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sobre implantes
dalton rodrigues
Prótese
sobre implantes
Passos Clínicos e Laboratoriais
2011
ISBN: 978-85-64456-00-6
ISBN: 978-85-64456-00-6
Prefácio
Por Dalton Matos Rodrigues
A
té o advento da Implantodontia, a Odon-
tologia tinha como alternativas a indica-
ção de próteses parciais fixas, próteses
parciais removíveis e próteses totais para
solucionar os diferentes graus de desdentamento
parcial e/ou total. Dentro de cada modalidade foram
desenvolvidas novas opções, como próteses parciais
fixas adesivas, próteses parciais removíveis com atta-
chments, overdentures sobre raízes, mas nem sempre
profissional e paciente se davam por satisfeitos com
os resultados obtidos, principalmente os funcionais.
Sem dúvida, a Implantodontia trouxe para a rea-
bilitação oral várias possibilidades e vantagens na re-
posição de elementos dentais perdidos. Há extensos
relatos na literatura de que o desdentamento parcial 7
fatalmente irá resultar em atrofia do rebordo residual
e perda do suporte facial. Daí ser extremamente im-
portante frisar que a prevenção é o fator chave, dado
que a colocação de implantes osseointegrados im-
pede a progressão da perda óssea, fazendo com que
no planejamento da reabilitação protética o implan-
te se configure também como excelente alternativa
na individualização do tratamento. Dependendo do
momento da intervenção protética, podem ser ofere-
cidas aos pacientes diferentes alternativas de trata-
mento, desde aconfecção de coroas unitárias até pró-
teses fixas extensas. Em fases intermediárias entre
esses extremos pode ser obtida a redução do número
de próteses fixas, pois quanto mais individualizado o
planejamento, evitando a indicação de pontes exten-
sas, menores são os riscos assumidos.
Com a evolução natural desta ciência, com o
maior esclarecimento da população, a tendência na-
tural é o aumento no número de pessoas que desejam
reabilitar suas arcadas eficazmente em longo prazo,
mantendo seu padrão ósseo e com a preservação de
seus remanescentes dentários. No entanto, nem to-
das as Faculdades de Odontologia oferecem a disci-
plina de Prótese sobre Implantes no seu currículo.
Quando os alunos se formarem irão observar que é prótese sobre implantes, como os componentes
uma das áreas que mais cresce e já vem fazendo parte disponibilizados pela indústria.
do cotidiano da prática clínica. Os dois primeiros capítulos tratam do planejamen-
Enquanto a literatura dedicada à parte cirúrgi- to cirúrgico da colocação de implantes e do transpor-
ca é abundante, a prótese sobre implantes possui te do planejamento para a cirurgia. Os CAPÍTULOS
menor quantidade de publicações em forma de 3 e 5 foram destinados a abordar as diferenças entre
livro. A idéia de fazer este livro surgiu a partir da os vários sistemas de implante e dos intermediários
dificuldade. Dificuldade de como estudante ini- fabricados pelas empresas. As diversas técnicas de
ciante na área ter como encontrar na literatura os moldagem ou transferência foi o tema abordado no
componentes protéticos e passos para confecção CAPÍTULO 4. O CAPÍTULO 6 explica como fun-
da prótese, dificuldade esta a qual observamos nos cionam as restaurações provisórias sobre implante
alunos de graduação e pós-graduação de entender para uso antes, durante e após a cirurgia. Os tipos de
a seqüência do tratamento. O objetivo deste li- prótese sobre implantes são abordados nos CAPÍTU-
vro é mostrar o porquê e como fazer da maneira LOS 7, 8 e 9. O capítulo 10 mostra a carga imediata na
mais prática e objetiva possível, demonstrando os implantodontia e o CAPÍTULO 11 mostra a aplica-
passos clínicos e laboratoriais para confecção de ção da zircônia na prótese sobre implante.
agradecimentos
Por Dalton Matos Rodrigues
A
os caros amigos e colegas profissionais
que vem acompanhando ao longo des-
sa jornada e muito contribuíram para
realizar esse sonho possível.
A todos os co-autores e colaboradores que dis-
ponibilizando seus conhecimentos proporciona-
ram a elaboração de uma obra contemporânea e de
fácil consulta.
Ao laboratório de prótese Estetic o qual se com-
prometeu prontamente em realizar a documenta-
ção da parte laboratorial.
Ao desenhista Brum pelas ilustrações dos capítulos.
Aos ex-alunos e alunos atuais de graduação e
pós-graduação que me fizeram muito mais apren-
der do que ensinar. 9
Agradeço aos meus pais, Francisco e Rosário e
aos meus irmãos, Erich e Flávio, que apesar de não
serem da área, muito contribuíram ao longo da mi-
nha vida para tornar os meus projetos profissionais
uma realidade.
A Dr. João Rodrigues Júnior, meu tio, exemplo maior
de dedicação à Odontologia e busca eterna pelo perfeito.
A minha esposa Paula, simplesmente por tudo e
por me incentivar em uma nova jornada. Após o can-
saço do trabalho diário, teve carinho e paciência.
Aos meus filhos David e Victoria.
De maneira ímpar, agradeço a todos os pacien-
tes, concedendo parte de sua individualidade para
tornarem “vivas” as ilustrações deste livro.
Em especial, o muito obrigado a você leitor.
Espero satisfazê-lo em seu empenho na leitura das
próximas páginas.
Autores e Colaboradores
Alexandre Jácome
Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-
maxilofacial pela Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo-SP.
Pós-Graduação em Implantodontia – USP-SP.
Especialista em Anatomia Cirúrgica – USP-SP.
1
Noções cirúrgicas ............................................15
Hallissa Simplício Gomes Pereira
José Sandro Pereira da Silva
Alexandre Jácome
2
Guia cirúrgico | Guia radiográfico ................35
Dalton Matos Rodrigues
Sérgio Jorge Jayme
Gisseli Bertozzi Ávila
13
5
Restaurações provisórias ................................87
Dalton Matos Rodrigues
Osvaldo Luiz Bezzon
Adriana da Fonte Porto Carrero
10
Carga imediata .....................................201
Dalton Matos Rodrigues
Paulo Abdalla Saad
George Alexandre de Barros Lucena
14 11 Zircônia na implantodontia................223
Dalton Matos Rodrigues
Capítulo 1
Noções Cirúrgicas
Por Alexandre Jácome, José Sandro Pereira da Silva e
Hallissa Simplício Gomes Pereira
INTRODUÇÃO
O
objetivo fundamental de qualquer trata-
mento reabilitador é restaurar a função
e estética de modo satisfatório e com
maior longevidade possível. As opções
clínicas durante muito tempo foram os três tipos de
prótese: parcial removível; prótese total; prótese fixa
e; suas variações (overdenture, prótese removível com
attachment). Porém, em algumas situações, este tipo
de tratamento não satisfazia tanto o paciente como o
dentista por suas limitações funcionais, estéticas ou de
manutenção das estruturas remanescentes. Podem ser
citados como exemplos: a reabilitação de desdentados 15
totais inferiores com próteses totais; esplintagem de
dentes com pouco suporte ósseo e; desgaste de dois
dentes vizinhos íntegros para confecção de uma pró-
tese fixa repondo um elemento dentário.
Devido ao exposto, desde muito tempo, os dentis-
tas buscaram alternativas de tratamento. A idéia de
fixar implantes nos ossos maxilares não é muito nova,
quando foram realizadas tentativas anteriores com os
implantes laminados e agulhados (Figura 1.1). Estes
implantes estavam fadados ao fracasso por não se in-
tegrarem bem ao osso acontecendo a fibrointegração,
com a possibilidade de infecção.
A partir dos estudos iniciais de Branemark na dé-
cada de 60, a odontologia experimentou o período
de maior avanço no que diz respeito à reabilitação
oral, devido ao surgimento de uma nova técnica de
reposição de elementos dentários perdidos. As dife-
renças entre o tratamento proposto por Branemark
e os tipos de implantes existentes ficou evidente pelo
grau de sucesso atingido neste tratamento, onde po-
dem ser citadas como fatores principais: o estabeleci-
mento de um protocolo cirúrgico; o tipo de material
usado (titânio) e; o desenvolvimento de sistemas de
implantes aptos para a reabilitação de dentes.
O protocolo cirúrgico dita que o preparo do leito permitir a cicatrização óssea, desta forma promoven-
ósseo deve ser realizado da forma mais atraumática do a osseointegração.
possível. Para isso são usadas brocas afiadas com ve- No início, o uso dos implantes era proposto somen-
locidade controlada do motor e com irrigação abun- te para a região anterior da mandíbula e nos anos sub-
dante. Também se faz uso de brocas em escala, de seqüente foi evidenciado o seu sucesso em próteses fi-
menor para maior espessura, com o mesmo objetivo, xas ou unitárias, o que é fato rotineiro nos dias atuais.
Exame
Clínico cal e amplitude de abertura bucal são pontos básicos
na inspeção primária. Modelos de estudo são funda-
Além de todas as características de um exame mentais para avaliação dos arcos maxilares e devem
clínico convencional, o paciente candidato a receber constar da documentação diagnóstica.
implante dentário recebe atenção especial no que se Cada uma das condições citadas, na maioria dos casos,
diz respeito à disponibilidade óssea, história da perda é passível de correção por meio de tratamento ortodônti-
dentária, relações intermaxilares, perfil facial e distri- co, cirurgia ortognática e desgastes dentários com ajustes
buição dos dentes remanescentes. protéticos (Figuras 1.2 e 1.3). As desordens temporoman-
dibulares, particularmente o apertamento e bruxismo
não são contra-indicações absolutas mas merecem aten-
ção especial, como o controle antes da colocação dos im-
Avaliação Intra-Oral plantes e acompanhamento estrito a longo prazo.
A presença de lesões de cárie e doença periodontal
necessita ser tratada para condicionar um ambiente
O exame intra-bucal define a estratégia inicial
saudável e livre de fatores locais de contaminação. O
para o plano de tratamento. Alterações na forma do
cirurgião atento a essas exigências terá condições de
arco, relação maxilo-mandibular, alinhamento den-
minimizar complicações no perioperatório.
tário, edentulismo, espaço mésio-distal e corono-api-
17
Figura 1.2- Implante ortodôntico para corrigir extrusão. Figura 1.3- Ortodontia para corrigir espaços entre dentes.
A atrofia do osso alveolar é um dos principais fato- ósseo confere a forma dos arcos mandibular e maxilar
res limitadores para a colocação de implantes. O osso interferindo na manutenção do equilíbrio e da estéti-
alveolar desenvolve-se no período embrionário e está ca do terço inferior da face. Uma vez ocorrida a perda
diretamente relacionado ao irrompimento dentário dentária, o osso alveolar evolui com graus variados de
na cavidade oral. Além do suporte aos tecidos perio- atrofia progressiva que pode ser alterada, por exemplo,
dontais e estruturas anexas, a manutenção do rebordo pelo uso de próteses mucossuportadas (Figura 1.4).
Avaliação
Facial O suporte labial está comprometido em pacientes com
perda precoce dos dentes conferindo um perfil côncavo ao
Dentre os vários aspectos do exame clínico, a avalia- terço inferior da face e região subnasal (Figuras 1.5A e 1.5B).
ção da face em perfil e frontal deve fazer parte do con- Essa característica é acentuada na presença de discrepância
junto de informações necessárias ao planejamento da maxilo-mandibular aumentando a complexidade da reabi-
reabilitação e pode dar indícios clínicos da necessidade litação. Pode haver a necessidade, por exemplo, de cirurgia
de reconstrução alveolar. ortognática previamente à inserção das fixações.
A B
Figura 1.5A- Paciente com a prótese Figura 1.5B- Paciente sem a prótese
total superior. total superior.
18
Ainda na inspeção facial é feita a análise do posi- nal alveolar inferior), morfologia óssea incluindo crista
cionamento do lábio superior em relação à exposição em lâmina de faca, densidade do trabeculado, integrida-
dos dentes maxilares e da gengiva, o que corresponde de e espessura da cortical e finalmente, a quantificação
à denominada linha do sorriso. O planejamento da anatômica do osso disponível em altura e espessura para
prótese leva em consideração essa linha, uma vez que o melhor posicionamento dos implantes.
a exposição do limite cervical dos dentes maxilares O critério de seleção para a radiografia é a identifi-
depende fundamentalmente dessa relação. Pacien- cação da melhor tecnologia de imagem apropriada para
tes com exposição apenas da coroa dentária (sorriso cada estágio do planejamento. O cirurgião deve avaliar
dentário) estão protegidos de eventuais exposições cuidadosamente se o osso remanescente é suficiente para
do término cervical da prótese. a inserção dos implantes na melhor angulação possível.
20
Embora a dose de radiação seja maior do que nas téc- ciente. Com a utilização de programas de computador es-
nicas convencionais, a tomografia computadorizada per- pecíficos, os cortes tomográficos podem ser convertidos
mite a avaliação de múltiplos sítios de implantação numa em protótipos de resina para auxiliar no diagnóstico e na
mesma aquisição, o que evita repetidas exposições do pa- confecção de guias cirúrgicos precisos (Figura 1.13).
21
A B
Figura 1.14A- Radiografia panorâmica. Figura 1.14B- Template aplicado sobre a radiografia. Adequar
diâmetro e altura do implante.
Apesar do método simples, o profissional deve estar aquém do estabelecido pela imagem.
atento ao fator de ampliação da imagem radiográfica e Quando o planejamento é feito sobre a tomografia
seu correspondente no template, fornecido pelo fabri- computadorizada, basta posicionar o template em tama-
cante do sistema de implante que está sendo utilizado. nho real (1:1) no corte correspondente à posição previs-
Nesses casos é prudente manter o limite do implante ta para inserção do implante (Figura 1.15).
Figura 1.17- Posicionamento do implante no corte axial da Figura 1.18- Posicionamento do implante no modelo gerado da
tomografia computadorizada. tomografia computadorizada.
Região Estrutura 23
• Seios maxilares.
• Canal nasopalatino.
Maxila
• Soalho nasal e espinha nasal anterior.
• Vasos sanguíneos palatinos e da região pterigóide.
• Vasos sanguíneos sublinguais.
• Nervo alveolar inferior e nervo mental.
Mandíbula
• Ramos incisivos do nervo alveolar inferior.
• Tubérculos genianos.
Dentes • Posição, comprimento e angulação das raízes adjacentes a aos sítios de implantação.
• Morfologia do arco alveolar.
Osso • Densidade óssea cortical e medular.
• Deformidades localizadas nos alvéolos pós-extração.
Desenho
do retalho pré-requisitos para o acesso a estruturas de inte-
resse. Esta etapa não está isenta de lesões do te-
O posicionamento correto da incisão sobre cido mole que podem afetar estruturas nervosas
o tecido mole de recobrimento é tão importante e vasculares com prejuízo para a irrigação san-
quanto as etapas subseqüentes da fase cirúrgica. guínea e a cicatrização dos tecidos. Além disso,
Em cirurgia, a incisão e o desenho de retalhos são o recobrimento mucoso afeta diretamente o con-
Após o afastamento do retalho, o guia cirúrgico torno de 400 a 2.000 rotações por minuto (RPM)
é posicionado nos dentes adjacentes de modo está- enquanto a colocação do implante é feita em torno
vel para as perfurações do osso. Em pacientes des- de 10 a 40 RPM. Os motores cirúrgicos permitem
dentados totais essa estabilidade é comprometida. a memorização de programas para a perfuração e
A primeira perfuração pode ser feita transmucosa inserção dos implantes (Figura 1.19).
com o auxílio do guia cirúrgico e tem por objeti- Após a retração do retalho, reposicionamento do
vo marcar a crista alveolar orientando o direcio- guia, perfuração inicial com broca lança ou esférica,
namento das brocas seguintes. A broca inicial irá aplica-se a broca cilíndrica de 2 mm de diâmetro na
demarcar o ponto onde será realizada a perfuração profundidade do implante planejado. Nos casos de
e pode ser esférica ou no formato de lança. múltiplos implantes no mesmo segmento, todas as
As perfurações são feitas com velocidade em perfurações são feitas de modo seqüencial.
A broca piloto tem por objetivo a ampliação do di- seja auto-explicativa, com orientações impressas na
âmetro do leito ósseo para acomodação da próxima própria bandeja cirúrgica dos implantes.
broca, a de 3,0 mm. As brocas seguintes dependem Para os implantes cônicos a seqüência de per-
do diâmetro do implante selecionado podendo variar furação é simplificada. Utiliza-se uma broca ini-
de 3.0 mm até 4,25 mm para implantes de 5,0 mm cial em forma de lança seguida de uma cilíndri-
de diâmetro (Figura 1.20). Após o preparo vertical e ca de 2 mm e da broca cônica correspondente ao
antes da inserção do implante, uma broca couternsink comprimento do implante (Figuras 1.21 a 1.26).
é aplicada para favorecer a adaptação da mesa do im- Existem pequenas diferenças entre os protocolos
plante na crista alveolar. Os kits cirúrgicos são desen- de perfuração, exigindo do profissional que siga
volvidos de modo que a seqüência de uso das brocas as orientações especificas de cada sistema.
25
Figura 1.21 – Vista inicial Figura 1.22 – Uso de guia de paralelismo para verificar a posi-
ção do implante.
Figura 1.23 – Perfuração realizada. Figura 1.24 – Implante com montador no contra-ângulo.
Figura 1.25 – Implantes colocados. Vista oclusal. Figura 1.26 – Vista anterior dos implantes.
26 CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO zação dos implantes. De modo geral, são realizadas
as incisões e o implante localizado, quando o tampa
DE CICATRIZADOR de cobertura é removida e o cicatrizador instalado.
O cicatrizador disponível em várias alturas (2, 3, 4, 5
Após o período de osseointegração, os implantes de mm...) é escolhido de acordo com a espessura do teci-
dois estágios estão aptos a segunda fase cirúrgica ou ci- do gengival com o intuito de ultrapassar a gengiva em
rurgia de reabertura. O objetivo desta cirurgia é deixar o pelo menos 1 mm, evitando que a gengiva cubra a peça
implante exposto ao meio bucal. Como o implante está metálica (Figuras 1.27 e 1.28). Outra escolha é sobre o
ao nível ósseo e o tecido gengival apresenta diferentes diâmetro que pode ser reto ou com perfil de emergên-
espessuras se faz necessário o uso de um componente cia, sendo escolhidos de acordo com cada dente.
chamado cicatrizador, o qual irá transpor o tecido gen- Após a realização da sutura é esperado um tempo
gival e permitir a sua cicatrização. aproximado de 15 dias para a cicatrização dos tecidos
Existem diversas técnicas para a realização desta moles, a partir de onde serão iniciados os procedimen-
cirurgia de acordo com a extensão da área de locali- tos restauradores.
da perda sanguínea e das potenciais complicações relativas foram descritas, entre elas, a utilização de ossos congelados
ao local da doação de autoenxertos, tais como: infecções, a baixas temperaturas (aproximadamente 20ºC negativos),
hematomas, lesões vasculares e nervosas, instabilidade da ultra baixas temperaturas (em torno de 70ºC negativos),
articulação sacro-ilíaca, deformidade cosmética, além da uso de ossos liofilizados, ossos preservados em substâncias
dor crônica. Torna-se um caminho natural a busca de mé- químicas como álcool, glicerina, solução de betapropiolac-
todos de preservação de enxerto homólogo e a constituição tona e mertiolato, enxertos submetidos à esterilização com
de bancos de ossos. Nesses casos, observam-se a grande gás de óxido de etileno, autoclavação e irradiação. Acredita-
variação com relação aos tipos de enxerto, ao osso utiliza- se que os homoenxertos congelados obtidos em condições
do: cortical, esponjoso ou misto; ao formato; ao método de assépticas funcionam como uma plataforma para a forma-
fixação; ao tipo de preparo; bem como à estocagem. ção de osso novo, agindo mais como osteocondutor que
Várias técnicas de preservação de homoenxertos ósseos como osteoindutor (Figuras 1.29 a 1.41).
28
Figura 1.29- Aspecto clínico da maxila atrófica resultado de Figura 1.30- Abordagem cirúrgica para elevação do seio maxilar.
exodontias e de 10 anos de uso de prótese total. Observe a preservação da integridade da mucosa.
Figura 1.31- Osteotemia na parede lateral do seio maxilar com Figura 1.32- Enxerto ósseo particulado de crista ilíaca homógena obtida do
broca diamantada sob irrigação copiosa com soro fisiológico. banco de tecidos od Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HCFM-USP.
Figura 1.33- Abordagem cirúrgica na região anterior Figura 1.34- Reconstrução da crista alveolar maxilar com enxerto
autógeno da mandíbula.
29
Figura 1.35- Tomografia de feixe cônico mostrando o aumento vertical no interior do seio maxilar bilateral com osso particulado
8 meses após reconstrução e enexerto autógeno na região anterior 4 meses após a reconstrução.
Figura 1.36- Reabilitação da arcada superior com 8 implantes, 8 meses após a reconstrução óssea.
30
Figura 1.39- Fenestração do alveólo e perda óssea vertical. Figura 1.40- Preenchimento dos alveólos com Bioss e com
membrana com Bioguide®.
31
Figura 1.41- Fechamento do retalho por primeira intenção.
2. Realizar higiene adequada com escovação suave 8. Dormir com cabeça elevada.
sobre a área operada;
3. Fazer bochecho 02 vezes por dia com solução de De modo geral a medicação sugerida é a profilaxia
clorexidina a 0,12%; antibiótica 1 hora antes da cirurgia em conjunto com
4. Fazer compressa com gelo na região operada du- um corticóide. Em casos específicos continua-se com
rante 72 horas; o antibiótico por 7 dias juntamente com medicação an-
5. Morder firmemente a gaze durante 45 minutos; tiinflamatória e analgésica de rotina.
6. Dieta líquida e pastosa nas primeiras 24 horas; É disponibilizado um número de telefone para eventu-
7. Evitar esforço físico; ais urgências e marcado o retorno para remoção da sutura.
2. AHLQVIST J, Borg K, Gunne J, Nilson H, Olsson M, 11. ENGQUIST B, Bergendal T, Kallus T, Linden U. A re-
Åstrand P. Osseointegrated implants in edentulous jaws: trospective multicenter evaluation of osseointegrated im-
a 2-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants plants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Im-
1990;5:155-63. plants 1988;3:129-34.
3. ALBREKTSSON T, Zarb GA, Worthington P, Eriksson 12. ERICSSON I, Lindhe J. Probing depth at implants and
AR. The long-term efficacy of currently used dental im- teeth. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol
32 plants. a review and proposed criteria of success. Int J Oral 1993;20:623-7.
Maxillofac Implants 1986;1:11-25. 13. GUCKES AD, Scurria MS, Shugars DA. A conceptional
framework for understanding outcomes of oral implant the-
4. ANDERSON JD. The need for criteria on reporting tre- rapy. J Prosthet Dent 1996;75:633-9.
atment outcomes. J Prosthet Dent 1998;79:49-55.
14. HENRY PJ. Future therapeutic directions for mana-
5. BENZING UR, Hall H, Weber H. Biomechanical aspects gement of the edentulous predicament. J Prosthet Dent
of two different implant-prosthetic concepts for edentulous 1998;79:100-6.
maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:188-98.
15. HENRY PJ. A review of guidelines for implant reha-
6. BERGENDAL T, Engquist B. Implant-supported over- bilitation of the edentulous maxilla. J Prosthet Dent
dentures: a longitudinal prospective study. Int J Oral Ma- 2002;87:281-8.)
xillofac Implants 1998;13:253-62.
16. HOLLENDER L, Rockler B. Experimental study of the
7. BRÅNEMARK PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten- influence of radiographic techniques on the measurement
year survival rates of fixed prostheses on 4 or 6 implants ad of the relation between the implant and bone. Dentoma-
modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants xillofac Radiol 1980;9:91-5.
Res 1995;6:227-31.
17. ISIDOR F. Clinical probing and radiographic assess-
8. BUSER D, Mericske-Stern R, Bernard JP, Behneke A, ment in relation to the histologic bone level at oral implants
Behneke N, Hirt HP, et al. Long-term evaluation of non- in monkeys. Clin Oral Implants Res 997;8:255-64.
submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis of
a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin 18. ISIDOR F. Histological evaluation of peri-implants
Oral Implant Res 1997;8:161-72. bone at implants subjected to occlusal overload or plaque
accumulation. Clin Oral Implant Res 1997;8:1-9.
9. CARR AB. Successful long-term treatment outcomes in
the field of osseointegrated implants: prosthodontic deter- 19. JEMT T. Failures and complications in 391 consecu-
tively inserted fixed prostheses supported by Brånemark 30. MOMBELLI A, Lang NP. Clinical parameters
implants in edentulous jaws: a study of treatment from the for the evaluation of dental implants. Periodontology
time of prosthesis placement to the first annual checkup. Int 2000,1994;4:81-6.
J Oral Maxillofac Implants 1991;6:270-6.
31.MORGANO SM, Verde MA, Haddad MJ. A fixed-de-
20. JEMT T, Book K, Lindén B, Urde G. Failures and com- tachable implant-supported prosthesis retained with preci-
plications in 92 consecutively inserted overdentures suppor- sion attachments. J Prosthet Dent 1993;70:438-42.
ted by Brånemark implants in severely resorbed edentulous
maxillae: a study from prosthetic treatment to first annual 32. NAERT I, Gizani S, van Steenberghe D. Rigidly splin-
check-up. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:162-7. ted implants in the resorbed maxilla to retain a hinging
overdenture: a series of clinical reports for up to 4 years. J
21. JEMT T, Book K, Karlsson S. Occlusal force and mandi- Prosthet Dent 1998;79:156-64.
bular movements in patients with removable overdentures
and fixed prostheses supported by implants in the maxilla. 33. PALMQVIST S, Sondell K, Swartz B. Implant-suppor-
Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:301-8. ted maxillary overdentures: outcome in planned and emer-
gency cases. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:184-90.
22. JEMT T. Fixed implant-supported prostheses in the
edentulous maxilla. A five-year follow-up report. Clin Oral 34. QUIRYNEN M, Naert I, van Steenberghe D, Teerlinck
Implants Res 1994;5:142-7. J, Dekeyser C, Theuniers G. Periodontal aspects of osseoin-
tegrated fixtures supporting an overdenture. J Clin Perio-
23. JEMT T, Lekholm U. Implant treatment in edentulous dontol 1991;18:719-28.
maxillae: a 5-year follow-up report on patients with diffe-
rent degree of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac Implants 35. QUIRYNEN M, Naert I, van Steenberghe D. Fixture
1995;10:303-11. design and overload influence marginal bone loss and fix-
ture success in the Brånemark system. Clin Oral Implants
24. KAPTEIN ML, De Putter C, De Lange GL, Blijdorp Res 1992;3:104-11.
PA. A clinical evaluation of 76 implant-supported supers-
33
tructures in the composite grafted maxilla. J Oral Rehabil 36. SMEDBERG JI, Lothigius E, Bodin I, Frykholm A, Ni-
1999;26:619-23. lner K. A clinical and radiological two-year follow-up stu-
dy of maxillary overdentures on osseointegrated implants.
25. KRÄMER A, Benzing U. Implant and prosthetic treat- Clin Oral Implants Res 1993;4:39-46.
ment of the edentulous maxilla using a bar-supported pros-
thesis. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:251-5. 37. SEWERIN IP. Errors in radiographic assessment of
marginal bone height around osseointegrated implants.
