relação a pacientes HD, Pisani et al. (1973)
demonstraram que seus macrófagos eram hábeis em
Trabalhando com extrato de Candida albicans , digerir o M. leprae, embora em grau menor do que aquele
Nakayama et al., (1961), demonstraram que pacientes demonstrado por pacientes HT. Treo & Silva (1963),
hansenianos respondiam da mesma maneira que contudo, não observaram diferenças entre atividade
controles sadios. Entretanto, outros autores encontraram macrofágica de tais pacientes e àquela observada nos
resposta diminuída na HV e HT. pacientes HV.

Guinto & Malabay (1962), realizando Os estudos envolvendo os ROI também


intradermoreação com tuberculina, encontraram apresentaram resultados controversos. Sharp & Banerjee
positividade em 47,7% na HV, 78,6% na HT e 81,3% nos (1985) estudaram a produção de H2O2, e 02; por
controles. A diminuição da resposta nos pacientes HV foi macrófagos, obtidos de monócitos sanguíneos de pacientes
confirmada por alguns autores, embora outros não HT e HV e não encontraram diferenças na produção desses
tenham sido capazes de evidenciar diferenças entre os metabólitos quando comparados aos indivíduos sadios.
grupos estudados. Assim, sugeriram que os macrófagos dos pacientes
hansenianos eram competentes na produção dos ROI.
Nathan et al. (1986), porém, relataram que os macrófagos
Convit et al. (1971) verificaram que não havia de pacientes HV eram deficientes no metabolismo oxidativo
diferenças significativas nas respostas dos pacientes HV e e, consequentemente, na função microbicida.
da população normal, quando a intradermoreação de
tricofitina era testada. Esses resultados foram
confirmados por Mota (1973) e Rea et al. (1976). Contu- Cabe salientar que oM. leprae parece possuir
do, Mendes et al. (1974) descreveram uma diminuição da uma capacidade inata para resistir aos efeitos tóxicos dos
resposta a esse Ag, quando pacientes HV eram ROI. Nesse sentido, foi demonstrado que o bacilo possui
comparados aos controles sadios. a enzima superóxido dismutase que, juntamente com o
glicolipídeo fenólico-1 (PGL-1), componente da parede
celular, atuariam como inibidores do 02 - . Além disso,
A sensibilização por agentes químicos também
Chan et al. (1992) demonstraram que a presença do I
serviu a muitos investigadores como método para o
ipopolissacarídeo da parede celular; a lipoarabinomanana
estudo da imunidade celular. Turk et al. (1969) relataram
(LAM), promoveria a diminuição da liberação do O2 - e
sensibilização ao dinitrocloro benzeno (DNCB) em todos
desativação da retirada do OH-. Desse modo, o bacilo
os pacientes HT estudados e 50% na forma HV Mendes et
estaria bem equipado para lutar contra os metabólitos
al. (1974) verificaram depressão de respostas ao DNCB,
tóxicos do oxigênio produzidos pelos monócitos-
em ambas as forma polares, enquanto, Rea et al. (1976)
macrófagos.
não encontraram nenhuma depressão nos HV estudados.
Com relação aos RNI, Adams et al. (1991), ao
As diferenças, encontradas entre os estudarem in vitro os efeitos do óxido nítrico, produzido
pesquisadores que estudaram a resposta imune celular na por macrófagos murinos ativados, sobre o M. leprae
hanseníase, podem ser atribuídas às variantes observadas verificaram que esse metabólito inibia a multiplicação do
nos estudos, tais como duração da doença e da bacilo e sugeriram que os RNI se constituiriam em
quimioterapia, classificação dos pacientes, fatores raciais,
33
um possível sistema antimicrobiano de macrófagos A caracterização da população celular das lesões
ativados contra o M. leprae. cutâneos de pacientes com hanseníase, através de
método imunohistoquímico, tem demonstrado
Alguns pesquisadores admitem ainda um possível predomínio de LT CD4+ nos pacientes HT, em contraste
defeito na apresentação antigênica do M. leprae aos IT. com predomínio de LT CD8+ com fenótipo supressor em
Os estudos realizados sugerem que, após o pacientes HV Desse modo, nas lesões do tipo HT há
processamento do bacilo no interior do macrófago, o grande quantidade de IL-2 e IFN / devido ao predomínio
epítopo se associaria a diferentes moléculas de classe II de LT CD4+, contribuindo para a resistência imunológica
do MHC, de modo que os pacientes apresentariam do paciente; enquanto que nas lesões HV há aumento de
respostas diferentes ao bacilo. Nesse sentido, foi IL-4 que estimula a proliferação de TH2 e produção de
demonstrado uma predominância do antígeno HLA-DR3 níveis elevados de Ac.
nos pacientes HT. Esses estudos, porém, não foram
conclusivos. (Mais detalhes sobre o assunto ver em A avaliação de subpopulações de LT realizada por
"Imunogenética da Hanseníase"). Modlin et. al. (1983) demonstrou que nos fragmentos
cutâneos da HT as células T presentes no centro do
Quanto à produção de citocinas por macrófagos, granuloma epitelióide eram CD4+ e no manto
tanto a TL- 1 como o TNFa parecem desempenhar um circunjacente, CD8+. Na forma V as células CD4+ e CD8+
importante papel na defesa do hospedeiro e na estavam misturadas com histiócitos vacuolados sem
patogênese das doenças micobacterianas. Watson et al. definir um manto linfocitário. Para os autores, a
(1984), ao estudarem a produção de IL-1 por monócitos disposição entre LT CD4+ e CD8+ na HT estaria associada
do sangue periférico de pacientes com hanseníase, à maturação dos monócitos, lise bacilar e resposta de
verificaram produção deficiente nos pacientes HV hipersensibilidade tardia. Por outro lado, na IV a
Resultados semelhantes foram encontrados por Ridel et distribuição ao acaso de LT CD4+ e CD8+ poderia sugerir
al. (1986). Cabe lembrar que a IL-1 está envolvida na uma não apresentação do Ag às células
ativação dos LT CD4+ e que uma produção deficiente imunocompetentes, como também supressão na
compromete o desenvolvimento da resposta imune maturação dos monócitos para células epitelióides.
celular.
Recentemente, foi observado que as lesões de
A produção de TNFa pelos monócitos sanguíneos pacientes HV apresentam grande quantidade de TGFβ ,
na hanseníase foi investigada por Silva & Foss (1989) e enquanto que em lesões IT essa citocina não foi
Foss et al. (1995). Esses estudos verificaram que encontrada. Cabe salientar que o TGFβ é um potente
pacientes HV exibiam deficiencia na produção dessa inibidor da ativação de macrófagos, inibe a proliferação
citocina quando comparados aos HT e aos controles de LT CD4+ e pode promover a proliferação de LT CD8+
sadios, sugerindo que a depressão da resposta conduzindo, desse modo, à depressão da resposta imune
macrofágica está associada à presença do bacilo e/ou de celular, característica dos pacientes HV.
seus componentes.

Silva et al. (1993) demonstraram que o PGL-1 Conforme foi exposto, muitos são os defeitos
diminui a liberação de IL-1, IL-6 e TNFa em sobrenadante imunológicos apontados pelos pesquisadores para
de cultura de células mononucleares estimuladas com explicar a imunodeficiência que acomete os pacientes HV;
lipopolissacarídeo (LPS), levando à diminuição da cabe salientar, entretanto, que essa deficiência da
atividade macrofágica e, consequentemente, favorecendo imunidade celular é específica ao M. leprae, de modo que
a multiplicação do bacilo em seu interior. os pacientes HV exibem resposta imune celular para
outros microrganismos. Até o momento, os fatores
Alguns pesquisadores têm direcionado seus estudos responsáveis pela imunodeficiência específica nos
aos LT e sugerido que a incapacidade dos macrófagos de pacientes HV ainda não se encontram totalmente
pacientes HV em destruir o M. leprae seria devida à secreção elucidados.
defeituosa de IFNy pelos LT CD4+, de modo que os
macrófagos não seriam adequadamente ativados. Alterações da imunidade humoral

Dentro desse contexto, existem alguns estudos Apesar do comprovado comprometimento


demonstrando que os LT CD4+ são deficientes na imunológico existente na hanseníase em atividade, a
produção de IL-2, bem como na expressão de receptores ausência de antígenos comprovadamente específicos do M.
para essa linfocina. leprae, tem dificultado o desenvolvimento de provas
imunológicas que poderiam auxiliar na constatação da cura.
Recentemente Mutis et al. (1993), estudando a
produção de citocinas por CF do sangue periférico de De maneira geral, alterações sorológicas estão
pacientes hansenianos, encontraram clones desses hem documentadas na hanseníase principalmente na
linfócitos com atividades semelhantes aos LTH1 e TH2. forma HV Mas apesar das inúmeras tentativas, não há,
Segundo os autores, nos pacientes HT os bacilos estimu- até o momento, provas sorológicas comprovadamente
lariam os linfócitos TH1 a produzirem altos níveis de específica para essa moléstia. A única exceção era até
IFN7, a linfocina chave na ativação macrofágica, então, a reação de Rubino. Há 70 anos, Miguel C.
enquanto que nos pacientes HV a estimulação dos LTH2 Rubino, enquanto trabalhava com reação de fixação de
levaria à produção de níveis elevados de IL-4, a linfocina complemento para diagnóstico de sífilis, utilizando
que atua sobre os LB levando à produção de Ac. hemácias formolizadas, notou que
34
em 800 soros humanos testados havia um que induzia a o estudo das proteínas séricas de pacientes HV em
hemosedimentação rápida e clarificação do sobrenadante. atividade tem demonstrado resultados divergentes,
Ele não havia observado esse fenômeno anteriormente, e embora a maioria dos autores concordem que, em tais
por isso foi verificar a origem do soro, identificando-o ao de pacientes, é freqüente o encontro de hiper
um paciente hanseniano. Rubino, então, dedicou seu gamaglobulinemia associada à diminuição da fração
tempo em estudar a natureza da reação. albumínica, quadro esse observado nas doenças
inflamatórias crônicas.
Até o momento, a natureza e os mecanismos da
reação têm sido extensivamente estudados, mas não estão O eletroproteinograma é uma prova inespecífica.
de todo esclarecidos. Apesar da especificidade apresentada, Pelo fato da hanseníase ser uma moléstia crônica que
essa reação é pouco sensível, ou seja, apenas se apresenta pode deixar seqüelas e que incide com maior freqüência
positiva quando o diagnóstico já está definido e, mesmo em populações de baixo nível sócio- econômico, poderiam
nesse caso, em apenas uma parcela da população existir muitos outros fatores responsáveis pelo desvio
hanseniana (55,5% na HV, 21,3% HI) e 8,1% HT). protéico apresentado pelos pacientes, além daquele
representado pela doença em si.
A reação de Rubino consiste na mistura do soro e
de uma suspensão de hemácias de carneiro formolizadas A designação de fator reumatóide corresponde aos
incubadas por uma hora à 37º C. A aglutino-sedimentação anticorpos imunologicamente semelhantes à IgM,
das hemácias, com consequente clarificação do dirigidos contra determinantes antigênicos da IgG,
sobrenadante, indica a positividade da prova. alterados pelo calor ou pela formação de complexos
imunes.
Estudando a especificidade da reação, Rubino
observou que soro de pacientes portadores de outras Schubart et al (1959) foram os primeiros
moléstias, que não a hanseníase, poderia aglutino pesquisadores a descreverem a presença do fator
sedimentar hemácias naturais e em alguns casos também reumatóide no soro de pacientes hansenianos. De acordo
as hemácias formolizadas. Desse modo, estabeleceu que a com seus dados, a frequência desse auto- anticorpo nessa
aglutinação das hemácias, observada pela ação de soro de moléstia não se encontra muito diferente daquela
pacientes portadores de outras patologias era devido a observada em soros de pacientes reumatóides. A partir
hetero-aglutininas, enquanto que na hanseníase, as desse estudo, vários pesquisadores relataram o encontro
aglutininas atuavam especificamente sobre o sistema do fator no soro de pacientes hansenianos, principalmente
formolado. no pólo V. A metodologia empregada pelos autores, para a
detecção de fator reumatóide, sugere a presença de dois
elementos semelhantes ao fator reumatóide na
O fator específico responsável pela reação (Fator hanseníase: um que reage com a Ig humana que reveste a
Rubino), foi recentemente identificado como uma partícula de látex (prova de látex) e, outra, com afinidade
imunoglobulina do isotipo M, isolado de um pool de soro de para a Ig de coelho, com a qual as hemácias de carneiro
pacientes HV, cujo nível de IgM eram mais alto do que os são revestidas, na prova de Waller - Rose.
dos indivíduos normais. A obtenção do fator Rubino/IgM
purificado permitiu demonstrar a necessidade de um co-
fator presente, até mesmo em soro humano normal, para a Outra alteração sorológica observada diz respeito
reação se processar. As investigações demonstraram que o ao acentuado aumento de produção das proteínas da fase
fator Rubino/ IgM é um anticorpo anti-fosfolipídio aguda da inflamação, como a proteína C reativa (PCR),
dependente de β2-glicoproteína 1. 0 componente sintetizadas pelos hepatócitos, seguido ao estímulo
eritrocítico ao qual o fator Rubino/TgM e o co-fator β2- inflamatório. Evidências sugerem que a produção dessa
glicoproteína 1 se ligam é um fosfolipídio. Portanto, a proteína, em nível hepático, seria induzido por citocinas,
interação desses três componentes desencadeiam a entre elas a TL-1, TNF e IL-6 ou IL-1 e IL-6.
sedimentação acelerada da hemácia.
A concentração sérica de PCR pode se elevar de
Para Panunto-Castelo (1998), a especificidade da níveis inferiores a 1,0 mg/dl até maiores que 400 mg/dl,
reação de Rubino não é absoluta para hanseníase como era nas primeiras 24 - 48 horas da reação inflamatória. Pouco
até hoje definida, ampliando-se para todo grupo de se sabe sobre a participação de PCR nas reações
pacientes com altos títulos de anticorpos anti-fosfolipídios imunológicas presentes na hanseníase. E conhecido que a
dependentes de β2-glicoproteína 1. Isso foi demonstrado concentração de PCR é elevada em doenças infecciosas.
em 45% das soros testados de paciente com altos níveis de Na HV, particularmente nos estados reacionais, está
anticorpos anti-cardiolipina que apresentaram reação consideravelmente aumentada.
positiva. Devido a sua baixa sensibilidade e ao fato de
apresentar-se positiva somente quando o diagnóstico de Vale salientar os resultados relatados por Foss em
hanseníase já estava implícito, essas características 1991, que confirmam os já descritos com relação a
limitam sua aplicabilidade como auxilio diagnóstico. elevada concentração sérica de PCR em doentes HV
reacionais e não reacionais. Outro achado interessante,
Com relação aos aspectos sorológicos inespecíficos, observado pela pesquisadora, é a correlação positiva entre
a hanseníase apresenta uma farta documentação, as concentrações de PCR e TNFa nos HV reacionais,
particularmente referente a forma HV Distúrbios dos mostrando que quando a concentração de TNF aumenta
padrões eletroforéticos, elevação dos níveis de ocorre aumento de PCR.
imunoglobulinas séricas e auto-anticorpos, são achados
comuns nessa moléstia.
35
A ocorrência de auto-anticorpos, na hanseníase, é absorção dos soros hansenianos com outras
um dado estabelecido, sendo que as divergências entre os micobactérias. Assim se sucedeu com a prova de
diversos pesquisadores se restringem apenas à freqüência imunofluorescência indireta (FLA-Abs) em que foi
em que eles ocorrem. incluída uma etapa preliminar de absorção dos soros a
serem testados coai M. bovis cepa BCG e M. vaccae.
Os auto-anticorpos, na hanseníase, aparecem em Contudo, apenas alguns dos Ac que reagem
diferentes padrões que variam de acordo com a população cruzadamente podem ser removidos por absorção, de
estudada, os métodos usados e os períodos em que foram modo que tais provas não foram totalmente aceitas como
avaliados. Diversos auto- anticorpos têm sido descritos, específicas para a infecção hansênica.
principalmente na HV; dentre eles o fator reumatóide, fator
anti-nuclear; anti-tiroglobulina, anti-músculo liso, anti- Um dos mecanismos de evasão das bactérias é a
cardiolipina, anti-colágeno I e II, bem como falsa reação sua capacidade de resistir à eliminação no interior dos
positiva para sífilis, que indicam a presença de anticorpos fagócitos mononucleares. A composição química da
antifosfolipídio e/ou uma reação cruzada com parede das micobactérias é complexa e muito importante
componentes antigênicos da micobactéria. na imunogenicidade e patogenicidade. Recentemente,
estudos sobre os antígenos da parede do M. leprae têm
caracterizado certas estruturas que fazem parte da
O VDRL (Venerai Disease Research Laboratory) é cápsula lipídica que o envolve.
uma prova de microfloculação que utiliza como substrato
antigênico um componente da membrana das mitocôndrias
denominado cardiolipina. Couro esse antígeno é O PGL-1 é constituído de um núcleo lipídico
encontrado nas membranas mitocôndrias de muitos comum, ligado a uma porção trissacarídica (carboidrato)
tecidos de mamíferos bem como em vários microrganismos, só encontrado no M. leprae. Constitui cerca de 2% da
essa reação pode apresentar-se positiva em outras doenças massa total bacteriana, podendo ser encontrado em
que não a sífilis. Na hanseníase, a prova do VDRL apresen- grandes quantidades em tecidos infectados humanos e de
ta-se positiva em cerca de 30% dos pacientes V estudados. tatus. Caracteriza-se por ser um Ag específico do bacilo;
estimular uma forte resposta humoral em pacientes V;
funcionar como scavenger (removedor) dos ROI, como,
Na hanseníase, particularmente nas formas também, ser um dos ligantes responsáveis pela fagocitose
multibacilíferas, uma outra alteração detectada é a do M. leprae, isto é, o PGL-1 se fixa ao C3 do
elevação dos níveis séricos de imunoglobulinas das classes complemento que, por sua vez, irá se ligar ao receptor C3
G, M e A. 0 aumento da IgG sérica é condizente com o sobre a célula fagocitária.
observado em outras infecções crônicas, nas quais o
sistema imunológico se encontra sujeito a estímulo
constante e por tempo prolongado. Com relação a IgM, os O fosfatoidilinositol manose (PDIM) e o
autores não apresentam uma explicação concorde. Para lipomanana (LM), que também são componentes da
Lim e Fusaro (1968), esse aumento poderia ser devido à parede micobacteriana, podem suprimir a ativação dos
contínua multiplicação bacilar e à reação, por parte do macrófagos induzidos pelo IFNy.
hospedeiro, frente a uma grande concentração antigênica.
De acordo com Sagher et al. (1971), o grande número de LAM é outro constituinte da parede celular das
bacilos presentes nas mucosas, poderiam ser o micobactérias, inclusive do M. leprae, que desempenha um
responsável pelo aumento de IgA. papel importante nas alterações da resposta celular e na
atividade funcional dos macrófagos na hanseníase. Foi
demonstrado in vitro que Ag solúveis do IAM inibem a
A obtenção de antígenos, para testes sorológicos
proliferação e resposta dos clones de LT CD4+ de indivíduos
sensíveis e específicos, tem sido, há muitos anos, uma
normais e hansenianos. Além disso, o IAM pale diminuir a
meta árdua para os pesquisadores, por ser oM. leprae uma
capacidade microbicida de macrófagos humanos e murinos
micobactéria não cultivável. Os primeiros experimentos
quando ativados pelo IFNy e supri- mir a apresentação de
foram limitados pela pequena quantidade de bacilos
moléculas de classe Ia do MHC em macrófagos murinos. As
obtidos de hansenomas s humanos. Com a descoberta do
respostas dos Ac humanos para um epítopo do LAM têm sido
tatu como animal capaz de apresentar disseminação
medidas por diversas técnicas, sendo uma delas a técnica de
bacilar, ele serviu de fonte para a obtenção de grande
inibição competitiva empregando Ac monoclonais marcados e
quantidade de Al. leprae e, com os avanços tecnológicos na
através da técnica de ELISA (Enzyme-linked immuno sorbent
área da imunologia, tornou-se possível o desenvolvimento
alssay).
de métodos sorológicos mais sensíveis e específicos.

A caracterização de anticorpos anti-micobacterianos Em contraste com outras bactérias, 0 M. leprae


em hanseníase iniciou-se em 1906, quando Eitner tem poucas proteínas superficiais expostas. Contudo,
demonstrou que preparações antigênicas obtidas a partir de devido ao processamento intracelular e à apresentação
hansenomas poderiam fixar o sistema complemento quando dos Ag protéicos do bacilo, o ser humano produz Ac para
na presença de soros de pacientes hansenianos. A partir várias proteínas da micobactéria. Essas proteínas são
desse resultado e, empregando outras preparações denominadas, de acordo com suas massas moleculares,
antigênicas, pôde-se demonstrar que o soro de pacientes de 12 kDa, 15-16 kDa, 18 kDa, 22 kDa, 27-28 kDa, 33
hansenianos exibiam uma boa quantidade de Ac, kDa, 35 kDa, 36 kDa, 45-48 kDa, 65 kDa e 70 kDa.
principalmente na V e que tais Ac reagiam cruzadamente
com outras micobactérias, que não o M. leprae. Nesse Os métodos utilizados para sua detecção são:
sentido, as técnicas que se seguiram à de fixação de ELISA, imunoprecipitação, western imunoblotting e
complemento, precisaram incluir em sua metodologia a imunoperoxidase em gel de poliacrilamida.
36
Hunter e Bremnan (1981) caracterizaram um PGL- multibacilares. Parece que, nos pacientes seguidos
1 espécie-específico de fígado de tatus infectados pelo M. seriadamente, devem-se relacionar com a redução do
leprae. Os estudos imunológicos, que se seguiram após índice baciloscópico e assim fornecer um resultado
essa descoberta, confirmaram sua especificidade e confirmatório útil. Mas, mesmo assim, existem variações,
demonstraram a presença de Ac dirigidos contra esse Ag além do que a determinação do índice baciloscópico é uma
no soro de pacientes hansenianos. técnica sujeita a várias limitações.

A análise de determinantes antigênicos presentes Muitos Ag da parede do M. leprae pertencem a uma


nesse glicolipídio revelou que a imunodominância família de moléculas chamadas de proteínas de choque
encontrava-se no resíduo terminal,3-6-Di-O-Inetil-D- térmico (heat shok protein - hsp).
glicopiramosil. Esse fato permitiu a produção de Ag
sintéticos altamente sensíveis e portanto passíveis de As micobactérias fagocitadas pelos macrófagos
serem utilizados no diagnóstico sorológico da hanseníase. sofrem a ação de enzimas e secretam quantidades elevadas
de lisp. Muitas dessas proteínas são Ag imunodominantes,
Brett et al., em 1983, sugeriram que a técnica de como a hsp de 65 kDa.
ELISA, imunoensaio enzimático, é a mais adequada para se Essa família de proteínas de choque térmico estão
demonstrar a presença de Ac contra o PGL-1, e foi presentes nas células procarióticas e humanas e são
observado que os Ac correspondentes ao Ag eram induzidas em resposta ao stress celular. Elas são
predominantemente IgM. Os níveis séricos de tais Ac estão classificadas pelo peso molecular e desempenham suas
diretamente relacionados à carga antigênica do hospedeiro. funções celulares normais em associação com outras pro-
teínas influenciando-as funcionalmente. As proteínas hsp
65 e hsp70 atuam no desdobramento e dobramento de
Young et al (1984) pré incubaram o soro dos proteínas e na reunião de complexos oligoméricos
hansenianos com o PGL-1 e mediram a atividade das IgM protéicos. Em adição, a hsp70 está envolvida na
desses soros e verificaram que a atividade havia reduzido translocação e apresentação do Ag. Durante as condições
em 90%, provando que a resposta imune frente a este Ag é de stress, tais como, temperatura elevada, exposição a
predominantemente IgM. radicais livres e pH extremos, essas funções vêm à tona e
são necessárias para a sobrevivência da célula. Não
Em 1984, Schewerer et al. demonstraram que os surpreendentemente, no hospedeiro em condições de
níveis de IgM diminuíram de acordo com a diminuição do stress, os microrganismos produzem proteínas de choque
índice baciloscópico. Entretanto, no mesmo estudo, os térmico e, por isso, elas são com freqüência o alvo
autores observaram que alguns doentes com índice antigenico dominante para a imunidade celular e humoral.
baciloscópico baixo apresentaram altos títulos de Ac. Esse
achado poderia sugerir a presença de doença ativa em Em indivíduos infectados pelo M. leprae, tem-se
outras regiões, que não a pele, como nervos e vísceras mostrado que as proteínas lisp 65, 70 e 10 são importantes
(fígado, baço e testículos), consistindo no que foi na produção de uma resposta imano celular forte e em
denominado de "persistência bacteriana". gerar uma memória imunológica. A proteína lisp 65 foi
detectada há muito tempo, tanto no Al. leprae como no
É importante lembrar que o PGL-1 é encontrado em Mycobacterium tuberculosis, constituindo o Ag mais potente
quantidades muito grande em tecidos infectados, chegando, dessas micobactéria (Ag imunodominantes). Portanto, no
no caso da forma V, a atingir 400 mg/gr de tecido. soro de pacientes com tuberculose, ou no soro de pacientes
com hanseníase e ou naqueles indivíduos vacinados com
BCG, encontram-se Ac contra essas proteínas ou T
No decorrer da infecção, o ser humano responde a
específicas a essas proteínas.
11 ou mais proteínas extraídas do bacilo de Hansen, com
uma freqüência de Ac significantemente menor comparado
aos Ac dirigidos contra PGL-1 ou IAM. Isso ocorre porque
as proteínas são Ag solúveis, por= tanto, facilmente Pesquisadores, estudando a interação do sistema
degradadas pelos macrófagos, enquanto que as outras imune com essas moléculas de stress, no caso a lisp 65 do
duas moléculas lipídicas são provavelmente resistente à M. tuberculosis, verificaram que o macrófago funciona como
degradação lisossomal, persistindo nos tecidos. célula apresentadora dessa proteína, apresentando-a tanto
para T CD4+ e como para LT CD8+. Portanto, todo o
sistema imunológico é estimulado a induzir uma resposta
Tem sido avaliado detalhadamente a questão da imune contra a hsp 65 kDa.
utilidade da determinação de Ac contra os Ag específicos do
M. leprae no diagnóstico da hanseníase na fase sub clínica Com um bom mapeamento dos epítopos das
ou no monitoramento da quimioterapia. Parece que, para o proteínas de choque e dos respectivos receptores dos II,
diagnóstico sorológico, com testes imunológicos baseados, será possível entender detalhadamente a resposta imune
quer no, glicolipídio fenólico ou nos epítopos espécie- frente à hanseníase e, principalmente, promover um
específico das proteínas de 35-36 kDa, são mais eficientes adequado direcionamento no desenvolvimento de vacinas
na infecção e doença dos multibacilares do que nos na hanseníase.
paucibacilares.

Com respeito ao monitoramento da quimioterapia


na hanseníase, os níveis de Ac para os Ag dos glicolipídios
fenólicos, LAM e para os epítopos espécie-específico da
proteína de 35 kDa, tem-se encontrado um declínio com o
tratamento nos pacientes
37
Surtos reacionais Ridley & Ridley (1983), utilizando o método de
imunoperoxidase, pesquisaram a presença de Ag
A ocorrência de surtos reacionais, provocados pela bacterianos e vários fatores imunológicos em lesões
resposta imunológica exacerbada do hospedeiro infectado, cutâneas de pacientes com ENH. Verificaram que no centro
consiste em um dos maiores problemas encontrados da lesão existia desintegração de macrófagos e liberação de
durante a evolução da doença. Os episódios reacionais Ag bacterianos que se combinavam inicialmente com IgM,
podem ocorrer ao longo do curso natural da hanseníase, ou posteriormente com IgG e estavam associados aos
durante e após o tratamento. Essa resposta exacerbada componentes C1q,C3c,C3d e C4 do sistema complemento.
pode provocar dois tipos de reações conhecidas como Os complexos foram observados tanto extra como
reação reversa (RR) e eritema nodoso hansênico (ENH) intracelularmente em neutrófilos e macrófagos. Para os
autores, os resultados sugeriram ser o ENH um fenômeno
ocasionado por imunocomplexos, que ocorreria no local da
ruptura de pequenos granulomas virchovianos. Sugeriram,
a) Eritema Nodoso Hansênico também, que os complexos seriam extravasculares, de
modo que a patogênese do ENH diferiria do clássico
O Eritema Nodoso Hansênico ou reação tipo 2 fenômeno descrito por Arthus.
(corresponde à reação de hipersensibilidade tipo III de Gell
& Coombs) é um episódio reacional verificado em pacientes
hansenianos do pólo V (ocasionalmente do grupo DV). Esse Nogueira et al. (1995) investigaram a participação
epifenômeno pode ser desencadeado pela quimioterapia, dos imunocomplexos na reação de ENH, através de
infecções bacterianas, fúngicas ou virais, vacinação, técnicas histopatológicas de rotina em associação com a
gravidez ou estresse. Caracteriza-se pelo aparecimento de técnica de imunofluorescência em fragmentos teciduais de
focos de inflamação aguda instalados ao longo dos pacientes hansenianos reacionais e não reacionais. Os
granulomas virchovianos, podendo haver resultados demonstraram depósitos fluorescentes de IgM
comprometimento inflamatório intenso de vasos do derma (8%), C3c (40%) e C1q (44%) em vasos do derma profundo
profundo e tecido celular subcutâneo. e tecido celular subcutâneo, como também, na zona de
membrana basal da junção dermo epidérmica, em áreas
reacionais. Para os autores, a presença de
Estudos iniciais sobre o ENH sugeriram que os imunocomplexos nos Vasos em correspondência com
mecanismos envolvidos na sua patogênese seriam alterações vistas sob a forma de vasculites sugeriram
semelhantes aos da reação descrita por Arthus em 1903. envolvimento de imunocomplexos na patogênese do ENH,
Nesse tipo de reação, Ig formam complexos com Ag, embora o mecanismo de participação desses elementos
depositam-se em vários locais do organismo e geram uma continuassem incertos. Nos fragmentos cutâneos livres de
série de eventos que resultam em lesão tecidual. Embora reação, os investigadores observaram depósitos de C3c e
alguns trabalhos tenham conseguido demonstrar depósitos C1q (15%), restritos apenas à zona de membrana basal,
de Ig e frações do complemento nas lesões reacionais, não fato interpretado como resultante da reatividade cruzada
existe uniformidade nos resultados obtidos pelos que entre Ags do M. leprae e componentes da membrana basal
investigam essa área. da epiderme.

Wemambu et. al. (1969), avaliando a presença de Ig O ENH pode ser caracterizado como uma resposta
e frações do complemento em fragmentos teciduais de tipo TH2, apresentando aumento da população de LT CD8+
ENH, demonstraram depósitos fluorescentes de IgG e supressor e síntese elevada de IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 e IL-10.
complemento localizados perivascularmente em áreas Provavelmente a subpopulação TH2 aumenta a produção
infiltradas por PMN. De acordo com os autores, os de Ig sintetizada pelos LB, resultando em resposta humoral
resultados foram compatíveis com a hipótese do ENH estar exacerbada provocando lesão tecidual.
vinculado a mecanismos semelhantes àqueles verificados
experimentalmente por Arthus.
Sarno et al. (1991) observaram níveis elevados
deTNFa e IL-1 em hansenianos reacionais (50%). Por outro
Mshana et. al. (1982a), utilizando Ac monoclonais, lado, Foss et al. (1993) relataram aumento da produção de
investigaram a relação CD4+/CD8+ de T circulantes em TNFa , associado com elevação dos níveis de PCR. Para as
pacientes HV com e sem ENH. Nesse estudo, pacientes sem autoras, a citocina inflamatória TNFa poderia atuar
ENH apresentaram aumento de LT CD8+ e ligeira estimulando a reação inflamatória aguda.
diminuição na porcentagem de T CD4+. Por outro lado,
alguns pacientes reacionais apresentaram diminuição
significativa de LT CD8+ e aumento de CD4+. Sampaio et al. (1991) verificaram níveis séricos
elevados de TNFa e sugeriram que durante a reação
inflamatória há ativação macrofágica e que a supressão da
Mshana (1982b), insistindo nesse tópico, enfocou
resposta observada fora do surto reacional não estaria
que os fatores conhecidos por precipitar o ENH são muitos
associada à incapacidade do macrófago em processar o
e variáveis. Citou, particularmente, a quimioterapia,
bacilo e liberarTNFa . Segundo os autores, o tratamento
sugerindo que o aumento da incidência da reação em
dos pacientes com talidomida inibiria a produção dessa
pacientes tratados não seria devido somente à liberação de
citocina.
Ag, mas poderia estar relacionado a distúrbios nas
subpopulações de LT e à capacidade individual do paciente
em manifestar essas alterações. Propôs que a fase de
iniciação do ENH seria devido a este desequilíbrio,
caracterizando-se pela diminuição de ET CD8+.
38
b) Reação Reversa BECHELLI, L.M., RATH DE SOUZA, P., QUAGLIATO,R.
Correlação entre os resultados da leitura clínica e do exame
A reação reversa, classicamente conhecida como histopatológico da reação de Mitsuda Rev. bras. leprol., v.27,
reação tipo 1 (corresponde a reação de hipersensibilidade p.172-82, 1959.
tipo IV de Gell Coombs,1963), é causada por uma
mudança abrupta na resposta celular do hospedeiro frente BRETT, S.J. et al. Serologial activity of characteristic phenolic
glicolipid from Mycobacterium leprae in sera from patients with
ao M, leprae. Pode ser representada por uma reação de
leprosy and tuberculosis. Clinical exp. immunol., v.52, p.271-79,
melhora (upgrading), quando a resposta celular do 1983.
hospedeiro consegue eliminar o bacilo, mas ocorre
freqüentemente grandes danos nos tecidos e nervos. Por CHAN, J. et al. Killing of virulent Mycobacterium tuberculosis by
outro lado, existe a reação de piora (dowgrading), quando o reactive nitrogen intermediates produced by activated murine
bacilo não é morto porque a resposta celular é dirigida macrophages. J. exp. Med., v.175, p.1111-22, 1992.
contra determinantes antigênicos irrelevantes para a
sobrevivência do M. leprae que continua a se multiplicar. CONGRESSO INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, 6, Madrid,
Nesse caso, ocorre o mesmo dano tecidual porque os 1953. Memória... Madrid: Associacion International de la Lepra,
mecanismos imunes envolvidos são os mesmos. 1953. p.1344.

Estudos imunológicos têm demonstrado que a RR é CONVIT, J., PINARD, M.E., ROJAS, EA. Some considerations
regardings the immunology of leprosy. Int. J. Leprosy, v.39,
similar ao padrão TH1, com aumento seletivo de LT CD8+
p.556-64, 1971.
citotóxico, IL-1β, IL-2, IFNy eTNFa e, diminuição de IL-4,
IL-5 e IL-10.
FOSS, N. T. Protína C reativa e fator de necrose tumoral na
hanseníase. Ribeirão Preto, 1991. Tese (Livre Docência ).
Conclusões
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina.

Segundo Terencio de las Aguas et al. (1999), a


hanseníase tem-se constituído um paradigma no estudo da FOSS, N.T., OLIVEIRA, E.B., SINA, C.L. Correlation between
imunologia clínica. O M. leprae apresenta baixa TNF production, invrease of plasma-C reactive protein level
patogenicidade e os sinais clínicos da doença são quase and supressor of t lymphocyte response to Concanavalin A
exclusivamente devido às respostas imunes e ao quadro during erythema nodosum leprosum. Int. J. Leprosy, v.61,
inflamatório do paciente. Também, o bacilo é bem p.21826,1993.
adaptado ao homem,com epítopos comuns com outras
micobactérias. A composição de sua membrana o protege
muito bem dos mecanismos de defesa do hospedeiro
FOSS, N.T., OLIVEIRA, M.A.S., SILVA, C.L. Avaliação da
atividade macrofágica na hanseníase virchowiana e
A hanseníase apresenta-se com imano deficiências tuberculóide. Hansen. Int., v. 20, p. 5-10, 1995.
parciais e totais que afetam a resposta celular e não existe,
até o momento, nenhuma explicação satisfatória sobre a
natureza e a patogenia desse déficit. Existe, GELL, P.G.H., COOMBS, R.R.A. Clinical aspects of immunology.
principalmente, na forma H\; uma grande alteração nas Oxford: Blackwell, 1963.
secreções das citocinas que irá repercutir sobre a ativação
linfocitária e as subpopulações de LT. Assim, na HV GUINTO, R.S., MALABAY, M.C. A note on the tuberculin in
predomina o padrão TH 1 e na HT o padrão TH2. reactions in leprosy. Int. J. Leprosy, v30, p.278-83, 1962.

HAYASHI, Y On a pure culture of leprosy bacilli andskin reaction by


means of the pure culture suspensions. J. Bacteriol., v.272,
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS p.51-3, 1918. (republicado em: Int. J. Leprosy, v.1, p. 31-8,
1933).

LIM, S. D., FUSARO, R. M. Leprosy IV. The quantitation of


ADAMS, L.B. et al. L-arginine-dependent macrophage effector immuneglobulins (IgG, IgA and IgM) in leprosy sera. Int. J.
functions inhibit metabolic activity of Mycobacterium leprae. J. Leprosy, v.3, p.144-53, 1968.
Immunol., v.147, p.1642-6, 1991.
MENDES, E. et al. Cell-mediated immunity in leprosy and transfer of
ARTHUS, M. Injections repetées de serum de cheval chez la delayed hypersensitivity reactions. J. allerg. clin.immunol.,v.53,
lapin. Compt. rend soc. Biol., v.55, p.817, 1903. p.223-9, 1974.

ÁVILA, J.L., CONVIT, J. Studies on cellular immunity in leprosy I.


Lysosomal enzymes. Int. J. Leprosy., v.38, p.359-64, 1970.
MICHALANY, N.S., MICHALANY, J. Histopatologia da reação de
AZULAY R.D. et al. Comparasion of macroscopic readings Mitsuda em adultos sadios não comunicantes de hansenianos.
and microscopic findings of the lepromin reaction. Int. J. Hansen. Int., v.8, p.105-23, 1983.
Leprosy, v.28, p.38-43, 1960.

39
MITSUDA, K. On the value of a skin reaction to a suspension of RIDLEY, M.J., RIDLEY, D.S. The immunopathology of erythema
leprous nodules. lap. j. dermatol. urol., v.19, p.698-708, 1919. nodosum leprosum: the role of extravascular complexes.
(republicado em Int. J. Leprosy, v.21, p.347-58, 1953). Leprosy Rev., v.54, p.95-107, 1983.

MODLIN, R.L. et al. In situ demonstration of lymphocytes in RUBINO, M. C. Nueva reacción serológica de la lepra. Rev. méd.
granulomatous inflamation: leprosy rhinoscleroma and Uruguay, v.29, p.143-55, 1926.
sarcoidosis. Clin. exp. immunol., '51, p.430-8, 1983.
SAGHER, F et al. Complement and immunoglobulin determinations
in leprosy and lepra reaction. Int. J. Leprosy, v.39, p.541-53,
MOTA, N.G.S. Comportamento de provas cutâneas para avalia 1971.
o da imunidade celular de pacientes com hanseníase
virchoviana. Botucatu, 1973. Tese. Universidade Estadual
SAMPAIO, E.P. et al. Thalidomide selectively inhibits tumor necrosis
Paulista, Botucatu.
factor alpha production by stimulated human monocytes.
J. ex. Med., v.173, p.699-703, 1991.

MSHANA, R.N. et al. Thymus dependent lymphocytes in leprosy. I. T


SARNO, E.N. et al. Serum levels of tumor necrosis factor-alpha and
lymphocyte subpopulations defined by monoclonal
interleukin-1 beta during leprosy reactional states. Clin.exp.
antibodies. Int. J. Leprosy, v50, p.291-6, 1982a.
immunol., v.84, p.103-8, 1991.

MSHANA, R.N. Hypothesis: erythema nodosum leprosum is SCHUBART, A.F, COHEN, A.S., CALKLNS, E. Latex fixation
precipitated by imbalance of HT lymphocytes. Leprosy Rev., test in rheumatoid arthritis. Clinical significance of a
v.53, p.l-7, 19821. thermolabi inhibition. New Engl. j. med., v.261, p.363-68,
1959.
MUTLS, T. et al. Analysis of cytokine production by Mycobacterium-
reactive T cells. J. immunol., v.150, p.4641-51, 1993.
SCHWERER, B. et al. IgM antibodies against phenolic glycolipid 1
from Mycobacterium leprae in leprosy sera: relationship to
NAKAYAMA, S., KOSAKA, T., ITO, M. Study on bacteria examined bacterial index and erythema nodosum leprosum. Actaleprol.
in leprosy patients. I. an isolation of Candida from leprosy (Geneve), v.2, p.395-402, 1984.
patients. Ann. Rep. NIL Res. ,v.7, p.30-1, 1961.
SHARP, A.K., BANFRJFE, D.K. Hydrogen peroxide and
NATHAN, C.F. et al. Local and systemic effects of
superoxide production by peripheral blood monocytes in
intradermal recombinant interferon gamma in patients
leprosy. Clin exp. immunol., v.60, p.203-6, 1985.
with lepromatous leprosy Neu'. Engl. j. med., v.315, p.6-
15, 1986.
SILVA, C. L., FACCIOLI, L.H., FOSS, N.T. Supression of human
monocyte cytokine release by phenolic glycolipid-T of
NOGUEIRA, M.E.S., FLEURY, R.N., ARRUDA, M.S.P. Eritema Mycobacterium leprae. Int. J. Leprosy., v.61, p.107-8, 1993.
nodoso hansênico: análise comparativa do quadro
histopatológico pelas técnicas de rotina e imunofluorescência. SILVVA, C.L., FOSS, N.T. Tumor necrosis factor in leprosy
Hansen. Int., patients. J. infect. Dis., v.159, p.787-9, 1989.
v.20, p.11-8,1995.

PANUNTO-CASTELO, A. Anticorpos IgM anti fosfolipídicos, depen


dentes de h2 glicoproteina 1, determinam a positividadeda reação TERENCIO DE LAS AGUAS, J. La Lepra: Parado, Presente y
de Rubino na hanseníase. A quebra do paradigma da Futuro. Valencia: Generalitat Valenciana, 1999.
especificidade absoluta. Ribeirão Preto,1998. Tese. Universidade
de São Paulo. Faculdade de Medicina.
TREO, M.M., SILVA, C.O. Comportamento do Mycobacterium leprae
in vitro em sangue total ou plasma de leprosos de diferentes
PISANI, R.C.B., BEIGUELMAN, B., OPROMOLLA, D.VA. In formas clínicas. In: CONGRESSO INTERNACIONAL DE
vitro behavior of blood derived macrophages against killed LEPROLOGLA, 8. Rio de Janeiro, 1963. Anais, 1963. v3,p.484-
Mycobacterium leprae. Int. J. Leprosy, v.41, p.14-24, 1973. 94,

REA, T.H. et al. Immunologic responses in patients with lepromatous TURK, J.L. et al. Cell mediated immunity in patients with leprosy.
leprosy. Arch. dermatol., v.112, p.791-800, 1976. Lancet, v.2, p. 243-246, 1969.

RIDEL, P.R. et al. Interleukin-1 released by blood monocyte-derived WATSON, S. et al. Interleukin 1 production by peripheral blood
macrophages from patients with leprosy. Infect. immun., mononuclear cells from leprosy patients. Infect. immun.,
v.52, p.303-8, 1986. v.45, p.787-9, 1984.

WEMAMBU, S.N, et al. Erythema nodosum leprosum: clinical

40
manifestation of the Arthus phenomenon. Lancet, v.2, p.933-5, de-dependent macrophage killing of Candida albicans.
1969. Eur j. immunol., v.23, p.1034-8,1993.

YOUNG, D. B. et al. Humans respond predominanthy with IgM CHAMPSI, J., YOUNG, L.S., BERMUDEZ, L.E. Production of TNFa,
immunoglobulin to the species especific glicolipid of IL-6 and TGFb, and expression of receptors for TNFa and
Mycobacterium leprae. J. infect. dis., v.149, p.870-3, 1984. IL-6, during murine Mycobacterium avium infection.
Immunol., v.84, p.549-54, 1995.

BIBLIOGRAFIA CHO, S.N. et al. Use of an artificial antigen containing the 3,6-di-o-
methyl-D-glico-pyranosyl epitope for the serodiagnosis of
leprosy. J. infect. dis.x.150, p.311-22, 1984.

ABBAS, A.K., MURPHY, K.M., SHER, A. Functional diversity of CHOUDHURI, K. The immunology of leprosy: Unraveling an Enig
helper T lymphocytes. Nature, v.383, p.787-93, 1996. ma. Int. J Leprosy, v.63, p.430-7, 1995.

ABBAS, K.A., LICHTMAN, A.H., POBER, J.S. Cellular and COSSERMELLI-MESSINA, W., COSSERMELLI, W.
Molecular Immunology. Philadelphia: W.B. Saunders Possible mechanisms of chronic leprosy-related
Company, 1997. p.222; 313. arthritis. Rev. paul. Hoed. , v.115, p.1406-9, 1997.

ABE, M; CHININE, S., HIRAKO, R. Reumatoid-factor-like DING, A. et al. Macrophage deactivating factor and transforming
substance and antistreptolysin O antibody in leprosy serum. Int. growth factors-b1, -b2 and -b3 inhibit induction of macrophage
J. Leprosy, v.35, p.336-44,1967. nitrogen oxide synthesis by IFNg. J. immunol., v.145, p.940-4,
1990.
ABE, M. et al. Fluorescent leprosy antibody absorption (FLA-ABS)
test for detecting subclinical infection with Mycobacterium
leprae. Int. J. Leprosy, v.48, p.109-19, 1980. FOSS, N.T. Aspectos imunológicos da hanseníase. Medicina, Ribei
rão Preto, v.30, p.335-9, 1997.

ADAMS, E. et al. T cell reactivity to the purified mycobcterial


antigens p65 and p70 in leprosy patients and their household FOX, FE. et al. Transforming growth factor-b inhibits human T-cell
contacts. Clin. exp. immunol.,v.80,p.206-212, 1990. proliferation through multiple targets. Lymphok. Cytok.
Res., v.11, p.299-305, 1992.
ARNOLDI, J., GERDES, J., FLAD, H.D. Immunohistologic
assessment of cytokine production of infiltrating cells in various FUJIWARA, T. et al. Chemical synthesis and serology of
forms of leprosy. Am. j. pathol., v.137, p.749-53, 1990. disaccharide and trisaccharides of phenolic glicolipid antigens
from leprosy bacillus and preparation of a disaccharide protein
ARRUDA, M.S.P. et al. Reação de Rubino. Critério de conjugate for serodiagnosis of leprosy. Infect. immun.,v.43,
branqueamento para pacientes virchovianos. Med Cut. I L.A., p.245-52, 1984.
v.11, p.423-30, 1983.
GAZZINELLI, R.. et al. The microbial activity of interferon gamma
treated macrophages aginst Trypanosoma cruzi involves an I,
arginine-dependent, nitrogen oxide-mediated mechanism
AZULAY, K.D. et al. Comparasion of macroscopic readings inhabitable by interleukin-10 and transforming growth factor-B.
and microscopic findings of the lepromin reaction. Int. J. Eur j. immunol., v.22, p.2101-6, 1992.
Leprosy, v.28, p.38-43, 1960.

BALOW, S. P., BUNEL, J., MACINTYRE, S. S. Specific binding of GELLER, P., GELLER, M. Citocinas e imunorregulação. Ann. Acad.
human c-reative protein to human monocytes in vitro. J Nac. Med., v.157, p.97-102, 1997.
Immunol., v.142, p.2078-2113, 1989.

