KASUS PENYAKIT DALAM - INTERNA

Nama Peserta : dr. Bob Jordyansyah

Nama Wahana : RSUD Lakipadada Tana Toraja
Topik : Infeksi Saluran Kemih - Ilmu Penyakit Dalam (Interna)
Tanggal (kasus) : 10 Oktober 2018
Nama Pasien : Ny. E.P (Perempuan) No. RM : 00239784
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :
dr. Paris/dr. Henry
Tempat Presentasi : RSUD Lakipadada Tana Toraja
Objektif Presentasi : Power Point

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

v
Diagnostik Manajemen Masalah b Istimewa
v
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
V
Deskripsi :
Seorang perempuan, 62 tahun datang dengan nyeri pinggang kiri sampai ke perut bawah sejak 5
hari yang lalu, nyeri saat BAK, terasa panas, demam, mual, muntah -, BAK warna merah
disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAB tidak ada keluhan, riwayat batuk pilek sebelumnya
disangkal.
Tujuan :
 Untuk menegakkan diagnosis
 Manajemen penatalaksanaan
Bahan bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi Email Pos

Data Pasien: Nama: Ny.E.P Nomor Registrasi: 00239784

Nama RS: RSUD
Lakipadada
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Seorang perempuan, 62 tahun datang dengan nyeri pinggang kiri sampai ke perut
bawah sejak 5 hari yang lalu, nyeri saat BAK, terasa panas, demam, mual, muntah -,
 BAK warna merah disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAB tidak ada keluhan,
riwayat batuk pilek sebelumnya disangkal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
Riwayat kencing batu disangkal
Riwayat minum jamu jangka lama disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
3. Riwayat Keluarga
Riwayat kencing batu disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
4. Riwayat pekerjaan dan pendidikan
Pasien bekerja -. Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Pertama.
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi kurang.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: sakit sedang
b. Kesadaran: composmentis
c. Tanda vital:
 Tekanan darah: 130/70 mmHg
 Nadi: 80x/menit
 Respirasi: 23x/menit
 Suhu : 39,20C
d. Kepala: Mesosefal
e. Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
f. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
g. Paru: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
h. Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
i. Abdomen: Datar, bising usus (+) dalam batas normal, supel, nyeri tekan
suprapubik (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri ketok CVA (-/+)
j. Ekstremitas: Edema (-), akral hangat, capillary refill <2”
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
Darah rutin :
 Leukosit : 21.790 (N: 4500-11.000)
Eritrosit : 4,62x106 (N: 4,2-5,4x106)
Hemoglobin : 11,4 (N: 12-16)
Hematokrit : 32,3 (N: 38-47)
MCV : 69,9 (N: 79-99)
MCH : 24,7 (N: 33-37)
MCHC : 35,3 (N: 33-37)
Trombosit : 216.000 (N: 150.000-440.000)
Urin rutin :
Warna : kuning
Kekeruhan : keruh (N: jernih)
pH : 5,0 (N: 4,8-7,4)
BJ : 1,05 (N: 1,016-1,022)
Protein : +1 (N: negatif)
Reduksi : - (N: negatif)
Bilirubin : - (N: negatif)
Keton : - (N: negatif)
Nitrit : - (N: negatif)
Urobilinogen : - (N: negatif)
Leukosit : +1 (N: 1-15)
Eritrosit : +2 (N: 0-3)
Epitel : squamous kompleks (N: negatif)
Silinder : - (N: negatif)
Kristal : - (N: negatif)
b. Radiologi : USG Abdomen
Hasil : dalam batas normal

Daftar Pustaka:
1. Sukandar E. Infeksi saluran kemih pada pasien dewasa dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2007.
2. Lumbanbatu, S.M., 2003; Bakteriuria Asimptomatik pada Anak Sekolah Dasar Usia
9-12 tahun. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara; 1-17.
 3. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E. The
diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int.
2010;107(21):361-7.
4. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG, et al.
Guidelines on urological infections. EAU Guidelines. Arnhem. The Netherlands:
European Association of Urology (EAU); 2015.
5. Noor, Nur Narsy, 2006. Pengantar Epidemiologi Penyakit Menular. Jakarta : Rineka
Cipta; 39-40,82-83.
6. Schoenstadt, Arthur, 2008. Urinary Tract Infection Prevention. Available from :
http://www.honafrica.org.
Hasil Pembelajaran :
a. Diagnosis Infeksi Saluran Kemih
b. Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih
c. Pencegahan Infeksi Saluran kemih

