Solicitação de Exclusão de Beneficiário Coletivo Empresarial

ou por Adesão por Iniciativa Exclusiva do Beneficiário

Tipo de Movimentação
Exclusão de Titular e Dependente Exclusão de Dependente

Dados do Titular
Nome Código da Carteira

CPF Data de Cancelamento (Uso exclusivo da CNU) Hora de Cancelamento (Uso exclusivo da CNU)

E-mail de Contato Telefone de Contato (Fixo) Telefone de Contato (Celular)

Dados dos Dependentes (Somente no caso de exclusão do beneficiário dependente)

Nome do Dependente 1

CPF Telefone de Contato Código da Carteira

Nome do Dependente 2

CPF Telefone de Contato Código da Carteira

Nome do Dependente 3

CPF Telefone de Contato Código da Carteira

Nome do Dependente 4

CPF Telefone de Contato Código da Carteira

Alertas Importantes sobre as Consequências do Cancelamento ou Exclusão

Segundo o Artigo 15, da Resolução Normativa 412/2016, publicada pela ANS, a efetivação do cancelamento do contrato de plano de saúde
individual ou familiar ou de exclusão de beneficiários em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão poderá acarretar as seguintes
consequências:
I – no eventual ingresso em novo plano de saúde:
a) cumprimento de novos períodos de carência;
b) perda do direito à portabilidade de carências;
c) preenchimento de declaração de saúde, e, caso haja doença ou lesão preexistente - DLP, ser obrigado ao cumprimento de Cobertura
Parcial Temporária - CPT, que determina, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao novo
plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos;
d) perda imediata do direito de remissão, devendo arcar com o pagamento do novo plano de saúde que venha a contratar;
II - efeito imediato e caráter irrevogável da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário;
III - as mensalidades vencidas e/ou eventuais coparticipações pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou
exclusão do plano de saúde são devidas, e deverão ser pagas;
IV - as despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento ou
exclusão do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por sua conta;
V - a exclusão do beneficiário titular do contrato individual ou familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos
o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, contudo, um novo responsável financeiro deverá assumir as obrigações
decorrentes; e
VI - a exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão, impõe a exclusão do seu grupo familiar, exceto nos
casos de falecimento de titular em gozo do benefício de demitido ou aposentado, ou ainda, quando houver previsão contratual de remissão
das mensalidades.

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Solicitação de Exclusão de Beneficiário Coletivo Empresarial
ou por Adesão por Iniciativa Exclusiva do Beneficiário

Informações sobre Processamento do Cancelamento

Quero receber contato para confirmação da exclusão por meio de:
E-mail: _______________________________________________________________________________________________________

Telefone Fixo: ____________________________________ Telefone Celular: _____________________________________

Declaro a veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizo o seu processamento. Estou ciente que a
exclusão somente será efetivada após a ciência inequívoca da Central Nacional Unimed.

_______________________, _____ de _______________________ de _____.

Assinatura do Beneficiário Titular: ____________________________________________________

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