BRASIL, M.T.L.R.F. et al. Aplicação do teste ELISA anti PGL-1 em GOULART, I.M.B. et al. Detection of transforming growth factor-b1
lo caridade com alta endemicidade da hanseníase, na região in dermal lesions of different clinical forms of leprosy. Amer. j.
norte do Estado de São Paulo. Hansen. Int., v23, p.35-48, pathol., v.148, p.911-7, 1996.
1998.
GREEN, S.J. et al. Leihmania major amastigotes initiate the L-
BRENNAN, P.J. Mycobacterium leprae: the significance of our arginine-dependent killing mechanism in IFN gamma
knowledge of its composition and antigenicity. Hansen. Int., stimulated macrophages by induction of tumor necrosis
p. 103-10, 1998. (Número especial). factor alpha. J immunol., v.145, p.4290-7,1990.

CENCI, E. et al. Interleukin-4 and interleukin-10 inhibit nitric oxi

41
GUEDES-BARBOSA, L. et al. Autoantibodies in leprosy sera.
IgM as the leprosy patient serum factor responsible for rapid
Clin. rheumatol., v.15, p.26-8, 1996.
sedimentation of formolized sheep erythrocytes. Int. J.
Leprosy, v.63, p.231-40, 1995.
HIRANO, T. et al. Biological and clinical aspects of interleukin 6.
Immunol. today, v.11, p.443-9, 1990. PINHO, J.R.R., JÍNIOR, H.FA., SCHENBERG, A.C.G. Os diferentes
testes cutâneos existentes para acompanhamento de pacientes
ISOBE, K., NAKASHIMA, I. Abundant production of nitric oxide from com hanseníase. Hansen. Int., v.23, p.49-52, 1998.
murine macrophages by direct stimulation of tumor cells.
Biochem. Biophys. Res. Commum., v.192, p.499-504, 1993. POWRIE F., COFFMAN, R.L, Cytokine regulation of T-cell function
potential for therapeutic intervention. Immunol. today, v.14,
KAPLAN, G. Recent advances in cytokine therapy in leprosy. J. p.270-4, 1993.
infect. dis., v.167, S18-S22, 1993.

KAPLAN, G. et al. Mycobacterium leprae antigen-induced cell


suppression of the proliferation in vitro. J. immunol., v.138, RIDLEY, D.S., JOPLING, W.H. Classification of leprosy according
p.3028-34, 1987. to immunity - a five group systenl. Int. J. Leprosy., v.34, p.275-
73, 1966.
KAUFMANN, S.H.E. Immunity to intracellular microbial pathogens.
Immunol today, v.16, p.338-42, 1995.
ROGGE, L., SINIGAGLIA, F Regulation of IL-12 receptor
KRAHENBUHL, J.L. Role of mycobacterial constituents in regulation expression in developing 1' Helper C subsets. Immunologist,
of macrophage effector function, In: ___________ . Virulence v.6, p.14245,1998.
mechanisms of bacterial pathogens. Washington (DC): A.S.M.
Press. 1995. p.97-114. SALGAME, P. et al. Lymphokine profile of functionally distinct M.
leprae-reactive CD4+ T-helper and CD8+ T-supressor
LEE, H.M., RICH, S. Differential activation of CD8+ T cells by clones. Int. J. Leprosy, v.59, p.713-4, 1991.
transforming growth' factor-bl. J. immunol., v.151, p.66877,
1993. SIELING, PA., ABRAMS, J.S., YAMAMURA, M. Immunossupressive
roles
LEPOIVRE, M. et al. Alterations of ribonucleotide reductase activity for IL10 and 11,4 in human infection. In vitro modulation
following induction of the nitrite-generating pathway in of T cell responses in leprosy. J. immunol., v.150, p.5501-
adenocarcinoma cells. J. biol. chem., v.265, p.14143-9, 1990. 10, 1993.

McCLEAN, K. et al. Phenotype and cytokine expression of VESPA, G.N.R., SINA, J.S. Óxido Nítrico (NO): produção e
intralesional significado fisiológico durante as infecções. Rev. pat. trop.,
cells in bordeline leprosy. Mt. J. Leprosy, v.62, p.380-8, 1994. v23,p.1-23, 1994

MEHRA, V. et al. A major T. cell antigen of Mycobcterium leprae is a WHEELER, P.R., GREGORY, D. Superoxide dismutase,
10kD heat-shock cognate protein. J. exp. med., v.147, p.275- peroxidatic activity and catalase in Mycobacterium leprae
284,1992. purified from armadillo liver. J. gen. microbiol., v.121, p.457,
1980.
MODLIN, R.L. Th1-Th2 paradigm: insights from leprosy. J. invest.
dermatol., v.102, p.828-32, 1994. YAMASHITA, J. T. Sorologia e imunocomplevos circulantes na
hanseníase. Sao Paulo, 1992. Dissertação. UNIFESP. Es
cola Paulista de Medicina.
NAAFS, B. Leprosy reactions. New knowledge. Trop. geogr.
med., v.46, p.80-4, 1994.
YOUNG, J.D., LIU, C. Multiple mechanisms of lymphocyte
mediated killing. Immunol. today, v.9, p.140-44, 1988.
NEILL, M.A., KLEBANOFF, S.J. The effect of phenolic glycolipid-1
from Mycobacterium leprae on the antimicrobial activity of
human macrophages. J. exp. med., v.167, p.30-42, 1988.

PANUNTO-CASTELO, A.; ROQUE-BARREIRA, M. C. 70th


anniversary of the Rubino reaction (Editorial). Int. j Leprosy,
v.64, p.316-9, 1996

PANUNTO-CASTELO, A., ROQUE-BARREIRA, M. C. Identification


of

42
IMUNOGENÉTICA
Elaine Valin Camarinha Marcos

complexo principal de histocompatibilidade, no Foram descritas muitas associações importantes


homem (HLA), foi descrito pela primeira vez em 1958 por entre antígenos HLA e várias doenças. O exemplo clássico de
Dausset, na França. Atualmente, define-se como um associação é o da espondilite anquilosante com o antígeno
conjunto de locos gênicos ligados intimamente, Ilo braço HLA-B27, o qual está presente em 90% dos pacientes e
curto do cromossomo nº (6p — 21.3), que codificam somente em 5% a 8% dos controles. Atualmente, sabe-se que
aloantígenos (antígenos que diferem dentro de uma essa associação é devida ao fato de que todos os alelos que
mesma espécie) chamados Antígenos de Leucócitos determinam o fenótipo HLA-B27 têm, na sua fenda de
Humanos, cuja importância foi reconhecida inicialmente apresentação antigênica, nove aminoácidos, sendo o segundo
no campo dos transplantes de órgãos, por evocarem o aminoácido unia arginina que, quando ocorre o
processo de rejeição dos mesmos quando transferidos reconhecimento cio antígeno pelo linfócito T CD8+, provoca
para uni hospedeiro incompatível. Complexos gênicos uma resposta citotóxica auto- imune, desencadeando dessa
homólogos ao complexo HLA foram descritos em todas as forma o aparecimento da doença.
espécies de vertebrados em que foram pesquisados e
recebem a denominação geral de Complexo Principal de Na investigação da relação entre antígenos HLA e
Histocompatibilidade (Major Histocompatibilily complex - doenças, duas abordagens podem ser utilizadas: análise
MHC), como exemplo o sistema H2 — MHC murino.
de associação (estudo populacional) e análise de
cossegregação ou ligação (estudo familiar) .
O MHC humano é constituído pelas regiões
gênicas de classe I, II e III. O sistema HLA é codificado A análise de associação consiste na comparação
por genes de classe I (A,B,C), os quais expressam das frequências dos antígenos entre pacientes e controles,
glicoproteínas de superfície celular que são encontradas sendo ambos os grupos constituídos por indivíduos não
na membrana das células nucleadas do organismo e de- aparentados e de mesmo grupo étnico. Através do cálculo
terminam o reconhecimento do antígeno pelo linfócito T cio risco relativo, pode se estimar a força da associação. O
sendo reconhecidas como os antigos antígenos clássicos risco relativo indica quantas vezes uni indivíduo portador
de transplante. Os genes HLA de classe II (DR,DQ,DP) se do antígeno em questão é mais suscetível à doença do que
expressam em linfócitos B, macrófagos, monócitos, um indivíduo não portador do mesmo.
linfócitos T ativados e células dendríticas foliculares,
determinando as interações celulares durante a resposta
imunológica. A região de classe III contém muitos genes Os estudos familiares consistem em método para
responsáveis por várias funções, incluindo proteínas cio a verificação de genes de suscetibilidade a doenças
sistema complemento (C2, C4 e fator B), enzimas como a dentro ou próximo do complexo HLA, por análise de
21-hidroxilase e as enzimas glicosiladoras de moléculas cossegregação ou ligação.
HLA, fator de necrose tumoral alfa e beta (TNF), receptor
para interferon gama, além de outros genes, cujos Através da análise cie cossegregação, utilizando-
produtos ainda não foram definidos. se famílias em que há mais de um irmão afetado,
compara-se a ocorrência da doença com a herança dos
haplótipos HLA. Em caso de ligação nula, a segregação é
Os genes cio sistema HLA são codominantes, isto independente e os irmãos apresentam haplótipos HLA na
é, tanto os de origem paterna como os de origem materna proporção esperada por herança mendeliana simples, isto
se expressam na membrana celular. O conjunto de é: 25%, 50% e 25% respectivamente. Sempre que houver;
antígenos codificados por genes de um cromossomo entre irmãos doentes, um número significativamente
haplóide constitui um haplótipo. O conjunto de maior de haplótipos HLA em comum cio que seria
haplótipos paterno e materno constitui o genótipo. Assim, esperado, configura-se a existência de genes de
cada indivíduo apresenta dois haplótipos, um de origem suscetibilidade ou de genes causadores da doença no
paterna e outro de origem materna. Por herança complexo HLA.
Mendeliana simples, há 25% de probabilidade de dois
irmãos apresentarem dois haplótipos comuns (HLA
idênticos), 50% de probabilidade de apresentarem um O método de cossegregação permite avaliar o
haplótipo comum (haploidênticos) e 25% de probabilidade caráter recessivo ou dominante do gene de
de não apresentarem identidade (HLA distintos). suscetibilidade e não há necessidade de homogeneidade
étnica entre as famílias estudadas. Além disso, permite
detectar genes de suscetibilidade mesmo que não
O polimorfismo do sistema HLA é enorme; cada correspondam a genes HLA conhecidos e/ou não estejam
loco HLA (A,B,C,DR,DQ e DP) pode ser ocupado em desequilíbrio de ligação com os mesmos e pode
alternativamente por uma série de genes alélicos. Esses auxiliar na localização do gene dentro do complexo HLA,
são os locos codificadores de proteínas mais polimórficos desde que algum irmão afetado apresente recombinação
conhecidos até agora. O polimorfismo MHC é tão notável entre os genes do complexo HLA (Hors, 1985).
que frequentemente a heterozigose, em populações
acasaladas ao acaso, aproxima-se de 100%. É
praticamente impossível encontrar dois indivíduos, não O método de ligação não supõe clue a ausência
aparentados, portando o mesmo genótipo HLA. de doença, necessariamente, signifique a ausência de
herança do gene de suscetibilidade. Assim, irmãos não
afetados não são utilizados na análise. Ausência de
A diversidade de genes, o polimorfismo, a herança
doença em indivíduos portadores do gene de
mendeliana simples e a participação de genes HLA na
suscetibilidade ligado ao complexo HLA pode ser
resposta imune constituem as principais características
facilmente compreendida considerando-se vários fatores
que tornam o complexo FILA extremamente atraente sob
não mutuamente exclusivos: penetrância incompleta;
o ponto de vista de estudos de doenças.
controle poligênico da suscetibilidade com participação
de genes localizados fora do complexo HLA; participação
43
de fatores ambientais e heterogeneidade. No Brasil, somente um estudo na região sul do
país foi realizado para verificar as associações do sistema
HLA e hanseníase HLA com os tipos de hanseníase. Os resultados obtidos
pelos autores foram similares aos descritos na literatura
internacional em relação à associação HLADR2 e
A resposta imune celular (mediada por células T) hanseníase tuberculóide.
é quem direciona as formas da hanseníase. Isto está
evidenciado nos tipos clínicos da doença. A imunidade
celular para o M. leprae está presente na hanseníase
tuberculóide (HT) e nos indivíduos sadios expostos à Tabela 1 - Autores, ano, população estudada e
micobactéria, mas está ausente na hanseníase conclusões, para antígenos HLA classe I e
virchoviana (HV). Por razões ainda não totalmente hanseníase.
esclarecidas, nos HT, a resposta imune celular não
protege totalmente. Assim, a resposta imune pode estar
diretamente envolvida, provocando os granulomas
tuberculóides e as lesões nos nervos. Podemos concluir,
então, que a resposta imune celular, quando protetora,
limita o crescimento da micobactéria, podendo também
prejudicar, tornando-se lesiva e induzindo lesões graves
HT. Quando a resposta imune celular está ausente, ocorre
multiplicação bacilar e a micobactéria se dissemina,
instalando-se, desta forma, a doença do tipo virchoviano.

O fenótipo de suscetibilidade para a infecção pelo


M. leprae é complexo e sofre influência de vários fatores,
tanto do hospedeiro quanto do parasita, além das
condições ambientais. Um possível papel dos fatores
genéticos do hospedeiro vem sendo considerado há
muitos anos. Em 1929, Hopkins e Denny postularam a
variabilidade genética com base para observações
epidemiológicas em famílias afetadas e diferenças raciais
na expressão e incidência da doença. Em camundongos, a Legenda: frequência aumentada
resistência ou suscetibilidade à infecção por frequencia diminuída
micobactérias é controlada pelo locos Bcg do cromossomo ENH eritema nodoso hansênico
n° 1, no qual os haplótipos do sistema H-2 (o MHC
murino) resultam na variabilidade da resposta imune ao
M. lepraemurium. Baseado no modelo murino, tem sido
sugerido um mecanismo genético similar de
suscetibilidade que ocorreria no homem.
Tabela 2 - Autores, ano, população estudada e
conclusões, para antígenos HLA classe II e
Segundo Ottenhoff (1994), antígenos iguais são
hanseníase.
reconhecidos tanto Por indivíduos doentes, quanto por
indivíduos sadios, mas observa-se diferenças na
habilidade desses indivíduos para responder a essas
proteínas.

O complexo HLA é o responsável pela


apresentação antigênica do macrófago para o linfócito T,
desencadeando, dessa maneira, a resposta imune. Devido
a seu grande polimorfismo, as respostas imunes
desencadeadas devido à interação célula apresentadora e
linfócitos T, também são diferentes de indivíduo para
indivíduo.

Desde a década de 60, pesquisadores buscam


explicar a participação de marcadores genéticos na
suscetibilidade para hanseníase. Vários estudos de
associação foram realizados em diferentes populações
com resultados controversos para antígenos do sistema
HLA classe I e II, além de estudos de ligação com famílias
que apresentavam casos de recorrência (Tabelas 1, 2 e 3).

A maioria dos autores concorda quanto às


associações entre HLA-DR2 e DR3 e pacientes portadores
de HT, e HLA-DQ1 e pacientes portadores de HV nas
diferentes populações por eles estudadas. 44
genet., v.42, p.201-13, 1978.

Legenda: frequência aumentada


frequência diminuída HOPKINS, R., DENNY, O.E. Leprosy in the United States. j Amer
HT Hanseníase tuberculóide Med. Assoc., v.92, p.191-198, 1929.
HV Hanseníase virchoviana
IZIIMI, S. et al. Analysis of the immunogenetic background of
Japanese leprosy patients by the HLA system. Vox sang., v.45,
n.5, p.243247, 1982.

Tabela 3 - Estudos de ligação HLA e Hanseníase MEHRA, N.K. et al. Histocompatibility antigens (HLA-A) in leprosy.
Tissue antigens, v.5, p.85-87, 1975.
Autor Ano Conclusões

Van Eden, W. 1980 Estudou irmãos portadores de MEHRA, N.K. et al. Analysis of HLA-DR2-associated
HT.Observou et al. haplótipos idênticos nos polymorphisms by oligonucleotide hybridization in an Asian
portadores.Sugere herança recessiva. Indian population. Hum. immunol., v32, n.4, p. 246-53, 1991.

MIYANAGA, K. et al. Tuberculoid leprosy and HLA in Japanese.


De Vries, R.R., 1976 Segregação do haplótipo não ao Tissue antigens, v.18, n.5, p.331-4, 1981.
acaso, et al. entre os irmãos afetados. Herança
Poligênica.
OTTENHOFF, T.H.M. et al. Association of HLA-LB-EIZ (MB1, MT1)
with lepromatous leprosy in a Venezuelan population. Tissue
Van Eden, W. 1985 Estudou irmãos portadores de HV e antigens, 1984. in press.
irmãos et al.sadios, em 28 famílias. Irmãos
portadores segregação não ao acaso. Irmãos THORSBY, E. et al HLA antigens and susceptibility to diseases. H.
sadios, segregação acaso. Leprosy. Tissue antigens, v.3, p.373-7, 1973.

Abel, L. et al. 1989 Analisou os marcadores HLA, ABO, VAN EDEN, W. et al. HLA segregation of tuberculoid leprosy:
Rh, Gm e Km. Não observou nenhum tipo de confirmation of the DR2 marker. J. infect. dis., v.141,1).693701,
1980.
associação

VAN EDEN, W. et al. HLA and sporadic tuberculoid leprosy: a


population study in Maharashtra, India. Tissue Anligens, v.18,
p.189-94,1981.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS VAN EDEN, W. et al. HLA-DR associated genetic control of the
type of leprosy in a population from Surinam. Human immunol.,
v.4, p.343-50,1982.
ABEL, L. et al. Genetic susceptibility to leprosy on a Caribbean
Island: linkage analysis with five markers. Int. J. Leprosy, v.57, VAN EDEN, W. et al. HLA-linked control of predisposition to
n.2, p.465-71, 1989. lepromatous leprosy. J.. infect. dis., v.151,p.9-14, 1985

AGREWALA, J.N. et al. HLA antigens and erythema nodosum


leprosum (ENL) . Tissue Antigens, v.33, n.4, p.486-87, 1989. BIBLIOGRAFIA

CEM MAT, M. et al. The HLA Association of lepromatous leprosyand AMOS. D.B. et al. Mechanisms of immunologic enhancement.
bordeline lepromatous leprosy in Turkey. A preliminary study. Transpl. proc., v.2,1).68-9,1970.
Int. J. Dermatol., v.27, n.4, p. 246-7, 1988.
BEIGUELMAN, B. Grupos sanguíneos e lepra. Ciênc. cult., v.14,
CHAN, S. H. et al. HLA and leprosy in chinese. Tissue antigens, p.260, 1962.
v.13, p.73-4,1979.

DAUSSET, J. Iso-leuco-anticorps. Acta baemat., v.20, p,156-66,


1958. BEIGUELMAN, B. Genética e epidemiologia das doenças
transmissíveis com especial referência à Lepra. Ciênc. cull., v.17 ,
n.4, p. 449-60, 1965.
DE VRIES, R.R. et al. HLA-linked genetic control of host response to
Mycobacterium leprae. Lancet, v.76, p.1328-30,1976.

GORODESKY, C. et al. Tuberculoid leprosy in Mexicans is


associated with HLA-DR3. Leprosy Rev. v.58, n.4, 401-6, 1987.
BEIGUELMAN, B. et al. Análise da recorrência familiar da Lepra.
GREINER, J. et al. The HLA system and leprosy in Thailand. Hum. Rev.

45
paul. med., v.72, p.105-10, 1968. SPICKET, S. G. Genetics and the epidemiology of leprosy.
Leprosy Rev., v.33, p.76-93,1962.
BEIGUELMAN, B. Leprosy and genetics: a review Rev, bras. genet., STASTNY, P. et al. The human immune response region (HLA-D)
v.6, p.109-72, 1983. and disease susceptibility. Immunol. rev., v.70, p.113-53, 1983.
BODMER, G. et al. Nomenclature for Factors of the HLA
System. Human immun., v.41, p.1-20, 1994. STRACHAN, T. Molecular genetics and polymorphism of class I HLA
antigens. Brit. med. bull., v.43, p.1-14, 1987.
BREWERTON, D.A. et al. Ankylosing spondylitis and HL-A27.
Lancet, v.1, p.904-907,1973.
SVEJGAARD, A., RYDER, L.P. HLA and disease 1982 - A
Survey. Immunol rev., v.70, p.193-218, 1983.
CUDWORTH, A.G., WOODROW, J.C. Evidence for HLA-linked
genes in "juvenile" diabetes melitus. Brit. med J., v.3, p.133-
135,1975. SVEJGAARD, A. RYDER, L.P. Disease association. In:
KISSMEYER-NIELSEN, F. Histocompatibility techniques.
Amsterdam: Elsevier; 1979. p.185-205.
GREEN, J.R., WOODROW, J.C. Sibling method for detecting HLA -
linked genes in disease. Tissue antigens, v.9, p.31-35, 1977.
THORSBY, E. Structure and function of HLA molecules. Transpl.
HANSEN, T.H., CARRENO, B.M., SACHS, D.H. In: PAUL, W.E., ed. proc., v.19, p.29-35, 1987.
Fun damental Immunology. 3 ed., Raven Press: New York,
1993. p.577-628 TIWARI, J.L., TERASAKI, PI. HLA and disease associations. New
York: Springer Verlag, 1985.

HORS, J. HLA et maladies. In: DAUSSET, J., PIA, M. (eds.). TROWSDALE, J. Still more gene in the MHC. Immunol. today. 8:
HLA Complexe Majeur d' histocompatibilité de l'homme. 35-6,1987.
Paris: Flammarion Medicine - Sciences, 1985. p.227-256.
VISENTAINER, J.E.L. et al. Association of leprosy with HLA-DR2 in
a southern brazilian population. Braz. j. med res., v.30,
KRENSKY, A.M. et al. T-lymphocyte - antigens interactions in p. 1 , p . 51-9, 1997.
transplant rejection. New Engl. j. med., v.322, p.510-17,1990.
ZINKERNAGEL, R.M., DOHERTY, P.C. MHC-restricted cytotoxic T
Mc DEVITT, H.O. Regulation of the immune response by the major cells: studies on the biological role of polymorphic major
histocompatibility system. New Engl. j. med., v.303, p.151417, transplantation antigens determining'T-cell restriction-specificity,
1980. function, and responsiveness. Advanc. immunol.,v.27, p.51-177,
1979.
MUSSATI, C. C., DE LIMA, M. G. Funções biológicas das
moléculas HLA Rev. bras. alerg. imunol., v.12, p.178-84, 1979.

OTTENHOFF T.H.M. Immunlogy of leprosy. Trop. geogr, med., v.46,


n.2, p.72-80, 1994.

QVIGST, A.D. et al. The role of human class H molecules in


activation of T4 lymphocyte. In: SOLHEIM, B.G. et al. (eds.).
Berlim: Springer Verlag, 1986. p. 473-88.

REA, T.H., TERASAKI, P.I. HLA-DR antigens in tuberculoid and


lepromatous leprosy. Leprosy Rev., v.51, p.117-23, 1980.

RISCH, N. Linkage strategies for genetically complex traits. I.


Multilocus Model. Am. j. hum. genet., v.40, p.001-014, 1990.

SCHOLOSSTEIN, L. et al. High association of HL-A antigen, w27


with ankylosing spondylitis. New Engl. j. med., v.288, p.704-706,
1973.

SCHURR, E. et al. Genetics of leprosy. Am. j. trop. med. hyg., v.44,


n.4, p.4-11, 1991.

SKAMENE, E. et al. Regulation of resistance to leprosy by


chromosome 1 locus in the mouse. Immunogenetics, v.19,
p.117-124, 1984.

46
CLASSIFICAÇÃO
Diltor Vladimir Araujo Opromolla

Classificar uma doença é uma maneira de A designação "lepromatoso" para os casos do tipo
compreendê-la melhor, e cone isso, procurar uma cutâneo, já era referida em 1934 por Wade , e no
terapêutica que possa controlá-la, ou mesmo erradicá-la. Congresso Internacional de Lepra, realizado no Cairo em
Quanto mais fatos novos forem aparecendo, frutos do seu 1938, aquele termo substituiu definitivamente o "cutâneo"
estudo, mais a classificação se altera e se completa. da Classificação de Manila, e o tipo neural foi subdividido
Desde a antigüidade se conhecem duas formas em neuromacular simples, neuromacular tuberculóide e
fundamentais da hanseníase, uma em que Os fenômenos neuro anestésico.
neurológicos predominam e outra em que ocorrem
deformidades nasais, queda de sobrancelhas, e ulcerações. Alguns autores criticaram essa última classificação
por vários motivos. Um deles era que o termo neural
Em 500 a.C. o Sushruta Samhita, livro médico deveria ser substituído, porque todos os tipos
indiano, já reconhecia essas formas, e é interessante apresentavam comprometimento neural; outro, que deveria
imaginar como foi possível ligar a uma mesma causa haver um lugar para incluir aqueles casos que não eram
manifestações que eram puramente neurais e outras em nem lepromatosos e nem neurais e que já eram designados
que predominavam as alterações cutâneas. Talvez no início como NC ou NI.; e, por último, que os casos
tivessem sido associadas as formas dimorfas avançadas, neuromaculares tuberculoides já estavam bem definidos e
com manifestações cutâneas semelhantes às formas deveriam ser considerados um tipo a parte.
virchovianas e que apresentavam também
comprometimento neurológico, às formas virchovianas sem A Segunda Grande Guerra interrompeu os
esse comprometimento. Depois, provavelmente, essas congressos inter- nacionais durante 10 anos e, em 1948,
formas dimorfas foram comparadas às outras com menor foi realizado o Congresso de Havana, cuja Comissão de
nó- mero de lesões ou mesmo sua ausência, Ias com lesões Classificação adotou uma classificação que é uma variante
neurais semelhantes. da classificação sul-americana. Antes desse congresso,
foram realizadas três conferências pan-americanas sobre
Esse modo de classificar a hanseníase permanecia, hanseníase e, na segunda realizada no Rio de Janeiro em
mesmo em 1848 quando Danielsen e Boeck dividiram a 1946 , o termo lepromatoso foi mantido, o tipo neural foi
doença em uma forma nodular e outra anestésica. Em substituído pelo tipo tuberculóide e foi introduzido um
1895, Hansen e Looft procurando ressaltar que os casos terceiro tipo, o "incaracterístico". Pelo fato dessa
que apresentavam anestesia também poderiam apresentar classificação se basear nos aspectos histopatológicos das
lesões cutâneas, modificaram a classificação anterior e lesões, os casos neuríticos, sem nenhuma manifestação
consideraram duas formas de hanseníase, uma forma cutânea, foram divididos em três tipos de acordo com suas
tuberosa (nodular) e outra máculo-anestésica. Vale características histológicas. Essa classificação ficou
comentar que naquela ocasião o Mycobacterium leprae já conhecida como classificação sul-americana. A 33
havia sido descoberto por Hansen e as formas tuberosas Conferência Pan-Americana sugeriu a substituição do
eram aquelas em que predominava essa micobactéria. Em termo incaracterístico por indeterminado, primeiro porque
1898, Jadassohn reconheceu uma variedade de as lesões desse tipo eram, na verdade, com relação a
hanseníase à qual foi dada uma atenção especial na hanseníase, perfeitamente características, e segundo,
Conferência Internacional de Lepra realizada em porque para uma classificação internacional, segundo
Strasbourg em 1923. Ele denominou essa variedade como Arning, a sigla designando o tipo da doença deveria ter
tuberculoide, apesar de alguns autores considerarem que correspondência em outras línguas, principalmente o in-
esse nome tenha sido cunhado por Darien. glês. Dessa forma a sigla I para designar o indeterminado
ou "indeterminate" inglês, satisfez a maior parte dos
hansenólogos. No Congresso de Havana, o plenário aceitou
Em 1903, Neisser dividiu a doença em três formas, a existência das três formas, mas rejeitou as subdivisões
a lepra tuberosa, lepra cutanae e lepra nervorum, fazendo propostas pela comissão de classificação.
quase o mesmo a Conferência realizada pela Leonard Wood
Memorial, em Manila (Filipinas), em 1931. Nessa
Conferência (considerada uma mesa redonda), onde se
procurou pela primeira vez estabelecer um sistema inter- A primeira reunião de técnicos em hanseníase da
nacional de classificação da hanseníase, esta foi dividida Organização Mundial da Saúde realizada em 1952
em uni tipo cutâneo que correspondia ao nodular da recomendou a inclusão de um grupo "borderline" entre as
Classificação de Hansen e Looft, um tipo neural outras formas aceitas no Congresso de Havana. Isso veio
correspondendo ao oráculo-anestésico da mesma ao encontro a um já antigo desejo de muitos hansenólogos
classificação, e um tipo misto. que queriam um lugar na classificação para aqueles casos
de classificação difícil. Essa recomendação foi aceita pelo
Congresso Internacional de Madri em 1953. Nesse
Os casos tuberculoides começaram a ser incluidos congresso, a hanseníase foi dividida em dois grupos
na classificação logo depois . Wade no início, considerava o instáveis o Indeterminado (I) e o "Borderline"(B), e dois
termo tuberculoide se referindo mais a um quadro tipos estáveis e mutuamente incompatíveis, o Tuberculóide
histopatológico do que a um clínico, que era descritivo e não (T) e o Lepromatoso (L), com as seguintes variedades:
diagnóstico, e que não era característico da hanseníase., Grupo I, macular (Im), neurítico puro (In); Grupo B,
pois outras condições poderiam apresentar estrutura se- infiltrado e outros (?); Tipo 'I', macular, tuberculóide minor
melhante. Apesar disso, foi ele 'que estudando esses casos (micropapuloide) (Tt), tuberculóide major ( placas, lesões
tuberculoides em 1934, considerou que uma variedade anulares, etc) (TT) e neurítico puro (Tn); Tipo (L), macular,
deles podia ser reconhecida clinicamente, contudo achava difuso, infiltrado, nodular e neurítico puro.
que deveriam permanecer dentro do tipo neural.

47
Foram feitas duas críticas principais a essa Até essa data, já tinha se firmado um conceito de
classificação pelos autores indianos, a primeira quanto ao que havia casos que não eram tuberculóides, mas eram
não reconhecimento de uma forma máculo-anestésica e a muito semelhantes aos tuberculoide, outros que eram
segunda, o fato do neuritico puro ser . considerado uma bastante semelhantes aos virchovianos mas deles diferiam
variedade e não urna forma clínica individualizada. Esses .por algumas nuances, e casos intermediários entre os
hansenólogos justificavam suas críticas dizendo que o dois tipos. Rabelo e Latapi, por exemplo, na década de 50,
Congresso de Madri aceitara as recomendações da referiam-se a casos perituberculóides e perilepromatosos.
Comissão de ' experts" da Organização Mundial de Saúde,
mas não as seguiu inteiramente. Essa Comissão havia se Ridley e Jopling propuseram uma classificação
expressado da seguinte maneira: "A Comissão concorda com subdivisões basearias em critérios imunológicos e
unanimemente que o critério básico de classificação histológicos. Assim, eles consideraram as formas clínicas
primária deveria ser clínico, compreendendo a morfologia como urn espectro em que os extremos eram constituídos
das lesões cutâneas e manifestações neurológicas. pelos tipos polares tuberculóide e virchoviano e a região
Indispensável em conexão com o critério clínico é o exame correspondente aos dimorfos ("borderline") foi subdividida
bacteriológico do esfregaço das lesões cutâneas e da para incluir aqueles casos junto ao extremo tuberculóide,
mucosa nasal". mas não tuberculóides, intermediários, e aqueles muito
próximos aos virchovianos, mas que diferiam destes por
Era verdade que não era difícil aceitar essa critérios imunológicos e histológicos. Os autores
recomendação para os casos indeterminados, utilizaram siglas para designar os casos de maneira mais
tuberculóides, dimorfos e lepromatosos porque havia uma ou menos semelhante a que foi feita para rotular as
correspondência nítida entre os seus aspectos clínicos e formas clínicas e suas variedades na Classificação de
histopatológicos, mas como fazer com os casos neuríticos Madri. Assim, o tuberculóide ficou corro) ~IT, os
puros? Apesar da dificuldade na obtenção de material de virchovianos (lepromatosos ) coiro LL e os
biópsias de nervos, havia trabalhos que mostravam dimorfos("borderlines") foram designados como BT, BB, e
infiltrados tuberculóides, lepromatosos e inespecíficos em BL. Mas, logo se viu que era difícil se conseguir rotular
casos com comprometimento de Irei= vo e sem lesões todos os casos e foi necessário utilizar' uma combinação
cutãneas e daí a inclusão desses casos como variedade de de símbolos para tentar fazê-lo. Ridley e Waters , em
cada tipo e grupo. A crítica com relação aos maculo- 1969, criaram uma nova variedade que foi o leproma
anestésicos também não procedia, pois os casos com indefinido com a sigla LI, e que correspondia ao que
máculas anestésicas ou eram casos indeterminados ou outros autores denominavam de lepromatosos atípicos.
eram aqueles casos já descritos por Souza Lima e Souza Mais tarde, para incluir aqueles casos que correspondiam
Campos como léprides tuberculoides atípicas ou seja aos tuberculoides de baixa resistência que, no Brasil, são
lesões planas acrômicas ou eritêmato-hipocrômicas com rotulados como tuberculóides reacionais, Jopling em 1971
estrutura tissular tuberculoide que faziam parte do tipo criou a variedade tuberculoide indefinido coin a sigla TI.
tuberculoide. Nesse mesmo ano, Ridley, revisando a classificação,
enfatizou a necessidade de levar em consideração a
presença e o grau dos seguintes elementos para a
Depois disso, surgiram outras classificações, mas localização dos casos no espectro: teste de Mitsuda,
que não foram consideradas por uma Comissão estabilidade imunológica, reações dimorfos, eritema
Internacional de Classificação. nodoso hansênico, bacilos no muco nasal, bacilos no
granuloma, células epitelióides, células gigantes tipo
Uma delas foi a da Associação Indiana de Langhans, células gigantes de Touton, globias, células
Leprologistas (Indian Association of Leprologists )que espumosas, linfócitos, erosão da epidemic, infiltração da
dividiu a hanseníase em seis formas:1-Lepromatosa; 2- zona subepidérmica, e destruição de nervos. Finalmente a
Tuberculoide; 3- Máculo-anestésica; 4- "Borderline"; 5- forma lepromatosa foi dividida em lepromatosa subpolar
Polineurítica; e 6- Indeterminada. (Lis) substituindo a LI, e polar (LLp). Na Classificação de
Ridley não foram contempladas as formas indeterminada,
reacionais e as formas neuríticas puras.
Para ser usada em grande escala pelos médicos e
paramédicos no campo, as seis formas foram divididas em
três grandes grupos: 1- Não lepromatoso (Tuberculóide,
Máculo-anestésico e Polineurítico ); Intermediário Em 1978, no Congresso Internacional de Lepra
("Borderline" e Indeterminado ); e Lepromatoso. realizado no México, Opromolla e Fleury propuseram uma
classificação da hanseníase, a qual seria constituida
essencialmente por vários tipos sem ligações evolutivas
Em 1981, foi feita uma revisão da classificação
indiana e a Associação Indiana de Leprologistas resolveu entre si e um grupo indeterminado. Até então, havia um
aceitar a remoção do tipo maculo-anestésico e sua consenso de que haveria unia transformação gradual de
inclusão como uma variedade do tipo tuberculóide. alguns casos tuberculóides reacionais e dimorfos não
tratados para o tipo virchoviano e, por outro lado, poderia
haver uma melhora dos casos virchovianos coin o
Nessa ocasião já estava vigorando uma tratamento, alguns deles, por sua vez, através de surtos
classificação com o intuito de auxiliar os investigadores reacionais teriam uma tendência a evoluir para o polo
nas suas pesquisas, elaborada por Ridley e Jopling. Esses tuberculóide. Ridley e Jopling, mesmo quando descrevem
autores, em 1962, fizeram uma primeira apresentação as reações tipo 1, a subdividem em uma reação de piora
dessa classificação e publicaram a versão definitiva em (down grading) e uma de melhora (upgrading), de acordo
1966 que acabou sofrendo algumas modificações mais com a tendência evolutiva do caso para o polo virchoviano
tarde. ou para o polo tuberculóide, respectivamente. É referida,
inclusive, uma instabilidade maior dos dimorfos
48
na tendência a mudança de forma. cação em 6 tipos como aquela da Associação Indiana de
Leprologistas, mas incluíram a forma maculo-anestésica
em um tipo dimorfo tuberculóide (BT) e reconheceram
Da nova classificação proposta, consta um grupo como um tipo independente aqueles casos com lesões
de casos que seriam os indeterminados da Classificação de neuríticas primárias.
Madri, sem a variedade neurítica pura. Estes seriam as
matrizes de todos os outros casos determinados A Organização Mundial de Saúde, em 1982,
imunologicamente incluídos nos tipos tuberculóide, simplificou de vez a classificação da hanseníase com a
dimorfo e virchoviano (lepromatoso), os quais, por sua vez, introdução da poliquimioterapia. Os casos de hanseníase
teriam sua evolução determinada por características foram, então, divididos em paucibacilares, que
imunológicas imutáveis. Assim, um paciente conservaria o englobariam os tuberculóides, os indeterminados, e os BT
seu grau de imunidade celular mesmo que as suas lesões, da Classificação de Ridley e Jopling, e os multibacilares,
clinicamente, assumissem aspectos virchovianos, devido a que compreenderiam os dimorfos em geral e os
sua incapacidade de impedir o aumento da multiplicação virchovianos. No início eram considerados paucibacilares
de bacilos. indivíduos que apresentam um índice menor ou igual 2+,
na escala de Ridley, depois, em 1988, isso mudou e foram
considerados paucibacilares somente aqueles casos com
baciloscopia negativa.

As discussões sobre classificação sempre foram


causadas por intransigências entre aqueles que achavam
que uma classificação deveria ser acessível ao pessoal
paramédico, e outros que achavam que a classificação
deveria ser simples, mas com bases acadêmicas, em que
todos os critérios disponíveis para classificar um caso de
hanseníase deveriam ser utilizados.

Seja como foi; temos hoje basicamente a


Classificação de Madri, que não foi mudada por nenhum
outro Congresso Internacional, e a Classificação de Ridley
e Jopling exclusivamente para atender os pesquisadores.
Pelo fato, porém, de se tentar introduzir a classificação
inglesa na prática clínica, deu origem a uma classificação
que usa comumente a sigla BB para designar casos que
não se enquadram na sua definição histológica dada por
Ridley, e assim acontece nas outras formas dimorfas. O
Classificação proposta por Opromolla e Fleury em 1978 (Congresso que está ocorrendo realmente é que os histopatologistas
Internacional de Lepra - México). não adotam a Classificação de Ridley e Jopling,
consensualmente, e há, então, uma mistura dessa
Da mesma maneira, as reações tipo 1 que esses classificação, que contribui principalmente com as siglas,
casos possam apresentar não os farão mudar de forma e como aquela de Madri com seus defeitos.
representariam apenas a exteriorização de uma reação de
hipersensibilidade provocada pela multiplicação e a
Entretanto, muita coisa já foi feita no sentido de
consequente destruição bacilar com exposição de
se classificar melhor a doença e e esperamos que em um
antígenos. Essa destruição bacilar poderá ou não estar
futuro próximo se chegue a um acordo geral a medida que
relacionada com o tratamento específico. Se um
novos conhecimentos a respeito da hanseníase forem
determinado caso for tratado e a terapêutica diminuir sua
ocorrendo e aceitos.
carga bacilar, se houver uma nova multiplicação de bacilos
que possa ser controlada pelo grau de imunidade inerente
àquele indivíduo, haverá uma reação tipo 1, que não o fará
mudar de forma. Se novas reações se sucederem, o seu
BIBLIOGRAFIA
exame histopatológico vai mostrar granulomas
tuberculoides cada vez melhor definidos. COCHRANE, R.G., SMYLY, H.J. Classification. In: _____
Leprosy in theory and practice. 2.ed. London: John
Wright & Sons, 1964.
As vantagens de uma tal classificação seria mostrar
uma evolução da hanseníase mais simples e mais lógica,
sem haver mudanças de uma forma clínica em outra, CONFERENCE INTERNATIONALE DE LA LÉPRE, 3,
resolver de vez a questão de haver reações de melhora ou Strasbourg,1923. Communications el débuts'. Paris:
de piora com o mesmo quadro clínico e histopatológico, e Baillière et Fils, 1924.
de explicar porque somente uma pequena porcentagem de
casos lepromatosos (virchovianos) subpolares, em trata- CONGRÉS INTERNATIONAL DE LA LÈPRE, 4, Caire,
mento, sofrem reações reversas ( tipo 1). 1938. Programme définitif Caire: L'Association
Internationale de la Lèpre, 1938.
Em 1981, Job e Chacko propuzeram também uma classifi-
49
CONGRESO INTERNACIONAL DE LA LEPRA, 5, Havana,
1948. Memoria. Havana: Asociacion Internacional de la
Lepra, 1948.

CONGRESO INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, 6, Madrid,


1953. Memoria. Madrid: Asociacion Internacional de la
Lepra,1953.

DHARMENDRA. Classifications of leprosy. In: HASTINGS, R.C.


Leprosy. 2.ed. London: Churchill, 1994. p.179-190.

HANSEN, A., LOOFT, C. Leprosy: in its clinical & pathological


aspects. Bristol: John Wright, 1895.

LATAPÍ, E. et al. Leprosy. Amsterdam: Excerpta Medica,


1980. In: INTERNATIONAL LEPROSY CONGRESS, 11,
Mexico City, November; 13-18, 1978. Proceedings, 1980.

LIMA, L. de S., CAMPOS, N. de S. Lepra tuberculóide: estudo


clínico histo-patológico. São Paulo: Renascença, 1947

RIDLEY, D.S., JOPLING, W.H. Classification of leprosy


according to immunity: a five-group system. Int.J.
Leprosy, v.34, n.3, 1).255-271, 1966.

WADE. H. W. Tuberculoid changes in leprosy.Int. J. Leprosy;


v2, n.3, 1).279-292, August-October, 1934.

WADE, H.W A tuberculoid-like reaction in lepromatous


leprosy (Editotials). hat. f. Leprosy, v.23, n.4, p.443-
446, October= December, 1955.

WADE, H.W., RODRIGUEZ, J.N. Development of major


tuberculoid leprosy: a report of cases. Jut. J. Leprosy,
v.7, n.3, p.327-340, July-Septembre, 1939.

50
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E REAÇÕES
Diltor Vladimir Araújo Opramolla

I-Manifestações de evolução crônica Admite-se que as lesões com distúrbios de


sensibilidade mais acentuados evoluam para a forma
tuberculóide e, com relação ao número de lesões, aqueles
As manifestações clínicas da hanseníase são
pacientes com um número maior delas deverão se tornar
muito variáveis e estão relacionadas com o grau de
dimorfos ou virchovianos, e os com lesão única ou em
imunidade do paciente frente ao Mycobacterium leprae.
pequeno número tornar-se-ao tuberculóides.
Alguns autores admitem, como primeiros sinais
clínicos da moléstia, queixas de anestesia de partes da A evolução para as outras formas clínicas pode
mão e do pé, fraqueza muscular, obstrução nasal e acontecer, algumas vezes, de maneira aguda e outras
epistaxis, e mesmo reação tipo eritema nodoso, mas, vezes as lesões se transformam crônicamente. Quando
realmente, as primeiras lesões da hanseníase são aquelas essas alterações evolutivas para qualquer das formas
do grupo indeterminado. clínicas for lenta, o que se observa comumente é que, em
um primeiro momento, as lesões continuam clinicamente
como indeterminadas, mas do ponto de vista histológico
Hanseníase indeterminada já mostram alterações próprias da forma para a qual
estão evoluindo, se bem que, incipientes ainda.
Poderíamos chamar essas lesões pré-tuberculóides, pré-
Essa forma clínica se caracteriza por áreas dimorfas ou pré-virchovianas, apesar de elas já terem se
circunscritas da pele ou máculas com distúrbios de definido do ponto de vista histopatológico e imunológico.
sensibilidade do tipo ramuscular e anidrose ou
hipoidrose. Pode ocorrer queda de pêlos no local. Não há
Hanseníase tuberculóide
comprometimento de troncos nervosos e, por isso, não
ocorrem alterações motoras ou sensitivas que possam
causar incapacidades. As lesões indeterminadas podem evoluir para a
forma tuberculóide agudamente ou torpidamente. A
As máculas são hipocrômicas ou eritêmato- transformação aguda caracteriza a reação tipo 1 que será
hipocrômicas e, nestas últimas, com frequência, o eritema comentada mais adiante. Como já foi referido, nos casos
se localiza apenas na sua periferia (máculas eritêmato em que a transformação é lenta, em uma primeira fase o
hipocrômicas com eritema marginal ). A forma dessas indivíduo doente continua com lesões clinicamente
máculas é circular e aquelas com eritema marginal indeterminadas, mas uma biópsia cias mesmas já mostra
adquirem um aspecto anular (Fig. 4). um pequeno agrupamento de células epitelióides que não
chegam ainda a formar um granuloma. Elas foram
denominadas, por Souza Lima, lesões de transição. Em
O seu tamanho varia, havendo lesões minúsculas,
uma fase mais tardia, as mesmas já não podem mais
de 1 ou 2 cm, e outras maiores de 4 cm ou mais, e se
clinicamente ser consideradas como indeterminadas,
localizam mais frequentemente na face, superfície de
porque já formam uma placa levemente elevada no seu
extensão dos membros, tronco e nádegas. O número
todo ou somente na periferia, e apresentam uma
também é variável, havendo casos com uma única lesão
estrutura histológica tuberculóide melhor definida.
outros com 2 ou 3 e alguns com um número
Denominam-se atípicas, essas lesões. Finalmente, as
relativamente grande delas.
lesões se tornam francamente tuberculóides. Essa
transformação pode ter outras características como é o
Para a confirmação do diagnóstico de uma lesão caso da transformação por papulação, isto é, a lesão
indeterminada, é necessário que não se tenha dúvida macular não vai se elevando de maneira uniforme, mas
quanto ao comprometimento sensitivo na mesma ou/e sim, através de pápulas que vão se formando na sua
uma biópsia demonstre uma infiltração de filetes nervosos periferia de forma irregular.
com bacilos no seu interior.
A baciloscopia de rotina nesses casos é negativa e
o teste de Mitsuda pode ser positivo ou negativo. As lesões tuberculóides maduras podem ser planas,
mas apresentando certa consistência, ou elevadas formando
placas bem individualizadas (Fig. 5). As primeiras, assim
Quanto a sua evolução, as manifestações clínicas como as lesões de transição, caracterizam a variedade
podem desaparecer espontaneamente ou evoluir para as macular da hanseníase tuberculóide.
outras formas da doença, de acordo com as
características imunológicos do paciente. Essas
transformações levam em média 5 anos para ocorrer. As placas tuberculóides podem ser cheias, isto é,
Considerando-se os poios de resistência da hanseníase, a toda a lesão está elevada, ou apresentam apenas a
evolução para a forma tuberculóide pode-se dar entre 2 a periferia infiltrada formando um bordo de largura
3 anos, e para a forma virchoviana 5 anos ou mais. variável.Esse bordo não é liso, mas sim constituido por
pequeninas pápulas que se agrupam e lhe dão um
aspecto gravitado. O limite das lesões tuberculóides, com
Os casos com Mitsuda positivo, dependendo de a pele normal, é bem nítido. Quando há um bordo, a
sua intensidade, irão evoluir para a forma tuberculóide ou margem externa cio mesmo cai abruptamente na pele
para algumas formas dimorfas. Há casos em que o normal e sua margem interna é imprecisa e a infiltração
Mitsuda é no início negativo e depois se torna positivo vai se esmaecendo progressivamente para o centro da
antes dessa transformação. Os casos persistentemente lesão. Essa área central pode ser lisa ou ela se apresenta
negativos evoluem sempre para as formas bacilíferas. inteiramente atrófica ou com atrofia somente junto à
margem interna do bordo.