26. LEKHOLM U, Zarb GA. Patient selection and prepa- Scand J Dent Res 1990;98:428-33.
ration. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors.
Tissueintegrated prostheses: osseointegration in clinical 38. TAYLOR TD, Agar JR. Twenty years of progress in im-
dentistry. 1st ed. Chicago: Quintessence; 1985. p. 199-209. plant prosthodontics. J Prosthet Dent 2002;88:89-95.
27. LEKHOLM U, Zarb GA. Patient selection and prepa- 39. WIDMARK G, Andersson B, Andrup B, Carlsson GE,
ration. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors. Ivanoff CJ, Lindvall AM. Rehabilitation of patients with
Tissueintegrated prostheses: osseointegration in clinical severely resorbed maxillae by means of implants with or
dentistry. 1st ed. Chicago: Quintessence; 1985. p. 199-209. without bone grafts. A 1-year follow-up study. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998;13:474-82.
28. LUNDGREN D, Falk H, Laurell L. The influence of
number and distribution of occlusal cantilever contacts on 40. ZARB GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effecti-
closing and chewing forces in dentitions with implant-sup- veness of osseointegrated implants. The Toronto study. Part
ported fixed prostheses occluding with complete dentures. I: surgical results. J Prosthet Dent 1989;62:451-70.
Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:277-83.
41. ZARB GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effec-
29. MERICSKE-Stern R. Force distribution on implants tiveness of osseointegrated dental implants. The Toron-
supporting overdentures: the effect of distal bar extensions. to study. Part II: the prosthetic results. J Prosthet Dent
A 3-D in vivo study. Clin Oral Implant Res 1997;8:142-51. 1990;64:53-61.
34
Capítulo 2
Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico
Por Dalton Matos Rodrigues, Sérgio Jorge Jayme e Gisseli Bertozzi Ávila
INTRODUÇÃO
F
ato comum em todas as especialidades odontológicas, na implan-
todontia o planejamento também é elemento chave para o suces-
so do tratamento. A sua elaboração depende de alguns elementos:
modelos de estudo, enceramento diagnóstico, histórico dental e
médico, radiografia panorâmica e em alguns casos tomografia linear ou to-
mografia computadorizada.
No início da especialidade as cirurgias eram realizadas, em sua maioria,
somente com o auxílio de radiografias panorâmicas. Atualmente surgiram
muitos recursos, principalmente através da cooperação da informática e ra- 35
diologia com as ciências médicas.
Através de tomografias computadorizadas lineares, as estruturas ana-
tômicas de relevância cirúrgica começaram a ser visualizadas em melhores
condições de interpretação, pois seus cortes (“tomos”) permitiam que o pro-
fissional, com conhecimento de anatomia, pudesse identificá-las e usar as
informações no planejamento e momento cirúrgico.
Mais recentemente surgiram as tomografias computadorizadas helicoi-
dais com reconstruções tridimensionais das imagens. Com o incremento
das imagens tridimensionais, os horizontes ampliaram-se ainda um pouco
mais, pois este tipo de imagem facilita bastante a visualização previamente à
cirurgia. Vale lembrar que a precisão das medidas também aumentou, atin-
gindo o patamar desejado de 1:1, ou seja, o que for encontrado da tomografia
computadorizada será o encontrado no momento da cirurgia.
A partir da digitalização dos dados e da reconstrução tridimensional era
uma questão de tempo a ciência médica vislumbrar a “materialização” deste
tipo de imagem. Criou-se então o processo de “prototipagem rápida”, onde
um modelo é construído a partir dos dados obtidos nos três planos ortogo-
nais, através da tecnologia CAD-CAM.
O atendimento multidisciplinar na implantodontia é uma condição “sine
qua non”. O profissional com o seu conhecimento clínico especializado pode
sugerir a melhor alternativa em cada caso específico. O reabilitador com
profundo conhecimento em prótese deve estar presente desde o início do
tratamento, pois tem a capacidade de visualizar todas as fases do tratamento
e antever os resultados da finalização protética, antenado aos conhecimen-
tos cirúrgicos, periodontais, materiais e necessidade de implantes dentários em posições desfavoráveis, com o
estética. Apesar desta abordagem, ainda existem pro- intuito de não comprometer o resultado final.
blemas no posicionamento dos implantes dificultan- Angulação exagerada dos implantes em áreas estéticas
do a reabilitação dos casos. condiciona a utilização de componentes angulados com-
prometendo o trabalho reabilitador. A proximidade entre
guia cirúrgico o implante colocado com dentes adjacentes ou outros im-
plantes também promove complicações para a sua reabili-
Para a instalação de um único implante ainda se tação. Tem sido sugerido que o implante tenha um espaço
faz necessário à realização do enceramento diagnós- de no mínimo 1,5 mm da raiz do dente adjacente e 3,0 mm
tico, primeiro passo para a confecção do guia cirúr- de implantes adjacentes. Este espaço é imprescindível para
gico. O enceramento diagnóstico permite a visua- os procedimentos de higiene e na região anterior também
lização global do caso, onde podem ser observadas para a estética. Implantes muito próximos proporcionam
as dificuldades de cada caso em particular. Sobre o restaurações anti-estéticas devido a impossibilidade na
modelo é analisado o eixo do futuro dente, relação formação de papilas.
com os antagonistas, espaço disponível para a coroa, Os objetivos do guia cirúrgico são: (1) delinear os ni-
relacionamento com tecido mole e espaço mésio-dis- chos dos implantes, (2) posicionar o implante dentro do
tal para coroa, entre outros. Esta fase do diagnóstico contorno da restauração, (3) alinhar os implantes com o
traz diversos benefícios, entre eles, a possibilidade de longo eixo da futura coroa e (4) identificar o nível da jun-
demonstrar os possíveis resultados ao paciente, for- ção amelo-cementária ou da emergência do dente a partir
necendo as informações necessárias para o adequado do tecido mole.
planejamento do caso, de forma individualizada. O material adequado para confecção do guia é a resina
Após a definição do planejamento com o auxílio do acrílica incolor por facilitar a visualização. É obtido a partir
enceramento diagnóstico torna-se necessário algum meio da duplicação de um enceramento da área dos futuros den-
36 de transferir a posição planejada dos implantes no modelo, tes ou da reprodução de uma prótese existente.
para guiar o cirurgião durante a fase cirúrgica da coloca- No guia para implantes unitários ou para prótese fixa
ção dos implantes. Apesar de todos os cuidados tomados são feitas perfurações restritas aos locais corresponden-
durante o planejamento existem algumas condições que tes aos implantes planejados. Em casos de mandíbula ou
impossibilitam a colocação dos implantes na posição ide- maxila completamente desdentadas o guia é aliviado pela
al, devido principalmente a pouca disponibilidade óssea. lingual ou palatina, deixando somente a vestibular dos
Por esse motivo, sugerimos que o ideal é o atendimento em dentes, desta forma permitindo liberdade para o cirurgião
equipe, onde o protesista possa auxiliar o cirurgião nesse compatibilizar a posição desejada e a posição possível, em
posicionamento e dividir a responsabilidade na colocação virtude da disponibilidade óssea (Figuras 2.1 a 2.20).
Figura 2.1- Modelo de estudo. Figura 2.2- Modelos montados em articulador semi-ajustável.
Figura 2.3- Análise do espaço disponível para a prótese. Figura 2.4- Enceramento diagnóstico.
Figura 2.5- Confecção do enceramento com alívio nos dentes ad- Figura 2.6- O guia pode ser obtido por prensagem e polimerização
jacentes para promover espaço para a resina autopolimerizável. da resina em mufla.
37
Figura 2.7- Guia obtido a partir de molde de silicona pesada sobre Figura 2.8- Molde de silicona com a cópia do enceramento.
o enceramento e dentes adjacentes.
Figura 2.9- Colocação da resina acrílica em estágio fluído. Figura 2.10- Realização das perfurações no guia para o posicio-
namento ideal.
Figura 2.11- Desinfecção em solução de clorexidina. Figura 2.12- Prova clínica do guia cirúrgico.
38
Figura 2.13- Fase cirúrgica orientada pelo guia cirúrgico Figura 2.14- Implantes instalados.
Desdentados Totais
Figura 2.15- Paciente usuário de prótese total em boas condições. Figura 2.16- Prótese total superior. A silicona é inserida na parte
interna da prótese e, em seguida, na parte externa.
Figura 2.17- Molde de silicona obtido em 2 partes. A resina acrílica Figura 2.18- As duas partes são encaixadas esperando-se a poli-
é vertida no molde. merização da resina acrílica.
Figura 2.19- Prótese duplicada em resina acrílica incolor. Figura 2.20- Recorte do guia cirúrgico.
O exame radiográfico panorâmico é essencial para o pla- onde é determinada à altura e espessura dos maxilares.
nejamento dos implantes, pois além de mostrar evidências Para avaliar a posição ideal dos futuros implantes se
de raízes retidas ou outras patologias, mostrará a potencial faz necessário algum tipo de marcador, para identificar a
altura dos maxilares com magnificação em torno de 25%, disponibilidade óssea no local exato planejado. Pode ser
especialmente acima do canal dentário inferior na mandí- confeccionado um guia radiográfico unicamente para esta
bula e, na maxila, abaixo do seio maxilar e fossa nasal. função ou usando o próprio guia cirúrgico, modificando-o.
Um tipo de exame mais preciso com relação à dimen- Como marcadores geralmente são usados artefatos metáli-
são das estruturas é a tomografia computadorizada, sendo cos ou guta-percha (Figuras 2.21 e 2.22). Devido à interfe-
usada quando existe a dúvida da existência de osso sufi- rência nas tomografias computadorizadas e maior pratici-
ciente para a colocação de implantes osseointegrados. dade a guta-percha tem sido o material de escolha.
Figura 2.21- Marcadores metálicos na placa plástica. Figura 2.22- Imagem dos marcadores metálicos presentes na ra-
diografia panorâmica, na futura posição dos implantes.
Figura 2.23- Exemplo de uma tomografia computadorizada. Cor- Figura 2.24- Tomografia computadorizada. Corte axial.
tes a cada milímetro.
40
Figura 2.25- Tomografia computadorizada. Corte frontal. Figura 2.26- Modelo prototipado.
Figura 2.27- Modelo prototipado. Visão aproximada. Figura 2.28- Vista intra-oral.
Figura 2.33- Restauração provisória concluída. Carga imediata. Figura 2.34- Reabilitação definitiva.
cera® - na Suécia, via Internet Banda Larga - que devolve, te alternativas no posicionamento dos implantes em
cerca de quinze dias após o envio das informações, o guia, relação à prótese e aos tecidos duros e moles; a própria
exatamente como planejado (Figs. 2.35 a 2.49). cirurgia é mais rápida e confortável devido à ausência de
Existem algumas vantagens desses sistemas, tam- incisão e sutura e; outra vantagem é a possibilidade de
bém disponíveis pelas empresas brasileiras: como no confecção laboratorial prévia da prótese “final” ou pro-
planejamento, sendo possível experimentar virtualmen- visória e sua instalação imediata.
42
Figura 2.36- Prótese antiga. Figura 2.37- Novas próteses para confirmar estética, fonética e
dimensão vertical.
Figura 2.38- Marcadores radiográficos usados como ponto de Figura 2.39- O paciente é submetido a tomografia com dimensão
referência para superposição de imagens. A prótese é sozinha vertical e relação cêntrica adequadas.
levada ao tomógrafo.
Figura 2.40- O software permite a análise tridimensional para o Figura 2.41- Guia cirúrgico produzido.
planejamento dos implantes.
Figura 2.42- Análogos posicionados no guia cirúrgico. Figura 2.43- Vazamento de gengiva artificial e gesso tipo IV.
43
Figura 2.46- Estabilização com registro de silicona para coloca- Figura 2.47- Implantes colocados sem necessidade de incisão
ção dos pinos de estabilização. e retalho.
Figura 2.48- Radiografia após a instalação dos implantes. Figura 2.49- Nesta técnica, a prótese pode ser confeccionada pre-
viamente, sendo usada para carga imediata.
REFERÊNCIAS 10. Burns DR, Crabtree DG, Bell DH. Template for posi-
tioning and angulation of intraosseous implants. J Pros-
1. Adrian ED, Ivanhoe JR, Krantz WA. Trajectory sur- thet Dent 1988;60:479-83.
gical guide stent for implant placement. J Prosthet Dent
1992;67:687-91. 11. Dixon DL, Breeding LC. Surgical guide fabrication for
an angled implant. J Prosthet Dent 1996;75:562-5.
2. Almog DM, Torrado E, Moss ME, Meitner SW, La-
Mar F. Use of imaging guides in preimplant tomography. 12. Engleman MJ, Sorensen JA, Moy P. Optimum pla-
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. cement of osseointegrated implants. J Prosthet Dent
2002;93:483-7. 1988;59:467-73.
44 3. Almog DM, Torrado E, Meitner SW. Fabrication of ima- 13. Fredholm U, Bolin A, Andersson L. Preimplant radio-
ging and surgical guides for dental implants. J Prosthet graphic assessment of available maxillary bone support.
Dent 2001;85:504-8. Comparison of tomographic and panoramic technique.
Swed Dent J 1993;17:103-9.
4. Almog DM, Onufrak JM, Hebel K, Meitner SW. Compa-
rison between planned prosthetic trajectory and residual 14. Grondahl K, Ekestubbe A, Grondahl HG, Johnsson
bone trajectory using surgical guides and tomography—a T. Reliability of hypocycloidal tomography for the evalu-
pilot study. J Oral Implantol 1995;21:275-80. ation of the distance from the alveolar crest to the mandi-
bular canal. Dentomaxillofac Radiol 1991;20:200-4.
5. Almog DM, Sanchez R. Correlation between planned
prosthetic and residual bone trajectories in dental im- 15. Higginbottom FL, Wilson TG Jr. Three-dimensional
plants. J Prosthet Dent 1999;81:562-7. templates for placement of root-form dental implants: a tech-
nical note. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:787-93.
6. Akca K, Iplikcioglu H, Cehreli MC. A surgical guide for
accurate mesiodistal paralleling of implants in the posterior 16. Ito K, GomiY, Sato S, Arai Y, Shinoda K. Clinical appli-
edentulous mandible. J Prosthet Dent 2002;87:233-5. cation of a new compact CT system to assess 3-D images
for the preoperative treatment planning of implants in the
7. Balshi TJ, Garver DG. Surgical guidestents for place- posterior mandible. A case report. Clin Oral Implants Res.
ment of implants. J Oral Maxillofac Surg 1987;45:463-5. 2001;85:539-42.
8. Blustein R, Jackson R, Rotoskoff K, Coy RE, Godar D. 17. Kassebaum DK, Nummikoski PV, Triplett RG, Lan-
Use of splint material in the placement of implants. Int J glais RP. Crosssectional radiography for implant site as-
Oral Maxillofac Implants 1986;1:47-9. sessment. J Can Dent Assoc 1991;70:9-12.
9. Bohsali K, Simon H, Kan JY, Redd M. Modular transi- 18. Ku YC, Shen YF. Fabrication of a radiographic and sur-
tional implants to support the interim maxillary overden- gical stent for implants with a vacuum former. J Prosthet
ture. Compend Contin Educ Dent 1999;20:975-83. Dent 2000;83:252-3.
19. Lam EW, Ruprecht A, Yang J. Comparison of two-di- 31. Weinberg LA. CT scan as a radiologic data base for op-
mensional orthoradially reformatted computed tomogra- timum implant orientation. J Prosthet Dent 1993;69:381-5.
phy and panoramic radiography for dental implant treat-
ment planning. J Prosthet Dent 1995;74:42-6. 32. Weinberg LA. Reduction of implant loading with the-
rapeutic biomechanics. Implant Dent 1998;7:277-85.
20. Lazzara RJ. Effect of implant position on implant res-
toration design. J Esthet Dent 1993;5:265-9. 33. Weinberg LA. Therapeutic biomechanics concepts
and clinical procedures to reduce implant loading. Part I. J
21. Marchack CB. The immediatey loaded CAD/CAM- Oral Implantol 2001;27:293-301.
guided definitive prosthesis: A clinical report. J Prosthet
Dent 2005;93:8-12.
25. Parel SM, Funk JJ. The use and fabrication of a self-retai-
ning surgical guide for controlled implant placement: a tech-
nical note. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:207-10.
29. Tyndall AA, Brooks SL. Selection criteria for dental im-
plant site imaging: A position paper of the American Aca-
demy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89:630-7.
Capítulo 3
Sistemas de Implante
Por Dalton Matos Rodrigues e José Sandro Pereira da Silva
INTRODUÇÃO
A
necessidade básica para os profissionais que se dedicam a implanto-
dontia é utilizar um sistema de implante capaz de encontrar e manter
a osseointegração numa base altamente consistente. Em adição, este
sistema deve proporcionar procedimentos simples para instalação
cirúrgica do implante e confecção da prótese, como também pouca ou nenhu-
ma complicação em longo prazo. As informações das empresas fabricantes de
implantes devem ser observadas com cuidado, pois estas podem gerar promoção
exagerada de sua linha de produtos.
Fora da confusão criada pelas informações falsas dadas por oradores pagos 47
pelas empresas fabricantes de implantes, os dentistas devem decifrar fato de fic-
ção e determinar qual sistema de implante irá encontrar as necessidades de seus
pacientes.
Na clínica, a falha no entendimento das limitações protéticas de um sistema,
por um especialista cirúrgico, pode gerar problemas para os dentistas restaurado-
res. Por exemplo, a perda repetida de parafuso e fratura de componentes. Ainda
podem se deparar com sistemas que proporcionam procedimentos de moldagem
complicados ou ausência de um sistema anti-rotacional.
A implantodontia é uma especialidade multidisciplinar e a conexão implante/
pilar é o ponto de contato entre a fase cirúrgica e restauradora. Esta é uma das
fases onde a equipe deve entrar em consenso quanto ao planejamento, precisão e
resistência do sistema de implante.
Os protesistas devem estar altamente motivados na escolha de um sistema
que simplifique os procedimentos, minimize os custos e proporcione resultados
clínicos livres de complicação. Este profissional assume a responsabilidade final
do trabalho em longo prazo e deve entender as limitações de cada sistema usado
em seus pacientes.
A luz dos conhecimentos atuais é tempo dos especialistas observarem os siste-
mas de implantes com foco nas seguintes questões:
• Qual o sistema de implante que aperfeiçoa o sucesso cirúrgico?
• Qual o sistema de implante que reduz o tempo clínico?
• Qual o sistema de implante que encoraja mais dentistas restauradores a
realizarem tratamentos com prótese sobre implante?
O objetivo deste capítulo é proporcionar informações para que o clínico
consiga visualizar as diferenças entre os sistemas para dentes naturais com prótese sobre implantes, existem
uma escolha correta de acordo com as necessidades basicamente duas situações: o dente pode estar polpado
de seus pacientes. sendo realizado o preparo sobre o mesmo e; quando foi
perdida a porção coronária a qual é reabilitada com um
características dos núcleo pré-fabricado ou fundido cimentado no interior
implantes dentários da raiz (Figuras 3.1 A-B). A diferença no tratamento com
implante para o dente natural é que o primeiro é uma raiz
O implante dentário é uma peça metálica em forma metálica que possibilita a inserção de um pilar semelhan-
de parafuso que substitui raízes perdidas. Comparando- te a um núcleo metálico, porém sendo diferente o proces-
se a necessidade de confecção de coroas protéticas sobre so de retenção que é por meio de parafuso.
A B
Figuras 3.1: A: Comparação esquemática entre dente e implante; B: núcleo natural (dente preparado), núcleo metálico e inter-
48 mediário sobre implante.
Forma
{ Cilíndrico
Cônico
Altura
7, 8.5, 10, 11.5, 13, 15......
Largura
3.3, 3.75, 4.0, 5.0.....
Conexão
Hexágono externo, Hexágono interno, cone morse, etc
A B
Figuras 3.2: A: Implante de superfícia lisa cilíndrico; B: Implante com superfície jateada cônico. O jateamento não chega até a plataforma.
A B C
A utilização de implantes curtos é uma técnica rior da maxila (área dos molares) onde geralmen-
bastante interessante, pois possibilita a reabilita- te ocorre a pneumatização do seio maxilar, o que
ção destes pacientes sem a necessidade de cirurgias deixa pouca altura óssea para inserção de implan-
prévias com prognóstico não tão seguro. Estes im- tes convencionais.
plantes têm comprimento de apenas 5 mm, porém Os estudos clínicos longitudinais têm mostra-
apresenta diâmetro de 5 ou 6 mm para compensar do alta taxa de sucesso, tanto na maxila como na
a dimensão reduzida do comprimento. mandíbula. O ideal é colocar o máximo possível de
Outra aplicação deste implante é na área poste- implantes e esplintá-los.
50
A B C
Diâmetro da Plataforma
Diâmetro do Implante
Figuras 3.5: A: Implante com 3.3 mm (pequeno) de diâmetro; B: implante com 3.75 mm (regular) de diâmetro; C: implante com 5.0 mm
(grande) de diâmetro. Em algumas marcas comerciais existe uma pequena diferença entre o diâmetro da plataforma e do implante.
A B C
Figuras 3.6: A: Implante com hexágono interno; B: implante com hexágono externo; C: implante com cone morse.
A B C
Figuras 3.7: A: Implante com hexágono interno; B: implante com cone morse; C: implante com hexágono externo.
A B
Figura 3.11- A: Implantes com hexágono interno e ombro inclinado; B: implante de hexágono interno e área estabilizadora.
55
A B
Figuras 3.13: A: Implante e componente anti-rotacional; B: Implante e componentes rotacionais (prótese fixa).
Figura 3.16- Instalação de um implante de corpo único. Figura 3.17- Desgaste da parte superior do implante.
parafusos dos implantes torque requerido e após cinco minutos realizar um rea-
perto com o mesmo torque aplicado.
Os parafusos desempenham importante papel Quando a interface não esta corretamente alinha-
na prótese sobre implante e sua função básica é criar da devido à desadaptação dos componentes, a união é
uma força de travamento entre as duas partes da co- seriamente comprometida, já que a pré-carga aplicada
nexão, implante/pilar e pilar/prótese, de forma a pre- é direcionada ao alinhamento das partes, e mais pré- 57
venir a separação, perda da tensão e evitar afrouxa- carga é requerida para unir as partes, assim o torque
mento quando exposto a vibração ou cargas cíclicas aplicado se torna insuficiente para obter uma força de
da mastigação. travamento adequada.
No caso do parafuso do intermediário o aperto cria As forças friccionais geradas no parafuso duran-
uma tensão tanto na cabeça do parafuso que assenta te a aplicação do seu aperto inicial (pré-carga) de-
no pilar, como entre as roscas internas do implante e pendem da própria geometria e das propriedades do
as roscas do parafuso; essa tensão é denominada de material dos componentes na interface implante pa-
pré-carga, sendo esta, diretamente proporcional ao rafuso; portanto a extensão da área de superfície de
torque aplicado. contato entre as roscas, a distância entre elas, o raio
Vários fatores afetam a pré-carga e conseqüente- do parafuso, e o diâmetro da cabeça do parafuso são
mente a estabilidade da união, entre eles: rugosidade de fundamental importância na relação do torque
da superfície; deformação plástica; interação elástica; aplicado e a pré-carga produzida. Um parafuso de
fricção; temperatura; fluídos corrosivos; dobramen- maior comprimento proporciona maior área de con-
to; desalinhamento; desadaptação; rigidez; tolerân- tato das roscas.
cia de usinagem; cargas cíclicas; fadiga; desenho do O tipo de liga metálica do parafuso é outro fator a
parafuso e incompatibilidade do material. ser analisado. A indústria tem pesquisado qual tipo de
Quando é aplicada uma pré-carga no parafuso e a liga pode gerar uma pré-carga maior. Isto é, a liga metá-
força de travamento une as partes, se inicia um proces- lica que quando submetida a um determinado torque,
so de achatamento das micro-rugosidades existentes por exemplo, 20 ou 32 N, proporcionam uma maior
na superfície devido à compressão gerada pelo contato pré-carga, maior embricamento entre as roscas e, desta
entre as superfícies metálicas; quando estas superfícies maneira também um maior torque de remoção.
se achatam, a distância microscópica diminui e a força Dentre os tipos de parafusos os mais comuns
de travamento e a pré-carga reduzem. Para minimizar são os de ouro e titânio, sendo bastante comum o
este efeito, o parafuso deve ser apertado no valor de uso do de titânio (Figura 3.19).
Figura 3.20- Plataforma “Swichting” ou modificada. O componente Figura 3.21- Radiografia periapical mostrando a técnica da plata-
protético é menor que a plataforma do implante. Desta forma o forma “Swichting”.
osso marginal do implante fica protegido.
3. Babbush CA, Shimura M. Five-year statistical and clinical 16. Hobkirk JA, Schwab J. Mandibular deformation in sub-
observations with the IMZ two-stage osteointegrated im- jects with osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac
plant system. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:245-53. Implants 1991;6:319-28.
4. Balfour A, O’Brien GR. Comparative study of antirotatio- 17. Holmgren EP, Seckinger RJ, Kilgren LM, Mante F. Eva-
nal single tooth abutments. J Prosthet Dent 1995;73:36-43. luating parameters of osseointegrated dental implants using
finite element analysis–a two dimensional comparative stu-
5. Binon PP, Sutter F, Beaty K, Brunski J, Gulbransen H, Wei- dy examining the effects of implant diameter, implant shape,
ner R. The role of screws in implant systems. Int J Oral Ma- and load direction. J Oral Implantol 1998;24:80-8.
xillofac Implants 1994;9:48-63.
18. Ivanoff CJ, Grondahl K, Sennerby L, Bergstrom C,
6. Dellinges MA, Tebrock OC. A measurement of torque va- Lekholm U. Influence of variations in implant diameters: a
lues obtained with hand-held drivers in a simulated clinical 3- to 5-year retrospective clinical report. Int J Oral Maxillofac
60 setting. J Prosthodont 1993;2:212-4.. Implants 1999;14:173-80.
7. Deporter D, Todescan R, Caudry S. Simplifying manage- 19. Jaarda M J, Razzoog ME, Gratton DG. Effect of preload
ment of the posterior maxilla using short, porous-surfaced torque on the ultimate tensile strength of implant prosthetic
dental implants and simultaneous indirect sinus elevation. retaining screws. Implant Dent 1994;3:17-21.
Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:476-85.
20. Jemt T, Lekholm U, Grondahl K. 3-year follow-up study
8. Dixon DL, Breeding LC, Sadler JP, McKay ML. Compari- of early single implant restorations ad modum Brånemark.
son of screw loosening, rotation, and deflection among three Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:340-9.
implant designs. J Prosthet Dent 1995;74:270-8.
21. Jemt T, Pettersson P. A 3-year follow-up study on single
9. Eckert SE, Koka S, Wolfinger G, Choi YG. Survey of im- implant treatment. J Dent 1993;21:203-8.
plant experience by prosthodontists in the United States. J
Prosthet Dent 2002;11:194-201. 22. Jemt T, Laney WR, Harris D, Henry PJ, Krogh PH, Poli-
zzi G, et al. Osseointegrated implants for single tooth repla-
10. Ekfeldt A, Carlsson GE, Börjesson G. Clinical evaluation cement: a 1-year report from a multicenter prospective study.
of single-tooth restorations supported by osseointegrated im- Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:29-36.
plants: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants
1994;9:179-83. 23. Jörnéus L, Jemt T, Carlsson L. Loads and designs of screw
joints for single crowns supported by osseointegrated im-
11. English C, Bahat O, Langer B, Sheets CG. What are the plants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:353-9.
clinical limitations of wide-diameter (4 mm or greater) root
form endosseous implants? Int J Oral Maxillofac Implants 24. Kanie T, Nagata M, Ban S. Comparison of the mechani-
2000;15:293-6. cal properties of 2 prosthetic mini-implants. Implant Dent
2004;13:251-6.
