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Prótese

sobre implantes
dalton rodrigues

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Dalton Matos Rodrigues

Prótese
sobre implantes
Passos Clínicos e Laboratoriais

2011

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© 2010 by Editora Idea Ltda.
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra poderá ser publicada sem
a autorização expressa desta Editora.

Diretor Editorial: Dalton Matos Rodrigues


Equipe de Produção
Gerentes de Produção: Maurifran/Henritte Cortêz
Projeto Gráfico: Faça comunicação - www.facarn.com
Ilustração: Brum
Composição e Diagramação: Faça Comunicação
Impressão e acabamento: Gráfica RN Econômico

ISBN: 978-85-64456-00-6

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

R696p Rodrigues. Dalton Matos.


Prótese sobre implantes : passos clínicos e
laboratoriais / Dalton Matos Rodrigues. – Natal: Idea,
2011.
231p. : il. ; 20X27 cm

ISBN: 978-85-64456-00-6

1. Implante dentário. I.Título.

RN/UnP/BCSF CDU 616.314-089.843

Índices para catálogo sistemático:

1. Prótese sobre implantes : Odontologia 617.643

Editora Idea Ltda.


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CEP: 59020-110 — Natal — RN — Brasil
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Tel/Fax: (084) 3081-6766

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Título do capítulo

Prefácio
Por Dalton Matos Rodrigues

A
té o advento da Implantodontia, a Odon-
tologia tinha como alternativas a indica-
ção de próteses parciais fixas, próteses
parciais removíveis e próteses totais para
solucionar os diferentes graus de desdentamento
parcial e/ou total. Dentro de cada modalidade foram
desenvolvidas novas opções, como próteses parciais
fixas adesivas, próteses parciais removíveis com atta-
chments, overdentures sobre raízes, mas nem sempre
profissional e paciente se davam por satisfeitos com
os resultados obtidos, principalmente os funcionais.
Sem dúvida, a Implantodontia trouxe para a rea-
bilitação oral várias possibilidades e vantagens na re-
posição de elementos dentais perdidos. Há extensos
relatos na literatura de que o desdentamento parcial 7
fatalmente irá resultar em atrofia do rebordo residual
e perda do suporte facial. Daí ser extremamente im-
portante frisar que a prevenção é o fator chave, dado
que a colocação de implantes osseointegrados im-
pede a progressão da perda óssea, fazendo com que
no planejamento da reabilitação protética o implan-
te se configure também como excelente alternativa
na individualização do tratamento. Dependendo do
momento da intervenção protética, podem ser ofere-
cidas aos pacientes diferentes alternativas de trata-
mento, desde aconfecção de coroas unitárias até pró-
teses fixas extensas. Em fases intermediárias entre
esses extremos pode ser obtida a redução do número
de próteses fixas, pois quanto mais individualizado o
planejamento, evitando a indicação de pontes exten-
sas, menores são os riscos assumidos.
Com a evolução natural desta ciência, com o
maior esclarecimento da população, a tendência na-
tural é o aumento no número de pessoas que desejam
reabilitar suas arcadas eficazmente em longo prazo,
mantendo seu padrão ósseo e com a preservação de
seus remanescentes dentários. No entanto, nem to-
das as Faculdades de Odontologia oferecem a disci-
plina de Prótese sobre Implantes no seu currículo.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Quando os alunos se formarem irão observar que é prótese sobre implantes, como os componentes
uma das áreas que mais cresce e já vem fazendo parte disponibilizados pela indústria.
do cotidiano da prática clínica. Os dois primeiros capítulos tratam do planejamen-
Enquanto a literatura dedicada à parte cirúrgi- to cirúrgico da colocação de implantes e do transpor-
ca é abundante, a prótese sobre implantes possui te do planejamento para a cirurgia. Os CAPÍTULOS
menor quantidade de publicações em forma de 3 e 5 foram destinados a abordar as diferenças entre
livro. A idéia de fazer este livro surgiu a partir da os vários sistemas de implante e dos intermediários
dificuldade. Dificuldade de como estudante ini- fabricados pelas empresas. As diversas técnicas de
ciante na área ter como encontrar na literatura os moldagem ou transferência foi o tema abordado no
componentes protéticos e passos para confecção CAPÍTULO 4. O CAPÍTULO 6 explica como fun-
da prótese, dificuldade esta a qual observamos nos cionam as restaurações provisórias sobre implante
alunos de graduação e pós-graduação de entender para uso antes, durante e após a cirurgia. Os tipos de
a seqüência do tratamento. O objetivo deste li- prótese sobre implantes são abordados nos CAPÍTU-
vro é mostrar o porquê e como fazer da maneira LOS 7, 8 e 9. O capítulo 10 mostra a carga imediata na
mais prática e objetiva possível, demonstrando os implantodontia e o CAPÍTULO 11 mostra a aplica-
passos clínicos e laboratoriais para confecção de ção da zircônia na prótese sobre implante.

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Título do capítulo

agradecimentos
Por Dalton Matos Rodrigues

A
os caros amigos e colegas profissionais
que vem acompanhando ao longo des-
sa jornada e muito contribuíram para
realizar esse sonho possível.
A todos os co-autores e colaboradores que dis-
ponibilizando seus conhecimentos proporciona-
ram a elaboração de uma obra contemporânea e de
fácil consulta.
Ao laboratório de prótese Estetic o qual se com-
prometeu prontamente em realizar a documenta-
ção da parte laboratorial.
Ao desenhista Brum pelas ilustrações dos capítulos.
Aos ex-alunos e alunos atuais de graduação e
pós-graduação que me fizeram muito mais apren-
der do que ensinar. 9
Agradeço aos meus pais, Francisco e Rosário e
aos meus irmãos, Erich e Flávio, que apesar de não
serem da área, muito contribuíram ao longo da mi-
nha vida para tornar os meus projetos profissionais
uma realidade.
A Dr. João Rodrigues Júnior, meu tio, exemplo maior
de dedicação à Odontologia e busca eterna pelo perfeito.
A minha esposa Paula, simplesmente por tudo e
por me incentivar em uma nova jornada. Após o can-
saço do trabalho diário, teve carinho e paciência.
Aos meus filhos David e Victoria.
De maneira ímpar, agradeço a todos os pacien-
tes, concedendo parte de sua individualidade para
tornarem “vivas” as ilustrações deste livro.
Em especial, o muito obrigado a você leitor.
Espero satisfazê-lo em seu empenho na leitura das
próximas páginas.

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Título do capítulo

Autores e Colaboradores

Adriana da Fonte Porto Carrero


Professora Doutora – Faculdade de Odonto-
logia UFRN.

Alexandre Jácome
Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-
maxilofacial pela Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo-SP.
Pós-Graduação em Implantodontia – USP-SP.
Especialista em Anatomia Cirúrgica – USP-SP.

Dalton Matos Rodrigues


Mestre e Doutor em Reabilitação Oral – FORP-USP.
Coordenador do Curso de Prótese sobre Implantes.
Coordenador do Curso Excelência Estética na Re- 11
gião Anterior.

George Alexandre de Barros Lucena


Especialista em Implantodontia pela ABO-RN.

Gisseli Bertozzi Ávila


Especialista em Prótese – CFO.
Especialização em Implantodontia – SLMandic.
Mestre em Clínica Odontológica – Prótese –
UNINCOR.
Doutora em Reabilitação Oral – FORP-USP.

Hallissa Simplício Gomes Pereira


Doutora em Ortodontia e Ortopedia Funcional
do Maxilares - Unesp, Araraquara- SP
Professora adjunto
Disciplina de Clínica Infantil - UFRN

José Sandro Pereira da Silva


Doutor em ciências - FMUSP
Professor adjunto
Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-
Faciais - UFRN.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Osvaldo Luiz Bezzon


Professor Doutor – Departamento de Materiais
Dentários e Prótese FORP-USP.

Paulo Abdalla Saad


Professor Doutor.
Professor Titular de CTBMF/UNIP – Campinas.
Professor Doutor pela UNIFESP/EPM.
Fellow da International Association of Oral and
Maxilofacial Surgeons.

Ricardo Faria Ribeiro


Professor Doutor. Professor Titular.
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto –
USP. Departamento de Materiais Dentários e
Prótese.

Roberto Henrique Barbeiro


Departamento de Diagnóstico e Cirurgia.
Faculdade de Odontologia de Araraquara –
UNESP.

Sérgio Candido Dias


12 Mestre em Reabilitação Oral – FORP-USP.
Doutor em Reabilitação Oral – FORP-USP.
Pós-Doutorado em Engenharia de Materiais –
UFSCar.

Sérgio Jorge Jayme


Pós-Graduado em Periodontia.
Especialista em Implantodontia.
Especialista em Prótese.
Mestre em Implantodontia.
Doutor em Reabilitação Oral – FORP-USP.
Coordenador dos Cursos de Cirurgia e Prótese so-
bre Implantes do IAP-SP.

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Sumário

1

Noções cirúrgicas ............................................15
Hallissa Simplício Gomes Pereira
José Sandro Pereira da Silva
Alexandre Jácome

2

Guia cirúrgico | Guia radiográfico ................35
Dalton Matos Rodrigues
Sérgio Jorge Jayme
Gisseli Bertozzi Ávila
13

3 Sistemas de implante .......................................47


Dalton Matos Rodrigues
José Sandro Pereira da Silva

4 Moldagem em prótese sobre implante ..........63


Dalton Matos Rodrigues
Sérgio Candido Dias

5

Restaurações provisórias ................................87
Dalton Matos Rodrigues
Osvaldo Luiz Bezzon
Adriana da Fonte Porto Carrero

6 Intermediários e instrumental protético ....103


Dalton Matos Rodrigues

7 Prótese fixa sobre implantes .........................131


Dalton Matos Rodrigues
Ricardo Faria Ribeiro

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

8 Tratamento da maxila desdentada ..............161


Dalton Matos Rodrigues
Roberto Henrique Barbeiro
José Sandro Pereira da Silva

9 Reabilitação da arcada inferior, overdenture e


prótese fixa (protocolo) ................................179
Dalton Matos Rodrigues

10
Carga imediata .....................................201
Dalton Matos Rodrigues
Paulo Abdalla Saad
George Alexandre de Barros Lucena

14 11 Zircônia na implantodontia................223
Dalton Matos Rodrigues

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Título do capítulo

Capítulo 1
Noções Cirúrgicas
Por Alexandre Jácome, José Sandro Pereira da Silva e
Hallissa Simplício Gomes Pereira

INTRODUÇÃO

O
objetivo fundamental de qualquer trata-
mento reabilitador é restaurar a função
e estética de modo satisfatório e com
maior longevidade possível. As opções
clínicas durante muito tempo foram os três tipos de
prótese: parcial removível; prótese total; prótese fixa
e; suas variações (overdenture, prótese removível com
attachment). Porém, em algumas situações, este tipo
de tratamento não satisfazia tanto o paciente como o
dentista por suas limitações funcionais, estéticas ou de
manutenção das estruturas remanescentes. Podem ser
citados como exemplos: a reabilitação de desdentados 15
totais inferiores com próteses totais; esplintagem de
dentes com pouco suporte ósseo e; desgaste de dois
dentes vizinhos íntegros para confecção de uma pró-
tese fixa repondo um elemento dentário.
Devido ao exposto, desde muito tempo, os dentis-
tas buscaram alternativas de tratamento. A idéia de
fixar implantes nos ossos maxilares não é muito nova,
quando foram realizadas tentativas anteriores com os
implantes laminados e agulhados (Figura 1.1). Estes
implantes estavam fadados ao fracasso por não se in-
tegrarem bem ao osso acontecendo a fibrointegração,
com a possibilidade de infecção.
A partir dos estudos iniciais de Branemark na dé-
cada de 60, a odontologia experimentou o período
de maior avanço no que diz respeito à reabilitação
oral, devido ao surgimento de uma nova técnica de
reposição de elementos dentários perdidos. As dife-
renças entre o tratamento proposto por Branemark
e os tipos de implantes existentes ficou evidente pelo
grau de sucesso atingido neste tratamento, onde po-
dem ser citadas como fatores principais: o estabeleci-
mento de um protocolo cirúrgico; o tipo de material
usado (titânio) e; o desenvolvimento de sistemas de
implantes aptos para a reabilitação de dentes.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

O protocolo cirúrgico dita que o preparo do leito permitir a cicatrização óssea, desta forma promoven-
ósseo deve ser realizado da forma mais atraumática do a osseointegração.
possível. Para isso são usadas brocas afiadas com ve- No início, o uso dos implantes era proposto somen-
locidade controlada do motor e com irrigação abun- te para a região anterior da mandíbula e nos anos sub-
dante. Também se faz uso de brocas em escala, de seqüente foi evidenciado o seu sucesso em próteses fi-
menor para maior espessura, com o mesmo objetivo, xas ou unitárias, o que é fato rotineiro nos dias atuais.

Figura 1.1. Implantes laminados esplintados aos dentes naturais.

DIAGNÓSTICO da fase cirúrgica é comum e por isso mesmo o profis-


sional deve estar habilitado a fornecer um esclareci-
Nas primeiras consultas, antes de iniciar o trata- mento meticuloso sobre as condições que envolvem a
mento, é de suma importância realizar um diagnós- cirurgia, tais como o local onde será realizada, tempo
tico das condições orais do paciente, relacionando-as de duração, tipo de anestesia, ocorrências pós-ope-
com a sua saúde física geral e com as necessidades ratórias normais e eventuais complicações. Deve-se
16 psicológicas. A partir deste primeiro momento é pos- lembrar que o paciente bem informado acerca do
sível formular um plano de tratamento adequado que procedimento reage melhor a eventuais alterações
pode ser modificado por circunstâncias médicas, psi- no plano de tratamento ou a possíveis complicações
cológicas e pessoais. trans e pós-operatórias.
Os elementos necessários para formulação do A condução da anamnese pode ser baseada na apli-
diagnóstico são: cação de um questionário o qual será preenchido pelo
• Anamenese paciente ainda na sala de recepção e depois checado ver-
• Exame clínico balmente no contato paciente/profissional. Poucas são as
• Avaliação Extra-oral condições sistêmicas que contra-indicam absolutamente
• Avaliação Intra-oral a execução do procedimento cirúrgico. Entretanto há
• Exame radiográfico uma série de outras patologias que exigem cuidados es-
• Análise de Modelos de estudo peciais e que podem interferir no tratamento dentre elas
as doenças osteometabólicas, Diabetes Mellitus, Xerosto-
anamnese mia, radioterapia dos maxilares, entre outras.
O paciente deve apresentar condições de saúde
O paciente candidato ao tratamento com implan- estáveis para que possa ser submetido ao tratamen-
tes osseointegrados geralmente chega ao consultório to cirúrgico. A histórica médica deve ser investigada
com sua queixa principal bem estabelecida, a vontade quanto à presença de diabetes, discrasias sangüíne-
de repor perdas dentárias com implantes osseointe- as, doenças auto-imunes que afetem a integridade da
grados. É oportuna a discussão de todas as possibi- mucosa oral (displasia ectodérmica, pênfigo), doenças
lidades de tratamento incluindo próteses convencio- psiquiátricas, histórico de convulsões, uso excessivo
nais e sobre implantes. O paciente deve receber todas de álcool e fumo além da presença de condições que
as instruções sobre cada etapa de sua reabilitação, exijam cobertura antibiótica pré-operatória. Nenhum
inclusive informação detalhada do procedimento fator deve ser negligenciado sob o risco de complica-
cirúrgico, se assim o desejar. Certo receio a respeito ções não dependentes da técnica cirúrgica utilizada.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

Exame

Clínico cal e amplitude de abertura bucal são pontos básicos
na inspeção primária. Modelos de estudo são funda-
Além de todas as características de um exame mentais para avaliação dos arcos maxilares e devem
clínico convencional, o paciente candidato a receber constar da documentação diagnóstica.
implante dentário recebe atenção especial no que se Cada uma das condições citadas, na maioria dos casos,
diz respeito à disponibilidade óssea, história da perda é passível de correção por meio de tratamento ortodônti-
dentária, relações intermaxilares, perfil facial e distri- co, cirurgia ortognática e desgastes dentários com ajustes
buição dos dentes remanescentes. protéticos (Figuras 1.2 e 1.3). As desordens temporoman-
dibulares, particularmente o apertamento e bruxismo
não são contra-indicações absolutas mas merecem aten-
ção especial, como o controle antes da colocação dos im-
Avaliação Intra-Oral plantes e acompanhamento estrito a longo prazo.
A presença de lesões de cárie e doença periodontal
necessita ser tratada para condicionar um ambiente
O exame intra-bucal define a estratégia inicial
saudável e livre de fatores locais de contaminação. O
para o plano de tratamento. Alterações na forma do
cirurgião atento a essas exigências terá condições de
arco, relação maxilo-mandibular, alinhamento den-
minimizar complicações no perioperatório.
tário, edentulismo, espaço mésio-distal e corono-api-

17

Figura 1.2- Implante ortodôntico para corrigir extrusão. Figura 1.3- Ortodontia para corrigir espaços entre dentes.

A atrofia do osso alveolar é um dos principais fato- ósseo confere a forma dos arcos mandibular e maxilar
res limitadores para a colocação de implantes. O osso interferindo na manutenção do equilíbrio e da estéti-
alveolar desenvolve-se no período embrionário e está ca do terço inferior da face. Uma vez ocorrida a perda
diretamente relacionado ao irrompimento dentário dentária, o osso alveolar evolui com graus variados de
na cavidade oral. Além do suporte aos tecidos perio- atrofia progressiva que pode ser alterada, por exemplo,
dontais e estruturas anexas, a manutenção do rebordo pelo uso de próteses mucossuportadas (Figura 1.4).

Figura 1.4- Rebordo severamente reabsorvido em virtude da


perda dos dentes e uso de prótese total.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Avaliação

Facial O suporte labial está comprometido em pacientes com
perda precoce dos dentes conferindo um perfil côncavo ao
Dentre os vários aspectos do exame clínico, a avalia- terço inferior da face e região subnasal (Figuras 1.5A e 1.5B).
ção da face em perfil e frontal deve fazer parte do con- Essa característica é acentuada na presença de discrepância
junto de informações necessárias ao planejamento da maxilo-mandibular aumentando a complexidade da reabi-
reabilitação e pode dar indícios clínicos da necessidade litação. Pode haver a necessidade, por exemplo, de cirurgia
de reconstrução alveolar. ortognática previamente à inserção das fixações.

A B

Figura 1.5A- Paciente com a prótese Figura 1.5B- Paciente sem a prótese
total superior. total superior.
18
Ainda na inspeção facial é feita a análise do posi- nal alveolar inferior), morfologia óssea incluindo crista
cionamento do lábio superior em relação à exposição em lâmina de faca, densidade do trabeculado, integrida-
dos dentes maxilares e da gengiva, o que corresponde de e espessura da cortical e finalmente, a quantificação
à denominada linha do sorriso. O planejamento da anatômica do osso disponível em altura e espessura para
prótese leva em consideração essa linha, uma vez que o melhor posicionamento dos implantes.
a exposição do limite cervical dos dentes maxilares O critério de seleção para a radiografia é a identifi-
depende fundamentalmente dessa relação. Pacien- cação da melhor tecnologia de imagem apropriada para
tes com exposição apenas da coroa dentária (sorriso cada estágio do planejamento. O cirurgião deve avaliar
dentário) estão protegidos de eventuais exposições cuidadosamente se o osso remanescente é suficiente para
do término cervical da prótese. a inserção dos implantes na melhor angulação possível.

Avaliação Radiográfica Radiografia Panorâmica


O objetivo do plano de tratamento cirúrgico é posi- A avaliação inicial do tecido ósseo deve ser feita com
cionar o número e o tamanho de implantes adequados a radiografia panorâmica (Figura 1.6). Esta permite uma
para o melhor resultado protético. Isso só é possível se visão global dos maxilares e fornecem informações das
a localização e a angulação axial de cada implante forem estruturas anatômicas contíguas ao rebordo alveolar
determinadas pela característica anatômica óssea do pa- como a presença e direção de raízes dentárias, extensão
ciente, diagnosticada pelos exames radiográficos. Por- do seio maxilar, forame incisivo, cavidade nasal e a rela-
tanto os objetivos do exame de imagem são: evidenciar ção entre a crista óssea e o canal mandibular e a presença
presença de patologias, identificação de estruturas ana- de patologias intra-ósseas que podem, de algum modo,
tômicas que devem ser evitadas durante a inserção dos interferir no posicionamento dos implantes. Além dis-
implantes (seio maxilar, canal nasopalatino, canal alveo- so, o exame é adequado para a visualização dos espaços
lar inferior, forame mental e extensões anteriores do ca- mesio-distais onde implantes são considerados.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

Figura 1.6- Radiografia panorâmica.

Esta modalidade de exame apresenta limitações


não refletindo o posicionamento e o tamanho do osso
Radiografia Periapical
em todas as dimensões. Mensurações lineares preci- A radiografia periapical tem a melhor resolução den-
sas são limitadas pela distorção da imagem em cerca tre as modalidades convencionais de imagem e por isso
de 20 a 25% ou até maiores num mesmo filme. Ou- permite o exame do padrão do trabeculado ósseo, raízes
tra característica negativa é a incapacidade do exame residuais, periodonto e angulação dos dentes adjacen-
evidenciar alterações de variantes anatômicas como tes. Entretanto, devido as suas características bidimen-
curvatura anterior do canal mental (loop) e a quali- sionais, não são adequadas para estimar a quantidade
dade do osso. Efeitos de paralaxe alteram a posição de osso disponível (Figura 1.7). Ainda, seu tamanho
de estruturas tornando difícil o posicionamento ade- limitado não permite avaliar grandes áreas edêntulas e
quado do implante. estruturas maxilares e mandibulares associadas.
A radiografia panorâmica não é suficiente para for- Nos casos de áreas edêntulas unitárias onde é pos- 19
necer todas as informações necessárias para a seleção sível verificar a espessura clinicamente, a radiografia
dos implantes e deve ser complementada por radiogra- periapical executada pela técnica do paralelismo é sufi-
fias periapicais, tomografias lineares e sempre que possí- ciente para o diagnóstico do rebordo ósseo e dispensa
vel por tomografias computadorizadas. exames mais sofisticados.

Figura 1.7- Radiografia periapical.

Tomografia Linear imagens fornecem informações quantitativas no


sentido coronal e latero-medial do osso alveolar.
Uma vez que a panorâmica sugira osso su- Nessa modalidade de exame o coeficiente de am-
ficiente, até alguns anos atrás eram solicitadas pliação é de cerca de 40% o que o torna bastante
tomografias lineares específicas para cada re- impreciso e exige mais atenção do cirurgião na
gião onde as fixações serão inseridas, pois estas seleção do tipo de implante (Figura 1.8).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 1.8- Tomografia linear para planejamento de implante.

Tomografia tidos múltiplos cortes finos do osso nos planos


coronal, axial e sagital permitindo a formação
Computadorizada de imagens em escala 1:1, com alto contraste e a
reconstrução tridimensional (3D) do esqueleto
Nos casos de maior complexidade ou sempre facial. Deste modo é possível avaliar a disponi-
que possível a tomografia computadorizada (TC) bilidade de osso e também a necessidade de re-
deve ser o exame de escolha pela precisão da ima- construção por meio de enxertos ósseos ou outras
gem (Figuras 1.9 a 1.12). Por este método são ob- técnicas de aumento de rebordo alveolar.

20

Figura 1.9- Corte panorâmico da maxila da tomografia compu-


tadorizada. Observe a régua milimetrada na parte inferior que é
referência para os corte axiais.

Figura 1.10- Cortes axiais mostrando em escala real a altura e


largura ósseas.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

Figura 1.11- Corte sagital. Figura 1.12 - Cortes axiais da maxila.

Embora a dose de radiação seja maior do que nas téc- ciente. Com a utilização de programas de computador es-
nicas convencionais, a tomografia computadorizada per- pecíficos, os cortes tomográficos podem ser convertidos
mite a avaliação de múltiplos sítios de implantação numa em protótipos de resina para auxiliar no diagnóstico e na
mesma aquisição, o que evita repetidas exposições do pa- confecção de guias cirúrgicos precisos (Figura 1.13).

21

Figura 1.13- Reconstrução tridimensional da mandíbula.

Seqüência Básica do e tomografias lineares na seguinte seqüência:


• Posicione a radiografia/tomografia sobre
Planejamento Baseado o negatoscópio;
em Imagens • Aplique o template sobre a região onde se
quer posicionar o implante;
Embora haja a opção pela tomografia computa- • Verifique o comprimento e diâmetro do
dorizada, muitos clínicos podem não dispor de tal implante de modo que este fique dentro dos
recurso e nesse caso, o planejamento radiográfico limites das corticais ósseas (Figuras 1.14A e
é feito com o auxílio de radiografias panorâmicas 1.14B).

A B

Figura 1.14A- Radiografia panorâmica. Figura 1.14B- Template aplicado sobre a radiografia. Adequar
diâmetro e altura do implante.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Apesar do método simples, o profissional deve estar aquém do estabelecido pela imagem.
atento ao fator de ampliação da imagem radiográfica e Quando o planejamento é feito sobre a tomografia
seu correspondente no template, fornecido pelo fabri- computadorizada, basta posicionar o template em tama-
cante do sistema de implante que está sendo utilizado. nho real (1:1) no corte correspondente à posição previs-
Nesses casos é prudente manter o limite do implante ta para inserção do implante (Figura 1.15).

Figura 1.15- Template de tama-


nho real (1:1) posicionado sobre
o corte axial da tomografia com-
putadorizada.

Programas de tes tomográficos armazenados no formato Dicom.


Neste caso, o profissional pode utilizar programas
Computador para de computador como o Dentalslice. Os arquivos
Auxílio no Planejamento são abertos, e por meio de ferramentas específicas
modelos computadorizados simulam as dimensões
O planejamento também pode ser feito com o de implantes tornando possível a visualização do
22 auxílio de programas de computador sobre os cor- posicionamento em modelo tridimensional.

Figura 1.16- Posicionamento do implante no corte panorâmico da tomografia computadorizada.

Figura 1.17- Posicionamento do implante no corte axial da Figura 1.18- Posicionamento do implante no modelo gerado da
tomografia computadorizada. tomografia computadorizada.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

DOCUMENTAÇÃO E REGISTRO claro, de estabelecer um vínculo documental para organi-


zação de base de dados e evolução do caso.
É prudente manter um prontuário odontológico
adaptado às circunstâncias de cada especialidade. O
prontuário é um poderoso instrumento de registro de
FASE CIRÚRGICA
dados além de dar suporte ao profissional em casos de A maioria dos sistemas de implante requer uma
acionamento jurídico em ação civil ou no âmbito do seqüência de preparo do leito ósseo. Embora haja
Conselho Regional de Odontologia (CFO). O profis- diferenças de acordo com o sistema de implantes,
sional pode elaborar seu prontuário de modo a aten- é imprescindível a aplicação de princípios univer-
der suas necessidades e de modo que este documento sais de técnicas cirúrgicas para a obtenção de re-
seja o mais completo possível. Apesar de haver diver- sultados clínicos satisfatórios.
sos modelos, recomenda-se tomar por base o padrão
elaborado pela comissão de prontuário do CFO.
Em implantodontia, além do registro da anamnese e Considerações Anatômicas
do exame físico deve-se arquivar os modelos de estudo,
radiografias periapicais, panorâmicas, tomografias com- O Cirurgião-dentista que intencione praticar a im-
putadorizadas, fotografias em negativo, papel ou quais- plantodontia cirúrgica, seja ou não especialista, deve co-
quer formas de arquivo digital. Caso o cirurgião-dentista nhecer as estruturas anatômicas básicas relevantes para
disponha de contrato de prestação de serviço este deverá a colocação de implantes osseointegráveis. Embora es-
ser mantido no prontuário, assim como o termo de con- teja além do escopo deste texto fazer uma descrição por-
sentimento esclarecido, instrumento que salvaguardam menorizada da anatomia dos maxilares, algumas estru-
o profissional em eventuais problemas judiciais além, é turas e suas particularidades devem ser consideradas:

Região Estrutura 23
• Seios maxilares.
• Canal nasopalatino.
Maxila
• Soalho nasal e espinha nasal anterior.
• Vasos sanguíneos palatinos e da região pterigóide.
• Vasos sanguíneos sublinguais.
• Nervo alveolar inferior e nervo mental.
Mandíbula
• Ramos incisivos do nervo alveolar inferior.
• Tubérculos genianos.
Dentes • Posição, comprimento e angulação das raízes adjacentes a aos sítios de implantação.
• Morfologia do arco alveolar.
Osso • Densidade óssea cortical e medular.
• Deformidades localizadas nos alvéolos pós-extração.

Desenho

do retalho pré-requisitos para o acesso a estruturas de inte-
resse. Esta etapa não está isenta de lesões do te-
O posicionamento correto da incisão sobre cido mole que podem afetar estruturas nervosas
o tecido mole de recobrimento é tão importante e vasculares com prejuízo para a irrigação san-
quanto as etapas subseqüentes da fase cirúrgica. guínea e a cicatrização dos tecidos. Além disso,
Em cirurgia, a incisão e o desenho de retalhos são o recobrimento mucoso afeta diretamente o con-

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

torno cervical da futura prótese de modo que as


incisões devem ser executadas com o máximo de
Protocolo de Inserção/
refinamento de técnica, preservando ao máximo Preparo do Leito Ósseo
a faixa de genviva ceratinizada.
Várias técnicas podem ser utilizadas pelo ci- O planejamento cirúrgico deve considerar o posicio-
rurgião. A respeito da técnica aplicada, as incisões namento final do conjunto implante/prótese, portanto
devem prover as seguintes características: o uso de um guia cirúrgico é indispensável durante a
• Visualização ótima da área de interesse; inserção do implante. O guia fornece o espaçamento
• Permitir deslocamento do retalho sem lace- mesio-distal, vestíbulo-lingual e o direcionamento ade-
rações; quado para a inserção do implante. Detalhes da confec-
• Relaxamento suficiente para permitir a co- ção do guia cirúrgico são discutidos no capítulo 2.
bertura do campo cirúrgico; Após a escolha e a execução do retalho apropriado
• Preservar a integridade das bordas com mí- para cada situação clínica, a fase seguinte é o preparo do
nimo dano; leito ósseo para inserção do implante. O posicionamento
• Favorecer a cicatrização; ideal do implante é ditado pelas necessidades protéticas,
• Evitar dano estético. mas pode ser alterado pela morfologia do rebordo alve-
olar e por estruturas adjacentes. Os diferentes sistemas
O fechamento do retalho tem a função de disponíveis apresentam particularidades em relação aos
proteger o tecido ósseo subjacente, o implante e formatos e diâmetros das brocas, mas todos seguem ba-
o material de reconstrução estabelecendo uma sicamente uma mesma seqüência de perfuração do osso
conexão vascular no local o mais breve possível, alveolar. Em geral, as fresas tem marcações que corres-
evitando infecções e deiscências que podem com- pondem ao comprimento do implante e consequente-
prometer o êxito do procedimento. mente orientam a profundidade do leito ósseo.
24

Figura 1.19 – Motor usado na cirurgia de implantes.