51
Essas lesões apresentam uma cor castanha ou evidenciar alterações da sensibilidade ao nível das lesões.
castanho — violácea e, quando ela é eritêmato- Do ponto de vista imunológico, a reação de Mitsuda é
pardacenta, com predomínio do tom eritematoso, positiva e o substrato histopatológico também é constituído
provavelmente as lesões estão sofrendo uma reação tipo por granulomas epitelióides. Essas lesões nodulares são
1. Quando existe uma área central plana, ela quase observadas em crianças filhas de pais com hanseníase
sempre é hipocrômica, mas às vezes parece normal. virchoviana e são consideradas raras, talvez pelo fato de
não se examinar com frequência, crianças nessa faixa
As placas tuberculóides podem apresentar formas etária. A criança fica como se tivesse sido vacinada contra
variáveis. Na maioria das vezes, são circulares ou a hanseníase, porque após sua regressão espontânea, não
anulares, Irias podem apresentar um aspecto irregular, exibem nunca mais sinais da moléstia.
dito geográfico. Esta última forma se deve provavelmente
ao crescimento irregular do bordo. Quando há um
número maior de lesões, elas podem confluir formando Hanseníase virchoviana
lesões circinadas. As placas são de tamanhos diversos e
podem ter a dimensão de uma cabeça de alfinete como Alguns autores admitem que as lesões do tipo
acontece na hanseníase nodular da infância, ou serem virchoviano possam se manifestar ab-initio, sendo suas
numulares, ou apresentarem 4 ou mais centímetros de primeiras manifestações uni surto de eritema nodoso ou
diâmetro. Há, se bens que raramente, lesões extensas unia infiltração difusa como o que corre na hanseníase de
que comprometem parte do tronco ou de segmentos de Lúcio.
membros.

Porém, o que acontece mesmo é a sua


As alterações sensitivas são, em geral, bastante transformação a partir do grupo indeterminado. O fato de
pronunciadas na lesões tuberculóides, havendo quase não se detectar muitas vezes nenhum sinal de que a
sempre anidrose e perda de pêlos. Não é infrequente se hanseníase virchoviana evoluiu a partir desse grupo e nem
observar um ramo nervoso emergindo de uma placa se conseguir obter do paciente informações elucidativas a
tuberculóide caracterizando as lesões "em raquete de ténis". esse respeito, não justifica considerar como início da
Alguns autores restringem tanto o conceito da doença os sinais que estamos observando pela primeira
forma tuberculóide, que somente admitem como tal vez. As primeiras manifestações do tipo virchoviano seriam,
aqueles casos em que o comprometimento dos troncos então, máculas clinicamente indeterminadas, que
nervosos é mínimo ou nenhum. Outros são de opinião progressivamente se tornam lesões virchovianas francas.
que os tuberculóides podem apresentar lesões de troncos
nervosos e de maneira intensa, contudo, eles seriam com- Nas formas indeterminadas que irão evoluir para
prometidos de maneira assimétrica e o seu Inúmero seria esse polo anérgico da doença, há sempre um número
pequeno. Frequentemente, somente um único nervo está grande de máculas hipocrômicas que confluem atingindo
lesado, mas dependendo de qual está acometido, como o grandes extensões do tegumento, passando o indivíduo
ulnar por exemplo, ele pode dar origem a incapacidades doente a apresentar uma hipocromia difusa. Antes de
graves. confluirem ou de aumentar muito o seu número, as
máculas já passaram por um estágio em que eram clini-
camente indeterminadas, mas já apresentavam do ponto
Além das lesões "em raquete'', uni outro de vista histopatológico discretos infiltrados histiocitários
comprometimento bastante característico cio tipo nadem e com bacilos que acabam, inclusive, sendo
tuberculóide é o chamado impropriamente '`abcesso de detectados em esfregaços de rotina. Posteriormente,
nervo", que é na verdade a necrose caseosa do nervo (Fig. sobrevem eritema difuso sobre essa hipocromia ( é possível
6). Isso ocorre como tumorações que podem se apresentar que esse eritema e hipocromia difusa seja o resultado da
em um nervo, ou em vários nervos, ou em múltiplos confluência de máculas eritêmato-hipocrômicas com
segmentos de um mesmo nervo. 0 material caseoso pode limites imprecisos) e, a seguir, provavelmente pelo aumento
se liquefazer e escoar por dentro da bainha do nervo, ou cio número de bacilos, ocorre o aparecimento de uma
então fistulizar para a pele formando uma ulceração por pigmentação que dá à pele um tom ferruginoso; esse
onde consegue se extravazar. eritema e pigmentação difusa estende-se praticamente por
A baciloscopia nos casos tuberculóides tórpidos é todo o tegumento, respeitando, na maioria das vezes, áreas
sempre negativa e a reação de Mitsuda é fortemente como a fossa supraclavicular; área ao longo da coluna
positiva, acima de 10 mm, com ulceração ou não. vertebral, polígono de Michãelis, regiões inguinais e pregas
Histopatologicamente esses casos se caracterizam pela dos cotovelos. Esses locais, realmente, não estão isentos de
formação de granulomas tuberculóides. lesões, apenas elas não são perceptíveis, e o fato de serem
menos comprometidas seria devido ao fato de possuírem
Há uma variedade de casos tuberculóides temperatura mais alta que o restante da pele, e por isso,
chamada hanseníase nodular cia infância (Fig. 7). Nesta impróprias para o desenvolvimento dos bacilos.
variedade, as lesões ocorrem em crianças na faixa etária
de 1 a 4 anos, podendo ocorrer pouco mais tarde
também. As lesões em geral são pápulas ou nódulos, As lesões, então, se infiltram difusamente e nos
pequenas, únicas ou em pequeno número, ocorrendo na locais em que essa infiltração for mais acentuada podem
face e outras localizações. Elas regridem espontanemente, se formar pápulas, tubérculos, nódulos e placas que são
ao redor de 5 a 6 meses e deixam no local uma pequena denominados genericamene de hansenomas (Fig.
área atrófica. Essas lesões não apresentam bacilos ou 8). Provavelmente, muitas dessas lesões mais
eles são evidenciados em pequeno número. Não há
comprometimento de troncos nervosos e não se consegue
52
infiltradas, sejam o resultado de disseminação região. Em geral, observam-se, do ponto de vista
hematogênica do Mycobacterium leprae. Elas aparecem, histológico, bacilos dentro do endotélio dos capilares da
em geral, em pequeno número de cada vez, e lentamente derme, mas também ocorre o comprometimento das
podem aumentar de tamanho. grandes veias cutâneas superficiais dos antebraços e
pernas, causando a obstrução desses vasos. Há uma
Esse aumento progressivo do número de panflebite virchoviana, com envolvimento de todas as
hansenomas faz com que, depois de um certo tempo, camadas das veias e isto se apresenta macroscopicamente
possamos ver lesões de várias idades em um paciente como cordões endurecidos palpáveis e até visíveis. Com o
virchoviano. Devido à infiltração de áreas pilosas, como tratamento específico, há a recanalização desses vasos.
os supercílios, cílios, região da barba e outras áreas do
tegumento, há queda total ou parcial dos pêlos. A queda O comprometimento neural na hanseníase
de sobrancelhas, que se inicia pela sua cauda, e a de virchoviana é, nos casos iniciais, discreto, mas à medida
cílios, é denominada madarose. Os cabelos, na maioria que a doença vai se agravando, as lesões se tornam mais
elas vezes, estão aparentemente conservados, mas em acentuadas e evidentes.
várias ocasiões notam-se áreas seriii-alopécicas "em
clareira", como na sífilis secundária. Essa queda de
cabelos pode ser muito acentuada em algumas raças e, Os nervos envolvidos no processo são mais
no Japão, viam-se casos com faixas estreitas de cabelos frequentemente o ulnal; mediano, o fibular e o tibial
conservados que formavam uma espécie de retículo sobre posterior. Diferente de outras formas clínicas, esse
o couro cabeludo desnudo e intensamente infiltrado. O comprometimento, além de extenso, é pouco intenso.
fato dos cabelos permanecerem não significa que o couro
cabeludo não esteja infiltrado pela doença. Fleury, As visceras mais frequentemente atingidas são o
realizando biópsias em pontos diferentes do couro fígado, baço, suprarrenais e testículos. As lesões
cabeludo de pacientes virchovianos, sem sinais de testiculares causam o aparecimento de ginecomastia e
alopecia, demonstrou que 100% delas revelavam um perda da potência sexual generandi. O globo ocular é outro
infiltrado específico dérmico, com bacilos. Pacientes, com órgão comumente comprometido, podendo apresentar
a pele da face muito infiltrada e conservação dos cabelos, lesões na córnea e também na Iris e corpo ciliar.
diz-se que possuem um facies leonino. Diminuição da acuidade visual e, mesmo a cegueira, são
consequências desse comprometimento, principalmente
quando ocorrem reações no órgão.
Na hanseníase virchoviana, não há resistência à
disseminação bacilar e uma característica das lesões
Os virchovianos são casos contagiantes e suas
cutâneas que retratam essa falta de resistência é o fato
lesões albergam grande quantidade de bacilos. A ausência
delas terem limites imprecisos. Mesmo quando uma lesão
de uma imunidade específica contra a invasão do
apresenta uma certa delimitação, como no caso dos
Mycobacterium leprae é demonstrada pela reação de
hansenomas, a pele em torno deles também está
Mitsuda que é negativa. Histologicamente, as lesões
infiltrada. Da mesma forma que a doença se dissemina
virchovianas se traduzem por um infiltrado histiocitário
na pele, o faz também para as mucosas, ossos, vasos
rico em bacilos e pequena quantidade de linfócitos.
sanguíneos , nervos e algumas visceras.

Há variedades de pacientes virchovianos. Há


A mucosa nasal é particularmente comprometida, aqueles que apresentam uma infiltação difusa muito
e o indivíduo doente apresenta infiltração ao nível do discreta, outros em que a infiltração é difusa e intensa,
septo cartilaginoso e, às vezes, a presença de outros ainda em que há um predomínio muito evidente de
hansenomas que tornam a mucosa congesta dificultando hansenomas e há aqueles pacientes em que a infiltração e
a respiração do paciente e causando epistaxis. Pode os hansenomas são igualmente bem evidentes.
haver, inclusive, perfuração cio septo nasal com a
deformidade consequente.
Duas variedades de hanseníase virchoviana são
referidas mais particularmente que são as hanseníase
Há também lesões amigdalianas da mucosa bucal, e históide e a hanseníase de Lúcio.
o palato mole, pálato duro, pilares e língua podem apresentar
infiltrações e hansenomas. As gengivas, aparentemente, são
pouco comprometidas, mas há lesões periodontais. A A variedade históide se manifesta com
infiltração pode se estender à laringe e o paciente apresenta hansenomas de aspecto queloidiano e, segundo Wade, eles
rouquidão e dispnéia nos casos avançados. Antes do advento apareceriam naqueles casos em que está havendo uma
da terapêutica com as sulfonas, era freqüente a necessidade recidiva da moléstia. As lesões são intensamente bacilíferas
de traqueostomia quando reações se instalavam nas áreas e há um grande predomínio de bacilos típicos que seriam
infiltradas da glote e epiglote. resistentes à terapêutica.

A hanseníase de Lúcio é uma variedade de


Os ossos e articulações são atingidos com
hanseníase virchoviana que foi descrita no México e seria
frequência e costumam ocorrer osteites, lesões líticas, e característica desse país. Suas lesões são constituídas por
comprometimento de sinóvias. Na face, além da um infiltrado difuso que não altera as feições do paciente
destruição da espinha nasal, pode haver a erosão de (hanseníase bonita), por madarose total superciliar e ciliar,
outros ossos como o processo alveolar do maxilar que
podendo haver desabamento da pirâmide nasal. Segundo
leva à queda dos incisivos superiores. Moller-Chrisensen
alguns autores, há casos de hanseníase de Lúcio que se
descreveu a deformidade característica da face, com as
lesões desses ossos, mais os do processo zigomático e
lábio superior, com o conseqüente achatamento da

53
iniciam já com infiltração difusa sem passar pela forma terística das lesões DT as lesões satélites que aparecem
indeterminada (forma primária) e casos que se iniciam junto a algumas placas. Elas provavelmente são o
passando por essa forma (forma secundária). Nessa resultado de reações tipo 1, por meio das quais as lesões
variedade, há um comprometimento visceral muito DT aumentam em número e tamanho. Alguns autores,
importante, uma grande quantidade de bacilos é de- como já foi dito, acham que os tuberculóides dificilmente
tectada em suas lesões, e uma característica marcante comprometem troncos nervosos e acham que só os DT o
desses casos é o aparecimento de um tipo especial de fazem, e vários nervos poderiam ser lesados e de maneira
reação aguda antes do início de qualquer tratamento, assimétrica. Os abscessos de nervo e as lesões "em
denominado de fenômeno de Lúcio. A hanseníase de raquete" seriam característica desse grupo de casos.
Lúcio, Com essas manifestações reacionais, é também
designada como "hanseníase manchada de Lúcio". Nos DT, os bacilos podem ser detectados, às vezes,
(O quadro histopatológico dessas variedades será nos esfregaços de rotina, mas em pequeno número, e a
discutido no capítulo sobre Patologia). reação de Mitsuda é positiva, mas é menos intensa cio que
nos tuberculóides. Na histopatologia predominam os
Hanseníase dimorfa granulomas tuberculóides (ver capítulo sobre Patologia).

Evolutivamente, esses casos têm tendência a cura


O conceito de dimorfo, na Classificação de Madri, espontâ-nea, mas muitas vezes com sequelas neurológicas
é mais restrito do que na Classificação de Ridley e devido às reações. Há, na sua evolução, a partir do grupo
Jopling. Na primeira, os dimorfos seriam raros e na indeterminado, uma fase "pré-DT" com lesões clinicamente
segunda seria a forma clínica que predominaria. indeterminadas e estrutura tuberculóide.

Muito antes da Classificação de Havana, em Os DD são casos que apresentam placas cheias,
1948, na qual somente eram considerados um grupo anulares ou contornos irregulares, com limites pouco
indeterminado e dois tipos polares, tuberculóide e precisos. Têm tonalidade ferruginosa quando não estão em
virchoviano já se admitia a existência de casos que não reação e aquelas que têm um bordo ferruginoso o centro é
podiam ser classificados nem como tuberculóides nem plano, liso e hipocrômico, nunca cicatricial. Lesões
como virchovianos. Tanto isso é verdade que se propôs a características (lesse grupo são aquelas com a área central
criação de um grupo perituberculóide, no qual se circular, hipocrômica, plana, bem delimitada, e com a
enquadrariam aqueles casos parecidos com os periferia infiltrada formando um bordo espesso que se
tuberculóides e um grupo perivirchoviano com carac- difunde gradativamente para a pele aparentemente sã
terísticas semelhantes aos virchovianos. Ainda mesmo circunvizinha. Essas lesões "foveolares", "esburacadas"
assim, restariam alguns casos intermediários que não também são conhecidas como lesões em "queijo suiço" (Fig.
poderiam ser colocados nesses grupos. 9).

No Congresso de Madri, o grupo dimorfo ganhou Tem-se a impressão que essas lesões seriam lesões
foro de cidadania, mas correspondia àqueles casos que iniciais indeterminadas que passaram para a forma
não podiam ser colocados em nenhum dos tipos polares e dimorfa DD como lesões pré-DD (clinicamente
nem nos seus respectivos grupos satélites. indeterminada e com infiltrado dérmico incipiente DD ) e
que, uma vez transformadas, começam a aumentar de
Ridley e Jopling, propondo sua classificação com tamanho. Quando essas lesões, e as anulares, confluem,
o intuito de auxiliar os pesquisadores, ampliaram o grupo dão um aspecto reticulado ao tegumento que concorrem
dimorfo (D) ou ''borderline"(B), incluindo nele os grupos para dar o caráter bizarro que caracterizam essa forma
peripolares. Denominaram 131, (ou DT) e BL (ou DL ou clínica Os nervos são com- prometidos de maneira extensa
DV) esses grupos e BB (ou DD) aquele mais no meio do e intensa principalmente quando esses casos sofrem uma
espectro que corresponderia, em tese, ao dimorfo da reação tipo 1. A baciloscopia nesse grupo é sempre
Classificação de Madri. positiva, a estrutura histológica ainda esboça alguns
aspectos tuberculóides ( ver capítulo correspondente) e a
reação de Mitsuda é negativa. Pfaltzgraff e Bryceson acham
Tanto na Classificação de Madri como na de que os DD são raros, assim como suas lesões foveolares
Ridley e Jopling se admite a instabilidade dos dimorfos, e características, mas não é isso que acontece em nosso
isso seria devido às reações tipo 1 a que esses casos meio.
estão sujeitos. Haveria, então, a possibilidade de um caso
WI' se tornar um BL e vice-versa. Somos de opinião que
isso, todavia, não acontece e que cada caso tem uma Os DV englobam todos aqueles casos muito
característica própria e pode piorar ou melhorar sem semelhantes aos virchovianos, mas que possuem
mudar de forma clínica. aspectos que não se enquadram com os desses últimos.
Assim, as lesões são numerosas, com tendência à
simetria, a pele em torno delas também está infiltrada, e
tem um tom ferruginoso que em algumas lesões se
Seja como for, e adotando a nomenclatura dada por
acentua devido a uma maior infiltração adquirindo uma
Ridley e Jopling, os DT seriam aqueles casos semelhantes
tonalidade mais acastanhada. Às vezes são pápulas,
aos tuberculóides. Neles as lesões são maiores, em maior
tubérculos e nódulos como verdadeiros hansenomas, e
número e, às vezes, podem apresentar algumas das placas
se nota aqui ou ali lesões com aspecto anilar ou
com limites pouco nítidos em toda a lesão ou em parte
dela. Alguns autores consideram como uma carac -
54
figurado. Há casos em que a maioria das lesões é cula com distúrbios de sensibilidade, e subitamente
constituída por placas de mais ou menos o mesmo aparecem várias lesões agudas distribuídas pelos vários
tamanho, assumindo um aspecto monomorfo. Os pacientes segmentos corpóreos. Depois de um certo tempo, essas
virchovianos, nos quais se nota alguma lesão com aspecto lesões vão se tornando quiescentes, mas podem se
dimorfo, são considerados pelos autores anglosaxões como exacerbar novamente com aparecimento de novas lesões
virchovianos sub-polares. caracterizando um novo surto reacional. Em casos com
muitas lesões, elas têm localizações características na face,
Parece que os DV sofrem menos reações tipo 1 e há em torno dos olhos, nariz e boca, e Iras palmas das mãos e
aqueles que apresentam eritema nodoso. Alguns têm planta dos pés. Esses casos são denominados também
poucas lesões neurológicas como os virchovianos e outros tuberculóides reacionais ou dimorfos reacionais,
em que elas são múltiplas e com tendência a simetria. Já dependendo de suas condições imunológicas e constituem,
há envolvimento visceral nesses pacientes. Em todos esses juntamente com as neurites, se ocorrerem, as únicas
casos a baciloscopia é intensamente positiva e a reação de manifestações da doença.
Mitsuda é negativa. Os DV podem ser distinguidos dos
virchovianos histopatologicamente, mas sua classificação Clinicamente as lesões reacionais se apresentam
não é fácil (ver capítulo sobre Patologia). como pápulas, nódulos ou placas eritematosas, em geral
de superfície abaulada, lisa, e com limites nítidos nos
Resumindo, procuramos descrever as lesões de casos tuberculóides (Fig. 10) e mais ou menos precisos nos
evolução crônica das diversas formas clínicas, separando- dimorfos (Fig. 11). Em um certo número de casos, mais
as daquelas reacionais, com o intuito de apresentar essas freqüentemente lios tuberculóides reacionais, as lesões
manifestações da hanseníase de uma maneira mais podem ulcerar. As ulcerações se iniciam com uma área
didática. Contudo, elas estão intimamente ligadas, e equimótica e se instalam na periferia da lesão formando
quanto as reações tipo 1, apesar da maioria dos autores um anel ulcerado, ou comprometendo toda a superfície. O
considerar que há dois sub-tipos das mesmas, um número de lesões que ulcera varia: podem ser uma ou
representando piora das lesões e outros, uma melhora das duas, várias, ou menos frequentemente todas elas.
mesmas, nós somos de parecer contrário. As reações tipo 1
seriam uma coisa só, isto é, uma reação de Um surto reacional tem uma duração de 4 a 6
hipersensibilidade em resposta a uma multiplicação e meses, com ou sem tratamento, se considerarmos desde o
posterior destruição do bacilo pelo próprio organismo ou seu início, período de estado e desaparecimento das lesões.
pela terapêutica. No início do surto, as lesões são eritematosas e
edematosas, depois a lesão passa a apresentar uma
tonalidade mais eritêmato-acastanhada e se torna
aparentemente mais infiltrada e consistente, depois
II - Reações lentamente se aplaina e se transforma em uma macula
acastanhada. Esta passa a apresentar um halo
Denominam-se reações os fenômenos agudos que hipocrômico que vai se estendendo progressivamente,
ocorrem durante a evolução da hanseníase, e elas podem tornando-a, agora, uma mácula hipocrômica que pode ou
ocorrer em todas as formas clínicas com exceção do grupo não apresentar graus variáveis de atrofia e que pode se
indeterminado. repigmentar ou não.

As reações podem ser mediadas por células ou por Em essência, as reações hansênicas tuberculóides
anticorpos. Aquelas que surgem nas formas tuberculóide e e dimorfas são iguais aos tuberculóides reacionais e
dimorfa e que dependem da imunidade celular são dimorfos reacionais. Todas elas se caracterizam pela
chamadas de reações tipo 1, e aquelas que ocorrem na exacerbação de uma lesão inicial e pelo aparecimento de
forma virchoviana e que são dependentes da imunidade novas. Provavelmente nos casos tuberculóides reacionais e
humoral são as reações tipo 2 ou eritema nodoso dimorfos reacionais, as lesões iniciais que se agudizam,
hansênico. que têm aparência de lesão indeterminada, são lesões que
histopatologicamente já apresentam um infiltrado
tuberculóide ou dimorfo. Souza Lima e Souza Campos já
chamavam atenção para esse tipo de lesão nos
Reações tipo 1
tuberculóides que eles denominaram lesões tuberculóides
atípicas.
Essas reações se caracterizam clinicamente pela
exacerbação das lesões pré-existentes e o aparecimento de
novas. As lesões que estão evoluindo cronicamente, uma Os tuberculóides reacionais e os dimorfos
ou mais, tornam-se mais eritematosas, mais edematosas e reacionais diferem entre si por algumas características. Do
surgem outras lesões com características agudas em ponto de vista clínico, nos tuberculóides, o estado geral
número maior ou menor. Estas reações também são está conservado, as lesões são bem delimitadas e o
chamadas de reações hansênicas tuberculóides ou comprometimento dos nervos periféricos podem não
dimorfas dependendo da forma clínica em que se instalam. ocorrer e, se isso acontecer, são poucos os nervos
Os nervos periféricos também podem participar dessas acometidos. Nos dimorfos, o estado geral pode estar
reações, aumentando de volume e causando dor ( neurite ). comprometido, as lesões às vezes não apresentam limites
muito precisos, são mais edematosas.

Há casos em que o indivíduo não apresenta,


Com frequência, há edema acentuado das
aparentemente, nenhuma lesão no tegumento ou tem
extremidades e vários nervos estão constantemente
apenas uma ou outra má
envolvidos no processo reacional, causando tem maior
número de incapacidades. Do ponto de vista
55
baciloscópico, os tuberculóides são negativos ou conotação do que possivelmente estivesse acontecendo, que
apresentam um número milito pequeno de bacilos, que seria a transformação de um caso sem resistência ao bacilo
logo desaparecem à medida que o surto progride; nos de Hansen em uma caso com resistência maior.
dimorfos reacionais, a baciloscopia é sempre positiva. Com
relação à reação de Mitsuda, os tuberculóides reacionais O que seriam as reações tipo 1 realmente, já que
apresentam reações positivas iguais a 6 mm ou mais, e os elas podem ocorrer nos casos ainda sem tratamento, nos
dimorfos reacionais, apresentam o teste de Mitsuda igual a casos durante o tratamento e mesmo após quando o
5mm ou menos e muitas vezes ele é negativo. indivíduo está aparentemente curado? Não há um
Histopatologicamente, é difícil distinguir, às vezes, um consenso com relação a esse assunto e isso provavelmente
tuberculóide reacional de um dimorfo reacional, reside em uma má interpretação desses fenômenos
principalmente quando este último apresenta uma reação reacionais. Em primeiro lugar, Wade, quando descreveu os
de Mitsuda positiva. Os granulomas epitelióides são casos tuberculóide major; considerou que eles pudessem
frouxos pelo edema infra e extracelular e há congestão sofrer reações, mas não referia como esses casos
vascular. Nos tuberculóides, o infiltrado muitas vezes apareciam. Por outro lado, Souza Lima e Souza Campos
atinge a epiderme, já nos dimorfos os granulomas estão sempre consideraram esses casos idênticos aos
sempre separados da epiderme por uma faixa de tecido tuberculóides reacionais e que suas primeiras
conjuntivo. Nos dimorfos, também a baciloscopia nos manifestações apareciam também de maneira aguda. No
infiltrados é sempre positiva. Quanto a evolução, Congresso de Madri, a variedade tuberculóide major foi
considerando os casos sem tratamento específico, os considerada como uma forma de evolução crônica sujeita a
tuberculóides reacionais têm um ou poucos surtos agudos surtos agudos e também foi admitido que surtos reacionais
e nos dimorfos, o número de surtos é maior. sucessivos pudessem levar os casos ao polo lepromatoso
(virchoviano) da doença.
Há um verdadeiro espectro desses casos reacionais
que vai desde os tuberculóides reacionais, passando pelos
Em segundo lugar, achava-se, e muitos ainda
dimorfos reacionais com reação de Mitsuda igual a 5 mm, e
acham, que as reações antes do tratamento estão
aqueles com Mitsuda de menor intensidade, até aqueles
relacionada com a multiplicação de bacilos; aquelas, que
negativos. Esta variedade está relacionada com o grau de
ocorrem durante o tratamento que são idênticas
imunidade celular e consequentemente uma capacidade
clinicamente, estão relacionadas com os bacilos que são
variada de eliminar os bacilos que foram destruídos pela
destruídos pelos medicamentos e com a liberação de
terapêutica ou pelo sistema imunológico do indivíduo.
antígenos; e que, quando as reações que ocorrem após o
Lastoria et al. realizaram 4 inoculações do antígeno de
tratamento, não passam de um fenômeno imunológico
Mitsuda em vários pacientes reacionais e biopsiaram os
relacionado a antígenos que estavam ocultos para o
locais das inoculações nos 30º, 60º, 90º e 120º dias e
sistema imune e que voltaram a se expor.
verificaram que os tuberculóides reacionais não
apresentavam bacilos nos cortes histológicos no 30" dia e
nos dimorfos reacionais, os bacilos eram eliminados mais Em nossa opinião, o tuberculóide major é uma
cedo ou mais tarde, de acordo com o grau de positividade manifestação aguda (tuberculóide reacional ) em estado de
da reação de Mitsuda que apresentavam. quiescência, e que esses fenômenos podem ser explicados
da seguinte maneira: cada indivíduo tem um grau de
imunidade celular que ele utiliza contra o bacilo, e que não
Considerando-se os casos dimorfos de uma muda. Naqueles casos em que a imunidade celular existe,
maneira geral, reacionais ou não, aqueles com Mitsuda antes do tratamento, os bacilos são destruídos em maior
igual a 2 ou 3 mm e os negativos, sem tratamento, irão ou menor quantidade, dependendo do grau da imunidade,
piorando gradativamente, os bacilos aumentam em número e os antígenos assim liberados vão estimular uma reação
e suas lesões acabam se tornando semelhantes àquelas de hipersensibilidade que se traduz clinicamente por uma
dos pacientes virchovianos. Quando em alguns desses reação tipo1. Se os bacilos não forem todos destruídos,
pacientes, tratados ou em tratamento, alguns bacilos como aconteceria em um indivíduo tuberculóide reacional,
voltam a se multiplicar novamente, eles podem montar eles se tornarão persistentes e, quando as condições
uma reação tipo 1 porque conservaram um certo grau de teciduais forem propícias, eles voltarão a se multiplicar e
imunidade celular. novo surto ocorrerá. Durante o tratamento deve acontecer
a mesma coisa. Se os bacilos estiverem metabolicamene
inativos (persistentes), os medicamentos não atuarão, mas
Lauro de Souza Lima, em 1948, descreveu pacientes se eles voltarem a se multiplicar, as drogas ou o próprio
virchovianos que iniciaram o tratamento sulfônico e estavam sistema imune vai destruí-los e os antígenos liberados vão
evoluindo bem, quando apresentaram surtos agudos de desencadear o surto. Outros surtos poderão surgir e sua
lesões semelhantes aos dimorfos reacionais. No início, ocorrência vai depender da eficiência do tratamento ou das
porque novas lesões estavam aparecendo na vigência do defesas do paciente. A mesma coisa ocorreria após o
tratamento, ele achou que se tratasse de uma exacerbação, tratamento, se algum bacilo persistir.
mas logo em seguida percebeu que se tratava de lesões com
morfologia e histopatologia iguais aos casos mais resis-
tentes, e denominou esse fenômeno de pseudo exacerbação. Suponhamos, agora, um indivíduo que não foi
Naquela ocasião, Rodriguez já havia sugerido que esses tratado e que tem um certo grau de imunidade celular. Se
casos não fossem virchovianos mas dimorfos avançados. sua imunidade não for suficiente para destruir todos os
Mais tarde, Tajiri, no Japão, descreveu o mesmo fenômeno bacilos, eles vão persistir e voltar depois a se multiplicar, e
dando-lhe o nome de infiltração aguda. Wade, considerando chegará um momento em que a multiplicação bacilar irá
ambas as reações idênticas, propôs o nome de reação suplantar definitivamente as defesas do paciente e as lesões
reversa para designá-las porque esse título dava uma vão adquirindo o aspecto das lesões virchovianas como se
56
disse acima. Quando esse indivíduo for tratado, Em um surto completo o cortejo sintomático se
principalmente se for com drogas bacteriostáticas, pode caracteriza por manifestações prodrômicas, como febre,
acontecer que alguns bacilos voltem a se multiplicar e se mal estar, inapetência, artralgias, seguidos por aumento
eles forem poucos o pequeno grau de imunidade celular doloroso de linfonodos ( inguinais, axilares, epitrocleanos,
que o paciente conserva seria suficiente para destruir esses cervicais), aparecimento das lesões cutâneas, irites,
bacilos, liberando antígenos que desencadearão uma iridociclites, neurites, artrites, orquites e
reação tipo 1, que nesses casos foi denominada antes como orquiepididimites, e aumento doloroso do fígado e do
reação reversa. baço, caracterizando as hépatoesplenomegalias
reacionais. Os linfonodos acometidos podem ulcerar,
formando fístulas; o comprometimento ocular pode levar à
Na maior parte das vezes, um indivíduo que diminuição da acuidade visual e mesmo à cegueira; as
apresenta uma reação tipo 1 após o tratamento, na maioria neurites podem levar ao aparecimento de inúmeras
das vezes, não necessita ser retratado, porque em geral o incapacidades dependendo dos nervos acometidos e,
seu sistema imune é capaz de destruir os poucos bacilos eventualmente, podem ocorrer verdadeiros abscessos nos
que voltam a se multiplicar. Outra coisa que precisa ficar nervos; as artrites levam a impotências funcionais e quan-
clara é que nenhum tratamento específico, por mais do os nódulos reacionais se localizam no dorso das mãos
eficiente que seja, é capaz de interromper um surto levando ao comprometimento do seu sistema ósteo-
reacional depois de ele ter se instalado. artículo-muscular ("mão reacional"), podem ocorrer
deformidades semelhantes às que ocorrem na artrite
reumatóide("dedo em casa de botão", "pescoço de cisne" e
Reação tipo 2
desvio cubital da mão ); as lesões testiculares podem levar
à impotência "generandi" e as hepatomegalias agudas
As reações tipo 2 também conhecidas como eritema podem levar ao aparecimento de icterícia devido à estase
nodoso hansênico (ENH), se caracterizam, na pele, pelo causada pelo edema dos canalículos biliares, com
aparecimento súbito de nódulos (Fig. 12), pápulas e placas aumento das bilirrubinas às custas da direta, e um
eritematosas, dolorosas, em todo o tegumento. Têm como aumento das transaminases. Para o lado do rim, pode
localizações preferenciais, as orelhas, a superfície de haver hematúria, proteinúria com cilindrúria e, às vezes,
extensão dos membros e regiões lombares, mas podem um quadro de uma verdadeira glomérulo nefrite aguda.
acometer outros locais. As lesões reacionais acompanham
a distribuição das lesões específicas e, às vezes, tem-se a
impressão de que acometem a pele sã e outras vezes elas Os surtos reacionais podem ser incompletos,
se superpõem às áreas infiltradas e aos hansenomas. Neste podendo ocorrer somente neurite ou artrites e essas
último caso, quando o surto cede, as lesões se tornam mais manifestações são chamadas de equivalentes reacionais.O
escuras, violáceas. O número de lesões varia de acordo
com a intensidade do surto. Quando regridem, as lesões O surto de ENH pode ocorrer antes do
tornam-se violáceas e depois assumem uma tonalidade tratamento, mas é mais frequente após o 4º ou o 6º mês
ardósia e se aplanam, e chegam, às vezes, a deixar uma da instalação da terapêutica; 60% dos pacientes
depressão no local devido ao comprometimento do tecido virchovianos estão sujeitos a esses surtos que podem
celular subcutâneo. Dependendo do número de nódulos e apresentar menor ou maior intensidade. Há um grupo
sua localização, nas coxas por exemplo, eles podem bastante característico de casos dimorfos virchovianos
assumir uma disposição reticulada como se estivessem que também podem apresentar essas reações ao mesmo
localizados ao longo dos vasos cutâneos, o que realmente tempo que são capazes de apresentar reação tipo 1. Um
acontece. surto reacional tem uma duração de 15 a 20 dias e eles
Em casos virchovianos avançados, pelo fato de podem ocorrer de maneira irregular ou periodicamente
haver infiltrações das paredes das grandes veias (períodos variáveis), ou ser subintrantes entrando, às
superficiais, pode ocorrer até uma panflebite específica, vezes, em um estado denominado de mal reacional, tal a
reacional, com obstrução do vaso. Nestes casos, os nódulos constância e intensidade de suas manifestações.
reacionais seguem o trajeto dessas veias. Nos surtos
subintrantes, pode ocorrer fibrose do subcutâneo e quando
eles são muito frequentes, os nódulos fibrosados confluem Admite-se, hoje, que o eritema nodoso hansênico
formando placas de consistência lenhosa, principalmente seja causado pela destruição bacilar e liberação de
na face posterior dos braços, que os autores antigos antígenos que estimulariam a formação de anticorpos do
denominavam de xiloidodermia. As lesões agudas podem tipo IgG e conseqüente ativação da cascata do
ulcerar, algumas ou todas elas, é o chamado eritema complemento. Os componentes CS, C6 e C7 dessa cascata
nodoso necrotizante (Fig. 13). Nestes casos os nódulos atrairiam neutrófilos que, uma vez no foco inflamatório,
tornam-se purulentos, ou as lesões já começam como uma liberariam suas enzimas e destruiriam os componentes
pústula, e depois ulceram. Em casos intensos com grande teciduais. E por isso que as biópsias dos nódulos de ENH
número de ulcerações, o indivíduo se comporta como um mostram grande número de neutrófilos e um certo grau
grande queimado, perdendo água, eletrólitos e proteínas, e de leucocitoclasia junto aos infiltrados virchovianos de
fica sujeito a infecções, como as causadas por aspecto regressivo, e as pústulas mostram grande número
Pseudomonas. de leucócitos com bacilos no seu interior. Foi
demonstrado, também nesses casos, um aumento
considerável do TNF-α que seria responsável por uma
O ENH é um fenômeno sistêmico, não se série de ações dentro desse quadro, como a febre e a
restringindo somente à pele. Ele ocorre mais frequentemente destruição tecidual. Os vasos podem estar comprometidos
na hanseníase virchoviana que acomete vários órgãos, e e causar uma vasculite secundária.
todos os lugares onde houver um infiltrado específico pode
fazer parte do quadro reacional, e mesmo onde não há esse
infiltrado como é o caso do rim.
57
Enquanto houver antígenos, existe a possibilidade LASTÓRIA, J.C., et al. Serial Mitsuda tests for identification of
de surtos reacionais ocorrerem e é por isso que após o reactional tuberculoid and reactional borderline leprosy
término do tratamento muitos pacientes continuam tendo forms. Int. J.Leprosy, v.66, n.2, p.190-200, June, 1998.
reações.
Existe uma reação, chamada de fenômeno de LATAPÍ, F. et al. Leprosy. Amsterdam: Excerpta Medica, 1980. In:
Lúcio, que costuma incidir em pacientes portadores de INTERNATIONAL LEPROSY CONGRESS, 11., Mexico
uma forma difusa de hanseníase virchoviana denominada City, November, 13-18, 1978. Proceedings, 1980.
hanseníase de Lúcio e Alvarado. Os surtos reacionais
ocorrem antes do tratamento e de maneira mais ou menos LIMA, L. de S., CAMPOS, N. de S. Lepra tuberculóide: estudo
insidiosa ou abrupta, e as lesões podem ficar limitadas aos clínico histo patológico. São Paulo: Renascença, 1947
membros, principalmente os inferiores, ou serem
generalizadas. Estas se caracterizam por manchas
equimóticas que se ulceram dando lugar a formação de LIMA, L. de S., MAURANO, F. Reação leprótica. Rio de Janeiro:
úlceras superficiais e de contornos irregulares. Ministério da Educação e Saúde, 1949.

Ao regredirem, as úlceras formam uma cicatriz LIMA, L.de S. Estado atual da terapêutica da lepra. São Paulo:
atrófica em geral com pigmentação em torno. Nas formas Ministério da Educação e Saúde, 1953.
generalizadas, as lesões são numerosas e adotam um
aspecto arborescente seguindo os vasos sanguíneos LUCIO, R., ALVARADO, I. Opusculo sobre el Mal de San Lazaro:
superficiais da pele. Esses casos ulcerados se comportam Elefanciasis de los griegos. Mexico: Escuela de Medicina,
como aqueles com eritema nodoso necrotizante, parecendo 1852.
com grandes queimados e suas perdas consideráveis de
líquidos e proteínas. Também não é infrequente, nesses OPROMOLLA, D.V.A. Recidiva ou reação reversa. Hansen. Int.,
pacientes, a infecção com bactérias do gênero v.19, n.1 p.10-16, Jul., 1994.
Pseudomonas.
OPROMOLLA, D.VA. Some comments about a case report by Wade
and Rodrigues in the 30's. Hansen. Int., v.20,11.1, p.38-48,
A hanseníase de Lúcio e o fenômeno Jan. Jun., 1995.
correspondente, foram descritos no México e no início
pareciam restritos àquele país. Depois, foram sendo OPROMOLLA, D.VA., FLEURY, R.N. Classification of leprosy. In:
publicados casos em outras regiões e o fenômeno de Lúcio, LATAPÍ, E et al. Leprosy. Amsterdam: Excerpta Medica,
mesmo, também pode ser visto em formas nodulares de 1980. In: INTERNATIONAL LEPROSY CONGRESS, 11.,
hanseníase virchoviana. Mexico City, November, 13-18, 1978. Proceedings, 1980.

Do ponto de vista histopatológico, na hanseníase OPROMOLLA, D.V.A., URA, S., GHIDELLA, C. Os tuberculóides
de Lúcio há um intenso infiltrado dérmico com histiócitos reacionais. Hansen. Int., v.19, n.2, p.26-33, Dez., 1994.
carregados de bacilos álcool-ácido resistentes e o fenômeno
de Lúcio se caracteriza por um afluxo de
polimorfonucleares neutrófilos na camada papilar onde os TAJIRI, I. The "acute infiltration" reaction of lepromatous leprosy.
vasos, com grande número de bacilos no endotélio, estão Int. J. Leprosy, v.23, n.3, p.316-317, July-September,
1955.
ocluídos por trombos. Essa reação foi atribuída a um
fenômeno de Schwartzman-Sanarelli, mas alguns autores
descreveram depósito de imunoglobulinas na parede dos WADE, H.W. A tuberculoid-like reaction in lepromatous leprosy
vasos, sugerindo que essa reação e o eritema nodoso (Editorials). Int. J. Leprosy, v.23, n.4, p.443-446, October-
December, 1955.
hansênico sejam um mesmo fenômeno. Na ver= dade,
quando os pacientes com essa forma de hanseníase são
tratados, eles não mais apresentam fenômeno de Lúcio,
mas passam a apresentar o ENH.

BIBLIOGRAFIA
CONGRESO INTERNACIONAL DE LA LEPRA, 11, México,
1978. Dermatologia: Rev. mex., v.22, n.1, Abril, 1978.

CONGRESSO INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, 6, Madrid,


1953. Memoria. Madrid: Asociacion Internacional de la
Lepra, 1953.

HARTER, P, TRINH-THI-KIM-MONG-DON, M. Formes escarrotiques


d'erythema nodosum leprosum et leurs relations avec le
phénomène de Lucio. Bull. Soc. Pathol. Exot., v.55, n.5,
p.993-1025, Septembre-Octobre, 1962.

58
DIAGNÓSTICO DE HANSENÍASE

Diltor Vladimir Araújo Opromolla


No tipo tuberculóide, as suas lesões dermatológicas
As manifestações clínicas mais características da podem também se assemelhar àquelas de muitas outras
hanseníase são aquelas relacionadas ao comprometimento dermatoses. Assim, as lesões tuberculóides tórpidas
neurológico periférico. As lesões cutâneas, por outro lado, podem lembrar tuberculose cutânea, sarcoidose,
podem ser confundidas com aquelas de outras leishmaniose, paracoccidioidomicose, granuloma anular,
dermatoses. tricofícias etc. As lesões reacionais também podem
lembrar a sarcoidose, a sífilis secundária, eritema
No grupo indeterminado, o diagnóstico de polimorfo e outras. Contudo, nessa forma clínica, as
hanseníase é exclusivamente clínico e suas lesões podem lesões cutâneas também apresentam distúrbios de
ser confundidas com várias dermatoses como a pitiríase sensibilidade e na maioria das vezes bastante acentuados.
versicolor; pitiríase alba, vitiligo, nevo anêmico e outras. Os troncos nervosos periféricos são freqüentemente
Os exames de laboratório, a baciloscopia e a comprometidos e o espessamento de um ou mais deles,
histopatologia ajudam pouco. O diagnóstico é feito desde como o nervo ulnar, mediano, tibial posterior, etc. são
que se prove que existe um distúrbio de sensibilidade do diagnósticos, principalmente em um país endêmico como
tipo ramuscular de uma determinada área da pele ou de o nosso. Raras são as doenças que causam espessamento
uma mancha. Esse distúrbio de sensibilidade se de nervo. Às vezes, se vêm nervos superficiais espessados
caracteriza pela ausência ou diminuição das sensibi- como que emergindo de uma placa anestésica
lidades térmica, dolorosa e tátil. constituindo um quadro característico do tipo
tuberculóide. Da mesma forma, é característica desse tipo
a necrose caseosa do nervo, impropriamente chamada de
A primeira sensibilidade a se alterar é a térmica,
"abscesso" de nervo.
depois a dolorosa e finalmente a tátil. É possível que
numa fase mais precoce dessas manifestações, a mancha
apresente apenas um distúrbio de sensibilidade térmica e A baciloscopia, nesses casos, é na maioria das
só nas formas que já têm algum tempo de evolução é que vezes negativa e a biópsia das lesões revela um quadro
as três sensibilidades estariam alteradas. histopatológico caracterizado por granulomas
tuberculóides, que em si não são patognomônicos da
A pesquisa do distúrbio da sensibilidade térmica se hanseníase a não ser que apresentem sinais evidentes de
faz com um tubo com água quente e outro com água fria, comprometimento de filetes nervosos.
colocando-se alternadamente os tubos na pele sadia e
área suspeita. Para se evidenciar a perturbação da
O diagnóstico da hanseníase nos casos
sensibilidade dolorosa, utiliza-se um alfinete. No caso da
tuberculóides é feito pelas manifestações clínicas
sensibilidade tátil, toca-se com algodão a área suspeita e a
associadas ao quadro estrutural tuberculóide. Nos casos
pele sadia pedindo-se ao paciente que coloque o dedo no
reacionais, contudo, às vezes a baciloscopia é positiva na
local onde ele sentir que o algodão está sendo aplicado.
ocasião da eclosão do surto agudo e a presença de bacilos
Em todos esses casos, deve-se explicar ao paciente o que
álcool-ácido resistentes nas lesões confirmaria o
se pretende realizar e assegurar-se de que ele esteja de
diagnóstico.
olhos fechados durante o exame e ao responder as
perguntas que lhe estão sendo feitas.
Nos casos dimorfos, a clínica pode sugerir o
Nos Casos duvidosos, ou em crianças, ou ainda em diagnóstico de hanseníase principalmente quando houver
indivíduos de baixo nível intelectual, podem-se usar sinais de comprometimento neurológico, como o
recursos clínicos adicionais que seriam a prova da espessamento de nervos e o número de nervos lesados
histamina e a prova da pilocarpina. que, às vezes, é considerável e com tendência à simetria.

No caso da histamina, coloca-se uma ou várias Do ponto de vista estritamente cutâneo, esses
gotas de uma solução milesimal dessa substância, na área casos necessitam do diagnóstico diferencial com pitiríase
suspeita e na área sadia e perfura-se a pele rósea, sífilis secundária, sarcoidose, erupções por drogas e
superficialmente através das mesmas. Vai ser observado, linfomas.
dentro de alguns instantes, um pequeno halo eritematoso
em torno da picada, devido à ação da histamina sobre os
vasos; em seguida há formação de uma área eritematosa A biópsia das lesões cutâneas nos casos dimorfos
maior que seria o eritema reflexo devido ao estímulo das revela um quadro histopatológico caracterizado por
terminações nervosas e finalmente há formação de uma esboços de estruturas tuberculóides de permeio a
pápula. No lugar onde existe perturbação da histiócitos com aspecto vacuolizado contendo muitas
sensibilidade, não haverá formação do eritema maior de vezes lipídios. A baciloscopia é sempre positiva e há
origem reflexa. ocasiões que os bacilos são vistos em grande quantidade.