12. Graves SL, Jansen CE, Siddiqui AA, Beaty KD. Wide-diame-
ter implants: indications, considerations and preliminary results 25. Kohn DH. Overview of factors important in implant de-
over a two-year period. Aust Prosthodont J 1994;8:31-7.
sign. J Oral Implantol 1992;18:204-19. 38. Quirynen M, Naert I, van Steenberghe D. Fixture de-
sign and overload influence marginal bone loss and fixture
26. Kurtzman GM, Schwartz K. The subperiosteal implant success in the Branemark system. Clin Oral Implants Res
as a viable long term treatment modality in the severely atro- 1992;3:104-11
phied mandible: a patient’s 40-year case history. J Oral Im-
plantol 1995;21:35-9. 39. Ring ME. A thousand years of dental implants: a definitive
history–part 1.Compend Contin Educ Dent 1995;16:1060-4.
27. Laney WR, Jemt T, Harris D, Henry PJ, Krogh PH, Poli-
zzi G, et al. Osseointegrated implants for single-tooth repla- 40. Schulte W, d’Hoedt B, Axmann D, Gomez G. The first 15
cement: progress report from a multicenter prospective study Years of the Tuebinger implant and its further development
after 3 years. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:49-54. to the Frialit-2 system. Zahn lmplantol 1992;2:3-22.
28. Langer B, Langer L, Herrmann I, Jorneus L. The wide fix- 41. Siamos G, Winkler S, Boberick KG. Relationship between
ture: a solution for special bone situations and a rescue for the implantpreload and screw loosening on implant-supported
compromised implant. Part 1. Int J Oral Maxillofac Implants prostheses. J Oral Implantol 2002;28:67-73.
1993;8:400-8.
42. Vigolo P, Givani A. Clinical evaluation of single-tooth
29. Lee J, Kim YS, Kim CW, Han JS Wave analysis of implant mini-implant restoration: a five-year retrospective study. J
screw loosening using an air cylindrical cyclic loading device. Prosthet Dent 2000;84:50-4.
J Prosthet Dent 2002;88:402-8.
43. Winkler S, Morris HF, Ochi S. Implant survival to 36
30. Lum LB. A biomechanical rationale for the use of short months as related to length and diameter. Ann Periodontol
implants. J Oral Implantol 1991;17:126-31. 2000;5:22-31.
31. Mahon JM, Norling BK, Phoenix RD. Effect of varying 44. Wyatt CC, Zarb GA. Treatment outcomes of patients
fixture width on stress and strain distribution associated with with implantsupported fixed partial prostheses. Int J Oral 61
an implant stack system. Implant Dent 2000;9:310-20. Maxillofac Implants 1998; 13:204-11.
32. McGlumphy EA, Robinson DM, Mendel DA. Implant 45. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effective-
superstructures: a comparison of ultimate failure force. Int J ness of osseointegrated implants: the Toronto study. Part III:
Oral Maxi[Iofac Implants 1992;7:35-9. problems and complications encountered. J Prosthet Dent
1990;64:185-94.
33. Misch CE. Implant design considerations for the poste-
rior regions of the mouth. Implant Dent 1999;8:376-86.
36. Patterson EA, Burguete RL, Thoi MH, Johns RB. Distri-
bution of load in an oral prosthesis system: an in vitro study.
Int J Oral Maxillofac Implants1995;10:552-60.
Capítulo 4
Moldagem em Prótese sobre Implante
Por Dalton Matos Rodrigues e Sérgio Cândido Dias
INTRODUÇÃO
C
onceitualmente o termo moldagem é o conjunto de ope-
rações clínicas com o objetivo de se conseguir a reprodu-
ção negativa das estruturas dentais, com ou sem preparos
protéticos e regiões adjacentes, usando técnicas e mate-
riais adequados.
Na prótese fixa convencional existe a necessidade básica do
afastamento gengival para uma cópia adequada do término cervical
localizado subgengivalmente, em virtude da incapacidade do ma-
terial de moldagem promover o deslocamento gengival. Na prótese 63
sobre implantes a diferença básica da moldagem para a dos dentes
naturais é a existência da padronização das estruturas, onde já sabe-
mos a dimensão da plataforma do implante colocado (Ex: 3.3, 3,75,
4.1 ou 5.0 mm), o qual apresenta um componente de moldagem com
adaptação perfeita para este implante. Desta forma, enquanto na
prótese fixa convencional existe a necessidade da cópia do preparo,
na prótese sobre implante é realizada apenas a transferência da po-
sição do implante para o modelo com o auxílio de componentes de
moldagem.
Porém, isto não significa menosprezar a moldagem na prótese so-
bre implante. Somente um dos passos é simplificado, o restante deve
ser observado com a mesma atenção. Um requisito fundamental para
realização de próteses bem adaptadas é a realização de uma molda-
gem precisa. Modelos precisos em prótese, seja com implantes ou
dentes naturais, significam a tranqüilidade de confeccionar todas as
etapas laboratoriais nesse único modelo até os passos finais da rea-
bilitação protética.
Uma afirmativa é muito verdadeira na odontologia, as moldagens
não são obtidas, mas sim construídas. De posse deste pensamento
devemos perceber todos os detalhes inerentes à moldagem com a uti-
lização correta dos materiais e técnicas disponíveis atualmente.
• Hexágono Interno
• Conexão do Implante • Hexágono Externo
• Cone Morse
• Ao nível da mesa do implante
• Nível da Moldagem
• Ao nível do intermediário
Ex. • 3.3 mm
• Mesa do Implante (Plataforma) • 4.1 mm
• 5.0 mm
• Moldeira Aberta
• Técnica de Moldagem
• Moldeira Fechada
Quando telefonamos para alguma empresa poliéteres, recaindo a escolha sobre a preferência indivi-
de implante temos que dar algumas informações dual do dentista, pois quando empregados corretamente
para obtermos o produto desejado. A maioria das apresentam excelente resultados. No entanto, deve-se
empresas disponibiliza catálogos protéticos que prestar atenção na estabilidade dimensional dos materiais.
64 facilitam a escolha adequada dos seus componen- A evaporação de componentes voláteis causa uma rápida
tes protéticos. Mas, vamos imaginar que o den- alteração do material, como o polissulfeto que perde água
tista Aguinaldo não tem catálogo de determinada da sua composição e a silicona de condensação que sofre
empresa e entra em contato por telefone solici- a evaporação do álcool contido no final de sua polimeri-
tando “eu gostaria de um componente de molda- zação, acarretando alteração dimensional significante a
gem de moldeira fechada, plataforma 4.1, conexão partir de 30 minutos da obtenção do molde. Desta forma
hexágono externo, para moldagem da plataforma o vazamento dos moldes obtidos com estes dois materiais
(cabeça) do implante”. Neste telefonema foram deve ser feito dentro desse prazo.
dadas todas as informações para que Aguinaldo Os materiais de moldagem mais precisos e estáveis
pudesse adquirir o componente desejado para ser dimensionalmente atualmente são o poliéter e silicona de
usado de acordo com o tipo de conexão do im- adição, os quais podem ser vazados, em média, sete dias
plante, largura de sua plataforma, técnica de mol- após a sua obtenção.
dagem escolhida e também nível da moldagem
(ao nível do implante ou intermediário).
O objetivo deste capítulo é servir de guia
MOldeiras
para o iniciante na prótese sobre implante co- Para a moldagem na prótese sobre implante são usa-
meçar a sua familiarização com os componentes das as mesmas moldeiras da prótese sobre dentes naturais,
usados nesta especialidade. pré-fabricadas em metal, pré-fabricadas em plástico e in-
dividual em resina acrílica (Figuras 4.1 a 4.4). Na técnica
MATERIAL DE MOldagem da moldeira aberta a moldeira deve ser constituída de um
material que permita o seu desgaste, sendo adequadas as
Os materiais empregados para prótese sobre implan- individuais de resina acrílica que são construídas para cada
te são os mesmos da prótese fixa convencional, os elastô- caso em particular em resina acrílica ou as pré-fabricadas
meros. Dentre estes materiais podem ser usados os polis- de plástico. Na técnica da moldeira fechada podem ser usa-
sulfetos, siliconas de condensação, siliconas de adição e das as moldeiras pré-fabricadas de metal ou plástica.
Muitos dentistas preocupam-se em usar um material também apresenta alta tensão superficial e faz com que o
de moldagem com grande precisão dimensional, como a material de moldagem desprenda-se da moldeira. Estas al-
silicona de adição. Porém, um fator de extrema importân- terações causadas pela moldeira são muito mais importan-
cia é negligenciado, o tipo de moldeira, falando-se especifi- tes dimensionalmente do que a escolha de outro material
camente no caso das plásticas. O plástico deforma-se com de moldagem como a silicona de condensação em conjun-
facilidade e ao ser retirado da boca altera todo o molde, to com uma moldeira de inox.
Figura 4.1- Moldeiras metálicas de estoque. Usadas na técnica da Figura 4.2- Moldeiras plásticas. Podem ser perfuradas para uso na
moldeira fechada. técnica da moldeira aberta, mas proporcionam alteração dimensional.
65
Figura 4.3- Alivio de cera para proporcionar espaço para o material Figura 4.4- Moldeira individual em acrílico com perfurações para
de moldagem. saída dos pinos-guia.
A B C
Figura 4.5- Conexões dos implantes. A: hexágono externo, B: hexágono interno, C: cone morse.
66
PASSO 2
• Posicionamento do componente com a parte
lateral plana para o lado vestibular.
• Aperto do componente de moldagem na boca
com chave específica para componente de mol-
dagem de moldeira fechada.
• Obter uma radiografia para verificar a adap-
tação para verificar a completa adaptação do
componente.
PASSO 3
PASSO 4
PASSO 5
• Remoção do componente de moldagem da boca.
• Adaptação do transferente junto a seu análogo
correspondente de mesma mesa (Ex: 3.3, 4.0, 5.0
mm), formando um conjunto análogo-transferente.
• Posicionamento do transferente no interior do mol-
de. Neste momento é importante verificar a perfeita
adaptação do componente de moldagem no interior
do molde. Qualquer mudança de posição acarretará
em um registro incorreto da posição do implante (he-
xágono) e necessidade de uma nova moldagem.
PASSO 6
69
• Vazamento de gengiva artificial (elastômero) nos
casos de implantes situados muito profundos com
grande faixa de gengiva.
• Vazamento do molde em gesso especial.
• Remoção do modelo do molde
• Remoção dos componentes de moldagem.
• Modelo obtido.
Figura 4.8- Vista intra-bucal dos implantes. Figura 4.9- Componentes de moldagem redondos instalados.
Figura 4.10- Molde removido da boca. Cópia do componente pelo ma- Figura 4.11- Componentes de moldagem parafusados aos análogos
terial de moldagem. Observe a cópia das faces planas. dos implantes.
70 Figura 4.12- Conjunto análogo/componente de moldagem posiciona- Figura 4.13- Vazamento com gesso especial.
do no molde.
acrílica ou com outros materiais, antes da realização da resina acrílica. Quando à distância entre os implantes
moldagem. Seu principal objetivo é imobilizar os com- é maior (4 mm), a ligação deve ser feita com resina
ponentes de moldagem para evitar a mudança de posi- acrílica e um objeto rígido (fio de aço, broca, bastão
ção dentro do molde. de resina pré-polimerizado) para união dos compo-
A união dos componentes de moldagem pode ser nentes de moldagem. Nesta técnica a quantidade de
feita com resina acrílica autopolimerizável apoiada resina é minimizada e por conseqüência a alteração
em um fio dental entrelaçado entre os implantes (Fi- dimensional. A sua indicação é para próteses fixas de
gura 4.15). Esta técnica estaria indicada em implan- grande extensão, como reabilitações totais maxilares
tes próximos onde é usada pequena quantidade de ou mandibulares (Figuras 4.16 a 4.29).
71
SEQUÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL
PASSO 1
• Remoção do cicatrizador com uma chave sex-
tavada (1.2 mm).
• Verificação da mesa do implante.
• Escolha de um componente de moldeira aber-
ta compatível com a mesa do implante. Isto é,
caso o implante tenha uma mesa de 4.1 mm, de-
vemos escolher um componente de moldagem
de 4.1 mm.
PASSO 2
PASSO 3
PASSO 4
72
PASSO 5
PASSO 6
PASSO 7
Figura 4.16- Foto intra-oral dos implantes. Figura 4.17- Alívio de cera sobre modelo inicial.
73
Figura 4.18- Confecção de moldeira individual. Perfuração no local Figura 4.19- Componente de moldeira aberta (quadrado).
correspondente aos implantes.
Figura 4.20- Parafusamento dos transferentes de moldagem. Figura 4.21- Componentes unidos com resina acrílica autopolimeri-
zável por meio de broca, com o intuito de minimizar a quantidade de
resina e, portanto a alteração dimensional.
Figura 4.22- Teste da moldeira após união dos componentes. Figura 4.23- Desaparafusamento dos pinos-guia para remoção do molde.
Figura 4.24- Molde obtido. Os componentes de moldagem permane- Figura 4.25- Análogo do implante.
cem no interior do material de moldagem.
74
Figura 4.26- Parafusamento do pino guia do componente de molda- Figura 4.27- Molde pronto para o vazamento.
gem realizado pelo lado externo da moldeira. Verificar a perfeita adap-
tação do componente com o análogo.
Figura 4.28- Modelo de trabalho com os análogos e gengiva elástica. Figura 4.29- A remoção da gengiva permite a verificação da
adaptação de estruturas metálicas.
COMPONENTE
DE MOLDAGEM
}
75
ANÁLOGO DO
INTERMEDIÁRIO INTERMEDIÁRIO
IMPLANTE
Figura 4.30- Intermediários parafusados nos implantes. Figura 4.31- Componentes de moldagem quadrados do intermediário pilar
cônico parafusados aos intermediários.
76 Figura 4.32- Molde obtido. Componente de moldagem no interior Figura 4.33- Análogo do intermediário pilar cônico.
do molde.
Figura 4.34- Os análogos do intermediário são parafusados aos com- Figura 4.35- Modelo de trabalho com análogos (rotacional) do inter-
ponentes de moldagem. mediário pilar cônico.
COMPONENTE
DE MOLDAGEM
INTERMEDIÁRIO
} ANÁLOGO DO
INTERMEDIÁRIO
77
IMPLANTE
Figura 4.36- Intermediário parafusado ao implante. Figura 4.37- Componentes de moldagem redondos parafusados aos inter-
mediários. Deve-se observar o contato entre intermediário e componente de
moldagem. Observe que o primeiro componente ainda deve ser apertado.
Figura 4.38- Molde obtido com silicona. O componente de mol- Figura 4.39- Modelo de trabalho com análogos do intermediário (ro-
dagem é removido após a moldagem, sendo o análogo parafusa- tacionais).
do ao componente de moldagem e inserido no molde.
78
Moldagem de Pilares sem Desgaste
ETAPA 1
ETAPA 2
“clique”
• Colocação da tampa de moldagem sobre o om-
bro do implante.
• Verificação da adaptação girando-a sobre o
ombro do implante ou do intermediário (não deve
soltar-se).
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
79
Figura 4.40- Intermediário (pilar sólido) para prótese cimentada Figura 4.41- Adaptação da cápsula de moldagem.
parafusado ao implante.
Figura 4.42- Colocação do cilindro de posicionamento. Figura 4.43- Cada pilar apresenta uma cápsula de moldagem apropriada.
Figura 4.44- Análogo do pilar sólido. Figura 4.45- O análogo é posicionado na cápsula plástica e o molde é
isolado para aplicação da gengiva artificial.
80
Figura 4.46- Gengiva artificial aplicada ao redor do análogo. Figura 4.47- Modelo de trabalho com análogo do intermediário.
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
81
Figura 4.48-Intermediário (pilar sólido) após desgaste na vestibular. Figura 4.49- Posicionamento da cápsula de moldagem e inserção do
material de moldagem leve no seu interior.
Figura 4.50- Moldagem com captura da cápsula no interior do molde. Figura 4.51-Análogo da cabeça do implante posicionado por pressão.
82
Figura 4.52- Vazamento do gesso especial. Figura 4.53-Inserção do pino metálico no interior da cápsula plástica.
Figura 4.54- Inserção do pino no interior da cápsula plástica. Figura 4.55- Inserção do pino no interior da cápsula plástica.
intermediários, de maneira muito similar aos proce- o interior de um pote dappen. O conjunto implante-
dimentos da prótese fixa convencional, remove-se o análogo é mergulhado dentro do material para obter
intermediário já preparado na boca e parafusa-o ao sua duplicação. Após isso, realiza-se o vazamento do
análogo do implante. molde para obtenção do troquel.
Para a cópia deste pilar manipula-se silicona ou A moldagem completa do arco também é realizada
outro material com precisão similar, preenchendo-se com um material de moldagem a base de borracha.
Figura 4.56- O pilar de preparo (poste sólido/pilar maciço) é parafusa- Figura 4.57- O conjunto é mergulhado no material de moldagem para
do ao análogo do implante. duplicação.
83
Figura 4.59- O intermediário é parafusado ao implante e dado o Figura 4.60- É obtido um modelo total de arcada com auxílio de
torque final. um material de moldagem de boa precisão, onde a restauração
será confeccionada.
19. Fredrickson EJ, Gress ML. Laboratory procedures for 34. Moon PC, Eshleman JR, Douglas HB Jr, Garrett SG.
an osseointegrated implant prosthesis. QDT Yearbook Comparison of accuracy of soldering indices for fixed
1988;12:15-37. prosthesis. J Prosthet Dent 1978;40:35-8.
20. Goll GE. Production of accurately fitting full-arch im- 35. Mojon P, Oberholzer JP, Meyer JM, Belser UC. Poly-
plant frameworks. Part I—clinical procedures. J Prosthet merization shrinkage of index and pattern acrylic resins. J
Dent 1991;66:377-84. Prosthet Dent 1990;64:684-8.
21. Herbst D, Nel JC, Driessen CH, Becker PJ. Evaluation 36. Ness EM, Nicholls JI, Rubenstein JE, Smith DE. Ac-
of impression accuracy for osseointegrated implant sup- curacy of the acrylic resin pattern for the implant-retained
ported superstructures. J Prosthet Dent 2000;83:555-61. prosthesis. Int J Prosthodont 1992;5:542-9.
22. Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegration and occlu- 37. Parel SM. Modified casting techniques for osseointe-
sal rehabilitation. Chicago: Quintessence; 1989. p. 174-6. grated fixed prosthesis fabrication: a preliminary report.
Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:33-40.
23. Hsu CC, Millstein PL, Stein RS. A comparative analy-
sis of the accuracy of implant transfer techniques. J Pros- 38. Phillips KM, Nicholls JI, Ma T, Rubenstein J. The ac-
thet Dent 1993;69:588-93. curacy of three implant techniques: a three dimensional
analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:533-40.
24. Humphries RM, Yaman P, Bloem TJ. The accuracy of
implant master casts constructed from transfer impres- 39. Reisbick MH, Matyas J. The accuracy of highly fil-
sions. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:331-6. led elastomer impression materials. J Prosthet Dent
1975;33:67-72.
25. Jemt T. In vivo measurements of precision fit involving
implant-supported prostheses in the edentulous jaw. Int J 40. Spector MR, Donovan TE, Nicholls JI. An evaluation
Oral Maxillofac Implants 1996;11:151-8. of impression techniques for osseointegrated implants. J
Prosthet Dent 1990;63:444-7. 85
26. Jemt T, Rubenstein JE, Carlsson L, Lang BR. Measu-
ring fit at the implant prosthodontic interface. J Prosthet 41. Sutherland JK, Hallam RF. Soldering technique for
Dent 1996;75:314-25. osseointegrated implant prostheses. J Prosthet Dent
1990;63:242-4.
27. Johnson G, Craig R. Accuracy of addition silicones as a
function of technique. J Prosthet Dent 1986;55:197-203. 42. Taylor R, Bergman G. Laboratory techniques for the Brå-
nemark system. Chicago: Quintessence; 1990. p. 22-38.
28. Johnson G, Craig R. Accuracy of four types of rubber
impression material compared with time of pour and a re- 43. Vigolo P, Majzoub Z, Cordioli GP. In vitro comparison
peat pour of models. J Prosthet Dent 1985;53:484-90. of master cast accuracy in single-tooth implant replace-
ment. J Prosthet Dent 2000;83:562-6.
30. Lewinstein I, Craig RG. Accuracy of impression mate-
rials measured with a vertical height gauge. J Oral Rehabil 44. Vigolo P, Millstein PL. Evaluation of master cast te-
1990;17:303-10. chniques for multiple abutment implant prostheses. Int J
Oral Maxillofac Implants 1993;8:439-46.
31. Linke BA, Nicholls JI, Faucher RR. Distortion analysis
45. Wee AG, Schneider RL, Aquilino SA, Huff TL, Lin-
of stone casts made from impression materials. J Prosthet
dquist TJ, Williamson DL. Evaluation of the accuracy of
Dent 1985;54:794-802.
solid implant casts. J Prosthodont 1998;7:161-9.
32. Loos LG. A fixed prosthodontic technique for mandi-
46. White GE. Osseointegrated dental technology. 1st ed.
bular osseointegrated titanium implants. J Prosthet Dent
London: Quintessence; 1993. p. 61.
1986;55:232-42.
47. Zarb GA, Jansson T. Laboratory procedures and pro-
33. Lundqvist S, Carlsson GE. Maxillary fixed prosthe-
tocol. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors.
ses on osseointegrated dental implants. J Prosthet Dent
Tissue-integrated prosthesis: osseointegration in clinical
1983;50:262-70.
dentistry. 1st ed. Chicago: Quintessence; 1985. p.117-28.
Capítulo 5
Restaurações Provisórias
Por Dalton Matos Rodrigues, Osvaldo Luiz Bezzon
e Adriana da Fonte Porto Carrero
INTRODUÇÃO
A
reabilitação protética sobre implantes é considerada hoje
uma alternativa de tratamento segura e de ampla resolu-
ção, podendo ser enfocada como a primeira opção de tra-
tamento na ausência ou substituição dos elementos den-
tais. Porém, grandes perdas dentárias, bruxismo e problemas de má
formação, como fissuras lábio-palatais e displasia ectodérmica, co-
mumente envolvem a necessidade de uma reabilitação oclusal prévia
ao planejamento protético final. É comum a presença de sinais de
colapso do sistema estomatognático, caracterizado pela presença de 87
dentes em supra ou infra oclusão, dimensão vertical de oclusão redu-
zida e desgaste oclusal não fisiológico.
A reabilitação deste tipo de paciente deve passar por uma fase de
diagnóstico cujo objetivo é o restabelecimento dos planos oclusais,
da dimensão vertical de oclusão (DVO), relação central, estética, e
conseqüentemente, do equilíbrio do sistema estomatognático.
Esta etapa de diagnóstico deve ser obtida com a execução de próte-
ses parciais removíveis temporárias, também denominadas de terapêu-
ticas e que freqüentemente envolvem a necessidade de recobrimento
das superfícies oclusais, neste caso denominadas por diversos autores
de “ overlays”. Por se tratar de uma fase ainda de diagnóstico e, por-
tanto, susceptível a alterações de planejamento, nesta etapa o paciente
deve ser reabilitado com próteses removíveis em resina acrílica por ser
uma opção reversível, de rápida resolução e de baixo custo.
Neste capítulo, abordaremos as indicações, as fases clínicas e
as limitações desta etapa de tratamento freqüentemente necessária
para o estabelecimento de um planejamento seguro com próteses so-
bre implantes.
arco inferior (mento). Solicita-se ao paciente que repita Observada a DVO reduzida é necessário analisar
diversas vezes o som “M”, levando-o a dimensão vertical se esta alteração está comprometendo o funciona-
de repouso (DVR). Em seguida, medimos nesta posição mento do sistema estomatognático e a estética, pois
a distância entre os dois pontos, subtraímos 3 mm, refe- a decisão de restabelecer a DVO envolve uma reabi-
rente ao espaço funcional de pronúncia, obtendo assim a litação oclusal completa, o que representa um trata-
DVO. Confirma-se o valor obtido com o teste fonético, mento longo e muitas vezes de alto custo. Portanto,
solicitando ao paciente que pronuncie palavras com fone- a decisão deve ser analisada criteriosamente com o
ma “S”, não devendo haver toque entre aos arcos superior paciente, incluindo a necessidade de passar pela eta-
e inferior, e ainda avalia-se a estética facial, onde devemos pa de próteses removíveis provisórias que, por serem
observar simetria entre os 3 terços da face. Quando o ter- removíveis, as vezes não são bem aceitas pelos pacien-
ço inferior apresenta-se encurtado em relação aos demais tes. Outro aspecto é com relação à prótese inferior em
terços, há indicação de DVO reduzida. Em pacientes que arcos de extremidade livre, pois estas se apresentam
apresentam a dimensão vertical diminuída observam-se freqüentemente instáveis, gerando desconforto ao
determinadas características, tais como: contorno facial paciente. Uma alternativa interessante para melhorar
diminuído, comissuras da boca viradas para baixo, lábios a estabilidade é utilizar estrutura metálica de PPR, o
finos, perda de tônus muscular com a face parecendo fláci- que confere maior retenção, estabilidade e suporte.
da em vez de firme e presença de inflamação nos lábios. A Diante do exposto, ao final do exame clínico, de-
redução do terço inferior da face aliada à assimetria facial veremos identificar se existem sinais e/ou sintomas
leva ao colapso da musculatura facial e ao aparecimento de oclusão patológica, o que gera a necessidade de
de rugas precoces, comprometendo indiscutivelmente o uma reabilitação oclusal com próteses provisórias
sistema estomatognático. previamente à reabilitação final.