Após o afastamento do retalho, o guia cirúrgico torno de 400 a 2.000 rotações por minuto (RPM)
é posicionado nos dentes adjacentes de modo está- enquanto a colocação do implante é feita em torno
vel para as perfurações do osso. Em pacientes des- de 10 a 40 RPM. Os motores cirúrgicos permitem
dentados totais essa estabilidade é comprometida. a memorização de programas para a perfuração e
A primeira perfuração pode ser feita transmucosa inserção dos implantes (Figura 1.19).
com o auxílio do guia cirúrgico e tem por objeti- Após a retração do retalho, reposicionamento do
vo marcar a crista alveolar orientando o direcio- guia, perfuração inicial com broca lança ou esférica,
namento das brocas seguintes. A broca inicial irá aplica-se a broca cilíndrica de 2 mm de diâmetro na
demarcar o ponto onde será realizada a perfuração profundidade do implante planejado. Nos casos de
e pode ser esférica ou no formato de lança. múltiplos implantes no mesmo segmento, todas as
As perfurações são feitas com velocidade em perfurações são feitas de modo seqüencial.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

A broca piloto tem por objetivo a ampliação do di- seja auto-explicativa, com orientações impressas na
âmetro do leito ósseo para acomodação da próxima própria bandeja cirúrgica dos implantes.
broca, a de 3,0 mm. As brocas seguintes dependem Para os implantes cônicos a seqüência de per-
do diâmetro do implante selecionado podendo variar furação é simplificada. Utiliza-se uma broca ini-
de 3.0 mm até 4,25 mm para implantes de 5,0 mm cial em forma de lança seguida de uma cilíndri-
de diâmetro (Figura 1.20). Após o preparo vertical e ca de 2 mm e da broca cônica correspondente ao
antes da inserção do implante, uma broca couternsink comprimento do implante (Figuras 1.21 a 1.26).
é aplicada para favorecer a adaptação da mesa do im- Existem pequenas diferenças entre os protocolos
plante na crista alveolar. Os kits cirúrgicos são desen- de perfuração, exigindo do profissional que siga
volvidos de modo que a seqüência de uso das brocas as orientações especificas de cada sistema.

25

Figura 1.20 – Seqüência de brocas usadas para perfuração


óssea. A: broca esférica. B: broca cilíndrica de 2 mm. C: broca
piloto. D: broca de 3mm.

Figura 1.21 – Vista inicial Figura 1.22 – Uso de guia de paralelismo para verificar a posi-
ção do implante.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 1.23 – Perfuração realizada. Figura 1.24 – Implante com montador no contra-ângulo.

Figura 1.25 – Implantes colocados. Vista oclusal. Figura 1.26 – Vista anterior dos implantes.

26 CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO zação dos implantes. De modo geral, são realizadas
as incisões e o implante localizado, quando o tampa
DE CICATRIZADOR de cobertura é removida e o cicatrizador instalado.
O cicatrizador disponível em várias alturas (2, 3, 4, 5
Após o período de osseointegração, os implantes de mm...) é escolhido de acordo com a espessura do teci-
dois estágios estão aptos a segunda fase cirúrgica ou ci- do gengival com o intuito de ultrapassar a gengiva em
rurgia de reabertura. O objetivo desta cirurgia é deixar o pelo menos 1 mm, evitando que a gengiva cubra a peça
implante exposto ao meio bucal. Como o implante está metálica (Figuras 1.27 e 1.28). Outra escolha é sobre o
ao nível ósseo e o tecido gengival apresenta diferentes diâmetro que pode ser reto ou com perfil de emergên-
espessuras se faz necessário o uso de um componente cia, sendo escolhidos de acordo com cada dente.
chamado cicatrizador, o qual irá transpor o tecido gen- Após a realização da sutura é esperado um tempo
gival e permitir a sua cicatrização. aproximado de 15 dias para a cicatrização dos tecidos
Existem diversas técnicas para a realização desta moles, a partir de onde serão iniciados os procedimen-
cirurgia de acordo com a extensão da área de locali- tos restauradores.

Figura 1.27 – Cirurgia de reabertura Figura 1.28 – Cicatrizadores instalados

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

RECONSTRUÇÃO DE gico, pois além de transferir osteoblastos viáveis para a


área receptora tem menor grau de reabsorção quando
REBORDO ATRÓFICO comparado aos demais enxertos. A principal desvan-
tagem é a necessidade de uma área doadora a qual au-
A despeito da indicação para o paciente em receber menta a morbidade do procedimento.
uma reabilitação implantossuportada, há limitações de A escolha das possíveis áreas doadoras para enxerto
ordem local que podem modificar a estratégia de trata- ósseo depende principalmente do volume ósseo neces-
mento. A perda óssea dos maxilares, fisiológica ou indu- sário e do tipo de defeito ósseo. Para pequenas e médias
zida por fatores externos exige a reconstrução com en- perdas ósseas, as áreas doadoras intra-orais são geral-
xertos ósseos, previamente à inserção de implantes. mente o mento, a região de retro-molar e a tuberosidade
A reconstrução óssea alveolar é conseguida por da maxila. Para reconstruções maiores, as áreas doado-
meio de enxertos ósseos, autógenos e homógenos, bio- ras extra-orais possíveis são o osso ilíaco, a calota crania-
materiais e técnicas cirúrgicas de alongamento ósseo, na, a tíbia e a costela. Em relação às regiões intra-orais,
expansão alveolar, elevação do seio maxilar (sinus lift) e o mento por oferecer uma boa quantidade e qualidade
regeneração óssea guiada. As técnicas citadas são execu- óssea cortical e medular é considerado uma excelen-
tadas de maneira isolada ou combinadas. te área doadora, ao passo que na região de retro-molar
Os enxertos ósseos podem ser divididos de acordo encontra-se uma grande quantidade de osso cortical e
com a sua natureza e são denominados de autoenxertos pouca medular, e por fim, a região da tuberosidade ma-
(enxerto autógeno), quando a origem é o próprio indi- xilar apresenta-se como uma área doadora basicamen-
víduo; aloenxertos (alógeno ou enxerto homógeno), te de osso medular, que dependendo de sua anatomia,
quando originado de indivíduo da mesma espécie, po- pode oferecer pequenas e médias quantidades de osso
rém com características genéticas diferentes; isoenxer- e ser retirada bilateralmente, sendo, portanto, um osso
tos ou isógenos ou enxerto singênicos, quando oriundos de preenchimento a ser utilizado na forma particulada.
de indivíduos geneticamente idênticos (como por exem- No que se refere às regiões extra-orais, a calota crania- 27
plo, os gêmeos idênticos); e xenoenxertos (xenógenos na é caracterizada por oferecer pouco osso medular, ser
ou heterógenos), quando advindos de indivíduos de es- de fácil acesso, porém de difícil aceitação por parte do
pécies diferentes - como por exemplo, um tecido animal paciente. O osso ilíaco apresenta-se como uma área do-
implantado em humano. Os autoenxertos mostram dis- adora favorita por oferecer grande quantidade tanto de
ponibilidade limitada de tecido do local doador, maior osso medular quanto cortical.
morbidade, além de muitas vezes requerer a hospitali- Em 1971, membros da Unidade de Ortopedia On-
zação do indivíduo, aumentando os custos relacionados cológica do Hospital Geral de Massachusetts, baseados
ao procedimento, enquanto os enxertos homógenos e no conhecimento do mecanismo imune e em estudos
heterógenos apresentam riscos de transmitir infecção e de animais, tentaram definir o comportamento ideal
ativar reações imunológicas no hospedeiro. para um aloenxerto ósseo. Os autores descreveram
Um enxerto ideal deve prover todos os elementos que o osso a ser implantado deveria ser: desvitalizado
necessários para sua adequada incorporação ao te- através da crio conservação, estocando-se o osso fres-
cido receptor, sendo capaz de suportar as forças me- co crio preservado por longos períodos; conservar re-
cânicas as quais estará sujeito durante o processo de sistência suficiente in vivo para prover estabilidade ao
remodelação. Assim, este material deve possuir uma esqueleto; unir-se ao receptor de maneira vagarosa,
matriz com propriedade osteocondutora, que sirva porém contínua; e desencadear limitada ou nenhuma
como molde e permita a invasão de vasos sanguíneos reação imune, devido a sua prévia crio conservação.
e células progenitoras, além de osteoindutora, que in- Com o advento dos bancos de tecidos e, principal-
duza a transformação das células progenitoras em os- mente, dos bancos de ossos, o uso de enxertos ósseos
teoblastos, e ainda possuir células com propriedades alógenos nas reconstruções ortopédicas e craniofaciais
osteogênicas, que se transformem em osteoblastos tornou-se uma prática comum.
funcionais quando implantadas. Algumas vantagens referentes ao uso de homoenxer-
O osso autógeno oferece as melhores condições tos preservados têm sido citadas, dentre elas destacam-se:
para a reconstrução alveolar do ponto de vista bioló- a redução do tempo de cirurgia e anestesia, a diminuição

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

da perda sanguínea e das potenciais complicações relativas foram descritas, entre elas, a utilização de ossos congelados
ao local da doação de autoenxertos, tais como: infecções, a baixas temperaturas (aproximadamente 20ºC negativos),
hematomas, lesões vasculares e nervosas, instabilidade da ultra baixas temperaturas (em torno de 70ºC negativos),
articulação sacro-ilíaca, deformidade cosmética, além da uso de ossos liofilizados, ossos preservados em substâncias
dor crônica. Torna-se um caminho natural a busca de mé- químicas como álcool, glicerina, solução de betapropiolac-
todos de preservação de enxerto homólogo e a constituição tona e mertiolato, enxertos submetidos à esterilização com
de bancos de ossos. Nesses casos, observam-se a grande gás de óxido de etileno, autoclavação e irradiação. Acredita-
variação com relação aos tipos de enxerto, ao osso utiliza- se que os homoenxertos congelados obtidos em condições
do: cortical, esponjoso ou misto; ao formato; ao método de assépticas funcionam como uma plataforma para a forma-
fixação; ao tipo de preparo; bem como à estocagem. ção de osso novo, agindo mais como osteocondutor que
Várias técnicas de preservação de homoenxertos ósseos como osteoindutor (Figuras 1.29 a 1.41).

Elevação do Seio Maxilar e Enxerto ósseo na Região Anterior

28
Figura 1.29- Aspecto clínico da maxila atrófica resultado de Figura 1.30- Abordagem cirúrgica para elevação do seio maxilar.
exodontias e de 10 anos de uso de prótese total. Observe a preservação da integridade da mucosa.

Figura 1.31- Osteotemia na parede lateral do seio maxilar com Figura 1.32- Enxerto ósseo particulado de crista ilíaca homógena obtida do
broca diamantada sob irrigação copiosa com soro fisiológico. banco de tecidos od Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HCFM-USP.

Figura 1.33- Abordagem cirúrgica na região anterior Figura 1.34- Reconstrução da crista alveolar maxilar com enxerto
autógeno da mandíbula.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

29

Figura 1.35- Tomografia de feixe cônico mostrando o aumento vertical no interior do seio maxilar bilateral com osso particulado
8 meses após reconstrução e enexerto autógeno na região anterior 4 meses após a reconstrução.

Figura 1.36- Reabilitação da arcada superior com 8 implantes, 8 meses após a reconstrução óssea.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Regeneração óssea guiada

Figura 1.37- Fístula gengival associada ao elemento 21 em área


de próteses fixas unitárias na região anterior da maxila.

30

Figura 1.38- Tomografia de feixe cônico revela multiplas lesões osteolíticas


apicais envolvendo os dentes anteriores.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

Figura 1.39- Fenestração do alveólo e perda óssea vertical. Figura 1.40- Preenchimento dos alveólos com Bioss e com
membrana com Bioguide®.

31
Figura 1.41- Fechamento do retalho por primeira intenção.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS alérgicos aos beta-lactâmicos beneficiam-se da clin-


damicina ou macrolídeos em doses usuais. Muito
embora o uso de antibióticos tenha recebido cada
O período pós-operatório em implantodontia é
vez mais restrições a partir de observações da baixa
direcionado para o controle da dor, prevenção da in-
evidência do benefício de sua prescrição.
fecção e proteção do implante de forças mastigatórias
O cirurgião deve investigar o histórico do paciente
indesejáveis, além da manutenção da saúde dos teci-
em relação a efeitos adversos ou intolerância ao uso de
dos periimplantares.
fármacos e adaptar o melhor esquema terapêutico que
Os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) são
se adeque às necessidades de cada paciente.
os fármacos de eleição para o controle da dor e seu uso
depende das condições sistêmicas do paciente (gastrite,
doença renal e hepática) assim como da opção do profis- Recomendações
sional baseado na experiência clínica. Analgésicos opi-
óides e não opióides podem ser associados aos AINEs
ao paciente
em casos específicos, lembrando que os primeiros são Os cuidados pós-operatórios devem ser passados
prescritos em receituário de notificação especial. verbalmente e também por escrito, contendo as infor-
Os antibióticos derivados de penicilina estão mações necessárias para que o paciente desfrute de bom
bem estabelecidos no controle da infecção pós-ope- conforto após a cirurgia. As informações básicas são
ratória e podem ser utilizados em esquemas profi- descritas a seguir:
láticos uma hora antes do procedimento. Pacientes 1. Tomar todas as medicações nos horários corretos;

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

2. Realizar higiene adequada com escovação suave 8. Dormir com cabeça elevada.
sobre a área operada;
3. Fazer bochecho 02 vezes por dia com solução de De modo geral a medicação sugerida é a profilaxia
clorexidina a 0,12%; antibiótica 1 hora antes da cirurgia em conjunto com
4. Fazer compressa com gelo na região operada du- um corticóide. Em casos específicos continua-se com
rante 72 horas; o antibiótico por 7 dias juntamente com medicação an-
5. Morder firmemente a gaze durante 45 minutos; tiinflamatória e analgésica de rotina.
6. Dieta líquida e pastosa nas primeiras 24 horas; É disponibilizado um número de telefone para eventu-
7. Evitar esforço físico; ais urgências e marcado o retorno para remoção da sutura.

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44. ZITZMANN NU, Marinello CP. Clinical and techni-


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restoring the edentulous maxilla with implant-supported
restorations: removable overdenture versus fixed partial
denture design. J Prosthet Dent 1999;82:188-96.

34

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Título do capítulo

Capítulo 2
Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico
Por Dalton Matos Rodrigues, Sérgio Jorge Jayme e Gisseli Bertozzi Ávila

INTRODUÇÃO

F
ato comum em todas as especialidades odontológicas, na implan-
todontia o planejamento também é elemento chave para o suces-
so do tratamento. A sua elaboração depende de alguns elementos:
modelos de estudo, enceramento diagnóstico, histórico dental e
médico, radiografia panorâmica e em alguns casos tomografia linear ou to-
mografia computadorizada.
No início da especialidade as cirurgias eram realizadas, em sua maioria,
somente com o auxílio de radiografias panorâmicas. Atualmente surgiram
muitos recursos, principalmente através da cooperação da informática e ra- 35
diologia com as ciências médicas.
Através de tomografias computadorizadas lineares, as estruturas ana-
tômicas de relevância cirúrgica começaram a ser visualizadas em melhores
condições de interpretação, pois seus cortes (“tomos”) permitiam que o pro-
fissional, com conhecimento de anatomia, pudesse identificá-las e usar as
informações no planejamento e momento cirúrgico.
Mais recentemente surgiram as tomografias computadorizadas helicoi-
dais com reconstruções tridimensionais das imagens. Com o incremento
das imagens tridimensionais, os horizontes ampliaram-se ainda um pouco
mais, pois este tipo de imagem facilita bastante a visualização previamente à
cirurgia. Vale lembrar que a precisão das medidas também aumentou, atin-
gindo o patamar desejado de 1:1, ou seja, o que for encontrado da tomografia
computadorizada será o encontrado no momento da cirurgia.
A partir da digitalização dos dados e da reconstrução tridimensional era
uma questão de tempo a ciência médica vislumbrar a “materialização” deste
tipo de imagem. Criou-se então o processo de “prototipagem rápida”, onde
um modelo é construído a partir dos dados obtidos nos três planos ortogo-
nais, através da tecnologia CAD-CAM.
O atendimento multidisciplinar na implantodontia é uma condição “sine
qua non”. O profissional com o seu conhecimento clínico especializado pode
sugerir a melhor alternativa em cada caso específico. O reabilitador com
profundo conhecimento em prótese deve estar presente desde o início do
tratamento, pois tem a capacidade de visualizar todas as fases do tratamento
e antever os resultados da finalização protética, antenado aos conhecimen-

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

tos cirúrgicos, periodontais, materiais e necessidade de implantes dentários em posições desfavoráveis, com o
estética. Apesar desta abordagem, ainda existem pro- intuito de não comprometer o resultado final.
blemas no posicionamento dos implantes dificultan- Angulação exagerada dos implantes em áreas estéticas
do a reabilitação dos casos. condiciona a utilização de componentes angulados com-
prometendo o trabalho reabilitador. A proximidade entre
guia cirúrgico o implante colocado com dentes adjacentes ou outros im-
plantes também promove complicações para a sua reabili-
Para a instalação de um único implante ainda se tação. Tem sido sugerido que o implante tenha um espaço
faz necessário à realização do enceramento diagnós- de no mínimo 1,5 mm da raiz do dente adjacente e 3,0 mm
tico, primeiro passo para a confecção do guia cirúr- de implantes adjacentes. Este espaço é imprescindível para
gico. O enceramento diagnóstico permite a visua- os procedimentos de higiene e na região anterior também
lização global do caso, onde podem ser observadas para a estética. Implantes muito próximos proporcionam
as dificuldades de cada caso em particular. Sobre o restaurações anti-estéticas devido a impossibilidade na
modelo é analisado o eixo do futuro dente, relação formação de papilas.
com os antagonistas, espaço disponível para a coroa, Os objetivos do guia cirúrgico são: (1) delinear os ni-
relacionamento com tecido mole e espaço mésio-dis- chos dos implantes, (2) posicionar o implante dentro do
tal para coroa, entre outros. Esta fase do diagnóstico contorno da restauração, (3) alinhar os implantes com o
traz diversos benefícios, entre eles, a possibilidade de longo eixo da futura coroa e (4) identificar o nível da jun-
demonstrar os possíveis resultados ao paciente, for- ção amelo-cementária ou da emergência do dente a partir
necendo as informações necessárias para o adequado do tecido mole.
planejamento do caso, de forma individualizada. O material adequado para confecção do guia é a resina
Após a definição do planejamento com o auxílio do acrílica incolor por facilitar a visualização. É obtido a partir
enceramento diagnóstico torna-se necessário algum meio da duplicação de um enceramento da área dos futuros den-
36 de transferir a posição planejada dos implantes no modelo, tes ou da reprodução de uma prótese existente.
para guiar o cirurgião durante a fase cirúrgica da coloca- No guia para implantes unitários ou para prótese fixa
ção dos implantes. Apesar de todos os cuidados tomados são feitas perfurações restritas aos locais corresponden-
durante o planejamento existem algumas condições que tes aos implantes planejados. Em casos de mandíbula ou
impossibilitam a colocação dos implantes na posição ide- maxila completamente desdentadas o guia é aliviado pela
al, devido principalmente a pouca disponibilidade óssea. lingual ou palatina, deixando somente a vestibular dos
Por esse motivo, sugerimos que o ideal é o atendimento em dentes, desta forma permitindo liberdade para o cirurgião
equipe, onde o protesista possa auxiliar o cirurgião nesse compatibilizar a posição desejada e a posição possível, em
posicionamento e dividir a responsabilidade na colocação virtude da disponibilidade óssea (Figuras 2.1 a 2.20).

TÉCNICAS PARA CONFECÇÃO DO GUIA CIRÚRGICO


Desdentados Parciais

Figura 2.1- Modelo de estudo. Figura 2.2- Modelos montados em articulador semi-ajustável.

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Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico

Figura 2.3- Análise do espaço disponível para a prótese. Figura 2.4- Enceramento diagnóstico.

Figura 2.5- Confecção do enceramento com alívio nos dentes ad- Figura 2.6- O guia pode ser obtido por prensagem e polimerização
jacentes para promover espaço para a resina autopolimerizável. da resina em mufla.
37

Figura 2.7- Guia obtido a partir de molde de silicona pesada sobre Figura 2.8- Molde de silicona com a cópia do enceramento.
o enceramento e dentes adjacentes.

Figura 2.9- Colocação da resina acrílica em estágio fluído. Figura 2.10- Realização das perfurações no guia para o posicio-
namento ideal.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 2.11- Desinfecção em solução de clorexidina. Figura 2.12- Prova clínica do guia cirúrgico.

38

Figura 2.13- Fase cirúrgica orientada pelo guia cirúrgico Figura 2.14- Implantes instalados.

Desdentados Totais

Figura 2.15- Paciente usuário de prótese total em boas condições. Figura 2.16- Prótese total superior. A silicona é inserida na parte
interna da prótese e, em seguida, na parte externa.

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Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico

Figura 2.17- Molde de silicona obtido em 2 partes. A resina acrílica Figura 2.18- As duas partes são encaixadas esperando-se a poli-
é vertida no molde. merização da resina acrílica.

Figura 2.19- Prótese duplicada em resina acrílica incolor. Figura 2.20- Recorte do guia cirúrgico.

GUIA RADIOGRÁFICO As tomografias permitem a obtenção de uma série de


imagens e as que nos interessam estão nos cortes axiais
39

O exame radiográfico panorâmico é essencial para o pla- onde é determinada à altura e espessura dos maxilares.
nejamento dos implantes, pois além de mostrar evidências Para avaliar a posição ideal dos futuros implantes se
de raízes retidas ou outras patologias, mostrará a potencial faz necessário algum tipo de marcador, para identificar a
altura dos maxilares com magnificação em torno de 25%, disponibilidade óssea no local exato planejado. Pode ser
especialmente acima do canal dentário inferior na mandí- confeccionado um guia radiográfico unicamente para esta
bula e, na maxila, abaixo do seio maxilar e fossa nasal. função ou usando o próprio guia cirúrgico, modificando-o.
Um tipo de exame mais preciso com relação à dimen- Como marcadores geralmente são usados artefatos metáli-
são das estruturas é a tomografia computadorizada, sendo cos ou guta-percha (Figuras 2.21 e 2.22). Devido à interfe-
usada quando existe a dúvida da existência de osso sufi- rência nas tomografias computadorizadas e maior pratici-
ciente para a colocação de implantes osseointegrados. dade a guta-percha tem sido o material de escolha.

Figura 2.21- Marcadores metálicos na placa plástica. Figura 2.22- Imagem dos marcadores metálicos presentes na ra-
diografia panorâmica, na futura posição dos implantes.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Prototipagem usados para o diagnóstico e planejamento de reabili-


tações com implantes osseointegrados.
em Odontologia Uma das técnicas para obtenção de modelos tridimen-
sionais é a estereolitografia que consiste na deposição de
As imagens tomográficas são apresentadas em um polímero líquido e polimerização por um laser guiado
tamanho real, isto significa que não são necessárias por computador. O processo é completado através de vá-
réguas compensatórias para verificar a ampliação rias camadas compactadas e polimerizadas até que o mo-
proporcionada por tomografias convencionais. Ou- delo final seja gerado. Este modelo permite uma visualiza-
tra vantagem deste exame é que a partir dele podem ção real da condição dos maxilares sendo um meio auxiliar
ser obtidos modelos tridimensionais, os protótipos, para o planejamento (Figuras 2.23 a 2.34).

Figura 2.23- Exemplo de uma tomografia computadorizada. Cor- Figura 2.24- Tomografia computadorizada. Corte axial.
tes a cada milímetro.
40

Figura 2.25- Tomografia computadorizada. Corte frontal. Figura 2.26- Modelo prototipado.

Figura 2.27- Modelo prototipado. Visão aproximada. Figura 2.28- Vista intra-oral.

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Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico

Figura 2.29- Guia cirúrgico posicionado. Figura 2.30- Perfurações realizadas.

Figura 2.31- Implantes instalados. Figura 2.32- Componentes intermediários provisórios.


41

Figura 2.33- Restauração provisória concluída. Carga imediata. Figura 2.34- Reabilitação definitiva.

Guia Gerado por gico com tecnologia CAD-CAM e possibilidade de


confecção prévia da prótese.
Tecnologia Cad-Cam O sistema pioneiro (NobelGuide™) resume-se na in-
serção dos dados das tomografias realizadas no paciente e
Através do desenvolvimento das tomografias separadamente de sua prótese num computador (arquivos
computadorizadas e da prototipagem foram abertas Dicom); esses dados são convertidos em imagens que são
novas alternativas mais precisas para o planejamen- abertas na tela em todos os planos (sagital, coronal e hori-
to da colocação de implantes osseointegrados. A zontal, além da reconstrução 3D); a partir das imagens da
evolução subseqüente do planejamento e execução estrutura óssea e da prótese diagnóstica realiza-se o pla-
de cirurgias de implantes foi o uso de programas de nejamento do posicionamento dos implantes e, por fim,
computador, com dados fornecidos por tomografias conclui-se o desenho de um guia cirúrgico virtual. Essas
da prótese e da arcada, para confecção do guia cirúr- informações são enviadas para a central de produção Pro-

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

cera® - na Suécia, via Internet Banda Larga - que devolve, te alternativas no posicionamento dos implantes em
cerca de quinze dias após o envio das informações, o guia, relação à prótese e aos tecidos duros e moles; a própria
exatamente como planejado (Figs. 2.35 a 2.49). cirurgia é mais rápida e confortável devido à ausência de
Existem algumas vantagens desses sistemas, tam- incisão e sutura e; outra vantagem é a possibilidade de
bém disponíveis pelas empresas brasileiras: como no confecção laboratorial prévia da prótese “final” ou pro-
planejamento, sendo possível experimentar virtualmen- visória e sua instalação imediata.

Figura 2.35- Radiografia panorâmica inicial.

42

Figura 2.36- Prótese antiga. Figura 2.37- Novas próteses para confirmar estética, fonética e
dimensão vertical.

Figura 2.38- Marcadores radiográficos usados como ponto de Figura 2.39- O paciente é submetido a tomografia com dimensão
referência para superposição de imagens. A prótese é sozinha vertical e relação cêntrica adequadas.
levada ao tomógrafo.

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Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico

Figura 2.40- O software permite a análise tridimensional para o Figura 2.41- Guia cirúrgico produzido.
planejamento dos implantes.

Figura 2.42- Análogos posicionados no guia cirúrgico. Figura 2.43- Vazamento de gengiva artificial e gesso tipo IV.
43

Figura 2.44- Modelo obtido. Figura 2.45- Guia cirúrgico posicionado.

Figura 2.46- Estabilização com registro de silicona para coloca- Figura 2.47- Implantes colocados sem necessidade de incisão
ção dos pinos de estabilização. e retalho.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 2.48- Radiografia após a instalação dos implantes. Figura 2.49- Nesta técnica, a prótese pode ser confeccionada pre-
viamente, sendo usada para carga imediata.

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Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico

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Título do capítulo

Capítulo 3
Sistemas de Implante
Por Dalton Matos Rodrigues e José Sandro Pereira da Silva

INTRODUÇÃO

A
necessidade básica para os profissionais que se dedicam a implanto-
dontia é utilizar um sistema de implante capaz de encontrar e manter
a osseointegração numa base altamente consistente. Em adição, este
sistema deve proporcionar procedimentos simples para instalação
cirúrgica do implante e confecção da prótese, como também pouca ou nenhu-
ma complicação em longo prazo. As informações das empresas fabricantes de
implantes devem ser observadas com cuidado, pois estas podem gerar promoção
exagerada de sua linha de produtos.
Fora da confusão criada pelas informações falsas dadas por oradores pagos 47
pelas empresas fabricantes de implantes, os dentistas devem decifrar fato de fic-
ção e determinar qual sistema de implante irá encontrar as necessidades de seus
pacientes.
Na clínica, a falha no entendimento das limitações protéticas de um sistema,
por um especialista cirúrgico, pode gerar problemas para os dentistas restaurado-
res. Por exemplo, a perda repetida de parafuso e fratura de componentes. Ainda
podem se deparar com sistemas que proporcionam procedimentos de moldagem
complicados ou ausência de um sistema anti-rotacional.
A implantodontia é uma especialidade multidisciplinar e a conexão implante/
pilar é o ponto de contato entre a fase cirúrgica e restauradora. Esta é uma das
fases onde a equipe deve entrar em consenso quanto ao planejamento, precisão e
resistência do sistema de implante.
Os protesistas devem estar altamente motivados na escolha de um sistema
que simplifique os procedimentos, minimize os custos e proporcione resultados
clínicos livres de complicação. Este profissional assume a responsabilidade final
do trabalho em longo prazo e deve entender as limitações de cada sistema usado
em seus pacientes.
A luz dos conhecimentos atuais é tempo dos especialistas observarem os siste-
mas de implantes com foco nas seguintes questões:
• Qual o sistema de implante que aperfeiçoa o sucesso cirúrgico?
• Qual o sistema de implante que reduz o tempo clínico?
• Qual o sistema de implante que encoraja mais dentistas restauradores a
realizarem tratamentos com prótese sobre implante?
O objetivo deste capítulo é proporcionar informações para que o clínico

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

consiga visualizar as diferenças entre os sistemas para dentes naturais com prótese sobre implantes, existem
uma escolha correta de acordo com as necessidades basicamente duas situações: o dente pode estar polpado
de seus pacientes. sendo realizado o preparo sobre o mesmo e; quando foi
perdida a porção coronária a qual é reabilitada com um
características dos núcleo pré-fabricado ou fundido cimentado no interior
implantes dentários da raiz (Figuras 3.1 A-B). A diferença no tratamento com
implante para o dente natural é que o primeiro é uma raiz
O implante dentário é uma peça metálica em forma metálica que possibilita a inserção de um pilar semelhan-
de parafuso que substitui raízes perdidas. Comparando- te a um núcleo metálico, porém sendo diferente o proces-
se a necessidade de confecção de coroas protéticas sobre so de retenção que é por meio de parafuso.

A B

Figuras 3.1: A: Comparação esquemática entre dente e implante; B: núcleo natural (dente preparado), núcleo metálico e inter-
48 mediário sobre implante.

Forma

{ Cilíndrico
Cônico
Altura
7, 8.5, 10, 11.5, 13, 15......
Largura
3.3, 3.75, 4.0, 5.0.....
Conexão
Hexágono externo, Hexágono interno, cone morse, etc

Forma e Superfície los de dentes extraídos e na maxila. Desta forma pro-


porciona um travamento inicial melhor o que é um
Externa do Implante dos requisitos da carga imediata.
A superfície (Pitch) que pode receber vários trata-
A forma do implante é propriamente o seu as- mentos (jateado, tratamento ácido) é um importante
pecto geométrico externo. A maioria dos implantes fator aumentando o contato entre o osso e o implante e
atuais é sólido, em forma de parafusos, cilíndricos a velocidade da osseointegração, com efeito, na estabili-
ou cônicos. O maior interesse pela forma externa dos dade inicial.
implantes é do ponto de vista cirúrgico. Inicialmente Têm sido realizadas modificações consideráveis da
a forma dos implantes era uniformemente cilíndrica porção apical a crestal dos implantes com o intuito de
(Figura 3.2A), com a evolução do conhecimento os aumentar o travamento e diminuir a geração de calor no
fabricantes também dispõem de implantes cônicos osso no momento de sua inserção.
(Figura 3.2B), os quais permitem uma melhor adap- Para a confecção da prótese a forma do implante não
tação e travamento no osso, principalmente a alvéo- interfere na escolha dos componentes protéticos.