Os casos do tipo virchoviano, em determinadas


A prova da pilocarpina se efetua injetando-se
situações, oferecem certa dificuldade porque neles os
intradermicamente uma solução de nitrato ou cloridrato
distúrbios de sensibilidade nas lesões são freqüentemente
dessa substância a 1 ou 2%. A pilocarpina é aplicada na
bastante discretos, e o ataque aos troncos nervosos se
área suspeita e na pele sadia, observando-se depois de 1
torna evidente, em geral, em fases tardias da moléstia. As
minuto ou 2, a saída de gotículas de suor na área sadia e
lesões cutâneas lembram leucemia, micose fungóide,
a ausência ou diminuição do suor ria área suspeita.
doença de Hodgkin e outros linfomas, xantoma cutâneo,
Podemos sensibilizar essa prova, pincelando a região onde
leishmaniose cutânea difusa, lobomicose e outras
foi injetada a pilocarpina com lugol e pulverizando o local
patologias em que as lesões são polimorfas e constituídas
com amido. Identifica-se a sudorese pelo aparecimento de
por pápulas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas.
pontos azulados onde emergem as gotículas de suor.
59
Nos virchovianos, o quadro estrutural é constituído nas lesões.
principalmente pelo acúmulo de macrófagos
indiferenciados e outros vacuolizados contendo, no seu Os nervos que apresentam áreas localizadas mais
interior, grande número de bacilos. A vacuolização dessas superficialmente, em regiões mais frias da pele, sujeitas a
células é devida ao acúmulo de lipídios. A baciloscopia é traumas, e que passam através de canais estreitos, fibrosos
sempre positiva. ou ósseos, são aqueles mais acometidos pela hanseníase.
Assim, no segmento cefálico, o nervo facial no nível de sua
Para a pesquisa de bacilos, pinça-se a lesão com o emergência sob a parótida ou no seu ramo para o músculo
polegar e o indicador procurando produzir isquemia do orbicular das pálpebras, e o nervo trigêmio, são os mais
local e em seguida se faz uma incisão com um bisturi comumente afetados (Fig. 14); nos membros superiores são
colhendo-se a linfa que extravasa da mesma. 0 material o nervo ulnar (Fig. 15) no nível da goteira epitrócleo-
assim obtido é colocado em lâmina, fixado pelo calor e olecraniana e do canal de Guion, o mediano no nível do
corado pelo método de Ziehl-Neelsen. Em algumas túnel do carpo, e o nervo radial quando contorna o úmero; e
ocasiões, como durante o seguimento do paciente em nos membros inferiores, o nervo fibular no nível do colo da
experimentações terapêuticas , são colhidos esfregaços de fibula e o tibial posterior dentro de canal fibroso atrás do
seis lesões cutâneas mais ativas e se estabelecem índices, maléolo interno do pé. São observações freqüentes o
contando-se os bacilos segundo o método de Ridley e comprometimento sensitivo vir sempre antes do motor
extraindo sua média (índice baciloscópico ), e avaliando a nesses nervos mistos, e a raridade do comprometimento
média da percentagem de bacilos típicos que se isolado do nervo mediano.
encontram em cada lesão examinada ( índice morfológico ).
Nos casos em que as lesões neurais vêm
Nos virchovianos, principalmente, podem ocorrer acompanhadas das lesões cutâneas de hanseníase, o
surtos de eritema nodoso ou eritema polimorfo (ENH) que diagnóstico não é difícil. O problema é com aqueles casos
se assemelham àqueles que incidem em outros estados em que só há comprometimento neural, os chamados
mórbidos como tuberculose , colagenoses, micoses neuríticos puros, ou naqueles que apresentaram lesões
profundas e outros. Em casos de hanseníase com lesões cutâneas, mas estas regrediram , restando apenas as
específicas não muito evidentes, a presença desses surtos alterações neurais (Figs. 16, 17).
pode necessitar o diagnóstico diferencial com outras
patologias. Lembrar que, em geral, os surtos de eritema
Lesões neurais devidas a outras causas, tanto na
nodoso hansênico são mais generalizados, há muitas
medula, como de raízes, plexos e troncos nervosos
vezes maior comprometimento do estado geral, tendência
periféricos podem, em algum momento, apresentar aspectos
a recidivas e freqüentemente as suas lesões supuram. Um
que lembram a hanseníase. Assim, as lesões do corno
recurso, que pode ser útil em algumas ocasiões, é o teste
anterior da medula caracterizando a atrofia espinhal
de Mi solda. Se em um caso com eritema nodoso a reação
progressiva devidas a tumores, hemorragias e processos in-
de Mitsuda for positiva, não se (leve tratar de hanseníase,
fecciosos (sífilis)ou processos degenerativos (esclerose
pois o eritema nodoso hansênico somente ocorre em casos
lateral amiotrófica) podem determinar o aparecimento de
bacilíferos em que o teste de Mitsuda é sempre negativo.
amiotrofias nas máos que assumem o aspecto de "mão
simiesca" ou do tipo Aran- Duchene, que lembram a
Tanto os virchovianos como os casos dimorfos hanseníase. Nesse caso, não há os distúrbios de
muito avançados comprometem o sistema ósteo-artículo- sensibilidade que caracterizam essa doença. As síndromes
muscular e vísceras, e esse fato, ao lado da siringomiélicas apresentam lesões medulares que também
hiperreatividade humoral que apresentam, principalmente simulam a hanseníase. Nestes casos, as lesões
quando apresentam surtos de eritema nodoso, podem si- degenerativas ou compressivas na coluna cervical levam a
mular várias doenças sistêmicos, em particular amiotrofias nos membros superiores e distúrbios sensitivos
colagenoses como o lupus eritematoso sistêmico. A caracterizados por perda da sensibilidade térmica e
presença de icterícia em alguns casos de ENH e o dolorosa e conservação da sensibilidade tátil (dissociação
aumento de transaminases sugerindo hepatite infecciosa siringomiélica da sensibilidade ). As amiotrofias, porém,
ou a drogas, e achados laboratoriais como comprometem a parte proximal dos membros o que não
hipergamaglobulinemia, presença de fator reumatóide, acontece na doença de Hansen. As lesões siringomiélicas
algumas vezes de células LE e as reações lipídicas localizadas em níveis inferiores da medula podem causar
positivas no soro em quase 60% dos casos, são dados que hiper-reflexia, marcha ceifaste e distúrbios esfinctéricos.
suportam a necessidade do diagnóstico diferencial com
outras patologias.
Lesões de raízes nervosas e plexos próximos à
cintura escapular, por traumas, compressões tumorais e
De qualquer modo, deve-se ter em mente que, do outras causas, podem levar a amiotrofias nas mãos. São
ponto de vista estritamente cutâneo, nos casos de exemplos disso, a síndrome da costela cervical e a síndrome
hanseníase indeterminado e nos tuberculóides de do escaleno.
evolução crônica, o diagnóstico se faz principalmente pela
detecção de distúrbios de sensibilidade nas lesões, e nos Os troncos nervosos podem ser atingidos por
dimorfos e virchovianos a primeira coisa que se deve fazer traumas e também processos tumorais que levam a
é a pesquisa de bacilo. amiotrofias e paralisias tornando-se necessário o
diagnóstico diferencial com hanseníase. Muitas vezes,
O quadro neurológico da hanseníase é o de uma ocorrera também lesões sensitivas importantes, como no
mononeurite múltipla que está sempre associada ao caso das neurites do tibial posterior causadas por
comprometimento ramuscular compressões, diabetes,
60
doenças congênitas e degenerativas, tóxicas ( alcoolismos,
metais pesados). São estas condições as responsáveis pelo
"pé neuropático" que, Como na hanseníase, causam o
aparecimento do mal perfurante plantar.

Além de tudo, uma alteração característica da


neuropatia hansênica, que é o espessamento do nervo,
pode ser encontrada na sífilis em neuromas, na
neurofibromatose e na neurite intersticial hipertrófica ou
Doença de Djerine Sotas. Essas ocorrências, porém, são
raras e como já foi dito, em um país endêmico, a
hanseníase é o primeiro diagnóstico a ser considerado
quando se constatar a presença de um nervo espessado.

Resumindo, deve-se ter em mente que, nos casos


neuríticos puros e naqueles associados a lesões cutâneas,
o comprometimento nervoso e sempre periférico (tipo
ramuscular e troncular), as sensibilidades superficiais (
térmica, dolorosa e tátil ) estão sempre alteradas e
aparecem antes das lesões motoras, na maioria das vezes
há conservação da sensibilidade profunda ( dissociação
periférica da sensibilidade), com frequência os nervos
estão espessados, e os reflexos profundos estão
conservados.

Por outro lado, é importante salientar que, quando


somente houver lesões neurológicas sem lesões cutâneas
específicas associadas, o diagnóstico de hanseníase
somente deverá ser feito quando se tiver absoluta
segurança do mesmo, para evitar o estigma que ainda
prevalece em alguns lugares com relação a essa moléstia.

BIBLIOGRAFIA

BROWNE, S.G. Diffential diagnosis. In: COCHRANE, R.G.,


DAVEY, McROBERT, G. Leprosy in theory and practice.
2.ed. London: John Wright & Sons, 1964

NUNZI, E., FIALLO, P. Differential diagnosis. In: HASTINGS,


R.C. Leprosy. 2.ed. Edinburgh: Churchill Livingstone,
1994. p.291313.

SAMPAIO, S.A.P., RIVITTI, E.A. Hanseníase. In: ________


Dermatologia. 2.ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000.
TALHARI, S. , NEVES, R.G., ORSI, A.T. Diagnóstico. In:
___________. Hanseníase. 3.ed. Manaus: Instituto de
Medicina Tropical do Amazonas, 1997. p.103-112

61
PATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
José AntonioGarbino

I - Manifestações dermatoneurológicas Hanseníase indeterminada

A hanseníase é uma doença complexa com É possível que a baixa antigenicidade do M. leprae
manifestações polimorfas que necessitam ser contribua para esta demora de reconhecimento antigênico
diagnosticadas e interpretadas corretamente para fins de pelo sistema imune do hospedeiro. Assim, em uma
conduta terapêutica. Esta, visa a eliminação do bacilo do primeira fase da doença, enquanto a quantidade de
organismo e a prevenção de danos irreversíveis que a antígenos bacilares no interstício não for suficiente para
reação inflamatória pode provocar no sistema nervoso deflagrar a reação imunocelular própria do indivíduo,
periférico. 0 diagnóstico e a interpretação correta das vamos encontrar, nas áreas cutâneas parasitadas, focos
várias manifestações da hanseníase dependem do de infiltrado inflamatório não granulornatoso,
conhecimento da patogênese e em especial da linfohistiocitário, seletivamente acompanhando e/ou
imunopatologia dessa micobacteriose. penetrando ramos nervosos (Fig. 19). O diagnóstico de
segurança depende da demonstração de bacilos álcool-
ácido resistentes (BAAR), mas estes, em geral, são
O Mycobacterium leprae é uma bactéria raríssimos ou não detectáveis, de modo que, em ordem
metabolicamente muito pobre, de reprodução muito lenta, crescente de valor diagnóstico, a seletividade do infiltrado
pouco antigênica e praticamente atóxica. A mais provável inflamatório para os ramos nervosos, a delaminação
via de eliminação e talvez uma das portas de entrada do inflamatória do perinervo e a infiltração do endonervo por
M. leprae é a mucosa das vias respiratórias altas. A células inflamatórias permitem o diagnóstico. Estas
pobreza metabólica e a reprodução lenta são handicaps características histopatológicas têm como reflexo clínico
negativos do bacilo no sentido de ultrapassar as defesas áreas cutâneas com alterações das sensibilidades térmica,
naturais do organismo como a integridade dos dolorosa e tátil, que podem ocorrer sem concomitante
tegumentos, secreções, IgA de superfície, sistema lesão dermatológica ou acompanharem máculas
mononuclear-fagocítico, etc. Entende-se pois, que só a hipocrômicas ou eritêmato-hipocrômicas.
exposição prolongada e constante a cargas bacilares
elevadas ou deficiências significativas das defesas naturais Hanseníase tuberculóide
permitem que o M. leprae atinja o seu local de preferência
que é o sistema nervoso periférico, ou seja, os ramos
sensitivos cutâneos e segmentos superficiais dos troncos Em uma região endêmica, vamos encontrar, na
nervosos periféricos. população, diferentes graus de resistência imune celular aos
antígenos do M. leprae (reação de Mitsuda ). A maioria dos
indivíduos é resistente, ou seja, quando expostos à carga
Há fortes evidencias de que, no sistema nervoso antigênica suficiente em seus tecidos, desenvolverão reação
periférico, o M. leprae se instale no interior das células de imune celular efetiva, capaz de impedir a proliferação e
Schwann que representariam um local onde poderia disseminação bacilar, e com o tempo eliminar totalmente o
sobreviver e proliferar livre das defesas imunes do antígeno dos tecidos. Como o M. leprae é estritamente
organismo. Quando a proliferação bacilar é suficiente para intracelular, a resistência depende da imunidade mediada
romper estas células hospedeiras, os bacilos podem che- por células, representada pela fagocitose dos bacilos pelos
gar ao interstício enfio ou extraneural em quantidades macrófagos, processamento antigênico intracitoplasmático, e
suficientes para estimularem o início das reações de apresentação dos determinantes antigênicos aos linfócitos
imunidade mediada por células, visto que o bacilo é um timo dependentes. Estes, devidamente estimulados, vão se
parasita estritamente intracelular. diferenciar, proliferar e liberar linfocinas que estimulam o
afluxo e fixação de macrófagos nos focos de proliferação
Esta situação protegida do M. leprae nas células bacilar, e principalmente potencializam a ação destrutiva
de Schwann é importante não só para o entendimento do desses macrófagos sobre os bacilos fagocitados. O substrato
período de incubação prolongado, mas também porque o histopatológico desta reação imune eficiente é o granuloma
sistema nervoso periférico vai representar, durante o de células epitelióides bem diferenciadas penetrado e
desenvolvimento da doença, fonte de oferta de bacilos. Em contornado por linfócitos. Nos cortes de pele, esses
condições adversas, uma porcentagem de bacilos pode granulomas se dispõem acompanhando as ramificações dos
deixar de proliferar, permanecendo quiescentes ( bacilos ramos nervosos cutâneos. Eras geral, esses ramos nervosos
persistentes), evitando o confronto com a reação são penetrados, dissociados ou fragmentados pela reação
imunecelular eficiente ou com os medicamentos. É granulomatosa, e por vezes totalmente destruídos, quando
também possível que, ao voltarem a proliferar, estes não mais é possível identificá-los nos cortes histológicos (Fig.
bacilos desencadeiem reativações da doença. Outros locais 20). Os granulomas, freqüentemente, agridem a epiderme, e
onde os bacilos poderiam se manter protegidos da podem conter gigantócitos de tipo Langhans ou de tipo
reatividade imune seriam os másculos eretores dos corpo extranho. O diagnóstico diferencial com outras
folículos pilosos e a parede muscular dos vasos granulomatoses cutâneas, principalmente com a
sanguíneos. paracoccidioidomicose, sífilis secundária tardia e sarcoidose
se faz pela detecção de BAAR em segmentos de ramos
nervosos (apenas em 35 a 40% dos casos), pela identificação
A fase do parasitismo, restrito às células de
de reação granulomatosa endoneural ou de fragmentos de
Schwann, é, com raríssimas exceções, muito prolongada,
ramos nervosos no interior de granulomas (nesta
sendo medida em anos, 2,9 a 5,3 anos em média para a
identificação é de grande auxilio a imunohistoquímica com a
hanseníase tuberculóide e 9,3 a 11,6 anos para a
utilização da antiproteína S 100). A resistência dos
hanseníase virchoviana
indivíduos que desenvolvem hanseníase tuberculóide faz

63
com que o número de lesões clínicas se resuma a uma ou tecidos, o mesmo ocorrendo com os granulomas
poucas lesões dermatológicas com limites precisos e a um macrofágicos espumosos. Quando esses granulomas
comprometimento também limitado e assimétrico de contiverem apenas bacilos granulosos, o diagnóstico será
troncos nervosos. de hanseníase virchoviana em regressão, e na ausência de
bacilos, de hanseníase virchoviana residual .
Hanseníase virchoviana
Grupo dimorfo
Em contraste com a maioria resistente, uma outra
parcela da população de uma área endêmica apresenta Entre o polo de máxima resistência, tuberculóide,
resistência apenas parcial ou é absolutamente não e o de mínima resistência, virchoviano, temos o grupo
resistente ao M. leprae, Indivíduos, dentro desta última dimorfo. Neste grupo, incluem-se indivíduos que
parcela da população, se expostos à proliferação do bacilo apresentam resistência parcial ao
nos tecidos, vão apresentar uma reação quase que Mycobacterium leprae e desenvolvem manifestações
exclusivamente macrofágica com linfócitos muito clínicas e histopatológicas intermediárias entre os dois
escassos. Os macrófagos fagocitam, mas não conseguem golos. Há um espectro de manifestações no qual
processar de maneira eficiente os bacilos e apresentar conseguirmos definir 3 subgrupos, com características
determinantes antigênicos que possam estimular os clínicas, histopatológicas e baciloscópicas mais ou menos
linfócitos timo dependentes. bem definidas.

Assim, estabelecem-se granulomas puramente Frente à carga bacilar inicial, o sistema imune
macrofágicos, onde os macrófagos são volumosos, e celular consegue montar uma reação que é característica
abarrotados de bacilos. Não há restrição à proliferação e para a localização do indivíduo no espectro de resistência.
disseminação bacilar e as lesões cutâneas são generalizadas, Esta resistência parcial, no entanto, permite que sempre
sob a forma de infiltrações difusas, pápulas ou nódulos. Há uma parcela de bacilos continue a proliferar. A
comprometimento de mucosas de vias respiratórias altas, proliferação intracelular progressiva dos bacilos pode
linfonodos, baço, fígado, supra-renais, medula óssea, acarretar modificações estruturais nos macrófagos e nos
sinovias, epidídimos, testículos e globos oculares. granulomas, bem como na Morfologia, número e extensão
das lesões cutâneo-neurais, como também pode acarretar
Nas lesões desse tipo de hanseníase, os modificações na reação imune celular. Assim, a tendência
granulomas macrofágicos são extensos, constituídos por de muitos pacientes é de não se curarem esponta-
células volumosas, de citoplasma homogêneo ou neamente e mudarem suas características
levemente vacuolar e núcleos vesiculosos. Os macrófagos histopatológicas, baciloscópicas e clínicas, acabando por
são abarrotados de bacilos com grande percentual de tornarem -se muito parecidos aos virchovianos .
bacilos íntegros ou típicos (Figs. 21, 22). Há bacilos em
ramos nervosos, endotélio vascular, parede muscular de
vasos sanguíneos, músculos eretores do pelo e células Hanseníase Dimorfo-Tuberculóide (DT)-Um
epiteliais. A pobreza metabólica do M. leprae e a escassez indivíduo classificado como DT apresenta uma reação
relativa dos nutrientes intracelulares limita a proliferação granulomatosa muito semelhante àquela observada na
e a sobrevivência intracelular dos bacilos, que se tornam hanseníase tuberculóide, porém os ramos nervosos são
inviáveis e se fragmentam. Como o M.leprae é rico em mais preservados e o índice baciloscópico é cerca de 2+,
lipídios, sua destruição vai propiciar o acúmulo de demonstrando uma menor capacidade de clearance
gordura nos fagossomos dos macrófagos, que na sua bacilar Hanseníase Dimorfa-Dimorfa (DD)- é caracterizada
evolução se degeneram com os núcleos tendendo à por granulomas constituídos por células epitelióides com
picnose e ao desaparecimento, e o citoplasma se tornando citoplasma claro, por vezes vesiculoso, em arranjo
multivacuolar (célula de Virchow). Assim, tuberculóide frouxo. Na periferia dos granulomas, há
independentemente do tratamento, a maioria dos bacilos linfócitos e histiócitos não diferenciados também em
já tem morfologia granulosa na ocasião do diagnóstico arranjo frouxo. Os ramos nervosos são bem visíveis e a
(Figs. 23, 24). Os ramos nervosos, apesar de penetrados baciloscopia se situa em tomo de 3 a 4+.
por bacilos e macrófagos, são relativamente bem conser-
vados e facilmente detectáveis. O macrófago ineficiente é Hanseníase Dimorfa-Virchoviana DV- apresenta
mal produtor de enzimas, metabólitos tóxicos do oxigênio, lesões cutâneas cuja estrutura histológica é representada
óxido nítrico, proteases, etc., portanto, não tem poder por conglomerados de macrófagos transformados, não
destrutivo sobre os tecidos. epitelióides, alternando-se com linfócitos dispostos em
pequenos conglomerados ou em faixas extensas sobre os
conglomerados macrofágicos. Freqüentemente, os ramos
Com o tratamento poliquimioterápico eficiente, nervosos apresentam delaminação concêntrica do
a destruição bacilar se acentua e os granulomas perinervo, tendo, no restante, estrutura preservada. A
macrofágicos se tornam todos constituídos por baciloscopia atinge 4 a 5+.
macrófagos Multivacuolados. É muito importante para
fins de avaliação da ação terapêutica a classificação
A célula epitelióide bem diferenciada é o resultado
evolutiva da hanseníase virchoviana, que depende da
do eficiente processamento do antígeno pelo macrófago, de
análise morfológica dos bacilos corados pela técnica de
modo que, partindo do polo tuberculóide em direção ao
Faraco-Fite. Seja qual for o padrão do granuloma
sub-grupo DV, temos uma progressiva indiferenciação
macrofágico, a detecção de bacilos íntegros significa
desta célula e, corno consequência da incapacidade de
atividade da doença. Quando isso ocorre durante o
bloqueio da proliferação e disseminação bacilar, os
tratamento, pode significar quase sempre , resistência
granulomas são mais frouxos e menos delimitados.
medicamentosa, e, após o tratamento, recidiva. O
antígeno bacilar permanece por muitos anos nos
64
Para fins práticos, conduta terapêutica e As reações que ocorrem, primariamente,
prognóstico, o diagnóstico histopatológico preciso tem real indicariam que o sistema imune celular; com algum grau
importância nas seguintes situações: de resistência, foi exposto a grande quantidade de
antígeno micobacteriano. Isto dependeria das condições
1-Hanseníase indeterminada, na qual a terapêutica pode da resistência inespecífica, que permitiria colonização
abortar a doença antes do comprometimento dos troncos mais intensa e generalizada do sistema nervoso periférico
nervosos. no período de incubação da doença. Esses episódios
reacionais freqüentemente se repetem, com, sem ou
2-Hanseníase tuberculóide, pois implica em uma conduta apesar do tratamento, e indicam que esta colonização
terapêutica mais simplificada e menos prolongada (6 intensa do sistema nervoso periférico, permitiu que um
meses ). número maior de bacilos permanecesse persistente, e que
o retorno à multiplicação, destes bacilos persistentes,
seria o estímulo para repetição dos episódios reacionais.
No grupo dimorfo, mais importante do que o
diagnóstico preciso do sub-grupo é a avaliação
baciloscópica, pois, albergando quase sempre uma Para explicar a outra modalidade de reação tipo 1,
considerável quantidade de bacilos, os pacientes desta necessitamos lembrar que a tendência do dimorfo é
forma clínica são considerados multibacilares tanto quanto piorar, adquirindo, se não tratado, características
os virchovianos, e o tempo de tratamento será o mesmo, semelhantes ao polo virchoviano. Isto explica porque nem
isto é, 24 meses. Por isso, é fundamental dominar a técnica sempre é fácil classificar um paciente dentro do grupo
de coloração pelo FaracoFite, e também é muito importante dimorfo. Submetidos a tratamento eficiente, a maioria dos
com ela detectar a presença de bacilos íntegros (típicos) pacientes que evoluíram previamente com piora, vai
pois qualquer que seja o padrão granulomatoso, sua mostrar em pouco tempo fragmentação total dos bacilos, e
presença significa atividade da doença. progressiva, embora lenta, reabsorção dos antígenos e
regressão das lesões. Alguns pacientes, no entanto,
podem apresentar episódios reacionais com padrão
O entendimento da hanseníase se torna dimorfo, durante ou mesmo após o tratamento. A
complicado quando, em sua evolução, surgem os quadros explicação mais viável que encontramos para estes
reacionais tanto de natureza imune celular ( reação tipo 1) episódios é que, na vigência do tratamento, muitos bacilos
como de natureza imune humoral (reação tipo 2). frente a condições adversas, deixam de se multiplicar e
permanecem persistentes em locais protegidos. Ao
Na realidade, a maior parte das manifestações da voltarem a proliferar, estimulam o sistema imune celular
hanseníase têm evolução lenta e progressiva, com a responder com seu padrão básico, reproduzindo reação
escassos sinais inflamatórios nas lesões, o mesmo granulomatosa mais agressiva, freqüentemente em um
ocorrendo com o comprometimento dos troncos nervosos ambiente contendo granulomas regressivos, abarrotados
que também é lento e progressivo, com os granulomas se de antígenos. A reação granulomatosa atual romperia os
instalando progressivamente e permitindo adaptação das granulomas regressivos expondo mais antígenos e,
estruturas endoneurais, e somente a longo prazo conseqüentemente, estimulando reação com componente
aparecendo alterações funcionais. Este comportamento de hipersensibilidade, acentuando fenômenos
teria como causa a baixa antigenicidade do M. leprae e, inflamatórios como edema e eritema das lesões. Nos
por isso, a reação imune celular se desenvolveria sem pacientes basicamente mais resistentes, estas reações
alterações mais agudas e destrutivas. Manifestações podem se intensificar acompanhando-se de deposição de
imune celulares mais intensas e agressivas podem ocorrer fibrina, necrose, ulceração, hiperplasia epitelial, etc.
principalmente na faixa do espectro que inclui o tipo
tuberculóide, e os subgrupos dimorfotuberculóide e
dimorfo-dimorfo, e se desenvolvem basicamente em duas Durante ou após o tratamento com a
situações : poliquimioterapia, como já foi exposto, podem surgir
1-Primariamente, quando ab-initio a doença se manifesta episódios reacionais desta natureza, que na imensa
por episódios reacionais. maioria dos casos regridem sem alterar o curso normal da
2-Secundariamente, quando essas manifestações ocorrem evolução para a cura. Isto é um acontecimento bem com-
durante ou após o tratamento. provado em trabalhos de seguimento de pacientes em
tratamento poliquimioterapia, porém, a causa desta
evolução não é bem conhecida. A experiência vem
Os sinais clínicos da reação são tumefação e
mostrando que não há necessidade de se mudar a
eritema das lesões pré-existentes e/ou aparecimento de
conduta terapêutica, e mesmo quando esses episódios
novas lesões com estas características. Manifestações
reacionais ocorrem após a alta, não se reinicia o
reacionais mais intensas incluem necrose e ulceração das
tratamento. Quando as lesões dermatológicas são
lesões. No exame microscópico, verificamos granulomas
necrotizantes e ulcerativas, ou quando há evidência de
mais extensos, confluentes, mal delimitados; há edema
neurites, é aconselhável se empregar corticoesteróides
intersticial e intracelular e deposição de fibrina. Ao
para diminuir a intensidade da reação inflamatória e
contrário do epitélio não reacional das manifestações
evitar ou restringir danos teciduais, principalmente para o
tórpidas, podemos ter hiperplasia epitelial. As alterações
lado dos troncos nervosos. As reações são a principal
mais graves são as necroses focais ou confluentes, que
causa de danos neurológicos na hanseníase.
levam às ulcerações.

Quando um patologista recebe uma biópsia de um


quadro reacional como este, pode realmente ter
dificuldades na interpretação dos achados porque:
65
1-Pode detectar; em um mesmo corte histológico, camente aos pacientes portadores de hanseníase
concomitância de granulomas epitelióides e granulomas virchoviana, aos dimorfos virchovianos e aos pacientes
macrofágicos multivacuolados. Isto se explica porque dimorfos que sofreram o processo designado como
seguramente este paciente previamente ao início do downgranding, ou seja, na ausência de tratamento
tratamento sofreu transformação de sua reação apresentaram piora progressiva de sua condição clínica
granulomatosa no sentido de uma piora que o assemelha no sentido do polo virchoviano. Em pacientes dimorfo-
aos virchovianos, e o acúmulo de antígenos tuberculóides e tuberculóides reacionais, o
micobacterianos nos macrófagos levou a formação de comprometimento visceral se restringe a lesões focais, em
granulomas multivacuolados. Durante o processo linfonodos e mucosas.
reacional, ao lado e sobre os granulomas macrofágicos,
desenvolvem-se granulomas epitelióides que reproduzem o O acometimento visceral depende de níveis elevados
padrão granulomatoso do início da doença. de baciloscopia em localização cutâneo-neural. Drutz
(1970) referiu bacilemia constante nos pacientes
2-Por vezes, o episódio reacional mostra granuloma de virchovianos não tratados, e esta avaliação laboratorial tem
padrão dimorfo, mas a baciloscopia é negativa, pois o expressão morfológica nas lesões cutâneas da hanseníase
tratamento prévio já levou ao desaparecimento da virchoviana onde os bacilos são vistos em macrófagos, em
expressão visível do antígeno ( bacilos típicos ou células endoteliais e nas luzes dos vasos da circulação
granulosos ) e/ou a própria reação de hipersensibilidade terminal, bem como no seio marginal dos linfonodos onde
acabou por processar de modo eficiente os bacilos aparecem fagocitados por macrófagos, ou livres no interior
remanescentes. Neste caso, sem os dados clínicos, da luz sinusal. Assim, veiculados os bacilos, podem atingir
dificilmente conseguimos entender esta discrepância entre múltiplas localizações orgânicas, mas realmente proliferam
padrão granulomatoso e clearance bacilar. e estimulam reação granulomatosa em número limitado de
órgãos, poupando sistema nervoso central, pulmões,
coração e grandes vasos, tubo digestivo, pâncreas, sistema
Fenômeno de Lúcio urinário, glândulas endócrinas, com exceção das supra-
renais, genitais femininos internos. Em ordem crescente de
É uma manifestação própria de urna variedade da gravidade do comprometimento específico, podemos colocar
hanseníase virchoviana conhecida como hanseníase de a seguinte seqüência cie localizações orgânicas envolvidas:
Lúcio ou hanseníase Virchoviana Difusa.

Nessa variedade reacional, do ponto de vista 1. Órgãos ricos em sistema mononuclear fagocítico:
histológico temos um infarto cutâneo. Há necrose de linfonodos, fígado, baço e medula óssea.
coagulação que envolve a epiderme, os granulomas 2. Membranas sinoviais.
virchovianos do derma e do sub-cutâneo, e os anexos. Os
3. Mucosas de vias respiratórias altas:
granulomas necróticos mostram intensa fragmentação
nasal, bucal, faríngea, laríngea, (até cordas vocais).
nuclear, a baciloscopia é rica e os pequenos vasos
dérmicos estão dilatados e intensamente congestos ou
ocluídos por trombos de fibrina. Reações tipo 2

Há extravasamento de hemácias, os vasos mais Os indivíduos que ab-initio já apresentam padrão


calibrosos arteriais e venosos têm as paredes penetradas clínico,histopatológico e baciloscópico DV (dimorfo
por infiltrado histiocitário específico com bacilos, notando- virchoviano) ou V (virchoviano) não desenvolvem reações
se espessamento e redução de suas luzes. Muitas vezes, tipo 1, provavelmente porque os níveis de imunidade
detectamos artérias da derme profunda e/ou tecido celular são muito baixos, mas desenvolvem um outro tipo
celular sub-cutâneo, sub-ocluídos ou inteiramente de reação denominada eritema nodoso hansênico (ENH)
ocluidos por trombos. ou reação tipo 2. Estas reações podem aparecer no
indivíduo não tratado, mas em geral ocorrem após os
primeiros 6 meses de tratamento. Podem se repetir
Há várias explicações patogênicas para o durante, ou mesmo após o tratamento poliquimioterápico
fenômeno de Lúcio, mas as mais convincentes são aquelas e inclusive muitos anos após. Clinicamente, caracterizam-
que ligam o infarto hemorrágico cutâneo à obstrução dos se por nódulos ou placas eritematosas sobre lesões
vasos cutâneos profundos( artérias ou veias ) pela específicas em regressão. Estes nódulos ou placas podem
infiltração histiocitária das paredes vasculares, associadas sofrer supuração, necrose e ulceração, dependendo da
à trombose. Parece que, na hanseníase cie Lúcio, o intensidade da reação. O quadro cutâneo do ENH se
envolvimento vascular específico seria mais intenso que acompanha de manifestações sistêmicas gerais como
na hanseníase virchoviana comum. Isto criaria uma febre, mialgias, astenia, inapetência e, muitas vezes, por
dificuldade no retorno venoso que se agravaria pela manifestações inflamatórias em todas as localizações
trombose dos vasos mais profundos. A causa da trombose orgânicas contendo antígenos bacilares. Assim, podemos
não é conhecida. ter neurites, artrites, linfadenomegalias dolorosas, lesões
buco-faríngeas, laringites, hepato e esplenomegalia, lesões
II - Manifestações viscerais ósseas, iridociclites, uveites e orquites, e mais raramente
glomerulites com proteinúria e hematúria.
Hanseníase visceral. Patogênese
Em qualquer destas localizações, a alteração histológica
O acometimento visceral na hanseníase se restringe prati- é uma reação inflamatória aguda ou sub aguda, portanto, não
66
granulomatosa, em focos de granulomas virchovianos possível que esta fibrogênese decorra do colápso do retículo
regressivos. Em geral, é um exemplo bem definido de reação que constitui o esqueleto dos granulomas macrofágicos.
inflamatória aguda com dilatação vascular, tumefação Há, então, aproximação das fibras reticulares e estímulo à
endotelial, exsudação serofibrinosa e neutrofílica formação de fibras colágenas. É possível também que
desorganizando os granulomas pré-existentes. As reações imunológicas, de pequena intensidade e sem
manifestações mais intensas incluem trombos em território reflexos gerais, provoquem reações inflamatórias
veno-capilar, e micro-abscessos. Não se definem vasculites inespecíficas localmente destrutivas estimulando a
necrotizantes no território veno-capilar. Admite-se que esta fibrogênese De qualquer modo, essa fibrose não é
reação é basicamente imune humoral, ou seja, grandes progressiva como nas hepatites crônicas virais e não
quantidades de antígenos micobacterianos, existentes nos caminha para cirrose. Não há comprometimento funcional
tecidos, permeariam o sistema linfático estimulando importante do fígado na hanseníase virchoviana não
resposta imune humoral. Como a maior parte dos antígenos complicada.
é extravascular, a reação antígeno x anticorpo com fixação
de complemento se faria no interstício, desencadeando
reação inflamatória aguda levando os neutrófilos para o Em relação aos linfonodos, houve uma época em
interstício com a função de fagocitose e destruição dos que se cogitou que o extenso envolvimento das áreas
complexos imunes. paracorticais dos linfonodos por granulomas macrofágicos
e bacilos fosse causa de depleção de linfócitos T, o que
agravaria a deficiência imune-específica e criaria uma
Há urna situação paradoxal na hanseníase. A deficiência mais generalizada. Contrariam esta hipótese,
resistência mínima implica na não produção de linfocinas e alguns fatos:
de radicais intermediários de oxigênio, superóxido, etc.,
portanto, a agressão tecidual é mínima. Assim, como o 1.0 acometimento específico dos linfonodos na hanseníase
bacilo é atóxico, o indivíduo não se sente doente. O sistema é restrito aos linfonodos que drenam localizações orgânicas
nervoso periférico é penetrado por bacilos e granulomas já acometidas, ou seja, linfonodos inguinais, cervicais, e
macrofágicos, porém, não existindo agressão enzimática axilares, do hilo hepático, etc., não sendo acometidos os
tecidual, estabelece-se adaptação progressiva do tecido peri linfonodos mediastinais, mesentéricos, e grande parte dos
e endoneural aos granulomas, e, por isso, um indivíduo para aórticos.
virchoviano, sem reações, só vai apresentar
2. A deficiência imune específica permanece mesmo após a
comprometimento neurológico a longo prazo. Quando este
regressão dos granulomas e repopulação (sempre parcial)
paciente é submetido ao tratamento específico pode
das áreas paracorticais dos linfonodos com o tratamento.
apresentar reações tipo 2 com toda a sintomatologia referida
3. Não há deficiência imune generalizada em qualquer fase
e principalmente neurites severas desencadeadas pela
da evolução da hanseníase virchoviana.
reação inflamatória aguda em uma estrutura pouco
expansiva como os troncos nervosos periféricos.
A gravidade do envolvimento específico é maior em
outras localizações principalmente em relação à mucosa
4. Testículos e epidídimos. nasal, laringe e testículos. A mucosa nasal mantém
5. Globo ocular. parasitisrno muito alto, bem como, a reação granulomatosa
é responsável por sintomas obstrutivos, atrofia da mucosa,
A riqueza em macrófagos dos órgãos do sistema perfuração septal, desabamento da pirâmide nasal e
fagocítico mononuclear (SRE), hem como direto contato reabsorção da espinha nasal anterior com queda dos
destas células com o sangue e a linfa, justificam sua incisivos centrais. É fonte de eliminação de grande
colonização pelo bacilo e resposta inflamatória. Afora a quantidade de bacilos. As secreções nasais de um
formação de granulomas virchovianos não se demonstra virchoviano não tratado contêm tanto bacilos como as
maior alteração anatômica e funcional nesses órgãos. Po- secreções provenientes de uma caverna tuberculosa aberta.
demos sugerir três razões para tal:
No laringe, o parasitismo e a reação granulomatosa
também são intensos. Isto acarreta transtornos anatômicos
1.0 bacilo é atóxico.
e funcionais. Na era pré sulfônica, era comum encontrar-se
2. A resposta macrofágica não é agressiva para os tecidos,
pacientes com voz rouca, e mesmo com dificuldade
apenas torna espaço, podendo comprimir algumas
respiratória que poderia se agravar muito durante
estruturas em locais de pouca expansibilidade, e estimular
episódios reacionais. A primeira causa destas alterações é o
discreta fibrogênese.
parasitismo intenso. É possível que isto decorra da
3. A temperatura mais elevada de vísceras situadas temperatura local mantida em níveis favoráveis ao bacilo,
profundamente é provavelmente inadequada à sobrevivência pela permanente passagem de ar. A reação granulomatosa
e proliferação bacilar, de tal modo que, principalmente com macrofágica, embora pouco agressiva, pela extensão e
o tratamento, as baciloscopias nestas vísceras são bem estímulo à fibrogênese poderia ser causa das alterações
menores do que em localização cutâneo- neural. Tomemos morfológicas e funcionais do laringe. É comum nas
como exemplo o fígado. A captação dos bacilos nos autópsias encontrarmos a epiglote espessada e distorcida
sinusóides e em espaços porta estimula a constituição de com mucosa espessa e leucoplásica. Encontramos também
granulomas macrofágicos nestes locais. Os granulomas alterações mais intensas como perdas de substância,
sinusoidais, em geral, desaparecem mais rapidamente nos dobramentos e firmes sinéquias entre faces opostas da
pacientes tratados, enquanto nos espaços porta se observa epiglote. Nestes casos de alterações mais intensas,
estimulo à fibrogênese por vezes com extensão de faixas acreditamos que reações superimpostas sejam a causa das
irregulares de fibrose em direção intra - lobular. É perdas de tecido e da cicatrização deformaste.

67
Em um trabalho de avaliação da baciloscopia nas nicamente, pode vir acompanhada de sintomas e sinais,
vísceras em relação à baciloscopia cutâneo-neural, as bem como, alterações laboratoriais indicativas de
baciloscopias viscerais predominantes ocorreram no laringe comprometimento visceral. Este comprometimento pode ter
e testículos e, por vezes, superaram índices baciloscópicos intensidade variada e, muitas vezes, limitar-se a uma ou
observados na pele, e/ou linfonodos de drenagem da pele. poucas localizações, e mesmo aparecer isoladamente sem
manifestações cutâneas acompanhantes, da mesma forma
Em 180 autópsias de pacientes virchovianos, em que as neurites, como única manifestação reacional.
todos, encontramos os testículos fibrosados e atróficos. Qualquer que seja a causa desencadeante da reação tipo 2,
Tardo indica que os testículos em sua situação extra- o seu substrato histopatológico é uma inflamação aguda
abdominal, mantendo temperaturas mais baixas e assestada em localizações contendo antígenos bacilares e
adequadas à espermatogênese, representam um local em macrófagos. Esta reação pode ser fugaz e rapidamente dar
que os bacilos se adaptam melhor do que em outras lugar a um infiltrado inflamatório banal, não específico.
vísceras, e isto nós comprovamos em uma avaliação de 60 Pode, no entanto, ser mais intensa com alterações
necrópsias, nas quais as maiores baciloscopias viscerais inflamatórias agudas, dilatação vascular, intensa
ocorreram no laringe e testículos. tumefação endotelial, exsudação com edema, deposição de
fibrina e saída de neutrófilos. Estes, com seu alto poder
enzimático, têm ação destrutiva sobre os tecidos dife-
A intensidade, porém, da destruição dos túbulos rentemente do granuloma macrofágico. Nas reações mais
seminíferos e a esclerose generalizada final é contrastante intensas, há necroses teciduais, abscessos, tromboses dos
com a boa preservação em outras vísceras, e não deve pequenos vasos e vasculites agudas ou sub-agudas em
decorrer apenas da ação dos granulomas macrofágicos. O pequenas artérias e veias. Disto decorre que o ENH pode
primeiro achado que chama atenção é que os bacilos ser grave em qualquer das localizações orgânicas
rompem a barreira entre túbulos seminíferos, circulação previamente afetadas pela hanseníase, e também inclui
sangüínea, interstício, pois são encontrados fagocitados dentre suas manifestações glomerulites focais, mais
por células (macrófagos? células de Sertoli ?) na parede dos raramente difusas, onde se detectam elementos do
túbulos. Em segundo lugar, a universalidade da fibroso e complexo imune o que é uma evidência importante da
atrofia testicular mostra que este processo não depende participação da imunidade humoral nesta reação.
somente de estados reacionais, embora estes sem dúvida
devam precipitá-los. Há referências a peri e endoarterites,
mas também é possível que a quebra da barreira hemo- Uma análise, do ponto de vista clínico e laboratorial
tubular e túbulointersticial, exponha antígenos de 34 doentes que faleceram na vigência de reação tipo 2,
seqüestrados no interior dos túbulos seminíferos e, assim, concluiu por correlação significante entre a gravidade do
some-se, à inflamação específica, mecanismos de agressão comprometimento cutâneo com o visceral. A gravidade do
auto-imunes, que de maneira progressiva destruiriam ENH decorre da intensidade das lesões inflamatórias e/ou
túbulos e a longo prazo levariam a hialinização necrotizantes generalizadas, criando alterações metabólicas
generalizada túbulointersticial com hipospermia, graves; da infecção secundária de lesões cutâneas e sepsis;
azospermia e mesmo alterações dos caracteres sexuais da intensidade do comprometimento em algumas
secundários. localizações (por exemplo o quadro obstrutivo respiratório
por inflamação laríngea) e perturbações da coagulação
Globos oculares: além da lesões secundárias sanguínea. A este propósito, em um trabalho sobre o perfil
decorrentes do comprometimento específico dos V e VII hematológico dos pacientes com ENH, observou-se aumento
pares cranianos, o envolvimento específico da porção consistente e constante do tempo de lise da euglobulina em
anterior do olho acarreta sérios problemas funcionais, casos de ENH com intensidade moderada à grave. Este
devido à opacificação das membranas, e alteração das achado laboratorial reflete urna diminuição na fibrinólise,
delicadas interrelações das estruturas do segmento anteri- talvez ligada ao aumento dos níveis cio fator de necrose
or dos globos oculares, incluindo sinéquias, destruição de tumoral (TNF) e interleucina - 1 nestas reações. Associada à
células musculares, reduções de calibre e paralisia da íris. fibrinólise deficiente temos, nos casos mais intensos de
Evidentemente, as reações tipo 2 agravam muito esta ENH, reação inflamatória aguda generalizada com lesões
situação e, além disso, estas reações estendem-se à câmara generalizadas nos vasos da circulação terminal. Estas
posterior com uveítes, iridociclites, etc. lesões podem ativar a coagulação pelas vias intrínsecas e
extrínsecas, ou seja, exposição do colágeno sub-endotelial
como fator de contacto e secreção da tromboplastina a
partir dos tecidos danificados pela reação inflamatória
Lesões viscerais nos estados reacionais

1. Eritema nodoso hansênico (Reações tipo 2) 2. Fenômeno de Lúcio

Quando se analisa a discreta capacidade agressiva Lúcio e Alvarado, em 1852, quando realizaram a
dos granulomas macrofágicos na hanseníase virchoviana, magistral e quase completa descrição da hanseníase difusa e
imagina-se que o comprometimento específico na do eritema necrosante (Fenômeno de Lúcio), referiam
hanseníase se acompanhe de reações inflamatórias não evoluções graves com febre, prostação, insônia, calafrios e
específicas, decorrentes de reações imunológicas em nível transtornos gastrointestinais com diarréias, precedendo a
sub-clínico, que poderiam justificar a fibrogênese portal e morte. Isto sugeria comprometimento sistêmico nesta
as alterações cicatriciais laríngeas e testiculares. variedade de apresentação da hanseníase. Em 4 casos de
eritema necrosante que faleceram em nosso Hospital e foram
Quando a reação de tipo Eritema Nodoso se manifesta cli- submetidos à autópsia, encontramos como causa mortis

68
intercorrências como, por exemplo, infarto do miocárdio, 4. Amiloidose secundária
alterações da coagulação sanguínea e infecções por
fungos oportunistas (monilíase cutânea, monilíase de Assim como ocorre em relação ao ENH grave,
amígdalas, faringe, laringe e esôfago, e criptococose felizmente também escasseiam em nosso Instituto, os
generalizada). Não encontramos nenhuma alteração casos de amiloidose secundária generalizada, tão comuns
visceral lembrando o eritema necrosante da pele. Um até 10 ou 15 anos atrás. Acreditamos que há uma
paciente faleceu com coagulação intravascular superposição de perfis entre o hanseniano sujeito a ENH
disseminada e, outro, com tromboses venosas grave e aquele que desenvolve amiloidose secundária.
generalizadas e tromboembolias pulmonares. Nas lesões Aceita- se que a amiloidose secundária esteja relacionada
do eritema necrosante, há extensa agressão do território com a hanseníase de longa duração e em tratamento
vascular terminal e necroses teciduais, e da mesma irregular. Tenta-se ligar a instalação de degeneração
maneira e, talvez com maior intensidade, do que ocorre amilóide com epifenômenos como o ENH, úlceras tróficas
com o ENH, criam-se condições para severas alterações e osteomielite. Há coerência nesta relação, pois a proteína
da coagulação sanguínea. amilóide encontrada na hanseníase, proteína AA, é
quimicamente relacionada com uma proteína reactante de
fase aguda presente no sangue e produzida no fígado (
As descrições de Lúcio e Alvarado, bem como
proteína SAA). A concentração desta proteína eleva-se
nossos achados necroscópicos, sugerem queda severa na
durante quadros inflamatórios agudos. No entanto, grupos
resistência dos indivíduos sujeitos ao fenômeno de Lúcio.
de pacientes com história de ENH, úlceras tróficas e
Não sabemos se isto é uma . característica própria da
osteomielite não apresentam maior incidência de
hanseníase difusa ou secundária à intensidade do
amilóidose secundária do que pacientes com hanseníase
comprometimento no eritema necrosante.
virchoviana que não desen-volveram estas complicações.
Este contraste entre a biologia da proteína precursora da
3. Reações tipo 1 substância amilóide (SAA) e o caráter crônico, tórpido da
hanseníase virchoviana não complicada, reforça a idéia
As reações tipo 1 podem se manifestar sob a que quadros reacionais de caráter sub-clínico
forma de lesões cutâneas agudas generalizadas e acompanhem a evolução da hanseníase multibacilar
comprometimento neurológico. Não há relatos, na elevando os níveis séricos da proteína SAA e facilitando a
literatura, sobre reação tipo 1 e manifestações viscerais. deposição amilóide. Seguramente, há um fator
Em 6 pacientes de nossa casuística, submetidos à constitucional no desenvolvimento da amiloidose
necropsia, a reação tipo l se acompanhou de lesões secundária na hanseníase, pois, em mesmas condições,
viscerais granulomatosas tuberculóides. Todos os apenas uma fração dos pacientes a apresenta, e em países
pacientes se enquadravam no subgrupo virchoviano sub- como a Índia e o México, a amiloidose secundária na
polar, ou seja, apresentavam granulomas macrofágicos hanseníase é uma raridade.
virchovianos em localização cutânea, neural e visceral e,
mesmo estigmas virchovianos, como desabamento da
pirâmide nasal, espessamento da epiglote, fibrose e Um fato interessante na amiloidose secundária na
atrofia testicular, e mostraram, na autópsia, associação hanseníase é que não afeta localizações como sistema
de quadro inflamatório crônico granulomatoso nervoso central e periférico, pele, músculos, pulmões,
tuberculóide relacionado ao Mycobacterium leprae. todas localizações em que os capilares sanguíneos
apresentam firmes junções entre as células endoteliais e a
passagem de nutrientes se faz predominantemente por
Não encontramos nenhuma uniformidade na pinocitose. Isto é muito evidente no SNC e SNP onde há
apresentação destes casos. Assim, em um dos casos, uma barreira hemoneural berra conhecida. Em
havia associação de eritema nodoso e reação tipo 1; em contrapartida, locais onde predominam capilares
outro, um paciente idoso desenvolveu tuberculose fenestrados (rins, intestino, glândulas endócrinas) ou
ganglionar, que se acompanhou de episódio de reação capilares sinusóides (fígado, baço, medula óssea) a
granulomatosa tuberculóide generalizada com deposição amilóide é sempre presente, e muitas vezes
proeminência de vasculites granulomatosas específicas maciça. A produção da proteína amiloidogênica SAA se faz
em pele e gangrena de extremidades; em um terceiro a distância dos depósitos amilóides, esta tem peso
paciente, o episódio de reação granulomatosa molecular de 250.000 e circula como parte de um
tuberculóide generalizada acompanhou o quadro complexo apo-lipoprotéico. Isto sugere relação entre
característico de síndrome da sulfona e observamos tamanho da molécula protéica e o padrão capilar na
também quadros de reação granulomatosa tuberculóide distribuição da deposição amilóide na amiloidose
generalizada em nível visceral sem manifestações sistêmica secundária.
cutâneas reacionais. De qualquer modo, em todos estes
casos a reação granulomatosa tuberculóide era
relacionada ao Mycobacterium leprae em paciente Em termos fisiopatológicos, verifica-se que a
previamente considerado virchoviano; era generalizada e deposição amilóide pode ser muito intensa e extensa, sem
sobretudo grave, pois em 3 pacientes não encontramos afetar, de maneira, clinicamente detectável, a função das
outra doença intercorrente que justificasse a má vísceras comprometidas. 0 maior problema reside nos
evolução. Em 2 destes pacientes, observamos uma rins, onde altera-se o filtro glomerular; levando à
alteração interessante, ou seja, granulomas proteinúria e o bloqueio glomerular progressivo, acarreta
tuberculóides englobando bacilos em localizações atrofia do nefron e insuficiência renal.
habitualmente não comprometidas na hanseníase, por
exemplo, rins, coração e glândulas salivares. A amiloidose secundária pode regredir ? Cremos
que sim e há também referências na literatura. Em
algumas de nossas autóp-
69
sias, encontramos graus leves de comprometimento DRUTZ, D. J. et al. The continuous bacilemia of lepromatous
visceral e a evolução clínica sugeria mais quadro leprosy. New Engl. J.. Med , v.278, p.159-164, 1972.
regressivo do que deposição incipiente. Temos um caso
muito ilustrativo a este respeito em nosso Instituto. Em
1974, a biópsia renal de um paciente mostrou amiloidose FLEURY, R.N., BASTAZINI, I. TONELLO, C.S. Embolia
pulmonar no decurso de reação hansênica. Hansen. Int.,
renal severa. Na época, o paciente já era branqueado.
v.2, n.2, p.178183, 1977.
Doze anos após, uma biópsia de glândula salivar menor
não mais mostrava amiloidose e observou-se melhora das
FLEURY, R.N. Manifestações sistêmicas. In: TALHARI, S.,
funções renais, e o paciente encontrava-se vivo e bem.
NEVES, R.G. Hanseníase. 2.ed. Manuas: ESEA, 1989. p.73-
77

BIBLIOGRAFIA FLEURY, R.N., OPROMOLLA, D.V.A. Septicemia com


múltiplas lesões ósseas supurativas como complicação do
eritema nodoso hansênico. Hansen. MI., v.15, n.1-2, p.76-
86, jun-dez., 1990.
ATA, A.G., FLEURY, R.N., MARINGONI, R.L. et al. Renal
amyloidosis in leprosy Functional and histopathologic
studies. hit J Leprosy, v.45, n.2, 1).158-166, 1977. FLEURY, R.N., URA, S., OPROMOLLA, D.V.A. Fenômeno de
Lúcio (Eritema necrosante). Hansen. hit., v.20, 1i.2, p.60-
BECX-BLEUMINK, M., BERHE, D. Occurrence of reactions, 65, 1995.
their diagnosis and managment in leprosy patients treated
wit multidrug therapy: experience in the leprosy control FREITAS, IC. de, FLEURY, R.N. Hematologic profile of leprosy
program of the all Africa leprosy and rehabilitation patients in reactional episode of erythema nodosum
training center (ALERT) in Ethiopia. hit. J. Leprosy , v.60, leprosum. Hansen. Int., v.21, 11.1, p.58-66, jan-jun, 1996.
p.173-184, 1992.