89
que devem ser respeitados independentemente da cias da face como nos casos de prótese total. Como
técnica a ser empregada. se tratam de arcos parcialmente desdentados, ora
Para obtenção de um modelo de estudo geral- utilizamos as referências dentárias, ora utilizamos as
mente realizam-se moldagens utilizando moldeira de referências anatômicas da face. O primeiro passo é a
estoque com hidrocolóide irreversível (alginato) de- determinação da DVO e em seguida o ajuste dos pla-
vidamente manipulado. Após a correta desinfecção, nos na dimensão determinada. Procede-se então ao
os moldes são vazados em gesso pedra tipo IV para ajuste do plano superior, por meio de provas na boca,
obtenção dos modelos desejados. o rolete de cera é ajustado verticalmente e horizon-
Uma vez obtidos os modelos de trabalho realiza-se talmente, seguindo os preceitos estéticos do suporte
a confecção das bases de prova e planos de cera (pla- labial, altura do plano na região anterior, corredor bu-
nos de orientação) para tomada correta dos registros cal adequado, altura da linha do sorriso, linha media-
inter-maxilares. Material à base de silicone também na corretamente demarcada e posição das comissuras
pode ser utilizado. labiais, indicando a localização dos caninos projeta-
dos. Para a determinação do plano oclusal, quando
Ajuste dos Planos não houver dentes ou quando estes estirem mal posi-
cionados, utilizamos a régua de Fox para obtenção do
de Orientação paralelismo da linha bipupilar com o plano na região
anterior, e na região posterior, o paralelismo do plano
Os planos de orientação, constituídos de base de oclusal com o plano de Camper (Figura 5.2).
prova e plano de cera, destinam-se a registrar todos Os ajustes no plano de orientação inferior estão
os dados referentes à relação intermaxilar necessários relacionados ao restabelecimento da posição da man-
à confecção da prótese. O objetivo principal é recu- díbula em relação à maxila nos planos vertical e hori-
perar, com o contorno do plano de orientação a sus- zontal, que é mantida pela união dos planos de orien-
90 tentação dos tecidos do terço inferior da face perdida tação na boca do paciente. No sentido horizontal,
com a remoção dos dentes naturais. quando estamos devolvendo a estabilidade oclusal e
Nesta fase, apesar de ainda existirem elementos restabelecendo a DVO, a posição de escolha deve ser
dentários remanescentes, é comum estes não se apre- a relação cêntrica por ser reproduzível e por ser fisio-
sentarem mais em suas posições originais. Com a logicamente a posição ideal para o funcionamento da
ausência de estabilidade oclusal, os elementos rema- articulação têmporo-mandibular. Pequena quantida-
nescentes podem extruir, inclinar, migrar ou girar na de de pasta a base de óxido de zinco e eugenol pode
tentativa de suprir as funções dos elementos ausentes. ser utilizada para refinar o registro evitando-se com
Por isso, é necessário muitas vezes utilizar as referên- isso pressionar a base provisória contra a mucosa.
Figura 5.2- Registro intermaxilar em relação cêntrica na dimensão vertical de oclusão adequadas,
com planos de orientação e Jig de Lucia.
91
92
Instalação
e Controle ção da prótese e dos dentes remanescentes, dieta (pas-
tosa inicialmente e progressivamente ir aumentando
No momento da instalação é comum ocorrer difi- a consistência dos alimentos), adaptação fonética,
culdade para inserção a prótese, em virtude das áreas salivação excessiva nos primeiros dias e a possibilida-
retentivas presentes no rebordo residual. Para facili- de de úlceras traumáticas no período de adaptação.
tar essa etapa é interessante realizar os desgastes ne- O primeiro retorno deve ser com 24 horas, quando
cessários antes do atendimento do paciente, sobre o devemos executar um novo ajuste oclusal, ajuste das
modelo de trabalho. áreas de compressão e esclarecer eventuais dúvidas
Outro aspecto importante é que, depois de inseri- do paciente.
da, a prótese deve apresentar-se estável e confortável O paciente deve utilizar a prótese durante 2 a 3
para que o paciente a use regularmente e assim possi- meses. Durante esse período, devem ser estabelecidas
bilite a avaliação da adaptação do sistema estomatog- sessões de controle para ajustes oclusais, controle da
nático à oclusão restabelecida. higienização, avaliação de sinais de desgaste da pró-
Depois de feito o ajuste oclusal, as orientações de tese, reembasamento com condicionadores de tecido
uso e manutenção da prótese devem ser fornecidas e avaliação de sintomas de disfunção tempo-mandi-
por escrito ao paciente, no que concerne à higieniza- bular. Ao final desse período, o paciente deve sentir-
Figura 5.5- Restauração dos pilares de reabilitação oral: dimensão vertical, relação cêntrica, conten-
ção posterior e guias de desoclusão.
presença de restaurações de amálgama que impos- ções. Nestes casos uma opção melhor seria a esco-
sibilitam a eficácia do procedimento adesivo, o que lha de restaurações do tipo removível, permitindo
ocasiona o deslocamento freqüente destas restaura- uma fase de tratamento mais tranqüila.
Figura 5.6- Incisivo lateral necessitando de prótese provisória. Figura 5.7- Prótese adesiva provisória.
Figura 5.8- Prótese parcial em resina acrílica com grampos. Figura 5.9- Prótese em posição.
Figura 5.10- Prótese parcial removível com estrutura metálica. Figura 5.11- Prótese planejada para alívio na região dos implantes.
Prótese
Total Se o paciente faz uso de uma prótese total e esta
apresenta condições de ser aproveitada, pode ser fei-
A prótese total provisória tem basicamente 2 to apenas um reembasamento correspondente a área
indicações: uma para os pacientes já usuários de operada (Figuras 5.13 e 5.14). A prótese é desgastada
prótese total e outra para os casos onde estão pla- internamente com um alívio de aproximadamente 2
nejados a extração de dentes e o paciente passa a mm e preenchida com um material de reembasamento
ser desdentado total (prótese total imediata). Nesta de consistência macia (soft), extremamente importante
caso, quando não for utilizada carga imediata a úni- para não traumatizar os enxertos ósseos ou implantes.
ca opção é a prótese total. A prótese pode ser modi- Outro uso do material macio é na fase de instalação dos
ficada facilmente com materiais resilientes (Figura cicatrizadores quando a prótese é desgastada interna-
5.12), principalmente em grandes áreas quando são mente nas áreas correspondentes aos cicatrizadores e
realizados enxertos ósseos. aplicado o material macio (Figuras 5.15 a 5.17).
95
Figura 5.12- Vários materiais disponíveis para reembasamento. Figura 5.13- Instalação de implantes (primeira fase cirúrgica).
Figura 5.14- Reembasamento da prótese com material macio. Figura 5.15- Cicatrizadores instalados (Segunda fase cirúrgica).
Figura 5.16- Prótese reembasada com material macio na área Figura 5.17- Vista clínica da prótese.
dos cicatrizadores.
96
Figura 5.18- Prótese fixa comprometida. Figura 5.19- Radiografia panorâmica. Implantes planejados nas
áreas edêntulas.
Figura 5.20- Prótese provisória instalada sobre os dentes naturais Figura 5.21- Passos para confecção da prótese definitiva. Molda-
permitindo a espera da osseointegração. gem dos dentes naturais e implantes.
Figura 5.22- Modelo das restaurações provisórias. Guia para a Figura 5.23- Caso concluído.
confecção da reabilitação definitiva.
Figura 5.25- Componente desgastado e parafusado ao implante. Figura 5.26- Coroa provisória cimentada.
Figura 5.27- Componentes personalizados para prótese definitiva. Figura 5.28- Restauração provisória sobre os intermediários
98 definitivos.
Figura 5.29- Condicionamento gengival obtido pela restauração Figura 5.30- Modelo de trabalho com perfil de emergência transferido.
provisória sobre o implante.
Figura 5.32- Condição após a colocação dos implantes. Figura 5.33- A restauração provisória deve apresentar subcontorno
para proporcionar o máximo de tecido gengival.
Figura 5.34- Aspecto gengival após condicionamento gengival. Figura 5.35- Reabilitação definitiva.
Figura 5.36- Paciente usuária de prótese parcial removível. Figura 5.37- Tecido gengival sem nenhum tipo de condicionamento.
100
Figura 5.38- Modelo de trabalho com perfil de emergência desejado. Figura 5.39- Paciente anestesiada e coroas parafusadas na boca.
Condicionamento gengival imediato.
Figura 5.40- Vista palatina das coroas parafusadas. Figura 5.41- Aspecto uma semana após instalação das coroas.
Excelente aspecto gengival e formação das papilas.
1. ANTUNES, R. et al. Restabelecimento da dimensão vertical- 12. PAVARINA, A. N., et al. Reabilitação oral de um paciente
relato de caso clínico. RBO, v.57,n.3, p.151-54, 2000. com abrasão patológica dos dentes remanescentes por meio de
prótese parcial removível e restaurações de resina composta. JBC,
2. BONACHELA, W. C. et al. Overlay-uma conduta terapêutica v. 2, n.9, p. 57-61, 1997.
em PPR. Odonto POPE, v. 2, n.1, p. 308-15, 1998.
13. PAVARINA, A. N. et al. Overlay removable partial denture
3. CUCCI, A. L. M. et al. Diagnóstico e plano de tratamento for a patient with ectodermal dysplasia: a clinical report. J. Pros-
em reabilitação oral com próteses parciais removíveis. Odonto thetic. Dent., v. 86, n.6, p. 574-7, 2001. 101
2000, v. 1, n. 1 p. 14-19, 1997.
14. PRADO, C. J. et al. Overlay na reabilitação de pacientes com
4. DEL CASTILLO, R. et al. Maxillary an mandibular overlay dimensão vertical de oclusão reduzida- Relato de caso clínico.
removable partial dentures for the treatment of posterior open- Odonto POPE, v. 1, n. 3, p. 133-41, 1997.
occlusal relationship: a clinical report. J. Prosthetic Dent. v. 87, v.6,
p. 587-92, 2002. 15. SAKAR, O. et al. Combined prostodontic an orthodontic tre-
atment of a patient with a class III skeletal malocclusion: a clinical
5. FONSECA, D. M.; BONFANTE, G. Reabilitação oral com report. J. Prosthetic. Dent., v. 92, n. 3, p. 224-8, 2004.
over P. R. (Overdenture). RGO, v.48, n. 2, p.87-94, 2000.
16. SATO, S. et al. Removable occlusal overlay splint in the mana-
6. FREITAS, R. et al. Uso racional de overlays em próteses par- gement of tooth wear: a clinical report. J. Prosthetic. Dent., v. 83,
ciais removíveis. RGO, v. 47, n.3, p-153-58, 1999. n.4, p.392-95, 2000.
7. GANDDINE, M.R. et al. Maxillary and mandibular overlay 17. SISSON, J. et al. Conversion of a removable partial denture
removable partial dentures for the restoration of worn teeth. J. to a transitional complete denture: a clinical report. J. Prosthetic
Prosthetic. Dent., v. 91, n.3, p.210-4, 2004. Dent. v. 93, v.5, p. 416-8, 2005.
8. JAHANGIRI, L.; JANG, S. Onlay partial denture technique 18. SMITH, R. R. Et al. Overlay-prótese parcial removível de re-
for assessment of adequate occlusal vertical dimension: a clinical cobrimento horizontal-demonstração de um caso clínico. PCL,
report. J. Prosthetic. Dent., v. 87, n.1, p.1-4, 2002. v.7, n.35, p.35-42, 2005.
9. KLIEMANN, C. & OLIVEIRA, W. – Manual de Prótese Par- 19. TELLES, D., HOLLWEG, H., CASTELUCCI, L. Prótese
cial Removível, Santos Livraria Editora, 1999. Total: Convencional e sobre implantes. 2ª ed., Editora Santos, São
Paulo, 2004.
10. Mc GIVNEY, G.P., CASTLE BERRY, D.J.- Prótese Parcial
Removível de Mc Craken. 9a.ed., Artes Médicas, Brasil, 1995. 20. TODESCAN, R; SILVA, E.E.B. & SILVA, O.J. - Atlas de Pró-
tese Parcial Removível, Livraria Editora Santos, São Paulo, 1996.
Capítulo 6
Intermediários e Instrumental protético
Por Dalton Matos Rodrigues
INTRODUÇÃO
O
s intermediários protéticos são peças usadas na prótese
sobre implante muito semelhantes aos núcleos metáli-
cos protéticos usados na prótese fixa, pois possibilitam
a retenção de uma coroa protética. No entanto, apresen-
tam uma diferença básica, enquanto os núcleos intrarradiculares da
prótese convencional são cimentados nas raízes, os intermediários
são parafusados aos implantes.
Quando do desenvolvimento dos implantes osseointegrados estes
foram idealizados para terem três partes distintas: primeiramente 103
tem-se o implante ou fixação, posicionado dentro do osso por meio de
procedimento cirúrgico apropriado; parafusado a este o pilar trans-
epitelial: porção conectada ao implante que possibilita a conexão da
terceira que é a prótese, através de união parafusada. Quanto à se-
gunda parte, também pode ser chamada de pilar, abutment, munhão,
transmucoso, conexão protética ou simplesmente intermediário. Em
terceiro está a coroa protética ou prótese.
A denominação intermediário protético é justamente pela sua
posição, entre o implante e a coroa protética. Permanece retido no
implante por meio de um parafuso e pode ser conectado ao implante
de várias formas, sendo as mais comuns: cônica, sextavado interno e
sextavado externo.
A escolha dos componentes protéticos para restaurar cada caso de
prótese sobre implante se constitui em um importante passo dentro
do tratamento. Esta depende de alguns fatores abordados a seguir.
104
Intermediário No entanto, existem no mercado empresas que co-
mercializam os cilindros protéticos na forma de matrizes
O aparecimento da prótese sobre implante tornou pos- poliacrílicas e indicam o uso das mesmas para confecção
sível excelente nível de adaptação de peças metálicas, com das próteses. Os componentes intermediários plásticos
a interface implante/intermediário apresentando desajus- (calcináveis) sofrem fundição, desta forma a adaptação
te menor que 10 µm, devido ao processo de obtenção dos depende da qualidade do processo de fundição (Figura
componentes protéticos em torno de precisão eletrônico 6.2). Os componentes plásticos com cinta metálica sofrem
(Figura 6.1). A adaptação entre estes componentes: pró- sobrefundição, onde o metal da cinta metálica permanece
tese, cilindro de ouro, intermediário e implante definem com a mesma precisão alcançada pelo torneamento mecâ-
um sistema único funcional para a transmissão de forças. nico, sendo uma boa opção restauradora.
Figura 6.1- Intermediário protético obtido por torneamento mecânico. Figura 6.2- Intermediário protético obtido por enceramento e
fundição de componente plástico.
Figura 6.3- Modelo vazado com gengiva elástica devido a profun- Figura 6.4- Intermediário protético com grande altura.
didade do implante. 105
Figura 6.5- Intermediário personalizado (UCLA fundido) em posição. Figura 6.6- Nível do implante e intermediário.
A pesonalização permite a cimentação levemente subgengival.
Figura 6.7- Preparo do componente para proporcionar espaço para Figura 6.8- Coroas metalocerâmicas cimentadas.
restauração. Pouca altura disponível.
106
Figura 6.9- A inclinação dos implantes só permite a confecção de Figura 6.10- Uso errado de componentes angulados, gerando um
restaurações cimentadas. Estes componentes são desgastados pescoço anti-estético na região anterior.
para corrigir a inclinação.
e credenciamento dos sistemas de implante (IMZ e tagens, portanto a escolha sobre a sua utilização vai
NobelPharma) demonstrava somente restaurações depender da situação clínica encontrada e do conhe-
parafusadas, com exceção a 2 empresas (Straumann cimento e preferência do dentista.
e Core-Vent). Desta forma, a primeira década da im-
plantodontia foi a das próteses parafusadas.
Em um segundo momento foi introduzido os pila-
Prótese Parafusada
res que possibilitavam a execução de próteses cimen- Vantagens
tadas. A Straumann (ITI) disponibilizou os pilares • Instalação e remoção simples;
para prótese cimentada e quase ao mesmo tempo a • Uso de pilares usinados o que garante grande preci-
NobelPharma introduziu o Ceraone, componente são no ajuste;
intermediário para prótese cimentada . Estes com- • Ausência de utilização de um cimento.
ponentes são parafusados aos implantes e uma coroa
cimentada sobre eles. Logo a seguir, vários fabrican- Desvantagens
tes disponibilizaram opções protéticas para prótese • Anatomia oclusal alterada devido a abertura para o
cimentada como alternativa a parafusada. parafuso;
Enquanto que a facilidade de inserção e remoção • Dificuldade na confecção de um perfil de emergên-
permanece como a grande vantagem da prótese pa- cia anatômico, pois não acompanham e proporcio-
rafusada, a prótese cimentada tem ganhado bastante nam suporte ao tecido gengival;
espaço por diversas razões. Primeiramente, não con- • Emergência dos parafusos sobre as superfícies
tem a abertura de acesso para o parafuso que podem oclusais;
interferir com a estética; têm custo reduzido; não • Maior custo;
apresentam parafuso da prótese, portanto não ocor- • Maior índice de fratura da porcelana, principalmen-
rem problemas como perda ou afrouxamento deste te em mesas oclusais reduzidas onde a abertura oclu-
parafuso e; também está mais próxima de encontrar 107
sal para o parafuso ocupa quase a totalidade da mesa
passividade. oclusal;
As empresas de implantes com a visão de aumen- • Menor resistência a desaparafusagem, a força
tar o seu mercado têm o maior interesse de estender de aperto do parafuso da prótese é menor (10 a
a implantodontia para a rotina dos clínicos, simpli- 20 N cm);
ficando os procedimentos restauradores. A cimen- • Parafusos da prótese menores e mais suscetíveis à
tação da prótese sobre implante se aproxima muito fratura;
dos procedimentos rotineiros realizados sobre os • Impossibilidade de execução em espaços oclusais
dentes naturais. reduzidos (menor que 7 mm);
Cada tipo de prótese parafusada ou cimentada • Dificuldade de confecção da prótese provisória;
(Figuras 6.11 a 6.20) apresenta vantagens e desvan- • Maior tempo de trabalho clínico.
Figura 6.12- Intermediário posicionado no modelo. Figura 6.13- Enceramento sobre o componente.
108
Figura 6.14- Estrutura metálica obtida na qual é diretamente apli- Figura 6.15- Prótese parafusada diretamente sobre o implante.
cada a cerâmica.
Figura 6.17- Enceramento sobre o componente. Figura 6.18- Intermediário para prótese cimentada.
109
Figura 6.19- Coroa metalocerâmica. Figura 6.20- Cimentação da coroa metalocerâmica.
Figura 6.21- Diâmetro dos implantes ideais para a maxila. Figura 6.22- Diâmetro dos implantes ideais para a mandíbula.
Figura 6.23- Implantes na região anterior. Observe a diferença Figura 6.24- Perfil de emergência do componente intermediário.
entre o diâmetro do implante e do intermediário.
Média
Grande
Tipo de Encaixe
Base Digital /
Torquímetro Contra-ângulo Corpo único
111
Chave Hexagonal 1.2 mm
• Transferentes de moldagem
• Parafuso de trabalho (laboratório)
• Vários tipos de intermediários para prótese cimentada
• Parafuso da prótese
Chave de Fenda
• Componentes de moldagem
• Parafusos de laboratório
• Cicatrizadores
Chave Quadrada
•Intermediários protéticos para prótese cimentada
tipos de intermediário
De forma mais didática, pode-se dividir os intermediários para prótese parafusada ou cimentada (Figuras. 6.27 e 6.28).
Cimentado Parafusado
• UCLA (plástico, com cinta metálica, ouro) • UCLA (plástico, com cinta metálica, ouro)
• Cerâmico (reto e angulado) • Pilar cônico (Reto e Angulado)
• Pilar de titânio preparável (Reto e Angulado) • Pilar cônico baixo (Reto e Angulado)
• Pilar Universal
A B C D E A B C D E
Figura 6.27- Intermediários protéticos para prótese cimentada. A: Figura 6.28- Intermediários protéticos para prótese parafusada.
Pilar preparável angulado; B: UCLA plástico; C:UCLA plástico com A: UCLA plástico com cinta metalica; B; UCLA plástico; C: Pilar
112 cinta metálica; D: Ceraone; E: Pilar preparável. cônico baixo; D: Pilar cônico; E: Pilar cônico baixo angulado.
113
Figura 6.29- Pilar cônico. Figura 6.30- Pilar cônico parafusado ao implante.
Figura 6.31- Modelo de trabalho com análogo do pilar cônico. Figura 6.32- Prótese fixa de 3 elementos parafusada aos intermediários.
Nobel Nobel 3i
Biocare Dentsply Straumann Biocare Friadent (Osseotite Conexão
(Replace) (Ankylos) (ITI) (Branemark (Frialit ) Certain) (Connect) Neodent
system)
Reto Multi-Unit Syncone SynOcta Multi-Unit Multi-Purpose Pilar cônico Micro Unit Mini Pilar
MirusConeTM Cônico
* Os intermediários angulados variam de 15 a 30°.
114
Cinta Cônico Quadrado Análogo Coping
1 mm mold. mold. sem s/ hexágono
2 mm fechada aberta hexágono Acrílico
3 mm Prótese Ouro co/cr
4 mm múltipla Prótese
múltipla
Figura 6.33- Pilar cônico baixo. Figura 6.34- Pilar cônico parafusado aos implantes.
115
Figura 6.35- Vista interna do coping rotacional para enceramento e Figura 6.36- Prova da estrutura metálica obtida.
fundição com e sem cinta metálica.
Figura 6.37- Vista inferior da infra-estrutura metálica. Observe que Figura 6.38- Prótese parafusada aos pilares cônicos baixo.
os coppings são internamente lisos (rotacional).
Nobel Nobel
Biocare Dentsply Straumann Biocare Friadent
(Replace) (Ankylos) (ITI) (Branemark (Frialit ) 3i Conexão Neodent
system)
Pilar estético Balance Munhão Pilar EstheticBase GingiHue Pilar de Munhão
reto e reto e sólido reto estético reto reto e reto e preparo reto personalizável
116 angulado angulado e angulados e angulado angulado angulado e angulado reto e
0 e 15°. de 15°. de 15 e 20 °. de 17 e 30°. de 15°. de 15°. de 15 e 25 °. angulado de
17 e 30°.
Cinta Cinta
1 mm 1 mm
2 mm 2 mm
3 mm 3 mm
4 mm 4 mm
Figura 6.39- Modelo de trabalho. Figura 6.40- Desgaste do gesso para adaptação do componente.
Figura 6.41- Intermediário preparável posicionado no modelo. Figura 6.42- Desgaste inicial realizado com disco de carborundum.
O intermediário é parafusado a um análogo para facilitar o apoio
para desgaste. Também existe uma peça específica para isto.
Figura 6.43- O desgaste pode ser seguido com brocas carbide e Figura 6.44- O acabamento é realizado com pedras montadas em
diamantada. baixa rotação. 117
Figura 6.45- O intermediário é parafusado ao implante sendo du- Figura 6.46- Troquel em gesso especial.
plicado com silicona colocada em um pote dappen.
Figura 6.47- Adaptação da restauração metalocerâmica sobre o Figura 6.48- Modelo de trabalho com restauração concluída.
intermediário.
Figura 6.49- Modelo de trabalho com análogos dos implantes com Figura 6.50- Modelo de trabalho. Vista vestibular.
hexágono externo. Vista oclusal.
Figura 6.51- Intermediários UCLA plásticos posicionados. Neces- Figura 6.52- Intermediários UCLA plásticos posicionados. Vista
sidade do recorte vestibular. vestibular.
Figura 6.53- Recorte e enceramento do intermediário deixando-o Figura 6.54- Componentes após fundição.
similar a um preparo protético. 119
Figura 6.55- Intermediário fundido reposicionado no modelo. Figura 6.56- Intermediário após polimento.
Figura 6.57- Prova clínica do intermediário. Figura 6.58- Enceramento do coping para restauração metalocerâmica.
Figura 6.59- Infra-estrutura metálica sobre o intermediário no mo- Figura 6.60- Prova clínica da infra-estrutura metálica.
delo de trabalho.
Figura 6.61- Restauração metalocerâmica no modelo do trabalho. Figura 6.62- Reabilitação concluída
120
Figura 6.64- Porcelana aplicada sobre o UCLA metálico. Figura 6.65- Intermediário parafusado ao implante.
Figura 6.66- Coping de porcelana sobre o intermediário. Figura 6.67- Adaptação da coroa de cerâmica pura sobre o inter-
mediário.
2,0 X 25 mm
Figura 6.69- UClA plástico posicionado sobre o modelo de trabalho. Figura 6.70- Confecção da barra guiada pela máscara de silicona.
Figura 6.71- Componentes para confecção da barra. UCLA e bar- Figura 6.72- Enceramento da barra metálica. Na região de adapta-
ra plástica para fundição. ção do futuro clipe não acrescenta-se cera.
Figura 6.73- Vista inferior da barra. Figura 6.74- Vista superior da barra.
122
Figura 6.75- Barra adaptada sobre o modelo. Figura 6.76- Adaptação da barra na boca.
Indicação Principal
Prótese unitária cimentada ou parafusada.
123
Figura 6.79- Intermediário estético. Vista vestibular. Figura 6.80- Angulação do implante.
Figura 6.81- Conclusão do preparo do intermediário. Figura 6.82- Estabelecimento da margem gengival.
124
Figura 6.83- Prova clínica do coping cerâmico. Figura 6.84- Estética final.
Pilar O’ring
Este pilar é conectado ao implante e contém
uma esfera que vai proporcionar o mecanismo
retentivo do sistema bola/o’ring (Figura 6.85).
Está indicado sempre que os implantes estejam
paralelos entre si. O encaixe consiste de um con-
junto macho-fêmea onde o macho é o próprio
pilar, diretamente conectado ao implante, e a fê-
mea é composta por um anel de borracha e uma
cápsula que o envolve, estando retidos na prótese
(Figuras 6.86 a 6.88). Em alguns sistemas o anel
(parte fêmea) é de ouro.
Indicação Principal
• Sobredentadura.
A B C
Figuras 6.85: A: Macho e fêmea separados. B: Macho e fêmea encaixados. C: Macho parafusado ao implante e fêmea posicionada.
125
Figura 6.86- Implantes osseointegrados. Figura 6.87- Intermediário bola com altura de cinta 2 mm.
Figura 6.89- Componente intermediário para prótese parafusada Figura 6.90- Intermediário desgastado na vestibular.
(UCLA metálico)
126
REFERÊNCIAS 14. Carr AB, Brantley WA. Titanium alloy cylinders in im-
plant framework fabrication: a study of the cylinder-alloy
interface. J Prosthet Dent 1993;69:391-7.
1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-
year study of osseointegrated implants in the treatment of 15. Carr AB, Brantley WA. Characterization of noble metal
the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. implant cylinders: as-received cylinders and cast interfaces
with noble metal alloys. J Prosthet Dent 1996;75:77-85.
2. Barzilay I. Rotational accuracy of implant components
for single-tooth, root-form implants. Dent Implantol 16. Cavazos E, Bell FA. Prevent loosening of implant abut-
Update 1991;2:5-7. ment screws. J Prosthet Dent 1996;75:566-9.
3. Bidez MW, Misch CE. Force transfer in implant den- 17. Dixon DL, Breeding LC, Sadler JP, McKay ML. Com-
tistry: basic concepts and principles, j Oral Implant parison of screw loosening, rotation, and deflection among
1992;18:264-74. three implant designs. J Prosthet Dent 1995;74:270-8.
4. Binon PP. The effect of implant/abutment hexago- 18. Eames WB, O’Neal SJ, Monteiro J, Miller C, Roan JD,
nal misfit on screw joint stability. Int J Prosthodont Cohen KS. Techniques to improve the seating of castings.
1996;9:149-60. J Am Dent Assoc 1978;96:432-7.
5. Binon PP, Sutter F, Beaty K, Brunski J, Gulbransen H, 19. Ekfeldt A, Carlsson GE, Börjesson G. Clinical evalua-
Weiner R. The role of screws in implant systems. Int J Oral tion of single-tooth restorations supported by osseointe-
Maxillofac Implants 1994;9:48-63. grated implants: a retrospective study. Int J Oral Maxillo-
fac Implants 1994;9:179-83.
6. Binon PP, McHugh MJ. The effect of eliminating im-
plant/abutment rotational misfit on screw joint stability. 20. Felton DA, Kanoy E, White J. The effect of surface rou-
Int J Prosthodont 1996;9:511-9. ghness of crown preparations on retention of cemented
128 castings. J Prosthet Dent 1987;58:292-6.