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Capítulo 3 - Sistemas de Implante

A B

Figuras 3.2: A: Implante de superfícia lisa cilíndrico; B: Implante com superfície jateada cônico. O jateamento não chega até a plataforma.

Comprimento são 8.5, 10, 11.5, 13 e 15 mm (Figuras 3.3A-C).


Porém outras dimensões podem ser encontradas
do Implante de acordo com cada fabricante.
Uma afirmativa da implantodontia tem sido
O comprimento do implante é a medida da comprovada por estudos clínicos longitudinais,
plataforma do implante ao seu ápice. Esta ca- quanto maior o implante, melhor o prognóstico,
racterística do implante é fundamental para o sendo o inverso também verdadeiro, implantes cur-
planejamento cirúrgico e varia de acordo com a tos fracassam mais. O implante de 7 mm de com-
disponibilidade óssea do local de inserção, prin- primento e 3,75 mm de diâmetro (tradicionais) é o
cipalmente de acordo com o grau de reabsorção menor produzido por várias companhias e é o que
do osso maxilar ou mandibular. Os comprimen- mais falha. Portanto, sempre que possível devem
tos dos implantes mais encontrados nas empresas ser colocados implantes mais compridos possível.
49

A B C

Figuras 3.3: A: Implante de 10 mm; B: Implante de 13 mm; C: Implante de 15 mm.

Implantes vista cirúrgico têm-se as opções de lateralização


do nervo alveolar inferior, técnica muito delicada
Curtos e com alto risco de gerar parestesia temporária ou
permanente, e a distração osteogênica também
No entanto a pouca altura óssea na região pos- enquadrada da mesma forma. Outra possibilidade
terior da mandíbula (área dos molares) gera uma seria o enxerto ósseo que devido à pobre irrigação
situação clínica de difícil resolução. Do ponto de sanguínea apresenta baixo índice de sucesso.

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PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais

A utilização de implantes curtos é uma técnica rior da maxila (área dos molares) onde geralmen-
bastante interessante, pois possibilita a reabilita- te ocorre a pneumatização do seio maxilar, o que
ção destes pacientes sem a necessidade de cirurgias deixa pouca altura óssea para inserção de implan-
prévias com prognóstico não tão seguro. Estes im- tes convencionais.
plantes têm comprimento de apenas 5 mm, porém Os estudos clínicos longitudinais têm mostra-
apresenta diâmetro de 5 ou 6 mm para compensar do alta taxa de sucesso, tanto na maxila como na
a dimensão reduzida do comprimento. mandíbula. O ideal é colocar o máximo possível de
Outra aplicação deste implante é na área poste- implantes e esplintá-los.

50

Figura 3.4- Implante curto, apenas 5 mm de comprimento.

Diâmetro do Implante Porém, o uso de implantes de largo diâmetro está


limitado pela largura do rebordo residual e por
requisitos estéticos para um perfil de emergência
O diâmetro do implante é a medida da parte
natural.
mais calibrosa da superfície ao lado oposto do
O diâmetro do implante está associado à plata-
implante (Figuras 3.5A-C). O comprimento e di-
forma do implante, existindo vários diâmetros de
âmetro dos implantes foram originalmente plane-
implantes aglutinados em um diâmetro de plata-
jados para permitir o uso dos implantes na média
forma. Por exemplo, os implantes de um determi-
do processo alveolar após reabsorção, desta forma
o implante padrão é de 3.75 mm, sendo o mais nado fabricante têm diâmetros de 3.75, 4.0 e 4.3
usado. Os diâmetros disponíveis atualmente vão mm, mas uma única plataforma de 4.1 mm. Isto
desde 3 a 7 mm. Os requisitos para a escolha es- visa diminuir o número de componentes protéti-
tão nas necessidades cirúrgicas e protéticas. Para cos e facilitar os procedimentos restauradores.
pacientes parcialmente desdentados ou em casos Por exemplo, no selo do implante o mesmo
unitários a escolha também deve levar em consi- vem com o diâmetro e comprimento do implan-
deração o espaço entre os dentes adjacentes. te (exemplo 3,75 x 10 mm), desta forma já se sabe
Do ponto de vista biomecânico o uso de im- que proteticamente todos os componentes proté-
plantes de largo diâmetro (a partir de 5.0 mm) ticos devem ser adquiridos para se trabalhar com a
possibilita uma maior área de osseointegração e plataforma 4.1, no caso de um implante hexágono
teoricamente melhor distribuição de estresse no externo. Para o hexágono interno, pode-se ter de
osso circunjacente. Também permite um maior acordo com o fabricante um implante com 4.0 mm
torque na colocação de componentes protéticos. de diâmetro e 4.3 de plataforma.

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Capítulo 3 - Sistemas de Implante

A B C

Diâmetro da Plataforma

Diâmetro do Implante

Figuras 3.5: A: Implante com 3.3 mm (pequeno) de diâmetro; B: implante com 3.75 mm (regular) de diâmetro; C: implante com 5.0 mm
(grande) de diâmetro. Em algumas marcas comerciais existe uma pequena diferença entre o diâmetro da plataforma e do implante.

conexão do implante ram depois utilizados para restaurações parciais e uni-


tárias o hexágono passou a ser utilizado para prevenir
a rotação do intermediário e da coroa. Este hexágono
O meio pelo qual o intermediário se encaixa ao im- externo não foi planejado para resistir às forças dire-
plante é chamado de conexão. No orgão americano de cionadas sobre as coroas intra-oralmente. No entanto,
controle de produtos da área de saúde (FDA) existem os fabricantes tentam compensar esta deficiência pela
no mínimo 20 diferentes tipos de conexões registradas. mudança no tipo de parafuso usado (geometria, altura,
Apesar das variações pode-se dividir basicamente em 3 área de superfície), precisão da adaptação do hexágono
tipos de desenho: hexágono externo, hexágono interno e e a quantidade de torque usada para apertar os para-
cone morse (Figuras 3.6A-C). fusos. Estas mudanças permitiram a utilização de im- 51
A primeira conexão a surgir juntamente com a in- plantes com hexágono externo com grande confiança.
trodução dos implantes em forma de raízes por Bra- A configuração geométrica estrutural da conexão
nemark foi à do hexágono externo. O seu protocolo dos implantes é uma condição fundamental na manu-
original necessitava de vários implantes de hexágono tenção da estabilidade da interface implante/interme-
externo para restaurar arcos totalmente desdentados, diário. Esta interface determina a resistência da junção,
unidos por uma barra metálica parafusada. Neste pro- estabilidade rotacional e lateral. Uma maior estabilidade
tocolo, o papel do hexágono externo era somente aju- está relacionada a conexões internas (hexágono interno
dar a posicionar o implante na cirurgia. De fato, para e cone morse) onde as paredes do pilar estão em contato
o desdentado total, os intermediários para prótese fixa com superfície interna do implante, com maior área de
parafusados sobre vários implantes não necessitam de contato, diminuindo a possibilidade de micromovimen-
dispositivo anti-rotacional. Quando os implantes fo- tos durante as cargas funcionais (Figuras 3.7 A - C).

A B C

Figuras 3.6: A: Implante com hexágono interno; B: implante com hexágono externo; C: implante com cone morse.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

A B C

Figuras 3.7: A: Implante com hexágono interno; B: implante com cone morse; C: implante com hexágono externo.

Hexágono Externo tercambiáveis.


Apesar da possibilidade da troca de compo-
Para o implante de hexágono externo existem nentes entre os fabricantes para a plataforma 4.1
vários diâmetros de implantes (3.3, 3.5, 3.75, 4.0, mm, isto é, um implante de uma empresa A com
4.5, 5.0, 5.5, 6.0 mm, entre outras) e basicamen- um componente protético da empresa B, deve-se
te 3 plataformas que são as de 3.3 mm, 4.1 mm e dar preferência à utilização de implantes e com-
52 ponentes de uma única empresa, priorizando uma
5.0 mm. O conhecimento sobre as dimensões da
plataforma do implante é crucial para a escolha melhor adaptação.
dos componentes protéticos. Vale salientar que o Existe uma correlação direta entre a desa-
intermediário protético adapta-se ao diâmetro da daptação rotacional dos hexágonos do implan-
plataforma e não ao diâmetro do implante. te/pilar e afrouxamento do parafuso, de forma
O hexágono externo com 0.7 mm de altura, que quanto menor é a liberdade rotacional maior
2,7 mm de largura e diâmetro da plataforma de será a estabilidade do parafuso. Uma adaptação
4.1 mm é considerado o padrão para a indús- rotacional com até 5º de liberdade é considera-
tria. São fabricados 03 diâmetros de implantes da adequada para promover uma união estável.
com esta plataforma (3,75, 4.0 e 4.2 mm). Exis- A instabilidade rotacional do hexágono pode
te uma variedade de empresas que fabricam im- ser reduzida pela inclinação das paredes do he-
plantes com esta dimensão de plataforma: No- xágono até o limite de 2º.
bel, 3i, Lifecore, Steri-oss, Calcitek, Conexão, Clinicamente, o dentista pode não perceber o
Neodent, Titanium Fix, Sin. correto assentamento dos componentes, devendo
Outras plataformas para implantes com ser verificado por meio de radiografias. Sem adap-
hexágono externo são o de 3.3 mm e 5.0 mm. tação adequada entre as paredes do hexágono e os
Determinados fabricantes disponibilizam um componentes as forças cíclicas da mastigação di-
implante com largura de 3.3 e a plataforma es- recionadas para o parafuso podem causar repeti-
tendida para 4.1 mm, o que facilita os procedi- do afrouxamento do parafuso. Este é um ponto de
mentos restauradores. fundamental importância, verificar este completo
As empresas nacionais e estrangeiras não coin- assentamento. Quando existir algum grau de in-
cidem as dimensões tanto do implante de 3.3 mm clinação da conexão implante/intermediário as
quanto o de 5.0 mm, tendo suas dimensões pró- forças serão transmitidas para o parafuso, criando
prias. Devido a isto se deve prestar atenção, pois abertura das margens e sobrecarregando os para-
os componentes entre estas empresas não são in- fusos (Figura 3.8).

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Capítulo 3 - Sistemas de Implante

Figura 3.8- Desadaptação do intermediário causando a quebra ou afrouxamento do parafuso.

A necessidade de remoção de próteses cimen- atualmente, devido à existência de outras conexões


tadas ou reaperto de próteses parafusadas deman- mais resistentes mecanicamente que minimizam os
dam tempo e custo. O comprometimento do pa- problemas de perda ou afrouxamento de parafusos.
rafuso é a complicação protética mais comum em Porém é muito bem indicado para casos múltiplos,
53
implantes unitários. como o clássico protocolo de I de Branemark ou
O uso da conexão tipo hexágono externo (Figu- confecção de barras para overdentures, pois facili-
ras 3.9 e 3.10A-C.) para próteses unitárias em re- tam os procedimentos clínicos (moldagem) e labo-
giões de alta carga mastigatória não é tão indicado ratoriais, sendo bastante estáveis em longo prazo.

Figura 3.9- Vista clínica de um implante de hexágono externo.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais
A B C
1,0 0,7 1,0

3,4 4,1 5,0

2,55 2,7 3,3

Figuras 3.10: A: Plataforma pequena; B; Plataforma regular; C: Plataforna grande.

Hexágono Interno forma de 4.1 mm, altura do hexágono de 0.7 mm e


diâmetro de 2.7 mm). Devido à grande oferta dispo-
nível os dentistas passaram a misturar as marcas co-
O desenvolvimento do hexágono interno se deu a
merciais comprando um implante de determinado fa-
partir da década de 80. A Screw-Vent incorporou o
bricante e componentes protéticos de outra. A partir
mesmo diâmetro externo do implante Branemark,
do ano 2000, quase todos os fabricantes, nacionais e
porém ao invés de usar o hexágono externo, fabricou
importados, iniciaram a produção de implantes com
um hexágono com profundidade de 1.5 mm e no topo hexágono interno. Desta vez, não houve um padrão
deste hexágono interno incorporou uma superfície para a indústria e cada empresa desenvolveu o seu
54 estabilizadora com angulação de 45 graus (Figura. próprio desenho de hexágono, apenas com pequenas
3.11A). Outra empresa que buscou o uso do hexá- variações.
gono interno foi a Friadent com o Frialit-2, disponi- A grande vantagem relatada para este tipo de cone-
bilizando seu produto a partir de 1992 e atualmente xão é na transmissão de forças horizontais que são trans-
pertencente à Dentsply (Figura 3.11B). mitidas diretamente do pilar para o hexágono interno
Um fato interessante ocorreu no mercado dos im- e área estabilizadora. O parafuso que mantém o pilar
plantes dentários. No início todas as empresas copia- fixado ao implante, de acordo com alguns estudos, está
ram o já estabelecido desenho do hexágono externo sujeito a menor estresse horizontal. Portanto, está me-
se transformando no padrão para a indústria (plata- nos sujeito a afrouxamento ou quebra de parafusos.

A B

Figura 3.11- A: Implantes com hexágono interno e ombro inclinado; B: implante de hexágono interno e área estabilizadora.

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Capítulo 3 - Sistemas de Implante

Cone Morse Sem a presença de um hexágono/octagono externo


ou interno é impossível transferir precisamente a po-
sição do implante para o modelo e esta era uma defici-
As conexões internas foram criadas com o intuito ência deste sistema. Em 1999, a Straumann adicionou
de permitir uma maior estabilidade entre pilar/im- um octagono interno para a conexão cônica do implan-
plante. O conexão do tipo cone morse (Figura 3.12) é te ITI. Após a introdução do cone morse com o octá-
usada na engenharia principalmente para um íntimo gono interno localizado no centro do cone morse, este
contato e travamento entre peças, e foi com essa idéia desenho utiliza as vantagens mecânicas do cone mor-
que foi introduzida na implantodontia. se enquanto permite o reposicionamento dos pilares
A adaptação do cone morse com paredes de angula- e transferência precisa da posição dos implantes para
ção própria (4 a 16 graus) que variam de fabricante para o modelo de trabalho, através do octágono interno.
fabricante propiciam travamento mecânico eficiente entre Outras soluções como a criação de index de posiciona-
o pilar e o implante. O seu maior potencial de travamen- mento também foram adotadas por outras empresas.
to é percebido clinicamente quando é realizado o torque Como desvantagem pode-se citar a difícil resolu-
de inserção e após isso se tenta remover, verificando-se a ção protética em implantes com posicionamento in-
necessidade de maior torque para remoção do que o dado correto. Os intermediários protéticos não permitem
para a inserção. Outra vantagem deste desenho seria o se- seu uso quase ao nível ósseo, o que gera menos espaço
lamento biológico proporcionado pelo íntimo contato das para correção da angulação, e no laboratório também
paredes, impedindo desta forma a progressão bacteriana. dispõe de menos soluções protéticas.

55

Figura 3.12- Vista clínica de um implante com conexão cone morse.

rotacional e externo) a qual recebe o componente da prótese que


se encaixa perfeitamente ao implante (Figura 3.13A).
anti-rotacional É usada para as próteses unitárias e para as cimenta-
das. Quando não se tem por objetivo usar este me-
É muito importante diferenciar rotacional de anti- canismo para ter esse mecanismo anti-rotação, como
rotacional, quando da escolha do tipo de conexão de nos casos das próteses fixas parafusadas, o compo-
implante utilizar, como do tipo de prótese. O termo nente protético não tem essa cópia, isto é, só faz con-
anti-rotacional aplica-se justamente ao fato de ter-se tato com o implante na área marginal da plataforma
uma figura geométrica (hexágono interno, hexágono do implante e no parafuso (Figura 3.13B).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

A B

Figuras 3.13: A: Implante e componente anti-rotacional; B: Implante e componentes rotacionais (prótese fixa).

implante de peça única deste implante, existem algumas desvantagens no que se


refere à moldagem, onde são seguidas as mesmas técnicas
O implante de peça única é um tipo de implante da prótese sobre dentes naturais inclusive o afastamento
diferente dos convencionais que possuem intermedi- gengival, pois não existem componentes de moldagem
ário protético fixado por um parafuso. Este implante que facilitam o procedimento de moldagem. Outra ca-
se apresenta em corpo único, maciço, em titânio (Fi- racterística é que nos implantes convencionais trabalha-
guras 3.14 e 3.15). mos com peças de grande precisão pré-fabricadas o que
A sua parte superior lisa, correspondente a parte do não possível com este implante.
intermediário, é onde se realiza o preparo de maneira si- Implantes com inclinação excessiva não permitem a
milar aos dentes naturais (Figuras 3.16 a 3.18). escolha de componentes angulados dificultando os pas-
Enquanto os fabricantes relatam à vantagem estética sos clínicos e laboratoriais.
56

Figura 3.15- Implante


colocado em espaço
limitado.

Figura 3.14- Implante de peça única. Não existe parafuso nem


intermediário.

Figura 3.16- Instalação de um implante de corpo único. Figura 3.17- Desgaste da parte superior do implante.

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Capítulo 3 - Sistemas de Implante

Figura 3.18- Confecção de restauração provisória (Carga imediata).

parafusos dos implantes torque requerido e após cinco minutos realizar um rea-
perto com o mesmo torque aplicado.
Os parafusos desempenham importante papel Quando a interface não esta corretamente alinha-
na prótese sobre implante e sua função básica é criar da devido à desadaptação dos componentes, a união é
uma força de travamento entre as duas partes da co- seriamente comprometida, já que a pré-carga aplicada
nexão, implante/pilar e pilar/prótese, de forma a pre- é direcionada ao alinhamento das partes, e mais pré- 57
venir a separação, perda da tensão e evitar afrouxa- carga é requerida para unir as partes, assim o torque
mento quando exposto a vibração ou cargas cíclicas aplicado se torna insuficiente para obter uma força de
da mastigação. travamento adequada.
No caso do parafuso do intermediário o aperto cria As forças friccionais geradas no parafuso duran-
uma tensão tanto na cabeça do parafuso que assenta te a aplicação do seu aperto inicial (pré-carga) de-
no pilar, como entre as roscas internas do implante e pendem da própria geometria e das propriedades do
as roscas do parafuso; essa tensão é denominada de material dos componentes na interface implante pa-
pré-carga, sendo esta, diretamente proporcional ao rafuso; portanto a extensão da área de superfície de
torque aplicado. contato entre as roscas, a distância entre elas, o raio
Vários fatores afetam a pré-carga e conseqüente- do parafuso, e o diâmetro da cabeça do parafuso são
mente a estabilidade da união, entre eles: rugosidade de fundamental importância na relação do torque
da superfície; deformação plástica; interação elástica; aplicado e a pré-carga produzida. Um parafuso de
fricção; temperatura; fluídos corrosivos; dobramen- maior comprimento proporciona maior área de con-
to; desalinhamento; desadaptação; rigidez; tolerân- tato das roscas.
cia de usinagem; cargas cíclicas; fadiga; desenho do O tipo de liga metálica do parafuso é outro fator a
parafuso e incompatibilidade do material. ser analisado. A indústria tem pesquisado qual tipo de
Quando é aplicada uma pré-carga no parafuso e a liga pode gerar uma pré-carga maior. Isto é, a liga metá-
força de travamento une as partes, se inicia um proces- lica que quando submetida a um determinado torque,
so de achatamento das micro-rugosidades existentes por exemplo, 20 ou 32 N, proporcionam uma maior
na superfície devido à compressão gerada pelo contato pré-carga, maior embricamento entre as roscas e, desta
entre as superfícies metálicas; quando estas superfícies maneira também um maior torque de remoção.
se achatam, a distância microscópica diminui e a força Dentre os tipos de parafusos os mais comuns
de travamento e a pré-carga reduzem. Para minimizar são os de ouro e titânio, sendo bastante comum o
este efeito, o parafuso deve ser apertado no valor de uso do de titânio (Figura 3.19).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 3.19- O parafuso do intermediário adapta-se ao implan-


te. Os parafusos menores que são da prótese, de ouro e titânio,
adaptam-se ao intermediário.

como confirmar o hexágono do componente protético, dano no parafu-


so, ou interferência óssea impedindo o assentamento
aperto dos parafusos ? entre a peça protética e o implante, tal qual como al-
gum osso lateral ao implante.
O correto aperto do parafuso é fundamental para A regra básica inicial é sempre colocar passiva-
58 que coroa não sofra afrouxamento após algum tempo mente os parafusos manualmente e sentir o aperto
de função ou até mesmo dias após a instalação. Um no seu final, após isto conferir girando ao contrário
dos principais pontos é que o parafuso não entre com e neste momento a força usada para aparafusar deve
tensão, caso aconteça, deve ser verificado o problema ser a mesma (e não muito menos) do que a usada para
que está causando este fato, como colocação do para- desaparafusar. Apos isso se pode usar o torquímetro
fuso em angulação incorreta, o qual deve ser removi- para aplicar o torque desejado.
do e verificada a entrada e parafusamento de maneira
suave e contínua. O parafuso só deve oferecer resis-
tência no momento final de seu parafusamento. plataforma switching
Quando algum parafuso apresentava resistên- (modificada)
cia na sua passagem, muitas vezes isto era ocasio-
nado na cirurgia de colocação de implantes com Um conceito diferente surgiu nos últimos anos, a pla-
torque muito alto, acima de 50 N, danificando as taforma “switching”, podendo ser traduzida como mo-
roscas internas. As empresas atualmente disponi- dificada ou interrompida. A colocação de cicatrizadores,
bilizam chaves internas as quais não tem contato componentes de moldagem e protéticos, em alguns im-
com as roscas internas do implante. plantes fica muito próximas ao osso e em virtude disto,
Outro fator causador de problemas é a ausência de o micro-gap formado entre o componente e o implante
assentamento perfeito entre o implante e o intermedi- estão propensos a contaminação microbiológica poden-
ário causando a sensação enganosa de aperto, pois mes- do trazer injúrias ao osso circundante. Uma das maneiras
mo usando torquímetro e atingindo o torque adequado, de evitar a perda óssea marginal é utilizar um componen-
o parafuso quando girado contrário irá desapertar facil- te protético menor que a plataforma do implante, com o
mente. Esta é sempre uma conduta clínica que permite objetivo de proteger o osso circunjacente. Isto é possível
ver que em alguns casos o processo de parafusamento com o uso de componentes protéticos adaptados à co-
pode não ter sido realizado de maneira correta. nexão e que deixam a plataforma marginal, sem contato
O que deve ser verificado é se existe problema no com o componente protético (Figuras 3.20 e 3.21).

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Capítulo 3 - sistemas de Implante

Figura 3.20- Plataforma “Swichting” ou modificada. O componente Figura 3.21- Radiografia periapical mostrando a técnica da plata-
protético é menor que a plataforma do implante. Desta forma o forma “Swichting”.
osso marginal do implante fica protegido.

QUAL TIPO DE indicado para a confecção de uma prótese proto-


colo onde toda a parte do hexágono interno não
CONEXÃO INDICAR ? é usada, apenas seu anel externo e ainda caso haja
alguma inclinação excessiva dos implantes a mol-
Esta é uma decisão muito importante para o dagem fica dificultada.
protesista, apesar de muitas vezes ficar nas mãos 59
do cirurgião. A responsabilidade de qualquer pro-
blema na prótese do paciente no dia-a-dia do con-
Indicações do
sultório recai sobre o protesista, o qual vai ter que hexágono Externo
solucionar inicialmente dificuldades na confecção
de próteses estéticas ou eventuais problemas tar- Elementos múltiplos.
dios como afrouxamento de parafuso. A conexão mais antiga da Implantodontia, ain-
Cada tipo de conexão tem suas indicações, não da é a mais usada. Para todos os casos onde ocorra
existe um tipo universal, a qual pode ser usada para união entre implantes é uma excelente indicação,
todos os casos. Então devem ser levados alguns pois quando se unem os implantes, esta utiliza
componentes rotacionais, os quais não usam a co-
fatores em consideração como, principalmente:
nexão, mas sim apenas os parafusos desempenham
localização dos implantes em áreas estéticas; es-
o papel mais importante. Está contra-indicado em
plintagem dos implantes; possível angulação dos
regiões de alta carga mastigatória.
implantes e áreas de alta carga mastigatória.

Indicações do Indicações do Cone Morse


hexágono Interno Elemento unitário e Elementos múltiplos,
quando bem posicionados.
Elemento unitário e Elementos múltiplos, A conexão tipo cone morse é tão estável biome-
quando bem posicionados. canicamente quanto o hexágono interno e apre-
Este tipo de conexão é ideal para ser usado senta excelente selamento entre intermediário
em casos de elementos unitários principalmen- e implante. Nos casos de implantes mal-posicio-
te nos casos onde existe alta carga mastigatória, nados dificultam muito a reabilitação, principal-
muito comum na região dos molares. Porém não mente em áreas estéticas.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Título do capítulo

Capítulo 4
Moldagem em Prótese sobre Implante
Por Dalton Matos Rodrigues e Sérgio Cândido Dias

INTRODUÇÃO

C
onceitualmente o termo moldagem é o conjunto de ope-
rações clínicas com o objetivo de se conseguir a reprodu-
ção negativa das estruturas dentais, com ou sem preparos
protéticos e regiões adjacentes, usando técnicas e mate-
riais adequados.
Na prótese fixa convencional existe a necessidade básica do
afastamento gengival para uma cópia adequada do término cervical
localizado subgengivalmente, em virtude da incapacidade do ma-
terial de moldagem promover o deslocamento gengival. Na prótese 63
sobre implantes a diferença básica da moldagem para a dos dentes
naturais é a existência da padronização das estruturas, onde já sabe-
mos a dimensão da plataforma do implante colocado (Ex: 3.3, 3,75,
4.1 ou 5.0 mm), o qual apresenta um componente de moldagem com
adaptação perfeita para este implante. Desta forma, enquanto na
prótese fixa convencional existe a necessidade da cópia do preparo,
na prótese sobre implante é realizada apenas a transferência da po-
sição do implante para o modelo com o auxílio de componentes de
moldagem.
Porém, isto não significa menosprezar a moldagem na prótese so-
bre implante. Somente um dos passos é simplificado, o restante deve
ser observado com a mesma atenção. Um requisito fundamental para
realização de próteses bem adaptadas é a realização de uma molda-
gem precisa. Modelos precisos em prótese, seja com implantes ou
dentes naturais, significam a tranqüilidade de confeccionar todas as
etapas laboratoriais nesse único modelo até os passos finais da rea-
bilitação protética.
Uma afirmativa é muito verdadeira na odontologia, as moldagens
não são obtidas, mas sim construídas. De posse deste pensamento
devemos perceber todos os detalhes inerentes à moldagem com a uti-
lização correta dos materiais e técnicas disponíveis atualmente.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Para a realização da moldagem em prótese sobre implante, o profissional


deve levar em consideração alguns fatores:

• Hexágono Interno
• Conexão do Implante • Hexágono Externo
• Cone Morse
• Ao nível da mesa do implante
• Nível da Moldagem
• Ao nível do intermediário

Ex. • 3.3 mm
• Mesa do Implante (Plataforma) • 4.1 mm
• 5.0 mm
• Moldeira Aberta
• Técnica de Moldagem
• Moldeira Fechada

Quando telefonamos para alguma empresa poliéteres, recaindo a escolha sobre a preferência indivi-
de implante temos que dar algumas informações dual do dentista, pois quando empregados corretamente
para obtermos o produto desejado. A maioria das apresentam excelente resultados. No entanto, deve-se
empresas disponibiliza catálogos protéticos que prestar atenção na estabilidade dimensional dos materiais.
64 facilitam a escolha adequada dos seus componen- A evaporação de componentes voláteis causa uma rápida
tes protéticos. Mas, vamos imaginar que o den- alteração do material, como o polissulfeto que perde água
tista Aguinaldo não tem catálogo de determinada da sua composição e a silicona de condensação que sofre
empresa e entra em contato por telefone solici- a evaporação do álcool contido no final de sua polimeri-
tando “eu gostaria de um componente de molda- zação, acarretando alteração dimensional significante a
gem de moldeira fechada, plataforma 4.1, conexão partir de 30 minutos da obtenção do molde. Desta forma
hexágono externo, para moldagem da plataforma o vazamento dos moldes obtidos com estes dois materiais
(cabeça) do implante”. Neste telefonema foram deve ser feito dentro desse prazo.
dadas todas as informações para que Aguinaldo Os materiais de moldagem mais precisos e estáveis
pudesse adquirir o componente desejado para ser dimensionalmente atualmente são o poliéter e silicona de
usado de acordo com o tipo de conexão do im- adição, os quais podem ser vazados, em média, sete dias
plante, largura de sua plataforma, técnica de mol- após a sua obtenção.
dagem escolhida e também nível da moldagem
(ao nível do implante ou intermediário).
O objetivo deste capítulo é servir de guia
MOldeiras
para o iniciante na prótese sobre implante co- Para a moldagem na prótese sobre implante são usa-
meçar a sua familiarização com os componentes das as mesmas moldeiras da prótese sobre dentes naturais,
usados nesta especialidade. pré-fabricadas em metal, pré-fabricadas em plástico e in-
dividual em resina acrílica (Figuras 4.1 a 4.4). Na técnica
MATERIAL DE MOldagem da moldeira aberta a moldeira deve ser constituída de um
material que permita o seu desgaste, sendo adequadas as
Os materiais empregados para prótese sobre implan- individuais de resina acrílica que são construídas para cada
te são os mesmos da prótese fixa convencional, os elastô- caso em particular em resina acrílica ou as pré-fabricadas
meros. Dentre estes materiais podem ser usados os polis- de plástico. Na técnica da moldeira fechada podem ser usa-
sulfetos, siliconas de condensação, siliconas de adição e das as moldeiras pré-fabricadas de metal ou plástica.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

Muitos dentistas preocupam-se em usar um material também apresenta alta tensão superficial e faz com que o
de moldagem com grande precisão dimensional, como a material de moldagem desprenda-se da moldeira. Estas al-
silicona de adição. Porém, um fator de extrema importân- terações causadas pela moldeira são muito mais importan-
cia é negligenciado, o tipo de moldeira, falando-se especifi- tes dimensionalmente do que a escolha de outro material
camente no caso das plásticas. O plástico deforma-se com de moldagem como a silicona de condensação em conjun-
facilidade e ao ser retirado da boca altera todo o molde, to com uma moldeira de inox.

Figura 4.1- Moldeiras metálicas de estoque. Usadas na técnica da Figura 4.2- Moldeiras plásticas. Podem ser perfuradas para uso na
moldeira fechada. técnica da moldeira aberta, mas proporcionam alteração dimensional.