BODDINGIUS, J. Mechanisms of peripheral nerve damage in GARCIA, R.B. Avaliação do comprometimento especifico das
leprosy: electron and light microscope studies in patients prin ciais cadeias de linfonodos na hanseníase (Estudo de
throughout the spectrum. Quaderni coop. Sanit. - Health 30 necrópsias). Bauru, 1991. Tese (Doutor). Universidade
coop. papers, v.1, p.65-85, 1982. d e São Paulo. Faculdade de Odontologia de Bauru.

BOROS, L.F. Detecção de depósitos mínimos de substância HARBOE, M. Overview of host-parasite relations. In:
amilóide em pacientes portadores de hanseníase HASTINGS, R.C. Leprosy. 2.ed. New York: Churchill
virchoviana: estudo comparativo de 20 necrópsias. Bauru, Livingstone, 1993. p.87-111.
1986. Tese (Mestre). Universidade de São Paulo.
Faculdade de Odontologia de Bauru.
HARTER, P., TRINH-THI-KIM-MONG-DON, M. Formes
BOROS, L.F Diagnóstico da amiloidose secundária através da escarrotiques d'erythema nodosum leprosum et leurs
biópsia de glândula salivar de mucosa bucal em pacien - relations avec le phénomène de Lucio. Bull. Soc. Pathol.
les com hanseníase virchoviana. Bauru, 1990. Tese Evot., v.55, n.5, p.993- 1025, Septembre-Octobre, 1962.
(Doutor). Universidade de São Paulo. Faculdade de
Odontologia de Bauru.

CALUX, M.J.F. Contribuição ao estudo do cinema necrosante JOPLING, W.H. Leprosy reactions (reactional states). In:
(Fenômeno de Lúcio) na hanseníase. São Paulo, 1989. Tese Handbook of leprosy. 2.ed. London: William Heinemann
(Doutor). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medical Books, 1978. 66-74.
Medicina. KHANOLKAR, V.R. Pathology of leprosy: general pathology. In:
COCHRANE, R.G., DAVEY, T.F Leprosy in theory and
pratice. 2.ed. London: John Wright & Sons, 1964. p.125-
CAMPOS, N. de S., SOUZA, PR. de. Reactional states in 151.
leprosy. Int. j Leprosy, v.22, p.259-173, 1954

CONVIT, J., PINARD, M.E., ARIAS ROJAS, F Some LATAPÍ, F , CHÉVEZ-ZAMORA, A. La lepra "manchada"de
considerations regarding the immunology of leprosy. Int J. Lucio. Dermatol. rev. mex., v.22, 1).102-107, 1978.
Leprosy, v.39, n.2, p556-564, 1971.

DESIKAN, K.V. Relapse, reactivation or reinfection? Indian'. LIMA, L. de S., CAMPOS, N. de S. Leprides tuberculóides
Leprosy, v67, p.3-11, 1995. [Symposium paper]. reacionais In;_______. Lepra tuberculóide: estudo clínico
histopatológico. São Paulo: Renascença, 1947. p.173-
DESIKAN, K.V., JOB, C.K. A review of post-morten findings in 215.
37 cases of leprosy. Int. J. Leprosy, v.36,11.1, 1).32-44,
1968. LUCID, R., ALVRADO, I. Opusculo sobre el Mal de San
Lazaro: O elefanciasis de los griegos. Dermatol. rev.
mex., v.22, p.93101, 1978.

70
MITSUDA, K., OGAWA, M. A study of one hundred and fifty TOLENTINO, M.M. Reação hansênica com especial referência
autopsies on cases of leprosy. Int. J. Leprosy, v.5, n.1, ao comprometimento hepático. Campinas, 1975. Tese
p.53-60, 1937. (Doutor). Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Ciências Médicas.
MOLLER-CHRISTENSEN, V. et al. Changes in the anterior
nasal spine and the alveolar process of the maxillary bone
in leprosy. Int. J. Leprosy, v.20, n.2, p.335-340, 1952.
TRIFÍLIO, M. de O., BELONE, A. de F. F, FLEURY, R.N.
Avaliação baciloscópica na hanseníase virchoviana
NOGUEIRA, M.R.S., FLEURY, R.N., ARRUDA, M.S.P. Eritema (Estudo de 60 necrópsias). Hansen. Int., v. 22, n.2, p.10-
nodoso hansênico: análise comparativa ao quadro 19, jul-dez, 1997.
histopatológico pelas técnicas de rotina e imunofluorescência.
Hansen. Int., v.20, n.1, p.11-18, 1995. TURK, J.L., WATERS, M.FR. Immunological significance of
changes in limph nodes acess the leprosy spectrum. Clin.
Exp. Immunol., v.8, 1).363-376, 1971.
NOORDEEN, S.K. The epidemiology of leprosy. In: HASTINGS,
R.C. Leprosy. 2.ed. New York: Churcill Livingstone, 1993. WADE, H.W. The nature of the erythema nodosum type of
reaction lesions in lepromatous leprosy, with special
p.8711.
reference to effects of repetead reactions. In: CONGRESO
INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, 6., Madrid, 1953.
NOORDEEN, S.K. The epidemiology of leprosy. In: HASTINGS, Memories. Madrid: Asociacion Internacional de la Lepra,
R.C. Leprosy. London: Churcill Livingstone, 1985. p.15-30. 1953. p.725-729
OPROMOLLA, D.V.A. Alguns comentários acerca de um caso WATERS, M.F.R., RIDLEY, D.S. Necrotising reactions in
relatado por Wade e Rodrigues nos anos 30. Hansen. Int., lepromatous leprosy: a clinical and histologic. Int. J.
v.20, n.1, p.38-48, Jan.-Jun., 1995.
Leprosy, v.31, n.4, 1).418-436,1963.

OPROMOLLA, D.VA.. Recidiva ou reação reversa. Hansen. Int.,


v.19, n.1, p.10-16, Jul., 1994.

PFALTZGRAFF, R.E., RAMU, G. Clinical leprosy. In:


HASTINGS, R.C. Leprosy. 2.ed. London: Churchill, 1994.
p.237-287

POWELL, C.S., SWAN, L.L. Leprosy: pathologic changes


observed in fifty consecutive necropsies. Amer. J. Pathol.,
v.31, p.11-31-1147, 1955.

RIDLEY, D.S, JOPLING, W.H. A classification of leprosy for


research purposes. Leprosy Rev., v.33, p.119-128, 1962.

RIDLEY, D.S. Reacciones. In: __________. La biopsia de piei en


la lepra. 2.ed. Basilea: Cibo Geigy, 1987. p.53-58.

RIDLEY, D.S., JOPLING, W.H. Classification of leprosy


according to immunity: a five-group system. Int. J Leprosy,
v.34, n.3, p.255271, 1966.

RIDLEY, D.S., RADIA, K.B. The histological course of


reactions in borderline leprosy and their outcome. Int. J.
Leprosy, v.49, 1).383-392, 1981.

RODRIGUES, O. Lepra de Lucio. Dermatol. rev. mex., v.22,


p.117140, 1978.

SANTOS, E.M.C., FLEURY, R.N. Correlações histopatológicas


entre pele e linfonodos nas fases evolutivas da hanseníase
virchoviana. Hansen. Int., v.15, n.1-2, p.55-66, 1990.

71
OSTEOARTROPATIA
José AntonioGarbino

Na hanseníase, doença eminentemente crônica, tipo eritema nodoso ou polimorfo (artrite reacional), são
todos os fenômenos agudos são denominados reação e o escassos na literatura e sua incidência não está bem
eritema nodoso não é o único tipo que nela ocorre. Assim, estabelecida, porém, é clássico o conhecimento de alta
podemos ter reações que ocorrem em todas as formas freqüência de artromialgias nesse tipo de reação.
clínicas e que se caracterizam por aumento rápido das
lesões cutâneas e aparecimento de novas, com aumento A artrite reacional ocorre como equivalente reacional
do número de bacilos.Durante essas reações, são comuns em quase metade dos casos e, nos demais, há nódulos
artralgias, artrites e periartrites, porém, seu significado e eritematosos subcutâneos de intensidade variável que
fisiopatologia são totalmente diversos da reação hansênica precedem, acompanham ou sucedem o quadro articular.
tipo eritema nodoso ou polimorfo.
O início da artrite em geral agudo, com dor
O Brasil é a nação que possui maior número de intensa, derrame articular, aumento da temperatura local
doentes do continente americano e estatísticas da OMS e rubor pode ser encontrado em aproximadamente 40%
sugerem existir em nosso país aproximadamente 500.000 dos casos. 0 acometimento pode ser poliarticular,
hansenianos , o que confirma tratar- se de uma séria monoarticular ou oligoarticular, sendo os joelhos,
endemia. interfalangeanas proximais, tornozelos, punhos,
cotovelos, metacarpofalangeanas, as articulações mais
A alta freqüência da hanseníase em nosso meio, comprometidas em ordem de freqüência.
associada ao fato de que essa moléstia frequentemente
simula diversas doenças reumáticas, em particular
Não se observam artrite de ombro coxo femural,
doenças difusas do tecido conectivo, obriga os médicos
têmporomandibular ou de coluna, e os quadros mais
brasileiros a conhecê-la.
freqüentes são poliarticulares simétricos e
monoarticulares.
É muito variado o comprometimento do sistema
osteoarticulomuscular da hanseníase e podemos Além da articulação ou articulações que exibem
classificá-los da seguinte maneira: artrite, os doentes referem artralgias em outras
articulações e com certa freqüência rigidez matinal mais
Grupo I — Reação hansênica tipo eritema nodoso ou ou menos de duas horas. O quadro articular acompanha-
polimorfo se de sintomas gerais, e febre, cuja intensidade
correlaciona-se com o número de nódulos eritematosos
1. Artrite reacional e artromialgias
cutâneos. Outras manifestações clínicas como
2. Mão e pé reacional hepatomegalia, adenomegalia, esplenomegalia, neurites
3. Osteite são muito comuns e dor testicular, icterícia e
4. Periostite comprometimento ocular também podeis ser observados.
5. Miosite
De maneira geral, com tratamento adequado, os
Grupo II — Reação hansênica virchoviana pacientes ficam assintomáticos em 7 a 15 dias, porém,
alguns apresentam crises de exacerbação subentrantes
1. Osteite e periostite permanecendo as manifestações articulares por até 3
2. Periartrite e artromialgias meses. Se o tratamento não for correto, o quadro articular
pode não desaparecer por longos períodos, inclusive anos.
Os virchovianos que apresentam artrite têm grande
Grupo III — Reação hansênica predisposição a recidivas, que ocorrem após períodos
dimorfa 1. Artromialgias assintomáticos que são aproximadamente 9 meses em
2.. Osteite e artrite média, e as articulações comprometidas podem ser ou
3. Síndrome ombro-mão não as mesmas do surto inicial. São observados casos
inicialmente monoarticulares que se tornam
Grupo IV — Comprometimento osteoarticular não poliarticulares nos surtos seguintes e vice-versa e há
reacional tendência das lesões cutâneas reacionais se tornarem
1. Osteite mais discretas ou desaparecerem com as recidivas arti-
culares. A artrite reacional nunca deixa seqüelas
2. Artralgias irreversíveis, mesmo quando é de grande duração.

Grupo V — Comprometimento osteoarticular inespecífico


O quadro laboratorial se caracteriza por
1. Artrite séptica, osteomielite e periostite velocidade de liemossedimentação muito elevada,
2. Artrite traumática e articulações de Charcot freqüentemente acima de 100mm na primeira hora,
3. Reabsorção óssea proteína C reativa positiva e aumento de mucoproteínas
praticamente em todos os casos. Em mais da metade
4. Osteoporose
deles, observamos leucocitose discreta com ou sem desvio
à esquerda, e é freqüente o encontro da hematúria,
proteinúria ou leucocitúria no exame de urina. A pesquisa
Grupo I — Reação hansênica tipo eritema nodoso ou polimorfo de células LE em geral é negativa, mas o fator anti-núcleo
1. Artrite reacional e artromialgias e pesquisa do fator reumatóide pela prova do látex são
Os estudos da artrite, que podem acompanhar a reação positivos em torno de 15% dos casos.

73
Os estudos do líquido sinovial e de histologia de agudas, a mais constante é a exsudação intracavitária
sinóvia são escassos na literatura e se resumem em três que freqüentemente mostra marcado componente
apresentações de um caso isolado e outro cola estudo de neutrofílico e, muitas vezes, encontram-se vácuolos
dois pacientes. Estudos realizados no Hospital Lauro de contornados por neutrófilos fragmentados, que possuem,
Souza Lima (Bauru), em 40 amostras de líquido sinovial, is vezes, baciloscopia positiva em seu interior.
incusive várias delas obtidas de pacientes durante a evolu-
ção de prolongado surto de artrite, bem como em crises Outras alterações podem ser observadas, como
posteriores, verificou-se que o líquido sinovial da artrite hiperplasia de sinoviócitos, aumento da celularidade da
reacional pode ser do grupo I (inflamatório), grupo II subintima, infiltrados inflamatórios mononucleares e
(inflamatório — 2.000-20.000 células) ou grupo III (mento infiltrados virchovianos específicos, além de alterações
inflamatório — mais de 20.000 células) histológicas similares ao eritema nodoso da pele e outras
localizações. Essas últimas se caracterizam por infiltrado
Assim, a cor e o aspecto do líquido podem ser mononuclear perivascular, fenômenos inflamatórios no
amarelo palha e límpido (grupo I), amarelo esverdeado e interior de infiltrados virchovianos, desorganização desse
turvo (grupo II) e amarelo escuro purulento (grupo III). O infiltrado pós-reacional e vasculites alterativas e
número de células varia de quase normal a 100.000 necrosantes. Bacilos são encontrados em mais da metade
células/mm, havendo predomínio de linfócitos quando há dos casos, tanto nos focos de infiltrado específico e entre
poucas células e nítido predomínio de neutrófilos nos as células de revestimento superficial, como no interior do
líquidos que exibem grande celularidade. exsudato intracavitário.

Pode-se encontrar o Mycobacterium leprae em Esses estudos do líquido sinovial e membrana


aproximadamente um terço dos líquidos sinoviais sinovial permitem elaborar a segunda hipótese para
examinados, e esses sempre pertencem ao grupo II ou III, o explicar a fisiopatologia da artrite reacional: a membrana
que fala a favor de não se tratar de contaminação do sinovial desses pacientes com artrite está invadida por
líquido pela agulha através da pele e tecido subcutâneo. focos de infiltrado virchoviano e nesses locais ocorreria
reação antígeno - anticorpo coro formação de complexos
A artrite reacional hansênica pode apresentar; insolúveis com consumo de complemento desencadeando
então, tolos os grupos de líquidos sinovial com exceção do a inflamação na sinóvia, ou seja, mecanismo idêntico ao
hemorrágico, o que explica os dados discordantes da do eritema nodoso da pele. A intensidade da artrite
literatura, pois, das quatro publicações existentes, dois estaria, então, na dependência da quantidade e qualidade
líquidos sinoviais são do grupo I, um do grupo II e dois do dos focos de infiltrado específico na membrana sinovial, o
grupo III. Baseados nesses resultados, vários autores acredi- que explicaria os tipos diferentes de líquido sinovial e os
tam que existem dois tipos diferentes de artrite na aspectos histológicos da sinóvia na artrite reacional
hanseníase virchoviana, porém, os dados a seguir falam hansênica. As doenças reumáticas mais comuns, que
contra essa hipótese. Realizando-se sinovianálises durante a freqüentemente devem ser diferenciadas da artrite
evolução de uma artrite reacional prolongada e em surtos reacional, são aquelas que evoluem com artralgias ou
diferentes após períodos assintomáticos maiores do que 30 artrites em articulações periféricas e as doenças difusas
dias, verifica-se que os pacientes apresentam líquidos do do tecido conjuntivo.
grupo I na primeira crise, em surtos posteriores líquidos do
grupo II ou III e vice-versa. Nas artrites prolongadas, os
O diagnóstico diferencial é particularmente difícil
líquidos geralmente são do grupo II ou III. Não se encontra
com lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, gota
relação entre o tipo de líquido sinovial com a presença ou
aguda e artrite séptica. A artrite reacional pode também
não de eritema nodoso e nem com as formas de artrite,
simular quadros de artrose periférica, febre reumática,
mono, oligo ou poliarticular.
artrite da anemia falciforme e artrite reumática.

Nota-se que o tipo de fluído sinovial está na Finalmente, deve-se lembrar que o hanseniano
dependência da gravidade do acometimento articulai; pode, evidentemente, sofrer de qualquer tipo de
sendo do grupo II ou III nas formas graves e do grupo I nas reumatismo e não se deve considerar como artrite
leves. Existe também relação com a fase da artrite em que reacional todo quadro articular na hanseníase, antes de
foi realizada a colheita do material, sendo que, no seu afastar a possibilidade de associação de outras moléstias
início ou fim, os líquidos são freqüentemente do grupo I e reumáticas.
no acme da reação geralmente do grupo II ou III.
O tratamento da artrite reacional é feito com
Estudo de mais de 20 biópsias de membrana analgésico antiinflamatórios não hormonais,
sinovial obtidas com agulha de Polley — Bickel, corticosteróides e talidomida e o prognóstico é muito bom,
demonstrou em todos os casos uma sinovite aguda havendo cura sem seqüelas na maioria dos casos.
fibrinosa de intensidade variável, dependendo da gravidade
da artrite. As alterações histológicas mais freqüentes são
de natureza inflamatória aguda, ou seja, aumento de 2. Mão reacional e pé reacional
vascularização, dilatação e congestão vascular, tumefação
endotelial, edema intersticial e exsudato intracavitário. De Denomina-se mão e pé reacional as alterações
acordo com a intensidade dessas alterações, pode-se inflamatórias agudas que podem ocorrer nessas
classificar a sinovite reacional em discreta (mais da metade localizações durante a reação hansênica.
dos casos), moderada ou grave. Das alterações

74
A mão reacional ocorre concomitantemente ou não corresponde microscopicamente a intensa reação
com lesões cutâneas tipo eritema nodoso e se caracteriza inflamatória com predomínio de neutrófilos, presença de
por edema difuso de início súbito, mais intenso no dorso necrose e desorganização das trabéculas ósseas.
da mão ou nos dedos. Pode ser uni ou bilateral e rubor de
intensidade variável pode ser observado em alguns casos. O diagnóstico diferencial deve ser feito com
Em geral, a dor é de grande intensidade ficando toda a mão sarcoidose, tuberculose óssea, granuloma eosinófilo,
muito sensível ao toque com impotência funcional total. O condromatose múltipla, geódes da osteoartrose e artrite
quadro clínico do pé reacional é semelhante. reumatóide bem como as erosões ósseas da gota e
osteomielite inespecífica.
As alterações laboratoriais e outras manifestações
clínicas que podem acompanhar esse quadro são O tratamento é o mesmo descrito para a mão
semelhantes àquelas descritas na artrite reacional. A reacional, lembrando que a imobilização evita fraturas e o
radiologia mostra, na maioria dos casos, somente aumento rompimento dos cistos específicos subcondrais para
de partes moles, mas osteíte, periostite e osteoporose são dentro da articulação.
observadas com certa freqüência.
6. Periostite
A mão reacional, quando tratada precoce e
adequadamente com anti — inflamatórios não hormonais,
Essa patologia pode ocorrer nos ossos da mão e do
corticosteróides, talidomida e imobilização em posição
pé, rádio, ulna, tíbia e fíbula, durante a reação hansênica.
funcional com auxílio de férulas, evolui para cura, sem
A periostite dos ossos do antebraço e perna se acompanha
seqüelas.
clinicamente de vermelhidão, dor e edema, caracterizando
as reações erisipelatóides, que são mais comuns nas
Se a conduta tomada for tardia e inadequada, o pernas em geral bilaterais. Periostite dos ossos das mãos e
processo inflamatório evoluirá para fibrose e as pés ocorre concomitantemente com mão e pé ou osteíte
consequências vão depender das estruturas reacional na maioria dos casos.
comprometidas. Assim, se o acometimento for somente
subcutâneo e dos tecidos periarticulares, podem-se formar Muitos casos evoluem em surtos e o periósteo
verdadeiras placas de fibrose e conseqüentes retrações que adquire aspecto lamelar e calcifica-se a seguir, dando ao
acarretam deformidade em extensão das osso uma forma arredondada com aumento da cortical
metacarpofalangeanas e em flexão das interfalangeanas óssea à custa de crescimento periostal.
proximais com imobilidade articular importante.
0 diagnóstico diferencial clínico deve ser feito com
O mesmo pode ocorrer ao nível dos punhos e as doenças que apresentam quadros erisipelatóides e
artrose secundária a imobilização poderá ocorrer. Se a radiológicos com osteomielite e osteoartropatia pnêumica.
reação ocorre mais profundamente, entre a musculatura
intrínseca da mão com conseqüente fibrose dessa, ocorrerá O tratamento é semelhante ao da osteite reacional,
deslocamento dos mecanismos extensores e flexores mas aqui a resposta à talidomida isoladamente é melhor.
acarretando deformidades idênticas às observadas na
artrite reumatóide, ou seja, dedos em pescoço de cisne,
dedos em casa de botão e devio cubital.
4. Miosite
O diagnóstico diferencial deverá ser feito com
esclerodermia em sua fase inflamatória e síndrome ombro- É provável que o encontro de miosite durante a
mão, e as seqüelas da mão reacional devem ser reação hansênica seja mais freqüente do que se tem
distinguidas das da artrite reumatóide. observado. Segundo autores, os músculos dos membros
são freqüentemente comprometidos, o que explicaria a
3. Osteite alta freqüência de mialgias referidas pelos pacientes em
reação.
A osteite, que pode ocorrer durante a reação
hansênica, compromete principalmente os ossos da mão, O envolvimento da musculatura intrínseca (la mão
dos punhos, dos cotovelos, dos pés e rótula, com posterior fibrose origina deformidades idênticas às da
acompanhando geralmente os quadros de artrite artrite reumatóide e a miosite do quadriceps femoral pode
reacional, e de mão e pé reacional. evoluir com fibrose originando deformidade em flexão dos
joelhos.
A radiologia mostra áreas de lise justa-articulares,
únicas ou múltiplas, lembrando cistos ósseos isolados e
O tratamento é o mesmo descrito para mão
sarcoidose respectivamente, e osteoporose difusa na
reacional. Acredita-se que a fisiopatologia da mão e pé
região comprometida. Quando a matriz óssea não foi
reacional, osteite, periostite, miosite, eritema nodoso e
destruída, há evolução para a cura e a radiologia será
eritema polimorfo seja a mesma descrita para artrite
normal e quando houve destruição, as áreas de lise
reacional e as diferenças clínicas estariam na dependência
persistem, mas circundadas por esclerose.
apenas da localização do infiltrado específico que origina,
por mecanismo imunológico semelhante ao fenômeno de
A anatomia patológica revela macroscopicamente o Arthus, o processo inflamatório. Apoia essa hipótese os
osso comprometido com região amarelada de consistência dados anatomopatológicos,
diminuída que
75
e as observações de que as alterações laboratoriais, e de Grupo IV — Comprometimento osteoarticular
outras manifestações clínicas que acompanham os hansênico não reacional
quadros discutidos, são semelhantes àquelas encontradas
nos casos simples de eritema nodoso hansênico. Além Os doentes virchovianos e dimorfa podem referir
disso, são freqüentes as associações de todos processos artromialgias mesmo sem evidência de algum tipo de
até aqui estudados e a ocorrência dos quadros isolados reação, o que provavelmente é devido às infiltrações das
seria devida aos diferentes estágios de evolução do estruturas periarticulares e musculares. Em radiografias
infiltrado virchoviano nas diferentes localizações. de rotina, às vezes, constatam-se cistos ósseos únicos ou
múltiplos assintomáticos, mas é difícil excluir algum tipo
Grupo II — Reação hansênica virchoviana de reação hansênica anterior e portanto afirmar que as
alterações não sejam sequelas reacionais.
A reação hansênica virchoviana pode ocorrer em
pacientes não tratados, naqueles que fazem tratamento Grupo V — Comprometimento osteoarticular inespecífico
irregular e quando existe má absorção da droga específica
e resistência bacteriana. Em geral, a sintomatologia fica Nesse grupo estão as alterações osteoarticulares
restrita à pele onde se observa aumento das lesões já que afetam quase 60% dos hansenianos de todas as
existentes e aparecimento de novas , sendo as formas clínicas, em alguma ocasião de sua vida.
manifestações gerais discretas. Entretanto, observa-se, Praticamente, o fator comum responsável por essas
com certa freqüência, artromialgias e em alguns casos as alterações é a perda da sensibilidade acarretada por
alterações do sistema osteoarticulomuscular predominam. neurite periférica específica.
Nesses casos pode haver febre e as mãos e os pés
apresentam edema predominantemente periarticular ou
difuso. Pode haver também comprometimento ósseo que Assim, podem-se observar artrites sépticas,
radiologicamente é representado por verdadeira osteomielites, periostite, artrite reumática, articulações de
osteomielite específica. Charcot, reabsorções ósseas e osteoporose. Raramente
esses problemas oferecerão dificuldade diagnóstica.

A histologia demonstra invasão das estruturas


Finalmente, é importante frisar que
comprometidas por infiltrado de células histiocitárias
freqüentemente as manifestações clínicas que levam o
carregadas de bacilos íntegros. 0 quadro laboratorial se
paciente hansênico ao médico são as osteoarticulares,
caracteriza por alterações dos exames da fase inflamatória
pois é muito comum que o doente não perceba as lesões
do soro.
dermatológicas. Além disso, os pacientes, cujos primeiras
manifestações da polarização da hanseníase são
A conduta é estabelecer tratamento específico reacionais com ou sem nódulos eritematosos cutâneos,
adequado, usar outras drogas no caso de sulfono têm grande tendência a exibirem manifestações
resistência, ou usar medicamento injetável quando houver osteoarticulares cora lesões dermatológicas específicas
problemas de absorção de medicamentos. discretas que podem passar despercebidas inclusive para
hansenólogos experimentados.
Grupo III — Reação hansênica dimorfa (borderline)
Esses fatos, ao lado das semelhanças clínicas
A reação hansênica dimorfa é mais freqüente que laboratoriais e imunológicos da hanseníase com doenças
a reação hansênica virchoviana. Ambas aparecem nas reumáticas, explicam o grande número de hansenianos
mesmas condições clínicas e têm o mesmo significado, ou que foram tratados erroneamente de "reumatismo" até que
seja, rápida piora da doença. Durante esse tipo de reação, o diagnóstico de hanseníase fosse estabelecido.
são comuns artromialgias e edema difuso de mãos e pés,
muito semelhantes ao da distrofia reflexa simpática e
ocorrem na maioria dos casos. BIBLIOGRAFIA

Cada vez mais, observam-se casos de artrite de ARVELO, J.J. Deformidades de la mano en el enfermo
interfalangeanas e em alguns casos poliartrite de grandes de lepra. Rev.venez. sanid , v.36, p.61-73, 1971.
e pequenas articulações, nas reações dimorfa. Nesses
casos, observa-se granulomas dimorfos nos tecidos BASTAZINI, L Contribuição ao estudo da reação hansênica.
periarticulares e inclusive na membrana sinovial. Botucatu, 1973. Tese (Doutor). Faculdade de Ciências
Médicas e Biológicas.
Têm sido documentados alguns casos de osteite
cística múltipla dimorfa que é semelhante radiológica e
evolutivamente à osteite reacional, porém, o quadro BONOMO, L. et al. Lupoid features in a case of leprosy. Int. J.
histológico é totalmente diverso, pois aqui são Leprosy, v.35, p.65-71, 1967.
encontrados granulomas intra-ósseos com escassos
bacilos. BRAND, P.W. Deformity in leprosy. In: COCHRANE, R.G.,
DAVEY, T.E, McROBERT, G. Leprosy in theory and
pratice. 2.ed.London: John Wright & Sons, 1964. p.447-
496.

76
CONVIT, J. et al. Manifestations of lepra reactions. Int. J. TURK, J.L, BRICESON, A.D.M. Advances in immunology, v.13,
Leprosy, v.28, p.417, 1960. p.209, 1971.

WAGNER, O. Immunological aspects of leprosy with special


HOBBS, H.E., CHOYCE, D.P. The blinding lesions of leprosy. reference to autoimmune disease. Bull. Wig Hlth. Org.,
Leprosy Rev., v.42, p.131-137, 1971. v.41, p.793-804, 1968.

KARAT, A.B. et al Acute exudative arthritis in leprosy-


rheumatoidarthritis-like syndrome in association with WEMABU, S.N. et al. Eryhtema nodosum leprosum: a clinical
erythemanodosum leprosum. Brit. Med. J., v.3,p.770- manifestations of the Arthus phenomenam. Lancet, v. 2,
772, 1967. p.933- 935, 1969.

KIRCHHREIMER, WE, STORS, E.E. Attemps to establish the


armadillo (Dasypus novemcinctus Linn.) as model for the
study of
leprosy. Int. J. Leprosy, v.39,p.693-702, 1971.

LOUIE, J.S., GLOVSKY, M. Complement determinations in


the synovial fluid and serum of a patient with erythema
nodosum
leprosum. Int. J. Leprosy, v.43,p.252-255, 1975.

LOUIE, J.S. et al. Lepra cells in synovial fluid of a patient


erythema nodosum leprosum. New Engl. J. Med., v.289,
p.1410-1411, 1973.

MANIGAND, G. et al. La polyarthrite de la lèpre. Sem. Hop.


Paris, v.45, p. 543-551, 1969.

PATERSON, D.E., JOB, C.K. Bone changes and absorption in


leprosy. COCHRANE, R.G., DAVEY, T.F, McROBERT, G.
Leprosy in theory andpratice. 2.ed. London: John Wright &
Sons,1964.p. 425-446.

PERNAMBUCO, J.C. de A.et al. Artrite na reação hansênica.


Hansen. Mt., v.3, n1, p.18-29, 1978.

PERNAMBUCO, J.C. de A. et al. Estudo da membrana


sinovial na artrite de reação hansênica. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE REUMATOLOGIA, 12., Porto Alegre,
julho de 1978. Anais.

RAMANUJAM, K. et al. Treatment of lepra reaction and some


of its special manifestations. Leprosy in India, v.36, p.19,
1964.

RAMU, G., BALAKRISHANAN, S. Arthritis in lepromatous:


clinical a features and biochemical findings. Leprosy in
India, v.62, p.69, 1968.

SHEPARD C.C. The experimental disease that follows the


injection of human leprosy bacilli into the foot-pads of
mice. J. exp. Med., v.112, p.445-454, 1960.

'TOLENTINO, M.M. Reação hansênica com especial referência


ao comprometimento hepático. Campinas, 1975. Tese
(Doutor). Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Ciências Médicas.

TURK, J.L. et al. Proceedings of the International Symposium


of Immune Comples Disease. Milan, Carlo Erba, 1970.

77
NEUROPATIA HANSENÍANA
José AntonioGarbino

lntrodução imune pode ser muito intensa, muitas vezes causando


abscessos de nervo com necrose caseosa. As reações tipo I
O envolvimento neurológico pela hanseníase é são por intensa resposta celular imune e causam
uma maté-ria de grande atenção dos especialistas, tanto destruição do parênquima neural rapida-mente, com
por ser a causa de seve-ras deficiências físicas e perda de axônios.
incapacidades, como por permanecerem ainda aspectos
obscuros sobre a sua fisiopatologia e dificuldades para um A reação tipo II, ou reação de eritema nodoso, é um
tratamento efetivo. Os relatos sobre as prevalência das proces-so sistêmico, coin febre e comprometimento do
deficiências variam de 16 a 43%, e segundo a Organização estado geral, atingin-do além da pele e nervos, outros
Mundial da Saúde 2-3 milhões de pessoas no mundo, em órgãos como as articulações, fígado, rins, testículos e ate o
1992, exam portadoras de defici-ência grau 2, de globo ocular. E com a participação da exacer-bada
moderada severidade. E, mais recentemente, Os números imunidade humoral e com menor participação da mediada
se mantêm muito elevados 1,8 milhões, segundo dados da por células, ocorrendo somente nos casos VV e DV. As
mesma fonte, 1996, reações são ainda conhecidas parcialmente quanto à sua
imuno-patologia, com lacunas para o seu completo
conhecimento, por este motivo as tenta-tivas terapêuticas
0 assunto é intrigante para os pesquisadores e são também limitadas, e serão mais amplamente
desafiador para os clínicos, e embora se tenha feito muito enfocadas em outros capítulos deste compêndio.
sobre vários aspectos da neuropatia hanseniana (NH),
restam ainda etapas a se alcançar para o conhecimento Nestes períodos, o edema é o fator crucial na
necessário ao seu melhor controle e medidas para a patologia do nervo, ocorre nas zonas de maior população
prevenção efetiva das deficiências físicas em nosso país. bacilar durante as rea-ções tipo I e tipo II, com
Para podermos avaliar as possibilidades terapêuticas e repercussões imediatas sobre os vasos sangüíneos,
prevenção de deficiências em neuropatias, precisamos das arteriais e venosos, levando a uma diminuição de sua luz
ferramentas adequadas, o conhecimento dos mecanismos e uma agudização do ângulo de emergência dos ramos
de lesão neural, o domínio da semiótica do sistema colaterais dos vasos longitudinais, da circulação
nervoso periférico e termos disponíveis métodos seguros e intrínseca.
específicos de monitoração do indivíduo com NH.

Aspectos fisiopatológicos

São vários os mecanismos causadores do dano


neural da NH e se desenvolvem distintamente em cada
forma clínica e também, em diferentes períodos de
evolução da doença. Para simplificar nossa compreensão
da fisiopatologia, separaremos em fenômenos infla-
matórios e não inflamatórios.

Fenômenos Inflamatório5

No início do comprometimento neural, temos as


inflama-ções mais insidiosas, os processos inflamatórios
específicos das dis-tintas formas clínicas, Virchoviana (V),
Dimorfa (D) e Tuberculóide (T), e também nas formas
interpolares, DV e DT. Estes infiltrados inflamatórios
acontecem tanto na pele como nos troncos e ramos
nervosos. Nos troncos nervosos, as populações bacilares
são maiores nas regiões de menor temperatura, ao longo
do trajeto superficial, próximo à pele e profundamente
marginados por ossos ou tendões e ligamentos, nos canais
osteoligamentares, quando o nervo atravessa a regido de Nervo normal com vasos normais acima e, abaixo, nervo
uma articulação. Estes segmentos tem uma temperatura com edema e dimi-nuição da luz dos vasos e agudização
em torno de 2 graus menores que nos segmentos que o do, ãngulo de emergência as ramifica-ções colaterais.
nervo está em contato com os músculos mais
profundamente.
Fenômenos não inflamatórios
Em um segundo momento, mais avançado, temos as
reações, que são processos inflamatórios bastante agudos, Dentre os fenômenos não inflamatórios, temos
nas quais o edema é o grande protagonista da lesão neural. precoce-mente a desmielinização, que ocorre mesmo antes do
A reação tipo I, ou seja, reação reversa, que ocorre nos organismo perceber a presença do bacilo, e responder
pacientes DD, DT TT e , nas quais a inflamação é imunologicamente. Perí-odo, chamado por Srinivasan (1997),
desencadeada pela imunidade mediada por célula, resposta de "parazitização". O bacilo cresce nas células de Schwann,
celular imune. São fenômenos mais localizados, limitados a provocando a desmielinização nos segmentos nervosos de
1 ou poucos nervos nas formas IF e DT, e mais maior população bacilar. Raros são os bacilos intra-axonais e
disseminados nos DD, atingindo mais de 3 nervos. Nos
constituem uma pequena parcela dos bacilos endo-
casos TT, a resposta celular

79
neurais. Portanto, se observa corn freqüência nos estudos até o epineuro, isto é todo o nervo V grau.
eletrofisiológicos a desmielinização segmentar E no quadro abaixo comparadas com as lesões
precocemente, rues-mo em pessoas com pouco ou eletrofisiológicas.
nenhum sintoma.

Em um outro momento, concomitante aos


processos reacionais, no qual há grande expansão de
volume provocada pelo edema dos nervos nos canais
osteoligamentares, ocorrem Os fenôme-nos compressivos
bastante conhecidos. Temos então as síndromes
compressivas da NH, corn sintomatologia dolorosa
proeminente por aumento intenso das aferências
nociceptivas, e com perda neurológi-ca, sobre a qual
voltaremos a abordar neste capítulo.
Finalmente, nos períodos mais tardios, observa-se
a neuropatia intersticial, uma hipertrofia do tecido
conjuntivo intra-neural. Acontece lentamente, como
E em continuidade a este raciocínio no quadro
resposta ao edema e destruição do tecido neural,
abaixo rela-cionamos as alterações patológicas da
atingindo toda a estrutura de tecido conjuntivo do nervo,
e chega a tomar todo o parênquima. hanseníase e suas repercussões sobre as lesões do nervo e
das fibras nervosas.

0 dano neural

O dano neural é definido por suas características


e pelo grau de severidade, e ainda, conforme a extensão
que a arquitetura do nervo é atingida. São rotineiramente
utilizadas várias nomenclatu-ras consagradas e diferentes
para classificar as mesmas situações, que devemos
conhecer para entendermos os textos sobre este assunto.
Assim, temos lesões atingindo somente a bainha de
mielina, bainha e axônio, e avançando profundamente
pelo tronco nervoso, destru-indo sua arquitetura ou sua
estrutura fascicular

Quadro 2. Fisiopatologia do dano neural na NH.

Aspectos clínicos

Em Bauru, no ESL, foi estudada uma amostragem


de 265 pacientes atendidos na Divisão de Reabilitação
referenciados como portadores de neurites, durante o
período de 1981 a 1996, com uma média de idade de 38
anos, com um tempo de seguimento médio de 29 meses,
variando de 1 a 146 meses. Os pacientes eram, em maior
proporção, masculinos, e apresentavam a seguinte
distribuição de acordo com as formas clínicas: 46%
Nervo com fibras grossamente mielinizadas, pouco virchovianos, 24% dimorfos, 26% de tuberculóides e 4%
mielinizadas e amielínicas, e a estrutura fascicular com os de neurais puros.
distintos tecidos conjuntivos especiais, endoneuro,
perineuro e epineuro. Os pacientes tiveram em média 22 meses de início
da neuropatia, portanto, uma amostra de casos mais
Seddon definiu 3 tipos de lesões, a primeira crônica do que a observada nos serviços ambulatoriais da
atingindo so-mente a bainha de mielina NEUMPRAXIA, a rede pública. A freqüência de comprometimento dos
segunda a mielina e axônio AXONOTMESE, e a estrutural, nervos cranianos e espinhais, estando jun-tas todas as
comprometendo endoneuro, perineuro e epineuro forms clínicas, foi: nervo tibial 82%, ulnar 79%, fibular
NEUROTMESE. 74%, mediano 51%, trigêmeo 40% e o facial 25% (gráfico
1). O nervo envolvido em menor freqüência foi o facial, seu
Sunderland define 5 graus de lesão, mielínica I
maior comprometi-mento foi nos casos dimorfos, e não foi
grau, axonal II grau, estrutural só no endoneuro III grau, observado nos tuberculóides.
no perineuro IV grau e

80
diferentes tipos de hanseníase. Entretanto, ha
desacordo entre os pesquisadores sobre a seqüência
temporal em ocorre a perda das
distintas modalidades sensitivas.
Como vimos, há um predomínio inicialmente dos
fenôme-nos desmielinizantes, evoluindo rápida ou
lentamente para lesões axonais dependendo da forma
clínica e gravidade das reações. Por-tanto, temos uma
neuropatia crônica com períodos agudos e subagudos e
corn características diferentes quanto à patologia envol-
vida em cada caso e época da doença.

Grafico 1: Freqüência de comprometimento dos nervos O quadro eletrofisiológico, como já nos referimos,
cranianos e espinhais, em 265 pacientes corn as formas é um quadro de mononeuropatia, mononeuropatia
virchoviana, dimorfa, tuherculoide e neural pura, múltipla ou polineuropatia sensitivo e motora de
atendidos na Divisão de Reabilitação-ILSL no período de distribuição distal, com desmielinização segmentar
1981 a 1996. pronunciada e bloqueios de condução.