7. Binon PP. Evaluation of machining accuracy and consis-
tency of selected implants, standard abutments, and labo- 21. Gilboe DB, Teteruck WR. Fundamentals of extraco-
ratory analogs. Int J Prosthodont 1995;8:162-78. ronal tooth preparation. Part 1: Retention and resistance
form. J Prosthet Dent 1974;32:651-6.
8. Binon PP. Evaluation of three slip fit hexagonal im-
plants. Implant Dent 1996;5:235-48. 22. Gemalmaz D, Alkumru HN. Marginal fit changes du-
ring porcelain firing cycles. J Prosthet Dent 1996;73:49-64.
9. Byrne D, Houston F, Cleary R, Claffey N. The fit of cast
and premachined implant abutments. J Prosthet Dent 23. Graves SL, Jansen CE, Siddiqui AA, Beaty KD. Wide
1998;80:184-92. diameter implants: indications, considerations and preli-
minary results over a two-year period. Aust Prosthodont
10. Bridger DV, Nicholls JI. Distortion of ceramometal J 1994;8:31-7.
fixed partial dentures during the firing cycle. J Prosthet
Dent 1981;45:507-14. 24. Hurson S. Practical clinical guidelines to prevent screw
loosening. Int J Dental Symposia 1995;3:22-5.
11. Burguete RL, Johns RB, King T, Patterson EA. Tighte-
ning characteristics for screwed joints in osseointegrated 25. Jemt T, Pettersson P. A 3-year follow-up study on sin-
dental implants. J Prosthet Dent 1994;71:592-9 gle implant treatment. J Dent 1993;21:203-8.
12. Brunski JB. Biomaterials and biomechanics in dental im- 26. Jemt T, Lekholm U, Grondahl K. 3-year follow-up stu-
plant design. Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:85-97. dy of early single implant restorations ad modum Bråne-
mark. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:340-9.
13. Carlson B, Carlsson GE. Prosthodontic complications
in osseointegrated dental implant treatment. Int J Oral 27. Jemt T. Modified single and short span restorations su-
Maxillofac Implant 1994;9:90-4: pported by osseointegrated fixtures in the partially eden-
tulous jaw. J Prosthet Dent 1986;55:243-57.
28. Jemt T, Book K. Prosthesis misfit and marginal bone pported fixed prostheses occluding with complete dentu-
loss in edentulous implant patients. Int J Oral Maxillofac res. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:277-83.
Implants 1996;11:620-5.
41. May KB, Edge MJ, Russell MM, Razzoog ME, Lang
29. Jemt T, Lekholm U. Measurements of bone and frame- BR. The precision of fit at the implant prosthodontic inter-
work deformations induced by misfit of implant supers- face. J Prosthet Dent 1997;77:497-502.
tructures. A pilot study in rabbits. Clin Oral Implants Res
1998;9:272-80. 42. Millington ND, Leung T. Inaccurate fit of implant
superstructures. Part 1:stresses generated on the supers-
30. Jorneus L, Jemt T, Carlsson L. Loads and designs of tructure relative to the size of fit discrepancy. Int J Pros-
screw joints for single crowns supported by osseointegra- thodont 1995;8:511-6.
ted implants, int J Oral Maxi[lofac Implants1992;7:353-9.
43. Misch CE, Bidez MW. Implant-protected occlusion:
31. Jorgensen KD. The relationship between retention a biomechanical rationale. Compend Contin Dent Educ
and convergence angle in cemented veneer crowns. Acta 1994;15:1330-43.
Odontol Scand 1955;13:35-40.
44. Patterson EA, Johns RB. Theoretical analysis of the
32. Kallus T, Bessing C. Loose gold screws frequently fatigue life of fixture screws in osseointegrated dental im-
occur in full-arch fixed prosthesis supported by osseoin- plants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:26-33.
tegrated implants after 5 years. Int J Oral Maxillofac Im-
plants 1994;9:169-78. 45. Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments
on Branemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants
33. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Bohsali K, Goodacre 1989;4:241-7.
CJ, Lang BR. Clinical methods for evaluating implant fra-
mework fit. J Prosthet Dent 1999;81:7-13. 46. Sakaguchi RL, Borgersen SE. Nonlinear contact
analysis of preload in dental implant screws. Int J Oral
34. Kaufman EG, Coelho AB, Colin L. Factors influen- Maxillofac Implants 1995;10:295-302.
129
cing the retention of cemented gold castings. J Prosthet
Dent 1961 ;11:487-502. 47. Skalak RS. Biomechanical considerations in osseointe-
grated prostheses.J Prosthet Dent 1983;49:843-8.
35. Keith SE, Miller BH, Woody RD, Higginbottom FL.
Marginal discrepancy of screw-retained and metal-cera- 48. Smedberg JI, Nilner K, Rangert B, Svensson SA,
mic crowns on implant abutments. Int J Oral Maxillofac Glantz SA. On the influence of superstructure connection
Implants 1999:14:369-78. on implant preload: a methodological and clinical study.
Clin Oral Implants Res 1996;7:55-63.
36. Lewis SG, Llamas D, Avera S. The UCLA abutment: a
four-year review. J Prosthet Dent 1992;67:509-15. 49. Wee AG, Aquilino SA, Schneider RL. Strategies to
achieve fit in implant prosthodontics: a review of the lite-
37. Lewis S. Anterior single-tooth implant restorations. rature. Int J Prosthodont 1999;12:167-78.
Int J Periodontics Restorative Dent 1995;15:30-41.
50. Weinberg LA. The biomechanics of force distribution
38. Lewis S, Beumer J, Hornburg W, Moy P. The “UCLA” in implant-supported prostheses. Int J Oral Maxillofac
abutment. Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:183-9. Implants 1993;8:19-31.
Capítulo 7
Prótese Fixa Sobre Implantes
Por Dalton Matos Rodrigues e Ricardo Faria Ribeiro
INTRODUÇÃO
A
proposição de um tratamento com próteses pressupõe que o ci-
rurgião-dentista tenha em mente, como objetivo fundamental, a
preservação das estruturas bucais remanescentes, sejam dentes
ou tecidos moles, mantendo e melhorando sua capacidade fun-
cional e oferecendo estética adequada ao paciente. Cada povo, de acordo
com sua cultura, terá padrões de expectativa que devem ser considerados,
mas, de modo geral, a cobrança por resultados satisfatórios em todos os as-
pectos é preocupação constante de todos.
Até o advento da Implantodontia, a Odontologia tinha como alterna- 131
tivas a indicação de próteses parciais fixas (PPF), próteses parciais remo-
víveis (PPR) e próteses totais (PT) para solucionar os diferentes graus de
desdenta mento parcial e/ou total. Dentro de cada modalidade foram de-
senvolvidas novas opções, como próteses parciais fixas adesivas, próteses
parciais removíveis com attachments, overdentures sobre raízes, mas nem
sempre profissional e paciente se davam por satisfeitos com os resultados
obtidos, sejam eles funcionais ou estéticos.
É importante frisar que os insucessos dos tratamentos protéticos po-
dem resultar em conseqüências dentais, médicas, psicológicas, sociais,
econômicas e/ou jurídicas. Para os profissionais podem representar desa-
pontamento com a profissão e mesmo a perda de confiança no seu trabalho.
Para os pacientes, geram reclamações, dor, perda de tempo, dinheiro e da
confiança nos tratamentos odontológicos.
Dentre as opções protéticas acima mencionadas há relatos bastante
conf litantes quanto aos resultados obtidos, para profissionais e pacien-
tes. A PPR talvez seja a que mais tenha problemas quanto à sua aceitação,
por motivos nem sempre muito lógicos. Há relatos dos pacientes quanto
ao aumento de cáries e mobilidade dental, além do desconforto durante
o uso, com pouca eficiência mastigatória, e estética não adequada, devi-
do ao aparecimento de partes da estrutura metálica, especialmente dos
grampos de retenção. Para os profissionais, esta modalidade geralmente
representa uma prótese menos estética, e que não lhes oferece a opor-
tunidade de atingir todas as suas próprias expectativas quanto ao tra-
tamento proposto. Há que se considerar, no entanto, que a PPR é uma
excelente alternativa, e que muitas vezes constitui de uma prótese fixa convencional se tornou qua-
a única solução viável. Quanto aos profissionais, se inconcebível nos dias atuais. Atualmente a raiz
pode-se considerar que ainda não se conscientiza- perdida é substituída por um implante, poupando
ram do alcance total que esta opção pode ter, e ne- os dentes adjacentes hígidos dos efeitos destruti-
gligenciam os conhecimentos adquiridos durante vos do preparo da coroa para retentor.
sua formação, deixando de lhe dar a atenção que Deve-se lembrar, ainda, das reabilitações que
normalmente destinam a outras modalidades de envolvem a permanência de dentes tratado perio-
tratamento. Daí problemas quanto ao diagnóstico dontalmente, cuja condição não é ideal, com pró-
incorreto, que resultam num planejamento ina- teses esplintadas ao longo do arco e a secção das
dequado, fazendo com que não se possam obter raízes dos molares. Tais situações podem ter prog-
os melhores resultados. Há, também, problemas nóstico duvidoso, além de resultarem em áreas de
relacionados à falta de planejamento, delegado ao difícil higienização, levando ao acúmulo de placa
técnico em prótese dentária, e à falta de preparo bacteriana, perda óssea e conseqüente perda do
do sistema de suporte, com todas as suas conseqü- trabalho. Há que ser considerado, no entanto, que é
ências. Quanto aos pacientes, à falta de orientação imperativo que dentes severamente comprometido
quanto à sua responsabilidade na manutenção da do ponto de vista periodontal sejam corretamente
higiene bucal e da prótese, além da compreensão avaliados, e que, se a opção for a indicação de ex-
das limitações da PPR em relação à condição em trações, infelizmente este deve ser o procedimento
que se apresentaram para o tratamento, e que não adotado, sob pena de resultados comprometedores
aconteceu da noite para o dia, fazem que esta ima- para todo o tratamento proposto, seja ele de qual-
gem ruim se perpetue. quer modalidade protética disponível.
Dessa maneira, quando da perda de dentes, tanto Sem dúvida, a Implantodontia trouxe para a re-
para profissionais quanto para pacientes, a primeira abilitação oral várias possibilidades e vantagens
132 opção sempre foi à reposição de maneira fixa. Para na reposição de elementos dentais perdidos. Há
evitar os dissabores enfrentados muitas vezes com as extensos relatos na literatura de que o desdenta-
próteses parciais removíveis, tais como o volume da mento parcial fatalmente irá resultar em atrofia do
estrutura metálica, a inconveniência de sua remoção, rebordo residual e perda do suporte facial. Daí ser
e a estética, prejudicada pelo aparecimento dos gram- extremamente importante fixar que a prevenção é o
pos metálicos, vários pacientes exigiam a confecção fator chave, dado que a colocação de implantes os-
de próteses fixas além de suas indicações, assumindo seointegrados impede a progressão da perda óssea,
alto risco de insucesso, infelizmente comprovado em fazendo que no planejamento da reabilitação pro-
grande parte dos casos. As próteses parciais fixas sus- tética o implante se configure também como exce-
tentadas por implantes conseguiram preencher este lente alternativa na individualização do tratamento.
espaço, sendo ideais quando o número de pilares na- Dependendo do momento da intervenção protética,
turais for insuficiente para suportar uma prótese par- podem ser oferecidas aos pacientes diferentes alter-
cial fixa convencional, quando a atitude do paciente nativas de tratamento, desde a confecção de coroas
e/ou a combinação de fatores bucais torna pouco unitárias até próteses fixas completas. Em fases in-
aconselhável a prótese parcial removível, e nos casos termediárias entre esses extremos pode ser obtida
de extremidade livre. a redução do número de próteses fixas, pois quanto
Outra situação bastante comum, e que gera des- mais individualizado o planejamento, evitando a
conforto para pacientes e profissionais, é a perda indicação de pontes extensas, menores são os riscos
de um único dente, para a qual se tem a opção da assumidos. Exemplificando, um problema mais sério
prótese fixa convencional, sendo necessário o des- numa prótese fixa de seis elementos pode acarretar
gaste dos dentes adjacentes, mesmo que hígidos, na perda de todo trabalho protético, enquanto que
ou a indicação de próteses parciais fixas adesivas, num trabalho com grande número de coroas unitá-
que também requerem algum grau de preparo den- rias, qualquer falha em alguma das coroas pode ser
tal. Tais opções precisam de avaliação adequada, facilmente corrigida de forma individualizada, não
mas o desgaste de dentes hígidos para a confecção comprometendo o restante do trabalho.
TIPOS DE PRÓTESE FIXA plante, sobre a qual será aplicada a porcelana (Fi-
guras 7.1 A e B);
SOBRE IMPLANTE • Parafusada sobre o componente intermediário:
no implante é instalado um componente intermedi-
Os tipos de prótese fixa sobre implante podem ário e sobre este a prótese fixa é fixada com um para-
ser divididos basicamente em 3 tipos, de acordo fuso de menor tamanho (Figuras 7.2 A e B);
com a maneira de fixação: • Cimentada: similar à prótese fixa convencional,
• Parafusada diretamente sobre implante: pois sobre o componente intermediário a prótese fixa
utiliza uma estrutura metálica parafusada ao im- é cimentada (Figuras 7.3 A e B).
A B
Figura 7.1- A: estrutura metálica na qual é diretamente aplica- B: coroa metalocerâmica com abertura oclusal para acesso do
da a porcelana. parafuso.
A B 133
Figura 7.2- A: intermediário parafusado no implante. B: Coroa metalocerâmica com abertura oclusal para acesso
do parafuso e fixação ao componente intermediário.
A B
Figura 7.4- Implantes isolados na região de molar. Figura 7.5- Coroas metalocerâmicas unitárias (isoladas).
Figura 7.6- Intermediários para prótese cimentada na região Figura 7.7- Implantes unidos pela prótese fixa metalocerâmica.
de molar.
Figura 7.8- Radiografia de implante mal posicionado. A proximidade Figura 7.9- Visão clínica. Dente natural e implante com intermediário.
entre os implantes impede a reabilitação dos dois implantes.
Figura 7.10- Dente natural após o preparo. Figura 7.11- Prova da infra-estrutura metálica.
136 Figura 7.12- Radiografia periapical. Figura 7.13- Prótese fixa metalocerâmica unindo implante a
dente natural.
Prótese Parafusada X Prótese fixas sobre dentes naturais implica na utilização de pró-
teses temporárias em fases intermediárias, e que estas
Cimentada são cimentadas sobre os dentes, sendo removidas tantas
vezes quanto for necessário. O fato fundamental é a uti-
Baseado na denominada reversibilidade ou facili- lização dos chamados cimentos temporários.
dade de remoção das próteses parafusadas, este tipo de Considerando uma prótese parafusada extensa
prótese é recomendado por parte dos fabricantes, mas cujo orifício de acesso é geralmente fechado com resi-
há que considerar a idéia de que apenas estas próteses na composta fotopolimerizável, sua remoção implica na
podem ser removidas. eliminação desta obturação oclusal, depois do material
Claro que o uso de parafusos permite maior ocor- subjacente e, finalmente, do parafuso de fixação. Tudo
rência de problemas, e por isto a idéia da reversibilidade isto requer tempo considerável de atuação, e pode-se
parece importante. No entanto, quando se trabalha com imaginar que remover e recimentar uma prótese pode
dentes naturais a idéia da cimentação impera. É impor- ser consideravelmente mais rápido.
tante que se considere que a necessidade de remover Diferentemente do que acontece com os dentes natu-
uma prótese só pode ser estabelecida pela imposição de rais, a retirada de uma prótese cimentada implantossupor-
se ter de resolver problemas com o próprio sistema de tada pode ser bem mais fácil, mesmo que cimentos mais
fixação, ou seja, os parafusos. resistentes sejam utilizados. Deve-se, no entanto, conside-
Atualmente parece haver maior compreensão dos rar que devem ser evitados arranhões sobre os componen-
benefícios das próteses cimentadas, e parece haver ten- tes utilizados, especialmente abaixo da margem metálica
dência ao aumento do seu uso. da restauração, evitando retenção de resíduos e migração
Há que se lembrar de que a confecção de próteses bacteriana em direção do rebordo ósseo.
De acordo com relatos da literatura, algumas vanta- se e maior possibilidade de fratura deste material por
gens podem ser obtidas com o uso de próteses cimenta- falta de suporte. Isso gera desconforto e maior preo-
das, como: obtenção de fundição mais passiva, melhor cupação para pacientes e profissionais. Nas próteses
direcionamento de cargas, estética, melhor acessibilida- cimentadas isso não ocorre, já que a cobertura é inte-
de, redução de perda da crista óssea, menor incidência de gral e sem pontos fracos.
complicações, menor custo e menor dispêndio de tempo. Em relação à acessibilidade, tem-se que considerar a
A falta de passividade das estruturas metálicas implan- implicação do uso de chaves para manuseio dos parafu-
tossuportadas é a causa primária de afrouxamento dos pa- sos. Em pacientes com pequena abertura de boca ou em
rafusos, de perda da crista óssea, fratura de componentes e regiões posteriores esse pode ser um fator complicador,
de mobilidade dos implantes. Ao aplicar a força de torque oferecendo riscos de deglutição ou aspiração de chaves
recomendada para o parafusamento das próteses pode-se e/ou parafusos que se soltem.
gerar força suficiente para torcer a estrutura metálica, que Outro fator a ser considerado é que os parafusos são
sob tensão constante pode se deformar, gerando fadiga os responsáveis por assimilar toda a carga gerada sobre
dos materiais empregados e do osso. a prótese, o que aumenta consideravelmente os riscos de
A obtenção de fundições totalmente passivas para afrouxamento e ou fratura, já que têm espaço e, por con-
próteses parafusadas é virtualmente impossível, pelo seqüência, dimensões limitadas.
próprio processamento necessário, e isso implica em Embora tenham sido apresentadas vantagens das pró-
todas as possibilidades de complicações acima citadas. teses cimentadas, as parafusadas também têm aspectos
Por outro lado, próteses a serem cimentadas podem ser relevantes a serem considerados. Um aspecto importante
tornadas passivas com o uso de espaçadores que garan- para a efetiva retenção de uma prótese cimentada é a altu-
tirão espaço para o agente cimentante, prevendo todas ra dos componentes, que na prótese retida por parafusos
as alterações dimensionais geradas durante o processa- não é uma limitação, já que essa é a função do parafuso.
mento da estrutura, desde a moldagem de transferência, Da mesma forma, elementos mais baixos oferecem menor
obtenção do modelo de gesso, enceramento, fundição, incidência de forças laterais sobre os implantes. 137
até a aplicação do material de revestimento estético. Também não se deve esquecer que o processo de
Ainda, isso elimina a necessidade de cortes e soldas, que cimentação também oferecer a possibilidade de per-
demandam em maior tempo e custo para o tratamento. manência de resíduos do agente cimentante no sulco
No caso das próteses parafusadas a carga oclusal perimplantar, se a remoção dos excessos não for extre-
deve ser aplicada na região do parafuso, que ocupa es- mamente cuidadosa.
paço considerável da oclusal do dente. Assim, é neces-
sária a confecção de restaurações em resina composta
para obliterar o acesso do parafuso. Estas restaurações, Elementos Suspensos
além do custo e do trabalho inicial, já que demandam
um ajuste oclusal cuidadoso, se desgastam mais facil- A biomecânica da prótese implantossuportada é
mente que uma oclusal cerâmica ou metálica, como no complexa. A resposta biomecânica às cargas aplicadas
caso de próteses cimentadas, e demandam retornos pe- é função da mecânica e propriedades geométricas do
riódicos para controle. No caso de dentes anteriores, as osso, implantes, componentes, supra-estrutura, dentes e
próteses parafusadas geralmente complicam o perfil de suas propriedades interfaciais. Alguns fatores podem se
emergência, causando maiores dificuldades para higie- apresentar de formas variadas, estes exemplos incluem o
nização. Assim, por não terem que prever espaço para o número, tamanho, formato dos implantes; a localização
parafuso, as próteses cimentadas permitem a confecção dos implantes no osso e outras estruturas anatômicas;
de mesas oclusais mais estreitas, melhor direcionamen- qualidade do osso; o plano e esquema oclusal; distribui-
to das forças oclusais, prevenindo contornos excessivos, ção dos implantes ao longo do arco; escolha dos compo-
favorecendo a estética e a higienização, conseqüente- nentes e retenção do pilar, e desenho da prótese. Todos
mente mantendo melhor a saúde dos tecidos. estes fatores ainda estão ligados à localização da força,
A previsão de espaço para o acesso dos parafusos magnitude, direção e padrões do ciclo mastigatório.
também implica numa modificação do contorno do Tendo em vista a disponibilidade óssea reduzida em
material estético de cobertura, gerando maior estres- alguns sítios da maxila e da mandíbula, que inviabiliza
a colocação de implantes osseointegrados, uma opção anterior, evitando a área de maior esforço mastigató-
restauradora são os pônticos suspensos em extremidade rio, na região dos molares. Caso o paciente apresente
livre (cantilever). dois implantes, um situado na posição do segundo
Como este tipo de pôntico não está apoiado por ne- pré-molar e outro no primeiro molar, um elemento
nhum pilar a biomecânica envolvida é bastante diferente. suspenso para distal exige esforço bem maior da pró-
As cargas aplicadas sobre estes elementos podem causar tese e do osso subjacente do que, por exemplo, se os
diversas falhas na prótese: afrouxamento do parafuso da implantes estivessem na mesma posição e o elemen-
prótese, fratura da prótese, afrouxamento ou quebra do to suspenso por mesial, o primeiro pré-molar. Todo
parafuso do pilar, ou mesmo fratura do implante. o planejamento dos elementos suspensos deve levar
As áreas de maior solicitação durante a mastiga- em consideração a sobrecarga biomecânica, portanto
ção merecem atenção especial. A utilização de ele- deve-se verificar a execução de um ajuste oclusal cri-
mentos suspensos sempre oferece menor risco quan- terioso, com toques menos intensos nestes elementos
do os implantes estão situados de forma a permitir e, principalmente, evitar contatos em lateralidade e
a utilização dos cantileveres por mesial e mais para interferências oclusais com redução da mesa oclusal.
138
Figura 7.14- Disposição dos 3 implantes na região anterior. Figura 7.15- Elemento suspenso (22) na prótese fixa metalocerâmica.
na direção vertical, melhorando a oclusão da prótese por e gostaria de melhorar a retenção de sua prótese parcial
ter maior retenção, suporte e estabilidade. removível. Foram colocados 2 implantes na única região
Apesar de não ser o tipo de reabilitação ideal na im- onde se tinha osso, os pilares caninos, o que permitiu a
plantodontia este tipo de tratamento pode melhorar a confecção de uma barra metálica para alojar um clipe. A
qualidade de vida destes pacientes. prótese alia 2 sistemas de retenção, na parte anterior os
Nas figuras 7.16 a 7.21 é demonstrado um caso clínico clipes e na parte posterior nos grampos convencionais,
onde a paciente não queria ser submetida a enxerto ósseo sendo os suportes distintos, dentes naturais e implantes.
Figura 7.16- Vista anterior da barra metálica entre os implantes. Figura 7.17- Vista oclusal da barra metálica acompanhando o rebordo.
139
Figura 7.18- Radiografia mostrando a adaptação da barra metálica. Figura 7.19- Vista interna da prótese. Clipe na região anterior e
grampos na parte posterior.
Figura 7.20- Prótese em posição retida pelo clipe na região anterior Figura 7.21- Sorriso da paciente.
e grampos na região posterior. Excelente retenção e estabilidade
após 4 anos de uso.
Posterior
necessário reabilitar espaços como se faz com dentes
naturais, utilizando próteses fixas onde 1 implante pode
suportar de 1 a 2 dentes de acordo com a arcada, da qua-
lidade do osso, da dentição antagonista, da presença de
• Perda Múltipla hábitos, entre outros fatores. Dessa forma poderia ser
confeccionada uma prótese fixa de até 4 elementos com
• Região Anterior
} Inferior
Superior
2 implantes como suporte.
Outro fator a ser considerado é a distância entre im-
plantes de no mínimo 3,0 mm, espaço adequado para a
higiene oral e para a estética (formação de papilas).
• Região Posterior O comprimento dos implantes sempre deve ser o
máximo possível. A dimensão mínima para os implan-
Como na prótese fixa existe uma variedade de situa- tes é de 10,0 mm, implantes menores estão sujeitos a
ções clínicas para as quais se poderiam realizar inúmeros maior índice de perda.
tipos de planejamento, não existindo uma regra única, a
determinação do número de implantes para suportar a
prótese depende de um conjunto de fatores, entre eles:
Perda
Unitária
140 tamanho do espaço protético, distribuição dos implan- Região anterior
tes utilizados, comprimento e diâmetro do implante, Esta é a situação mais simples de planejamento pro-
qualidade e quantidade óssea, tipo de antagonista, hábi- tético, pois a perda de um dente pode ser reposta com
tos parafuncionais. um implante, em qualquer lugar da arcada, quando este
O tamanho do espaço protético ajuda a nortear o espaço não sofreu grande modificação (Figuras 7.22
planejamento admitindo-se que o implante apresenta e 7.23). Os tamanhos médios dos implantes são de 3,3
diâmetro médio de 4,0 mm e normalmente reabilita mm, 4,0 mm e 5,0 mm, devendo ser usados de acordo
espaços de 7,0 mm. Seguindo esta informação espaços com o tamanho do espaço protético e osso disponível.
de até 14,0 mm podem ser reabilitados com 2 implan- Geralmente a área dos incisivos laterais necessita de im-
tes, até 21,0 mm são necessários 3 implantes e, assim por plantes de 3,3 mm em virtude da proximidade com as
diante. Este é um número que permite uma reabilitação raízes dos dentes vizinhos.
Figura 7.22- Intermediário protético para prótese cimentada unitá- Figura 7.23- Prótese concluída.
ria na região anterior.
Figura 7.24- Implante unitário reabilitando área do molar Figura 7.25- Vista clínica da coroa metalocerâmica sobre implante.
141
Figura 7.26- Dois Implantes reabilitando a área de um molar inferior. Figura 7.27- Vista clínica das coroas metalocerâmicas sobre implantes.
Perda de 2 Dentes
No caso da perda de 2 dentes, mesmo vizinhos, o pla- plante é inadequado para suportar a carga exercida em 2
nejamento é a colocação de 2 implantes, pois apenas 1 im- dentes pela sobrecarga biomecânica (Figuras 7.28 e 29).
Figura 7.28- Intermediários protéticos instalados sobre implantes Figura 7.29- Coroas de cerâmica pura unitárias sobre os implantes.
na região dos incisivos centrais.