65

Figura 4.3- Alivio de cera para proporcionar espaço para o material Figura 4.4- Moldeira individual em acrílico com perfurações para
de moldagem. saída dos pinos-guia.

CONEXÃO DOS IMPLANTES sistema existente. Outros fabricantes desenvolve-


ram as suas próprias conexões (cone morse e hexá-
A partir do início da comercialização do Sistema gono interno) para a prótese sobre implante, como
Branemark (hexágono externo), surgiram nos anos visto no capítulo 3.
subseqüentes vários sistemas e conexões de implan- Didaticamente, pode-se dividir as conexões dos im-
tes osseointegrados (Figura 4.5). A grande maioria plantes em 3 grandes grupos: hexágono externo, hexágono
dos fabricantes se preocupou em fazer uma cópia do interno e cone morse.

A B C

Figura 4.5- Conexões dos implantes. A: hexágono externo, B: hexágono interno, C: cone morse.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

PLATAFORMA DO IMPLANTE Componente de


O componente de moldagem é escolhido de acor- Moldagem Redondo
do com a plataforma do implante. Vale lembrar que o (Moldeira Fechada)
diâmetro do implante não é sinômino da plataforma
do implante, pois podem existir vários diâmetros de Os transferentes de moldagem redondos devem
implantes aglutinados em um mesmo diâmetro de ser bem escolhidos, pois a princípio não apresentam
plataforma. Por exemplo, os implantes de um deter- retenções, permitindo a obtenção do molde sem ras-
minado fabricante têm diâmetros de 3.75, 4.0 e 4.1 gamento, pois o componente permanece na boca e
mm, mas uma única plataforma de 4.3 mm e, portan- somente após a remoção do molde é retirado e repo-
to um único componente de moldagem para estes 3 sicionado no próprio molde junto com o análogo de
diâmetros de implante. laboratório. Alguns fabricantes disponibilizam com-
ponentes para moldeira fechada que não promovem
COMPONENTES DE MOLDAGEM o rasgamento do molde, no entanto apresentam uma
concavidade que dificulta o seu reposicionamento
Os componentes ou transferentes (transfer) de e pode gerar imprecisão. Outras componentes são
moldagem são peças que se adaptam a plataforma dos completamente convergentes, sem retenções e ain-
implantes, facilitando a transferência da localização da apresentam duas faces planas para permitir o seu
do implante da boca para uma posição semelhante no correto posicionamento no interior do molde, sendo
modelo de trabalho. Basicamente, existem dois tipos uma chave de posição, estes são os ideais. Observe a
de componente de moldagem, o quadrado (para mol- diferença entre os dois na figura 4.6. Para esta molda-
deira aberta) e o redondo (para moldeira fechada). gem a moldeira indicada é a de estoque metálica.

66

Figura 4.6- Componentes de moldeira


fechada (redondos) com e sem retenção.

Componente de molde. Para sua utilização são indicadas as moldei-


ras individuais confeccionadas em resina acrílica ou
Moldagem Quadrado pré-fabricadas em plástico, as quais permitem o seu
(Moldeira Aberta) recorte para acesso ao pino-guia para que ele possa
ser desparafusado depois da polimerização do mate-
Os transferentes de moldagem quadrados (Figu- rial, de forma que o componente possa permanecer
ra 4.7) apresentam retenções, pois são removidos da dentro do molde quando este é removido da boca.
boca no próprio molde. A denominação quadrado Relembra-se a deficiência da moldeira plástica, a
faz jus a sua forma que permite a sua retenção no qual pode ocasionar problemas nesta técnica.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

Figura 4.7- Componentes de moldeira


aberta (quadrados) para implante hexá-
gono interno e externo.

TÉCNICA DE MOLDAGEM ram com os seus primeiros casos é a imprecisão dos


moldes obtidos quando se tem um maior número de
COM COMPONENTES DE implantes. Se o molde não apresenta precisão, sobre
MOLDAGEM METÁLICOS o modelo de trabalho obtido não pode ser solicitada
ao laboratório uma prótese fi xa em peça única (mo-
A técnica de moldagem é uma decisão de extrema nobloco) ou já soldada. Com isso será necessário se-
relevância, pois alguma deficiência inerente ao ma- parar a prótese fi xa em partes para serem unidos na
terial de moldagem pode ser minimizada por uma boca e realização de uma posterior solda no labora-
técnica bem executada, a qual depende da escolha tório. Após esta soldagem quando realizada a prova
do dentista que leva em consideração a facilidade de na boca deve ser realizada uma nova moldagem para 67
execução, tempo e custo. transferir esta infra-estrutura, pois não se adapta
Na prótese fi xa convencional utilizamos sempre mais ao modelo. Então, no intuito de ganhar-se tem-
moldeiras fechadas, sendo de estoque (metálicas ou po na primeira sessão, perde-se a chance de ganhar
plásticas) ou individuais de resina acrílica. Na pró- tempo nas sessões posteriores e de principalmente
tese sobre implante podem ser usadas as mesmas utilizar um único modelo até a restauração fi nal.
moldeiras, sendo as de plástico ou individual de re- Como conclusão fi nal pode-se encontrar na técnica
sina acrílica adequadas para a técnica de moldeira da moldeira aberta a chance de confeccionar todo o
aberta, pois permitem perfurações por onde passam trabalho reabilitador em um único modelo, em uma
os pinos-guia usados para apertar e desapertar os fase inicial do aprendizado.
componentes de moldagem. Porém, quando são seguidos todos os passos da
São basicamente duas as diferenças entre as duas moldeira fechada, a técnica pode ser usada para todos
técnicas. Na técnica da moldeira aberta, após a mol- os casos, desde os casos unitários até casos extensos,
dagem, os componentes permanecem no interior como as próteses protocolo. Isto pode ser compro-
do molde e podem ser unidos entre si com algum vado pela analogia com a prótese fi xa convencional,
material. Na moldeira fechada os componentes per- onde um molde preciso possibilita o vazamento de
manecem na boca e só após a remoção da boca são um modelo mestre onde podem ser confeccionadas
reposicionados no interior do molde e não podem próteses de qualquer extensão. Com relação à técnica
ser unidos entre si. da moldeira aberta é vantajosa no sentido da pratici-
A principal questão é: se a moldagem com mol- dade e economia de tempo. Apesar disto, ainda existe
deira fechada é mais simples e mais rápida, por que uma certa desconfiança de alguns profissionais dian-
não utilizá-la em todos os casos? A técnica da mol- te da técnica de moldeira fechada, talvez por ser a téc-
deira fechada é precisa, como relatam numerosos nica mais difundida pelo sistema Brånemark e pelos
artigos, porém o que observamos em casos clínicos cursos de implantodontia, mas não confi rmado por
realizados por alunos de pós-graduação que se depa- artigos científicos e a experiência clínica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Moldeira Fechada – Ao nível individual de resina acrílica. É a técnica preferida por


grande maioria dos dentistas pela praticidade. Sua in-
do Implante dicação principal é nos casos de próteses unitárias, po-
rém pode ser usada para casos com maior número de
Esta técnica está associada ao uso de um compo- implantes. Assemelha-se a moldagem em prótese fixa,
nente de moldagem específico, chamado de moldeira quando é obtido um molde do componente que se en-
fechada ou redondo (Figuras 4.8 a 4.14). Como o pró- contrava parafusado no implante. Após a remoção do
prio nome já diz a moldeira usada é a fechada, poden- molde o componente é removido da boca e inserido no
do ser de estoque metálica, plástica pré-fabricada ou molde junto com a réplica (análogo) do implante.

Sequência Clínica e Laboratorial


PASSO 1
• Remover o cicatrizador com uma chave sex-
tavada (1.2 mm).
• Verificar a mesa do implante.
• Escolher um componente de moldeira fechada
compatível com a mesa do implante. Isto é, caso
o implante tenha uma mesa de 4.1 mm, deve-se
escolher um componente de moldagem redondo
para plataforma 4.1 mm.
68

PASSO 2
• Posicionamento do componente com a parte
lateral plana para o lado vestibular.
• Aperto do componente de moldagem na boca
com chave específica para componente de mol-
dagem de moldeira fechada.
• Obter uma radiografia para verificar a adap-
tação para verificar a completa adaptação do
componente.

PASSO 3

• Manipulação o material de moldagem de acordo


com as instruções do fabricante.
• Injeção do material leve sobre os componentes.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

PASSO 4

• Preencher a moldeira com o material pesado e


posicionamento a moldeira na boca.
• Esperar a polimerização do material.

PASSO 5
• Remoção do componente de moldagem da boca.
• Adaptação do transferente junto a seu análogo
correspondente de mesma mesa (Ex: 3.3, 4.0, 5.0
mm), formando um conjunto análogo-transferente.
• Posicionamento do transferente no interior do mol-
de. Neste momento é importante verificar a perfeita
adaptação do componente de moldagem no interior
do molde. Qualquer mudança de posição acarretará
em um registro incorreto da posição do implante (he-
xágono) e necessidade de uma nova moldagem.

PASSO 6
69
• Vazamento de gengiva artificial (elastômero) nos
casos de implantes situados muito profundos com
grande faixa de gengiva.
• Vazamento do molde em gesso especial.
• Remoção do modelo do molde
• Remoção dos componentes de moldagem.
• Modelo obtido.

Figura 4.8- Vista intra-bucal dos implantes. Figura 4.9- Componentes de moldagem redondos instalados.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.10- Molde removido da boca. Cópia do componente pelo ma- Figura 4.11- Componentes de moldagem parafusados aos análogos
terial de moldagem. Observe a cópia das faces planas. dos implantes.

70 Figura 4.12- Conjunto análogo/componente de moldagem posiciona- Figura 4.13- Vazamento com gesso especial.
do no molde.

Figura 4.14- Modelo de trabalho com análogos.

Moldeira Aberta – União dos Componentes


Ao Nível do Implante de Moldagem
(Moldeira Aberta)
A técnica da moldeira aberta diferencia-se da outra
técnica, principalmente pelo componente de moldagem O procedimento de união dos componentes de mol-
chamado de quadrado ou de moldeira aberta que duran- dagem é um procedimento sugerido para aumentar a
te a remoção do molde vem no seu interior devido ao seu precisão da moldagem. Vários autores sugerem a união
dasaparafusamento pela parte aberta da moldeira. intra-oral dos componentes de moldagem com resina

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

acrílica ou com outros materiais, antes da realização da resina acrílica. Quando à distância entre os implantes
moldagem. Seu principal objetivo é imobilizar os com- é maior (4 mm), a ligação deve ser feita com resina
ponentes de moldagem para evitar a mudança de posi- acrílica e um objeto rígido (fio de aço, broca, bastão
ção dentro do molde. de resina pré-polimerizado) para união dos compo-
A união dos componentes de moldagem pode ser nentes de moldagem. Nesta técnica a quantidade de
feita com resina acrílica autopolimerizável apoiada resina é minimizada e por conseqüência a alteração
em um fio dental entrelaçado entre os implantes (Fi- dimensional. A sua indicação é para próteses fixas de
gura 4.15). Esta técnica estaria indicada em implan- grande extensão, como reabilitações totais maxilares
tes próximos onde é usada pequena quantidade de ou mandibulares (Figuras 4.16 a 4.29).

Figura 4.15- União dos componentes de moldagem.

71
SEQUÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL
PASSO 1
• Remoção do cicatrizador com uma chave sex-
tavada (1.2 mm).
• Verificação da mesa do implante.
• Escolha de um componente de moldeira aber-
ta compatível com a mesa do implante. Isto é,
caso o implante tenha uma mesa de 4.1 mm, de-
vemos escolher um componente de moldagem
de 4.1 mm.

PASSO 2

• Posicionamento do componente de moldagem.


• Aperto do parafuso do componente de molda-
gem com chave sextavada (1.2 mm).
• Realização de uma radiografia para verificar a
perfeita adaptação do componente.

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PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais

PASSO 3

• Verificação da saída dos parafusos dos com-


ponentes de moldagem nos orifícios correspon-
dentes, permitindo seu desaparafusamento.
• Pode ser feita uma abertura maior na moldei-
ra, para que o pino não fique abaixo dela.

PASSO 4

• Manipulação do material de moldagem de acordo


com as instruções do fabricante.
• Injeção do material leve sobre os componentes.

72
PASSO 5

• Desaparafusamento dos pinos-guia do com-


ponente de moldagem.
• Os componentes de moldagem devem estar
situados no interior da moldagem.

PASSO 6

• Adaptação do transferente junto a seu análogo


correspondente de mesma mesa (Ex: 3.3, 4.0, 5.0
mm), formando um conjunto análogo-transferente.
• Parafusamento do pino guia do componente de
moldagem realizado pelo lado externo da moldei-
ra. Verificar a perfeita adaptação do componente
com o análogo.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

PASSO 7

• Vazamento de gengiva artificial (elastômero)


nos casos de implantes situados muito profundos
com grande faixa de gengiva.
• Vazamento do molde em gesso especial.
• Remoção do modelo do molde.
• Remoção dos componentes de moldagem.
• Modelo obtido.

Figura 4.16- Foto intra-oral dos implantes. Figura 4.17- Alívio de cera sobre modelo inicial.

73

Figura 4.18- Confecção de moldeira individual. Perfuração no local Figura 4.19- Componente de moldeira aberta (quadrado).
correspondente aos implantes.

Figura 4.20- Parafusamento dos transferentes de moldagem. Figura 4.21- Componentes unidos com resina acrílica autopolimeri-
zável por meio de broca, com o intuito de minimizar a quantidade de
resina e, portanto a alteração dimensional.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.22- Teste da moldeira após união dos componentes. Figura 4.23- Desaparafusamento dos pinos-guia para remoção do molde.

Figura 4.24- Molde obtido. Os componentes de moldagem permane- Figura 4.25- Análogo do implante.
cem no interior do material de moldagem.

74

Figura 4.26- Parafusamento do pino guia do componente de molda- Figura 4.27- Molde pronto para o vazamento.
gem realizado pelo lado externo da moldeira. Verificar a perfeita adap-
tação do componente com o análogo.

Figura 4.28- Modelo de trabalho com os análogos e gengiva elástica. Figura 4.29- A remoção da gengiva permite a verificação da
adaptação de estruturas metálicas.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

DICA: Quando for transferir a plataforma do Moldeira Aberta


implante utilizar sempre componentes de molda-
gem anti-rotacionais, pois se tem a oportunidade
– Ao Nível do Intermediário
de escolher posteriormente se a prótese pode usar Outra opção para moldagem é a moldagem/
intermediários rotacionais ou anti-rotacionais. transferência da posição após a instalação dos
Caso sejam usados componentes de moldagem intermediários (Figuras 4.30 a 4.35). É indicada
rotacionais a única opção é usar intermediários ro- quando se tem condições de realizar a escolha
tacionais o que pode comprometer o planejamento do intermediário previamente e nos casos de
da prótese, quando opta-se por prótese cimentada. carga imediata.

COMPONENTE
DE MOLDAGEM

}
75

ANÁLOGO DO
INTERMEDIÁRIO INTERMEDIÁRIO

IMPLANTE

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.30- Intermediários parafusados nos implantes. Figura 4.31- Componentes de moldagem quadrados do intermediário pilar
cônico parafusados aos intermediários.

76 Figura 4.32- Molde obtido. Componente de moldagem no interior Figura 4.33- Análogo do intermediário pilar cônico.
do molde.

Figura 4.34- Os análogos do intermediário são parafusados aos com- Figura 4.35- Modelo de trabalho com análogos (rotacional) do inter-
ponentes de moldagem. mediário pilar cônico.

Moldeira Fechada cia da sua posição.


O componente de moldagem de moldeira fecha-
– Ao Nível do da para moldagem do intermediário é externamen-
Intermediário te similar ao componente de moldeira fechada para
moldagem ao nível do implante com mudança na sua
Nesta técnica o intermediário é primeiramente forma interna. Enquanto o primeiro se encaixa dire-
parafusado ao implante e o componente de molda- tamente ao implante o segundo se encaixa a cada in-
gem é conectado ao intermediário, para a transferên- termediário específico (Figuras 4.36 a 4.39).

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

COMPONENTE
DE MOLDAGEM

INTERMEDIÁRIO

} ANÁLOGO DO
INTERMEDIÁRIO

77

IMPLANTE

Figura 4.36- Intermediário parafusado ao implante. Figura 4.37- Componentes de moldagem redondos parafusados aos inter-
mediários. Deve-se observar o contato entre intermediário e componente de
moldagem. Observe que o primeiro componente ainda deve ser apertado.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.38- Molde obtido com silicona. O componente de mol- Figura 4.39- Modelo de trabalho com análogos do intermediário (ro-
dagem é removido após a moldagem, sendo o análogo parafusa- tacionais).
do ao componente de moldagem e inserido no molde.

TÉCNICA DE MOLDAGEM (ITI), Dentsply (Frialit-2), Conexão e Neodent.


Existem basicamente duas variações neste tipo
COM CÁPSULAS PLÁSTICAS de técnica. Quando não se faz necessária modifica-
ção sobre esse pilar a cápsula plástica é posiciona-
A principal diferença na moldagem com cápsulas da sobre o pilar (Figuras 4.40 a 4.47) ou quando é
plásticas é que estas são posicionadas sempre sobre os realizado desgaste no intermediário (Figuras 4.48
intermediários já instalados nos implantes. Esta téc- a 4.55). Ambas as moldagens são usadas para pró-
nica é aplicada aos implantes da 3i (TG), Straumann tese cimentada.

78
Moldagem de Pilares sem Desgaste
ETAPA 1

• Remoção do cicatrizador com uma chave sex-


tavada (1.2mm).
• Verificação da mesa do implante.
• Instalação do pilar com altura oclusal adequada.
• Geralmente dispõe de diferentes alturas (exem-
plo: 4 e 6 mm).

ETAPA 2

“clique”
• Colocação da tampa de moldagem sobre o om-
bro do implante.
• Verificação da adaptação girando-a sobre o
ombro do implante ou do intermediário (não deve
soltar-se).

DaltonFinal.indd 78 2/24/2011 5:28:26 PM


Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

ETAPA 3

• Manipulação do material de moldagem de


acordo com as instruções do fabricante.
• Remoção o molde da boca.
• A cápsula de moldagem estará no interior do
molde.

ETAPA 4

• Posicionamento do análogo de implante corres-


pondente na cápsula plástica. Neste momento é
importante verificar a perfeita adaptação do aná-
logo. Qualquer mudança de posição acarretará
em um registro incorreto da posição do implante e
necessidade de uma nova moldagem.

ETAPA 5
79

• Vazamento de gengiva artificial (elastômero)


nos casos de implantes situados muito profundos
com grande faixa de gengiva.
• Vazamento do molde em gesso especial.
• Modelo obtido.

Figura 4.40- Intermediário (pilar sólido) para prótese cimentada Figura 4.41- Adaptação da cápsula de moldagem.
parafusado ao implante.

DaltonFinal.indd 79 2/24/2011 5:28:32 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.42- Colocação do cilindro de posicionamento. Figura 4.43- Cada pilar apresenta uma cápsula de moldagem apropriada.

Figura 4.44- Análogo do pilar sólido. Figura 4.45- O análogo é posicionado na cápsula plástica e o molde é
isolado para aplicação da gengiva artificial.

80

Figura 4.46- Gengiva artificial aplicada ao redor do análogo. Figura 4.47- Modelo de trabalho com análogo do intermediário.

Moldagem de Pilares Desgastados


ETAPA 1

• Remoção do cicatrizador com uma chave sex-


tavada (1.2mm).
• Verificação da mesa do implante.
• Instale o pilar com altura oclusal adequada.

DaltonFinal.indd 80 2/24/2011 5:28:44 PM


Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

ETAPA 2

• Colocação da tampa de moldagem sobre o om-


bro do implante.
• Verifique a adaptação girando-a sobre o ombro
do implante (não deve soltar-se).

ETAPA 3

• Manipulação do material de moldagem de


acordo com as instruções do fabricante.
• Remoção do molde da boca.
• A cápsula de moldagem estará no interior do
molde.

ETAPA 4
81

• Modelo de trabalho em gesso pedra tipo IV com


a cópia do pilar preparado.

Figura 4.48-Intermediário (pilar sólido) após desgaste na vestibular. Figura 4.49- Posicionamento da cápsula de moldagem e inserção do
material de moldagem leve no seu interior.

DaltonFinal.indd 81 2/24/2011 5:28:50 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.50- Moldagem com captura da cápsula no interior do molde. Figura 4.51-Análogo da cabeça do implante posicionado por pressão.

82
Figura 4.52- Vazamento do gesso especial. Figura 4.53-Inserção do pino metálico no interior da cápsula plástica.

Figura 4.54- Inserção do pino no interior da cápsula plástica. Figura 4.55- Inserção do pino no interior da cápsula plástica.

TÉCNICA INDIRETA MISTA Esta técnica é chamada de mista em virtude de


o procedimento moldagem ser realizada na boca de
A inclinação dos implantes é um fator relativa- forma convencional e a moldagem individual para
mente comum em virtude da disponibilidade óssea. confecção do troquel feita fora da boca (Figuras
Isto torna comum a necessidade de desgaste dos 4.56 a 4.62). Pode ser usada tanto para pilares ínte-
componentes intermediários, sendo necessária a gros como modificados por desgaste.
moldagem do componente. Após a realização dos desgastes necessários dos

DaltonFinal.indd 82 2/24/2011 5:28:57 PM


Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

intermediários, de maneira muito similar aos proce- o interior de um pote dappen. O conjunto implante-
dimentos da prótese fixa convencional, remove-se o análogo é mergulhado dentro do material para obter
intermediário já preparado na boca e parafusa-o ao sua duplicação. Após isso, realiza-se o vazamento do
análogo do implante. molde para obtenção do troquel.
Para a cópia deste pilar manipula-se silicona ou A moldagem completa do arco também é realizada
outro material com precisão similar, preenchendo-se com um material de moldagem a base de borracha.

Figura 4.56- O pilar de preparo (poste sólido/pilar maciço) é parafusa- Figura 4.57- O conjunto é mergulhado no material de moldagem para
do ao análogo do implante. duplicação.

83

Figura 4.58- É obtido um troquel individual similar a técnica obtida


para técnica convencional da prótese fixa.

Figura 4.59- O intermediário é parafusado ao implante e dado o Figura 4.60- É obtido um modelo total de arcada com auxílio de
torque final. um material de moldagem de boa precisão, onde a restauração
será confeccionada.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.62- Coroa metalocerâmica cimentada.

Figura 4.61- Adaptação da restauração


metalocerâmica sobre o troquel.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

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Título do capítulo

Capítulo 5
Restaurações Provisórias
Por Dalton Matos Rodrigues, Osvaldo Luiz Bezzon
e Adriana da Fonte Porto Carrero

INTRODUÇÃO

A
reabilitação protética sobre implantes é considerada hoje
uma alternativa de tratamento segura e de ampla resolu-
ção, podendo ser enfocada como a primeira opção de tra-
tamento na ausência ou substituição dos elementos den-
tais. Porém, grandes perdas dentárias, bruxismo e problemas de má
formação, como fissuras lábio-palatais e displasia ectodérmica, co-
mumente envolvem a necessidade de uma reabilitação oclusal prévia
ao planejamento protético final. É comum a presença de sinais de
colapso do sistema estomatognático, caracterizado pela presença de 87
dentes em supra ou infra oclusão, dimensão vertical de oclusão redu-
zida e desgaste oclusal não fisiológico.
A reabilitação deste tipo de paciente deve passar por uma fase de
diagnóstico cujo objetivo é o restabelecimento dos planos oclusais,
da dimensão vertical de oclusão (DVO), relação central, estética, e
conseqüentemente, do equilíbrio do sistema estomatognático.
Esta etapa de diagnóstico deve ser obtida com a execução de próte-
ses parciais removíveis temporárias, também denominadas de terapêu-
ticas e que freqüentemente envolvem a necessidade de recobrimento
das superfícies oclusais, neste caso denominadas por diversos autores
de “ overlays”. Por se tratar de uma fase ainda de diagnóstico e, por-
tanto, susceptível a alterações de planejamento, nesta etapa o paciente
deve ser reabilitado com próteses removíveis em resina acrílica por ser
uma opção reversível, de rápida resolução e de baixo custo.
Neste capítulo, abordaremos as indicações, as fases clínicas e
as limitações desta etapa de tratamento freqüentemente necessária
para o estabelecimento de um planejamento seguro com próteses so-
bre implantes.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

PRÓTESE PARCIAL TERAPÊUTICA vertical, suporte de lábio, linha do sorriso e altura


incisiva. Deve ser feita uma avaliação da muscula-
tura (masseter, temporal, demais músculos da face e
São aparelhos confeccionados em resina acrílica
músculos cervicais) e da articulação temporo-man-
sobre uma ou ambas as arcadas que apresentam falhas
dibular (ATM), através da palpação. Intra-oralmente
dentárias ou dentes com excessivo desgaste incisal e/ou
inspecionam-se o periodonto, dentes remanescentes,
oclusal. Utilizada para tratamentos transitórios, reversí-
tecidos moles, músculos e rebordo residual, procu-
veis, de fácil ajuste e menor custo.
rando identificar alterações oriundas do processo de
invalidez iniciado com a extração dos dentes.
indicações No que concerne ao exame da oclusão, as seguin-
tes condições parecem ser as as mais adequadas cli-
A utilização de próteses removíveis provisórias nicamente para um grande número de pacientes por
tem a sua importância em diversos aspectos: um maior período de tempo:
• Em casos de bruxismo, abrasão patológica ou mesmo 1. Quando a boca se fecha os côndilos devem estar
ausência de alguns elementos dentários, que levaram em posição de relação cêntrica;
à alteração da DVO, pode-se utilizar as próteses pro- 2. Todos os contatos dentais dirigem as forças oclu-
visórias com o intuito de estabilizar a oclusão e res- sais para o longo eixo dos dentes;
tabelecer a DVO, proporcionando assim a correta 3. A guia mais desejável é fornecida pelos caninos
manutenção da distância intermaxilar. (guia canina);
• Familiarização do paciente com a prótese removível 4. Quando a mandíbula se move em posição protru-
antes da instalação da definitiva, ao mesmo tempo siva não deve haver toque nos dentes posteriores;
em que é possível uma prévia análise das respostas 5. Na posição habitual, os contatos dos dentes posterio-
do sistema neuromuscular à reabilitação oral. res são mais intensos do que os contatos nos dentes
88 • Avaliação da estética e fonética, antes da reali- anteriores. No entanto, se as estruturas do sistema
zação de mudanças irreversíveis na dentição. mastigatório estão funcionando eficientemente e
• Nos adolescentes e nos jovens estão indicadas sem patologias, a configuração oclusal é considerada
as PPRs temporárias, com a função principal de fisiológica e aceitável. Assim nenhuma mudança na
mantenedores de espaço. oclusão é indicada. As características da oclusão ide-
• Após cirurgias, durante o processo de cicatriza- al, apesar não ter uma alta incidência na população,
ção, controlando as preocupações do paciente a deve representar para o clínico o objetivo do trata-
respeito da estética e função. mento ao restaurar uma oclusão mutilada.
• Em tratamentos de má-oclusão classe III de An- Com a perda precoce dos dentes e ausência de pró-
gle, as próteses provisórias são utilizadas para teses eficazes, a oclusão pode entrar em colapso, apre-
satisfazer a estética, os requisitos funcionais, sentando-se instável, com alteração das curvas oclusais
estabilizar a oclusão e prevenir a mobilidade do e diminuição da dimensão vertical de oclusão (Figura.
dente e a excessiva incidência de forças. 5.1). A correta determinação da dimensão vertical é um
• Em pacientes com anomalias congênitas ou ad- fator de sucesso para o tratamento reabilitador, existindo
quiridas, por se tratar de abordagem diagnóstica vários métodos para determinação da dimensão vertical:
reversível, não imputando em danos maiores. mensurações faciais, métodos da deglutição e fonética,
percepção do paciente, técnicas de relaxamento, método
etapas envolvidas fotográfico, análise cefalométrica e técnica de rebordos
no tratamento paralelos. Entretanto, nenhuma técnica de determina-
ção da DVO foi comprovada cientificamente superior a
Exame Clínico e diagnóstico qualquer outra técnica de estabelecimento da dimensão
vertical. Uma associação de métodos deve ser aplicada
O exame se inicia durante a anamnese. Enquanto o pa- para obtenção de um resultado seguro. Portanto, inicial-
ciente relata a sua história, observa-se o aspecto facial, pro- mente empregamos o método métrico elegendo 2 pontos,
curando verificar características tais como dimensão um referente ao arco superior (ponta do nariz) e outro ao

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

arco inferior (mento). Solicita-se ao paciente que repita Observada a DVO reduzida é necessário analisar
diversas vezes o som “M”, levando-o a dimensão vertical se esta alteração está comprometendo o funciona-
de repouso (DVR). Em seguida, medimos nesta posição mento do sistema estomatognático e a estética, pois
a distância entre os dois pontos, subtraímos 3 mm, refe- a decisão de restabelecer a DVO envolve uma reabi-
rente ao espaço funcional de pronúncia, obtendo assim a litação oclusal completa, o que representa um trata-
DVO. Confirma-se o valor obtido com o teste fonético, mento longo e muitas vezes de alto custo. Portanto,
solicitando ao paciente que pronuncie palavras com fone- a decisão deve ser analisada criteriosamente com o
ma “S”, não devendo haver toque entre aos arcos superior paciente, incluindo a necessidade de passar pela eta-
e inferior, e ainda avalia-se a estética facial, onde devemos pa de próteses removíveis provisórias que, por serem
observar simetria entre os 3 terços da face. Quando o ter- removíveis, as vezes não são bem aceitas pelos pacien-
ço inferior apresenta-se encurtado em relação aos demais tes. Outro aspecto é com relação à prótese inferior em
terços, há indicação de DVO reduzida. Em pacientes que arcos de extremidade livre, pois estas se apresentam
apresentam a dimensão vertical diminuída observam-se freqüentemente instáveis, gerando desconforto ao
determinadas características, tais como: contorno facial paciente. Uma alternativa interessante para melhorar
diminuído, comissuras da boca viradas para baixo, lábios a estabilidade é utilizar estrutura metálica de PPR, o
finos, perda de tônus muscular com a face parecendo fláci- que confere maior retenção, estabilidade e suporte.
da em vez de firme e presença de inflamação nos lábios. A Diante do exposto, ao final do exame clínico, de-
redução do terço inferior da face aliada à assimetria facial veremos identificar se existem sinais e/ou sintomas
leva ao colapso da musculatura facial e ao aparecimento de oclusão patológica, o que gera a necessidade de
de rugas precoces, comprometendo indiscutivelmente o uma reabilitação oclusal com próteses provisórias
sistema estomatognático. previamente à reabilitação final.

89

Figura 5.1- Paciente com colapso oclusal e necessidade restauradora.

Obtenção dos Modelos planejamento da prótese terapêutica.