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif
Seorang perempuan, 62 tahun datang dengan nyeri pinggang kiri sampai ke perut bawah
sejak 5 hari yang lalu, nyeri saat BAK, terasa panas, demam, mual, muntah -, BAK
warna merah disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAB tidak ada keluhan, riwayat
batuk pilek sebelumnya disangkal
2. Obyektif
Pemeriksaan fisik didapatkan :
keadaan umum : sakit sedang
Tekanan darah : 130/70 mmHg Respirasi : 23x/menit
Nadi : 180 x/menit Suhu : 39,20C
Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+), nyeri ketok CVA (-/+)
Pemeriksaan darah rutin
Leukosit : 21.790
3. Assessment
Definisi Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih atau ISK merupakan istilah umum yang menunjukkan
keberadaan mikroorganisme dalam urin. Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria.
Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) : bakteriuria bermakna menunjukkan
pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari sama dengan 105 colony forming units
pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK
dinamakan bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna
disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa
keadaan pasien dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria bermakna.1

Etiologi
Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh kuman
gram negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada yang
simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti Proteus
mirabilis (30 % dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi kurang dari 5 % pada
anak perempuan ), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa dapat juga
sebagai penyebab. Organisme gram positif seperti Streptococcus faecalis (enterokokus),
Staphylococcus epidermidis dan Streptococcus viridans jarang ditemukan. Pada uropati
obstruktif dan kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan
Proteus species. Pada ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman
Proteus dan Pseudomonas.2
Tabel 1. Famili, genus dan spesies mikroorganisme yang paling sering sebagai
penyebab ISK1
Klasifikasi
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.1
Pada perempuan, terdapat dua jenis ISK bawah pada perempuan yaitu :1
- Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.
- Sindrom Uretra Akut (SUA) adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA
disebabkan mikroorganisme anaerob.
Pada pria, presentasi klinis ISK bawah mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis, dan
uretritis.1

2. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas1

a. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal
yang disebabkan infeksi bakteri.
b. Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi
bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan
refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti
pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang
spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor
predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.

Pathogenesis
Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari
patogenitas dan status pasien sendiri (host).1
a. Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli
diduga terkait dengan etiologi ISK. Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian
permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170
serotipe O/ E.coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain
E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus.1
b. Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae
merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat
pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya fimbriae akan terikat pada
blood group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah.1
c. Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan
dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti α-hemolisin, cytotoxic necrotizing
factor-1(CNF-1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir
95% α-hemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan degan pathogenicity island
(PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen plasmio. Virulensi bakteri ditandai dengan
kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor luar.
Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini menunjukkan peranan beberapa penentu
virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu,
ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal. 1
d. Peranan Faktor Tuan Rumah (host)
- Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung
hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK.
Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk
kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh
(eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi
saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat
menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi.
Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini
sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses
pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi
sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal
terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi.1
- Status Imunologi Pasien (host). Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa
golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap
ISK. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI
(antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis.1
Gambaran Klinis
a. Pielonefritis Akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi (39,5-40,5 °C),
disertai mengigil dan sekit pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala ISK
bawah (sistitis).1
b. ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik, polakisuria,
nokturia, disuria, dan stanguria.1
c. Sindroma Uretra Akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan sistitis.
SUA sering ditemukan pada perempuan usia antara 20-50 thun. Presentasi klinis SUA
5
sangat minimal (hanya disuri dan sering kencing) disertai cfu/ml urin <10 ; sering disebut
sistitis abakterialis.1
d. ISK rekuren. ISK rekuren terdiri 2 kelompok; yaitu:1
a). Re-infeksi (re-infections). Pada umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu
mikroorganisme (MO) yang berlainan.
b). Relapsing infection. Setiap kali infeksi disebabkan MO yang sama, disebabkan sumber
infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

Diagnosis
Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi adanya ISK adalah kultur urin.
Untuk menegakkan diagnosis ISK bergejala (sistitis akut dan pielonefritis), nilai ambang
batas yang digunakan adalah 103 colony forming units/ml (cfu/mL). Untuk ISK tak
bergejala (bakteriuria asimtomatik), nilai ambang batas yang digunakan adalah 105
cfu/mL. Dalam diagnosis bakteriuria asimtomatik pada perempuan, termasuk ibu hamil,
harus digunakan sampel yang berasal dari urin pancar tengah yang diambil secara bersih
(midstream, clean-catch urine sample). Masalah yang ada di negara yang sedang
berkembang umumnya adalah layanan kesehatan dengan fasilitas yang terbatas. Pada
layanan tersebut, umumnya fasilitas untuk kultur urin tidak ada. Masalah lain dalam
penggunaan kultur urin sebagai teknik skrining bakteriuria asimtomatik adalah biaya yang
cukup tinggi dan waktu yang cukup lama untuk mendapatkan hasil. Diagnosis ISK dapat
ditegakkan dengan metode tidak langsung untuk deteksi bakteri atau hasil reaksi
inflamasi. Metode yang sering dipakai adalah tes celup urin, yang dapat digunakan untuk
deteksi nitrit, esterase leukosit, protein, dan darah di dalam urin.3
Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus
berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui
adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Renal
imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK, antara lain : ultrasonogram
(USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop
scanning.1