O nervo trigêmeo, avaliado através da pesquisa da Alguns autores e especialistas a classificam de


sensibi-lidade de córnea com monofilamentos especiais, predominantemente sensitiva e axonal, convém
apresenta uma fre-qüência alta, e nos alerta para lembrarmos de algumas limita-ções dos métodos
necessidade de atenções constantes prevenção de afecções rotineiros. Por exemplo, a condução sensitiva é re-alizada
oculares. somente sobre as fibras mielinizadas, como a NH as
compro-mete intensa e extensamente não se obtêm
respostas sensitivas em muitos casos, ou diminuição de
O nervo tibial foi o mais freqüentemente amplitudes sem diminuições imedi-atas das velocidades
comprometido, confirmando sua importância como fator de condução nos sítios distais rotineiramente exa-
causal da úlcera plantar em hanseníase, com prevalência minados, embora provocadas por desmielinização em
elevada em nosso meio e reconhe-cidamente um problema segmentos proximais que não são examinados. Estes
de alta severidade e de difícil controle, mu-tilando achados podem levar a interpretações de lesões axonais
milhares de hansenianos (Fig. 18). primárias. Mas se observa, na prática clínica, que o
envolvimento axonal não se encontra precocemente em
Quadro clínico todas as formas, podendo estar presente em raros casos
tuberculóides de rápida evolução, e mais tardio nos
virchovianos que nos dimorfos. Mas a desmielinização
O quadro clínico da NH, de acordo com a segmentar pode ser encon-trada em períodos iniciais em
classificação das neuropatias periféricas, é basicamente o todas as forms clínicas.
de uma mononeuropatia múltipla. No aspecto
ultraestrutural, como descreve Comes, também se vê um As síndromes compressivas na NH
quadro semelhante, com alguns ramúsculos comprometi-
dos e outros não, que chamamos pela primeira vez de O conhecimento limitado sobre os mecanismos de
micromononeuropatia múltipla. O mesmo que acontece no lesão neural e sua correlação clínica são a causa das
as-pecto "macro-clínico", corn nervos envolvidos polêmicas geradas em torno desta neuropatia, uma delas
aleatoriamente, coin uma distribuição chamada e uma das mais calorosas é sobre o tratamento cirúrgico.
elegantemente "em mosaico" por Faria. Diferenciando-se, Entretanto, temos duas certezas quanto a isto, que é
portanto, das demais formas como as polineuropatias, e oportuno citarmos:
com semelhanças com a neuropatia motora multifocal
com bloqueio de condução (NMM), tanto pela distribui-
ção, embora a NMM seja mais proximal, quanto pelos 1- a cirurgia tem indicação indiscutível para drenar ou
bloqueios de condução motores, só que a NMM não extirpar um abscesso de nervo,
apresenta o comprometimen-to sensitivo exuberante da
hanseníase. 3- e segundo, a neurolise externa para se liberar um nervo
com com-pressão.
A NH, como urna mononeuropatia múltipla, pode,
entre-tanto, apresentar-se como uma polineuropatia, pela
confluência das mononeuropatias, principalmente nos O abscesso não é tão difícil de se identificar, mas
virchovianos. Nos pacientes com a forma tuberculóide, as síndromes compressivas, embora conhecidas, nem
encontramos a mononeuropatia "pura", com um só nervo sempre temos facilidade de identificá-la, ficando esta
envolvido. Formas não usuais de neuropatia po-dem função ao seguimento monitorado do ner-vo em questão .
ocorrer nos indivíduos dimorfos, como a paralisia facial
com-pleta, neuropatia do plexo braquial e as neuropatias Em contrapartida a neurolise interna, a abertura
altas do media-no e tibial. do perineuro é uma incerteza reconhecida, ela só é
unanimemente acei-ta quando em cirurgias de abscesso
de nervo, como referimos acima, mas no nervo hipertrófico
Em regra, os distúrbios sensitivos precedem os motores nos é muito discutida ou mesmo contra-

81
indicada, pois poderá causar maior hipertrofia. Portanto, Palpação de nervo
a questão central é de se identificar estas situações em
que há o benefício cirúrgico e não, se a cirurgia 6. boa ou Os nervos são palpados com os dedos do
ma. Devemos buscar estabelecer os critérios de examinador dispostos perpendicularmente e se
diagnóstico de compressão na NH, o ponto mais delicado, deslizando perpendicular e longitu- dinalmente, pelo
e quando francamente compressivo o quadro, teremos trajeto palpável do nervo, percebendo-se Os sinais
uma indicação cirúrgica precisa. objetivos como a forma, a consistência, o tamanho, a
mobilidade, e ainda observando-se os sinais subjetivos,
As compressões são um momento evolutivo crítico tais como o dolorimento ou dor franca a palpação.
das reações e ocorrem em regiões por onde o nervo
atravessa um canal osteoligamentar, nas articulações do Quanto a forma, encontramos unia ou mais
cotovelo e punho, e no joelho e tornozelo. Estas regiões, nodosidades endurecidas ou císticas, com líquido ou
alem do aspecto anatômico, têm o agravan- te da baixa necrose caseosa nos abscessos de nervo, IT ou DT. Nos
temperatura que favorece o crescimento bacilar nas fases indivíduos com hanseníase VV ou DV nas síndromes
de "parazitização" antes, porém, do tratamento específico. compressivas, encontramos espessamentos fusiformes,
Posterior- mente, com as reações, teremos mais acima e abaixo dos sítios de compressão, e a mobilidade
inflamação, mais edema e mais compressão, e destes nervos esta diminuída no leito do canal, acima e
consequentemente mais hipertrofia do tronco nervoso. abaixo se for possível palpar.

Neste segmento do nervo, observa-se A consistência pode ser dura ou amolecida ou


eletrofisiologicamente, num período inicial, reduções da com líquido, no nódulo ou ao longo do nervo. E o
velocidade de condução (VC) tanto na infecção, tamanho ou o grau do espessamento é algo subjetivo e
"parazitização", quanto nas compressões, tornando-se sugere-se que Os examinadores graduem cm cruzes de
difícil diferenciar somente com as alterações +/+++, ou em leve, moderado e pronunciado.
eletrofisiológicas, e sendo necessário correlacioná-las com
a clínica. E estes pacientes apresentam-se com sintomas Estes dados e seu acompanhamento durante o
dolorosos intensos e contínuos, história de hanseníase em tratamento serão fatores essenciais à tomada de decisão
seu curso intermédio, na fase das reações, a palpação do da terapêutica cirúrgica. Com o tratamento, os nervos
nervo é característica como veremos a seguir e podem gradualmente diminuir, o seu tamanho,
fundamental para a decisão da terapêutica cirúrgica. E, permanecendo firmes, mas podem ficar até menores que
na maioria das vezes, tem melhora com a redução do o seu volume normal.
edema através do tratamento com corticosteróides.
Os locais de palpação dos nervos ulnar são: no
Nos casos em que as reações se perpetuam no punho e no cotovelo da goteria epitrocleo-olecranianda;
nervo nas zonas de canais, o edema não se reduz cio mediano: no punho, do radial: no punho e no braço
completamente e a retirada da corticoterapia torna-se no 1/3 médio posterior, na goteira espiral; o nervo tibial:
impossível e, neste momento, a compressão se cronifica, internamente no tornozelo, em regido retromaleolar e
causando desmielinização ajusante ao sítio de lesão. Neste fossa poplítea; o fibular: no colo do perônio e fossa
período mais avançado das compressões, já encontramos poplítea; o nervo sural: lateralmente no tornozelo atras
eletrofisiologicamente bloqueios de condução, e reduções do maléolo externo. Os demais nervos cutâneos se
das VC no canal, além dele, distalmente no nervo ulnar no espessados podem ser visualizados e palpados. As
antebraço e no fibular ao longo da perna, caracterizando posições de palpação e maiores detalhes podem ser
um processo crônico, em nosso ver tuna indicação de encontrados no Manual de Prevenção de Incapacidade do
neurolise externa. Mas, mesmo assim, não suprimimos a Ministério da Saúde.
necessidade de uma correlação clínica competen- te, e
todos os aspectos devem ser levados em conta como a
Forma neural pura
monitoração neurológica, a palpação do nervo, e a
resposta com a terapêutica clínica.
Há casos de comprometimento neurológico em
que não se demonstra a lesão da pele, e são denominados
No nervo ulnar, apresenta-se outro ponto neurais puros. Estes pacientes apresentam uma
polêmico, como se trata de um nervo que trafega na face mononeuropatia, mononeuropatia múl- tipla e até mesmo
extensora da articulação do cotovelo, e vários cirurgiões um quadro muito semelhante à polineuropatia, e a
preconizam sua transposição anterior e outros são maioria deles desenvolvem uma reação de Mitsuda não
contrários, alegando que a mobilização do nervo prejudi- franca- mente positivo, mas em torno de 5 min
caria a regeneração por comprometimento do fluxo
sangüíneo. Entetanto, estudos experimentais posteriores A forma neural pura apresentou unia
dos mesmos pesquisa- dores mostram que a transposição distribuição de 4% no Ambulatório da Divisão de
de longos segmentos de nervo não sofrem os supostos Reabilitação do ILSL. Brakel, no Nepal, encontrou 5%
efeitos sobre o fluxo sangüíneo. Faltam em nosso meio também em hospital de referência, semelhante a nós, já
estudos clínicos bem desenhados e com uma boa nos serviços ambulatoriais, a incidência foi 15%. No
metodologia de seguimento. Brasil, lido conhecemos nenhum trabalho extenso sobre
a incidência de neurais puros, em nível ambulatorial.
Entretanto, em nosso meio, Chimelli, em serviço de
referenda com tecnologia avançada para estudo
82
histopatológico do nervo, detectou 28% de casos neurais drogênio, peptídios ligados ao gene da calitonina, etc.
puros em 53 casos com neuropatia a esclarecer
examinados. Esta sensação dolorosa, como todos já
O achado clínico de nervos espessados nestes experimentamos, passa antes que o processo inflamatório
casos e um recurso diagnóstico adicional de grande valor, esteja completamente resol-vido, porque existem
embora deva estar sempre associado a uma perda mecanismos neurofisiológicos desenvolvidos para inibir a
neurológica demonstrável objetiva-mente, e sua excitação nociceptiva, além da necessária à defesa da
importância é reportada por vários autores brasileiros e integridade do indivíduo, o Sistema Supressor de Dor.
internacionais, conforme refere Baccarelli .

Neurite silenciosa e Dor neuropática.

O conhecimento de que alguns pacientes evoluem


sem sintomas dolorosos significativos é de grande
importância para o mane-jo da NH, situação reconhecida
como uma entidade com característi-cas próprias por
muitos autores e denominada neuropatia silencio-sa (NS),
na Divisão de Reabilitação do ILSL mostraram uma
frequência de 32%. Em contraposição, os pacientes com
dor neuropática crônica foram 20%.

Brakel em casos novos, detectou 14%, de


pacientes com NS, nós tivemos mais do que o dobro, e o
mesmo autor explica, ao estudar o risco de se desenvolver
a NS. Este autor demonstrou ser o risco três vezes maior
em pacientes com mais de três áreas anestésicas ou mais
de três nervos envolvidos. Nossa casuística é de pacientes
com comprometimento neurológico extenso, portanto,
nossos números são compatíveis, chegando a mais de 2
vezes o percentual por ele observado.

Acreditamos que a neurite silenciosa não seja uma


entida-de clínica como afirmam alguns autores, e sim
períodos de evolução crônica, principalmente nessa fase
inicial de desmielinização, e em uma fase mais tardia a
fibrose intersticial, na qual encontramos essa evolução
sem don A literatura consultada também se refere à
neurite silenciosa como ocorrendo nesta situação de
fibrose intersticial.

Qualquer lesão de nervo pela desaferentação, ou


seja, a destruição de fibras sensitivas pode provocar dor
neurogenica inten-sa, a dor neuropática, e fenômenos O Sistema Supressor da Dor, inibiçao periférica em
periféricos e fenômenos de neuroplasticidade do sistema paralelo e central descendente, na lamina V do corno
nervoso central podem perpetuar estes sintomas, posterior da medula.
tornando-os crônicos. Sao pessoas que não respondem ou
respondem pobremente aos regimes de corticoterapia, não
apresen-tam clínica de estado reacional e também onde já O SSD, aqui representado, atua inicialmente em 2
se tenha afastado uma neuropatia compressiva, portanto, níveis, tendo uma terceira influência ainda mais alta das
exigem tratamento especial. estruturas corticais.

Muito tem sido realizado para melhor Perifericamente, já se observa inibição na lamina V
compreensão destes fenômenos relativos à dor crônica, e, do corno posterior, estimulada pelo próprio sistema
neste capítulo, vamos mostrar um pouco do necessário sensorial, pelas suas fibras discriminativas, portanto a
para se entender as bases do tratamento clínico deste primeira modulação do fenômeno oloroso ocorre nesta
estágio, ou melhor uma complicação da NH. altura, dependendo da proporção dos estímulos
nociceptivos e discriminativos. Em um segundo nível,
A dor, como se apresenta em nosso cotidiano, não temos as vias descendentes do tronco cerebral, vindas das
vem para ficar, por exemplo, logo que imobilizamos uma substâncias cinzentas periaquedutal e periventricular,
região traumatizada ou queimada, o sintoma doloroso inibitórias, e também na lamina V E a dor crônica ocorre
desaparece, e só volta quando esti-mulamos o local, neste por insuficiência deste sistema, felizmente, nem todas as
momento, estão sendo estimuladas as fibras nociceptivas pessoas, que sofrem lesões de nervo com desaferentação
sensíveis às substâncias liberadas pelo processo inflama-tório, sen-sitiva importante, desenvolverão a dor neuropática.
Substância P, prostaglandina, bradicinina, ions potássio e hi- Dentre as causas periféricas de perpetuação da dor temos:

83
1- as transmissões efáticas, ou pseudo-sinapses", que Os trabalhos de Bell-Krotoski e Brackel
ocorrem nas lesões nervosas periféricas, por comprovam a especificidade, sensibilidade e
desmielinização ou degeneração axonal, produzem reproducibilidade deste método.
estímulos ectópicos reverberantes em fibras nociceptivas.
No Brasil, Lehman, Orsini & Nichol descreveram a
história da implantação e desenvolvimento desse Kit de
2- e Os estímulos neurovegetativos, efáticos ou não,
bolso de Monofilamentos, fabricado em Bauru. Finalmente,
atuando nos vasos sangüíneos, podem modificar sua
Marciano & Garbino compararam os testes dos
atividade e as características do interstício agravando a
monofilamentos com estudos eletrofisiológicos nos
sindrome álgica.
membros superiores, mostrando a grande especificidade e
sensibilidade, para a detecção do dano neural, sua
A identificação correta desta situação evita o uso melhora ou piora.
indevido dos corticosteróides e indicações de cirurgias
desnecessárias, levando a adoção de medidas
terapêuticas adequadas com um ganho tecnológico efetivo Teste Motor
no tratamento global das neurites, em qualidade,
economia de recursos, redução de complicações clínicas Utilizamos o teste muscular voluntário (VMT,
consequentes ao uso prolongado de corticóides, e voluntary muscle lest), que é também universalmente
reduções de incapacitação físicas dos nossos clientes. usado no seguimento de déficits motores, graduando de 0
a 5 a força muscular, sendo o 0 paralisias completas e 5
força normal. É também um método fácil de se aplicar no
Monitoração ou seguimento neurológico campo e ambulatorialmente, sendo quantitativo, é muito
importante para se detectar as pioras significativas
A decisão terapêutica, nesta neuropatia complexa, motoras que represente bloqueios de condução ou perdas
multifacetária e muito crônica, alicerça-se na axonais de grande magnitude.
monitoração adequa- da, que vai nos mostrar em qual
direção o caso está caminhando, se para piora,
Estudo de condução nervosa
mantendo-se inalterado ou melhora, conforme a severi-
dade destas possibilidades, a decisão será tomada.
Alem do mapeamento sensitivo e exame motor
referidos acima, realizamos rotineiramente o estudo de
A escolha dos métodos de avaliação é um outro condução nervosa para a monitoração neurológica.
ponto relevante e deve ser realizada com base em critérios de
especificidade, sen- sibilidade, reprodutibilidade, facilidade
de se aplicar e também o cus- to. Como os testes disponíveis Ambos os testes acima têm grande utilidade,
são específicos para funções distintas do sistema nervoso, entretanto, não nos fornecem informações sobre os
temos obrigatoriamente que aplicar vários testes. seguimentos proximais dos nervos, são testes específicos
para órgãos receptores e efetores, situados nos pontos
terminais dos axônios e indiretamente nos dão sinais do
Como é impossível utilizarmos um grande número estado das fibras nervosas, não nos dizem o que está
de testes, pela dificuldade prática, procuramos optar ocorrendo no seu trajeto. Já a eletrofisiologia analisa as
pelos que preencham mais os critérios citados acima. Na fibras longitudinalmente, nos informando qualitativamente
Divisão de Reabilitação do ILSL, são utilizados sobre os fenômenos fisiopatológicos em andamento. É tão
rotineiramente os seguintes métodos: específica para as fibras nervosas, tanto para sensitivas
como motoras, que nos informa se há somente
Teste Sensitivo desmielinização e bloqueios de condução, out mais severa
a degeneração axonal.
Usamos os testes com os Monofilamentos de
Semmes- Weinstein universalmente utilizados em Centros
de Referencia para Hanseníase, e recomendado por Regeneração nervosa na NH
muitos autores. Tem a vantagem de ser um método
quantitativo, é de aplicação fácil e segura, de baixo custo Evidências inferidas dos resultados do tratamento
e, sobretudo, porque a perda da sensibilidade é o clínico
principal fator fisiopatogênico das deficiências físicas.
Com base no tratamento clínico instituído nas
várias formas da NH e sua evolução, as neurites aguda e
Naafs foi o primeiro a usar e a introduzir o uso subaguda, e os períodos de evolução crônica neurite
dos Monofilamentos para o diagnóstico e seguimento da silenciosa e don neuropática, pode- mos inferir sobre as
NH. Depois Brandsman e Pearson. Kaplan & Gelber formas de regeneração neural na hanseníase.
realizaram o primeiro estu- do comparativo com os testes
Eletrofisiológicos mostrando a grande correlação entre os
2 testes. Bell-Krotoski identificou um "Kit" reduzido dos A casuística do ILSL, na Divisão de Reabilitação,
Monofilamentos de Semmes-Weinstein, com cinco tem uma predominância de neuropatia subaguda e
monofilamentos para uso ambulatorial. Em 1993, a crônica, quanto aos casos mais agudos nos referiremos à
SOCIEDADE INTERNACIONAL DE NEUROPATIA literatura, e mostraremos a seguir os resultados de
PERIFÉRICA adotou os monofilamentos como pacientes com neuropatia de início em torno de 3 meses.
instrumento útil para o uso no diagnóstico.

84
Como reporta Brackel, nas neuropatias agudas,
em regime de corticoterapia semelhante ao utilizado na RECENTE —> REDUÇÃO DO EDEMA REDUZ O BLOQUEIO DE
Divisão de Reabilitação, e com Os mesmos métodos de
CONDUÇÃO
avaliação sensitiva e exame motor, en- controu melhora
sensitiva e motora, considerada boa por ele, na proporção SUBAGUDA —> RESOLVE COMPRESSÃO —> REMIELINIZAÇÃO
em torno de 50%, nos primeiros 6 meses, e se incluirmos a TARDIA —> EVOLUÇÃO COM MENOS FIBROSE -->
melhora moderada, esta proporção passa de 60%. 0 maior BROTAMENTO AXONAL
percentual de melhora ocorre ate o 3º mês, entre o 1° e 2º
mês. Nestes casos, o ganho neurológico é precoce e só Quadro 3: A melhora do dano neural conforme evidências
pode ser imputado pela REDUÇÃO DO EDEMA clínicas e eletrofisiológicas observadas neste grupo de
intraneural, e desbloqueio das fibras neuropráxicas. pacientes e na literatura consul- tada.

Corroborando a experiência citada acima, Conclusões


observamos um paciente com neuropatia por reação tipo
II, com seguimento eletrofisiológico e submetido à
1- A neuropatia hanseniana deve ser entendida nas
corticoterapia em regime de "pulsoterapia", a aplicação
distintas mani- festações de cada forma clínica, e em seus
endovenosa de 1 g de metil-predinosolona, em solução
diferentes estágios evolutivos, para ser possível adequar o
glicosada 5%, durante 3 dias consecutivos, e podendo ser
tratamento e a monitoração, visando-se cobrir o mais
repetida mensalmente conforme critérios clínicos. Os
amplamente possível os riscos de perda neurológica, mais
resultados das respostas nos nervos tibial e ulnar direitos
severos nos pacientes dimorfos.
ocorreram em 20 dias com reduções significativas dos
bloqueios de condução, completa no tibial e maior de 50%
no ulnar. Estas respostas rápidas, agudamente, só podem 2- Os estágios de evolução silenciosa (neurite silenciosa)
ocorrer à custa de uma competente REDUÇÃO DO EDEMA devem ser lembrados sempre ao se programar o
intra-neural seguimento do paciente, ou seja, os períodos de retorno
ao ambulatório devem ser programados com critério.
Já em casos sub-agudos e crônico, encontramos
nos dife- rentes nervos: ulnar, mediano, fibular e tibial, 3- A dor neuropática precisa ser diferenciada das neurites
entre virchovianos, dimorfos e tuberculóides, um inflamatórias, por reação reversa ou reação de eritema
predomínio de resultados inalterados, e com maior nodoso, e assim evitar-se o uso indevido ou excessivo da
número de resultados de melhora nos pacientes da forma corticoterapia e cirurgias desnecessá- rias, potenciais
tuberculóide, um número maior dos ulnares causadoras de mais desaferentação e don
tuberculóides, fibulares tuberculóides, seguidos dos
virchovianos, no tibial mais do que no ulnar, e número de
melhora menor no fibular virchoviano. Os nervos que 4- E imperativo se incrementar estratégias para o
menos perderam função foram da forma virchoviana, e o diagnóstico precoce da lesão neural e, para tanto,
maior número de piora foi na forma dimorfa . instituir-se a prática de monitoração sempre, e com os
monofilamentos de Semmes-Weinstein e o teste VMT, e o
mais difundidamente possível, permitindo estudos
Como observamos nos casos subagudos e multicêntricos.
crônicos acom- panhados com Estudos de Condução
Nervosa, a melhora do dano neural, regeneração, ocorre
também por REMIELINIZAÇÃO nos seg- mentos em que há
5- Recomendamos para os Centros de Referência que os
desmielinização extensa, e ela é mais proeminen- te e projetos de pesquisa sejam monitorados, além dos testes
sensitivos e motores padronizados, também com a
ocorre num primeiro momento no segmento em que está o
sítio de lesão, e depois acontece no segmento distal avaliação eletrofisiológica, que proporciona o
desmielinizado secundariamente. entendimento mais objetivo e com bases fisiopatológicas
sólidas.

Também avaliamos a severidade da lesão,


dividimos em 2 grupos, pacientes com lesão leve a
6- A hanseníase desperta interesse como modelo para o
ensino médico em varias áreas. Em Neurologia, pode
moderada e pacientes com lesão pronunciada.
apresentar variações clínicas que fornecem diversos tipos
Encontramos um grande número de melhora no gru- po de
de distribuição anatômica do comprometimento
lesão pronunciada, fibular e ulnar major que nos casos
neurológico periférico associado a uma vasta
leves a moderados, principalmente fibular e tibial. O que
neuropatologia. Em Fisiatria, as deficiencias na mão, pé e
leva a concluir que nos casos pronunciados com lesões
face, mimetizam as neuropatias periféricas, as doenças
completas ou subtotais, para ha- ver alguma melhora, é
reumáticas, e as lesões causadas por traumas. No campo
somente possível através da reinervação, por
da Neurofisiologia Clínica, encontram-se à disposição
BROTAMENTO AXONAL.
todas as alterações elementares, tanto de condução
nervosa como de eletromiografia, assim como as extensas
Tardiamente, nesta neuropatia crônica, a desmielinizações segmentares, bloqueios de condução
regeneração ocorre em pequenas proporções, os casos em parciais e com- pletos, degeneração axonal e regeneração.
que permanece inalterado o "status neural" são a grande Ressaltamos, portanto, o potencial dos Centros de
maioria, uma fração semelhante de casos tem alguma Referência na formação de profissionais em diversas
melhora e menor proporção tem piora. especialidades.
Concluíndo, sumarizamos as formas de regeneração
neural na NH no Quadro 3.
85
BIBLIOGRAFIA BRAND, P.W Pathomechanics of soft tissue injury. In: ______
Insensitive Foot Seminar, Carville, 1989. Notes
ANTIA, N.H., VANKANI, B., PANDYA, N. J. Surgical Camille, p.7-21, 1989.
decompression of the Ulnar nerve in leprous neuritis.
Indian J. Leprosy, v.48, p.362-370, 1976.
BROWNE,S.G. Leprosy aspects of nerve involvement.
Contemp. neurol. ser., v.12, p.1-16, 1975.
BACCARELLI, R. Estudo do ramo superficial do nervo
radial, atraivés do exame clinico pela palpacao e
BROWNE,S.G. Some less common neurological findings in
anatomico macro e microscopico, em contribuição ao
leprosy. neurol. sci., v.2, p.253, 1965.
diagnostico da hanseníase. Botucatu, 1998. Tese
(Doutorado). Instituto de Biociencias, Universidade
Estadual Paulista. CALLAWAY, J.C., FITE, G.L., RIORDAN, D.C. Ulnar and
median neuritis due to leprosy. Int. J. Leprosy, v.32,p.285-
291, 1964.
BELL-KROTOSKI, J.A. Pocket filaments and specifications
for the Semmes-Weinstein monofilaments. j Hand Ther,,
January/ March, p.26-31, 1990. CHIMELLI, L. Valor da biópsia de nervo no diagnóstico da
hanseníase - auxílio 'a clínica nos casos de forma neural
pura e reativação. Hansen Mt, p.93-99,1998. Número
BELL-KROTOSKI, J.A. Semmes-Weinstein monofilament
especial.
testing for determining cutaneous light touch-deep
pressure sensation. The Star, December, p.8-11, 1984.
COCHRANE, R.G., DAVEY, T. E Leprosy in them, and practice.
BELL-KROTOSKI, J.A. Sensibility testing. state of the art. 2.ed. London: J. Wright, 1964. P271,282.
In.: III INTER, J.M., SCHNEIDER, L.H., MACKIN, E.J.,
CALLAHAR, A.D. Rehabilitation of the hand. 3.ed., St. CORNBLATH, D. R. et al. Conduction Block in clinical pratice.
Louis: C.V. Mosby Company, 1990. p.557-84. Muscle & Nerve, v.14, p. 869-871, 1991.

BELL-KROTOSKI, J.A., BUFORD, W.L. The force-time DASTUR, D.K. Cutaneous nerve in leprosy; the relationship
relation ship of clinically used sensory testing between histopathology and cutaneous sensibility. Brain,
instruments. 'Hand Ther., v.1,1).76-85, 1988. v.78, p.613, 1955.

BELL-KROTOSKI, J.A. Light touch-deep pressure testing DE FARIA, CR., SILVA, IM. Electromyographic diagnosis in
using Semmes-Weinstein monofilaments. In: leprosy Arq. Neuropsiquiat., v.48, 4, p. 403-13, 1990.
HUNTER, J.M., SCHNEIDER, L.H., MACKIN, E.J.,
CALLAHAN, A.D. Rehabilitation of the hand. 3.ed. St. DHARMENDRA. Leprosy. Bombay: Kothari, 1978. v. 1. p.97;
Louis: CV Mosby Company, 1990. p.585-93. 98; 256; 275-8.

BELL-KROTOSKI,JA., TOMANCIK, E. 'The repeatability of DONDE, S.V et al. Nerve conduction in leprosy: in vivo and in
testing with Semmes-Weinstein Monofilaments. J. Hand vitro study. Indian J. Leprosy, v.55, p.12-21, 1983.
Surg., V. 12A, p.155-61, 1987.
DUERKSEN, F. Comprometimento neural em hanseníase. In:
BIRKE, J.A., SIMS, D.S. Plantar sensory three shold in the DUERKSEN, E, VIRMOND, M. Cirurgia Reparadora e
ulcerative foot. Leprosy Rev., v.57, p.261-7, 1986. Reabili lac& em Hanseníase. Bauru: ALM International,
1997. p.60- 67.
BODDINGIUS, J. The occurrence of Mycobacterium leprae
within axons of peripheral nerves. Ada neurop. (Berlim), EBENEZER, M. ANDREWS, P SOLOMON, S. Comparative
v.27, p.257- 270, 1974. trial of steroids na surgical intervention in the
management of ulnar neuritis. Int. J. Leprosy, v.64,11.3,
BORA, EW, RICHARDSON, S., BLACK, J. The biomechanical p.282-286, 1996.
responses to tension in a peripheral nerve. J. Hand Surg.,
v.5, p.21:25, 1980. ENNA, C. D. Neurolysis and transposition of the ulnar nerve
in leprosy. Neurosurg., v.40, p.734-738, 1974.
BRAKEL, W.H.V. Peripheral neuropalhy in leprosy: The
continuing challenge. Utrechy: Thesis. Universiteit
EVERSMANN, W. W. Entrapment and compressiion
Utrecht, Faculteit Geneeskunde, 1994.
neuropathies. In D.P. Green (ed.). Operative hand surgeg.
New York: Churchill Livinston, 1993. p.1341-1385.
FLEURY, R.N. Patologia da neurite hansenica. In:
DUERKSEN, E, VIRMOND, M. Cirurgia reparadora e
reabilitação em hanseníase. Bauru: ALM International,
1997. p.69-74.

86
FRITSCHI, EPThe patterns of sensory loss in leprosy and KAUR, G., et al. A clinical, immunological, and histological
its significance in the pathogenesis of leprotic neuritis. study of neuritic leprosy patients. Int. Leprosy, 59,
Leprosy Rev., v.27 , p .150-61, 1956. p.385-391,1991.

FURNESS, M. A., RANNEY, D.A. Nerve enlargement in KAZIAMA, H.H.S. et al. Dor: fisiopatologia e tratamento. In:
relation to classification of leprosy. Leprosy Rev., LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. 2.ed. Rio de Janeiro:
v.42,1).208-18,1972 Guanabara Koogan, 1995. p.143-162.

GARBINO, JA. Eletroneuromiografia em Hanseníase. In: KELLY, D.D. Central representations of pain and Analgesia.
DUERKSEN, E, VIRMOND, M. Cirurgia reparadora e In: KANDELL, ER; SCHWARTZ, JESSEL, T.M. Principles of
reabilitação em hanseníase. Bauru: ALM International, neural science. New York: Elsevier,1991. 1).331-343.
1997. p.93-104
KUMAR, V, NARAYANAN, RB., MALAVIYA, G.N. An
GARBINO, J.A. Abordagem clínica e eletrofisiológica em ultrastructural study of Schwalm cells in peripheral
neuropatias periféricas. Acta Fisiátrica, v.5,11.1, p.11- nerves of leprosy patients. Indian /Leprosy, v.64, n.1,
17,1998 1992.

GARBINO, J.A. Gênese das Incapacidades em hanseníase. LEHMAN, L.F. et al. The development and adaptation of the
Bauru: Instituto "Lauro de Souza Lima", 1991. Semmes- Weinstein monofilaments in Brazil. J. Hand !her,
v.6,p.290-9, 1993.
GARBINO, J.A. Manejo clínico das diferentes formas de
comprometi mento da neuropatia hanseniana. Hansen. LIENHARDT, C., FINE, P.E.M. The I reaction, neuritis and
Int., p.93-99,1998. Número especial. disability in leprosy. What ins the current epidemiological
situtation? Leprosy Rev., v.65, p.9-33, 1994.
GOMES, S.L. et al. Ultrastructural study of the dermal nerves
in the cutaneous macular lesions of patients with early MAGORA, A., et al. Controlled follow-up 'assessment of the
leprosy Hansen. Int., v.21, n.2, p.14-21, 1996. effect of thalidomide upon the ulnar nerve in leprosy Mt
Leprosy, v.39, p.863-71, 1971.
JACOB, M., MATHAI R. Diagnosis efficacy of cutaneous nerve
biopsy in primary neuritic leprosy. Int. J. Leprosr v.56, MAGORA, A. et al. The condition of the peripheral nerve in
p.56,1988. leprosy under various forms of treatment. Conduction
velocity studies in long-term follow-up. Int. J. Leprosy,
JOB, C.K. Nerve damage in leprosy. XIII Leprosy Congress. v.38, p.149-63, 1970.
State-of- the-Art Lectures. Mt j. Leprosy, v.57, p.532-539,
1989. MAKI, Y., et al. Blood flow in mobilized nerves: results in a
rabbit sciatic nerve model. Mast reconstr surg. v.100, n.
JOB, C.K. Mycobacterium leprae in nerve lesions in 3., p.627- 633.
lepromatous leprosy An electron microscopic study
Arch, pathol., v.89, 1).195,1970. MANAHANI, D.K., DASTUR, D.K. Peripheral neuropathology
of leprosy - A brief historical review: 1882-1991. Indian] .
JOB, C.K., VEGHESE,R. Eletron microscopic Leprosy, v.64, n.1, 1992.
demonstration of Mycobacterium leprae in axons.
Leprosy Rev., v.45, p.235, 1974. MARCIANO, L.H.S.C., GARBINO, J.A. Comparação de
técnicas de monitoração da neuropatia hanseniana: teste
JOPLING, WH., MORGAN-HUGHES, J.A. Pure neural de sensibilidade e estudo de condução nervosa. Hansen.
tuberculoid leprosy Brit. med. j., v.2, p.799-800,1965. Mt., v.19, p.5-10, 1994.

JULIÃO, O. E Contribuicão para o estudo do diagnóstico MC MOD, J.G. et al. Nerve conduction studies in leprosy
clinica da lepra nervosa. São Paulo, 1945. Tese (Livre Intl Leprosy, v.41, p.21-31, 1974.
docência). Universidade de São Paulo. Faculdade de
Medicina. NAAFS, B., DAGNE, T. Sensory testing: a sensitive method
in the follow-up of nerve involvement. Int. j. Leprosy,
JUNQUEIRA, L.C.U. et al. The collagen of permanently v.45, p.364-8, 1977.
damaged nerves in human leprosy. Intl .Leprosy, v.48,
p.291-7, 1980. NAAFS, B, PEARSON, J.M.H., WHEATE, H.M. The prevention
of permanent nem damage. Comparison of short and
long term steroid treatment. Int. j. Leprosy, v.47, p.7-12,
KAPLAN, M., GELBER, R.H. Evaluation of testing 1979.
modalities for peripheral neuropathy in lepromatous
Hansen's disease. Phys. ther., v.65, p.1662-5, 1985.

KARAT, S., et al. Electromyographic findings in conduction


velocities of ulnar nerves in leprosy Indian Leprosy, v.42,
p.77, 1970.

87
NAAFS, B. Leprosy reactions. New knowledge. Trop. geogr. SHESHKIN, J., SAGHER,E Five years experience with
med., v.46, n.2. p.80-84. Número especial. thalidomide treatment of leprosy reaction. In! .Leprosy,
v.39, p.585, 1971.
NAAFS, B., PEARSON, J.M.H., BAAR, A.J.M. A.follow-up
study of nerve lesions in leprosy during and after SHESHKIN, J., MAGORA, A. SAGHER, E Motor conduction
reaction using motor nerve conduction velocity. Int. J. velocity studies in patients with leprosy reaction treated
. Leprosy, v.44, p.188-97, 1976. with thalidomide and other drugs. Mt J. Leprosy., v.37,
p.359, 1969.
NDIAYE-NIANG, et al. Interect de l'examen eletromyografique
dans la lepre. Acta leprol., v.4, 1).51-58, 1986. SHEITY, VP, ANTIA, N.H. Nerve damage in leprosy. Int J.
Leprosy, v.56, p.619-621, 1988.
NOORDEEN, S.K, LOPEZ, B.L, SUNDARESAN T.K. Estimated
number of leprosy cases in the world. Leprosy Rev.,
v.63, p.282-7,1992 SILVA F.B. El sindrome neural leproso. Ensayo e
sistenatizacion. Rev. perua. salud publ., v.5, p.250-
62,1957.
OGHA, K., NAITO, M. Blood flow of peripheral nerve effects
of dissection, stretching and compression. J. Hand
SINCLAIR,D. Cutaneous sensation. London: Oxford University
Surg., v.11, p.10, 1986.
Press, 1967. p.122.

OGATA, K. MANSKE. P. R., LESKER, PA. The effect of SRINBASAN, H. Neuropatia hanseniana: Estado da Arte. In: CON
surgical dissection on regional blood flow to the ulnar GRESSO DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE
nerve in the cubital tunnel. orthop, relat. res., v.193, HANSENOLOGIA, 9. CONGRESSO 1)0 COLÉGIO DE
p.195-198, 1985 HANSENOLOGIA DOS PAÍSES ENDÊMICOS, 4. Foz do
Iguaçu, Paraná, 04-08 de julho,
PANDYA, NJ. Surgical decompression of nerves in leprosy Na 1997.
attempt at prevention of deformities. A clinical,
electrophysiologic, histopathologic and surgical study Int.
SRINIVASAN, H., STUMPE. Value of team! sensibility testing
J. Leprosy, v.46, 11.1, p.47-55, 1978.
in leprosy diagnosis in the field - field trial of a pocket
device. Leprosy Rev., v.60,11.4, p.317-326, 1989.
PEARSON, J.M.H. The evaluation of nerve damage in leprosy.
Leprosy Rev., v.53, p.119-30, 1982.
SRINIVASAN, H., RAO, KS., SHANMUGAN, N. Steroid therapy
in recent "quiet nerve paralysis" in leprosy. Indian].
RIDLEY, D.S., JOB, C.K. The pathology of leprosy In: Leprosy, v.54, p.412-419, 1982.
HASTINGS, Leprosy. New York: Churchill-
Livingstone, 1985. p.100-130. SUNDERLAND, D.S. Nerve Injuries and their repair: A critical
appraisal. Churchill, Livingstone, 1991. 1).221-232.
RODRIGUES, A. L. Manual de prevenção de incapacidades.
Mi nistério da Saúde: Fundação Nacional da Saúde.
SWIFT, T.R. Peripheral nerve involvement in leprosy,
Brasília, 1997.
quantitative histologic aspects. Acta Neuropathol. (Berlim),
v.29,p.1,1974.
ROSEMBERG, R.N., LOVELACE, R.E. Mononeuritis
multiplex in lepromatous leprosy Arch. neurol., v.19, TALWAR, S., JHA., P. K., TIWARI, V D. Neuritic leprosy:
p.310, 1968. epidemiology and therapeutic responsiveness. Leprosy
Rev., v.63, p.263-8, 1992.
SABIN, TO., EBNER, J.D. Patterns of sensory loss in
lepromatous leprosy Int. J. Leprosy, v.37,1).239-248,
TEDESCO, A.J.M. et al. Tratamiento quirúrgico de neuritis
1969.
hansenianas. Rev. neurol. argent., v.6,1).97-101, 1990.

SABIN, T.D. et al. Leprosy neuropathie. In: DYCK PJ, TEIXEIRA, M.J. Fisiopatologia da dor neuropática. Rev. med,
THOMAS PK. Peripheral neuropathy 3.ed. W.B. Saunders São Paulo, v.78, n.2, pt. 1, 1).53-84,1999.
Company, 1993
UPLEKAR,M.W., ANTIA, N.H. Clinical and histopathological
SAID, G.Z., ZOHDY, A., EL-AKKAD, I.N. External and observations on pure neuritic leprosy. Indian/. Leprosy,
internal neurolysis of ulnar and median nerves in leprous v.48, p.513, 1986.
neuritis. Leprosy Rev,v. 44, 1)36-43, 1973.
VERGHESE, M., et al. Study of the conduction velocity in
SEHGAL,VN., JOGINDER, SHARMA, V.K. Immunology of
motor fibres of ulnar and median nerve in leprosy. Int J.
leprosy: a comprehensive survey. Int. J. dematol., v.28,
Leprosy, v.38, p.271-77, 1970.
p.574, 1989.
WHO Expert Committee on Leprosy. Sixth Report. WHO
Technical

88
Report series. No. 768. WHO, Geneva, 1988.

WHO. World Health Organization. Action Programme for the


Elimination of Leprosy. Status Report 1906. WHO/ LEP/
96.5

WILBOURN A. J. Brachial plexus disorders. In: DYCK PT


THOMAS P.K. Peripheral neuropathy 3.ed. W. B.
Saunders Company 1993. p-917.

WHINER, C., LOW, PA. Pharmacologic approaches to


neuropathic ain. In: DYCK PT THOMAS P.K. Peripheral
neuropathy. .ed. W.B. Saunders Company, 1993. p-1710-
1711.

YOSHIZUMI, M.O., AASBURY, A.K. Intra-axonal bacilli in


lepromatous leprosy Acta Neuropathol. (Berlim), v.27, p.1,
1974.

Agradecimento:

Ao auxílio diligente da fisioterapeuta Telma Leonel


Ferreira no levantamento dos dados nos 1914 prontuários
da Divisão de Reabilitação.

89
TRATAMENTO CLÍNICO DA NEUROPATIA HANSENIANA
Neurites Agudas e Subaguda, e dos per íodos crônicos , neurite silenciosa e dor neuropática

José Antonio Garbino


Patrick R. N. A. G.
Stump
 pelo aumento da nocicepção, quando agentes físicos,
O tratamento clínico da neuropatia hanseniana químicos e substâncias algogênicas estimulam as
deve ser instituído sempre com base nas características de terminações livres da servi nervorum.
cada caso, sua forma clínica e seu estágio evolutivo, as
neurites agudas e subagudas, e os períodos de evolução
crônica a neurite silenciosa e a dor neuropática.  ou por desaferentação, quando há lesão dos axônios e
bainha de mielina dos nervos periféricos, e param de
alimentar o sistema supressor de dor. Temos dor em
Tratamento médico queimor contínuas ou em crises paroxíscisticas em áreas
Períodos agudos: neurites reacionais hipo ou anestésicos e áreas referidas próximas ou distais à
lesão, não necessariamente no trajeto ou dermatomero dos
Existem poucos estudos comparando regimes nervos acometidos.
diferentes de administração de corticóides, usados nas
neurites aguda e subaguda. Um dos primeiros trabalhos foi
realizado por Naafs, em 1979, demonstrando a supremacia É frequente o quadro misto, sendo que os dois
dos períodos longos, por mais de seis meses de tratamento componentes, aumento de nocicepção e desaferentação,
sobre períodos curtos, de um a dois meses. Mais rotineiramente são tratados em conjunto.
recentemente, Brackel, em 1994, em casos de reações
recentes com evolução menor que três meses, compara os O tratamento é instituído com um conjunto de
diferentes regimes: dexametasona 6 mg por dia, dose única; drogas: os anti-depressivos tricíclicos, neurolépticos e
prednisona 60 mg por dia, dose única; prednisona 30 mg em antinflatórios não hormonais ou mesmo os hormonais.
duas tomadas, e prednisona 40 mg, não encontrando
diferença significativa entre estes quatro regimes. Em todos,
Os antidepressivos tricíclicos-primário,
foram utilizados períodos em torno de seis meses.
amitriptilina, imipramina, são os mais usados, pois são
inibidores da receptação da serotonina nas substâncias
cinzentas periaquedutais e periventriculares cio tronco
A rotina usada na Divisão de Reabilitação no cerebral, parte do sistema supressor de dom; com o
tratamento das reações tipo I e tipo H: é inicialmente objetivo de estim ulá-lo. São usados nas dosagens de 25 a
prednisona, em doses de 1 a 1.5 mg/kg, chegando até 60- 150mg/dia. A dose inicial e cie 15 mg e se aumenta
80 mg, nas reações tipo I a depender cio grau de perda progressivamente até a dosagem desejada, em função das
motora, e atingindo até 60 mg /dia nas reações tipo H. A ações anticolinérgicas das drogas. Sua contra-indicação
perda motora relevante exige medida mais efetiva, por isso, formal são as arritmias não controladas e o glaucoma de
influencia na escolha de dosagem maior no início cio ângulo reto. Quando o paciente desenvolve hipotensão
tratamento. postural, opta-se por nortripitilina que é um tricíclico
secundário.
Reação tipo I: A prednisona é mantida em doses
altas de 60 mg, por um a dois meses, seguindo-se de Os neurolépticos, fenotiazínicos têm como objetivo
dosagem menor por mais um a dois meses, e a redução em potencializar as ações dos antidepressivos tricíclicos e
mais um a dois meses. agindo eis áreas somatotópicas no cortex, levar a uma
assimbologia a cdon Utilizamos a clorpromazina 4% até
Reação tipo II: A prednisona é introduzida nas 40mg /dia, fracionando-se em três a quatro tomadas. A
doses de 40 a 60 mg/dia, uma tomada de manhã, em droga deve ser ministrada, com cuidado, aos idosos, por
torno de urra mês, e quando começamos diminuir a close induzir um parquinsonismo e deve ser suspensa aos
da prednisona, entramos com a talidomida, se a reação for primeiros tremores.
controlada poderá se retirar a prednisona em quatro a seis
meses. Entretanto, em alguns casos se necessita mantê-la
por mais tempo, em dosificação menor. Somente quando o paciente apresenta dor
paroxicística, dá-se preferência à carbamazepina, chegando-
se até a dosagem de 1.200mg/dia. Nestes casos, é de suma
Um certo percentual não conhecido de casos, importância monitorarmos a crase sangüínea mensalmente
embora importante pela gravidade e difícil manejo, são casos ou mais espassadamente a cada dois ou três meses.
de reação tipo H, recidivastes que necessitam corticoterapia
prolongada, e não podem recebê-la por contra-indicação,
diabetes por exemplo), ou então mulheres em idade fértil que Atualmente está se iniciando o uso do gabapentina
não podem tomar talidomida. Nestas situações, as de 300 a 600mg/caia, com bons resultados, sem interação
alternativas são poucas e o cliente permanece descoberto de medicamentosa, e como único efeito colateral, o sono.
soluções efetivas. Nestes casos, novos regimes de
corticoterapia, antiinflamatórios não hormonais, outras O uso de AINH (antinflamatório não hormonal) está
drogas e mesmo terapia imunossupressora para o controle indicado no intúito de bloquear a ação das postaglandinas.
das reações devem ser testadas. São utilizados a indometacina, glucametacina, naproxen,
cetoprofen, piroxican, e outros para tratar estímulos
nociceptivos residuais, melhorar o microambiente do nervo
Tratamento dos períodos crônicos: dor neuropática e periférico. Como foi citado acima, na NH o processo
neurite silenciosa inflamatório com o componente de edema pronunciado é
Dor neuropática:

A dor do nervo, tronco nervoso, costuram ter duas


causas reconhecidas:
91
preferencialmente tratado com antinflamatório hormonal, glicemia em pessoas com antecedentes familiares de
que pode também, em menores dosagens que as usadas diabetes, ao tratamento das infecções como a tuberculose,
nas fases reacionais, substituir o AINH nos períodos sem e verminoses. A estrongiloidíase deve ser sempre tratada
franca produção de edema. antes do início da corticoterapia. A crase sanguínea e a
função hepática devem ser acompanhadas nos pacientes
Esta associação medicamentosa amitriptilina, clor- que tomam os medicamentos para dor.
promazina, AINH tem a vantagem importante em nosso
meio, em fruição do custo benefício para o paciente de O tratamento da NH deve ter a abordagem
baixa renda. Outros analgésicos e opióides podem ser multidisciplinar com a participação efetiva também das
acrescentados, porém, sem se retirar o esquema anterior, áreas psicológica, psiquiátrica, terapia ocupacional, para
que é o basal. As outras opções vão se acrescentando, alcançarmos os objetivos de um enfoque geral com ganho
respeitando-se os critérios clínicos e farmacológicos. de qualidade de vida.

O tratamento da dor crônica não visa BIBLIOGRAFIA


simplesmente a interrupção dos sintomas, mas
principalmente minorar o sofrimento, melhorar o humor, a
capacidade de lazer, concentração, trabalho e a BRAKEL, W.H.V. Peripheral neuropathy in leprosy: the
convivência na família e sociedade. continuing challenge. Utrechy: Thesis Universiteit
Utrecht, Faculteit Geneeskunde, 1994.

Neurite silenciosa: Neste estágio da NH temos o DELLON, A.LEE. Evaluation of sensibility and re-education of
inverso da Dor Neuropática. Se depara com a negatividade sensation in the hand. USA: Williams & Wilkins
dos sintomas, a perda funcional sem a percepção exata Company, 1981.
pelo paciente do quanto e da velocidade que estão
ocorrendo. G tratamento é introduzido em dosagens
moderadas de prednisona, 20 a 30 mg/dia, por período GARBINO J.A. Manejo clínico das diferentes formas de
prolongado, controlado pela monitoração sensitiva e comprometi mento da neuropatia hanseniana. Hansen.
motora, retirando-se a terapêutica após a estabilização do Int., p.9399,1998. Número especial.
caso.

KAZIAMA, H.H.S. et al. Dor: fisiopatologia e tratamento. In:


Tratamento Fisioterápico: LIANZA, S. Medicina de reabilitação. 2.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. p.143-162.
A imobilização, na neurite aguda e subaguda, tem
a finalidade de auxiliar a redução do edema e dos traumas MAGORA, A., et al. Controlled follow-up assessment of the effect
do nervo, que está sofrendo constrição aos movimentos of thalidomide upon the ulnas nerve in leprosy. Int. J.
articulares, produzindo alívio da dor aguda. Em casos de Leprosy, n.3, p.863-71, 1971.
dor crônica, estão indicadas as formas de fisioterapia para
analgesia tipo TENS, ultra-sonoterapia, e até a MAGORA, A. et al. The condition of the peripheral nerve in
acupuntura. A aplicação de calor ou gelo em casos agudos leprosy under various forms of treatment. Conduction
pode produzir mais dor, mas o calor pode melhorar os velocity studies in long-term follow-up. Int. J. Leprosy,
sintomas nos casos crônicos, devendo-se tatear a sua v.38, p.14963,1970.
aplicação nestes casos. Em pacientes com dor neuropática,
com hiperestesias ou alodinia, as técnicas de NAAFS, B. Leprosy reactions. New knowledge. Trop. geogr:
dessensibilização devem ser utilizadas. med., v.46, n.2. p.80-84. Número especial.