Várias são as técnicas para a realização das mol-
de Estudo e Planos dagens. Cada técnica enquadra-se melhor em uma
de Orientação determinada situação. Em alguns casos necessita-
se lançar mão da associação de algumas delas para
Após realizada terapia periodontal básica, exo- se obter o resultado final desejado. Entretanto,
dontias e restaurações necessárias, procede-se a ob- parâmetros como posição do paciente, seleção da
tenção dos modelos de estudo para análise oclusal e moldeira e manipulação do material são critérios

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

que devem ser respeitados independentemente da cias da face como nos casos de prótese total. Como
técnica a ser empregada. se tratam de arcos parcialmente desdentados, ora
Para obtenção de um modelo de estudo geral- utilizamos as referências dentárias, ora utilizamos as
mente realizam-se moldagens utilizando moldeira de referências anatômicas da face. O primeiro passo é a
estoque com hidrocolóide irreversível (alginato) de- determinação da DVO e em seguida o ajuste dos pla-
vidamente manipulado. Após a correta desinfecção, nos na dimensão determinada. Procede-se então ao
os moldes são vazados em gesso pedra tipo IV para ajuste do plano superior, por meio de provas na boca,
obtenção dos modelos desejados. o rolete de cera é ajustado verticalmente e horizon-
Uma vez obtidos os modelos de trabalho realiza-se talmente, seguindo os preceitos estéticos do suporte
a confecção das bases de prova e planos de cera (pla- labial, altura do plano na região anterior, corredor bu-
nos de orientação) para tomada correta dos registros cal adequado, altura da linha do sorriso, linha media-
inter-maxilares. Material à base de silicone também na corretamente demarcada e posição das comissuras
pode ser utilizado. labiais, indicando a localização dos caninos projeta-
dos. Para a determinação do plano oclusal, quando
Ajuste dos Planos não houver dentes ou quando estes estirem mal posi-
cionados, utilizamos a régua de Fox para obtenção do
de Orientação paralelismo da linha bipupilar com o plano na região
anterior, e na região posterior, o paralelismo do plano
Os planos de orientação, constituídos de base de oclusal com o plano de Camper (Figura 5.2).
prova e plano de cera, destinam-se a registrar todos Os ajustes no plano de orientação inferior estão
os dados referentes à relação intermaxilar necessários relacionados ao restabelecimento da posição da man-
à confecção da prótese. O objetivo principal é recu- díbula em relação à maxila nos planos vertical e hori-
perar, com o contorno do plano de orientação a sus- zontal, que é mantida pela união dos planos de orien-
90 tentação dos tecidos do terço inferior da face perdida tação na boca do paciente. No sentido horizontal,
com a remoção dos dentes naturais. quando estamos devolvendo a estabilidade oclusal e
Nesta fase, apesar de ainda existirem elementos restabelecendo a DVO, a posição de escolha deve ser
dentários remanescentes, é comum estes não se apre- a relação cêntrica por ser reproduzível e por ser fisio-
sentarem mais em suas posições originais. Com a logicamente a posição ideal para o funcionamento da
ausência de estabilidade oclusal, os elementos rema- articulação têmporo-mandibular. Pequena quantida-
nescentes podem extruir, inclinar, migrar ou girar na de de pasta a base de óxido de zinco e eugenol pode
tentativa de suprir as funções dos elementos ausentes. ser utilizada para refinar o registro evitando-se com
Por isso, é necessário muitas vezes utilizar as referên- isso pressionar a base provisória contra a mucosa.

Figura 5.2- Registro intermaxilar em relação cêntrica na dimensão vertical de oclusão adequadas,
com planos de orientação e Jig de Lucia.

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

Montagem em Articulador dias as guias condilares podem ser justadas com o


ângulo de lateralidade (Benett) em 15º e o ângulo de
Semi-Ajustável protusão em 30º.
Como os arcos em questão são parcialmente des-
Os articuladores são instrumentos mecânicos dentados, é comum não haver dentes suficientes para
que representam as articulações temporo-man- estabilizar o garfo sobre o plano oclusal (três pontos
dibular, a mandíbula e a maxila e simulam o rela- de apoio, um anterior e dois posteriores). Pode-se en-
cionamento existente entre os dentes superiores e tão, acrescentar maior quantidade de godiva no local
inferiores (Figura 5.3). do garfo correspondente à área desdentada, que fica
Para um diagnóstico adequado é imprescindível apoiada diretamente sobre a mucosa restabelecendo
que os modelos de estudo sejam montados correta- o plano oclusal.
mente em articulador semi-ajustável. A montagem do Para montagem do modelo inferior utiliza-se o
modelo superior é realizada com a utilização do arco registro intermaxilar, já citado anteriormente. O re-
facial de maneira convencional. O arco facial também gistro fica interposto e preso entre os modelos para
permite o estabelecimento da distância intercondilar. evitar que saiam de posição durante o vazamento do
De acordo com essa distância acrescenta-se ou retira- gesso que vai fixar o modelo inferior no corpo infe-
se espaçadores das guias condilares. Baseada em mé- rior do articulador.

91

Figura 5.3- Modelos montados em articulador semi-ajustável. A montagem permite a verificação da


relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual.

Seleção e Montagem Os dentes artificiais, geralmente são fabrica-


dos em resina acrílica ou em porcelana. Os den-
dos Dentes Artificiais tes de porcelana possuem maior estética e maior
dureza superficial, entretanto, são caros, provo-
Durante a seleção dos dentes artificiais o pro- cam ruídos incômodos durante a mastigação e
fissional deve procurar reconstruir, harmonizar não aderem quimicamente à base da prótese.
e embelezar o sorriso do paciente. A escolha e a Já os dentes de resina têm evoluído considera-
montagem dos dentes devem ser realizadas em velmente em relação à estética e a resistência,
conjunto, ao mesmo tempo em que se observam além de proporcionarem maior conforto para o
os aspectos estéticos e mecânicos. Os principais paciente. Entretanto, apesar da união química
critérios a serem levados em consideração duran- com a resina da base da prótese, problemas de
te a escolha dos dentes artificiais são: o tipo fí- infiltração na interface podem resultar em mau-
sico do paciente, a forma, a altura, a largura dos cheiro e comprometimento estético. O impor-
dentes e a escolha da cor. tante é procurar utilizar dentes artificiais que

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

possuam dureza semelhante nas duas arcadas


para que o desgaste ocorra de maneira uniforme
Prova dos
e não venha alterar o padrão oclusal previamen- Dentes

Artificiais
te estabelecido. Terminada a montagem dos dentes deve ser realiza-
Nessa fase de montagem de dentes, com os da prova clínica para que sejam verificados a DVO, re-
modelos devidamente montados no articulador, lação cêntrica, corredor bucal, o tamanho, o formato e
é comum a identificação da necessidade de uma a cor dos dentes, tomando-se como referência os dentes
cobertura oclusal (“overlay”) para restabeleci- remanescentes e levando em consideração as relações
mento do plano oclusal. Isso ocorre por que o maxilo-mandibulares anteriormente determinadas.
desgaste dentário comumente não é uniforme Com a prótese em cera realizam-se os testes fo-
e sim localizado de acordo com as necessidades néticos, movimentos labiais, analisando o conforto,
próprias do paciente. Essa cobertura deve ser linha do sorriso e estética dos dentes, suas posições e
confeccionada em resina acrílica e no momento naturalidade em relação aos antagonistas.
da instalação, se houver envolvimento estético, Após todos os julgamentos e modificações ne-
pode ser substituída por restauração de resina cessárias a prótese é submetida ao processamen-
composta ou coroa provisória. to laboratorial (Figura 5.4).

92

Figura 5.4- Prótese parcial provisória terapêutica em resina acrílica.

Instalação

e Controle ção da prótese e dos dentes remanescentes, dieta (pas-
tosa inicialmente e progressivamente ir aumentando
No momento da instalação é comum ocorrer difi- a consistência dos alimentos), adaptação fonética,
culdade para inserção a prótese, em virtude das áreas salivação excessiva nos primeiros dias e a possibilida-
retentivas presentes no rebordo residual. Para facili- de de úlceras traumáticas no período de adaptação.
tar essa etapa é interessante realizar os desgastes ne- O primeiro retorno deve ser com 24 horas, quando
cessários antes do atendimento do paciente, sobre o devemos executar um novo ajuste oclusal, ajuste das
modelo de trabalho. áreas de compressão e esclarecer eventuais dúvidas
Outro aspecto importante é que, depois de inseri- do paciente.
da, a prótese deve apresentar-se estável e confortável O paciente deve utilizar a prótese durante 2 a 3
para que o paciente a use regularmente e assim possi- meses. Durante esse período, devem ser estabelecidas
bilite a avaliação da adaptação do sistema estomatog- sessões de controle para ajustes oclusais, controle da
nático à oclusão restabelecida. higienização, avaliação de sinais de desgaste da pró-
Depois de feito o ajuste oclusal, as orientações de tese, reembasamento com condicionadores de tecido
uso e manutenção da prótese devem ser fornecidas e avaliação de sintomas de disfunção tempo-mandi-
por escrito ao paciente, no que concerne à higieniza- bular. Ao final desse período, o paciente deve sentir-

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

se agradável esteticamente e executar plenamente as momento ideal para o planejamento de colocação de


funções do sistema estomatognático com a oclusão implantes de acordo com as necessidades do paciente.
restabelecida. Somente assim poderemos iniciar com A prótese provisória exibe a distribuição adequada dos
segurança a reabilitação final. dentes, permitindo o planejamento preciso para o nú-
Restabelecidas todas as condições funcionais é o mero e posição dos futuros implantes (Figura 5.5).

Figura 5.5- Restauração dos pilares de reabilitação oral: dimensão vertical, relação cêntrica, conten-
ção posterior e guias de desoclusão.

Considerações Finais Confecção de Prótese


93
Quando o paciente apresenta sinais e/ou sinto-
mas de colapso oclusal, com a DVO diminuída, a fase
Adesiva Provisória
de diagnóstico e planejamento somente é completada A prótese adesiva provisória está indicada para es-
com a instalação e uso de próteses que restabeleçam paços desdentados unitários sendo realizada direta-
provisoriamente a oclusão. mente na boca (Figura 5.6). Podem ser usados dentes
Essa etapa de diagnóstico proporciona maior pre- de estoque ou o próprio dente do paciente e a colagem
visibilidade e segurança para o planejamento final. é obtida com os procedimentos adesivos convencio-
No que concerne as próteses sobre implantes, esta nais. Os dentes vizinhos sofrem o mesmo tratamen-
fase define uma visão da reabilitação final para a par- to para uma restauração de resina fotopolimerizável,
tir daí planejar a etapa cirúrgica dos implantes. ataque com ácido fosfórico a 37% , aplicação de ade-
sivo e sua fotopolimerização. A seqüência de preparo
do pöntico é a mesma do dente, realizando retenções
restaurações provisórias antes da aplicação do ácido.
em prótese sobre implante Com as duas superfícies preparadas é inserida
resina tanto no dente natural como no dente de
Da mesma forma que na prótese fixa sobre den- estoque e realizada a fotopolimerização. O dente
tes naturais as restaurações provisórias exercem posicionado não deve contatar o implante e deve
um importante papel na implantodontia, com fun- guardar uma boa relação com os tecidos moles per-
ções similares e podendo ser divididas de acordo mitindo um espaço adequado para a higienização
com o momento de sua instalação: antes, durante (Figura 5.7).
ou após o período de osseointegração. Como tam- Algumas situações podem resultar no desloca-
bém podem ser do tipo fixas adesivas, próteses mento ou quebra freqüente deste tipo de restaura-
parciais ou totais de resina acrílica e sobre os pró- ção. Uma delas é a existência de um espaço protéti-
prios implantes. co grande, mesmo em uma ausência unitária. Outra
situação bastante comum nos dentes posteriores é a

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

presença de restaurações de amálgama que impos- ções. Nestes casos uma opção melhor seria a esco-
sibilitam a eficácia do procedimento adesivo, o que lha de restaurações do tipo removível, permitindo
ocasiona o deslocamento freqüente destas restaura- uma fase de tratamento mais tranqüila.

Figura 5.6- Incisivo lateral necessitando de prótese provisória. Figura 5.7- Prótese adesiva provisória.

Prótese Parcial em áreas quando são realizados enxertos ósseos e estas


modificações são necessárias.
Resina Acrílica Com ou A sua confecção depende apenas de moldagens das
94
Sem

Armação Metálica arcadas com alginato, obtenção de modelos de traba-
lho e montagem em articulador. Na região onde estão
Apesar de sua inconveniência pelo fato de ser re- planejados os implantes são colocados dentes artifi-
movível e gerar aumento de volume, este tipo de pró- ciais e planejados mecanismos retentivos (grampos
tese apresenta algumas vantagens e indicações perti- ou arcos de fio ortodôntico) para posterior aplicação
nentes. O próprio fato de a restauração ser removível de resina e polimerização da prótese provisória (Fi-
facilita a higiene do local, pois permite o acesso a área guras 5.8 e 5.9) Para um maior conforto do paciente
operada. Outra vantagem é que a prótese pode ser podem ser usadas próteses parciais removíveis com
modificada facilmente, principalmente em grandes armação metálica (Figuras 5.10 e 5.11).

Figura 5.8- Prótese parcial em resina acrílica com grampos. Figura 5.9- Prótese em posição.

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

Figura 5.10- Prótese parcial removível com estrutura metálica. Figura 5.11- Prótese planejada para alívio na região dos implantes.

Prótese

Total Se o paciente faz uso de uma prótese total e esta
apresenta condições de ser aproveitada, pode ser fei-
A prótese total provisória tem basicamente 2 to apenas um reembasamento correspondente a área
indicações: uma para os pacientes já usuários de operada (Figuras 5.13 e 5.14). A prótese é desgastada
prótese total e outra para os casos onde estão pla- internamente com um alívio de aproximadamente 2
nejados a extração de dentes e o paciente passa a mm e preenchida com um material de reembasamento
ser desdentado total (prótese total imediata). Nesta de consistência macia (soft), extremamente importante
caso, quando não for utilizada carga imediata a úni- para não traumatizar os enxertos ósseos ou implantes.
ca opção é a prótese total. A prótese pode ser modi- Outro uso do material macio é na fase de instalação dos
ficada facilmente com materiais resilientes (Figura cicatrizadores quando a prótese é desgastada interna-
5.12), principalmente em grandes áreas quando são mente nas áreas correspondentes aos cicatrizadores e
realizados enxertos ósseos. aplicado o material macio (Figuras 5.15 a 5.17).
95

Figura 5.12- Vários materiais disponíveis para reembasamento. Figura 5.13- Instalação de implantes (primeira fase cirúrgica).

Figura 5.14- Reembasamento da prótese com material macio. Figura 5.15- Cicatrizadores instalados (Segunda fase cirúrgica).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 5.16- Prótese reembasada com material macio na área Figura 5.17- Vista clínica da prótese.
dos cicatrizadores.

Restaurações Provisórias das, a prótese serve estrategicamente para a espera da


osseointegração.
sobre Dentes Os dentes naturais servem para apoio seja da próte-
Naturais
Preparados se fixa existente ou de uma prótese provisória (Figura
Se o paciente faz uso de uma prótese fixa e está subs- 5.20). A prótese definitiva sobre estes dentes só é rea-
tituindo a prótese (Figuras 5.18 e 5.19) sendo planeja- lizada após o tempo de espera da osseointegração em
dos implantes osseointegrados para as áreas desdenta- conjunto com os implantes (Figuras 5.21 a 5.23).

96

Figura 5.18- Prótese fixa comprometida. Figura 5.19- Radiografia panorâmica. Implantes planejados nas
áreas edêntulas.

Figura 5.20- Prótese provisória instalada sobre os dentes naturais Figura 5.21- Passos para confecção da prótese definitiva. Molda-
permitindo a espera da osseointegração. gem dos dentes naturais e implantes.

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

Figura 5.22- Modelo das restaurações provisórias. Guia para a Figura 5.23- Caso concluído.
confecção da reabilitação definitiva.

Restaurações clinações dos implantes. Sobre estes componentes


são obtidos as restaurações provisórias de modo se-
Provisórias sobre melhante às obtidas para a prótese fixa tradicional.
Implante

As restaurações também podem ser parafusadas,
neste caso, são realizadas ranhuras sobre o compo-
As restaurações provisórias executadas sobre os nente e a resina acrílica o envolve, permanecendo a
próprios implantes são confeccionadas de duas ma- abertura oclusal para a inserção e remoção do parafu-
neiras, parafusada ou cimentada, utilizando-se com- so. Nessa situação o implante não deve estar angula-
ponentes intermediários para a sua confecção. do, pois acarretaria em restaurações provisórias anti-
O componente intermediário mais utilizado para estéticas com a saída do parafuso pela vestibular.
restaurações provisórias é o chamado Ucla metá- As restaurações provisórias também podem ser 97
lico (Figura 5.24). Este componente permite a con- confeccionadas sobre os intermediários instalados
fecção de restaurações dos dois tipos, parafusada ou (Figuras 5.27 e 5.28). Esta fase é importantíssima
cimentada, sobre o modelo ou diretamente na boca para a confecção da prótese definitiva, principalmen-
(Figuras 5.25 e 5.26). te na região anterior. São avaliados vários parâmetros:
No caso de restaurações feitas sobre o modelo, os forma, largura, posição, linha média, suporte labial,
componentes (Uclas) são parafusados aos análo- proporção entre gengiva e dentes artificiais, contato
gos no modelo e realizados os desgastes necessários com o tecido gengival, distribuição da oclusão, guias
para permitir espaço oclusal e corrigir eventuais in- de desoclusão.

Figura 5.24- Componente para restauração provisória (Ucla).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 5.25- Componente desgastado e parafusado ao implante. Figura 5.26- Coroa provisória cimentada.

Figura 5.27- Componentes personalizados para prótese definitiva. Figura 5.28- Restauração provisória sobre os intermediários
98 definitivos.

CONDICIONAMENTO GENGIVAL No condicionamento com coroas sobre os pró-


prios implantes é interessante estabelecer a forma
da restauração provisória próximo ao ideal para
Em alguns casos, principalmente na região an-
terior, existe a necessidade da realização de um poder transferir esta forma para o modelo, e con-
condicionamento da gengiva para receber a co- seqüentemente para a restauração definitiva (Fi-
roa definitiva. Este condicionamento da gengiva guras 5.29 a 5.31).
é feito com as restaurações provisórias sobre os O condicionamento com restaurações provisó-
próprios implantes, com restaurações provisórias rias é obtido inicialmente pelo desenho do provi-
com pilares em dentes naturais ou com próteses sório que deve ser minimizado, o que proporcio-
removíveis temporárias. na o máximo de tecido gengival (Figuras 5.32 a
Para obtenção do formato correto do perfil de 5.35). Apesar de alguns autores apresentarem ca-
emergência de cada dente a resina acrílica é acres- sos clínicos com sessões sucessivas de acréscimo
centada ao local desejado (mesial, distal, cervical) de resina para obter o condicionamento gengival,
sendo esperado o tempo de polimerização da resina. observa-se que na prática clínica esta condição é
Somente depois da completa polimerização da resina rápida de se conseguir, em uma ou 2 sessões, po-
é feito o acabamento e a provisória levada em posição rém deve existir um fator fundamental, presença
para avaliação da pressão gerada sobre o tecido gengi- de tecido gengival. Sem gengiva não há como se
val. Quando a resina é inserida e o provisório levado obter condicionamento. Em alguns casos selecio-
imediatamente a boca, a resina flui e não proporciona nados pode-se fazer condicionamento gengival
o condicionamento gengival desejado. A técnica do com as próprias coroas definitivas, onde o impor-
condicionamento deve provocar isquemia temporá- tante é estabelecer no modelo de trabalho a forma
ria que cessa após 5 minutos. Caso não aconteça deve do perfil de emergência do dente, como demons-
ser removida alguma quantidade de resina. trado nas figuras 5.36 a 5.42.

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

Figura 5.29- Condicionamento gengival obtido pela restauração Figura 5.30- Modelo de trabalho com perfil de emergência transferido.
provisória sobre o implante.

Figura 5.31- Restauração definitiva.


99

Figura 5.32- Condição após a colocação dos implantes. Figura 5.33- A restauração provisória deve apresentar subcontorno
para proporcionar o máximo de tecido gengival.

Figura 5.34- Aspecto gengival após condicionamento gengival. Figura 5.35- Reabilitação definitiva.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

CONDICIONAMENTO GENGIVAL IMEDIATO


COM COROAS DEFINITIVAS

Figura 5.36- Paciente usuária de prótese parcial removível. Figura 5.37- Tecido gengival sem nenhum tipo de condicionamento.

100

Figura 5.38- Modelo de trabalho com perfil de emergência desejado. Figura 5.39- Paciente anestesiada e coroas parafusadas na boca.
Condicionamento gengival imediato.

Figura 5.40- Vista palatina das coroas parafusadas. Figura 5.41- Aspecto uma semana após instalação das coroas.
Excelente aspecto gengival e formação das papilas.

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

Figura 5.42- Sorriso da paciente.

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cial Removível, Santos Livraria Editora, 1999. Total: Convencional e sobre implantes. 2ª ed., Editora Santos, São
Paulo, 2004.
10. Mc GIVNEY, G.P., CASTLE BERRY, D.J.- Prótese Parcial
Removível de Mc Craken. 9a.ed., Artes Médicas, Brasil, 1995. 20. TODESCAN, R; SILVA, E.E.B. & SILVA, O.J. - Atlas de Pró-
tese Parcial Removível, Livraria Editora Santos, São Paulo, 1996.

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Título do capítulo

Capítulo 6
Intermediários e Instrumental protético
Por Dalton Matos Rodrigues

INTRODUÇÃO

O
s intermediários protéticos são peças usadas na prótese
sobre implante muito semelhantes aos núcleos metáli-
cos protéticos usados na prótese fixa, pois possibilitam
a retenção de uma coroa protética. No entanto, apresen-
tam uma diferença básica, enquanto os núcleos intrarradiculares da
prótese convencional são cimentados nas raízes, os intermediários
são parafusados aos implantes.
Quando do desenvolvimento dos implantes osseointegrados estes
foram idealizados para terem três partes distintas: primeiramente 103
tem-se o implante ou fixação, posicionado dentro do osso por meio de
procedimento cirúrgico apropriado; parafusado a este o pilar trans-
epitelial: porção conectada ao implante que possibilita a conexão da
terceira que é a prótese, através de união parafusada. Quanto à se-
gunda parte, também pode ser chamada de pilar, abutment, munhão,
transmucoso, conexão protética ou simplesmente intermediário. Em
terceiro está a coroa protética ou prótese.
A denominação intermediário protético é justamente pela sua
posição, entre o implante e a coroa protética. Permanece retido no
implante por meio de um parafuso e pode ser conectado ao implante
de várias formas, sendo as mais comuns: cônica, sextavado interno e
sextavado externo.
A escolha dos componentes protéticos para restaurar cada caso de
prótese sobre implante se constitui em um importante passo dentro
do tratamento. Esta depende de alguns fatores abordados a seguir.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

fatores que regem a E como no implante não há ligamento periodontal para


absorver a transmissão de forças, torna-se obrigatória uma
seleção do componente adaptação precisa entre as interfaces implante/intermedi-
intermediário ário e intermediário/prótese. Como conseqüência das fa-
lhas de adaptação pode-se ter: perdas de parafuso (afrou-
Nesta fase é importante avaliar alguns fatores para xamento dos parafusos); fraturas crônicas dos parafusos;
determinar a escolha correta do intermediário de acordo alta retenção bacteriana nas fendas de desadaptação; a
com a situação clínica encontrada. Estes são: reação tecidual com invaginação gengival entre os com-
• Adaptação dos componentes intermediários; ponentes desadaptados e; perda de osseointegração nas
• Profundidade do ápice do tecido gengival a platafor- cristas ósseas marginais.
ma do implante; Existem diferenças básicas da maneira pela qual são
• Espaço Interoclusal para a restauração – entre a plata- obtidas as restaurações protéticas, em virtude dos com-
forma dos implantes e os dentes antagonistas; ponentes protéticos utilizados. Visando permanecer com
• Correção do paralelismo dos implantes por meio da boa adaptação, são usados cilindros pré-fabricados em
angulação dos intermediários; uma liga metálica (liga nobre, semi-nobre ou básica) com
• Prótese parafusada ou cimentada; características que permitem ao cilindro passar pelos pro-
• Necessidade de perfil de emergência; cedimentos laboratoriais, mantendo as características ob-
• Estética. tidas anteriormente pelo torneamento eletrônico.
As primeiras próteses só eram confeccionadas em
Adaptação dos ouro, em virtude da melhor adaptação inicial conseguida
com estas ligas, porém, atualmente são obtidos resultados
Componentes X satisfatórios com as ligas básicas.

104
Intermediário No entanto, existem no mercado empresas que co-
mercializam os cilindros protéticos na forma de matrizes
O aparecimento da prótese sobre implante tornou pos- poliacrílicas e indicam o uso das mesmas para confecção
sível excelente nível de adaptação de peças metálicas, com das próteses. Os componentes intermediários plásticos
a interface implante/intermediário apresentando desajus- (calcináveis) sofrem fundição, desta forma a adaptação
te menor que 10 µm, devido ao processo de obtenção dos depende da qualidade do processo de fundição (Figura
componentes protéticos em torno de precisão eletrônico 6.2). Os componentes plásticos com cinta metálica sofrem
(Figura 6.1). A adaptação entre estes componentes: pró- sobrefundição, onde o metal da cinta metálica permanece
tese, cilindro de ouro, intermediário e implante definem com a mesma precisão alcançada pelo torneamento mecâ-
um sistema único funcional para a transmissão de forças. nico, sendo uma boa opção restauradora.

Figura 6.1- Intermediário protético obtido por torneamento mecânico. Figura 6.2- Intermediário protético obtido por enceramento e
fundição de componente plástico.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Profundidade do Ápice tálica. Como exemplo, para um implante que apre-


senta altura gengival de 5 mm, deve-se escolher um
do Tecido Gengival componente com 4 mm de cinta metálica, onde a
a Mesa do Implante prótese pode permanecer 1 mm subgengival, devi-
do a estética (Figuras 6.3 a 6.6). A cimentação de
A quantidade de tecido gengival é um fator de coroas com grande profundidade de tecido gengi-
íntima ligação com a escolha do componente inter- val pode ocasionar problemas, como a formação de
mediário e, principalmente, da altura da cinta me- microabcessos.

Figura 6.3- Modelo vazado com gengiva elástica devido a profun- Figura 6.4- Intermediário protético com grande altura.
didade do implante. 105

Figura 6.5- Intermediário personalizado (UCLA fundido) em posição. Figura 6.6- Nível do implante e intermediário.
A pesonalização permite a cimentação levemente subgengival.

Distância Interoclusal metalocerâmica).


As coroas parafusadas, as quais usam 2 parafusos, um
A distância entre arcos é uma informação fundamen- para fixação do intermediário ao implante e outro para
tal para determinar qual o tipo de pilar se aplica para cada fixação da coroa ao intermediário necessitam de mais es-
caso clínico. O espaço para a restauração é preenchido paço, no mínimo 7 mm, enquanto componentes parafu-
pelo componente que é constituído de uma cinta metá- sados diretamente sobre o implante (UCLA) requerem
lica e da altura do seu próprio corpo, somado ao espaço menor espaço, como também as próteses cimentadas
para o coping metálico e o espaço para a porcelana (coroa (Figuras 6.7 e 6.8).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 6.7- Preparo do componente para proporcionar espaço para Figura 6.8- Coroas metalocerâmicas cimentadas.
restauração. Pouca altura disponível.

Angulação dos Implantes Quando um implante encontra-se na região ante-


rior com inclinação para vestibular o melhor meio de
Fato relativamente comum na implantodontia é corrigir este problema é usar um intermediário pro-
encontrar implantes com inclinação excessiva, em tético para prótese cimentada (Figura 6.9). O uso de
virtude de sua colocação em regiões onde houve rea- um componente para prótese parafusada acarretaria
bsorção óssea intensa. Deste modo, os componentes na emergência do parafuso por vestibular, e mesmo
protéticos são usados para corrigir a angulação dos este sendo angulado prejudicaria a estética, em virtu-
implantes. de do aparecimento da cinta metálica (Figura 6.10).

106

Figura 6.9- A inclinação dos implantes só permite a confecção de Figura 6.10- Uso errado de componentes angulados, gerando um
restaurações cimentadas. Estes componentes são desgastados pescoço anti-estético na região anterior.
para corrigir a inclinação.

Prótese Parafusada X pinos, principalmente em altura. Outro fator prejudi-


cial seria a presença de cimento no nível da margem
Prótese Cimentada do pilar e do implante.
A década de 80 foi marcada pela introdução e
É importante ressaltar que a discussão parafuso preferência pela prótese parafusada. Isto se deveu a
versus cimento aplica-se à coroa ou supra-estrutura maneira como a implantodontia foi introduzida. O
e não ao intermediário que é sempre parafusado ao material clínico advindo dos centros europeus preco-
implante. Isto porque o implante apresenta área de nizava restaurações parafusadas e excluíam o uso de
superfície reduzida internamente para colocação de restaurações cimentadas. Os cursos de treinamento

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

e credenciamento dos sistemas de implante (IMZ e tagens, portanto a escolha sobre a sua utilização vai
NobelPharma) demonstrava somente restaurações depender da situação clínica encontrada e do conhe-
parafusadas, com exceção a 2 empresas (Straumann cimento e preferência do dentista.
e Core-Vent). Desta forma, a primeira década da im-
plantodontia foi a das próteses parafusadas.
Em um segundo momento foi introduzido os pila-
Prótese Parafusada
res que possibilitavam a execução de próteses cimen- Vantagens
tadas. A Straumann (ITI) disponibilizou os pilares • Instalação e remoção simples;
para prótese cimentada e quase ao mesmo tempo a • Uso de pilares usinados o que garante grande preci-
NobelPharma introduziu o Ceraone, componente são no ajuste;
intermediário para prótese cimentada . Estes com- • Ausência de utilização de um cimento.
ponentes são parafusados aos implantes e uma coroa
cimentada sobre eles. Logo a seguir, vários fabrican- Desvantagens
tes disponibilizaram opções protéticas para prótese • Anatomia oclusal alterada devido a abertura para o
cimentada como alternativa a parafusada. parafuso;
Enquanto que a facilidade de inserção e remoção • Dificuldade na confecção de um perfil de emergên-
permanece como a grande vantagem da prótese pa- cia anatômico, pois não acompanham e proporcio-
rafusada, a prótese cimentada tem ganhado bastante nam suporte ao tecido gengival;
espaço por diversas razões. Primeiramente, não con- • Emergência dos parafusos sobre as superfícies
tem a abertura de acesso para o parafuso que podem oclusais;
interferir com a estética; têm custo reduzido; não • Maior custo;
apresentam parafuso da prótese, portanto não ocor- • Maior índice de fratura da porcelana, principalmen-
rem problemas como perda ou afrouxamento deste te em mesas oclusais reduzidas onde a abertura oclu-
parafuso e; também está mais próxima de encontrar 107
sal para o parafuso ocupa quase a totalidade da mesa
passividade. oclusal;
As empresas de implantes com a visão de aumen- • Menor resistência a desaparafusagem, a força
tar o seu mercado têm o maior interesse de estender de aperto do parafuso da prótese é menor (10 a
a implantodontia para a rotina dos clínicos, simpli- 20 N cm);
ficando os procedimentos restauradores. A cimen- • Parafusos da prótese menores e mais suscetíveis à
tação da prótese sobre implante se aproxima muito fratura;
dos procedimentos rotineiros realizados sobre os • Impossibilidade de execução em espaços oclusais
dentes naturais. reduzidos (menor que 7 mm);
Cada tipo de prótese parafusada ou cimentada • Dificuldade de confecção da prótese provisória;
(Figuras 6.11 a 6.20) apresenta vantagens e desvan- • Maior tempo de trabalho clínico.