Penatalaksanaan
Infeksi saluran kemih bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang
adekuat, dan kalau perlu terapi asimtomatik untuk alkalinisasi urin:1
 Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika
tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg.
 Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisi (lekositoria) diperlukan terapi
konvensional selama 5-10 hari.
 Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala
hilang dan tanpa lekositoria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
 Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor
resiko.
 Tanpa faktor predisposisi
- Asupan cairan banyak
 - Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal
(misal trimetroprim 200mg)
- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.
3
Sindroma uretra akut (SUA). Pasien dengan SUA dengan hitungan kuman 10 -
5
10 memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik
dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobic diperlukan antimikroba yang serasi,
misal golongan kuinolon. 1
Table 2. rekomendasi terapi antibiotic pada sistitis akut tanpa komlikasi pada
wanita4

Infeksi saluran kemih atas

Pielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat
inap untuk memlihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48
jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah seperti berikut: 1
- Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.
- Pasien sakit berat atau debilitasi.
- Terapi antibiotika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.
- Diperlukan invesstigasi lanjutan.
- Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi.
- Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus, usia lanjut.
The Infection Disease of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi
antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai
penyebabnya yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan
sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.1
Table 3. rekomendasi terapi antibiotik empiris pada pielonefritis akut tanpa
komlikasi pada wanita.4
Pencegahan
Sebagian kuman yang berbahaya hanya dapat hidup dalam tubuh manusia. Untuk
melangsungkan kehidupannya, kuman tersebut harus pindah dari orang yang telah kena
infeksi kepada orang sehat yang belum kebal terhadap kuman tersebut. Kuman
mempunyai banyak cara atau jalan agar dapat keluar dari orang yang terkena infeksi
untuk pindah dan masuk ke dalam seseorang yang sehat. Kalau kita dapat memotong atau
membendung jalan ini, kita dapat mencegah penyakit menular. Kadang kita dapat
mencegah kuman itu masuk maupun keluar tubuh kita. Kadang kita dapat pula mencegah
kuman tersebut pindah ke orang lain.5
Pada dasarnya ada tiga tingkatan pencegahan penyakit secara umum, yaitu
pencegahan tingkat pertama (primary prevention) yang meliputi promosi kesehatan dan
pencegahan khusus, pencegahan tingkat kedua (secondary prevention) yang meliputi
diagnosis dini serta pengobatan yang tepat, dan pencegahan tingkat ketiga (tertiary
prevention) meliputi pencegahan terhadap cacat dan rehabilitasi. Ketiga tingkatan
pencegahan tersebut saling berhubungan erat sehingga dalam pelaksanaannya sering
dijumpai keadaan tumpang tindih.5
Beberapa pencegahan infeksi saluran kemih dan mencegah terulang kembali,
yaitu: 6
1. Jangan menunda buang air kecil, sebab menahan buang air seni merupakan sebab
terbesar dari infeksi saluran kemih.
2. Perhatikan kebersihan secara baik, misalnya setiap buang air seni, bersihkanlah dari
depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran
urin dari rektum.
 3. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan
berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam.
4. Pakailah bahan katun sebagai bahan pakaian dalam, bahan katun dapat memperlancar
sirkulasi udara.
5. Hindari memakai celana ketat yang dapat mengurangi ventilasi udara, dan dapat
mendorong perkembangbiakan bakteri.
6. Minum air yang banyak.

4. Plan
Diagnosis : berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien
ini didiagnosis Infeksi Saluran Kemih.
Pengobatan : pengobatan dengan
- IVFD RL 30 tpm,
- inj. Ceftriaxon 2x1gr,
- inj. Ranitidine 2x1amp,
- inj. Norages 1 amp,
- paracetamol 3x500mg,
- urinter 2x1tab
Pendidikan : diberikan pemahaman pada pasien dan keluarganya bahwa penyakit ini perlu
ditangani secara menyeluruh oleh dokter ahli.
Konsultasi : perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk upaya
penanganan kuratif.
Rujukan : direncakan jika proses berlanjut atau timbul komplikasi dan memerlukan
tindakan pembedahan, dapat dirujuk ke RS yang lebih memadai dan memiliki dokter
spesialis bedah urologi.

Peserta Pendamping Pendamping

dr.Bob Jordyansyah dr. Paris Sampeliling dr. Henry Sallipadang