Perda de 3 Dentes
142
Para a reabilitação de 3 dentes já se tem a possi- mais pobre, mas possível de ser realizada.
bilidade de usar diferentes planejamentos. A melhor O planejamento com implantes desta área deve
forma seria um implante para cada dente, porém se ser executado com critério, pois mesmo se for possí-
não há espaço mésio-distal suficiente (mínimo 21 vel à colocação cirúrgica dos implantes, a reabilitação
mm), ou cirurgicamente só podem ser colocados 2 desta área pode ficar esteticamente comprometida.
implantes, a melhor distribuição seria com os im- Implantes muito próximos não permitem a formação
plantes nos extremos. Outra opção é a utilização de de papilas, prejudicando a estética e dificultando a hi-
elementos suspensos, sendo biomecanicamente a giene oral eficiente. Para a colocação de um implante
para cada dente na região anterior deve haver 2 mm Devem estar o mais próximo possível dos dentes
de espaço entre o implante e o dente adjacente, e no naturais para o estabelecimento correto do perfil
mínimo 3 mm entre os implantes. O espaço menor de emergência e áreas interdentais (Figuras 7.30 a
que 3 mm afeta a altura da crista óssea sendo eviden- 7.32). Quando o espaço é muito pequeno pode-se
ciada perda da papila gengival entre os implantes. optar pela colocação dos implantes na posição dos
A localização ideal dos implantes situados nos incisivos centrais, no intuito de melhorar a estética
extremos é um dos pontos cruciais para a estética. já que os incisivos centrais são dentes maiores.
Figura 7.30- Prova da infra-estrutura metálica. Figura 7.31- Radiografia Periapical. Dois implantes
reabilitando 3 dentes na região anterior.
143
Perda de 4 Dentes
A maneira ideal de repor os 4 incisivos é com nho do espaço desdentado. Este espaço também
4 implantes, um para cada dente (Figuras 7.33 e pode ser reabilitado com 2 ou 3 implantes supor-
7.34). Porém, depende da disponibilidade óssea, tando uma prótese fixa de 4 elementos (Figuras
do desejo do paciente e, principalmente, do tama- 7.35 e 7.36).
144
Figura 7.33- Intermediários protéticos. Um implante para cada Figura 7.34- Coroas metalocerâmicas unitárias.
dente (11, 12, 21 e 22).
Figura 7.35- Intermediários protéticos. Implantes situados na Figura 7.36- Prótese fixa metalocerâmica de 4 elementos.
região dos incisivos laterais.
ósseo, enxerto gengival e distração osteogênica, tes pode usar uma prótese fixa em boa condição
a única capaz de restaurar a altura óssea. Apenas estética e a troca ser por uma prótese fixa sobre
a simples colocação de implantes em uma região implante com condição estética pior.
com osso muito delgado, já causa pequena perda
óssea e gengival, isto é importante, pois o pacien-
Figura 7.37- Perda óssea vertical na região anterior. Figura 7.38- Enxerto ósseo posicionado.
145
Figura 7.39- Implantes instalados. Figura 7.40- Tamanho dos dentes acentuados devido à perda óssea.
Figura 7.41- Foi planejada uma estrutura metálica com reposição Figura 7.42- Sorriso da paciente após a cimentação das coroas.
gengival de resina acrílica e preparos para cimentação de coroas
de cerâmica pura.
Perdas anteriores inferiores plantes de pequeno diâmetro (3,3 mm). A pouca carga
O tamanho dos dentes inferiores é bastante redu- exercida sobre estes dentes, bem como seu tamanho re-
zido, muitas vezes não sendo possível uma reabilitação duzido, indicam um número menor de implantes do que
de um implante para um dente, mesmo utilizando im- o de dentes a serem reabilitados (Figuras 7.43 e 7.44).
146
Figura 7.43- Intermediários protéticos. Munhões para preparo. Figura 7.44- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos.
Figura 7.45- Intermediários protéticos. Dois implantes para reabili- Figura 7.46- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos.
tação de 3 dentes.
Figura 7.47- Intermediários protéticos instalados sobre 3 implantes. Figura 7.48- Prótese fixa metalocerâmica sobre os 3 implantes.
147
Figura 7.49- Guia radiográfico. Figura 7.50-Radiografia panorâmica com a localização marcada
dos futuros implantes pelo artefato metálico.
148
Figura 7.51- Modelo obtido Figura 7.52- Modelos montados em articulador semi-ajustável.
Figura 7.55- Instalação dirigida pelo guia cirúrgico. Figura 7.56- Implantes instalados.
149
Figura 7.57- Cirurgia para reabertura Figura 7.58- Instalação dos cicatrizadores.
Figura 7.59- Componentes de moldagem instalados (moldeira Figura 7.60- Análogos do implante posicionados no molde.
fechada).
Figura 7.61- Componente UCLA para prótese provisória. Figura 7.62- Restauração provisória sobre implante.
Figura 7.63- Componentes intermediários para prótese Figura 7.64- Componentes intermediários para prótese cimentada.
parafusada.
Figura 7.65- Munhões para preparo em titânio. Figura 7.66- Componentes intermediários preparados para prótese 151
fixa cimentada.
Figura 7.67- Apos o preparo o munhão pode ser moldado e gerar um Figura 7.68- Troquéis de gesso.
troquel ou confeccionar o enceramento diretamente sobre o metal.
reto suporte gengival e diâmetro do colo compatível com término gengival localizado 1,0 mm intra-sulcularmente.
cada dente. O componente deve apresentar condição se-
melhante a um preparo dentário de dente natural com o
Figura 7.69- Intermediário (munhão para preparo) para prótese Figura 7.70- Radiografia periapical para verificar a adaptação da
cimentada. estrutura metálica e intermediário.
União para Soldagem que podem ser usados em todas as etapas do tra-
tamento. Para união na boca as infra-estruturas
metálicas são posicionadas (prótese cimentada)
Este passo tem importância ímpar para o ajuste ou parafusadas (prótese parafusada) sobre os in-
passivo tão preconizado na prótese sobre implan- termediários, verificando-se o espaço adequado
te, tendo em vista a dificuldade em encontrar-se (0,3 a 0,5 mm) e uniforme para o bom f luxo da
152 precisão absoluta nas fundições em monobloco. A solda. Caso necessário pode-se realizar desgaste
união das estruturas pode ser realizada na boca ou das infra-estruturas quando estiverem muito pró-
no modelo. Cabe salientar a importância de mo- ximas, utilizando disco de carborundum em peça
delos precisos, oriundos de uma boa moldagem, reta (Figuras 7.71 e 7.72).
Figura 7.71- Estrutura metálica com espaço adequado para união. Figura 7.72- União realizada com resina acrílica para posterior solda.
Prova da peça soldada e Regis- tura metálica não terá assentamento adequado, sendo
necessária a realização de uma moldagem de transfe-
tro da Relação rência e obtenção de um modelo de remontagem.
Intermaxilar Embora inicialmente mais trabalhosa todos os
esforços são recompensados na confecção de um
Após a soldagem em laboratório a prótese é insta- novo modelo. Nos passos subseqüentes será eviden-
lada nos intermediários e é verificada sua adaptação ciada a economia de tempo em relação aos ajustes
aos pilares. Caso o modelo não seja preciso, a estru- posteriores necessários, tendo em vista a precisão
deste novo modelo que será enviado ao laboratório acrílica em pequena quantidade, distribuída em
para o relacionamento correto com os tecidos moles 3 pontos, um anterior e dois posteriores, na di-
e relações oclusais na aplicação da porcelana. mensão vertical e relação cêntrica corretas (Fi-
O registro intermaxilar é feito com resina guras 7.73 e 7.74).
Figura 7.73- Registro intermaxilar com resina acrílica. Figura 7.74- Montagem em articulador semi-ajustável.
na prótese para a saída deste parafuso deve ser pre- cimento sem excesso no interior da prótese.
enchido com guta-percha em bastão para facilitar a A grande vantagem da prótese parafusada é a sua
remoção em uma eventual necessidade. O espaço facilidade de remoção quando se faz necessário. Nas
restante é preenchido com resina fotopolimerizá- próteses do tipo cimentadas isto é de certa forma pos-
vel de cor semelhante à da porcelana. sível pela escolha do cimento. A prótese fixa pode se
No processo de cimentação o cuidado recai em apresenta mais ou menos retentiva de acordo com o
não deixar excessos de cimento invadir o sulco número de pilares e a própria forma e altura. O grau
peri-implantar, que por vezes é profundo, o que de retenção dos cimentos em ordem crescente é: óxi-
dificulta a remoção do cimento, podendo levar à do de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio, ionômero
formação de microabcessos. A maneira usada para de vidro, fosfato de zinco e resinoso. Na prótese sobre
eliminar este problema é utilizar componentes implante a união ou cimentação é bastante efetiva
que compensem a altura dos tecidos perimplan- devido ao contato entre os metais da infra-estrutura
tares, ou no próprio ato da cimentação inserindo metálica e do intermediário (Figuras 7.76 a 7.78).
154
Figura 7.76- Intermediários posicionados Figura 7.77- Torque final do intermediário (30 N).
Figura 7.79- Escolha do componente de moldagem. UCLA com cinta Figura 7.80- Enceramento sobre o UCLA com cinta metálica.
metálica em Co-Cr.
Figura 7.81- Aspecto clínico dos implantes. Figura 7.82- Componentes de moldagem de moldeira fechada.
Figura 7.83- Modelo obtido. Figura 7.84- Enceramento da prótese fixa parafusada.
Figura 7.93- Registro intermaxilar com resina acrílica. Figura 7.94- Vista clínica da prótese fixa parafusada.
Figura 7.95- UCLA recoberto com opaco. Figura 7.96- Coroa de cerâmica pura cimentada.
Figura 7.97- Instalação dos intermediários. UCLAS personalizados Figura 7.98- Prótese provisória em resina acrílica.
com torque de 32 N.
Figura 7.99- Prova da infra-estrutura metálica. Figura 7.100- Prótese fixa metalocerâmica.
Figura 7.101 - Intermediários pilar cônico baixo angulados de 17 e 30 Figura 7.102- Prova da infra-estrutura metálica.
graus instalados. 157
Figura 7.103 – Prótese fixa parafusada com gengiva artificial. Figura 7.104 – Sorriso da paciente.
Figura 7.105- Um dos implantes está localizado mais para vestibular Figura 7.106- A prótese é planejada para ser parafusada, com um
e outro para palatino. forma de pilar no implante vestibularizado, recoberto por uma coroa.
Figura 7.107- Aspecto clínico da estrutura de zircônia com porcelana Figura 7.108- Prótese mista. Coroa a ser cimentada sobre a estrutura.
aplicada nos incisivos centrais, antes da cimentação da coroa do lateral.
2. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brânemark PI, Jemt T. 10. Bránemark PI, Adell R, Breine U, Hansson 130, Lin-
Long-terrn follow-up study of osseointegrated implants in dstrom J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental
the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Mla- prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Recons-
xillofac Implanta 1990;5:347-59. tr Surg 1969;3:81-100.
3. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an 11. Bránemark PI. Osseointegration and its experimental
158 alternative to maxillaiy sinus grafting: a dinical, radio- background. 1 Prosthet Dent 1983;50:399-410.
logic, and periotest study. Cio Implarit Dent Relat Res
2001;3:39-49. 12. Buser D, Dula K, Belser U, Hirt HP, Berthold H. Loca-
lized ridge augmentation using guided bone regeneration.
4. Asikainen P, Klemetti E, Vuillemin T, Sutter E Rainio 1. Surgical procedure in the maxilla. lati Periodontics Res-
V, Kotilainen R. Titanium implants and lateral forces. An torative Dent 1993;13:29-45.
experimental study with sheep. Clin Oral Implanta Res
1997;8:465-8. 13. Carr AB, Gerard DA, Larsen PE. The response of bone
ia primates around unloaded dental implanta supporting
5. Astrand P, Borg K, Gunne J, Olsson M. Combination of prostheses with different leveis of fit. 1 Prosthet Dent
natural teeth and osseointegrated implanta as prosthesis 1996;76:500-9.
abutments: a 2-year longitudinal study. lati Oral Maxillo-
fac Implanta 1991;6:305-12. 14. Celletti R, Pameijer CH, Bracchetti G, Donath K, Per-
sichetti G, Visani 1. Histologic evaluation of osseointe-
6. Attard N, Zarb GA. Implant prosthodontic rnanagement grated implants restored ia nonaxial functional occlusion
of posterior parti& edentulism: long-terrn follow-up of a with preangled abutments. lati Periodontics Restorative
prospective study. 1 Coo Dent Assoc 2002;68:118-24. Dent 1995;75:562-73.
7. Babbush CA, Kirsch A, Mentag Ri, Hifi B. Intramobile 15. Cibirka RM, Razzoog ME, Lang BR, Stohler CS. De-
cyiinder (IMZ) two-stage osteointegrated implant sys- termining the force absorption quotient for restorative
tem with the intramobile element (1ME): parti. Its ratio- materiais used ia implant occlusal surfaces. 1 Prosthet
nale and procedure for use. lati Oral Maxillofac Implanta Dem 1992;67:361-4.
1987;2:203-16.
16. Cohen SR, Orenstein JH. The use of attachments in
8. Bergman M, Ginstrup 0, Nilner K. Potentiai and pola- combination implant and natural-tooth fixed pardal den-
rization measurements in vivo of oral galvanism. Scand 1 tures: a technical report. lati Oral Maxillofac lmplants
Dent Res 1978;86:135-45. 1994;9:230-4.
17. Davis DM, Rimrott R, Zarb GA. Studies on frameworks 29. Jemt T Lekholm U. Measurements of bane and frame-
for osseointegrated prostheses: Part 2. The effect of adding work deformations induced by rnisfit of implant supers-
acrylic reaja or porcelain to form the occlusal superstruc- tructures. A pilot study in rabbits. Cita Oral Implants Res
ture, Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:275-80. 1998;9:272-80.
18. DeBoer J. Edentulous implants: overdenture versus fi- 30. Kallus T, Bessing C. Loose gold screws frequently
xed. Prosthet Dent 1993;69:386-90. occur in full-arch fixed prostheses supported by os-
seointegrated implanta after 5 years. lati Oral Maxillofac
19. Desjardins RP. Prosthesis design for osseointegrated 1994;9:169-78.
implants in the edentulous maxilla. lati Oral Maxillofac
lmplants 1992;7:311-20. 31. Keller EE, Van Roekel NB, Desjardins RP, Tolman DE.
Prosthetic-surgical reconstruction of the severely resor-
20. English CE. Biomechanical concerns with fixed partial bed maxilla with ibac bane grafting and tissue-integrated
dentures involving implanta. Implant Dent 1993;2:221-42. prostheses. lati Oral Maxillafac Implanta 1987;2:155-65.
21. Ericsson I, Lekholm U, Brânemark PI, Lindhe J, Glant 32. Kirsch A, Mentag PJ. lhe IMZ endosseous two phase
PO, Nyman 5. A clinicai evaluation of fixed-bridge res- implant system: a complete oral rehabilitation treatrnent
torations supported by the combination of teeth and concept. 1 Oral Implantai 1986;12:576-89.
osseointegrated titanium implanta. J Cia Periodontol
1986;13:307-12. 33. Kohavi D. Complications in the tissue integrated pros-
theses components: clinicai and mechanical eyaluation. 1
22. Goodacre CJ, Kan JY, Rungcharassaeng K. Clinicai Oral Reboa 1993;20:413-22.
cornplications of osseointegrated implanta. J Prosthet
Dent 1999;81:537-52. 34. Lindquist LVV, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorp-
tion around fixtures ia edentulous patients treated with
23. Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bane reactions mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosthet
159
adjacent to titanium implanta subjected to static load. A Dent 1988;59:59-63.
study in the dog (I). Clin Oral lmplants Res 2001;12:1-8.
35. Lundgren 0, Laureil L. Occlusal forces ia prostheti-
24. Hebel KS, Gajjar RC. Cement-retained versus screw- cally restored dentitions: a methodological study. 1 Oral
retained implant restorations: Achieving optimal occlu- Rehabil 1984;11:29-37.
sion and esthetics in implant dentistry. _bornal of Pros-
thetic Dentistry. 1997; 77:28-35. 36. McGlumphy EA, Mendel DA, Holloway JA. Implant
screw mechanics. Dont Clir, North Am 1998;42:71-89.
25. Heydecke G, Boudrias P, Awad MA, De Albuquerque
RF, Lund JP, Feine IS. VV1thin-subject comparisons of 37. McAlarney ME, Stavropoulos DN. Theoretical canti-
maxillary fixed and removable implant prostheses: Patient lever lengths versus clinicai variables in fifty-five clinicai
satisfaction and choice of prosthesis, Cio Oral Implanta cases. Prosthet Dent 2000;83:332-43.
Res 2003;14:125-30. 38. Mericske-Stern RD, Taylor TD, Belser U. Manage-
ment of the edentulous patient, Clin Oral lmplants Res
26. Hobkirk JA, Psarros KJ. lhe influence of occlusal sur- 2000;11:108-25.
face material on peak masticatory forces using osseointe-
grated implant-supported prostheses. lati Oral Maxillofac 39. Millington ND, Leung T. lnaccurate fit of implant
Implanta 1992;7:345-52. superstructures. Pad 1: Stresses generated on the supers-
tructure relative to the size of fit discrepancy. Int 1 Pros-
27. Isidor E Loas of osseointegration caused by occlusal thodont 1995;8;511-6.
load of oral implanta. A clinicai and radiographic study in
monkeys, Cila Oral Implants Res 1996;7:143-52. 40. Misch CE. Endosteal implants for posterior single too-
th replacement: alternatives, 1ndications, contraindica-
28. Jemt T, Book K. Prosthesis misfit and marginal bane tions, and limitations. 1 Oral Implanto! 1999;25:80-94.
loas ia edentulous implant patients. lati Oral Maxillofac
Implanta 1996;11:620-5. 41. Miyata T Kobayashi Y, Araki H, Motomura Y, Shin
160 47. Schlumberger TL, Bowley JF, Maze Gl. Intrusion phe-
nomenan in combination tooth-implant restorations: a re-
view of the literature, J Prosthet Dent 1998;80:199-203.
Capítulo 8
Tratamento da Maxila Desdentada
Por Dalton Matos Rodrigues, José Sandro Pereira da Silva e Roberto Henrique
Barbeiro
INTRODUÇÃO
O
tratamento da maxila desdentada realmente é um capí-
tulo a parte, com características muito particulares, e em
alguns aspectos muito diferente da mandíbula desdenta-
da. Enquanto que a colocação de 4 a 6 implantes na região
anterior da mandíbula permite a confecção segura de uma prótese fixa
implantossuportada, o prognóstico a longo prazo para os implantes na
maxila é menos confortável.
Na arcada superior, a pré-maxila é afetada inicialmente afetada pela
doença periodontal ou fratura da tábua óssea vestibular durante a exo- 161
dontia. Ainda mais, o padrão de reabsorção óssea durante o primeiro
ano após a perda dental é de 25% de sua largura e chega a 40 a 60% em
3 anos, localizado principalmente na placa vestibular (Figura 8.1). Em
virtude disso, após intensa reabsorção na maxila os implantes ficam em
posição mais palatina e para os dentes assumirem a sua posição real se
cria um cantilever anterior.
Na região anterior além do cantilever criado pelo posicionamento dos
implantes, o arco de fechamento da mandíbula que é anterior aos implan-
tes e ao rebordo residual direciona as cargas contra o osso vestibular mais
delgado com todas as guias de desoclusão (guia anterior e guia canina) se
apoiando nos dentes anteriores superiores, o que resulta em grande estresse
aos implantes, especialmente na porção vestibular (Figura 8.2).
Na região posterior evidencia-se pouca altura óssea em virtude da pneu-
matização dos seios maxilares. Deve ser avaliada a reconstrução do rebordo
maxilar posterior atrofiado no intuito de distribuir implantes ao longo do
arco e melhorar o prognóstico do tratamento.
Os parâmetros usados para determinação da escolha do tipo de pró-
tese são baseados no desejo do paciente junto com o diagnóstico extra
e intra-oral. O entendimento sobre a forma e tamanho dos dentes na-
turais e sua relação com os pontos anatômicos da face ajudam a deter-
minar o tipo de restauração, de acordo com as condições cirúrgicas do
paciente (Figura 8.3A-C).
162
A B C
Figura 8.3- A: Padrão ósseo representando B: Perda óssea após extração dos dentes. C: Discrepância entre posição dentária e
paciente dentado. osso remanescente.
Figura 8.5- Indivíduo com grande exposição dentária devido à Figura 8.6- Necessidade de reposição protética do tecido gengival.
constituição facial (lábio curto).
164
Quadro 8.1- Guia Diagnóstico Extra-oral
Prótese Fixa Removível
Linha do Lábio Baixa Alta
Exposição dentária Pouca Média/Muita
Suporte de lábio/facial Não necessário Necessário
166
Figura 8.8- Grande discrepância maxilo-mandibular. Indicação de Figura 8.9- Infra-estrutura metálica une os implantes.
prótese removível sobre implantes.
Figura 8.10- Supra-estrutura metálica encaixada sobre a infra-estru- Figura 8.11- Prótese com grande volume vestibular para
tura com o attachment em posição. compensação.
A B C D
A B
Figura 8.14- A discrepância torna-se mais acentuada após a reabsorção óssea. A: Vista intra-oral frontal, B: Lateral.
A B
Figura 8.16- Fixação da cirurgia ortognática com placas e Figura 8.17- Remoção de enxerto do osso ilíaco.
parafusos de titânio.
Figura 8.18- Fixação do enxerto ósseo. Figura 8.19- Imobilização entre a prótese existente e aparelho
ortodôntico. inferior.
168
implantes na maxila é dificilmente no sentido vertical, per- lizam esferas plásticas para fundição. Este posicionamento
pendicular ao rebordo, devido principalmente à reabsorção adequado permite uma diminuição na incidência de cargas
óssea do rebordo, o que resulta a colocação de implantes nocivas aos implantes (Figuras 8.21 a 8.24).
mais angulados e sem paralelismo entre si. Desta forma, A esplintagem rígida dos implantes com o sistema
para o uso do sistema bola-o’ring na maxila faz-se necessário barra-clipe é desejável sempre que possível, porque garan-
realizar uma fundição laboratorial para colocar o compo- te uma melhor distribuição de esforços aos implantes. No
nente intermediário perpendicular ao plano oclusal com entanto, o que limita o seu uso é a distância entre implan-
o auxílio de delineador, já que não existe intermediário tes. Barras longas, maiores que 20 mm sofrem flexão e po-
angulado do tipo bola. Para isso os fabricantes disponibi- dem comprometer a osseointegração.
Figura 8-21- Estrutura metálica com attachment tipo bola Figura 8-22- Relacionamento entre o posicionamento da bola na
incorporado, perpendicular ao plano oclusal. estrutura metálica e a emergência dos implantes.
169
Figura 8.25- Modelo de trabalho montado no articulador. Figura 8.26- Dentes artificiais e infra-estrutura em resina acrílica.
Figura 8.27- Estrutura em zircônia com porcelana aplicada. Figura 8.28- Estética final.
Figura 8.29- Implantes osseointegrados com cicatrizadores instalados. Figura 8.30- Vista oclusal dos implantes osseointegrados.
Figura 8.31- Componentes de moldagem em posição. Figura 8.32- Moldagem (moldeira aberta).
Figura 8.33- Molde obtido pronto para a inserção dos análogos. Figura 8.34- Montagem de dentes diagnóstica.
Figura 8.35- Discrepância entre a posição dos dentes e a dos Figura 8.36- Julgamento clínico e montagem diagnóstica servindo
implantes. de guia para confecção da barra metálica.
171
Figura 8.37- Estrutura metálica fresada e com orifício para Figura 8.38- Verificação da adaptação da estrutura metálica.
adaptação do attachment.
Figura 8.39- Supra-esturutura metálica que adapta-se a infra- Figura 8.40- Para remover a prótese o paciente usa a chave
estrutura sendo travada com o attachment MK1. Para travar a fornecida pelo fabricante.
prótese o paciente pressiona os pinos metálicos.
Figura 8.41- Inserção da chave no orifício acima do 2º pré-molar. Figura 8.42- Sorriso do paciente.
172 Figura 8.43- Vista oclusal dos implantes com tampas de cober- Figura 8.44- Moldagem ou transferência pela técnica da
tura (cover screw). moldeira aberta.
Figura 8.45- Modelo de trabalho. Figura 8.46- Montagem diagnóstica sem o flanco vestibular.
Figura 8.47- Guia de silicona. Figura 8.48- Relacionamento entre a guia de silicona e a barra metálica.
Figura 8.49- Instalação da barra metálica. Figura 8.50- Prótese sem palato com os clipes plásticos incor-
porados durante a acrilização.
Figura 8.51- Prótese colocada em posição na boca. Figura 8.52- Sorriso da paciente.
reposição gengival to, estaria mais bem indicada para os casos onde o
paciente apresenta pequena exposição da gengiva
A necessidade de reposição gengival protética (Figuras 8.53 a 8.55).
é uma ocorrência bastante comum e pode ser rea- As qualidades estéticas da gengiva de resina
lizada basicamente com dois materiais, porcelana acrílica permitem uma caracterização eficiente e sua
ou resina. indicação cobre os casos de maior exposição gengi-
Na prótese metalocerâmica a reposição gengi- val. A reposição gengival com resina acrílica pode
val é realizada com porcelana na cor semelhante a estar na própria prótese ou removível (epítese gengi-
coloração da gengiva. Porém, apesar da notável evo- val) a qual se adapta sobre a prótese proporcionando
lução das porcelanas similares ao tecido gengival resultados bastante naturais na recomposição dos
ainda não conseguimos resultados estéticos com tecidos moles.
Figura 8.53- Intermediários protéticos. Figura 8.54- Prótese fixa metalocerâmica com reposição gengival
em porcelana.
prótese fixa sem tica dos tecidos orais e necessidade de suporte do lábio.
Quando possível a sua confecção é de maneira
reposição gengival semelhante à prótese fixa sobre implantes: mol-
dagem; registro das relações intermaxilares; pro-
Esta modalidade de tratamento só pode ser realizada va estética; escolha dos componentes intermediá-
em um número limitado de casos em virtude da reabsor- rios, prova da infra-estrutura metálica, aplicação
ção óssea e consequente necessidade de reposição proté- da porcelana e instalação (Figuras 8.56 e 8.57).
174
Figura 8.56- Condição gengival. Figura 8.57- Sorriso da paciente. Aspecto final da prótese fixa
sobre Implante.
Devem-se adequar a área de higienização e conforto fo- rios convencionais. Já outros disponibilizam outro tipo
nético para o paciente (Figuras 8.58 a 8.66). de conexão como a cone Morse.
Para alguns fabricantes não são necessários compo- O planejamento da prótese acompanha os planeja-
nentes especiais para a realização deste tipo de prótese, mentos para reabilitações totais da arcada maxilar com
apresentam um hexágono externo para plataforma pa- as suas diversas possibilidades e como a solucão mais
drão (4.1), desta forma possibilita o uso de intermediá- comum próteses fixas parafusadas.
Figura 8.58- Vista intra-oral. Dentes indicados para extração Figura 8.59- Colocação do implante zigomatico.
em virtude de doença periodontal avançada.
175
Figura 8.60- Colocação dos implantes zigomáticos na área Figura 8.61- Radiografia panorâmica após a instalação dos
posterior e 2 implantes na região anterior. implantes.
Figura 8.62- Vista clínica dos implantes. Figura 8.63- Restauração provisória.
Figura 8.64- Referências para a construção da restauração definiti- Figura 8.65- Foto intra-oral do caso concluído.
va. Guia de silicona, modelo dos provisórios e foto do estado inicial.
176
Figura 8.66- Sorriso da paciente.
9. CARR AB. Successful long-term treatment outcomes in to first annual check-up. Int J Oral Maxillofac Implants
the field of osseointegrated implants: prosthodontic deter- 1992;7:162-7.
minants. Int J Prosthodont 1998;11:502-12.