Figura 6.11- Intermediário UCLA com cinta metálica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 6.12- Intermediário posicionado no modelo. Figura 6.13- Enceramento sobre o componente.

108
Figura 6.14- Estrutura metálica obtida na qual é diretamente apli- Figura 6.15- Prótese parafusada diretamente sobre o implante.
cada a cerâmica.

Prótese vido ao seu maior tamanho;


• Facilidade de confecção, a técnica é a mesma
Cimentada usada na prótese fixa convencional;
Vantagens • Facilidade de confecção da prótese provisória.
• Anatomia oclusal inalterada;
• Perfil de emergência anatômico; Desvantagens
• Maior resistência a desaparafusagem; • Dificuldade de remoção;
• Maior resistência à fratura dos parafusos de- • O próprio processo de cimentação.

Figura 6.16- Intermediário UCLA plástico.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Figura 6.17- Enceramento sobre o componente. Figura 6.18- Intermediário para prótese cimentada.

109
Figura 6.19- Coroa metalocerâmica. Figura 6.20- Cimentação da coroa metalocerâmica.

necessidade de próprio diâmetro do implante deveria ser escolhido de


acordo com cada dente da arcada (Figuras 6.21 e 6.22).
perfil de emergência Porém devido à perda óssea muito comum nas arcadas
dentárias, essa escolha não pode ser usada com freqüên-
Todos os dentes da arcada apresentam tamanhos cia e são escolhidos implantes de menor diâmetro para se
e formas diferentes e para o implantodontista é funda- adequar à disponibilidade óssea (Figura 6.23). Em busca
mental entender sobre a dimensão e forma da emergên- de atingir um correto perfil de emergência os componen-
cia dos dentes na cavidade oral. A forma de emergência tes intermediários devem permitir sua personalização
dos dentes é geralmente ovóide, circular ou triangular. O por fundição ou preparo do mesmo (Figura 6.24).

Figura 6.21- Diâmetro dos implantes ideais para a maxila. Figura 6.22- Diâmetro dos implantes ideais para a mandíbula.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 6.23- Implantes na região anterior. Observe a diferença Figura 6.24- Perfil de emergência do componente intermediário.
entre o diâmetro do implante e do intermediário.

estética bilidade, onde pode-se aplicar porcelana direta-


mente sobre a zircônia ou obter um intermediá-
A imensa maioria dos intermediários protéti- rio e confeccionar uma coroa de cerâmica pura
cos é metálica. Quando nos referimos a estética sobre ele com resultados estéticos muito satis-
pensa-se principalmente em materiais estéticos, fatórios. A opção ideal para escolha do interme-
ou seja, os materiais cerâmicos. Os intermedi- diário cerâmico são casos anteriores com pouco
ários estéticos (zircônia, alumina) atualmente tecido gengival e com sua espessura fina, a qual
110 possuem indicação ilimitada (Figuras 6.25 e pode ser ampliada para todos os casos, mesmo
6.26), ainda apresentam excelente biocompati- até as próteses protocolo (Veja Capítulo 11).

Figura 6.25- Intermediário em Zircônia. Figura 6.26- Estética obtida.

chaves protéticas anterior, as chaves de menor tamanho são apropria-


das para a região posterior da boca devido ao pouco
As chaves para manuseio dos componentes pro- espaço disponível.
téticos são diversificadas e disponíveis nos tama- Outra diferença está no tipo de encaixe da chave,
nhos pequeno, média e grande. Enquanto as chaves podendo ser em um corpo único, com uma base do
de comprimento maior estão indicadas para a região tipo intercambiável ou para contra-ângulo.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Tamanho das chaves Pequena

Média
Grande

Tipo de Encaixe

Base Digital /
Torquímetro Contra-ângulo Corpo único

Apesar de determinados fabricantes apresentarem chaves diferentes,


as mais usadas, podendo ser chamadas de universais são:
Chave Hexagonal 0.9 mm
• Tapa Implante (Cover Screw)

111
Chave Hexagonal 1.2 mm
• Transferentes de moldagem
• Parafuso de trabalho (laboratório)
• Vários tipos de intermediários para prótese cimentada
• Parafuso da prótese

Chave Hexagonal Interna 2.0 mm (chave de boca)


• Intermediários cônicos
(pilar cônico e pilar cônico baixo)

Chave Hexagonal Interna 2.5 mm (chave de boca)


• Intermediários bola/O’ring

Chave de Fenda
• Componentes de moldagem
• Parafusos de laboratório
• Cicatrizadores

Chave Quadrada
•Intermediários protéticos para prótese cimentada

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

tipos de intermediário
De forma mais didática, pode-se dividir os intermediários para prótese parafusada ou cimentada (Figuras. 6.27 e 6.28).

Cimentado Parafusado
• UCLA (plástico, com cinta metálica, ouro) • UCLA (plástico, com cinta metálica, ouro)
• Cerâmico (reto e angulado) • Pilar cônico (Reto e Angulado)
• Pilar de titânio preparável (Reto e Angulado) • Pilar cônico baixo (Reto e Angulado)
• Pilar Universal

A B C D E A B C D E
Figura 6.27- Intermediários protéticos para prótese cimentada. A: Figura 6.28- Intermediários protéticos para prótese parafusada.
Pilar preparável angulado; B: UCLA plástico; C:UCLA plástico com A: UCLA plástico com cinta metalica; B; UCLA plástico; C: Pilar
112 cinta metálica; D: Ceraone; E: Pilar preparável. cônico baixo; D: Pilar cônico; E: Pilar cônico baixo angulado.

pilar cônico uso deste componente é de 7 mm (Figura 6.32). Ou-


tro importante fator é a presença da cinta metálica de
(reto e Angulado) 1 mm. Em regiões estéticas só é usado na presença de
uma espessura de tecidos moles maior que 2 mm.
Este pilar é apropriado para próteses parafusadas sen- Alguns fabricantes não o produzem mais o substi-
do composto de um corpo sextavado de formato cônico tuindo por um pilar com as mesmas indicações, porém
e uma cinta metálica de altura variável (Figuras 6.29 e de menor tamanho, o pilar cônico baixo.
6.30). Pode ser usado para confecção de próteses unitá- O componente angulado geralmente é comer-
rias e múltiplas. cializado em duas inclinações entre 15 e 30º, com
O que possibilita o seu uso para prótese unitária a finalidade de corrigir a angulação dos implantes
é a presença da cópia do sextavado no coping para o para permitir a confecção da prótese em um úni-
seu encaixa no pilar. Para prótese múltipla o coping co eixo. A mudança de eixo gera um pescoço que o
é internamente liso, não havendo cópia do sextavado torna-se anti-estético em áreas visíveis. Não é tão
(Figura 6.31), mas somente contato entre o interme- usado em restaurações unitárias pela fragilidade
diário e a borda do coping. A presença da cópia do de retenção da prótese.
sextavado na prótese inviabilizaria o assentamento
preciso da prótese múltipla. Indicação Principal
Está indicado onde exista leve divergência entre • Reabilitações múltiplas (componente rotacional)
os implantes, de no máximo 20 º. O menor destes • Reabilitação unitária (componente anti-rotacional)
componentes tem a altura de 5 mm e como são neces- • Implantes levemente divergentes ou convergentes
sários mais 2 mm acima deste para a restauração me- • Espaços entre arcos igual ou superior a 7 mm
talocerâmica (prótese fixa) ou para uma barra metáli- • Espessura dos tecidos moles igual ou superior a 2
ca (overdenture), o espaço mínimo necessário para o mm, quando existe necessidade estética.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Cinta Cônico Quadrado Análogo Análogo Coping Coping


1 mm Mold. Mold. Sem Com s/ hexágono c/ hexágono
2 mm Fechada aberta Hexágono Hexágono Acrílico Acrílico
3 mm Prótese Prótese Ouro co/cr Ouro co/cr
4 mm múltipla unitária Prótese Prótese
múltipla unitária

113

Figura 6.29- Pilar cônico. Figura 6.30- Pilar cônico parafusado ao implante.

Figura 6.31- Modelo de trabalho com análogo do pilar cônico. Figura 6.32- Prótese fixa de 3 elementos parafusada aos intermediários.

pilar cônico baixo Outro importante fator é a presença da cinta metálica


de 1 mm. Em regiões estéticas só é usado na presença
(reto e angulado) de uma espessura de tecidos moles de mais de 2 mm.
Atualmente o pilar cônico baixo é o mais utilizado No caso da confecção de uma prótese múltipla aplica-
para prótese parafusada porque tem as mesmas indica- se o cilindro rotacional (Figuras 6.33 a 6.38). O interme-
ções do pilar cônico e é menor em altura. Foi idealiza- diário pode ser anti-rotacional, mas se o coping for rota-
do justamente com o objetivo de reabilitar espaços me- cional o sistema será rotacional, pois não haverá contato
nores, sendo o espaço mínimo interoclusal de 4,5 mm. entre os hexágonos.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

O componente angulado geralmente é comercializa- Indicação Principal


do em duas inclinações entre 15 e 30º, com a finalidade • Reabilitações múltiplas (componente rotacional)
de corrigir a angulação dos implantes para permitir a • Implantes levemente divergentes ou conver-
confecção da prótese em um único eixo. A mudança de gentes
eixo gera um pescoço que o torna-se anti-estético em áre- • Espaços entre arcos igual ou superior a 5 mm
as visíveis. Não é aconselhado em restaurações unitárias • Espessura dos tecidos moles igual ou superior a 2
pela fragilidade de retenção da prótese. mm, quando existe necessidade estética.

Nobel Nobel 3i
Biocare Dentsply Straumann Biocare Friadent (Osseotite Conexão
(Replace) (Ankylos) (ITI) (Branemark (Frialit ) Certain) (Connect) Neodent
system)
Reto Multi-Unit Syncone SynOcta Multi-Unit Multi-Purpose Pilar cônico Micro Unit Mini Pilar
MirusConeTM Cônico
* Os intermediários angulados variam de 15 a 30°.

114
Cinta Cônico Quadrado Análogo Coping
1 mm mold. mold. sem s/ hexágono
2 mm fechada aberta hexágono Acrílico
3 mm Prótese Ouro co/cr
4 mm múltipla Prótese
múltipla

* São os mesmos para o hexágono interno e hexágono externo.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA – ROTACIONAL

Figura 6.33- Pilar cônico baixo. Figura 6.34- Pilar cônico parafusado aos implantes.

115

Figura 6.35- Vista interna do coping rotacional para enceramento e Figura 6.36- Prova da estrutura metálica obtida.
fundição com e sem cinta metálica.

Figura 6.37- Vista inferior da infra-estrutura metálica. Observe que Figura 6.38- Prótese parafusada aos pilares cônicos baixo.
os coppings são internamente lisos (rotacional).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Pilar Preparável um coping (metálico ou plástico) para ele.


Na utilização deste intermediário, após o seu pre-
É uma das opções para prótese cimentada, geral- paro, este é geralmente parafusado a um análogo e
mente disponível reto e angulado. Este componente obtida uma moldagem para obtenção de um troquel
tem a forma circular sendo totalmente em titânio, ou onde são seguidas todas as fases tradicionais para ob-
já apresenta uma forma de preparo para coroa. Am- tenção da restauração metalocerâmica (enceramen-
bos permitem o seu desgaste que pode ser realizado to, fundição e aplicação de porcelana). Outra opção
em laboratório ou clinicamente. é realizar o enceramento diretamente sobre o inter-
O uso fica restrito a prótese cimentada seja ela mediário. Por ser um componente obtido em torno
unitária ou múltipla. Após o seu preparo são se- eletrônico tem a vantagem da precisão. A moldagem
guidas todas as etapas da prótese convencional da também pode ser realizada na boca, porém é mais
prótese sobre dente natural para obtenção de restau- complexa devido à localização subgengival.
rações metalocerâmicas (Figuras 6.39 a 6.48). Tem
como vantagem não ser necessário realizar uma fun- Indicação Principal
dição do componente intermediário. Porém, como é • Prótese unitária cimentada.
realizada a sua modificação por desgaste não existe • Prótese múltipla cimentada.

Nobel Nobel
Biocare Dentsply Straumann Biocare Friadent
(Replace) (Ankylos) (ITI) (Branemark (Frialit ) 3i Conexão Neodent
system)
Pilar estético Balance Munhão Pilar EstheticBase GingiHue Pilar de Munhão
reto e reto e sólido reto estético reto reto e reto e preparo reto personalizável
116 angulado angulado e angulados e angulado angulado angulado e angulado reto e
0 e 15°. de 15°. de 15 e 20 °. de 17 e 30°. de 15°. de 15°. de 15 e 25 °. angulado de
17 e 30°.

Cinta Cinta
1 mm 1 mm
2 mm 2 mm
3 mm 3 mm
4 mm 4 mm

Figura 6.39- Modelo de trabalho. Figura 6.40- Desgaste do gesso para adaptação do componente.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Figura 6.41- Intermediário preparável posicionado no modelo. Figura 6.42- Desgaste inicial realizado com disco de carborundum.
O intermediário é parafusado a um análogo para facilitar o apoio
para desgaste. Também existe uma peça específica para isto.

Figura 6.43- O desgaste pode ser seguido com brocas carbide e Figura 6.44- O acabamento é realizado com pedras montadas em
diamantada. baixa rotação. 117

Figura 6.45- O intermediário é parafusado ao implante sendo du- Figura 6.46- Troquel em gesso especial.
plicado com silicona colocada em um pote dappen.

Figura 6.47- Adaptação da restauração metalocerâmica sobre o Figura 6.48- Modelo de trabalho com restauração concluída.
intermediário.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Pilar Ucla Para prótese fixa unitária parafusada após a obten-


ção do intermediário aplica-se porcelana diretamen-
É o mais versátil dos intermediários protéticos, te sobre a estrutura metálica. Para prótese cimentada
pois permite a confecção de próteses parafusadas confecciona-se uma estrututura metálica indepen-
como cimentadas, unitárias ou múltiplas. Pode ser dente sobre o próprio intermediário, depois é feita
usado em todas as situações, inclusive para locais com uma coroa metalocerâmica que sofre cimentação.
mínima espessura de tecido mole e implantes angu- Uma outra opção para casos estéticos é a apli-
lados. Ele está disponível em plástico, liga de ouro e cação da porcelana sobre o próprio intermediário
em plástico com cinta metálica (ouro, prata-paládio, personalizado com o intuito de obter um inter-
cobalto-cromo). mediário cerâmico com custo mais baixo (Figu-
O uso deste pilar é irrestrito, podendo ser aplicado ras 6.64 a 6.68).
em todos os planejamentos de prótese sobre implante. Para próteses múltiplas parafusadas aplica-se o
Apresenta-se como um tubo em acrílico com margem UCLA rotacional possibilitando a inserção nos im-
de 1 mm e a cópia do hexágono (interno ou externo). O plantes. A presença do hexágono inviabilizaria o as-
objetivo deste pilar é permitir modificações em sua forma sentamento preciso em vários implantes.
obtida por enceramento alcançando-se a forma desejada. No caso da confecção de estruturas metálicas para
A possibilidade da personalização do componente sobredentadura (overdenture) utiliza-se o UCLA rota-
faz com que seja utilizado em um grande número de cional. Sobre os pilares é feito o enceramento da estru-
casos. A fundição pode ser realizada em vários tipos tura desejada e a sua fundição (Figuras 6.69 a 6.76). Al-
de liga metálica (Níquel-cromo, Ouro, Prata-paládio, guns fabricantes disponibilizam barras em plástico com
cobalto-cromo). O próprio processo de fundição é uma dimensões padronizadas para sua adaptação aos clipes,
desvantagem, pois pode comprometer a precisão da de plástico ou ouro, também de tamanho padrão.
adaptação. Por este motivo quando escolhido este pilar
118 deve-se optar pelos com cinta metálica o que vai garan- Indicação Principal
tir a boa adaptação obtida por torneamento mecânico, já • Prótese unitária cimentada.
que ocorre uma sobrefundição e a parte do hexágono é • Prótese múltipla cimentada.
inalterada. Quando ele é totalmente plástico é realizada • Prótese unitária parafusada.
uma fundição para obtenção do componente incluindo • Prótese múltipla parafusada.
a parte do hexágono (Figuras 6.49 a 6.63). • Sobredentaduras.

INTERMEDIÁRIO UCLA METÁLICO

Figura 6.49- Modelo de trabalho com análogos dos implantes com Figura 6.50- Modelo de trabalho. Vista vestibular.
hexágono externo. Vista oclusal.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Figura 6.51- Intermediários UCLA plásticos posicionados. Neces- Figura 6.52- Intermediários UCLA plásticos posicionados. Vista
sidade do recorte vestibular. vestibular.

Figura 6.53- Recorte e enceramento do intermediário deixando-o Figura 6.54- Componentes após fundição.
similar a um preparo protético. 119

Figura 6.55- Intermediário fundido reposicionado no modelo. Figura 6.56- Intermediário após polimento.

Figura 6.57- Prova clínica do intermediário. Figura 6.58- Enceramento do coping para restauração metalocerâmica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 6.59- Infra-estrutura metálica sobre o intermediário no mo- Figura 6.60- Prova clínica da infra-estrutura metálica.
delo de trabalho.

Figura 6.61- Restauração metalocerâmica no modelo do trabalho. Figura 6.62- Reabilitação concluída

120

Figura 6.63- Sorriso final.

Intermediário ucla metálico com cerâmica de recobrimento

Figura 6.64- Porcelana aplicada sobre o UCLA metálico. Figura 6.65- Intermediário parafusado ao implante.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Figura 6.66- Coping de porcelana sobre o intermediário. Figura 6.67- Adaptação da coroa de cerâmica pura sobre o inter-
mediário.

Figura 6.68- Reabilitação concluída.

Barra Metálica para Sobredentadura 121

2,0 X 25 mm

Figura 6.69- UClA plástico posicionado sobre o modelo de trabalho. Figura 6.70- Confecção da barra guiada pela máscara de silicona.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 6.71- Componentes para confecção da barra. UCLA e bar- Figura 6.72- Enceramento da barra metálica. Na região de adapta-
ra plástica para fundição. ção do futuro clipe não acrescenta-se cera.

Figura 6.73- Vista inferior da barra. Figura 6.74- Vista superior da barra.
122

Figura 6.75- Barra adaptada sobre o modelo. Figura 6.76- Adaptação da barra na boca.

Pilar em Zircônia A sua indicação principal é a área estética, onde


a espessura do tecido gengival é mínima e o metal
Este pilar é disponível em material cerâmico de dos componentes intermediários transparece. Está
alta resistência, a zircônia. A região anterior é a mais contra-indicado quando da aplicação de altas cargas
indicada, onde se justifica o seu uso pelas propriedades mastigatórias como na região de molares, pacientes
estéticas do material. Porém deve ser avaliada a resis- com hábitos parafuncionais, ou mesmo implantes
tência do pilar e cuidados para não fragilizá-lo durante com angulação maior que 30° que fragilizam o pilar
o desgaste. A sua personalização para obtenção de um e o deixa mais suscetível à fratura.
perfil de emergência adequado é realizado de forma Se a inclinação dos implantes permitirem, este
semelhante à de um preparo dentário com brocas e tipo de pilar também pode ser usado para confecção
pedras específicas em virtude da dureza do material de restaurações parafusadas e a porcelana aplicada
(Figuras 6.77 a 6.84). diretamente sobre o pilar.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Nobel Straumann Nobel Friadent 3i Conexão


Biocare Ankylos (ITI) Biocare (Frialit ) (Osseotite (Connect)
(Replace) Certain)
Pilar Procera Ankylos Component CerAdapt CeraBase ZiReal Post Pilar de
Cercon Inceram Zircônia
Abutment Zirconia

Indicação Principal
Prótese unitária cimentada ou parafusada.

123

Figura 6.77- Implante na região anterior. Figura 6.78- Modelo de trabalho.

Figura 6.79- Intermediário estético. Vista vestibular. Figura 6.80- Angulação do implante.

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PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 6.81- Conclusão do preparo do intermediário. Figura 6.82- Estabelecimento da margem gengival.

124

Figura 6.83- Prova clínica do coping cerâmico. Figura 6.84- Estética final.

Pilar O’ring
Este pilar é conectado ao implante e contém
uma esfera que vai proporcionar o mecanismo
retentivo do sistema bola/o’ring (Figura 6.85).
Está indicado sempre que os implantes estejam
paralelos entre si. O encaixe consiste de um con-
junto macho-fêmea onde o macho é o próprio
pilar, diretamente conectado ao implante, e a fê-
mea é composta por um anel de borracha e uma
cápsula que o envolve, estando retidos na prótese
(Figuras 6.86 a 6.88). Em alguns sistemas o anel
(parte fêmea) é de ouro.

Indicação Principal
• Sobredentadura.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

A B C

Figuras 6.85: A: Macho e fêmea separados. B: Macho e fêmea encaixados. C: Macho parafusado ao implante e fêmea posicionada.

125

Figura 6.86- Implantes osseointegrados. Figura 6.87- Intermediário bola com altura de cinta 2 mm.

Figura 6.88- Fêmea incorporada na prótese.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Ucla para Restaurações para prótese cimentada ou com ranhuras para


prótese parafusada (Figuras 6.89 a 6.91). Sobre
Provisórias ele são realizados os desgastes necessários para
O pilar para restaurações provisórias é geral- adequar a cada caso clínico específico de acor-
mente um UCLA metálico, o qual pode ser liso do com a disponibilidade de espaço.

Figura 6.89- Componente intermediário para prótese parafusada Figura 6.90- Intermediário desgastado na vestibular.
(UCLA metálico)

126

Figura 6.91- Restauração provisória cimentada.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

escolha seu intermediário


Prótese Parafusada Unitária • Pilar universal (reto ou angulado/anti-rotacional)
• UCLA plástico (anti-rotacional)
• UCLA com cinta metálica (tilite, Co-Cr, nobre/ Prótese Cimentada Múltipla
anti-rotacional) • UCLA plástico (anti-rotacional)
• Pilar cônico (anti-rotacional) • UCLA com cinta metálica (tilite. Co-Cr, nobre/
• Pilar zircônia (anti-rotacional) anti-rotacional)
• Munhão para preparo (reto ou angulado/an-
Prótese Parafusada Múltipla tirotacional)
• UCLA plástico (rotacional) • Pilar zircônia (reto ou angulado/anti-rotacional)
• UCLA com cinta metálica (tilite, Co-Cr, nobre/ • Pilar universal
cilindro rotacional)
• Pilar cônico (cilindro rotacional) Observações:
• Pilar cônico baixo (cilindro rotacional) • O cilindro do pilar cônico é o mesmo do pilar
• Pilar cônico angulado (cilindro rotacional) cônico angulado.
• Pilar cônico baixo angulado (cilindro rotacional) • O cilindro do mini pilar cônico é o mesmo mini
do pilar cônico angulado.
Prótese Cimentada Unitária • Toda a prótese unitária parafusada é anti-rotacional
• UCLA plástico (anti-rotacional) • Toda a prótese múltipla parafusada é necessaria-
• UCLA com cinta metálica (tilite. Co-Cr, nobre/ mente rotacional.
anti-rotacional) • Apesar das alturas diferentes 1, 2, 3, 4 e 5 mm
• Munhão para preparo (reto ou angulado/antiro- para cada pilar, os cilindros são os mesmos. 127
tacional) • Toda a prótese unitária cimentada usa interme-
• Pilar zircônia (reto ou angulado/anti-rotacional) diários anti-rotacionais seja unitária ou múltipla.

Tabela 6.1- Aperto dos parafusos e tipos de chaves usadas.


Tipo de Chave Aperto do Parafuso
Intermediário Intermediário Prótese Intermediário Prótese
Pilar cônico Boca (2.0) Hexagonal (1.2) 20 N 10 N
Mini pilar cônico Boca (2.0) Hexagonal (1.2) 20 N 10 N
Pilar o’ring Boca (2,5) 20 N
Pilar UCLA Quadrada ou Hexagonal 30 N
Pilar cerâmico Quadrada ou Hexagonal 30 N
Observações - os pilares UCLA podem ter os parafusos hexagonal ou quadrado e são parafusados ao nível do implante.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

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Título do capítulo

Capítulo 7
Prótese Fixa Sobre Implantes
Por Dalton Matos Rodrigues e Ricardo Faria Ribeiro

INTRODUÇÃO

A
proposição de um tratamento com próteses pressupõe que o ci-
rurgião-dentista tenha em mente, como objetivo fundamental, a
preservação das estruturas bucais remanescentes, sejam dentes
ou tecidos moles, mantendo e melhorando sua capacidade fun-
cional e oferecendo estética adequada ao paciente. Cada povo, de acordo
com sua cultura, terá padrões de expectativa que devem ser considerados,
mas, de modo geral, a cobrança por resultados satisfatórios em todos os as-
pectos é preocupação constante de todos.
Até o advento da Implantodontia, a Odontologia tinha como alterna- 131
tivas a indicação de próteses parciais fixas (PPF), próteses parciais remo-
víveis (PPR) e próteses totais (PT) para solucionar os diferentes graus de
desdenta mento parcial e/ou total. Dentro de cada modalidade foram de-
senvolvidas novas opções, como próteses parciais fixas adesivas, próteses
parciais removíveis com attachments, overdentures sobre raízes, mas nem
sempre profissional e paciente se davam por satisfeitos com os resultados
obtidos, sejam eles funcionais ou estéticos.
É importante frisar que os insucessos dos tratamentos protéticos po-
dem resultar em conseqüências dentais, médicas, psicológicas, sociais,
econômicas e/ou jurídicas. Para os profissionais podem representar desa-
pontamento com a profissão e mesmo a perda de confiança no seu trabalho.
Para os pacientes, geram reclamações, dor, perda de tempo, dinheiro e da
confiança nos tratamentos odontológicos.
Dentre as opções protéticas acima mencionadas há relatos bastante
conf litantes quanto aos resultados obtidos, para profissionais e pacien-
tes. A PPR talvez seja a que mais tenha problemas quanto à sua aceitação,
por motivos nem sempre muito lógicos. Há relatos dos pacientes quanto
ao aumento de cáries e mobilidade dental, além do desconforto durante
o uso, com pouca eficiência mastigatória, e estética não adequada, devi-
do ao aparecimento de partes da estrutura metálica, especialmente dos
grampos de retenção. Para os profissionais, esta modalidade geralmente
representa uma prótese menos estética, e que não lhes oferece a opor-
tunidade de atingir todas as suas próprias expectativas quanto ao tra-
tamento proposto. Há que se considerar, no entanto, que a PPR é uma

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

excelente alternativa, e que muitas vezes constitui de uma prótese fixa convencional se tornou qua-
a única solução viável. Quanto aos profissionais, se inconcebível nos dias atuais. Atualmente a raiz
pode-se considerar que ainda não se conscientiza- perdida é substituída por um implante, poupando
ram do alcance total que esta opção pode ter, e ne- os dentes adjacentes hígidos dos efeitos destruti-
gligenciam os conhecimentos adquiridos durante vos do preparo da coroa para retentor.
sua formação, deixando de lhe dar a atenção que Deve-se lembrar, ainda, das reabilitações que
normalmente destinam a outras modalidades de envolvem a permanência de dentes tratado perio-
tratamento. Daí problemas quanto ao diagnóstico dontalmente, cuja condição não é ideal, com pró-
incorreto, que resultam num planejamento ina- teses esplintadas ao longo do arco e a secção das
dequado, fazendo com que não se possam obter raízes dos molares. Tais situações podem ter prog-
os melhores resultados. Há, também, problemas nóstico duvidoso, além de resultarem em áreas de
relacionados à falta de planejamento, delegado ao difícil higienização, levando ao acúmulo de placa
técnico em prótese dentária, e à falta de preparo bacteriana, perda óssea e conseqüente perda do
do sistema de suporte, com todas as suas conseqü- trabalho. Há que ser considerado, no entanto, que é
ências. Quanto aos pacientes, à falta de orientação imperativo que dentes severamente comprometido
quanto à sua responsabilidade na manutenção da do ponto de vista periodontal sejam corretamente
higiene bucal e da prótese, além da compreensão avaliados, e que, se a opção for a indicação de ex-
das limitações da PPR em relação à condição em trações, infelizmente este deve ser o procedimento
que se apresentaram para o tratamento, e que não adotado, sob pena de resultados comprometedores
aconteceu da noite para o dia, fazem que esta ima- para todo o tratamento proposto, seja ele de qual-
gem ruim se perpetue. quer modalidade protética disponível.
Dessa maneira, quando da perda de dentes, tanto Sem dúvida, a Implantodontia trouxe para a re-
para profissionais quanto para pacientes, a primeira abilitação oral várias possibilidades e vantagens
132 opção sempre foi à reposição de maneira fixa. Para na reposição de elementos dentais perdidos. Há
evitar os dissabores enfrentados muitas vezes com as extensos relatos na literatura de que o desdenta-
próteses parciais removíveis, tais como o volume da mento parcial fatalmente irá resultar em atrofia do
estrutura metálica, a inconveniência de sua remoção, rebordo residual e perda do suporte facial. Daí ser
e a estética, prejudicada pelo aparecimento dos gram- extremamente importante fixar que a prevenção é o
pos metálicos, vários pacientes exigiam a confecção fator chave, dado que a colocação de implantes os-
de próteses fixas além de suas indicações, assumindo seointegrados impede a progressão da perda óssea,
alto risco de insucesso, infelizmente comprovado em fazendo que no planejamento da reabilitação pro-
grande parte dos casos. As próteses parciais fixas sus- tética o implante se configure também como exce-
tentadas por implantes conseguiram preencher este lente alternativa na individualização do tratamento.
espaço, sendo ideais quando o número de pilares na- Dependendo do momento da intervenção protética,
turais for insuficiente para suportar uma prótese par- podem ser oferecidas aos pacientes diferentes alter-
cial fixa convencional, quando a atitude do paciente nativas de tratamento, desde a confecção de coroas
e/ou a combinação de fatores bucais torna pouco unitárias até próteses fixas completas. Em fases in-
aconselhável a prótese parcial removível, e nos casos termediárias entre esses extremos pode ser obtida
de extremidade livre. a redução do número de próteses fixas, pois quanto
Outra situação bastante comum, e que gera des- mais individualizado o planejamento, evitando a
conforto para pacientes e profissionais, é a perda indicação de pontes extensas, menores são os riscos
de um único dente, para a qual se tem a opção da assumidos. Exemplificando, um problema mais sério
prótese fixa convencional, sendo necessário o des- numa prótese fixa de seis elementos pode acarretar
gaste dos dentes adjacentes, mesmo que hígidos, na perda de todo trabalho protético, enquanto que
ou a indicação de próteses parciais fixas adesivas, num trabalho com grande número de coroas unitá-
que também requerem algum grau de preparo den- rias, qualquer falha em alguma das coroas pode ser
tal. Tais opções precisam de avaliação adequada, facilmente corrigida de forma individualizada, não
mas o desgaste de dentes hígidos para a confecção comprometendo o restante do trabalho.