Durante todo o tratamento, deve-se insistir na NAAFS, B, PEARSON, J.M.H., WHEATE, H.M. The prevention
prevenção das deformidades, especialmente as causadas of permanent nerve damage. Comparison of short and
pela perda sensitiva, que são as mais graves. long term steroid treatment. Int. J. Leprosy, v.47, p.7-
12, 1979.

Para tanto, entendemos que ainda são necessários


investimentos em pesquisas sobre o tratamento de SHESHKIN, J., SAGHER,E Five years experience with
thalidomide treatment of leprosy reaction. Int. J.
reabilitação dos pacientes com perda sensitiva expressiva,
Leprosy, 39:585,1971.
aplicando-se técnicas mais efetivas, especificamente na área
de reeducação sensorial já amplamente usada em outros
tipos de lesão de nervo nas extremidades superiores. A SHESHKIN, J., MAGORA, A., SAGHER, F O Motor conduction
monitoração da inflamação, através das provas de atividade velocity studies in patients with leprosy reaction treated
with thalidomide and other drugs. Int. J. Leprosy, v.37,
inflamatória, é utilizada nos casos dimorfos e virchovianos
p.359, 1969.
para o acom-panhamento das reações. Com tratamento
antinflamatório, estas provas, se alteradas, diminuem sua STUMP, P.R.N.A.G., GARBING, J. A., ZULIAN, EA. Reabilitação em
positividade ou negativam, e isto também sinaliza para o
clínico que o uso de corticosteróide pode ser reduzido.

O seguimento clínico é necessário quando se usam


os corticosteróides, e é especialmente direcionado à tensão
arterial, à
92
hanseníase. In: LIANZA, S. Medicina de reabilitação.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1984. p.355-65

TEIXEIRA, M.J. Fisiopatologia da dor neuropatica. Rev.


med., São Paulo, v.78, n.2, pt.1, p.53-84,1999.

WILLNER C., LOW P.A. Pharmocologic approaches to


neuropathic pain. in DYCK P.J. THOMAS P.K.
Peripheral neuropathy. 3.ed. W.B.Saunders
Company, 1993. p-1709-1720.

93
TERAPÊUTICA
Vladimir Araujo Opromolla
As drogas de primeira linha no tratamento da
hanseníase são a dapsona, clofazimina e a rifampicina.
alguns efeitos indesejáveis e entre eles é a coloração que
causa na pele, que adquire um tom cinza azulado e que
1. Dapsona: desaparece somente depois de cerca de 1 ano após sua
suspensão. Pode haver também um ressecamento muito
É a di-amino-difenil-sulfona (DDS). Ela é
grande do tegumento que adquire um aspecto ictiósico. Os
apresentada em comprimidos de 100 mg e, quando
efeitos colaterais mais sérios da clofazimina estão relaci-
administrada por via oral, é quase completamente
onados ao aparelho digestivo. O paciente pode apresentar
absorvida. Uma vez no organismo, ela é acetilada e há
dores abdominais, náuseas e diarréia, principalmente
indivíduos que são geneticamente, rápidos ou lentos
quando está ingerindo doses mais altas do que 100 mg
acetiladores.
por dia, o que acontece quando se procura tratar reações
tipo 2. Esses sintomas podem se acentuar e aparecer
vômitos, perda de peso e mesmo uma obstrução intestinal
É bem distribuída nos tecidos, tem uma vida
parcial ou completa. Isso está relacionado com o depósito
média de cerca de 28 horas e é excretada pelo rim numa
maciço de cristais do medicamento na parede do intestino
forma glicuronada. A DDS é uma droga essencialmente
delgado.
bacteriostática e o seu modo de ação é competir, com o
ácido paraminobenzoico, por uma enzima, a di
hidropteroato sintetase, impedindo a formação de ácido
5. Rifampicina
fólico pela bactéria. Tem sido demonstrada em muitos
países, e de maneira crescente, o aparecimento de É um derivado piperazínico da Rifamicina SV
resistência do Mycobacterium leprae ao medicamento, extraída do Streptomyces mediterranei, apresentado em
tanto inicial como secundária. A dapsona, de maneira cápsulas de 150 e 300 mg. É uma droga que é
geral, é hem tolerada, mas pode ocorrer uni número rapidamente absorvida principalmente quando ingerida
grande de efeitos colaterais tais como queixas em jejum, atinge um pico de 7 ug/ ml em 2 a 4 horas e
gastrointestinais, erupções cutâneas, neuropatias, anemia tem uma vida média de 3 horas. Tem uma boa
hemolítica, metahemoglobinemia, agranulocitose, distribuição nos tecidos e apesar de ser eliminada também
hepatites tóxicas, síndrome nefrótica, a 'síndrome da pela urina, a sua maior parte é eliminada pelo intestino. A
sulfona" e até psicoses. O efeito colateral mais comum é a rifampicina tem um efeito altamente bactericida contra o
anemia hemolítica que em geral é discreta e o número de Mycobacterium leprae e atua inibindo a sua RNA
hemácias tende a atingir os níveis normais no decorrer do polimerase dependente de DNA. Ela era administrada
tratamento. A anemia pode ser muito grave quando o contra a hanseníase, como monoterapia, na dose de 600
indivíduo apresentar deficiência da enzima glicose-6- mg/dia antes de ter sido demonstrada a resistência do
fosfato de desidrogenase. A anemia ocorre precocemente e, bacilo de Hansen à mesma. É uma droga também bem
por isso, é aconselhável repetir os exames hematológicos tolerada e os seus efeitos mais graves ocorrem quando ela
cada 15 dias no início do tratamento e suspender a é administrada de maneira intermitente. Com a admi-
medicação se a hemoglobina atingir 9,0 g/ml e o nistração diária podem ocorrer erupções cutâneas,
hematócrito for inferior a 32-34%. A metahemoglobinemia, hepatite e trombocitopenia e quando administrada uma ou
quando aparece, em geral e discreta e se caracteriza por duas vezes por semana e possível o aparecimento de uma
acrocianose. Esse efeito pode ser eventualmente contro- síndrome semelhante a Ilha gripe,flu syndrome, cola febre,
lado com a administração de vitaminas do complexo B, coriza e dores no corpo, e também insuficiência
juntamente com a DDS. A agranulocitose e rara. A respiratória, choque, anemia hemolítica e insuficiência
"síndrome da sulfona" foi descrita por Lowe na década de renal por necrose tubular aguda. Na hanseníase, em que a
40, mas ela começou a chamar mais a atenção quando a droga e admimstrada mensalmente, pode ocorrer
dapsona passou a ser usada em outras doenças eventualmente a "síndrome gripal" e a insuficiência renal.
dermatológicas que não a hanseníase. Caracteriza-se, essa A rifampicina pode interferir com o efeito de outras drogas
síndrome, por febre, uma eritrodermia que é quando são usadas de maneira concomitante. Assim, ela
acompanhada de aumento generalizado de linfonodos, diminui OS níveis plasmáticos da dapsona,
hepatoesplemegalia com icterícia, e púrpura. corticoesteróides, cumarínicos e também estrógenos, com
redução da atividade de contraceptivos orais. Os derivados
da Rifamicina SV a rifabutina e a rifapentine não têm sido
3. Clofazimina utilizados no tratamento de rotina da hanseníase.

É um corante rimino-fenazínico. É apresentado


em cápsulas de 50 e 100 mg. E uma suspensão
7. Etionamida e protionamida.
microcristalina dissolvida em óleo; 70% é absorvida após
a administração oral e o restante é eliminado com as
fezes. Sua meia vida é longa, cerca de 70 dias, e sua Já foram drogas consideradas de primeira linha no
excreção pela urina é muito pequena, sendo a maior parte tratamento da hanseníase e participavam de esquema
eliminada pelo suor, glândulas sebáceas e fezes. Ela tem alternativo para a poliquimioterapia preconizada pela
ação bacteriostática com relação ao bacilo de Hansen e, Organização Mundial da Saúde (OMS). Contudo, devido a
também segundo alguns, uma ação antiinflamatória, sua toxicidade, principalmente quando associadas à
tanto que é utilizada no tratamento das reações tipo 2. rifampicina, o seu uso não é mais recomendado.
Ainda não foi demonstrada resistência do Mycobacterium
leprae à clofazimina. A dose preconizada de clofazimina Todas essas drogas eram antes administradas
como monoterapia, no tratamento da hanseníase, é de isoladamente, mas logo se notou clinicamente e depois se
100 mg por dia, mas há relato recente sugerindo que uma provou experimentalmente a resistência do bacilo de
dose única mensal de 1200 mg teria o mesmo Hansen à dapsona e erra seguida à rifampicina. Com
efeito. E uma droga bem tolerada, mas ela apresenta relação à dapsona, o número de casos com bacilos
95
resistentes aumentou a ponto de assumir proporções educação sanitária e de prevenção de incapacidades; e d)
alarmantes, passou-se a observar tanto resistência conseguir com tudo isso aumentar a adesividade do
secundária, isto é, os pacientes começavam a piorar doente A terapêutica.
devido ao aparecimento de bacilos resistentes, como pri
mária, em que os indivíduos já se contaminavam com Com os novos esquemas, o tempo de tratamento
bacilos resistentes. Essa situação fez com que a ficou restrito a 6 meses para Os pacientes paucibacilares,
Organização Mundial da Saúde, em 1982, recomendasse os quais, em grande parte, podem se curar
esquemas terapêuticos associando as drogas de primeira espontaneamente, e 2 anos para os multibacilares. Esse
linha. Isso se tornou viável porque se verificou que a que é tempo de tratamento para os MB se deve ao fato desses
uma droga cara, administrada ria dose de 600 mg por pacientes, na sua grande maioria, não apresentarem mais
mês, possuía quase o mesmo efeito que quando era bacilos viáveis após esse período, o que foi demonstrado
utilizada nessa mesma dose, diariamente. ern pesquisas terapêuticas realizadas em muitos raises.
Ultimamente, vem se ad-mitindo que doentes, que na
ocasião do diagnóstico apresentam indices baciloscópicos
Os pacientes foram divididos em muito altos precisam, Is vezes, continuar o seu
paucibacilares(PB), isto é, com a baciloscopia de rotina tratamento para além dos 2 anos, e por outro lado,
negativa, compreendendo basicamente todos os aqueles com índices baixos e lesões incipientes podem
indeterminados e tuberculóides, e multibacilares(MB), parar com a medicação após 12 meses. Isso contudo fica
ague-les com a baciloscopia positiva, nos quais se a critério do médico assistente.
enquadravam a maior parte dos dimorfos e virchovianos.
Os resultados terapêuticos com a PQT/OMS têm
Os esquemas recomendados pela OMS foram os sido muito bons e foi observado que após 9 anos do uso
seguintes desses novos esquemas, o índice de recidivas para os
pacientes PB foi de 1,07% ao ano e para os MB foi de
1. Paucibacilares 0,72% ao ano.
Dapsone 100 mg/dia —auto-administrada +
Rifampicina 600mg/mês, supervisionada. Um problema importante é que um paciente MB
Duração do tratamento: 6 meses que recebe alta após 2 anos de tratamento continua,
Se houver recidiva, deve-se repetir o tratamento muitas vezes, apresentando bacilos mortos no seu
com o mes-no esquema, porém, se for constatada organismo os quais são eliminados muito lentamente,
mudança para a forma nultibacilar, o esquema deve ser o cerca de 0,6 a 1,0 unidade do 113 por ano. Desta
correspondente a essa forma. maneira, a persistência de antígenos pode fazer com que
os pacientes continuem tendo reações tipo 2 ou eritema
2. Multibacilares nodoso hansênico ENH ) com todos os seus
Dapsona 100mg/dia — auto-administrada + inconvenientes, inclusive ocorrência de neurites que
Clofazimina — 50 mg/dia auto-administrada e podem levar a incapacidades. A hanseníase deixa de ser
300 mg/mês supervisionada + Rifampicina — 600 uma doença bacteriana para se tornar uma doença
mg/mês supervisionada. essencialmente imunológica. É importante assinalar que
Duração do tratamento: 24 meses. quase 60% dos pacientes MB podem apresentar ENH de
Caso ocorra recidiva após esse tratamento, o vários graus de intensidade durante o seu tratamento.
mesmo esquema deve ser repetido.

Dosagem para crianças

a) Dapsona 1-2 mg/kg/dia


b) Clofazimina 1 mg/kg/dia ou 2 mg/kg/dias alternados
e 150 mg/ mês
c) Rifampicina 10 mg/kg/mês

A Poliquimioterapia (PQT) preconizada pela OMS,


tern como finalidade básica impedir a instalação da
resistência bacteriana. A rifampicina, que é uma droga
altamente bactericida, destrói a maior parte dos bacilos,
inclusive as subpopulações de mutantes resistentes
dapsona e A clofazimina, restando a subpopulação
mutante resis-tente a ela mesma. Essas bactérias
mutantes resistentes à rifampicina seriam destruídas
pela sulfona e clofazimina, após um período mais
prolongado.

Outras finalidades seriam: a) limitar o tempo de


tratamento; b) conseguir uma supervisão parcial do
tratamento com a administração mensal das drogas na
Unidade de Saúde; c) contatos mais freqüentes do
paciente corn a equipe de saúde viabilizando as ações de
96
fusídico poderá talvez ter a chance de compor novos
esquemas para o tratamento da hanseníase no futuro.
A imunoterapia com o BCG e suspensões de
outras micobactérias como o Mycobacterium leprae
Mycobacterium vaccae, interferon gama e interleucina 2
tem mostrado resultados inconclusivos.

Esquemas alternativos

As novas drogas bactericidas, o ofloxacin, a minociclina e


a claritromicina ainda estão em fase experimental e
somente devem fazer parte de esquemas terapêuticos
alternativos quando estes forem utilizados por médicos
com experiência na área ou em Centros de Referencia do
Ministério da Saúde

Os esquemas alternativos utilizados oficialmente são

a) Na impossibilidade de usar a Dapsona


Pacientes PB- Rifampicina 600 mg uma vez por
mês e supervisionada, e Clofazimina, 50 mg/dia
Novas drogas ou 100 mg em dias alternados.

Um esquema ideal para o tratamento de hanseníase Pacientes MB- Rifampicina, 600 mg uma vez por
seria aquele em que todas as drogas que entram na sua mês, super-visionada e Clofazimina, 300 mg uma vez por
composição fossem bactericidas. Há algum tempo, vêm mês, supervisionada, mais 50 mg/dia ou 100 mg em dias
sendo ensaiadas drogas que apresentam excelente alternados, auto-administrada.
atividade bactericida contra o Mycobacterium leprae. São Para a alta utilizar os mesmos critérios de cura
elas: quando da utilização da PQT/OMS.

a) Fluorquinolonas como o ofloxacin, pefloxacin e b) Na impossibilidade de se utilizar a rifampicina


sparfloxacin. ofloxacin é a droga que está sendo mais Pacientes PB-Clofazimina, 300 mg uma vez por
utilizada contra a hanseníase em experimentações mês super-visionada e 50 mg/dia, ou 100 mg em dias
terapêuticas. Ela está sendo empregada na dose de 400 alternados, auto-administrada, mais Dapsona, 100/dia
mg/dia e é excretada pelo rim quase totalmente na forma auto-administrada. Para a alta, é necessário ausência de
não metabolizada. Os efeitos adversos são náuseas, sinais de atividade clínica.
diarréia, cefaléia, insônia e outros, que geralmente não Pacientes MB- o mesmo esquema dos pacientes
impedem a administração da droga. PB. Para a alta há necessidade de negativação
baciloscópica e ausência de sinais de atividade clínica.
b) Claritromicina- é um inacrolídeo que é administrada
na dose de 500 mg/dia. Os efeitos adversos são náuseas, c) Na impossibilidade de se usar clofazimina
vômitos e diarréia, que em geral não impedem a Esta situação é bastante rara, e quando isso
administração da droga. ocorrer, o paciente deve ser encaminhado para um
Centro de Referencia do Ministério da Saúde ou, a
c) Minociclina- é uma tetraciclina que é administrada na critério medico, utilizar uma das novas drogas que ainda
dose de 100 mg/dia para o tratamento da hanseníase e estão em fase experimental.
possui propriedades lipofílicas que são responsáveis pela
sua excelente ação terapêutica. Os efeitos adversos mais
d) Na impossibilidade de se usar a Rifampicina e a Dapsona
freqüentes são pigmentação da pele e mucosas, e e) Utilizar tanto para pacientes PB como MB, a
distúrbios gastrointestinais. São relatadas, Clofazimina, 300
excepcionalmente, reações graves como: hepatite, f) por mês supervisionada e 50 mg/dia ou 100 mg em
pancreatite, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise dias alternados auto-administrada. Para a alta é
epidérmica tóxica. necessário ausência de sinais de atividade clínica e para
os MB, também a negativação baciloscópica.
Com relação à atividade bactericida dessas
drogas, pode-se dizer, de uma maneira geral, que o
efeito de unia única dose de rifampicina eqüivale ao do Tratamento de gestantes
ofloxacin administrado durante 30 dias e ao da Apesar de se procurar restringir a ingestão de drogas no
claritromicina e da minociclina empregadas durante 3 primeiro trimestre da gravidez, a Rifampicina, Clofazimina
meses. Entre outras drogas que têm sido experimentadas e a Dapsona têm sido usadas no tratamento da
contra a hanseníase, como a pirazinamida, a amoxicilina hanseníase, sem relatos conclusivos acerca de
mais o ácido clavulônico, o brodimoprim mais a dapsona complicações para o feto e a gestante.
e a tioacetazona, somente o ácido 97
Reativação e recidiva massagens e exercícios. confecção de férulas, de
adaptações de calca- dos, órteses e próteses
Denomina-se reativação, a ocorrência de novos complementam as atividades que procuram evitar que as
sinais clínicos durante o tratamento. Nesse caso, a incapacidades se acentuem. Estas, uma vez instaladas,
terapêutica deve ser reavaliada e verificada a podem ser corrigidas cirurgicamente por várias técnicas
possibilidade de resistência medicamentosa. A recidiva que utilizam principalmente transferências tendinosas.
corresponde ao aparecimento de sinais de atividade Para casos de deformidades causadas exclusivamente
clínica da hanseníase após a alta por cura. Nessa pelo bacilo e a reação inflamatória que ele estimula, como
situação, o paciente deve reiniciar o tratamento. madarose supraciliar desabamento da pirâmide nasal,
atrofias intensas da pele da face, a cirurgia plástica
Tratamento dos estados reacionais
possui recursos que dão resultados bastante
Reação tipo 1 satisfatórios. A reabilitação do paciente com hanseníase,
Manter a medicação específica. Utilizar a como um todo, segue os mesmos princípios que regem a
prednisona na dose de 40 a 60 mg/dia (1mg/kg/dia) daqueles indivíduos portadores de incapacidades devida a
principalmente se houver neurite. A diminuição do outras causas, inclusive a readaptação social e profis-
corticóide deve ser bem lenta. Analgésicos e anti- sional.
inflamatórios não hormonais podem eventualmente ser
empregados.
Profilaxia

Reação tipo 2 realizada através do diagnóstico precoce e o


tratamento de todos os pacientes, principalmente os
Manter a medicação específica. Reações leves: multibacilares, com a PQT/OMS.
analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais.

Reações moderadas ou intensas: Talidomida A vigilância dos contatos que também tem uma
administrada na dose de 100 a 400 mg/dia. Ela é uma importância profilática fundamental, nem sempre pode
droga teratogênica e não deve ser prescrita a mulheres ser realizada a contento, pelas dificuldades operacionais.
em idade fértil. Quando houver neurite, Ela consiste no exame dermato- neurológico de todos os
comprometimento ósteo-artículo-muscular nas mãos contatos intradomiciliares e sua orientação sobre os
devido ao ENH (mão reacional"), írido-ciclites e vários aspectos da hanseníase. Considera-se contato
eventualmente orqui-epididimites, devem ser intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou
administrados os corticoesteróides. Segundo alguns tenha residido nos últimos 5 anos com o doente. 0 teste
autores, a clofazimina teria uma atividade anti- de Mitsuda não tem sido mais realizado em contatos nas
inflamatória e seria útil no tratamento das reações tipo 2 unidades de saúde, devido a impossibilidade de sua
na dose de 200 a 300 mg/dia. De qualquer modo, os confecção ern grandes quantidades e pela dificuldade de
seus efeitos anti-reacionais são muito menos evidentes sua interpretação por profissionais não especialmente
do que com as demais drogas. treinados.

Ainda com relação Is neurites, além da Vacinas com diferentes antígenos, associadas ou
administração dos corticoesteróides, o nervo não ao BCG, vêm sendo ensaiadas sem conclusões
comprometido deverá ser mantido em re- pouso e isso definitivas quanto aos seus resultados na profilaxia da
pode ser feito através do uso eventual de talas gessadas. doença. Apesar disso, admite-se que o BCG isolado confere
Se a corticoterapia não for suficiente para tratar a um certo grau de proteção contra a hanseníase
neurite, o paciente deverá ser submetido a uma principalmente quando ele deixa cicatriz após sua
descompressão neuro-cirúrgica. Quan-do a dor tornar-se administração. Por esse motivo o Ministério da Saúde
crônica e estiverem ocorrendo deficits sensitivos e recomenda a aplicação de duas doses dessa vacina a todos
motores que não estilo sendo controlados pelos os contatos intradomiciliares dos casos novos de
corticoesteroides, está indicada também a hanseníase, independentemente de sua forma clínica. Só
descompressão neuro-cirúrgica e o uso de anti- deverão receber essas duas doses, os contatos que não
depressivos tricíclicos. apresentarem nenhuma cicatriz de BCG. Os contatos que
apresentarem somente uma cicatriz deverão receber apenas
a 2ª dose de BCG-intradérmico, independentemente do
Outros aspectos da terapêutica tempo decorrido desde a aplicação da lª dose.

O tratamento da hanseníase tem uma conotação ampla.


Concluindo, deve-se ter em mente, que apesar de
todos os progressos tecnológicos adquiridos para o
Não basta curar o paciente do ponto de vista controle da hanseníase, ela ainda predomina em países
bacteriológico, pois o grande problema da doença é o com grandes problemas sócio-econômicos, cuja solução é
comprometimento neural, relacionado, principalmente, indispensável para a erradicação da endemia. Não se
por alterações imunológicas, que causam deve esquecer que a Noruega - que no fim do século
incapacidades e a maior parte das deformidades. Essas passado possuía um número de doentes quase tão
incapacidades podem ser evitadas e impedidas de grande como o Brasil tem hoje, guardadas as proporções
progredir pelo diagnóstico precoce e pela orientação do territoriais, conseguiu acabar com a hanseníase muito
paciente para as ações de prevenção de incapacidade antes que surgisse qualquer terapêutica eficaz, somente
por técnicas simples. Cuidados fisioterápicos, como melhorando as condições de vida de sua população.
98
BIBLIOGRAFIA OPROMOLLA, D.V.A. Terapêutica da hanseníase.
Medicina, Ribeirão Preto, v.30, p.345-350, jul./set.,
ALVARENGA, A.E. Report of the Joint Leprosy - 1997.
Tuberculosis: Project in Paraguay. In: SYMPOSIUM
ON MULTIDRUG THERAPY IN LEPROSY. Wurzburg, OPROMOLLA, D.V.A. Terapêutica multidroga. An. bras.
1986. Leprosy Rev., v.57, p.53-59, 1986. Suppl. 3. Derm., v.65,p.37-40, 1990.

ARBISER, J.L., MOSCHELLA, S.L. Clofazimine: a ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Comité de


review of its medical uses and mechanisms of Expertos de la OMS en la Lepra. Genebra, 1977.
action. J. Amer. Acad. Derm. , v.32, p.241247, (Série de Informes Técnicos, 607).
1995.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Quimioterapia
BAOHONG, J.I. et al. Powerful bactericidal activities of da hanseníase para Programas de Controle:
clarithromycin and minocycline against relatório de um Grupo de Estudos. Genebra, 1982.
Mycobacterium leprae in the treatment of (Série de Informes Técnicos, 607).
lepromatous leprosy. J. Infect. Dis. , v.168, p.188-
190, 1993.
PETTIT, J.H.S., REES, R.J., RIDLEY, D.S. Studies on
sulfone resistance in leprosy. Int. J. Leprosy, v.35,
CHEMOTHERAPY OF LEPROSY. Report of a WHO
p.373-390, 1966.
Study Group. 1994. (WHO Tech. Rep. Ser., 847).
ROLLIER, R., ROLLIER, M.T. Traitment de la lèpre par
FAJARDO TRANQUILINO JR., T. et al. Minocycline in l'ethionamide. Maroc. Med., v.52, p.148-166, 1972.
lepromatous leprosy. Int. J. Leprosy, v.63, p.8-17,
1995.
SKINSNES, O.K. Origin of chalmoogra oil - another
GIRLING, D.J. Adeverse reactions to rifampicin in version. Int. J. Leprosy, v.40, p.172-173, 1972.
antituberculosis regimens. J. Antimicrob. Chemother.
, v.3, p.115-132, 1977.

GROSSET, J.H. Recent developments in the field of


multidrug therapy and future research in
chemotherapy of leprosy. Leprosy Rev., v.57, p.223-
234, 1987. Supp1.3.

GROSSET, J.H. et al. Clinical trial of Pefloxacin and


Ofloxacin in the treatment of lepromatous leprosy.
Int. J Leprosy, v.58, p.281295, 1990.

JACOBSON, R.R., HASTINGS, R.C. Rifampicin


resistance in leprosy. Lancet, v.2, p.1304-1305,
1976.

KROMANN, N.P, WILHIELMSEN, R., STAHL, D.


The dapsone syndrome. Arch. Derm., v.118,
p.531-532, 1982.

LIMA, L. de S., ARANTES, ER. Resistência do Bacilo de


Hansen a quimioterapia. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE LEPROLOGIA, 8., Rio de Janeiro,
setembro, 1963. Anais. p.414-437.

Lima, L.de S. Estado atual da terapêutica da lepra.


São Paulo: Ministério da Educação e Saúde,
1953.
McDERMOTT-LANCASTER, R.D., BANERJEE,
D.K. Activity of sparfloxacin against
Mycobacterium leprae meassured by
proportional bactericidal test. Int. J. Leprosy,
v.61, p.605608, 1993.

NOORDEEN , S.K. Elimination of leprosy as a public


health problem. Int. J. Leprosy, v.62, p.278-283,
1994. 99
EPIDEMIOLOGIA

Somei Ura
Diltor Vladimir Araujo Opromolla
traste com os 10 a 12 milhões de casos estimados na
Visão geral da endemia década de 70. Cerca de 0,89 milhão dos casos estavam
em tratamento, no inicio de 1997, contra 5,4 milhões
de casos em 1985. Contudo, cerca de 560.000 casos
Embora a Organização Mundial da Saúde (OMS) novos ainda são detectados a cada ano no mundo,
esteja anunciando a eliminação da hanseniase como cerca de 2 bilhões de pessoas vivem em países onde a
problema de saúde pública, isto é chegar a uma prevalência é maior do que um doente para cada
prevalência de menos de um paciente para cada 10.000 10.000 habitantes e, aproximadamente, 2 milhões de
habitantes, no inicio do terceiro milênio, a hanseniase doentes tem incapacidades devido a hanseniase.
continua sendo urn sério problema no mundo. De todos os casos estimados no mundo, hoje,
Até a década de 80, os dados coletados ou 92% vivem em 25 países com maior endemia, sendo
disponíveis na literatura sobre a prevalência da que, destes, somente 5 países dos mais endêmicos
hanseníase não representavam a real situação, porque contribuem com 80% dos casos. Ainda ocorre em
nem a procura de casos e nem o relato de casos atingiam números significativos em 55 países ou territórios na
um nível desejado. Em apenas alguns países foram África, Asia e América Latina.
realiza-dos levantamentos por amostragem, para Segundo Noordeen, assim estava a situação em 1997:
verificação da prevalência da hanseniase. A OMS realizou
alguns levantamentos na Africa(norte da Nigéria e no
norte e centro-sul de Camarões), na Ásia(Filipinas; Khon
Kaen na Tailândia, Mysigon e Shwebo em Myamar) e no
Volta superior. Esses levantamentos mostravam que,
mesmo ern países com um programa de procura de casos
satisfatórios, havia regiões onde a prevalência de casos
novos correspondiam a 75% do total de casos registrados.
Nos países onde o programa de detecção de casos era
apenas razoável, ou mesmo deficiente, necessitava-se de
fator de cor-reção a ser aplicado sobre o número de casos
registrados, para se ter uma estimativa dos casos totais;
esse fator poderia ser de 150% e 300% caso o programa
fosse considerado razoável ou deficiente, respectiva-
mente. Nos países onde não havia um programa de busca
ativa de casos, a proporção de casos não detectados
Assim estava a situação em 1998
poderia ser maior ainda.
Em 1976 a estimativa de casos por regiões era:
África 3.500.000
Américas 400.000
Mediterrâneo Oriental 160.000
Europa 25.000
Sudeste Asiático 4.510.000
Pacifico Ocidental 2.000.000
Total 10.595.000

Em 1977, no último informe do Comitê de


Técnicos em Hanseníase da OMS, a estimativa do total
de casos de hanseniase no mundo era de, pelo menos,
12 milhões de doentes. Nesse momento, cerca de um
bilhão e meio de pessoas habitavam áreas com
prevalência de 0,5% ou mais alta. Em 1975 , segundo a
OMS, havia 2.583.325 doentes em tratamento. Esse
número deveria ser ainda maior se todos os países
enviassem seus informes. Nessa época em que o Atualmente, a maior prevalência da hanseniase
tratamento era monoterápico, apenas uma percentagem se encon-tra no Sudeste Asiático, seguido de regiões da
des-tes casos estava em tratamento regular (isto é :75% Africa e das Américas. 0 Brasil é o segundo pais com
da dose prescrita). Isso era um grande óbice de um maior número de casos registrados, estando atrás
tratamento excessivamente prolon-gado. apenas da Índia. No Brasil, após a assinatura do
compromisso para eliminação da hanseníase, em 1991,
Com a introdução da poliquimioterapia(PQT), a houve uma redução da prevalência de 60%, em
partir de 1981, a prevalência da hanseniase reduziu decorrência das altas por cura, no entanto, houve um
drasticamente. A prevalência global foi reduzida em aumento na detecção de casos novos em mais de 100%,
mais de 80% nos últimos 10 anos. Em 1997 a e estimou-se que seriam detectados em torno de 45.000
estimativa global era de 1,15 milhões de casos em con-

101
casos novos até o ano 2000. Se mantivéssemos a redução Em 1998, assim estava a situação no Brasil:
anual da prevalência em tomo de 20 a 25%, seria possível
estimar que no ano 2.000 estaríamos com uma
prevalência de 2,75 doentes para cada 10.000 habitantes.
Se conseguíssemos atingir essa prevalência, isso será
suficien-te para atingirmos a meta da OMS para o
continente americano. Infeliz-mente, não foi possível
ainda chegar a esses indices, e entramos no ano 2000
com uma taxa de prevalência em torno de 4 doentes para
100 habitantes.

Analisando-se a tendência da endemia nos últimos


10 anos, observa-se um aumento de 89% na taxa de
detecção e de 117% no número absoluto de casos
detectados. Este aumento se deve a fatores
epidemiológicos, mas principalmente ao treinamento de
pessoal, au-mento da cobertura do programa de controle, NOTAS
descentralização das ações e divulgação dos sinais e
sintomas da doença através dos meios de comunicação. a- Parâmetros para avaliação dos coeficientes de prevalência

Em 1996, foram detectados no Brasil 39.928 HIPERENDÊMICO 20 casos/10.000 habitantes (hab.)


casos novos de hanseniase, com taxa de detecção de 2,54 MUITO ALTO 10 — 20 casos/10.000 hab.
casos/10.000 habitan-tes, considerada ainda muito alta. ALTO- 5- 10 casos/10.000 hab.
Comparando-se com o ano ante-rior, houve um aumento MÉDIO- 1- 5 casos/10.000 hab.
de 11% no número absoluto de casos e no coeficiente de BAIXO- < lcaso/10.000 hab.
detecção.
b- Parâmetros para avaliação dos coeficientes de detecção
As regiões Norte e Centro Oeste apresentam taxas HIPERENDÊMICO- > 4 casos/10.000 hab.
com pa-drão hiperendêmico de detecção, região Norte MUITO ALTO- 2- 4 casos/10.000 hab.
com 7,99 casos/10.000 habitantes e Centro Oeste com ALTO- 1- 2 casos/10.000 hab.
6,46 casos/10.000 habitantes. Na re-gião Nordeste, a MÉDIO- 0,2- 1 casos/10.000 hab.
taxa é muito alta (2,73 casos/10.000 habitantes), na BAIXO- < 0,2 casos/10.000 hab.
região Sudeste, a taxa é alta (1,47 casos/10.000
habitantes) e a re-gião Sul apresenta um taxa média Em 1998, dos 42.055 casos novos detectados,
(0,86 casos/10.000 habitantes). 3.971 eram menores de 15 anos (coeficiente de
detecção 0,79/10.000 hab.- padrão nuito alto), 22.083
A análise da tendência da endemia sugere que a eram paucibacilares e 19.448 eram multibacilares.
tendência no pais é ascendente, mas o comportamento Dentre os casos novos, 41.184 foram tratados com
entre os diversos estados é diferente, refletindo PQT/OMS e 871 com outros esquemas terapêuticos.
provavelmente não só questões epidemiológicas, como Foram avaliados quanto à incapacidade 38.190
também operacionais. Apresentam tendência ascendente: doentes, destes, 29.838 (78%) não apresentavam
Maranhão, Mato Grosso, Pali, Piaui, Ceará, Rio Grande do incapacidades (grau 0), 5.828 (15%) apresentavam grau
Norte Pernambuco, Sergipe, Bahia, Goiás, Tocantins, I de inca-pacidade e 2.524(7%) apresentavam graus II e
Distrito Federal, Rondônia, Roraima, Paraiba, Alagoas, III de incapacidades.Em 1998, 40.375 doentes
Espirito Santo; tendência des-cendente: Amazonas, Rio receberam alta por cura.
Grande do Sul, Acre, Sao Paulo, Minas Gerais, Paraná,
Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro; e Santa Catarina
apresenta uma tendência indefinida. A PQT tem contribuído muito na melhora da
organização Jos programas de controle da hanseníase.
Houve simplificação dos critérios diagnósticos e de
No final de 1996 havia em registro ativo 105.520 classificação, e assim ela pôde ser implementada
casos, E destes, 89% estavam em PQT. Apesar de 25% mesmo em unidades básicas de saúde com recursos
dos pacientes terem abandonado o tratamento, o limitados. Além de ser muito mais eficaz que a
aumento da cobertura da PQT está aumentando monoterapia sulfônica, reduz o período de tratamento,
gradativamente. Em 1996, foram retirados do registro previne o desenvolvimento de resistên-cia
ativo 75751 casos, e destes 39980 (57%). saíram por medicamentosa, reduz o risco de recidiva, previne o
cura; essas alta.,, por cura tem sido atribuídas ao aparecimen-to de deformidades, aumenta a aderência
tratamento com a PQT. Em 1997 foram detectados do doente ao tratamento e melhora a atitude da
44.939 casos novos. comunidade para com os pacientes e a doença.

102
A PQT não tem impacto direto nos pacientes que qual a hanseníase se manifesta em uma coletividade
já apresentam incapacidades, mas contribui depende da interação de três fatores que constituem a
substancialmente na sua pre- venção; estima-se que a cadeia epidemiológica e que são: a fonte de infecção,
PQT tenha prevenido a ocorrência de inca- pacidades vias de transmissão e o hóspede susceptível.
físicas em 1 a 2 milhões de doentes. 1- Fonte de infecção

A distribuição irregular da prevalência da Até agora, não se conseguiu o cultivo do M.


hanseníase, nos vários poises, é outra característica leprae em meios artificiais e isto representa um sério
dessa endemia. Além dessa distribuição irregular, obstáculo ao progresso dos nossos conhecimentos.
devemos considerar que há também diferenças entre
países, estados, municípios e até entre núcleos familiares. Quase nada se sabia sobre o bacilo de Hansen
até 1960, quando Shepard verificou a reprodução
A distribuição por formas clinicas também é limitada, mas uniforme do M. leprae quando inoculado
irregular, por exemplo: em relação ao tipo virchoviano no coxim plantar da pata do camundongo. Graças a esse
havia cerca de 5% na África Central e Ocidental e mais de modelo experimental, foi possível responder a uma serie
30% na Asia e Américas . de perguntas que pairavam no ar a respeito do bacilo.

Na Venezuela, em 1976, o número de casos ativos Assim, verificou-se que o bacilo tem um tempo
era de 14.451, o que representava uma prevalência de de multipli- cação de 12 a 13 dias, enorme quando
1,15%, e destes 45,2% eram virchovianos. No Brasil, em comparado ao M. tuberculosis, que é de 20 horas, e à E.
1979, havia em registro ativo 169.802 casos, sendo que coli que é de apenas 20 minutos.
91.987 estavam registrados corno virchovianos e dimorfos
(V+D). Dos 14.375 casos novos detectados nesse ano, Ele permanece viável em meio ambiente por até
6.798 eram virchovianos ou dimorfos. 9 dias, mas, segundo Browne, apesar dos milhões de
bacilos permanecerem viáveis por mais de 3 dias,
Fatores determinantes da infecção hansênica somente 1% deles continua viável até 7 dias.

Sempre se admitiu que a hanseníase fosse uma A descoberta da viabilidade de grande número
doença pouco contagiosa. de bacilos eliminados pela mucosa nasal de pacientes
do tipo virchoviano, sem tratamento, é altamente
As tentativas de inoculação experimental em seres significante. Um fator importante na trans- missão
huma- nos, já no século passado por Danielsen, Profeta e continua da doença e também na falha de identificar a
Mouritz falharam, como também as tentativas de fonte de infecção de casos conhecidos é que casos
inoculação em animais. infectantes assintomáticos podem estar expelindo
bacilos pela mucosa nasal por longos perio- dos, antes
deles serem reconhecidos como casos de hanseníase.
A única inoculação experimental realizada com
êxito foi aquela de Arning, embora sujeitas a críticas. Esse
Apesar de ter sido descrita a infecção natural
pesquisador inoculou o sentenciado Keanu, no Havaí,
em tatus, com bacilos idênticos ao Mycobacterium
com um hansenoma no ante- braço. Esse nativo apareceu
leprae, admite-se que o reser- vatório seja
com lesão virchoviana dois anos após a experiência. Como
exclusivamente o homem, e as fontes de infecção mais -
ele havia tido contato intimo com paciente de hanseniase
importantes, os pacientes virchovianos e dimorfos.
anteriormente, não se pode saber com certeza se foi a
Casos tuberculóides reacionais podem ter um certo
inoculação experimental a causa da doença.
grau de infecciosidade, mas isto ainda necessita ser
comprovado. Contudo, Browne assinala que os acha-
Por outro lado, são poucos descritos casos de dos epidemiológicos sugerem que outros tipos de
indivíduos que adoeceram no cuidado de pacientes de hanseníase qualifi- cados como paucibacilares podem
hanseniase, como é o caso de médicos, enfermeiros, etc. chegar a representar um terço da contagiosidade das
Somente aqueles indivíduos que se aculturaram aos formas multibacilares.
doentes, vivendo em contato intimo e prolongado com eles
é que adquiriam a moléstia.
A experiência ganha com o exame de contatos em
áreas altamente endêmicas. Como Singu, em Myamar,
Hoje, porém, esse conceito mudou. Algumas
mostrou que o risco de contatos de casos virchovianos
investigações imunológicas demonstraram que ocorre
adquirirem a hanseníase é aproxi- madamente 5 vezes
conversão imunológica ra- pidamente em grande
maior que o risco de contatos com domicilio em áreas
proporção de contatos de hanseníase. Isto faz pensar que
onde há doentes de hanseniase, e também 3 vezes maior
a hanseníase é muito mais contagiosa do que se pensava
que contatos familiares de casos tuberculóides.
antes, e o fato de que somente adoece uma pequena parte
da popula- ção exposta, coloca a doença no grupo das A taxa de morbilidade é de 6,23 por mil
enfermidades infecciosas como a tuberculose e a pessoas/ano entre contatos de casos virchovianos, 1,61
poliomielite. Nestas, a taxa de transmissão do agente por mil pessoas/ano, entre con- tatos de casos
infeccioso é significantemente mais alta que a taxa de tuberculóides e 0,6 por mil pessoas/ano em não con-
ataque da enfermidade. tatos. Quer dizer, se for dado valor 1 para o não contato
a taxa de morbilidade será 2 para o contato de casos
Como em toda doença infecciosa, á intensidade e o modo pelo tuberculóides e 8 para o contato de casos virchovianos.

103
2- Transmissão Em outro caso o M. leprae foi encontrado nos
esfregaço e cortes histológicos de uma placenta
2.1 - Vias de eliminação - Segundo o Comitê de localizado no córion das vilosidades, sem lesão
Técnicos em Hanseníase da OMS, tanto os anatomopatológica.
mecanismos precisos de transmissão como a via de
saída e a porta de entrada do bacilo permanecem No entanto, Duncan e colaboradores relatam a
obscuros. No entanto, parece muito provável que a via observação de 113 mulheres portadoras de hanseníase,
principal de eliminação de bacilos sejam as vias aéreas entre as quais, durante a gestação e a lactação, houve a
superiores de pacientes virchovianos e dimorfos. detecção de lesões cutâneas hansênicas em dois bebês,
nascidos de mães virchovianas, aos 9 e 17 meses de
idade. Sugerem que nesses bebês, a via de transmissão
Tanto a secreção nasal, como o escarro e as
pode ter sido transplacentária.
gotículas de saliva eliminadas durante a tosse ou a
fala, podem se constituir em vias de saída do
Mycobacterium leprae. É clássica a experiência de 2.3 - Porta de entrada - O tempo de incubação
Schaffer, em que ele faz um paciente ler um trecho de prolongado e o fato das primeiras manifestações
uma carta sobre laminas espalhadas em uma mesa poderem passar despercebidas, tomam difícil precisar
que depois de fixadas são coradas pelo método de a porta de entrada. As primeiras manifestações da
Ziehl-Neelsen. Muitas das laminas mostraram bacilos hanseníase aparecem na pele, mas isso não permite
em grande quantidade e que foram eliminados junta- concluir que esta seja a via de penetração do bacilo.
mente com as gotículas de Flügge. Alguns fatos, contudo, lembram esta possibilidade,
como o aparecimento das primeiras lesões na face de
crianças africanas que são carregadas pela mãe,
A pele intata não apresenta bacilos, mas os atadas As suas costas desnudas. Na Coréia, onde as
hansenomas ulcerados ou exulcerados podem crianças são carregadas da mesma maneira, a mãe
representar uma outra via de eliminação de bacilos. As esta vestida e as lesões na fronte são raras.
reações tipo Eritema nodoso, ulceradas, também
eliminam bacilos, mas nesta eventulidade os bacilos
são na maioria granulosos, isto é, não viáveis. Há também os casos de inoculações acidentais.
Marchoux, na França em 1934, relata o caso em que
Outras vias de eliminação de bacilos podem ser um assistente seu feriu-se com a agulha ao biopsiar
consideradas, tais como o leite materno, a urina e as um hansenoma e 10 anos depois apareceu uma
fezes, mas essas vias não têm maior importância macula com anestesia térmica no local do ferimento. 0
epidemiológica. outro caso foi relatado por Porrit e Olsen, em 1947, em
que 2 soldados americanos originários de Michigan,
zona não endêmica de hanseníase nos Estados Unidos,
foram tatuados pela mesma pessoa em Melbourne, na
2.2 - Modos de transmissão. - As evidencias Australia, no mesmo dia (junho de 1943). Dois anos e
epidemiológicas apontam para uma transmissão por meio mais tarde, apresentaram na região da tatuagem
contato direto. Há, contudo, também a possibilidade de lesão anestésica com estrutura tuberculóide.
ela se dar através do contágio com bacilos eliminados
com as secreções e exsudatos, e que permanecem
viáveis no ambiente. A epidemia ocorrida no Havai seria outro fato a
considerar. Em 1823, foi registrado o primeiro caso de
hanseníase. Em 1853, houve uma grande epidemia de
A técnica de Shepard demonstrou que os varíola, sendo aplicadas vacinas de brag() a braço sem
bacilos permanecem viáveis no interior de insetos os necessários cuidados de higiene, e Arning atri- bui a
hematófagos e em artrópodes e a transmissão esse fato a disseminação da hanseníase verificada nas
mecânica por meio deles não pode ser descartada Con- ilhas. De 1853 a 1865 foram detectados 686 doentes.
tudo, não existem vetores nos quais se tenha Em 1884, o Conselho Sanitário estimou em 20 por mil
demonstrado a qualidade de hóspede intermediário e, o coeficiente de doentes para todo o território.
por outro lado, a distribuição da hanseníase é diferente
e independente de todos os vetores conhecidos.
Outra porta de entrada pode ser, provavelmente,
as mucosas das vias aéreas superiores. A viabilidade
A via de transmissão direta transplacentária
dos bacilos na mucosa nasal, demonstrada por Shepard
pode ser excluída. Encontram-se bacilos em sangue de
cordão umbilical e na placenta de mãe virchoviana , e as experiências de Rees e McDoulgall que obtiveram
mas os recém- nascidos, separados da mãe desde o 30% de infecção experimental em ratos
nascimento e criados em ambientes sem doentes de imunodeprimidos que aspiravam um aerosol contendo
hanseníase, não adquiriram a doença. Mycobacterium leprae, sugerem também essa
possibilidade. Por outro lado, não há nenhuma
Bechelli e Cerruti, em 1936, fizeram um estudo evidencia que permita considerar a via digestiva como
bacterioscópico e histopatológico de 5 placentas, 7 uma via de penetração do bacilo no organismo.
cordões umbilicais e de materiais provenientes de
autópsia de recém-nascidos e de um feto de quatro 3 - O indivíduo susceptível
meses. Apenas em um caso foram evidenciados bacilos
no cordão umbilical, localizados na geléia de Wharton Da relação que houver entre a resistência do
sem nenhuma reação inflamatória. hospedeiro e o M. leprae, irá ocorrer ou não o
aparecimento da doença É provável que em alguns
casos o bacilo penetre no organismo, mas seja logo

104
eliminado. Em outros, poderia haver multiplicação bacilar, mais recentes, na Ásia, encontraram a mesma diferença na
mas as defesas do indivíduo são suficientes para debelar a detecção de casos; na area rural, no Nepal, a proporção
infecção em nível subclínico. Em outros, ainda, a infecção homens-mulheres era 3:1 (1982) e 1,66: 1 (1994); no
progrediria e, al, de acordo com suas características Butão, essas proporções varia- vam de 1,4:1 a 3,8:1.
imunológicas, o doente irá desenvolver uma das formas Também em vários países da Africa (Senegal, Marrocos e
clinicas da doença. Tunísia) a proporção homens-mulheres variava de 1,5:1 a
2:1. Há exceções, no entanto, pois em alguns países da
Na hanseníase virchoviana, há ausência ou África a porcentagem de detecção de casos novos é igual
inibição da imunidade celular especifica ao Mycobacterium entre homens e mulheres, ou até maior em mulheres. No
leprae e o mecanismo pelo qual isto ocorre ainda Kenya, por exemplo, a proporção homens-mulheres é igual
permanece obscuro. (1:1), enquanto que, em Burkina Faso, a proporção é 1:1,5.
Sabe-se que mais de 90% dos indivíduos adultos Na Uganda e no Malawi, também há uma maior proporção
de qual- quer comunidade é Mitsuda positivo, persistindo em mulheres. No Brasil, dos 39.928 casos detectados em
uma faixa da po- pulação que responde negativamente ao 1996, 55% eram do sexo masculino (20.950), 45%
teste e que, ao se expor adequadamente ao bacilo, (17.3760) eram do sexo feminino. Observou-se maior
adquirirá a hanseniase na sua forma virchoviana. Segundo ocorrência de formas paucibacilares (I e T), no sexo
Browne, a taxa de indivíduos que adoecem com a forma feminino (65%), e multibacilares (D e V) no sexo masculino
virchoviana é de 2%. (56%).