21. JEMT T, Book K, Karlsson S. Occlusal force and man-
10. CHAN MF, Närhi TO, de Baat C, Kalk W. Treatment dibular movements in patients with removable overden-
of the atrophic edentulous maxilla with implant-suppor- tures and fixed prostheses supported by implants in the
ted overdentures: a review of the literature. Int J Prostho- maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:301-8.
dont 1998;11:7-15.
22. JEMT T. Fixed implant-supported prostheses in the
11. ENGQUIST B, Bergendal T, Kallus T, Linden U. A edentulous maxilla. A five-year follow-up report. Clin
retrospective multicenter evaluation of osseointegrated Oral Implants Res 1994;5:142-7.
implants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac
Implants 1988;3:129-34. 23. JEMT T, Lekholm U. Implant treatment in edentu-
lous maxillae: a 5-year follow-up report on patients with
12. ERICSSON I, Lindhe J. Probing depth at implants and different degree of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac
teeth. An experimental study in the dog. J Clin Periodon- Implants 1995;10:303-11.
tol 1993;20:623-7.
24. KAPTEIN ML, De Putter C, De Lange GL, Blijdorp
13. GUCKES AD, Scurria MS, Shugars DA. A conceptio- PA. A clinical evaluation of 76 implant-supported supers-
nal framework for understanding outcomes of oral implant tructures in the composite grafted maxilla. J Oral Rehabil
therapy. J Prosthet Dent 1996;75:633-9. 1999;26:619-23.
14. HENRY PJ. Future therapeutic directions for manage- 25. KRÄMER A, Benzing U. Implant and prosthetic tre-
ment of the edentulous atment of the edentulous maxilla using a bar-supported
predicament. J Prosthet Dent 1998;79:100-6. prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants1992;7:251-5.
15. HENRY PJ. A review of guidelines for implant reha- 26. LEKHOLM U, Zarb GA. Patient selection and pre-
177
bilitation of the edentulous maxilla. J Prosthet Dent paration. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T,
2002;87:281-8.) editors. Tissueintegrated prostheses: osseointegration in
clinical dentistry. 1st ed. Chicago: Quintessence; 1985. p.
16. HOLLENDER L, Rockler B. Experimental study of 199-209.
the influence of radiographic techniques on the measure-
ment of the relation between the implant and bone. Den- 27. LEKHOLM U, Zarb GA. Patient selection and pre-
tomaxillofac Radiol 1980;9:91-5. paration. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T,
editors. Tissueintegrated prostheses: osseointegration in
17. ISIDOR F. Clinical probing and radiographic asses- clinical dentistry. 1st ed. Chicago: Quintessence; 1985. p.
sment in relation to the histologic bone level at oral im- 199-209.
plants in monkeys. Clin Oral Implants Res 997;8:255-64.
28. LUNDGREN D, Falk H, Laurell L. The influence of
18. ISIDOR F. Histological evaluation of peri-implants number and distribution of occlusal cantilever contacts
bone at implants subjected to occlusal overload or plaque on closing and chewing forces in dentitions with implant-
accumulation. Clin Oral Implant Res 1997;8:1-9. supported fixed prostheses occluding with complete den-
tures. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:277-83.
19. JEMT T. Failures and complications in 391 consecu-
tively inserted fixed prostheses supported by Brånemark 29. MERICSKE-STERN R. Force distribution on im-
implants in edentulous jaws: a study of treatment from the plants supporting overdentures: the effect of distal bar
time of prosthesis placement to the first annual checkup. extensions. A 3-D in vivo study. Clin Oral Implant Res
Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:270-6. 1997;8:142-51.
20. JEMT T, Book K, Lindén B, Urde G. Failures and 30. MOMBELLI A, Lang NP. Clinical parameters
complications in 92 consecutively inserted overdentures for the evaluation of dental implants. Periodontology
supported by Brånemark implants in severely resorbed 2000,1994;4:81-6.
edentulous maxillae: a study from prosthetic treatment
31.MORGANO SM, Verde MA, Haddad MJ. A fixed-de- 43. ZITZMANN NU, Schärer P. Sinus elevation procedu-
tachable implant-supported prosthesis retained with pre- res in the resorbed posterior maxilla. Comparison of the
cision attachments. J Prosthet Dent 1993;70:438-42. crestal and the lateral approach. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:8-17.
32. NAERT I, Gizani S, van Steenberghe D. Rigidly splin-
ted implants in the resorbed maxilla to retain a hinging 44. ZITZMANN NU, Marinello CP. Clinical and tech-
overdenture: a series of clinical reports for up to 4 years. J nical aspects for implant supported restorations in the
Prosthet Dent 1998;79:156-64. edentulous maxilla—the fixed partial denture design. Int
J Prosthodont 1999;12:307-12.
33. PALMQVIST S, Sondell K, Swartz B. Implant-su-
pported maxillary overdentures: outcome in planned 45. ZITZMANN NU, Marinello CP. Implant-supported
and emergency cases. Int J Oral Maxillofac Implants removable overdentures in the edentulous maxilla—clinical
1994;9:184-90. and technical aspects. Int J Prosthodont 1999;12:385-90.
34. QUIRYNEN M, Naert I, van Steenberghe D, Teerlin- 46. ZITZMANN NU, Marinello CP. Treatment plan for
ck J, Dekeyser C, Theuniers G. Periodontal aspects of os- restoring the edentulous maxilla with implant-supported
seointegrated fixtures supporting an overdenture. J Clin restorations: removable overdenture versus fixed partial
Periodontol 1991;18:719-28. denture design. J Prosthet Dent 1999;82:188-96.
Capítulo 9
Reabilitação da Arcada Inferior
Overdenture e Prótese Fixa (Protocolo)
Por Dalton Matos Rodrigues
INTRODUÇÃO
A
s arcadas superior e inferior são tratadas de formas diferentes
em virtude principalmente de suas peculiaridades anatômicas
e padrão de reabsorção. Neste capítulo são abordados as formas
mais comuns na reabilitação do desdentado total inferior com
prótese sobre implantes e como fazê-las. As opções recaem sobre a prótese
protocolo I de Branemark (prótese fixa parafusada) e as sobredentaduras
(overdenture) dependendo do número de implantes disponíveis.
179
DESDENTADO TOTAL
Os dentes influenciam as funções diárias do indivíduo e de acordo com a
extensão da perda podem inabilitar dentro do contexto funcional, da aparência,
apetite, odor da respiração, alimentação, saúde geral, ânimo, recreação, atividade
sexual, peso e trabalho.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) o edentulismo
é considerado uma deficiência física, pois existe a perda de uma parte do cor-
po humano e os pacientes podem ser identificados como inaptos para reali-
zar adequadamente duas das funções essenciais da vida, como falar e comer
(Figura 9.1). Também pode ser considerada uma doença crônica, sendo fun-
cional e psicologicamente debilitante requerendo estratégias de tratamento
específicas para superar ou amenizar os seus efeitos.
Um problema importante no tratamento clínico de pacientes desden-
tados totais é a reabsorção contínua dos rebordos residuais. Isto implica a
necessidade da repetição ou reembasamento periódicos das próteses totais.
Este problema ainda persiste apesar do desenvolvimento de materiais e pro-
cedimentos de moldagem, tipos de dentes, esquema oclusais e materiais de
base de dentaduras. As mudanças na área basal, pelo uso das dentaduras são
evidentes ao longo dos anos de uso da prótese.
A vida útil da prótese total é aproximadamente 5 a 7 anos, havendo a necessi-
dade de confecção de uma nova prótese após esse período. Acompanhando esta
inevitável perda óssea, a cada nova dentadura os proble- gação e o prazer derivado dos alimentos. À medida que
mas técnicos para confecção tornam-se mais difíceis, e a contagem de dentes diminui os pacientes ficam mais
ao mesmo tempo, os problemas fisiológicos tornam-se propensos a fazer restrições na dieta, buscando alimen-
mais complexos. tos mais processados em vez de alimentos mais duros,
Em última análise a aparência da prótese mandibu- consistentes e difíceis de serem mastigados. Uma den-
lar tem melhorado no decorrer dos anos, porém ainda tição incapacitada torna a digestão mais complicada,
é uma estrutura em forma de ferradura sem retenção e, devido à secreção gástrica reduzida, mobilidade in-
com o passar dos anos, destrói gradualmente o mucope- testinal alterada e mudança nos padrões de absorção.
riósteo e o tecido ósseo subjacente. Isso pode levar a uma deficiência na dieta com relação
Por outro lado a prótese representa importante a vitaminas, fibras e proteínas. Algumas mudanças na
papel no sentido da nutrição humana. A alimentação dieta têm sido associadas diretamente com câncer de
repõe os nutrientes do organismo, facilitando a manu- cólon, doença cardiovascular e derrame. Por exemplo,
tenção da composição corporal. A mastigação é o pri- tem sido afirmado que uma redução de 1 g de fibras na
meiro passo no processo e prepara o bolo de comida dieta poderia resultar em um aumento de 4% no risco
para o trato alimentar. O processo de conversão dos de infarto de miocárdio. É evidente que os indivídu-
alimentos em um bolo e sua posterior digestão está li- os edêntulos apresentam baixa ingestão de nutrientes
gado à liberação de moléculas do alimento que estimu- comparados a adultos dentados. Estas informações
lam os receptores olfatórios e gustativos, melhorando a dever ser apresentadas e discutidas com os pacientes
sensação de experimentar o alimento. O número e dis- com o intuito de esclarecer o potencial do tratamento
tribuição dos dentes influenciam a facilidade de masti- na sua qualidade de vida.
180
B12 e caroteno. Inversamente, pacientes com pró- processo de reabsorção que resulta na destruição
teses convencionais não tiveram alterações signi- da área basal. O tratamento com implantes os-
ficantes nos seus valores sanguíneos destes. Estes seointegrados reduz significativamente o processo
dados sugerem que a instalação de prótese sobre patológico de reabsorção óssea. O osso mandibu-
implantes modifica a dieta e melhora o estado nu- lar entre os implantes pode reabsorver somente 0,1
tricional, proporcionando impacto na sua saúde mm anualmente e permanecer estável após um pe-
geral das pessoas. ríodo de 5 anos.
Usuários de prótese total apresentam uma rea- Fica evidente nos estudos clínicos de acordo com
bsorção do rebordo alveolar elevada, em média de, os relatos dos pacientes que os portadores de sobre-
0,4 mm por ano na mandíbula desdentada que é 4 dentadura têm menor dificuldade de mastigação
vezes maior na maxila desdentada. Este processo quando comparado as suas próteses totais antigas, o
ocorre rapidamente e, principalmente no primeiro que proporciona a habilidade de mastigar de forma
ano da instalação da prótese total, perpetuando o eficiente uma maior variedade de alimentos.
TIPOS DE PRÓTESE
Maxilar e Mandibular
Prótese retida por parafuso (Protocolo)
Tabela 9.1- Comparação dos sistemas mais comuns de retenção para Overdentures
Barra-clipe Bola-O’ring
Sobrevida do implante + +
Perda óssea perimplantar + +
Higiene Variável/ de acordo com o paciente +
Sistema
Bola-O’ring máxima de 8 graus. Acima desta inclinação ocorre
perda rápida da retenção por desgaste do anel de
Este sistema é bastante simples e proporciona boa borracha, como também cargas laterais danosas aos
retenção. Consiste de um pilar intermediário com implantes. Outra indicação é para implantes muito
uma projeção em forma de uma esfera, que é instala- separados um do outro, onde está contra-indicado
do no implante, apresentando altura de cinta metálica o sistema barra-clipe, pelo risco de deformação da
(2 mm, 3mm, 4mm, 5 mm) escolhido de acordo com barra devido ao seu grande comprimento. Para pa-
a altura do tecido perimplantar. Outra peça, chamada cientes com dificuldade de higiene oral este sistema
de fêmea, é uma cápsula com um anel de borracha in- também está mais bem indicado.
ternamente que fica incorporada na prótese e propor- As fases de teste são as mesmas da seqüência clí-
ciona a retenção para a prótese. Esta cápsula também nica e laboratorial da prótese total: moldagem ini-
pode ser de ouro sem anel de borracha. Submetido cial, confecção de moldeira individual, moldagem
às cargas funcionais o sistema macho-fêmea permite funcional, registro intermaxilar, montagem de den-
movimentos multi-direcionais, principalmente de ro- tes, prova estética, e acrilização. A única diferença
tação e no sentido vertical. está na incorporação da cápsula (fêmea) que pode
O sistema bola-o’ring é indicado quando os im- ser feita no consultório ou durante a acrilização da
plantes estão paralelos entre si com divergência prótese (Figuras 9.2 a 9.12).
Figura 9.2- Implantes osseointegrados. Paciente com 85 anos de idade. Figura 9.3- Modelo de trabalho.
Figura 9.4- Intermediário O’ring com 2 mm Figura 9.5- Fêmea posicionada na esfera
de cinta metálica e cápsula (fêmea). metálica.
Figura 9.6- Conjunto macho/fêmea posicionados no modelo. Figura 9.7- Modelos montados em articulador. São seguidas
É realizado alívio com silicona na região abaixo da fêmea. as mesmas etapas da prótese total convencional.
Figura 9.8- Vista da fêmea no interior da prótese. Este espa- Figura 9.9- Prótese acrilizada com fêmea totalmente envolvi-
ço é fechado e a prótese está pronta para ser acrilizada. da pela resina.
185
Figura 9.10- Fêmea incorporada na prótese. Figura 9.11- Intermediário (bola) parafusado ao implante.
A B
186 Figura 9.13A. Intermediário Bola. Figura 9.13B. Cápsulas incorporadas à prótese com resina acrílica.
Sistema
Barra-Clipe As fases de teste obedecem à mesma seqüência
clínica e laboratorial da prótese total: moldagem ini-
Este é um tipo de dispositivo que apresenta uma cial, confecção de moldeira individual, moldagem
barra metálica entre os implantes e um clipe metáli- funcional, registro intermaxilar, montagem de den-
co ou plástico no interior da prótese. Quando a pró- tes, prova estética, e acrilização. A captura do clipe
tese é adaptada ao rebordo o clipe entra em contato pode ser feita na própria acrilização da prótese ou na
com a barra metálica abraçando-a, o que ativa o me- prótese já acrilizada quando é aberta uma cavidade
canismo retentivo da prótese. na prótese e realizada a união com resina acrílica au-
Comparado ao sistema bola é um pouco mais topolimerizável, no consultório.
complexo devido à necessidade de confecção labo-
ratorial da barra metálica, porém promove maior
retenção e é mais duradoura, levando vantagem no
Altura
de Tecido Mole
que se refere à manutenção. A altura de tecido mole vai ditar a necessidade
O seu funcionamento biomecânico deve ser bem de componentes intermediários (pilar cônico ou
observado, pois este tipo de prótese é implanto-retida pilar cônico baixo). Implantes com bastante altura
e mucossuportada ao mesmo tempo, desta forma o de tecido mole ao redor (4 mm, 5 mm, 6 mm) difi-
relacionamento entre a barra e o clipe deve ser crite- cultam os passos clínicos para o encaixe perfeito da
rioso para não causar danos a osseointegração. De- barra metálica, o que torna mais adequado trabalhar
pendendo da posição em que são colocados os clipes com intermediários para ultrapassar o tecido mole
pode-se limitar os movimentos da prótese nos dife- (Figura 9.14). Quando os implantes estão ao nível
rentes sentidos e impedir o movimento de rotação do rebordo podem ser usados componentes diretos
dos clipes sobre a barra. sobre o implante (UCLA) (Figura 9.15).
Figura 9.14- Maior altura dos tecidos gengivais. Figura 9.15- Implantes ao nível do tecido gengival.
187
Figura 9.16- Disposição adequada dos implantes. Figura 9.17- Comprimento de um tipo de clipe plástico.
Número
de Implantes sistema na mandíbula são de 2 a 4 implantes, pois
para um número maior de implantes já estaria indi-
A partir de 2 implantes é possível a confecção de cado uma prótese fixa. Com o uso 3 ou 4 implantes
uma barra metálica, não se tendo um limite máximo pode ser feita uma extensão distal da barra e inseridos
do número de implantes (Figuras 9.18 e 9.19). Porém 3 clipes na prótese o que proporciona bastante supor-
um número razoável de implantes para o uso deste te, retenção e estabilidade (Figuras 9.20 e 9.21).
Figura 9.18- Implantes com distância ideal para confecção da barra. Figura 9.19- Devido a maior distância entre os implantes a barra
acompanha o rebordo. Verificar o fortalecimento da barra fora da
região do clipe para evitar a flexão.
Figura 9.20- Três implantes permitem o uso de uma barra Figura 9.21- Barra com extensão distal sobre 4 implantes. Os clipes
com extensão distal. são posicionados no centro e nos extremos distais.
188
Figura 9.23- Confecção de moldeira individual. Figura 9.24- Situação clínica dos implantes osseointegrados com 189
cicatrizadores.
Figura 9.25- Moldagem do selado periférico com godiva de Figura 9.26- Componentes de moldagem quadrados posicionados.
baixa fusão.
Figura 9.27- Verificação da saída dos pinos-guia pela abertura Figura 9.28- Desaparafusamento dos pinos-guia após a
da moldeira. polimerização do material de moldagem.
Figura 9.29- Componentes de moldagem no interior do Figura 9.30- Aperto do pino-guia para fixação do análogo.
molde obtido.
Figura 9.31- Molde pronto para o vazamento em gesso tipo IV. Figura 9.32- Desaparafusamento do pino-guia para remoção
da moldeira após a presa do gesso.
190
Figura 9.33- Modelo de trabalho. Figura 9.34- Registro interoclusal utilizando componentes
(copings metálicos) para maior estabilidade.
Figura 9.35- Abertura na cera para acesso da chave e fixação Figura 9.36- Obtenção do registro e marcações estéticas.
rígida do registro.
Figura 9.37- Dentes montados no articulador para posterior Figura 9.38- Modelo de gesso com desgaste ao redor dos implantes
prova clínica. permitindo a adaptação dos componentes.
Figura 9.39- Intermediário UCLA e barra plástica para Figura 9.40- Enceramento com reforço próximo aos interme-
obtenção da barra. diários. Na região da adaptação do clipe a barra plástica deve
permanecer inalterada.
191
Figura 9.41- Prova clínica da barra metálica. Figura 9.42- Posicionamento do clipe de plástico.
Figura 9.43- Recorte do clipe plástico. Figura 9.44- Alívio em gesso da barra metálica para evitar
contato da barra com a prótese.
192
Figura 9.47- Remoção da cera. Figura 9.48- Prótese acrilizada com clipe capturado.
Figura 9.51- Alívio em cera da parte inferior da barra. Figura 9.52- Orifício por onde é inserida a resina acrílica
incolor para união da prótese ao clipe.
Figura 9.54- Disposição dos implantes Linha verde: Distância A-P. Linha vermelha: braço distal.
Figura 9.55- Visão clínica dos implantes osseointegrados . Figura 9.56- Instalação dos componentes de moldagem.
194
Figura 9.59- Registro oclusal usado para Figura 9.60- Montagem de dentes da
montagem em articulador. prótese diagnóstica a qual guia a confecção
da estrutura metálica.
Figura 9.61- A posição dos dentes é registrada com um guia de silicone. Figura 9.62- Componentes UCLA de plástico posicionados no modelo.
Figura 9.63- Os componentes são recortados e o enceramento da barra Figura 9.64- Fundição obtida em 2 partes.
é orientado pelo guia de silicona.
195
Figura 9.65- A barra é unida com resina no próprio modelo para con- Figura 9.66- Relacionamento entre a guia de silicona e a barra,
fecção da solda. Observar chaves de posição para a guia de silicona. evidenciando-se o espaço para os dentes.
Figura 9.67- Vista inferior da barra metálica. Superfície convexa e polida Figura 9.68- Registro oclusal com pequenos pontos em resina acrílica.
privilegiando a higiene.
Figura 9.69- Montagem em articulador. Figura 9.70- Pequena quantidade de cola a base de cianocrilato é
usada para colagem dos dentes (vestibular) no guia de silicona.
Figura 9.71- Guia posicionado no modelo auxiliando a confecção do Figura 9.72- Enceramento concluído.
enceramento.
196
Figura 9.76- Intermediários instalados (Pilar cônico baixo). Figura 9.77- Intermediários no modelo.
197
Figura 9.80- Registro oclusal na barra metálica parafusada Figura 9.81- Vista inferior da barra metálica.
aos intermediários.
Figura 9.82- Emergência dos oríficos na lingual da prótese acrilizada. Figura 9.83- Prótese parafusada instalada.
18. GEERTMAN ME, Slagter AP, van’t Hof MA, van Waas McNamara DC, et al. A multicenter study of overdentures sup-
MA, Kalk W. Masticatory performance and chewing experience ported by Brånemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants
with implant-retained mandibular overdentures. J Oral Rehabil 1992;7:513-22.
1999;26:7-13.
31. KENNEY R, Richards MW. Photoelastic stress patterns
19. GLANTZ PO, Stafford GD. Bite forces and functional loading produced by implant-retained overdentures. J Prosthet Dent
levels in maxillary complete dentures. Dent Mater 1985;1:66-70. 1998;80:559-64.
20. GOTFREDSEN K, Holm B. Implant-supported mandibular 32. MERICSKE-STERN R, Steinlin Schaffner T, Marti P, Ge-
overdentures retained with a ball or bar attachments: a randomi- ering AH. Peri-implant mucosal aspects of ITI implants suppor-
zed prospective 5-year study. Int J Prosthodont 2000;13:125-30. ting overdentures. A five-year longitudinal study. Clin Oral Im-
plants Res 1994;5:9-18.
21. GEERTMAN ME, Boerrigter EM, Van Waas MA, van
Oort RP. Clinical aspects of multicenter clinical trial of im- 33. MEIJER HJ, Starmans FJ, Steen WH, Bosman F. A three-
plant-retained mandibular overdentures in patients with seve- dimensional finite element study on two versus four implants in
rely resorbed mandibles. J Prosthet Dent 1996;75:194-204. an edentulous mandible. Int J Prosthodont 1994;7:271-9.
22. HARALDSON T, Jemt, T, Stalblad PA, Lekholm U. Oral 34. MERICSKE-STERN R. Clinical evaluation of overdenture
function in subjects with overdentures supported by osseointe- restorations supported by osseointegrated titanium implants: a re-
grated implants. Scand J Dent Res 1988;96:235-42. trospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:375-83.
23. HARLE TJ, Anderson JD. Patient satisfaction with implant 35. MERICSKE-STERN RD, Taylor TD, Belser U. Mana-
supported prostheses. Int J Prosthodont 1993;6:153-62. gement of the edentulous patient. Clin Oral Implants Res
2000;11:108-25.
24. HEMMINGS KW, Schmitt A, Zarb GA. Complication and
maintenance requirements for fixed prostheses and overdentures 36. MENICUCCI G, Lorenzetti M, Pera P, Preti G. Mandibular
in the edentulous mandible: a 5-year report. Int J Oral Maxillofac implant-retained overdenture: finite element analysis of two an-
199
Implants 1994;9:191-6. chorage systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:369-76.
25. HUMPHRIS GM, Healey T, Howell RA, Cawood J. The 37. MENICUCCI G, Lorenzetti M, Pera P, Preti G. Mandibular
psychological impact of implant-retained mandibular pros- implant-retained overdenture: a clinical trial of two anchorage
theses: a cross-sectional study. Int J Oral Maxillofac Implants systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:851-6.
1995;10:437-44.
38. MERICSKE-STERN R, Piotti M, Sirtes G. 3-D in vivo force
26. HUTTON JE, Heath R, Chai JY, Harnett J, Jemt T, Johns RB, measurements on mandibular implants supporting overdentu-
et al. Factors related to success and failure rates at 3-year follow-up res. A comparative study. Clin Oral Implants Res 1996;7:387-96.
in a multicenter study of overdentures supported by Brånemark
implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:33-42. 39. MEIJER HJ, Raghoebar GM, van’t Hof MA, Geertman
ME, van Oort RP. Implant-retained mandibular overdentures
27. JACOBS R, Schotte A, van Steenberghe D, Quirynen M. Pos- compared with complete dentures: a 5-years’ follow-up study of
terior jaw bone resorption in osseointegrated implant-supported clinical aspects and patient satisfaction. Clin Oral Implants Res
overdentures. Clin Oral Implants Res 1992;3:63-70. 1999;10:238-44.
28. JAFFIN RA, Berman CL. The excessive loss of Bråne- 40. MERICSKE-STERN R. Three dimensional force measure-
mark fixtures in type IV bone: a 5-year analysis. J Periodontol ments with mandibular overdentures connected to implants by
1991;62:2-4. ball-shaped retentive anchors. A clinical study. Int J Oral Maxillo-
fac Implants 1998;13:36-43.
29. JEMT T, Chai J, Harnett J, Heath MR, Hutton JE, Johns RB,
et al. A 5-year prospective multicenter follow-up report on over- 41. MISCH CE. Contemporary implant dentistry. 2nd ed. St.
dentures supported by osseointegrated implants. Int J Oral Ma- Louis (MO): Mosby; 1999. p. 179.
xillofac Implants 1996;11:291-8.
42. NAERT I, Gizani S, Vuylsteke M, van Steenberghe D. A ran-
30. JOHNS RB, Jemt T, Heath MR, Hutton JE, McKenna S, domised clinical trial on the influence of splinted and unsplinted
oral implants in the mandibular overdenture therapy. A 3-year supporting an overdenture in the mandible. Int J Oral Maxillofac
report. Clin Oral Investig 1997;1:81-8. Implants 2001;16:246-51.
43 NAERT I, Quirynen M, Theuniers G, van Steenberghe D. 54. SADOWSKY SJ, Caputo AA. Effect of anchorage systems
Prosthetic aspects of osseointegrated fixtures supporting over- and extension base contact on load transfer with mandibular im-
dentures. A 4-year report. J Prosthet Dent 1991;65:671-80. plant-retained overdentures. J Prosthet Dent 2000;84:327-34.
44. NAERT I, Quirynen M, Hooghe M, van Steenberghe D. A 55. SCHMITT A, Zarb GA. The notion of implant-supported
comparative prospective study of splinted and unsplinted Bråne- overdentures. J Prosthet Dent 1998;79:60-5.
mark implants in mandibular overdenture therapy: a preliminary
report. J Prosthet Dent 1994;71:486-92. 56. TALLGREN A. The continuing reduction of the residual al-
veolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal
45. NAERT IE, Hooghe M, Quirynen M, \van Steenberghe D. study covering 25 years. J Prosthet Dent 1972;27:120-32.
The reliability of implant-retained hinging overdentures for the
fully edentulous mandible. An up to 9-year longitudinal study. 57. van STEENBERGHE D, Quirynen M, Calberson L, Dema-
Clin Oral Investig 1997;1:119-24. net M. A prospective evaluation of the fate of 697 consecutive
intra-oral fixtures ad modum Branemark in the rehabilitation of
46. NARHI TO, Geertman ME, Hevinga M, Abdo H, Kalk W. edentulism. J Head Neck Pathol 1987;6:53-8.
Changes in the edentulous maxilla in persons wearing implant-re-
tained mandibular overdentures. J Prosthet Dent 2000;84:43-9. 58. von WOWERN N, Gotfredsen K. Implant-supported over-
dentures, a prevention of bone loss in edentulous mandibles? A
47. NAERT I, Gizani S, Vuylsteke M, van Steenberghe D. A 5-year follow-up study. Clin Oral Implants Res 2001;12:19-25.
5-year prospective randomized clinical trial on the influence of
splinted and unsplinted oral implants retaining a mandibular 59. WALTON JN, MacEntee MI. Problems with prostheses on
overdenture: prosthetic aspects and patient satisfaction. J Oral implants: a retrospective study. J Prosthet Dent 1994;71:283-8.