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

TIPOS DE PRÓTESE FIXA plante, sobre a qual será aplicada a porcelana (Fi-
guras 7.1 A e B);
SOBRE IMPLANTE • Parafusada sobre o componente intermediário:
no implante é instalado um componente intermedi-
Os tipos de prótese fixa sobre implante podem ário e sobre este a prótese fixa é fixada com um para-
ser divididos basicamente em 3 tipos, de acordo fuso de menor tamanho (Figuras 7.2 A e B);
com a maneira de fixação: • Cimentada: similar à prótese fixa convencional,
• Parafusada diretamente sobre implante: pois sobre o componente intermediário a prótese fixa
utiliza uma estrutura metálica parafusada ao im- é cimentada (Figuras 7.3 A e B).

A B

Figura 7.1- A: estrutura metálica na qual é diretamente aplica- B: coroa metalocerâmica com abertura oclusal para acesso do
da a porcelana. parafuso.

A B 133

Figura 7.2- A: intermediário parafusado no implante. B: Coroa metalocerâmica com abertura oclusal para acesso
do parafuso e fixação ao componente intermediário.

A B

Figura 7.3- A: intermediário parafusado ao implante. B: coroa metalocerâmica cimentada no intermediário

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

PLANEJAMENTO da mandíbula. Assim, sem qualquer outra preocupação,


os componentes eram rotacionais e não permitiam seu
uso para prótese unitária. Além disso, a esplintagem dos
O diagnóstico correto é um pré-requisito para um implantes era tida como ideal em virtude da superiorida-
plano de tratamento apropriado. Portanto, todas as infor- de biomecânica para suportar e dividir as cargas oclusais.
mações devem ser colhidas e investigadas para a detecção A região anterior foi a primeira a receber próteses fixas
das necessidades do paciente, o planejamento, e a poste- unitárias, porém foi assumido que para a região posterior
rior elaboração do plano de tratamento, que consiste em seria melhor unir rigidamente os implantes pela prótese.
formular uma seqüência lógica de tratamento, destinado À luz dos conhecimentos atuais a reabilitação de im-
a restaurar a saúde, com estética e função ideais, dispen- plantes com coroas unitárias pode ser feita com seguran-
sando o menor espaço de tempo e esforço possíveis. A ex- ça em virtude da própria experiência clínica e dos estu-
periência clínica do profissional agregada ao seu aprendi- dos clínicos longitudinais. A maioria dos estudos indica
zado teórico na área o ajuda a formular este planejamento alta taxa de sucesso, acima de 90%. No entanto, algumas
ideal. Não adianta ser um excelente executor/prático, sem complicações são observadas com o uso de coroas uni-
a formulação de um bom planejamento, como também é tárias, entre elas, afrouxamento do parafuso do pilar,
verdadeiro aquele que planeja bem e não tem prática sufi- quebra do parafuso da prótese, afrouxamento ou quebra
ciente para a sua execução também não obtêm o sucesso do parafuso da prótese, fratura do implante e fratura do
desejado. São discutidos alguns tópicos importantes para material restaurador. Tais complicações, no entanto,
o planejamento das próteses sobre implantes: prótese também são observadas nas próteses fixas múltiplas.
unitária ou esplintada; união dentes naturais x implantes; A popularidade das coroas unitárias, inclusive nas
prótese parafusada x cimentada; utilização de cantilever; regiões posteriores da maxila e mandíbula, tem aumen-
tamanho e localização dos implantes; componentes inter- tado principalmente pelas conexões estáveis entre im-
mediários; material restaurador. plante/intermediário, que minimizam as complicações
134 com os parafusos de fixação. Dessa forma, os estudos
Prótese Unitária X atuais conduzem para maior utilização de coroas unitá-
rias (Figuras 7.4 e 7.5). A individualização dos tratamen-
Esplintada tos reabilitadores, permitida pelo uso dos implantes os-
seointegrados na reabilitação oral, é uma característica
Conforme já foi dito anteriormente, tradicionalmen- que deve ser observada e indicada sempre que possível,
te os desejos do paciente e do profissional apontam para pois permitem maior tranqüilidade e facilidade de higie-
a confecção de próteses fixas, sempre que possível. Fica nização para o paciente. No caso de algum problema na
claro que quanto menor a ausência de dentes, mais fácil prótese, a ação é feita de forma localizada, não compro-
será atender a esse desejo, e isso vale tanto para a prótese metendo todo o trabalho reabilitador. Vale considerar as
convencional quanto para a prótese sobre implantes. situações onde não é possível colocar implantes de bom
Historicamente a prótese sobre implante foi idealizada comprimento/diâmetro e alavancas acentuadas, sendo
para ser prótese múltipla, esplintada, e na região anterior indicado esplintar os implantes (Figuras 7.6 e 7.7).

Figura 7.4- Implantes isolados na região de molar. Figura 7.5- Coroas metalocerâmicas unitárias (isoladas).

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Figura 7.6- Intermediários para prótese cimentada na região Figura 7.7- Implantes unidos pela prótese fixa metalocerâmica.
de molar.

Esplintagem entre Implantes e redução desse número de implantes ou pela constatação


de dificuldades técnicas e/ou financeiras para sua colo-
Dentes Naturais cação. Como comentado anteriormente, muito cuidado
deve ser tomado com a incorporação de dentes naturais
Um dilema quando se restaura pacientes parcial- comprometidos periodontalmente, pois isso pode limi-
mente desdentados com implantes osseointegrados é tar o prognóstico do implante e é contra-indicada. Ou-
quando os implantes podem ser unidos aos dentes na- tro fenômeno existente é a intrusão de dentes naturais
turais. Este dilema é causado pelo grau de mobilidade unidos pela prótese aos implantes, biologicamente ainda
diferente, principalmente horizontal, entre os dentes na- não esclarecido.
turais e os implantes osseointegrados. Enquanto o dente Na lógica que a Implantodontia trouxe, de simplifi- 135
apresenta ligamento periodontal, com movimentos de car o máximo possível os tratamentos pela sua indivi-
até 100 micrometros, o osso só permite movimentos de dualização e previsibilidade, a opção atual recai por não
até 10 micrometros. unir dentes naturais aos implantes. Porém, em situações
Idealmente a prótese fixa deve ser totalmente im- muito especiais, esta opção pode ser considerada, haja
plantossuportada, evitando a conexão de dentes e im- vista a impossibilidade da resolução somente com im-
plantes. Isso implica, no entanto, no uso de maior núme- plantes osseointegrados, ou por indisponibilidade óssea
ro de implantes, e conseqüentemente em maior custo ou mesmo por implantes mal posicionados, situação na
final para o tratamento. A idéia de unir dentes naturais qual ficaria muito difícil a sua remoção para instalação
aos implantes se dá principalmente pela possibilidade de na posição correta (Figuras 7.8 a 7.13).

Figura 7.8- Radiografia de implante mal posicionado. A proximidade Figura 7.9- Visão clínica. Dente natural e implante com intermediário.
entre os implantes impede a reabilitação dos dois implantes.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 7.10- Dente natural após o preparo. Figura 7.11- Prova da infra-estrutura metálica.

136 Figura 7.12- Radiografia periapical. Figura 7.13- Prótese fixa metalocerâmica unindo implante a
dente natural.

Prótese Parafusada X Prótese fixas sobre dentes naturais implica na utilização de pró-
teses temporárias em fases intermediárias, e que estas
Cimentada são cimentadas sobre os dentes, sendo removidas tantas
vezes quanto for necessário. O fato fundamental é a uti-
Baseado na denominada reversibilidade ou facili- lização dos chamados cimentos temporários.
dade de remoção das próteses parafusadas, este tipo de Considerando uma prótese parafusada extensa
prótese é recomendado por parte dos fabricantes, mas cujo orifício de acesso é geralmente fechado com resi-
há que considerar a idéia de que apenas estas próteses na composta fotopolimerizável, sua remoção implica na
podem ser removidas. eliminação desta obturação oclusal, depois do material
Claro que o uso de parafusos permite maior ocor- subjacente e, finalmente, do parafuso de fixação. Tudo
rência de problemas, e por isto a idéia da reversibilidade isto requer tempo considerável de atuação, e pode-se
parece importante. No entanto, quando se trabalha com imaginar que remover e recimentar uma prótese pode
dentes naturais a idéia da cimentação impera. É impor- ser consideravelmente mais rápido.
tante que se considere que a necessidade de remover Diferentemente do que acontece com os dentes natu-
uma prótese só pode ser estabelecida pela imposição de rais, a retirada de uma prótese cimentada implantossupor-
se ter de resolver problemas com o próprio sistema de tada pode ser bem mais fácil, mesmo que cimentos mais
fixação, ou seja, os parafusos. resistentes sejam utilizados. Deve-se, no entanto, conside-
Atualmente parece haver maior compreensão dos rar que devem ser evitados arranhões sobre os componen-
benefícios das próteses cimentadas, e parece haver ten- tes utilizados, especialmente abaixo da margem metálica
dência ao aumento do seu uso. da restauração, evitando retenção de resíduos e migração
Há que se lembrar de que a confecção de próteses bacteriana em direção do rebordo ósseo.

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

De acordo com relatos da literatura, algumas vanta- se e maior possibilidade de fratura deste material por
gens podem ser obtidas com o uso de próteses cimenta- falta de suporte. Isso gera desconforto e maior preo-
das, como: obtenção de fundição mais passiva, melhor cupação para pacientes e profissionais. Nas próteses
direcionamento de cargas, estética, melhor acessibilida- cimentadas isso não ocorre, já que a cobertura é inte-
de, redução de perda da crista óssea, menor incidência de gral e sem pontos fracos.
complicações, menor custo e menor dispêndio de tempo. Em relação à acessibilidade, tem-se que considerar a
A falta de passividade das estruturas metálicas implan- implicação do uso de chaves para manuseio dos parafu-
tossuportadas é a causa primária de afrouxamento dos pa- sos. Em pacientes com pequena abertura de boca ou em
rafusos, de perda da crista óssea, fratura de componentes e regiões posteriores esse pode ser um fator complicador,
de mobilidade dos implantes. Ao aplicar a força de torque oferecendo riscos de deglutição ou aspiração de chaves
recomendada para o parafusamento das próteses pode-se e/ou parafusos que se soltem.
gerar força suficiente para torcer a estrutura metálica, que Outro fator a ser considerado é que os parafusos são
sob tensão constante pode se deformar, gerando fadiga os responsáveis por assimilar toda a carga gerada sobre
dos materiais empregados e do osso. a prótese, o que aumenta consideravelmente os riscos de
A obtenção de fundições totalmente passivas para afrouxamento e ou fratura, já que têm espaço e, por con-
próteses parafusadas é virtualmente impossível, pelo seqüência, dimensões limitadas.
próprio processamento necessário, e isso implica em Embora tenham sido apresentadas vantagens das pró-
todas as possibilidades de complicações acima citadas. teses cimentadas, as parafusadas também têm aspectos
Por outro lado, próteses a serem cimentadas podem ser relevantes a serem considerados. Um aspecto importante
tornadas passivas com o uso de espaçadores que garan- para a efetiva retenção de uma prótese cimentada é a altu-
tirão espaço para o agente cimentante, prevendo todas ra dos componentes, que na prótese retida por parafusos
as alterações dimensionais geradas durante o processa- não é uma limitação, já que essa é a função do parafuso.
mento da estrutura, desde a moldagem de transferência, Da mesma forma, elementos mais baixos oferecem menor
obtenção do modelo de gesso, enceramento, fundição, incidência de forças laterais sobre os implantes. 137
até a aplicação do material de revestimento estético. Também não se deve esquecer que o processo de
Ainda, isso elimina a necessidade de cortes e soldas, que cimentação também oferecer a possibilidade de per-
demandam em maior tempo e custo para o tratamento. manência de resíduos do agente cimentante no sulco
No caso das próteses parafusadas a carga oclusal perimplantar, se a remoção dos excessos não for extre-
deve ser aplicada na região do parafuso, que ocupa es- mamente cuidadosa.
paço considerável da oclusal do dente. Assim, é neces-
sária a confecção de restaurações em resina composta
para obliterar o acesso do parafuso. Estas restaurações, Elementos Suspensos
além do custo e do trabalho inicial, já que demandam
um ajuste oclusal cuidadoso, se desgastam mais facil- A biomecânica da prótese implantossuportada é
mente que uma oclusal cerâmica ou metálica, como no complexa. A resposta biomecânica às cargas aplicadas
caso de próteses cimentadas, e demandam retornos pe- é função da mecânica e propriedades geométricas do
riódicos para controle. No caso de dentes anteriores, as osso, implantes, componentes, supra-estrutura, dentes e
próteses parafusadas geralmente complicam o perfil de suas propriedades interfaciais. Alguns fatores podem se
emergência, causando maiores dificuldades para higie- apresentar de formas variadas, estes exemplos incluem o
nização. Assim, por não terem que prever espaço para o número, tamanho, formato dos implantes; a localização
parafuso, as próteses cimentadas permitem a confecção dos implantes no osso e outras estruturas anatômicas;
de mesas oclusais mais estreitas, melhor direcionamen- qualidade do osso; o plano e esquema oclusal; distribui-
to das forças oclusais, prevenindo contornos excessivos, ção dos implantes ao longo do arco; escolha dos compo-
favorecendo a estética e a higienização, conseqüente- nentes e retenção do pilar, e desenho da prótese. Todos
mente mantendo melhor a saúde dos tecidos. estes fatores ainda estão ligados à localização da força,
A previsão de espaço para o acesso dos parafusos magnitude, direção e padrões do ciclo mastigatório.
também implica numa modificação do contorno do Tendo em vista a disponibilidade óssea reduzida em
material estético de cobertura, gerando maior estres- alguns sítios da maxila e da mandíbula, que inviabiliza

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

a colocação de implantes osseointegrados, uma opção anterior, evitando a área de maior esforço mastigató-
restauradora são os pônticos suspensos em extremidade rio, na região dos molares. Caso o paciente apresente
livre (cantilever). dois implantes, um situado na posição do segundo
Como este tipo de pôntico não está apoiado por ne- pré-molar e outro no primeiro molar, um elemento
nhum pilar a biomecânica envolvida é bastante diferente. suspenso para distal exige esforço bem maior da pró-
As cargas aplicadas sobre estes elementos podem causar tese e do osso subjacente do que, por exemplo, se os
diversas falhas na prótese: afrouxamento do parafuso da implantes estivessem na mesma posição e o elemen-
prótese, fratura da prótese, afrouxamento ou quebra do to suspenso por mesial, o primeiro pré-molar. Todo
parafuso do pilar, ou mesmo fratura do implante. o planejamento dos elementos suspensos deve levar
As áreas de maior solicitação durante a mastiga- em consideração a sobrecarga biomecânica, portanto
ção merecem atenção especial. A utilização de ele- deve-se verificar a execução de um ajuste oclusal cri-
mentos suspensos sempre oferece menor risco quan- terioso, com toques menos intensos nestes elementos
do os implantes estão situados de forma a permitir e, principalmente, evitar contatos em lateralidade e
a utilização dos cantileveres por mesial e mais para interferências oclusais com redução da mesa oclusal.

138

Figura 7.14- Disposição dos 3 implantes na região anterior. Figura 7.15- Elemento suspenso (22) na prótese fixa metalocerâmica.

Prótese Parcial Removível rebordo alveolar, de difícil resolução cirúrgica e morbi-


dade significativa com as técnicas atuais, sejam enxer-
e Implantes tos ósseos, distração osteogênica ou lateralização do
nervo alveolar inferior.
A filosofia principal abordada neste livro é individua- A clássica diferença entre a resiliência da fibromucosa
lizar os tratamentos dentários. Introduzir implantes dei- (1,0 mm) e dos dentes remanescentes (0,2 mm) é um pro-
xando coroas unitárias ou pontes de pequena extensão. blema significativo para a distribuição das forças, equilí-
Tendo em vista esta filosofia, não estariam indicados es- brio, suporte e retenção da prótese. O movimento vertical
plintar dentes naturais a implantes ou utilizar implantes da base da prótese pode gerar tensão nos pilares mais pos-
como pilares para Próteses Parciais Removíveis (PPRs). teriores de acordo com o planejamento da prótese.
Então, em quais casos estariam indicados ou quan- Uma alternativa de tratamento para paciente classe I
do seriam necessários implantes para servirem como pi- e II de Kennedy que não apresentam osso suficiente para
lares de PPRS? A principal indicação de implantes seria colocação de implantes para uma prótese fixa sobre im-
transformar uma prótese muco-suportada em implanto- plantes é a colocação de implantes mais curtos na região
dento-suportada ou implanto-dento-muco-suportada, posterior, onde pode ser colocado algum mecanismo re-
quando não existe a possibilidade de colocar implantes tentivo como um o’ring ou mesmo apoio sobre uma co-
transformados em próteses fixas sobre implante. roa. Alguns poucos estudos comprovam a eficácia deste
Um problema bastante comum em paciente Classe tipo de tratamento e apresentam algumas vantagens
I e II de Kennedy inferiores é a reabsorção severa do como apresentar baixo custo e estabilizam a sela da PPR

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

na direção vertical, melhorando a oclusão da prótese por e gostaria de melhorar a retenção de sua prótese parcial
ter maior retenção, suporte e estabilidade. removível. Foram colocados 2 implantes na única região
Apesar de não ser o tipo de reabilitação ideal na im- onde se tinha osso, os pilares caninos, o que permitiu a
plantodontia este tipo de tratamento pode melhorar a confecção de uma barra metálica para alojar um clipe. A
qualidade de vida destes pacientes. prótese alia 2 sistemas de retenção, na parte anterior os
Nas figuras 7.16 a 7.21 é demonstrado um caso clínico clipes e na parte posterior nos grampos convencionais,
onde a paciente não queria ser submetida a enxerto ósseo sendo os suportes distintos, dentes naturais e implantes.

Figura 7.16- Vista anterior da barra metálica entre os implantes. Figura 7.17- Vista oclusal da barra metálica acompanhando o rebordo.

139

Figura 7.18- Radiografia mostrando a adaptação da barra metálica. Figura 7.19- Vista interna da prótese. Clipe na região anterior e
grampos na parte posterior.

Figura 7.20- Prótese em posição retida pelo clipe na região anterior Figura 7.21- Sorriso da paciente.
e grampos na região posterior. Excelente retenção e estabilidade
após 4 anos de uso.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Regras para planejamento de acordo com o espaço e o tipo de


perda dentária
PERDAS DENTÁRIAS com coroas unitárias. Porém, em determinadas situa-
ções, pela deficiência óssea ou desejo do paciente faz-se

• Perda Unitária
} Anterior

Posterior
necessário reabilitar espaços como se faz com dentes
naturais, utilizando próteses fixas onde 1 implante pode
suportar de 1 a 2 dentes de acordo com a arcada, da qua-
lidade do osso, da dentição antagonista, da presença de
• Perda Múltipla hábitos, entre outros fatores. Dessa forma poderia ser
confeccionada uma prótese fixa de até 4 elementos com

• Região Anterior
} Inferior

Superior
2 implantes como suporte.
Outro fator a ser considerado é a distância entre im-
plantes de no mínimo 3,0 mm, espaço adequado para a
higiene oral e para a estética (formação de papilas).
• Região Posterior O comprimento dos implantes sempre deve ser o
máximo possível. A dimensão mínima para os implan-
Como na prótese fixa existe uma variedade de situa- tes é de 10,0 mm, implantes menores estão sujeitos a
ções clínicas para as quais se poderiam realizar inúmeros maior índice de perda.
tipos de planejamento, não existindo uma regra única, a
determinação do número de implantes para suportar a
prótese depende de um conjunto de fatores, entre eles:
Perda

Unitária
140 tamanho do espaço protético, distribuição dos implan- Região anterior
tes utilizados, comprimento e diâmetro do implante, Esta é a situação mais simples de planejamento pro-
qualidade e quantidade óssea, tipo de antagonista, hábi- tético, pois a perda de um dente pode ser reposta com
tos parafuncionais. um implante, em qualquer lugar da arcada, quando este
O tamanho do espaço protético ajuda a nortear o espaço não sofreu grande modificação (Figuras 7.22
planejamento admitindo-se que o implante apresenta e 7.23). Os tamanhos médios dos implantes são de 3,3
diâmetro médio de 4,0 mm e normalmente reabilita mm, 4,0 mm e 5,0 mm, devendo ser usados de acordo
espaços de 7,0 mm. Seguindo esta informação espaços com o tamanho do espaço protético e osso disponível.
de até 14,0 mm podem ser reabilitados com 2 implan- Geralmente a área dos incisivos laterais necessita de im-
tes, até 21,0 mm são necessários 3 implantes e, assim por plantes de 3,3 mm em virtude da proximidade com as
diante. Este é um número que permite uma reabilitação raízes dos dentes vizinhos.

Figura 7.22- Intermediário protético para prótese cimentada unitá- Figura 7.23- Prótese concluída.
ria na região anterior.

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Região Posterior de 12 mm é mais adequado utilizar 2 implantes de


O tamanho médio de um molar é de 10 a 12 mm, tamanho padrão.
e estaria indicado implante de diâmetro largo (5,0 Sem dúvida esta é a área mais delicada para rea-
mm). Muitas vezes esta área sofre modificações de- bilitação onde a carga mastigatória é exercida em sua
vidas à extração do dente, que altera a posição dos plenitude. A maior taxa de fracasso do tratamento pro-
dentes vizinhos, modificando o espaço protético tético é nesta área podendo existir fratura ou afrouxa-
(Figuras 7.24 a 27). Quando existem espaços acima mento de parafusos com maior freqüência.

Figura 7.24- Implante unitário reabilitando área do molar Figura 7.25- Vista clínica da coroa metalocerâmica sobre implante.

141

Figura 7.26- Dois Implantes reabilitando a área de um molar inferior. Figura 7.27- Vista clínica das coroas metalocerâmicas sobre implantes.

Perdas Múltiplas sobre implantes. São discutidos os tipos de planeja-


mento para cada região em particular, exemplifican-

do os tipos de perda dentárias mais comuns.
De acordo com a disponibilidade óssea as perdas
múltiplas também podem ser reabilitadas um im-
plante para um dente. Como na prótese fixa, existem Perdas múltiplas anteriores
diversos planejamentos para confecção das próteses Perdas anteriores superiores

Perda de 2 Dentes

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

No caso da perda de 2 dentes, mesmo vizinhos, o pla- plante é inadequado para suportar a carga exercida em 2
nejamento é a colocação de 2 implantes, pois apenas 1 im- dentes pela sobrecarga biomecânica (Figuras 7.28 e 29).

Figura 7.28- Intermediários protéticos instalados sobre implantes Figura 7.29- Coroas de cerâmica pura unitárias sobre os implantes.
na região dos incisivos centrais.

Perda de 3 Dentes

142

Para a reabilitação de 3 dentes já se tem a possi- mais pobre, mas possível de ser realizada.
bilidade de usar diferentes planejamentos. A melhor O planejamento com implantes desta área deve
forma seria um implante para cada dente, porém se ser executado com critério, pois mesmo se for possí-
não há espaço mésio-distal suficiente (mínimo 21 vel à colocação cirúrgica dos implantes, a reabilitação
mm), ou cirurgicamente só podem ser colocados 2 desta área pode ficar esteticamente comprometida.
implantes, a melhor distribuição seria com os im- Implantes muito próximos não permitem a formação
plantes nos extremos. Outra opção é a utilização de de papilas, prejudicando a estética e dificultando a hi-
elementos suspensos, sendo biomecanicamente a giene oral eficiente. Para a colocação de um implante

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

para cada dente na região anterior deve haver 2 mm Devem estar o mais próximo possível dos dentes
de espaço entre o implante e o dente adjacente, e no naturais para o estabelecimento correto do perfil
mínimo 3 mm entre os implantes. O espaço menor de emergência e áreas interdentais (Figuras 7.30 a
que 3 mm afeta a altura da crista óssea sendo eviden- 7.32). Quando o espaço é muito pequeno pode-se
ciada perda da papila gengival entre os implantes. optar pela colocação dos implantes na posição dos
A localização ideal dos implantes situados nos incisivos centrais, no intuito de melhorar a estética
extremos é um dos pontos cruciais para a estética. já que os incisivos centrais são dentes maiores.

Figura 7.30- Prova da infra-estrutura metálica. Figura 7.31- Radiografia Periapical. Dois implantes
reabilitando 3 dentes na região anterior.
143

Figura 7.32- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos.

Perda de 4 Dentes

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

A maneira ideal de repor os 4 incisivos é com nho do espaço desdentado. Este espaço também
4 implantes, um para cada dente (Figuras 7.33 e pode ser reabilitado com 2 ou 3 implantes supor-
7.34). Porém, depende da disponibilidade óssea, tando uma prótese fixa de 4 elementos (Figuras
do desejo do paciente e, principalmente, do tama- 7.35 e 7.36).

144

Figura 7.33- Intermediários protéticos. Um implante para cada Figura 7.34- Coroas metalocerâmicas unitárias.
dente (11, 12, 21 e 22).

Figura 7.35- Intermediários protéticos. Implantes situados na Figura 7.36- Prótese fixa metalocerâmica de 4 elementos.
região dos incisivos laterais.

Perda Tecidual pectativas, pois algumas vezes o paciente sonha com


um “renascimento” de seus dentes, o que na maioria
Uma região muito delicada para reabilitação é a
das vezes é impossível (Figuras 7.37 a 7.42).
região anterior com perda tecidual (tecidos moles e
As técnicas regenativas ósseas ou de tecido
duros). Deve ser realizado um diagnóstico e plane-
mole são boas opções para melhorar a condição
jamento muito criteriosos, levando-se em conside-
para colocação de implantes, entre elas: enxerto
ração o desejo do paciente, mas sem causar falsas ex-

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

ósseo, enxerto gengival e distração osteogênica, tes pode usar uma prótese fixa em boa condição
a única capaz de restaurar a altura óssea. Apenas estética e a troca ser por uma prótese fixa sobre
a simples colocação de implantes em uma região implante com condição estética pior.
com osso muito delgado, já causa pequena perda
óssea e gengival, isto é importante, pois o pacien-

Figura 7.37- Perda óssea vertical na região anterior. Figura 7.38- Enxerto ósseo posicionado.

145

Figura 7.39- Implantes instalados. Figura 7.40- Tamanho dos dentes acentuados devido à perda óssea.

Figura 7.41- Foi planejada uma estrutura metálica com reposição Figura 7.42- Sorriso da paciente após a cimentação das coroas.
gengival de resina acrílica e preparos para cimentação de coroas
de cerâmica pura.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Perdas anteriores inferiores plantes de pequeno diâmetro (3,3 mm). A pouca carga
O tamanho dos dentes inferiores é bastante redu- exercida sobre estes dentes, bem como seu tamanho re-
zido, muitas vezes não sendo possível uma reabilitação duzido, indicam um número menor de implantes do que
de um implante para um dente, mesmo utilizando im- o de dentes a serem reabilitados (Figuras 7.43 e 7.44).

Perdas anteriores inferiores

146

Figura 7.43- Intermediários protéticos. Munhões para preparo. Figura 7.44- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos.

Perdas Múltiplas Posteriores



São levados todos os fatores em consideração para os casos anteriores. Os mesmos parâmetros são usa-
dos para o planejamento (Figuras 7.45 a 7.48).

Figura 7.45- Intermediários protéticos. Dois implantes para reabili- Figura 7.46- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos.
tação de 3 dentes.

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Figura 7.47- Intermediários protéticos instalados sobre 3 implantes. Figura 7.48- Prótese fixa metalocerâmica sobre os 3 implantes.

PASSOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS


Exame clínico, exame ciente e são verificadas suas necessidades e desejos.
Após esta entrevista inicial são realizados os exames
radiográfico e Entrevista clínico, radiográfico e tomográfico caso necessário,
para o estabelecimento do número e dimensões dos
É estabelecido o primeiro contato com o pa- implantes (Figuras 7.49 e 7.50).

147

Figura 7.49- Guia radiográfico. Figura 7.50-Radiografia panorâmica com a localização marcada
dos futuros implantes pelo artefato metálico.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Obtenção de modelo de estudo, Montagem em Articulador,


Enceramento diagnóstico e Confecção de guia Cirúrgico
Sabe-se que a obtenção de modelos de estudo e possíveis discrepâncias entre a posição dos dentes e
sua montagem em articulador semi-ajustável é o pri- o osso disponível para colocação de implantes, bem
meiro passo para o planejamento da futura prótese como a eventual necessidade de enxerto ósseo.
sobre implante, o qual se denomina planejamento Este mesmo enceramento é usado para confec-
reverso (Figuras 7.51 a 7.54). Desta maneira, con- ção do guia cirúrgico, como mostrado no capítu-
seguimos visualizar o resultado esperado com au- lo 2. Com o auxílio deste guia o cirurgião pode
xílio do enceramento diagnóstico, que serve para seguir a posição planejada, definindo a posição
definir o número, posição dos implantes e verificar final dos implantes.

148
Figura 7.51- Modelo obtido Figura 7.52- Modelos montados em articulador semi-ajustável.

Figura 7.53- Enceramento diagnóstico Figura 7.54- Perfurações do guia cirúrgico

Cirurgia de Colocação guia cirúrgico para o correto posicionamento (Figu-


ras 7.55 e 7.56). As opções para restauração provisória
dos Implantes após a cirurgia vão desde não usar provisório algum,
prótese adesiva, prótese parcial removível provisória,
É obedecido todo o protocolo cirúrgico para colo- prótese adesiva em metal até restaurações provisórias
cação de implantes osseointegrados com o auxílio do sobre o implante (carga imediata).

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Figura 7.55- Instalação dirigida pelo guia cirúrgico. Figura 7.56- Implantes instalados.

Cirurgia de Reabertura reabertura e colocado o cicatrizador, de acordo com


o perfil de emergência e altura do tecido gengival, o
qual deve permanecer por pelo menos 15 dias para a
Após o tempo de espera da osseointegração para cicatrização do tecido mole.
os implantes de dois estágios estes são submetidos Quando são removidos os cicatrizadores de vários
à cirurgia de reabertura, tendo em vista que se en- implantes, como acontece em uma reabilitação completa,
contram recobertos por tecido mole (Figuras 7.57 e deve-se colocar o componente protético logo em posição,
7.58). Com a técnica cirúrgica adequada é realizada a pois o tecido perimplantar fecha rapidamente o espaço.