Rotberg admite que existe um fator natural de Considerando-se apenas os casos virchovianos, a
resistência ao Mycobacterium leprae (fator N), que estaria prevalência é constantemente mais elevada no sexo
ausente em certo número de pessoas as quais fariam parte masculino depois da puberdade, em uma proporção que é
da margem anérgica . Essa ausência do fator N teria base frequentemente 2 para 1.
genética.
Também com relação às deformidades, parece haver
Até agora, não foram descobertos marcadores uma frequência menor de deformidades no sexo feminino.
genéticos associados à doença, mas Beiguelman (1967), Um estudo realizado na Índia mostrou que a incidência de
estudando a reação de Mitsuda, concluiu que as reações deformidades é duas vezes maior no sexo masculino que no
negativas são compatíveis com uma transmissão feminino para o grau de incapacidade I, bem como para o
hereditária deste caráter. grau II. Observações realizadas em Burkina Fasso,
Venezuela, Nigéria, Malawi e China relataram os mesmos
Existem também fatores fisiológicos que atuariam achados.
sobre a susceptibilidade à infecção hansênica.
As mulheres parecem ter uma resposta imune mais
A doença, muitas vezes, manifesta-se clinicamente efetiva contra a infecção em nível subclínico pelo M. leprae
nos pe- ríodos em que ocorrem alterações hormonais como: do que os homens. Essa resposta imunológica não é
puberdade, gra- videz, puerpério; depois de prolongados limitada ao M. leprae, mas ocorre também em outras
periodos de privação protéico- calórica, e depois de certas infecções, como a tuberculose.
enfermidades febris. Parece, porém, que estes estados
despertam mais surtos reacionais (Eritema Nodoso
Alem dos fatores biológicos, fatores sociais como
Hansênico por exemplo), que assinalam a presença da
ocupação e status sócio-econômico também influenciam as
infecção que já estava instalada, mas manifestando-se
diferenças de prevalência na mulher.
insidiosamente sem que o doente se apercebesse (áreas
hipoestesicas tésicas por exemplo). Se esses estados
Com relação à ocupação, em muitos países as
tornariam ou não o indivíduo mais susceptível a infecção
mulheres trabalham em casa. Isso poderia reduzir o risco
hansênica, ainda é discutível.
de infecção. No Brasil, a detecção de casos entre mulheres
tem aumentado desde que a mulher passou a trabalhar
Muito se tem falado sobre uma maior fora do lar. Por outro lado, se a mulher permanece em casa
predisposição da criança à infecção hansênica. Na verdade, a maior parte do tempo , seus problemas de sal- de podem
a frequência da doença de acordo com a idade é muito permanecer muito tempo sem ser detectado. De um modo
variável. Na Índia e no Havai, mais de 50% dos doentes têm geral, parece que o risco e a prevalência da infecção entre
menos de 20 anos, mas, na Africa, não é grande o número as mulheres parece ser subestimada.
de casos de hanseníase na infância. Na América do Sul, na
Venezuela e Brasil, a taxa de morbidade é bem inferior na O status sócio econômico também é reconhecido
criança que no adulto. como um fator determinante quanto ao risco da mulher se
expor à doença.
A influência do sexo também é variável. Quando se
fala em hanseniase geral, a prevalêcia é maior no sexo Na Venezuela, um estudo demonstrou que a
masculino nas Filipinas, Índia, Uganda e Camarões e, na prevalência é seis vezes maior em areas de baixo
Nigéria e Alto Volta são mais prevalentes no sexo feminino. desenvovimento econômico, quan- do comparado a areas de
Na Tailândia, as prevalências são iguais. Observação, maior nivel (1,91/ 1000, contra 0,3/ 1000) , e a incidência
durante 50 anos nas Filipinas, Sul da Índia e Noruega quase o dobro (3,39/ 100.000 contra 1.97/ 100.000). Cerca de
mostrou que a detecção de casos é maior no sexo masculino 75% de casos de hanseníase entre 8.608 mulheres , estavam
que no sexo feminino, pelo menos entre adultos. Observações associados a baixo padrão de vida, baixo nível cultural, nutrição

105
deficitária e hábitos de higiene precários. Um estudo, na d) Promiscuidade , miséria e falta de higiene
mostrou que a proporção de analfabetos e desempregados
entre mulheres com hanseníase é consideravelmente maior Observando-se a distribuição da hanseníase no
(74% contra 44% e 51% contra 25% respectivamente). mundo, verifica-se que são os países em desenvolvimento os
mais atingidos pela hanseníase. Também, examinando-se
Vários estudos têm demonstrado que as mulheres os pacientes de uma mesma região, constata-se que eles
têm menos acesso aos serviços de saúde que o homem. são geralmente os mais pobres e os de mais baixa condição
Isso é influenciado por vários fatores como: socio-econômica e cultural.
disponibilidade dos serviços, custo, estrutura social e
poder decisório da mulher. Elaboram-se hipóteses sobre o papel da má higiene
(hábitos de cuspir, etc.), promiscuidade (várias pessoas por
Fatores que favorecem a transmissão cama, etc.) e outros, mas, segundo Zunigã, os fatores que
podem intervir são diversos e nossos conhecimentos ainda
escassos, para que se possa atribuir um papel dominante a
a) Intensidade da exposição algumas dessas condições.
Sabe-se que, quanto mais íntima e duradoura for
a convivência com um doente bacilífero sem tratamento,
e) Clima
maior é a possibilidade de se contrair a doença. Por isso,
em países com prevalência como a nossa, a busca de Muitos estudos procuram estabelecer relações
casos deve ser feita prioritariamente entre os contatos entre o clima e a endemia hansênica. É verdade que a
domiciliares de pacientes bacilíferos. hanseníase é endêmica prin- cipalmente em países das
regiões tropicais, mas não podemos esque- cer que ela
alcança níveis elevados em zonas temperadas e que, no
b) Alimentação século passado, foi altamente prevalente em países frios
como a No- ruega.
Não há nenhuma evidência de que possa haver
infecção pelo Mycobacterium leprae pela via digestiva e a
relação entre a doença e a ingestão de certos alimentos A identificação dos países das áreas tropicais com
(peixes, etc) só tem interesse histórico. aqueles em desenvolvimento e o desaparecimento da
hanseníase na Europa e, particularmente na Noruega,
concidindo com a melhoria das condições de vida da
A desnutrição é uma causa importante de
população e dos serviços sanitários, faz pensar que o clima
diminuição da imunidade celular. A deficiência protéico-
não seria realmente um fator importante.
calórica poderia ter impor- tância na epidemiologia da
hanseníase, independentemente da for- ma clínica que o
doente venha a apresentar, tanto que indivíduos bem Apesar disso, pareceria haver um certo grau de
nutridos podem adquirir a doença na sua forma concordân- cia entre muitos autores de que o clima seco
virchoviana e, na África, apesar das deficiências de dificultaria a propaga- ção da doença. A ausência da
nutrição em algumas áreas, há predomínio das formas hanseníase no Chile continental e a baixa prevalência no
paucibacilares da hanseníase. Neste último caso, nordeste brasileiro, pareciam confirmar este fato. Contudo,
provavelmente, os indivíduos resistentes à infecção o número de casos no nordeste tem aumentado muito e por
hansênica não adquiririam a doença se não fosse a isso deixou de ser um exemplo da influência do clima na
deficiência alimentar. propagação da doença.

c) Outras doenças infecciosas ou não infecciosas f) Alguns indicadores de morbidade

Não se tem demonstrado uma relação entre a


4.1 Coeficiente de detecção anual de casos novos: é a
prevalência da hanseníase com outras doenças
relação entre o número de casos descobertos no ano, sobre
infecciosas. Não parece também haver relação entre a
a população em 1 de julho ,multiplicado por 100.00. Ele
sensibilidade e mortalidade por tuberculose e a endemia
determina a tendência secular da endemia e mede a
hansênica nos diversos países(Sansarriq).
intensidade das atividades de detecção de casos.

Quanto ao câncer , apesar do muito que se 4.2 Prevalência: taxa anual de casos em registro ativo por
escreveu sobre a maior ou menor incidência de neoplasias 10.000 habitantes.
em casos de hanseníase, a tendência atual é admitir que a
sua ocorrência entre portadores de hanseníase é a mesma
Coeficiente de prevalência é a relação entre o
que na população normal. Por outro lado, não parece
número total de casos em registro ativo existentes no ano,
haver relação entre o aparecimento de tumores e a forma
sobre a população em 31 de dezembro, multiplicado por
clínica. Quanto â estabilidade, os casos do polo
10.000.
tuberculóide, permanecem estáveis e não se deterioram
imunológicamente transforman- do-se em virchovianos ou
dimorfos. O mesmo também se observa com relação ao É conveniente que esses dados sejam desdobrados
HIV; não ocorre alteração da forma clínica, nem em informes por grupo etário e formas clínicas.
modificação do curso da doença, nos poucos casos de
associação de HIV e hanseníase. 4.3 Coeficiente de detecção anual de casos novos na população de 0

106
a 14 anos, por 10.000 habitantes. DUNCAN, M.E. et al. A clinical and imunological study of four
Determina a tendência secular da endemia. babies of mothers whit lepromatous leprosy, two of whom
developed leprosy in infancy. Int, J. Leprosy, v.51, p.7-17,
1983.
g) Mortalidade
LE GRAND, A. Women and leprosy: a review Leprosy Rev.,
Mortalidade não serve ainda para avaliar a v.68, p.203- 211, 1997.
magnitude do problema, principalmente pela falta de
informações nos atestados de óbitos. O indivíduo com NOORDEEN, S. K. Elimination of leprosy, (State of Art). In:
hanseníase não é mais susceptível a outras doenças que a CON GRESSO DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE
população de maneira geral. As causas de óbitos, HANSENOLOGIA, 11, CONGRESSO DO COLÉGIO DE
especificamente atribuídas à hanseníase, seriam as HANSENOLOGIA DOS PAÍ SES ENDÊMICOS, 4. Foz do
reações tipo eritema nodoso graves(vasculites Iguaçu, Parana; Brasil, 4-8/06/ 1998.
necrotizantes), com grandes perdas de 1íquidos e
eletrólitos e a insuficiêcia renal crônica por depósito de
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Action Programme for the
substância amilóide nos glomérulos e tubulos renais.
Elimination of Leprosy. Repor of the Fourth Meeting of the
Essas situações ocorrem principalmente nos virchovianos,
Leprosy Elimination/Advisory, Group. Geneva, 1998.
o que poderia explicar, até certo ponto, a menor sobrevida
dos pacientes com essa forma clínica em relação aos
WORLD HEALTH ORGANIZATION. A guide to leprosy control.
demais. Em média, a expectativa de vida nesses pacientes Geneve, 1979.
é diminuida em 6,3 anos por paciente.
WORLD HEALTH ORGANIZATION.Expert Committee on Leprosy-
Technical Report Senes, First Report, 607. Geneve, 1977.
h) Vigilância epidemiológica
A hanseníase é uma das doenças de notificação WORLD HEALTH ORGANIZATION. Um guia para eliminar a
compulsória ern todo território nacional (Portaria no. hanseníase como problema de Saúde Pública, WHO/LEP/
314/Brasília de 27/08/ 76 do Ministério da Saúde). Em 95.1, 1995
decorrência disto, tornam-se obrigatórias a investigação
ZUÑIGA, M. Conceptos actuates sobre epidemiologia de la le-
epidemiológica dos casos de hanseníase (Lei Federal nº.
pra: (Revision.). Caracas: Instituto Nacional de
6.259 de 30/01/75).
Dermatologia, 1977.

Todo caso suspeito de hanseníase deve ser


examinado e, unia vez confirmado o diagnóstico e
classificado devidamente, deve- se proceder a investigação
epidemiológica e a adoção de medidas de controle
adequadas.

A investigação epidemiológica inclui o exame das


pessoas que convivem ou conviveram no domicilio ou fora
dele com o doente de hanseníase, qualquer que seja sua
forma clínica, com o intuito de descobrir a sua fonte de
infecção e de conhecer outros casos oriundos da mesma
fonte ou de casos índice. ( Ver capítulo sobre Controle ).

BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas


Especiais de Saúde. Divisão Nacional de Dermatologia
Sanitária. Modelo de curso básico de hansenáse: para
pessoal técnico-cientifico-liberal. Brasília, 1980.

BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de


Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação
Nacional de Dermatologia Sanitária. Avaliação
epidemiológica e operacional do Programa de Controle e
Eliminação da Hanseníase, 1996. Brasília, 1997.

107
CONTROLE
Somei Ura
Diltor Vladimir Araujo Opromolla
de formas multibacilares, a partir da segunda close. A
decisão de se vacinar contatos de paucibacilares (leve-se ao
Ações de controle fato de que estes contatos podem estar expostos à mesma
O controle da hanseníase será realizado mediante a fonte de infecção.
execução das seguintes ações:
C - Descobrimento de doentes
A- Educação em Saúde O descobrimento de doentes será feito através de:
B-Aplicação de BCG
C- Descobrimento de doentes a- atendimento de demanda
D- Tratamento dos doentes b- investigação epidemiológica
E- Prevenção e tratamento das incapacidades físicas c- vigilância de contatos
d- verificação das notificações
A - Educação em Saúde
A educação em saúde será dirigida às equipes de Em atendimento de demanda, serão incluídos os
saúde, aos doentes, aos contatos, aos líderes da casos de apresentação voluntária, o exame de portadores
comunidades e ao público em geral, visando-se a: de dermatoses e de neuropatias periféricas, os casos de
triagem dos demais serviços de saúde, os candidatos à
carteira ou ao atestado de saúde, e exame de grupos
a- incentivar a apresentação voluntária de doentes e populacionais.
contatos
b- eliminar falsos conceitos relativos à contagiosidade da A investigação epidemiológica inclui o exame das
doença, à sua incurabilidade e à sua necessidade de pessoas que convivem ou conviveram , no domicílio ou fora
tratamento em regime de internação e isolamento dele, com o doente de hanseníase, qualquer que seja sua
c- informar quanto à sintomatologia (principalmente a forma clínica, com o intuito de descobrir sua fonte de
inicial), à importância do exame periódico dos contatos, à infecção e de detectar outros casos oriundos da mesma
conveniência do tratamento precoce e à possibilidade de fonte ou do caso índice.
prevenção de incapacidades
d- estimular a assiduidade do doente , mediante uma A vigilância dos contatos será realizada
atenção eficiente e cordial, tornando-lhe agradável a submetendo-os a exame dermato-neurológico, pelo menos
revisão médica e proporcionando-lhe uma atenção uma vez por ano durante cinco anos, considerando-se
realmente individualizada como "sob vigilância" os que preencherem esta condição.
e- dar conhecimento dos locais de tratamento: unidades de
saúde; previdenciários, serviços; clínicas de escolas Conceitua-se como contato toda pessoa que tem ou
médicas; outras entidades e escolas particulares teve convivência íntima e prolongada com o doente.

B - Aplicação de BCG Para fins operacionais, no entanto, a vigilância


pode ser limitada às pessoas que conviveram ou convivem
A vacina BCG, que apresenta certo grau de com pacientes multibacilares.
eficiência na hanseníase, especialmente nos grupos mais
jovens, deve ser aplicada de acordo com a técnica e
programação (la Coordenação Nacional de Dermatologia Os contatos deverão ser liberados cinco anos após
Sanitária, para o programa nacional de controle da o início da vigilância, devendo ser esclarecidos quanto à
hanseníase. pequena possibilidade de aparecimento, no futuro, de
sinais e sintomas suspeitos de hanseníase.

De acordo com a portaria 01/89 DNDS/MS(


Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária / Ministério da A autoridade sanitária deverá promover a
Saúde ), e a Resolução SS de 14/03/91, que verificação de todas as notificações de casos de hanseníase
recomendavam a vacinação dos contatos intradomiciliares recebidas.
de hanseníase com BCG intradérmico, esses contatos
devem ser vacinados com duas doses, com intervalo de 1 D - Tratamento dos doentes
ano entre as doses.
O tratamento do doente será realizado,
normalmente, em regime ambulatorial, independentemente
Caso a pessoa tenha sido vacinada há menos de da forma clínica da doença, nas unidades de saúde,
um ano, considerar como tendo recebido a primeira dose e ambulatórios de entidades previdenciárias, universitárias,
agendar para a segunda dose, respeitando-se o intervalo de ou clínicas particulares. Será assegurado, obrigatori-
1 ano entre as doses. amente, por parte cios serviços de saúde, tratamento
Todos os contatos de hanseníase devem ser adequado a todos os doentes.
submetidos à avaliação dermatoneurológica prévia,
evitando-se, assim, vacinar indivíduos doentes. Todos os casos registrados e os novos casos
diagnosticados deverão iniciar o regime adequado de
Acredita-se que a vacinação protege contra o aparecimento Poliquimioterapia / Organi-

109
zação Mundial da Saúde (PQT / OMS). Os regimes ser reiniciado com o esquema adequado e PQT.
PQT/OMS são "robustos", isto é, sua eficácia não é
perturbada por pequenas falhas no comparecimento ao Retratamento de casos em abandono
tratamento e sua aplicabilidade é simples, requerendo-se Um caso em abandono, que retorna à unidade de
pouca infra-estrutura. Um requisito básico para saúde e apresente um ou mais dos sinais seguintes, deve
implementação da PQT/OMS é a disponibilidade dos reiniciar o tratamento;
medicamentos específicos para PQT.
a- lesões de pele avermelhadas e/ou elevadas
Será considerado curado : b- novas lesões cutâneas desde o último exame
c- novo comprometimento neurológico desde o último
a- todo paciente paucibacilar (PB) que tenha tomado 6 exame
doses de PQT/ PB num prazo de até 9 meses.
d- hansenomas
b- todo paciente multibacilar (MB) que tenha tomado 24 e- sinais de Eritema Nodoso Hansênico ou de Reação tipo
doses de PQT/MB, num prazo de até 36 meses. 1.

A todos esses casos devem ser explicados os


Pacientes com necessidades especiais
sinais precoces de reação e recidiva e recomendar que
retornem, prontamente, à unidade de saúde caso surjam
tais eventos. Se o paciente apresenta seqüelas devido à a- Gravidez
hanseníase, tais corno incapacidades, ele deve ser Os esquemas convencionais de PQT/OMS são
encorajado a utilizar os recursos disponíveis na unidade considerados seguros tanto para a mãe, como para a
de saúde ou os recursos de um centro de referência. criança, portanto, devem ser continuados sem
modificação durante a gravidez.
É importante salientar que um paciente de
hanseníase que tenha completado o tratamento, b- Grupos isolados
dentro dos prazos determinados, seguindo os critérios Alguns pacientes que vivem em áreas
de regularidade, não deve mais ser considerado um geograficamente inacessíveis, ou cujo estilo de vida não
caso de hanseníase, mesmo que permaneça com permite visitas regulares à unidade de saúde (por
alguma seqüela da doença. exemplo: trabalhadores itinerantes ), ou que não possam
comparecer à unidade em determinadas épocas (por
Ações para o controle de abandonos exemplo; estação das chuvas), devem receber quantidade
suficiente de medicamentos para suprir o período de
ausência. Pode-se até fornecer um tratamento completo a
Um paciente em abandono é aquele que não esses pacientes, mas eles devem ser alertados para
comparece à unidade de saúde para seu tratamento por procurar a unidade de saúde mais próxima, caso ocorra
12 meses consecutivos. Para esses pacientes, é alguma complicação.
necessário que todo esforço seja empreendido, para
persuadi-lo a reiniciar o tratamento antes que seja
removido dos registros (alta por abandono). c- Tuberculose
Os pacientes que apresentem tuberculose
associada à hanseníase, requerem tratamento adequado
Nos casos em abandono, deve-se proceder da seguinte
para tuberculose, além do tratamento PQT padrão para
maneira:
hanseníase. A rifampicina é droga comum aos dois
esquemas de tratamento e deve ser administrada nas
a- revisar os registros de tratamento urna vez por ano, doses requeridas pelo esquema da tuberculose.
durante o mês de janeiro
b- verificar os pacientes que não buscaram seu
tratamento nos últimos 12 meses d- Infecção pelo HIV
0 tratamento de um paciente de hanseníase
c- fazer uma visita domiciliar a esses pacientes, durante infectado peloHIV é o mesmo de qualquer outro paciente.
o mês de janeiro e tentar convencê-los para que retornem As informações disponíveis, até o momento, indicam que
para uma reavaliação e, se necessário, reiniciar o a resposta desses pacientes à PQT é idêntica a de outros
tratamento pacientes. 0 seu controle, incluindo o tratamento de
d- se não se encontrar o paciente na primeira visita, reações, não requer modificações.
solicitar aos familiares, parentes ou vizinhos para que o
paciente compareça à unidade de saúde
e- Recidiva
e- se o paciente não comparecer em uma semana, fazer Um paciente que tenha completado o seu
uma segunda visita domiciliar tratamento adequadamente, pode, muito raramente,
f- no fim de janeiro, rever os registros de tratamento e desenvolver novas lesões cutâneas e/ou novas lesões
remover os casos em abandono que, provavelmente, não neurológicas. Esses casos são suspeitos de recidiva. Devem,
retornarão então, serem encaminhados a centro de referência para
g- se alguns desses casos retornar a unidade de saúde, confirmação da recidiva. Se a recidiva for confirmada , os
fazer uma cuidadosa avaliação clínica e, se disponível, casos multibacilares (MB) devem receber um novo
também fazer o exame baciloscópico. Se o paciente tratamento com PQT para hanseníase multibacilar
apresentar sinais e sintomas de atividade da doença, o (PQT/MB). Os casos paucibacilares (PB) devem receber um
caso deve ser novamente registrado e o tratamento deve novo tratamento com PQT para paucibacilar (PQT/

110
PB), se o tipo da doença ainda for paucibacilar. No entanto, ção de técnicas simples.
se no momento da recidiva o caso for diagnosticado como
multibacilar , o novo tratamento deve ser feito com
Os casos de incapacidades físicas, que requeiram
esquema PQT para hanseníase multibacilar.
técnicas complexas, deverão ser encaminhados a centros
O tratamento das intercorrências, que necessitem
especializados ou gerais de reabilitação .
de hospitalização, deverá sei; preferencialmente, em
Deverá ser feito o levantamento, em modelo
hospitais gerais das redes oficiais, previdenciários,
padronizado, da incidência de incapacidades, a fim de que
universitários e particulares.
se possa realizar; posteriormente, a avaliação dos
trabalhos executados.
Ficará restrita à internação em instituições
especializadas , em caráter temporário, nas seguintes
A execução das ações de controle será integrada
eventualidades;
nas atividades de rotina das unidades de saúde

a- tratamento de intercorrências clínico-cirúrgicas ou Medidas administrativas


intervenções para cirurgias reconstrutivas que exijam
hospitalização e não puderam ser realizadas em hospitais
gerais Para fins de seguimento, o registro do caso de
hanseníase será preenchido em uma ficha geral utilizada
b- tratamento de doentes multibacilares (virchovianos e pela unidade local, contendo os seguintes dados:
dimorfos), que não puderam atender às determinações da
autoridade sanitária c- investigações científicas.
- identificação: nome completo (prenome e sobrenome);
data de nascimento; sexo; estado civil ; naturalidade
A iniciativa da internação do doente, atendidas as (município e estado); ocupação; nome completo da mãe
condições acima, caberá a autoridade sanitária local,  localização: residência permanente do paciente (rua,
ficando responsável pela seleção dos casos. número da casa, cidade, bairro ou se residir na zona rural,
nome da fazenda, localidade, distrito e município a que
Cessados os motivos que justificaram a internação pertence)
, o doente deve retornar a unidade de saúde de origem, na
 data dos primeiros sintomas
qual (leve dar continuidade ao seu tratamento em regime
ambulatorial.  descrição suscinta das lesões encontradas
 diagnóstico e classificação clínica
Visando-se, também, o atendimento da situação - resultado da baciloscopia realizada
socioeconômica dos pacientes de hanseníase, recomenda- - resultado da biopsia, quando realizada
se :
 prescrição terapêutica
 manter; sempre que possível, os doentes no trabalho, - modo de descobrimento do caso (por exame de contato,
cabendo à autoridade sanitária o exame minucioso de cada por apresentação espontânea, por investigação
situação para identificar aquelas que envolvam risco epidemiológica, por encaminhamento)
apropriado para a comunidade e para o próprio doente - para fins de vigilância epidemiológica , o registro de caso
de hanseníase será feito na ficha epidemiológica proposta
- transferir, progressivamente, para as áreas de promoção
pelo Ministério da Saúde.
social, os assuntos a elas pertinentes, com ênfase na
profissionalização ou readaptação do doente
 conceber benefícios pecuniários dentro dos moldes Atribuições por nível de atendimento
previdenciários vigentes
 assegurar abrigo para pacientes totalmente Nível elementar: Serviço básico de saúde prestado
incapacitados. a uma comunidade de até 2.000 habitantes, por
intermédio de Posto de Saúde, unidade simples operadas
por Auxiliar de Saúde de grau de instrução elementar.
Estas condições serão oferecidas, de preferência,
em estabelecimentos que recebam incapacitados por
outras causas que não a hanseníase. Em relação ao controle, as atribuições desse
As áreas destinadas a abrigos sociais e atividades auxiliar de saúde são as seguintes:
industriais agro-pastoris, dos atuais estabelecimentos
especializados, serão progressivamente transferidos para - educar em saúde o doente, seus contatos e a comunidade
órgãos de promoção social e outros, visando-se a  identificar suspeitos de hanseníase (portadores de
transformação em institutos de caráter geral, eventualmente dermatoses e neuropatias periféricas), principalmente
com núcleos de trabalho sob regime de cooperativismo. entre os contatos, e encaminhá-los ao médico da unidade
de apoio, para esclarecimento do diagnóstico
E - Prevenção e tratamento primário das incapacidades físicas  collier material de lesão cutânea e enviar a lâmina à
unidade de apoio para exames baciloscópicos
A prevenção e tratamento primário das incapacidades fí-  administrar medicamento conforme esquema prescrito pelo médi-
sicas serão realizadas nas unidades locais de saúde mediante utiliza-

111
co da unidade de apoio  assegurar que todos os casos existentes e os casos novos
 aplicar técnicas simples para prevenção de incapacidades físicas. diagnosticados, recebam esquema de PQT adequado
 encorajar os pacientes a tomarem regularmente seus
Nível primário: Serviço básico de Saúde prestado a uma medicamentos e a completar o tratamento
comunidade de 2.000 a 20.000 habitantes, por intermédio  promover os conhecimentos sobre hanseníase na
do Centro de Saúde, unidade mais complexa, com comunidade de modo que indivíduos suspeitos de
atendimento médico permanente e laboratório básico, apresentarem a doença procurem voluntariamente os
responsável pela supervisão e apoio aos Postos de Saúde. serviços para diagnóstico e tratamento
 estabelecer metas e um cronograma para as atividades e
Em relação ao controle da hanseníase, as esforçar-se para que sejam atingidos
atribuições da equipe de saúde nesse nível são:  manter registro adequado de todas as atividades
realizadas para monitorar os progressos, visando a
 educar em saúde eliminação.

 aplicar BCG BIBLIOGRAFIA


- descobrir doentes, através de:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de
 atendimento de demanda Programas Especiais de Saúde. Divisão Nacional de
 investigação epidemiológica Dermatologia Sanitária.Modelo de Curso Básico de Hanseníase
para Pessoal Técnico de Científico Liberal. Brasília, 1980. 287p.
 vigilância de contatos
 verificação de notificações WORLD HEALTH ORGANIZATION. Um guia para eliminar a
hanseníase como problema de saúde pública. WHO/LEP/
 tratar os doentes
95.1, Genebra, 1995, 61p.
 aplicar técnicas simples de prevenção e tratamento
primário das incapacidades físicas.

Estratégia para a eliminação da hanseníase

A estratégia para eliminação da hanseníase está


baseada em uma abordagem focal e flexível. A distribuição
da hanseníase entre os países, e mesmo dentro de um
mesmo país, é bastante irregular e, da mesma forma, a
oferta de serviços para o controle da doença varia
consideravelmente, tanto em qualidade como em
quantidade. Em algumas áreas, temos serviços
especializados, enquanto que outras controlam seus casos
através de um sistema integrado de saúde, ainda que
muitos tenham uma supervisão ou sistema de referência
especializado. Com estas variações e a limitação do tempo
para atingir o objetivo da eliminação, a estratégia da
eliminação precisa ser capaz de adaptar-se às diferentes
necessidades.

A eliminação será alcançada se:


- a PQT se tornar acessível a todas comunidades e áreas
- se tratar todos os casos registrados com PQT
- todos os casos novos forem diagnosticados e tratados
 for melhorada a atenção aos pacientes, inclusive em
relação ao controle e prevenção de incapacidades
- se assegurar a regularidade e o cumprimento do
tratamento
- se obtiver apoio da comunidade para os pacientes e para
o programa de controle.

Para que estratégia da eliminação seja efetiva, ela


necessita ser; suficientemente, simples para poder ser
largamente implementada e, também, ser bastante flexível
para se adaptar às constantes mudanças nas necessidades
do controle da doença.

Os pontos principais da estratégia são:

 expandir os serviços de PQT a todas unidades de saúde 112


REABILITAÇÃO
Dr. Frank Duerksen

Os temas sobre reabilitação e prevenção de apenas uma parte do problema ou da hanseníase. O


incapacidades são abordados no livro editado por Frank estigma social, que a enfermidade e especialmente suas
Duerksen e Marcos da Cunha Virmond , e em outros deficiências visíveis produzem, são muitos mais dolorosos
volumes desta apostila. No entanto, quisemos encerrar este que as lesões corporais. Levam ao ostracismo, rejeição,
volume com uma homenagem a todos aqueles abandono, desespero e, às vezes, ao suicídio. As dores
hansenólogos que se dedicaram a esse assunto. Há muitos emocionais e alterações psíquicas são imensas. Os danos
nomes a registrar; mas gostaríamos de destacar entre eles ou incapacidades que as deficiências físicas, sociais e
o de Hasselblat, Paul Brand, José Jesus Arvelo e Frank emocionais produzem no trabalho ou nos afazeres da vida
Duerksen. diária, também são de transcendência importante.

Para essa homenagem, estamos transcrevendo a A realidade, em nosso mundo, é que a maioria
palestra que o Dr. Frank proferiu no Congresso cio Colégio ignora as incapacidades e somente pensa na baciloscopia,
de Hansenologia dos Paises Endêmicos realizado na Foz do estatísticas e classificações clínicas. É por isso, que creio,
Iguaçu em 1997. que seja necessário nos recordarmos o que a hanseníase
significa e é. Ignorar as incapacidades físicas e sociais é
PORQUE É NECESSÁRIO FALAR, HOJE, DE como construir um dique ao redor de urna cidade e deixar
REABILITAÇÃO EM HANSENÍASE? os caminhos de acesso abertos. Quando as águas vierem
inundarão a cidade. Um programa de controle de
hanseníase que ignora as incapacidades, seja com relação
O tema principal no mundo hansenológico é
à sua prevenção seja quanto ao seu tratamento, perderá
"Eliminação da Hanseníase no ano 2000". Creio que essa
credibilidade rapidamente.
meta será alcançada na sua maior parte, isto é, em termos
epidemiológicos e de eliminação de bacilos. É necessário,
aqui, redefinir; para todos, o que é e o que significa Como podemos dizer a um paciente que está
hanseníase ou lepra. Hanseníase é uma enfermidade curado, com alta, e orgulhosamente tirá-lo do registro
cutânea com máculas, pápulas, nódulos etc, com ou sem (um número a menos na estatística ) quando ele continua
bacilos evidentes. Por serem estas as manifestações com neurites ou problemas oculares, ou com úlceras
primárias e mais evidentes da atividade bacilar; é que a plantares, pé caído ou qualquer uma das tantas
enfermidade é tratada principalmente por dermatólogos e incapacidades enumeradas anteriormente. O paciente se
médicos gerais. Na maioria dos programas, em países vê e sua família e a sociedade também o enxergam como
endêmicos do terceiro mundo, são os paramédicos que todas as manifestações físicas e sociais, e não entendem
tratam e controlam a evolução desses pacientes. Quando a muito de baciloscopia. Em 1968, no Congresso
baciloscopia ou as manifestações clínicas cutâneas Internacional de Lepra em Londres, o Dr. Paul Brand
regridem, o paciente recebe alta. Com a poliquimioterapia disse: "A reabilitação física é uma necessidade absoluta
(PQT), estes resultados são alcançados com rapidez e no tratamento da enfermidade de Hansen". Mas, foi
eficácia. Mas esta não é toda a história. O bacilo de Hansen unicamente em anos recentes que escutamos falar de
também afeta os nervos, causando sérios problemas como "Care after cure" , quer dizer cuidados depois da cura.
(lures intensas, abcessos, lesões em nervos cutâneos com
perda da sensibilidade e paralisia de nervos maiores. São
exemplos: lesões do nervo mediano; dedos em garra e Os pilares do tratamento da enfermidade de Hansen são:
perda da sensibilidade na área útil cia mão e paralisia dos
músculos da oponência; lesões do nervo facial com 1. Diagnóstico precoce, antes que apareçam deficiência
paralisia das pálpebras com lagoftalmo ou de todos os e incapacidades.
músculos faciais; lesões do nevo tibial posterior com perda 2. Tratamento eficaz: a PQT demonstrou sua eficácia sem
de sensibilidade na planta do pé e a possibilidade de dúvida alguma. Milhões foram curados e receberam
produção de úlceras plantares; desintegração do tarso e alta. A prevalência, no mundo, segundo a Organização
dedos em garra; lesão cio nervo fibular comum, levando ao Mundial da Saúde (OMS), era 1.240.000 em 1996.
pé caído e, como resultante, o pé eqüino varo rígido; e, por Mas não nos esqueçamos que a incidência continua
último, a paralisia do nervo radial, tendo como resultado a mais ou menos constante corn cerca de 600.000
indo caída. pacientes novos por ano, dos quais, já com o
diagnostico, 40 a 50 mil tem incapacidades graves.
3. Educação do paciente, família e sociedade com
Danos causados diretamente pelo bacilo de respeito à enfermidade visando eliminar o estigma tão
Hansen são a perda de sobrancelhas, nariz em sela, importante que ainda existe hoje em dia. Os próprios
lóbulos e pavilhões auriculares aumentados de tamanho, agentes de saúde, incluindo os médicos, necessitam
rugas excessivas na face. Estas são deficiências altamente dessa educação
antiestéticas e estigmatizantes. Outras lesões diretas são
as úlceras de estase nas pernas, lesões causadas pelo 4. Prevenção de incapacidades. Esta atividade
eritema nodoso, corno na mão reacional, ou escaras terapêutica tern que ser obrigatoriamente parte de
disseminadas na reação necrotizante. O comprometimento qualquer programa de tratamento ou de controle de
testicular leva à ginecomastia, perda de libido e hanseníase. Educar os pacientes para terem cuidados
infertilidade. Anestesia da córnea e lesões intraoculares, com os olhos, mãos e pés. Monitorar a função neural
juntamente com o lagoftalmo podem levar a lesões graves para diagnosticar precocemente as neuropatias e
inclusive à cegueira. Imaginem um paciente sem visão e tratá-las adequadamente com corticoesteroides ou
com perda de sensibilidade de mãos e pés. cirurgia.
5. Reabilitação física, social e emocional. A OMS define
reabilitação da seguinte maneira: "Restauração física e
As deficiências e incapacidades físicas mencionadas são mental na medida do
113
possível, de todos os pacientes tratados, de modo que mas sim me referir importância de usar programas
possam retornar ao seu lugar na família, na sociedade e baseados Ira comunidade ou "Community Based
ao seu trabalho". Recordemos que cada ação de Rehabilitation or Prevention". Isto significa família ou
Reabilitação, especialmente cirurgia, é na realidade comunidade vizinha. Devo insistir na necessidade de
preventiva, pois previne a continuação do dano, por avaliar ou monitorar a função nervosa periodicamente
exemplo a correção do pé caído evita o pé eqüino varo nesses enfermos.
rígido e a desintegração do tarso, etc. Todas estas
atividades terapêuticas formam uma unidade e não há Com relação à Reabilitação, não há soluções
justificativa moral deixar de lado qualquer aspectos delas. padronizadas. Cada situação e cada país ou região é
diferente e depende dos recursos disponíveis. Áreas na África e
Vejamos a magnitude do problema com respeito à Ásia não têm nem atenção médica e esperar que se ofereça
Reabilitação e Prevenção de Incapacidades. A OMS reabilitação cirúrgica, nesses lugares, seria ridículo. Evi-
calculou, em 1996, que a prevalência de pacientes dentemente, o ideal seria que os serviços de Reabilitação
registrados ativos e em tratamento era de 1.240.000. disponíveis nos países onde eles já existem, aceitem os
Estimativas de 20 anos atrás eram de 12 milhões de paci- pacientes com hanseníase como uni paciente regular e
entes. Calcula-se que foram curados, nos últimos 15 anos, normal. Desta maneira, elimina-se o estigma e não se criam
cerca de 8 milhões de pacientes. cargas extras aos programas de controle. Observando o que
acontece no mundo, esta não é uma realidade comum.
Temos uma série de centros modelos de investigação,
A incidência de incapacidades graves, em casos tratamento e ensino como Karigiri, ALERT, Instituto Laura
novos em programas de PQT, é de 7 a 12%. Era de 15 a de Souza Lima em Bauru, Chingelpathu, Kumbakunan,
20% na época da dapsona. Os pacientes considerados com Agra, Dakar; o grupo de Bombaim e outras, mas glandes
alta continuam com suas incapacidades e a OMS calcula mestres como Brand, Arvelo, Fritschi, Anderson, Srinivasan,
que haja 2.000.000 de incapacitados graves. A ILEP calcula Carayon, Palande, e Antia desapareceram ou estão
4 a 6 milhões. Múltiplos estudos demonstraram que 20 a desaparecendo do cenário da Reabilitação. É urgente treinar
40% de pacientes antigos têm deficiências e incapacidades um novo grupo de técnicos em Reabilitação cirúrgica e geral,
graus 2 ou 3. Se considerarmos também perda de para poder dar atenção aos milhões de incapacitados que
sensibilidade protetora, esta prevalência sobe a 60% ou estão esperando no mundo. A idéia de criar cirurgiões
70%. Sabemos milito bem que estes pacientes correm risco "hansenólogos", isto é, dedicados em tempo integral a tratar
de lesões por perda de sensibilidade. pacientes com hanseníase, já não é factível e nem é o ideal
na atualidade. Isso ajuda ao estigma de ser uma doença
Estudos realizados na Índia demonstraram que diferente, e a satisfação profissional se vê truncada porque o
35% dos pacientes com hanseníase têm incapacidades cirurgião se aborrece rapidamente par tratar um número
sociais graves e suas famílias sofrem 10 vezes mais relativamente pequeno de patologias repetitivamente.
problemas de discriminação. Sabemos também que uma
percentagem significativa de pacientes "curados"
continuam com reações reversas ou eritema nodoso e, Podemos criar serviços que, no início apenas
sobre tudo, com neurites. A neurite silenciosa é a mais tratem hanseníase, imas que rapidamente abram suas
comum e como o paciente não sente dor; o diagnóstico é portas para dar assistência a outras patologias que
freqüentemente tardio. Devemos ter um sistema disponível necessitem de reabilitação.
para que esses pacientes não sejam abandonados.
Devemos, sobre tudo, educar o paciente com respeito a Recordemos aqui que Reabilitação é um trabalho
possíveis complicações e insistir com o mesmo para de equipe. Necessitamos de cirurgiões ortopedistas, como os
procurar atenção imediata. de mão, neurocirurgiões, plásticos, oftalmologistas e
médicos generalistas. Precisamos também de
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiras,
Melhor seria um controle neurológico trimestral de
psicólogos, assistentes sociais e técnicos em órteses,
todos os pacientes por 5 anos após a alta medicamentosa.
próteses e calçados. A equipe básica seria aquela composta
Sabemos muito bem que isto criaria uni gasto adicional ao
por uni cirurgião, um terapeuta e um técnico em calçados.
programa de controle, mas assim trataríamos o paciente
A prevenção e tratamento de úlceras plantares é a parte
com hanseníase em sua totalidade. Não podemos ser
crucial de todo o programa de Prevenção e Reabilitação de
mesquinhos, a hanseníase não vai ser eliminada no ano
Incapacidades e a participação ativa cio paciente nesses
2000. Somente as estatísticas vão mostrar um número de
programas é fundamental.
pacientes registrados aceitável e anestesiaste para os
epidemiólogos. Não nos olvidemos dos pacientes!
Como podemos preparar todos estes profissionais
Como resolver esse dilema entre somente tratar para que possam oferecer tratamento a pessoas com
bacilos, manchas, reações e criar estatísticas, e aceitar o hanseníase? Um modelo poderia ser aquele criado na
paciente com todas as suas manifestações de deficiências, América do Sul, em especial no Brasil.
danos e incapacidades físicas, sociais e emocionais? Para
começar; os Programas de Prevenção de Incapacidades A filosofia principal é de integrar a Reabilitação,
devem estar incluídos em todo programa de controle, de um dentro do possível, nos serviços existentes, não criar serviços
maior ou menor grau. Não há justificativa para não fazê-lo. especializados em hanseníase. Procurar fazer com que cada
profissional necessário à Reabilitação de pacientes com
Já se escreveu e se falou bastante a esse respeito e hanseníase seja motivado e treinado nas técnicas e aspectos
pouco se fez em grande escala. Não penso em entrar em específicos da enfermidade e seus problemas.
mais detalhes aqui, Com relação à reconstrução cirúrgica não há nada de

114
novo a dizer. Não há dúvida alguma de que a cirurgia parte do Brasil com serviços de referência para Reabilitação
reconstrutiva é um fator decisivo na Reabilitação de muitos de pacientes com hanseníase. A maioria destes serviços
doentes. Os princípios gerais de cirurgia plástica de mão, transformou-se em centros muito reconhecidos e procurados
neurológica, ortopédica e oftalmológica são os mesmos por outros pacientes incapacitados, especialmente os
para o paciente com hanseníase, e é por isso que cremos pacientes com neuropatias como àquela causada pelo
que cada cirurgião especialista pode e deve incluir estes diabetes.
pacientes na sua prática diária.
Outros métodos utilizados para motivar
O Instituto Lauro de Souza Lima (ILSL) em Bauru, profissionais são: participar sempre que possível em todos os
Estado de São Paulo, oferecia quatro cursos anuais, de Congressos Nacionais e Internacionais de Ortopedia,
duas semanas de duração, em Prevenção de Incapacidades Cirurgia Plástica, Dermatologia, Oftalmologia, etc. com
e outros iguais de Reabilitação, e que continuam sendo trabalhos relacionados à Reabilitação de pacientes com
ministrados, mas agora com a duração de uma semana. hanseníase. São exemplos, um simpósio de 2 hs no
Estes cursos são primariamente motivadores e também Congresso Brasileiro de Ortopedia em 1994, e outro similar
formadores. Estão abertos a todos os profissionais no Congresso Brasileiro de Dermatologia de 1995. Também
eventualmente envolvidos em Prevenção de Incapacidades procuramos publicar trabalhos, nas revistas da
ou Reabilitação em hanseníase ou em geral. O ILSL tem especialidade, relacionadas à Reabilitação na hanseníase e a
uma equipe multiprofissional e instalações completas para equipe de Reabilitação do ILSL escreveu um livro sobre
tratamento de Reabilitação e também para o ensino. Cirurgia e Reabilitação com apoio financeiro da TALMILEP e
ALM. Esperamos que ele sirva para orientar e melhorar os
conhecimentos de todos os que trabalham nesta área. Em
O objetivo principal é motivar os participantes a
países onde não existem profissionais especializados em
iniciar, em seus locais de trabalho, atividades de Prevenção
Reabilitação, é necessário concentrar todos os esforços no
ou Reabilitação, ou que pelo menos se conscientizem das
diagnóstico precoce e prevenção de incapacidades. Como
possibilidades que existem nesses campos. A equipe de
ajuda à Reabilitação, podem ser usados os recursos
ensino do ILSL está à disposição para ajudar a iniciar ou
existentes na comunidade, é a tão comentada "community
desenvolver programas nos locais que necessitem de
based rehabilitation". Isto requer um grande investimento
auxílio. Muitos participantes repetem os cursos para se
para educar e assessorar a família e a comunidade.
aprofundar mais e melhorar seus conhecimentos. Cursos
secundários também são dados nos locais onde programas
de Reabilitação de hanseníase já conta com cirurgiões
Outra solução seria criar serviços de Reabilitação
ativos.
como centros de referência para grandes áreas. Isto é
custoso e segregante, mas é, em certas ocasiões, a única
Coral este método de trabalho, conseguiu-se criar solução. As organizações não governamentais têm um papel
e apoiar 14 programas de Reabilitação no Brasil e também importante nessa área, já que os organismos estatais, em
na Colômbia, Paraguai e Argentina. Quatro destes serviços geral, não têm fundos para esta atividade. Como já foi dito,
de Reabilitação estão dentro de um serviço de ortopedia esses centros especializados em hanseníase rapidamente se
universitário. Isto é de grande importância porque por convertem em centros de Reabilitação geral.
esses serviços passam residentes, estudantes de medicina,
fisioterapia e terapia ocupacional e de enfermagem. Todas
Como vêem, eu não disse quase nada de novo. Não
essas pessoas, em geral, perdem o medo da enfermidade e
há nada de novo para dizer. Conhecemos os problemas e
são motivadas, em grau maior ou menor, a dar atenção a
suas possíveis soluções. Devemos agir, e com urgência! Creio
pacientes com hanseníase. Não temos encontrado nenhum
que a maioria de vocês, os organismos estatais e as
problema importante em integrar os pacientes com
organizações não governamentais concordam com isso.
hanseníase nesses serviços, graças a preparação prévia da
Estamos em um momento crítico para vencer esta
direção e "staff" dos respectivos hospitais universitários.
enfermidade milenar.
Esta preparação prévia é importante.

Concluindo, quero dizer:


O resto cios serviços de Reabilitação dedicados à
1- O diagnóstico) precoce e o tratamento com a PQT é
hanseníase formam parte dos serviços regulares de saúde
unicamente o começo da cura de um paciente com
do estado ou do município, e, as vezes, estão incluídas as
hanseníase.
clínicas privadas. Não criara gastos extras ou, pelo menos,
não maiores que os programas de controle de hanseníase. 2- Há um número grande de pacientes curados com
Vários desses centros se transformaram, por sua vez, em incapacidades graves que requerem nossa atenção para
formadores de profissionais em Reabilitação na prevenir ou reabilitar suas deficiências ou
hanseníase. Todos os serviços atendem pessoas com incapacidades.
hanseníase, assim como pacientes de outras patologias que 3- É possível integrar os pacientes coral hanseníase em
necessitam de Reabilitação. Cerca de 50% da atenção do serviços da comunidade para sua Reabilitação, e este
ILSL é dedicada a pacientes com hanseníase, e a outra sistema é o mais eficaz, como demonstra o Brasil.
metade a pacientes com outros problemas, especialmente 4- Reabilitação também é sempre Prevenção de
neurológicos. Deficiências ou Incapacidades

A maioria destes serviços está em funcionamento Queria terminar com as palavras de Mahatma
há mais de 10 anos. Isto nos mostra que são serviços bem Gandhi: "Se você pode mudar a vida de um paciente de
estabelecidos e com firme liderança. Com esta hanseníase ou seus valores, você pode mudar uma aldeia
metodologia, conseguiu - se suprir a maior e também um país inteiro".

115