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Data:​___/____/_____

Nome:_________________________________________________________________________
Idade:_______

Endereço _________________________________ CEP:_______________ Bairro:__________

Profissão:________________________________________________ Sexo: Fem ( ) Masc ( )

Est. Civil: __________________________


Escolaridade:__________________________________

Como nós conheceu: _____________________________________________________________

Queixa Principal:

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Problema Emocional
Qual?_________________________________________________________________________
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( ) Dor Crônica ( ) Dor por trauma Quando teve início o problema? ____________________

Mulheres: Está grávida? ( )Sim ( )Não Se sim, de quanto tempo _____________

Quantas gestações: _________

Está na menopausa ( )Sim ( )Não há quanto tempo?______________

HDA (História da Doença Atual):


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HPP (Histórias de Patologias Pregressas):
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Já fez algum tratamento para esse novo problema?

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Já fez Auricloterapia? ( ) Sim ( )não

Quanto tempo faz Auriculoterapia? ( ) Primeira sessão ( )menos de 6 m ( )mais de 6 m

Sentiu melhora com a Auriculoterapia? ( ) Sim ( )não

Faz uso de medicação? ( ) Sim ( )não Indicação do médico? ( ) Sim ( )não

Que medicamento usa? ( )Analgésico ( )Antiinflamatório ( ) Anti-depressivo ( )Anti-

convulsivante ( )

Outros. Quais?_________________________________________________________________

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Quanto(s) medicamento(s) usava antes da Auriculoterapia?( )Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 +

Quanto(s) medicamento(s) passou a usar depois que começou a fazer Auriculoterapia?

( ) Nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais

Grau de intensidade da dor física ou emocional (1 a 10) agora? ______________

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Conduta diária durante o 1o atendimentos

Quais pontos estão doloridos à palpação ou com alterações de coloração?

Localizar os pontos por letras (a, b, c…) e


colocar a escala de dor à palpação pela
escala

Pontos e escala da dor nos pontos e no geral


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Pontos a serem utilizados no tratamento:


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Qual material e método vou utilizar:


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Qual estímulo vou explicar:


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Reação momentânea do paciente:


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Ficha de evolução diária ​ Data: ___/___/______

Relatos do paciente:
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Grau de intensidade da dor (1 a 10) durante a semana? ___

Grau de intensidade da dor (1 a 10) hj?_____

Quais pontos estão doloridos à palpação ou com alterações de coloração?

Localizar os pontos por letras (a, b, c…) e colocar a escala de


dor à
palpação
pela escala

Pontos e escala da dor nos pontos e no geral


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Pontos a serem utilizados no tratamento: ____________________________________

Qual material e método vou utilizar:__________________________________________

Qual estímulo vou explicar:________________________________________________

Reação momentânea do paciente:___________________________________________

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