Rehabil 1999;26:195-202.
200 60. WALTON JN, MacEntee MI. A prospective study on the
48. NAERT I, Gizani S, Vuylsteke M, van Steenberghe D. A 5-ye- maintenance of implant prostheses in private practice. Int J Pros-
ar randomized clinical trial on the influence of splinted and uns- thodont 1997;10:453-8.
plinted oral implants in the mandibular overdenture therapy. Part
I: Peri-implant outcome. Clin Oral Implants Res 1998;9:170-7. 61. WATSON RM, Davis DM. Follow up and maintenance of
implant supported prostheses: a comparison of 20 complete man-
49. PAYNE AG, Solomons YF. The prosthodontic maintenan- dibular overdentures and 20 complete mandibular fixed cantile-
ce requirements of the mandibular mucosa- and implant-sup- ver prostheses. Br Dent J 1996;181:321-7.
ported overdentures: a review of literature. Int J Prosthodont
2000;13:238-45. 62. WATSON RM, Jemt T, Chai J, Harnett J, Heath MR, Hut-
ton JE, et al. Prosthodontic treatment, patient response, and the
50. PAYNE AG, Solomons YF. Mandibular implant-supported need for maintenance of complete implant-supported overdentu-
overdentures: a prospective evaluation of the burden of prostho- res: an appraisal of 5 years of prospective study. Int J Prosthodont
dontic maintenance with 3 different attachment systems. Int J 1997;10:345-54.
Prosthodont 2000;13:246-53.
63. WISMEIJER D, van Waas MA, Kalk W. Factors to consider
51. QUIRYNEN M, Naert I, van Steenberghe D, Dekeyser C, in selecting an occlusal concept for patients with implants in the
Callens A. Periodontal aspects of osseointegrated fixtures sup- edentulous mandible. J Prosthet Dent 1995;74:380-4.
porting a partial bridge. An up to 6-years retrospective study. J
Clin Periodontol 1992;19:118-26. 64. WRIGHT PS, Watson RM. Effect of prefabricated bar design
with implantstabilized prostheses on ridge resorption: a clinical
52. RAGHOEBAR GM, Meijer HJ, Stegenga B, van’t Hof MA, report. Int J OralMaxillofac Implants 1998;13:77-81.
van Oort RP,Vissink A. Effectiveness of three treatment modali-
ties for the edentulous mandible. A five-year randomized clinical 65. WISMEIJER D, van Waas MA, Vermeeren JI, Mulder J, Kalk
trial. Clin Oral Implants Res 2000;11:195-201. W. Patient satisfaction with implant-supported mandibular over-
dentures. A comparison of three treatment strategies with ITI-
53. ROYNESDAL AK, Amundrud B, Hannaes HR. A compa- dental implants. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:263-7.
rative clinical investigation of 2 early loaded ITI dental implants
Capítulo 10
Carga imediata
Por Dalton Matos Rodrigues, Paulo Abdalla Saad e George Alexandre de Barros Lucena
INTRODUÇÃO
O
sucesso já extensivamente comprovado do protocolo ci-
rúrgico introduzido por Branemark desde a descoberta da
osseointegração preconiza a submersão dos implantes du-
rante um período de aproximadamente 4 a 6 meses. Du-
rante vários anos defendeu-se que neste interstício os implantes dentais
osseointegráveis deveriam permanecer livres de carga oclusal, a fim de se
evitar distúrbios na osseointegração primária, uma vez que algum tipo
de carga sobre os implantes poderia levar à formação de fibrose cicatri-
cial na interface osso-implante, ocasionando a perda do implante e con- 201
seqüente insucesso clínico.
No entanto, não é incomum nos depararmos com pacientes resistentes
à idéia de ficar sem uma prótese provisória a qual devolve ao menos par-
cialmente, a estética perdida, ou ainda pessoas que não se adaptam ao uso
de próteses removíveis. Um bom exemplo é o daqueles indivíduos parcial-
mente dentados, usuários ou não de prótese, que se vêm diante da necessi-
dade de extrair todos os dentes remanescentes para se tornarem usuários
de prótese total durante o período de espera da osseointegração. A grande
maioria dessas pessoas sente-se muito incomodada em ficar sem alguma
reabilitação provisória logo após a cirurgia. O desempenho da prótese to-
tal nos meses subseqüentes também é uma queixa bastante comum, pois
este indivíduo, mesmo com poucos dentes, conseguia desenvolver suas
funções de um modo mais eficiente.
O protocolo de carga imediata foi introduzido na Implantodontia com a
proposta de oferecer importantes vantagens, como: menor número de inter-
venções cirúrgicas; menor tempo entre a inserção dos implantes e a restaura-
ção protética final; menor custo e; maior satisfação do paciente.
O nível elevado de sucesso do uso da carga imediata em humanos foi
primeiramente documentado na literatura da implantodontia em meados
da década de 80, tendo como fundamentação os conhecimentos de fisiolo-
gia óssea. É bem estabelecido que a bioestimulação mecânica possa levar
ao crescimento ósseo.
Dos fatores envolvidos, o travamento inicial com torque acima de 40N
parece ser o determinante mais importante no sucesso da carga imediata. Se
MOMENTO DE COLOCAÇÃO E
CARREGAMENTO OCLUSAL DE Carga Imediata x
IMPLANTES Carga Precoce
Também se faz importante salientar a devida
Implante imediato x distinção entre carga imediata (immediate loading)
Carga Imediata e carga precoce (early loading). A primeira pode ser
definida como a colocação do implante em função
Há que se frisar a diferença entre carga imediata e im- mastigatória imediatamente após a cirurgia ou por
plante imediato. Este último refere-se à instalação cirúrgica um período de até uma semana, enquanto que na se-
de um implante no alvéolo deixado por um elemento den- gunda pode chegar a 3 semanas ou mais, porém antes
tário logo após a sua extração, e que pode ou não vir a ser do tempo tradicional de espera da osseointegração.
imediatamente posto sob carga oclusal através de restaura- Os implantes com carga precoce também têm revela-
ção protética (implante imediato com carga imediata). do resultados altamente promissores.
grande número de implantes em uma ponte fixa seja ela parafusada ou cimentada, esta não deve
longa, o que facilita a sua remoção no caso de al- ser removida nem perturbada durante o período
guma eventual necessidade. As próteses cimenta- de osseointegração primária, devendo permane-
das são preferíveis em implantes inclinados, prin- cer em função até o início dos trabalhos de cons-
cipalmente unitários ou pontes pouco extensas. trução da prótese definitiva, após o período de
Após a instalação da prótese provisória, quer consolidação óssea (3 a 4 meses).
204
Figura 10.3 - Dente extraído. Figura 10.4 - Implante colocado com o montador.
Figura 10.5 - Componente Ucla metálico para provisório após desgas- Figura 10.6 - Provisório finalizado após 30 minutos da cirurgia.
te.
205
Prótese parafusada
Figura 10.9 - Instalação do implante e inserção do pilar cônico baixo. Figura 10.10 - Colocação de cilindro plástico sobre o intermediário.
206
Figura 10.12 - Presença de raízes residuais. Figura 10.13 - Instalação dos implantes.
Figura 10.14 - Remoção dos cicatrizadores, instalação dos Figura 10.15 - Restauração provisória parafusada instalada .
intermediários e parafusamento dos cilindros plásticos.
Barra/Clipe
Figura 10.17 - Abertura de retalho para colocação de 2 implantes. Figura 10.18 - Implantes com montadores.
Figura 10.19 - Implantes colocados. Figura 10.20- Instalação de componentes intermediários 207
(pilar cônico baixo).
Figura 10.21 - Intermediários posicionados. Observar altura da cinta Figura 10.22 - Sutura.
metálica dos intermediários (4 mm).
Figura 10.23 - Transferentes de moldagem parafusados Figura 10.24 - Análogos parafusados aos transferentes de moldagem
aos intermediários. do intermediário.
Figura 10.25 - Modelo de trabalho com os análogos rotacionais dos Figura 10.26 - Cilindros calcináveis rotacionais e barra em plástico
intermediários. necessários para confecção da barra.
Figura 10.27 - A barra é posicionada e unida aos cilindros com Figura 10.28 - Barra parafusada na boca.
resina acrílica ou cera.
208
Figura 10.29 - Prótese acrilizada com o clipe incorporado. Figura 10.30 - Prótese em posição.
Figura 10.32 – Condição inicial das próteses totais do paciente. Figura 10.33 – Vista extra-oral.
209
Figura 10.34 – Prova de dentes inferiores e superiores. Figura 10.35 – Duplicação da prótese inferior provada no
paciente (dentes montados em cera).
Figura 10.36 – Rebordo do paciente. Figura 10.37 – Implantes instalados e intermediários pilar cônico
baixo parafusados.
Figura 10.38 – Componente de moldeira fechada para pilar cônico baixo. Figura 10.39 – Teste da prótese/moldeira e registro oclusal em 3 pontos.
Figura 10.40 – Moldagem realizada oferecendo todas as condições Figura 10.41 – Molde com os análogos do pilar cônico baixo
para execução final da prótese protocolo: relação cêntrica, dimensão pronto para o vazamento.
vertical e posição dos dentes.
210
Figura 10.42 – Modelo inferior obtido. Figura 10.43 – Montagem em articulador da prova de dentes supe-
riores com prótese/moldeira inferior.
Figura 10.44 – Confecção da barra metálica. Figura 10.45 – Prótese protocolo carga imediata instalada 24 horas
após a cirurgia.
Figura 10.47 - Avaliação radiográfica. Figura 10.48 - Confecção prévia da prótese e sua duplicação.
211
Figura 10.49 - Verificação da dimensão vertical. Figura 10.50 - Prova clínica do guia cirúrgico.
Figura 10.51 - Incisão crestal para inserção dos implantes. Figura 10.52 - Posicionamento do guia da barra cirúrgica.
Figura 10.53 - Perfurações para estabilização da barra. Figura 10.54 – Barra estabilizada com parafusos de enxerto.
Figura 10.55 - Uso de brocas para perfuração dos respectivos Figura 10.56 - Espaço disponível para inserção dos implantes.
implantes.
212
Figura 10.57 - Torque de 40 N dos implantes colocados. Figura 10.58 - Remoção dos parafusos de fixação da barra.
Figura 10.59 - Aspecto dos implantes após a remoção da Figura 10.60 - Instalação dos intermediários.
barra cirúrgica.
Figura 10.61 - Prova da barra protética. Figura 10.62 - Teste do guia multifuncional.
Figura 10.63 - União da barra protética ao guia e registro da Figura 10.64 - Moldagem de transferência com silicona.
relação intermaxilar com resina acrílica autopolimerizável.
213
Figura 10.65 - Molde de silicona com análogos posicionados. Figura 10.66 - Modelo de trabalho com análogos do intermediário.
Figura 10.67 - Barra parafusada no modelo. Figura 10.68 - Aplicação de resina acrílica fotopolimerizável sobre os
dentes artificiais.
Figura 10.69 - Guia de silicona encaixada no modelo. Figura 10.70 - Complementação da prótese com resina
fotopolimerizável.
214
215
Figura 10.76 - Condição inicial do paciente. Dentes completamente Figura 10.77 - Foto extra-oral.
restaurados e em má condição.
Figura 10.78 - Radiografia panorâmica mostrando a extensão da Figura 10.79 - Dentes superiores extraídos.
doença peiodontal.
Figura 10.80 - Extrações com mínino dano aos tecidos moles e duros. Figura 10.81 - Moldagem logo após a cirurgia.
216
Figura 10.82 - Prótese fixa parafusada com estrutura metálica. Figura 10.83 - Sorriso do paciente.
Figura 10.84 - Vista intra-oral após cicatrização. Figura 10.85 - Condição clínica após 3 meses da cirurgia.
Vários trabalhos científicos (ver Tabela 10.1) racional e nos casos bem selecionados, apresen-
têm demonstrado que aqueles implantes subme- tam os mesmos índices de sucesso dos implantes
tidos à carga imediata, quando utilizada de forma convencionais.
DaltonFinal.indd 217
Autor Tipo de estudo Período de avaliação Tipo de prótese Número de Total de implantes Índice de sucesso
pacientes do em ambos os dos implantes c/
estudo grupos carga imediata
Henry & Rosenberg (1994) Ensaio clínico 2 anos Total fixa 5 20 100%
prospectivo controlado
Bijlani & Lozada (1996) Estudo retrospectivo 3 – 6 anos Total implanto-muco 4 ? 100%
suportada
Balshi & Wolfinger (1997) Estudo retrospectivo 12 –8 meses Total fixa 10 130 80%
Chiapasco (1997) Estudo retrospectivo média de 6,4 anos Protocolo 226 904 96,9%
multicêntrico
Schnitman (1997) Ensaio clínico controlado 10 anos Parcial fixa 10 63 85%
Tarnow (1997) Relato de casos 1 – 5 anos Total fixa 10 69 97%
Gomes (1998) Relato de caso 6 meses Unitária 1 1 100%
Branemark (1999) Estudo prospectivo 6 meses – 3 anos Overdenture 50 150 98%
Randow (1999) Ensaio clínico 18 meses Protocolo 27 118 100%
prospectivo controlado
Scortecci (1999) Estudo retrospectivo 41 meses Total fixa superior 72 783 98%
Ericsson (2000) Ensaio clínico 18 meses Unitária 22 22 86%
prospectivo controlado
Gatti (2000) Estudo prospectivo 25 – 60 meses Overdenture barra-clip 21 84 96%
Mandibular
Horiuchi (2000) Observacional 8 – 24 meses Total fixa 14 157 97,2%
Jaffin (2000) Relato de casos 12 semanas Tota fixa 27 149 95%
Malo (2000) Estudo retrospectivo 6 meses – 4 anos Unitária 49 94 96%
Buchs (2001) Ensaio clínico --- 93 142 93,7
prospectivo multicêntrico Parcial fixa
Chaushu (2001) estudo comparativo 6 – 24 meses 26 28 100% s/ implante imediato
retrospectivo Unitária 82,4% c/ implante imediato
Capítulo 10 - Carga imediata
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218
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Autor Tipo de estudo Período de avaliação Tipo de prótese Número de Total de implantes Índice de suces-
pacientes do em ambos os so dos implantes
estudo grupos c/ carga imediata
Chow (2001) estudo prospectivo 3 – 30 meses Parcial fixa 27 115 98,3%
Colomina (2001) estudo prospectivo 18 meses total fixa mandibular 13 61 96,7%
Ganeles (2001) relato de casos 25 meses total fixa 27 161 99%
Glauser (2001) estudo prospectivo 1 ano Parcial fixa 41 127 82,7%
Hui (2001) ensaio clínico 1 – 15 meses Unitária 24 24 100%
prospectivo controlado
Gatti (2002) ensaio clínico prospectivo 2 anos overdenture barra-clip 10 40 100%
controlado randomizado mandibular
Proussaefs (2002) estudo prospectivo 1 ano unitário – pré-molar 10 10 100%
superior
Calandriello (2003a) ensaio clínico prospectivo 1 – 2 anos Parcial fixa 26 50 98%
Calandriello (2003b) ensaio clínico prospectivo 1 ano unitária molar inferior 44 50 100%
multicêntrico
Degidi (2003) ensaio clínico 2 – 60 meses parcial fixa 152 646 99,1%
Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais
prospectivo controlado
Glauser (2003) ensaio clínico prospectivo 1 ano Parcial fixa 38 102 97,1%
Henry (2003) ensaio clínico 1 ano Protocolo 51 ? 91%
prospectivo multicêntrico
Lorenzoni (2003) ensaio clínico 6 meses overdenture barra-clip 7 43 100%
prospectivo controlado mandibular
Misch (2003) ensaio clínico prospectivo 2 – 6 anos total fixa 30 244 100%
controlado randomizado
Rocci (2003) ensaio clínico prospectivo 1 ano parcial fixa em 44 121 90,5%
controlado randomizado mandíbula posterior
Wolfinger (2003) estudo comparativo 5 anos total fixa mandibular 34 274 88,5%
retrospectivo
Nikellis (2004) ensaio clínico prospectivo1 – 2 anos total, parcial e unitária 40 190 100%
Testori (2004) ensaio clínico 12 – 60 meses total fixa (híbrida) 62 325 99,4%
prospectivo multicêntrico mandibular
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Capítulo 10 - Carga imediata
and non-functional loading of dental implants: a 2- to Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:824–830.
60-month follow-up study of 646 titanium implants. J Pe-
riodontol 2003;74:225-41. 31. HUI E, Chow J, Li D, Wat P, Law H. Immediate pro-
visional for single-tooth implant replacement with Bråne-
21. ERICSSON I, Randow K, Nilner K, Peterson A. mark System: preliminary report. Clin Impl Dent Rel Res
Early functional loading of Brånemark dental implants: 2001;3:79-86.
5-year clinical follow-up study. Clin Impl Dent Rel Res
2000;2:70–77. 32. JAFFIN RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loa-
ding of implants in partially and fully edentulous jaws: a
22. GANELES J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman series of 27 case reports. J Periodontol 2000;71:833–838.
LH. Immediate loading of implants with fixed restora-
tions in the completely edentulous mandible: report of 27 33. LEDERMAN PD. A surface-treated titanium screw im-
patients froma private practice. Int J Oral Maxillofac Im- plant after 7 years of use. Quintessenz 1984;35:2031-41.
plants 2001;16:418–426.
34. LEDERMAN PD. Bar-prosthetic management of
23. GAPSKI R, Wang H-L, Mascarenhas P, Lang NP. Cri- the edentulous mandible by means of plasma-coated
tical review of immediate implant loading. Clinl Oral Im- implantation with titanium screws. Dtsch Zahnarztl Z
plants Res 2003;14:515-527. 1979;34:907-11.
24. GATTI C, Haefliger W, Chiapasco M. Implant-related 35. LORENZONI M, Pertl C, Zhang K, Wegsheider W.
mandibular overdentures with immediate loading: a pros- A. In-patient comparison of immediately loaded and non-
pective study of ITI implants. Int J Oral Maxillofac Im- loaded implants within 6 months. Clin Oral Implants Res
plants 2000;15:383–388. 2003;14:273-9.
36. MALO P, Rangert B, Dvarsater L. Immediate function
25. GLAUSER R, Rée C, Lundgren AK. et al. Immediate of Brånemark implants in the esthetic zone: a retrospec-
occlusal loading of Brånemark implants applied in various tive clinical study with 6 months to 4 years of follow-up.
220 jawbone regions: a prospective, 1-year clinical-study. Clin Clin Impl Dent Rel Res 2000;2:138–146.
Impl Dent Rel Res 2001;3:204-21.
37. MISCH CE, Degidi M. Five-year prospective study of
26. GLAUSER R, Ruhstaller P, Gottlow J, Sennerby L, immediate/early loading of fixed prostheses in completely
Portmann M, Ruhstaller P, Hammerle CH. Immediate edentulous jaws with a bone quality-based implant sys-
occlusal loading of Brånemark TiUnite implants placed tem. Clin Impl Dent Rel Res 2003;5:17-28.
predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective
clinical study. Clin Impl Dent Rel Res 2003;5:47-56. 38. NIKELLIS I, Levi A, Nicolopoulos C. Immediate loa-
ding of 190 endosseous dental implants: a prospective ob-
27. GOMES, A, Lozada JL, Caplanis N, Kleinman A. Im- servational study of 40 patient treatments with up to 2-year
mediate loading of a single hydroxyapatite-coated threa- data. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:116-23.
ded root form implant: a clinical report. J Oral Implantol
1998;24:159–166. 39. PROUSSAEFS P, Kan J, Lozada J, Kleinman A, Far-
nos A. Effects of immediate loading with threaded hydro-
28. HENRY P, ROSENBERG I. Single-stage surgery for reha- xyapatite-coated root form implants on single premolar
bilitation of the edentulous mandible: preliminary results. replacements: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac
Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 1994;6:15–22. Implants 2002;17:567–572.
29. HENRY PJ, Van Steenberghe D, Blomback U, Polizzi 40. RANDOW K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A;
G, Rosenberg R, Urgell JP, Wendelhag I. Prospective mul- Glantz PO. Immediate functional loading of Brånemark
ticenter study on immediate rehabilitation of edentulous dental implants. An 18-month clinical follow-up study.
lower jaws according to the Brånemark Novum protocol. Clin Oral Implants Res 1999;10:8-15.
Clin Impl Dent Rel Res 2003;5:137-42.
41. ROCCI A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loa-
30. HORIUCHI K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. ding of Brånemark System TiUnite and machined-surface
Immediate loading of Brånemark system implants follo- implants in the posterior mandible: a randomized open-
wing placement in edentulous patients: a clinical report. ended clinical trial. Clin Impl Dent Rel Res 2003;5:57-63.
Capítulo 11
Zircônia na Implantodontia
Por Dalton Matos Rodrigues
INTRODUÇÃO
C
omo amplamente divulgado, o início da implantodontia visava
à reabilitação de desdentados totais, principalmente os infe-
riores, com o intuito principal de proporcionar uma alterna-
tiva de tratamento melhor aos já existentes, do ponto de vista
funcional e de conforto. A principal preocupação era encontrar osso sufi-
ciente para posicioná-los sem interesse muito grande no tipo de prótese a
ser obtida. Esta fase pode ser chamada de anatomicamente guiada.
Após esse período inicial, houve uma expansão natural para reabi-
litações de arcos parcialmente edêntulos, implantes unitários e áreas 223
estéticas. Nesta fase se começou a pensar no posicionamento e no nú-
mero dos implantes. Início da fase da cirurgia proteticamente guiada
A fase atual requer o máximo dos implantodontistas, pois quando
os pacientes pensam atualmente em implantes, idealizam um dente
perfeito com forma, cor e textura perfeitas com tamanho igual aos
seus dentes naturais, ainda inseridos em uma gengiva com perfeita in-
tegração. Esta é considerada a fase biológica, multidisciplinar a qual
necessita de conhecimento e experiência clínica de seus executores.
A insuficiência de tecidos duro e mole em altura e espessura po-
dem ser em virtude da perda do dente ou como resultado da cicatri-
zação pós-operatória do implante. A insuficiência de osso leva por
si só a colocação de implantes em um posicionamento fora do ideal,
enquanto a deficiência de tecido mole impede a obtenção de um teci-
do gengival similar aos dentes naturais.
Caso as deficiências de tecido mole e duro não sejam corrigidas por
técnicas regenerativas, a reabilitação dentária não será satisfatória, pois
o dente compensa a deficiência dos tecidos e será maior do que deveria
tanto no sentido apical como de sobrecontorno vestibular.
A saúde e contorno do tecido gengival é um componente inseparável do comple-
xo estético. Determinados autores afirmam que não existe estética branca sem estéti-
ca rósea. Em analogia à um quadro, a gengiva seria uma moldura para o dente.
Deve ficar claro a importância da manutenção óssea e gengival, já
que os materiais restauradores permitem a confecção de dentes de por-
celana com extrema naturalidade.
para cerâmica. No caso da prótese sobre implante os muito similar ao utilizado em chaveiros para cópia de
UCLA´s ou cilindros são obrigatoriamente metálicos e chaves, mas o interessante neste processo é que a res-
fazem parte da estrutura. tauração projetada no bloco de zircônia é 25% maior.
Após a checagem na boca a estrutura está pronto Após a fresagem é colocada em forno específico e le-
para a sua confecção. A estrutura é colocada na mesa do vada a um ciclo que chega a 1500º C durante 8 horas,
Zirkonzahn e fixada com cola. Ao seu lado colocamos quando sofre a contração de 25% apresentando, após
um bloco de Zircônia de tamanho apropriado e então o processo, excelente adaptação. Quando sai do forno
o protético vai realizar a fresagem da zircônia utilizan- a adaptação e translucidez do material permitem a ob-
do como referência a estrutura de resina. O processo é tenção de trabalhos protéticos de extrema qualidade.
Figura 11.1- Foto intra-oral dos implantes instalados. Figura 11.2- Prótese provisória em resina acrílica com
UCLAS metálicos. 225
Figura 11.3- Prótese posicionada na mesa porta-modelo do Zirkonzahn. Figura 11.4- Fresagem do bloco de zircônia copiando a
prótese provisória.
Figura 11.5- Estrutura de zircônia fresada, a qual sai com Figura 11.6- A ampliação da estrutura foi compensada após
ampliação de 25 %. sinterização em forno especial e apresenta precisão máxima.
Figura 11.7- Porcelana aplicada sobre a zircônia. Vista lateral. Figura 11.8- Sorriso da paciente.
226 Figura 11.9- Situação inicial da paciente. Figura 11.10- A prótese foi duplicada e inseridos UCLAS
para prova da precisão e registro da relação intermaxilar.
Figura 11.11- Infra-estrutura em zircônia (Zirkonzahn) obtida. Figura 11.12- Prova clínica da zircônia.
Figura 11.13- A zircônia apresenta excelente translucidez. Figura 11.14- Estética da prótese protocolo em zircônia.
Figura 11.17- Situação anti-estética do tratamento com prótese Figura 11.18- Situação gengival inicial.
parcial removível. 227
Figura 11.19- Modelo de trabalho com perfil de emergência planejado. Figura 11.20- Coroas parafusadas em zircônia. Orifício na palatina.
Figura 11.21- Condicionamento gengival logo após inserção. Figura 11.22- Condicionamento gengival após 1 semana.
Observe a integração estética e fechamento da papila gengival.
Figura 11.24- Implante vestibularizado e com pouca espessura gengival. Figura 11.25- Munhão personalizado em zircônia (Zirkonzahn)
para o implante de 5.0 mm de diâmetro.
228
Figura 11.27- Implantes posicionados em posições diferentes: um mais Figura 11.28- Foi confeccionada uma infra-estrutura mista, sendo ela
para vestibular e outro para palatina. parafusada e preparado um munhão para cimentação de uma coroa.
Figura 11.29- Situação clínica. Figura 11.30- Orifício na palatina do incisivo central e na
vestibular do incisivo lateral.
Figura 11.31- Confecção da coroa sobre o munhão de zircônia Figura 11.32- Cimentação da coroa de porcelana pura
contido na infra-estrutura. (e.max-Ivoclar) sobre o munhão.
Figura 11.33- Pilar de zircônia parafusada (aplicação direta de Figura 11.34- Pilar de zircônia parafusada e pilar para prótese.
porcelana) e pilar para prótese cimentada (confecção de um cimentada. Vista palatina.
coping e aplicação de porcelana sobre ele.
Figura 11.35- Porcelana aplicada diretamente sobre a zircônia e Figura 11.36- Vista oclusal.
porcelana aplicada sobre o coping. Veja a similiridade entre os 2
dentes. A zircônia apresenta excelentes propriedades estéticas.
SISTEMA CAD-CAM
Figura 11.37- Fundição de UCLAS para personalização dos Figura 11.38- Aplicação de opaco sobre os UCLAS.
componentes.
230
Figura 11.39- Bloco de zircônia antes e após fresagem. Figura 11.40- Vista interna do bloco após a fresagem.
Figura 11.41- Prova da infra-estrutura de zircônia no modelo de Figura 11.42- Aplicação de liner sobre a zircônia para melhor adesão
trabalho. e pigmentação da peça.