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Pré Síndrome Sim Não Síndrome Sim Não

Cansaço frequente? Tem dores de cabeça?


Pouca energia pela manhã? Tem vômitos frequentes?
Cansaço aumenta no dia? Problemas de visão?
Vence a indisposição? Zumbidos no ouvido?
Sem energia após o almoço Tonturas, vertigens?
Falhas de memória? Sente pouco apetite?
Forçando a memória piora? Tem prisão de ventre?
Tenho pouca paciência? A digestão é difícil?
Má concentração/confusão Gases ou flatulências?
É enérgico ativo? Tem variação de pressão?
Mais ou menos energético? Tem sintomas de varizes?
É positivo e otimista? Perna/tornozelos incham?
Pessimista com ansiedade Costuma ter câimbras?
Pessimista com depressão? Pés ou mãos frias?
Considera-se distraído? Acorda para urinar a noite?
Calmo e ponderado? Dores articulações?
É nervoso e impulsivo? Tem doenças de pele?
É nervoso com ansiedade? Unhas são frágeis?
É apático e confuso? Tem queda de cabelo?
Muda muito de atitude? Considera-se estressado?
Dorme bem? Mente descoordenada?
Dormiria mais se pudesse? Tem tensões emocionais?
Dorme com ansiedade? Costuma acordar a noite?
Tem pesadelos á noite? Tem situações de insônia?
Tem dificuldade de dormir? Desperta com facilidade?
Tem sonolência de dia?

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O questionário deve ser habilitado por pessoas habilitadas.
(T) Marcações de tireoide
(A) Ansiedade
(ZC) Anemia/Digestão
INFORMAÇÕES GERAIS

Medicamentos que usa:

Cirurgias realizadas:

É fumante?

Possui prótese de metal?

Descreva outras informações sobre sua saúde.