149

Figura 7.57- Cirurgia para reabertura Figura 7.58- Instalação dos cicatrizadores.

Moldagem de moldagem ao implante com auxílio de radiografia pe-


riapical (Figuras 7.59 e 7.60). No caso de implantes
Transferência unitários torna-se prático utilizar componentes de
moldeira fechada e moldeira de estoque. Em casos
Este tópico foi abordado no capítulo 4. A intimi- mais extensos a opção recai sobre a técnica da mol-
dade com o procedimento e preferência individual deira aberta, na qual os componentes de moldagem
dita a escolha da técnica de moldagem, aberta ou fe- podem ser unidos, garantindo a precisão da técnica.
chada. Após a remoção dos cicatrizadores são insta- Porém como já abordado no capítulo sobre molda-
lados os componentes de moldagem, sendo realizado gem a moldeira fechada também apresenta excelente
o aperto e verificada a adaptação do componente de precisão dimensional.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 7.59- Componentes de moldagem instalados (moldeira Figura 7.60- Análogos do implante posicionados no molde.
fechada).

Instalação de Prótese cia clínica adquirida permitem afirmar que o processo


de carga progressiva usando restaurações provisórias é
provisória sobre implantes irrelevante no processo de osseointegração. Passado o
tempo de espera de osseointegração os implantes de-
Em prótese sobre implante não existe necessida- vem estar aptos a cargas oclusais bem direcionadas.
de absoluta da confecção de restaurações provisórias, As restaurações provisórias devem ser instaladas
a prótese definitiva pode ser instalada diretamente, sempre que se desejar, em casos mais complexos,
principalmente quando o tecido perimplantar não por necessidade estética (Figuras 7.61 e 7.62), para
apresenta grande altura, maior que 2 mm. condicionamento gengival e estabelecimento de re-
150 Os conhecimentos científicos atuais e a experiên- lação oclusal adequada.

Figura 7.61- Componente UCLA para prótese provisória. Figura 7.62- Restauração provisória sobre implante.

Seleção dos gengival; presença de implantes inclinados; necessidade


de personalização do componente por razões estéticas;
componentes protéticos correção do paralelismo dos implantes por meio da an-
gulação dos intermediários; espaço interoclusal; adap-
Esta fase é fundamental no tratamento protético. tação dos componentes intermediários. De acordo com
Os fatores que guiam esta escolha são: profundidade as particularidades de cada caso os pilares são escolhi-
dos implantes com relação à espessura do tecido gengi- dos (capítulo 5) para permitir a confecção de próteses
val; diâmetro do componente na região da emergência parafusadas ou cimentadas (Figuras 7.63 a 7.68).

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Figura 7.63- Componentes intermediários para prótese Figura 7.64- Componentes intermediários para prótese cimentada.
parafusada.

Figura 7.65- Munhões para preparo em titânio. Figura 7.66- Componentes intermediários preparados para prótese 151
fixa cimentada.

Figura 7.67- Apos o preparo o munhão pode ser moldado e gerar um Figura 7.68- Troquéis de gesso.
troquel ou confeccionar o enceramento diretamente sobre o metal.

Prova do intermediário e prova infra-estrutura metálica pode ser verificada visu-


almente, quando possível, com sonda exploradora
da infra-estrutura metálica e com auxílio de radiografias periapicais (Figu-
ras 7.69 e 7.70). Outro meio clínico é passar um
Esta fase pode ser denominada prova dos metais, fio dental entre o intermediário e infra-estrutura.
referindo-se à instalação e verificação do ajuste do Caso o fio dental consiga penetrar na união o ajus-
componente intermediário ao implante e prova do te não estará preciso.
ajuste preciso da infra-estrutura metálica sobre o in- Também deve ser observado o perfil de emergência
termediário, seja parafusada ou cimentada. do componente intermediário que deve permitir o cor-
A precisão da adaptação do intermediário e da

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

reto suporte gengival e diâmetro do colo compatível com término gengival localizado 1,0 mm intra-sulcularmente.
cada dente. O componente deve apresentar condição se-
melhante a um preparo dentário de dente natural com o

Figura 7.69- Intermediário (munhão para preparo) para prótese Figura 7.70- Radiografia periapical para verificar a adaptação da
cimentada. estrutura metálica e intermediário.

União para Soldagem que podem ser usados em todas as etapas do tra-
tamento. Para união na boca as infra-estruturas
metálicas são posicionadas (prótese cimentada)
Este passo tem importância ímpar para o ajuste ou parafusadas (prótese parafusada) sobre os in-
passivo tão preconizado na prótese sobre implan- termediários, verificando-se o espaço adequado
te, tendo em vista a dificuldade em encontrar-se (0,3 a 0,5 mm) e uniforme para o bom f luxo da
152 precisão absoluta nas fundições em monobloco. A solda. Caso necessário pode-se realizar desgaste
união das estruturas pode ser realizada na boca ou das infra-estruturas quando estiverem muito pró-
no modelo. Cabe salientar a importância de mo- ximas, utilizando disco de carborundum em peça
delos precisos, oriundos de uma boa moldagem, reta (Figuras 7.71 e 7.72).

Figura 7.71- Estrutura metálica com espaço adequado para união. Figura 7.72- União realizada com resina acrílica para posterior solda.

Prova da peça soldada e Regis- tura metálica não terá assentamento adequado, sendo
necessária a realização de uma moldagem de transfe-
tro da Relação rência e obtenção de um modelo de remontagem.
Intermaxilar Embora inicialmente mais trabalhosa todos os
esforços são recompensados na confecção de um
Após a soldagem em laboratório a prótese é insta- novo modelo. Nos passos subseqüentes será eviden-
lada nos intermediários e é verificada sua adaptação ciada a economia de tempo em relação aos ajustes
aos pilares. Caso o modelo não seja preciso, a estru- posteriores necessários, tendo em vista a precisão

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

deste novo modelo que será enviado ao laboratório acrílica em pequena quantidade, distribuída em
para o relacionamento correto com os tecidos moles 3 pontos, um anterior e dois posteriores, na di-
e relações oclusais na aplicação da porcelana. mensão vertical e relação cêntrica corretas (Fi-
O registro intermaxilar é feito com resina guras 7.73 e 7.74).

Figura 7.73- Registro intermaxilar com resina acrílica. Figura 7.74- Montagem em articulador semi-ajustável.

Prova da restauração cisão do assentamento, adaptação marginal, con-


tato gengival dos pônticos e ajustes estéticos.
metalocerâmica O ajuste da oclusão para as próteses sobre
implantes é realizado da mesma forma que para
São checados os mesmos passos das restaura- próteses sobre dentes naturais (Figura 7.75). Al- 153
ções metalocerâmicas sobre dentes naturais: cor, guns autores preconizavam contatos menos in-
aspectos oclusais, espaço para higiene oral, perfil tensos devido à ausência da resiliência do liga-
de emergência, pontos de contato proximais, pre- mento periodontal.

Figura 7.75- Prova e ajustes necessários nas coroas metalocerâmicas.

Cimentação ou sibilidade as próteses sobre implantes podem ser


mantidas em posição por parafusos.
Parafusamento O protocolo de parafusamento destas restaura-
ções inicia-se pelo torque do parafuso da prótese
O único método de reter próteses fixas sobre de acordo com o componente intermediário utili-
dentes naturais é a cimentação. Além dessa pos- zado (verificar tabela). Feito isso, o espaço deixado

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

na prótese para a saída deste parafuso deve ser pre- cimento sem excesso no interior da prótese.
enchido com guta-percha em bastão para facilitar a A grande vantagem da prótese parafusada é a sua
remoção em uma eventual necessidade. O espaço facilidade de remoção quando se faz necessário. Nas
restante é preenchido com resina fotopolimerizá- próteses do tipo cimentadas isto é de certa forma pos-
vel de cor semelhante à da porcelana. sível pela escolha do cimento. A prótese fixa pode se
No processo de cimentação o cuidado recai em apresenta mais ou menos retentiva de acordo com o
não deixar excessos de cimento invadir o sulco número de pilares e a própria forma e altura. O grau
peri-implantar, que por vezes é profundo, o que de retenção dos cimentos em ordem crescente é: óxi-
dificulta a remoção do cimento, podendo levar à do de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio, ionômero
formação de microabcessos. A maneira usada para de vidro, fosfato de zinco e resinoso. Na prótese sobre
eliminar este problema é utilizar componentes implante a união ou cimentação é bastante efetiva
que compensem a altura dos tecidos perimplan- devido ao contato entre os metais da infra-estrutura
tares, ou no próprio ato da cimentação inserindo metálica e do intermediário (Figuras 7.76 a 7.78).

154

Figura 7.76- Intermediários posicionados Figura 7.77- Torque final do intermediário (30 N).

Figura 7.78- Restaurações definitivas metalocerâmica.

DaltonFinal.indd 154 2/24/2011 5:37:32 PM


Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

PRÓTESE FIXA UNITÁRIA PARAFUSADA DIRETAMENTE SOBRE


IMPLANTE (UCLA)

Figura 7.79- Escolha do componente de moldagem. UCLA com cinta Figura 7.80- Enceramento sobre o UCLA com cinta metálica.
metálica em Co-Cr.

PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA PARAFUSADA DIRETAMENTE SOBRE


IMPLANTE (UCLA)
155

Figura 7.81- Aspecto clínico dos implantes. Figura 7.82- Componentes de moldagem de moldeira fechada.

Figura 7.83- Modelo obtido. Figura 7.84- Enceramento da prótese fixa parafusada.

DaltonFinal.indd 155 2/24/2011 5:37:41 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 7.91- Infra-estrutura metálica. Figura 7.92- Prova da Infra-estrutura metálica.

Figura 7.93- Registro intermaxilar com resina acrílica. Figura 7.94- Vista clínica da prótese fixa parafusada.

156 PRÓTESE FIXA ÚNITARIA CIMENTADA

Figura 7.95- UCLA recoberto com opaco. Figura 7.96- Coroa de cerâmica pura cimentada.

PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA CIMENTADA

Figura 7.97- Instalação dos intermediários. UCLAS personalizados Figura 7.98- Prótese provisória em resina acrílica.
com torque de 32 N.

DaltonFinal.indd 156 2/24/2011 5:37:55 PM


Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Figura 7.99- Prova da infra-estrutura metálica. Figura 7.100- Prótese fixa metalocerâmica.

PRÓTESE FIXA PARAFUSADA SOBRE INTERMEDIÁRIO

Figura 7.101 - Intermediários pilar cônico baixo angulados de 17 e 30 Figura 7.102- Prova da infra-estrutura metálica.
graus instalados. 157

Figura 7.103 – Prótese fixa parafusada com gengiva artificial. Figura 7.104 – Sorriso da paciente.

PRÓTESE FIXA MISTA CIMENTADA E PARAFUSADA

Figura 7.105- Um dos implantes está localizado mais para vestibular Figura 7.106- A prótese é planejada para ser parafusada, com um
e outro para palatino. forma de pilar no implante vestibularizado, recoberto por uma coroa.

DaltonFinal.indd 157 2/24/2011 5:38:08 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 7.107- Aspecto clínico da estrutura de zircônia com porcelana Figura 7.108- Prótese mista. Coroa a ser cimentada sobre a estrutura.
aplicada nos incisivos centrais, antes da cimentação da coroa do lateral.

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DaltonFinal.indd 160 2/24/2011 5:38:14 PM


Título do capítulo

Capítulo 8
Tratamento da Maxila Desdentada
Por Dalton Matos Rodrigues, José Sandro Pereira da Silva e Roberto Henrique
Barbeiro

INTRODUÇÃO

O
tratamento da maxila desdentada realmente é um capí-
tulo a parte, com características muito particulares, e em
alguns aspectos muito diferente da mandíbula desdenta-
da. Enquanto que a colocação de 4 a 6 implantes na região
anterior da mandíbula permite a confecção segura de uma prótese fixa
implantossuportada, o prognóstico a longo prazo para os implantes na
maxila é menos confortável.
Na arcada superior, a pré-maxila é afetada inicialmente afetada pela
doença periodontal ou fratura da tábua óssea vestibular durante a exo- 161
dontia. Ainda mais, o padrão de reabsorção óssea durante o primeiro
ano após a perda dental é de 25% de sua largura e chega a 40 a 60% em
3 anos, localizado principalmente na placa vestibular (Figura 8.1). Em
virtude disso, após intensa reabsorção na maxila os implantes ficam em
posição mais palatina e para os dentes assumirem a sua posição real se
cria um cantilever anterior.
Na região anterior além do cantilever criado pelo posicionamento dos
implantes, o arco de fechamento da mandíbula que é anterior aos implan-
tes e ao rebordo residual direciona as cargas contra o osso vestibular mais
delgado com todas as guias de desoclusão (guia anterior e guia canina) se
apoiando nos dentes anteriores superiores, o que resulta em grande estresse
aos implantes, especialmente na porção vestibular (Figura 8.2).
Na região posterior evidencia-se pouca altura óssea em virtude da pneu-
matização dos seios maxilares. Deve ser avaliada a reconstrução do rebordo
maxilar posterior atrofiado no intuito de distribuir implantes ao longo do
arco e melhorar o prognóstico do tratamento.
Os parâmetros usados para determinação da escolha do tipo de pró-
tese são baseados no desejo do paciente junto com o diagnóstico extra
e intra-oral. O entendimento sobre a forma e tamanho dos dentes na-
turais e sua relação com os pontos anatômicos da face ajudam a deter-
minar o tipo de restauração, de acordo com as condições cirúrgicas do
paciente (Figura 8.3A-C).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.1- Reabsorção da maxila versus mandíbula.

162

Figura 8.2- Comparação entre a posição dentária e o posicionamen-


to dos implantes. Observe a perda tecidual.

A B C

Figura 8.3- A: Padrão ósseo representando B: Perda óssea após extração dos dentes. C: Discrepância entre posição dentária e
paciente dentado. osso remanescente.

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

DECISÃO SOBRE O TRATAMENTO PARA MAXILA


História do Paciente podendo ser a do próprio paciente ou uma prótese
diagnóstica. A presença de um f lanco vestibular
espesso na prótese é um fator indicativo da ne-
A maioria dos pacientes prefere uma prótese cessidade de suporte labial e pressupõe o uso de
fixa ou deseja se livrar de suas próteses removí- uma prótese removível para reabilitação protética
veis. Portanto é de suma importância verificar desta área.
precocemente os anseios do paciente e o que é A linha do sorriso é determinada pelo tônus
possível oferecer. Neste contexto, a consulta é re- da musculatura orofacial no movimento do lábio
alizada avaliando-se os seguintes tópicos. superior durante a fala e o sorriso. Um sorriso é
1. Preferência do paciente pelo tipo de prótese – considerado padrão (médio) quando se mostra 75
fixa, removível sem cobertura do palato ou remo- a 100% dos incisivos maxilares e a papila inter-
vível com cobertura do palato. proximal durante o sorriso. A exposição dentária
2. Fonação – deve ser analisada criteriosamente varia de acordo com a idade, por exemplo, pessoas
pois as próteses fixas apresentam maiores proble- com 30 anos de idade expõem mais de 3 mm do
mas com relação ao escape de ar devido a dificul- incisivo central superior quando o lábio superior
dade de se fechar todos os espaços na região ante- está em repouso (boca semi-aberta) e apenas 0,7
rior. Para estes casos, quando fechamos os espaços mm dos dentes inferiores. Ao passar dos anos a
fica mais difícil a higienização, e ainda assim, não exposição dentária dos dentes superiores diminui
se resolve o problema destes pacientes que relatam e a exposição dos dentes inferiores aumenta. Um
o escape de ar e saliva. Para estes casos é recomen- paciente com 60 anos de idade mostra em mé-
dado o uso de próteses removíveis, desta maneira dia 0,5 mm dos dentes superiores e 2,5 mm dos
163
vedando-se completamente a região anterior. dentes inferiores. A avaliação de pacientes que
3. Reflexo de náusea excessivo – os trabalhos fi- vão ser submetidos a tratamento com implantes
xos estão menos sujeitos a este tipo de problema osseointegrados deve ser realizada com a prótese
enquanto os removíveis por sua extensão palatina antiga do paciente ou com uma prótese diagnósti-
são mais comprometedores. ca. Quando o rebordo alveolar não é visualizado
4. Habilidade na higiene oral – esta avaliação é durante o sorriso o uso de uma prótese removível
fundamental, pois a prótese fixa que exige maiores com f lanco bucal deve ser aconselhado ao pacien-
cuidados do pacientes (passa fio, escova interden- te para prevenir problema estético.
tal) pode não estar indicada para aqueles com difi- O comprimento do lábio superior é medido da
culdades motoras ou descaso com a higiene oral. base do nariz ao filtro. A média da distância entre
a base do vestíbulo à borda do incisivo central é
de 21 mm (Figura 8.4). Em pacientes com lábio
Fatores Extra-orais superior curto os dentes anteriores superiores
estarão expostos mesmo em repouso, enquanto
O exame clínico extra-oral é direcionado para o que pacientes com lábios superiores longos ge-
suporte labial, suporte facial, linha do sorriso e com- ralmente terão os dentes cobertos (Figuras 8.5
primento do lábio superior. e 8.6). Via de regra, mesmo em função, quanto
O suporte do lábio é um fator crítico sendo menor o comprimento do lábio maior a exposição
determinado principalmente pela posição dos dentária. Estudos verificaram que pacientes com
dentes artificiais e pelo f lanco vestibular de uma lábios curtos (10 a 15 mm) apresentam exposição
prótese removível. Este tipo de suporte é muito dentária de 4 mm, enquanto pacientes com lábios
importante nos pacientes com aparência retrog- médios (21 a 25 mm) mostravam 2.2 mm dos in-
nata da maxila ou para compensação do progna- cisivos centrais, e pacientes com lábio longo (31 a
tismo. Esta análise é realizada com e sem prótese, 35 mm) apresentam apenas 0.25 mm.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.4- Distância média (21 mm) da base do vestíbulo a


borda incisal do incisivo central.

Figura 8.5- Indivíduo com grande exposição dentária devido à Figura 8.6- Necessidade de reposição protética do tecido gengival.
constituição facial (lábio curto).

164
Quadro 8.1- Guia Diagnóstico Extra-oral
Prótese Fixa Removível
Linha do Lábio Baixa Alta
Exposição dentária Pouca Média/Muita
Suporte de lábio/facial Não necessário Necessário

Fatores Intra-orais tória, uma prótese diagnóstica é confeccionada


como uma prótese total sem o f lanco vestibular
para analisar potenciais problemas de suporte la-
A qualidade e quantidade da mucosa pode ser ava- bial, especialmente quando uma restauração fixa
liada pela palpação, sondagem ou radiografias. Uma é desejada pelo paciente.
mucosa espessa é ideal para confecção de próteses Para a confecção de uma prótese fixa a coroa clí-
fixas permitindo o condicionamento do tecido gen- nica deve permitir um perfil de emergência com o
gival e a formação de papilas. tecido mole. Nesta situação, somente mínima rea-
As alterações morfológicas provocadas pela re- bsorção óssea e limitado espaço interarcos com óti-
absorção óssea após a extração dos dentes afetam mo relacionamento lábio-dentário presentes.
a distância intermaxilar. Para avaliar a extensão da A papila incisiva também é usada como ponto de
reabsorção óssea é necessário estimar o relacio- referência anatômico muito importante, pois não
namento entre a posição ideal das coroas e osso sofre reabsorção. A superfície vestibular dos incisi-
remanescente. Caso a posição dos dentes em uma vos centrais está 12,5 mm da margem posterior da
prótese removível do paciente não esteja satisfa- papila incisiva.

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

Quadro 8.2- Guia Diagnóstico Intra-oral


Prótese Fixa Removível
Distância intermaxilar 8 a 12 mm ≥ 15 mm
Relacão intermaxilar Neutra Esquelética
Suporte de lábio/facial Espessa, queratinizada Fina, móvel

NÚMERO E DISTRIBUIÇÃO cados muito próximos na região anterior. A sua distri-


buição ao longo do arco é fundamental. Se os implantes
DOS IMPLANTES estão posicionados somente na área anterior (Área 1)
a proposta sem dúvida é uma sobredentadura. Com a
Quando planejada reabilitações totais maxilares, colocação de implantes na área correspondente aos ca-
sempre se deve pensar em carga máxima, em virtude da ninos e 1os pré-molares (Área 2) em número e compri-
direção das forças, braço de alavanca anterior e caracte- mento suficientes é possível confeccionar próteses fixas
rísticas anatômicas ósseas. Desse modo o planejamento implantossuportadas, porém deve-se ter cuidado na uti-
deve proporcionar a maior segurança possível. lização de um cantilever distal. Enquanto na mandíbula
Muitas vezes não é fácil decidir se o tratamento da a extensão do cantilever distal nas próteses fixas é de até
maxila deve ser por meio de uma prótese fixa implantos- 20 mm, na maxila deve estar limitada de 10 a 12 mm,
suportada ou por uma sobredentadura. Além dos fatores isto significa um pré-molar ou no máximo um molar.
estéticos, o número e disposição dos implantes determi- O segmento posterior é o mais complicado no sen-
nam o tipo de prótese possível. tido da colocação de implantes, onde ocorre reabsorção
Quanto maior o número de implantes maior a área no sentido vertical e horizontal até de 80%, de maior in-
de contato entre osso e implante, uma recordação da tensidade do que na região anterior devido à pneumati- 165
Lei de Ante, muito usada para o planejamento de pró- zação do seio maxilar. Apesar da dificuldade cirúrgica a
teses sobre dentes naturais. Dessa forma, um número utilização dos implantes na posição dos 2os pré-molares
maior de implantes com a maior dimensão possível e 1os molares (Área 3) é de extrema importância para a
(comprimento e largura) proporciona uma maior divisão satisfatória da carga mastigatória, pois temos a
área para resistir às cargas oclusais. Considera-se que aplicação do mesmo princípio aplicado as próteses sobre
a partir de 6 implantes pode-se planejar reabilitações dentes naturais, o polígono de Roy (Figura 8.7). A maior
totais maxilares fixas. abrangência da área da maxila permite melhor condição
No entanto de nada adiantariam 6 implantes colo- de estalibilidade para resistir às cargas oclusais.

Figura 8.7. Arcada superior dividida em áreas.


Área 1- Região anterior.
Área 2- Canino e primeiro pré-molar.
Área 3- Região posterior.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

RELACIONAMENTO Pacientes Classe II de Angle apresentam projeção da


maxila com relação à mandíbula. Esta discrepância é de
INTERMAXILAR certa forma diminuída pela reabsorção intensa da mandí-
bula. Porém quando é desejável reduzir esta discrepância
Este tópico deve ser analisado no início do tra- projetando-se a mandíbula deve ser utilizada a prótese
tamento, pois as discrepâncias do relacionamento removível (overdenture) em virtude do posicionamento
podem ser acentuadas ou minimizadas com a reab- dos implantes e localização dos dentes da prótese.
sorção óssea e têm influência direta sobre o tipo de Para os pacientes Classe III de Angle a resolução proté-
prótese que se propõe ao paciente. tica é mais complexa, pois a reabsorção maxilar mais inten-
Para pacientes Classe I de Angle as condições de trata- sa no sentido vestíbulo-lingual agrava o problema. Quando
mento permanecem basicamente inalteradas, apesar que são colocados implantes na arcada inferior e superior existe
a reabsorção no sentido vestíbulo-lingual da pré-maxila uma grande discrepância entre as arcadas e somente a pró-
aproxima os processos alveolares e quando são colocados tese removível pode ser indicada (Figuras 8.8 a 8.12). O
os implantes, estes assumem uma posição mais palatina. tratamento para estes casos com prótese fixa só pode ser in-
Desta forma a prótese necessita de projeção vestibular dicado com tratamento cirúrgico, o reposicionamento das
para compensar esta deficiência. arcadas com cirurgia ortognática (Figuras 8.13 a 8.20).

Tratamento Protético -Paciente Retrognata

166

Figura 8.8- Grande discrepância maxilo-mandibular. Indicação de Figura 8.9- Infra-estrutura metálica une os implantes.
prótese removível sobre implantes.

Figura 8.10- Supra-estrutura metálica encaixada sobre a infra-estru- Figura 8.11- Prótese com grande volume vestibular para
tura com o attachment em posição. compensação.

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

Figura 8.12- Sorriso da paciente.

TRATAMENTO CIRÚRGICO - PACIENTE RETROGNATA

A B C D

Figura 8.13- A: Frontal. B: Frontal sorrindo. C: Perfil. D: Perfil sorrindo. 167

A B

Figura 8.14- A discrepância torna-se mais acentuada após a reabsorção óssea. A: Vista intra-oral frontal, B: Lateral.

A B

Figura 8.15- A: Teleradiografia. B: Radiografia panorâmica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.16- Fixação da cirurgia ortognática com placas e Figura 8.17- Remoção de enxerto do osso ilíaco.
parafusos de titânio.

Figura 8.18- Fixação do enxerto ósseo. Figura 8.19- Imobilização entre a prótese existente e aparelho
ortodôntico. inferior.
168

Figura 8.20- Colocação de implantes com auxílio de guia cirúrgico.

TIPOS DE PRÓTESE PARA O Overdenture com


TRATAMENTO DA MAXILA Cobertura Palatina
DESDENTADA
No tratamento da maxila desdentada podem ser
• Overdenture com cobertura palatina usados os mesmos sistemas abordados no Capítulo 6,
• Overdenture sem cobertura palatina o barra-clipe e o bola-o’ring, para confecção de sobre-
• Prótese fixa com reposição gengival dentaduras.
• Na própria prótese As sobredentaduras são removidas e inseridas na boca
• Com epítese gengival com o mesmo eixo de inserção de uma prótese total, per-
• Prótese fixa sem reposição gengival pendicular ao plano oclusal. Porém, o posicionamento dos

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

implantes na maxila é dificilmente no sentido vertical, per- lizam esferas plásticas para fundição. Este posicionamento
pendicular ao rebordo, devido principalmente à reabsorção adequado permite uma diminuição na incidência de cargas
óssea do rebordo, o que resulta a colocação de implantes nocivas aos implantes (Figuras 8.21 a 8.24).
mais angulados e sem paralelismo entre si. Desta forma, A esplintagem rígida dos implantes com o sistema
para o uso do sistema bola-o’ring na maxila faz-se necessário barra-clipe é desejável sempre que possível, porque garan-
realizar uma fundição laboratorial para colocar o compo- te uma melhor distribuição de esforços aos implantes. No
nente intermediário perpendicular ao plano oclusal com entanto, o que limita o seu uso é a distância entre implan-
o auxílio de delineador, já que não existe intermediário tes. Barras longas, maiores que 20 mm sofrem flexão e po-
angulado do tipo bola. Para isso os fabricantes disponibi- dem comprometer a osseointegração.

Figura 8-21- Estrutura metálica com attachment tipo bola Figura 8-22- Relacionamento entre o posicionamento da bola na
incorporado, perpendicular ao plano oclusal. estrutura metálica e a emergência dos implantes.

169

Figura 8.23- Vista intra-oral. Figura 8.24- Sorriso do paciente.

Overdenture com nar dentes de porcelana para uma overdenture, com


o intuito de promover o máximo de individualiza-
Dentes de Porcelana ção para a prótese do paciente. Esta prótese tem uma
estrutura em zircônia e estratificação cerâmica dos
De acordo com a situação e desejo do paciente dentes anteriores, permitindo uma estética superior
pode-se escolher uma alternativa como confeccio- (Figuras 8.25 a 8.29).

Figura 8.25- Modelo de trabalho montado no articulador. Figura 8.26- Dentes artificiais e infra-estrutura em resina acrílica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.27- Estrutura em zircônia com porcelana aplicada. Figura 8.28- Estética final.

Overdenture sem A prótese implantossuportada fresada é constitu-


ída de uma infra-estrutura parafusada aos implantes
Cobertura Palatina e uma supra-estrutura. A infra-estrutura é confec-
cionada com paredes quase paralelas (liberdade de
A extensão da área basal da prótese, especifica- 2 graus) para uma perfeita adaptação entre ela e a
mente o recobrimento do palato, depende da quanti- supra-estrutura, de modo similar a uma peça fixa. O
dade, configuração e tamanho dos implantes. Como attachment do tipo horizontal (MK1) auxilia no tra-
regra geral a instalação de 2 a 3 implantes exige o vamento da prótese sendo manipulado pelo próprio
recobrimento do palato. Próteses sem o recobri- paciente para sua instalação e remoção. Este tipo de
mento do palato podem ser confeccionadas a partir prótese pode ser considerada um misto entre fixa e
de 4 implantes bem distribuídos. Os sistemas mais removível. Apresenta as vantagens de ser fixa quando
comumente usados são o barra-clipe e o de encaixe em função e removida pelo paciente para uma higiene
com barras fresadas. facilitada (Figuras 8.29 a 8.52).
170
PRÓTESE COM ESTRUTURA METÁLICA FRESADA E
ATTACHMENT HORIZONTAL

Figura 8.29- Implantes osseointegrados com cicatrizadores instalados. Figura 8.30- Vista oclusal dos implantes osseointegrados.

Figura 8.31- Componentes de moldagem em posição. Figura 8.32- Moldagem (moldeira aberta).

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

Figura 8.33- Molde obtido pronto para a inserção dos análogos. Figura 8.34- Montagem de dentes diagnóstica.

Figura 8.35- Discrepância entre a posição dos dentes e a dos Figura 8.36- Julgamento clínico e montagem diagnóstica servindo
implantes. de guia para confecção da barra metálica.

171

Figura 8.37- Estrutura metálica fresada e com orifício para Figura 8.38- Verificação da adaptação da estrutura metálica.
adaptação do attachment.

Figura 8.39- Supra-esturutura metálica que adapta-se a infra- Figura 8.40- Para remover a prótese o paciente usa a chave
estrutura sendo travada com o attachment MK1. Para travar a fornecida pelo fabricante.
prótese o paciente pressiona os pinos metálicos.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.41- Inserção da chave no orifício acima do 2º pré-molar. Figura 8.42- Sorriso do paciente.

PRÓTESE COM SISTEMA BARRA-CLIPE

172 Figura 8.43- Vista oclusal dos implantes com tampas de cober- Figura 8.44- Moldagem ou transferência pela técnica da
tura (cover screw). moldeira aberta.

Figura 8.45- Modelo de trabalho. Figura 8.46- Montagem diagnóstica sem o flanco vestibular.

Figura 8.47- Guia de silicona. Figura 8.48- Relacionamento entre a guia de silicona e a barra metálica.

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

Figura 8.49- Instalação da barra metálica. Figura 8.50- Prótese sem palato com os clipes plásticos incor-
porados durante a acrilização.

Figura 8.51- Prótese colocada em posição na boca. Figura 8.52- Sorriso da paciente.

Prótese fixa com qualidades excepcionais quando durante o sorriso


é mostrada parte significante deste tecido. Portan-
173

reposição gengival to, estaria mais bem indicada para os casos onde o
paciente apresenta pequena exposição da gengiva
A necessidade de reposição gengival protética (Figuras 8.53 a 8.55).
é uma ocorrência bastante comum e pode ser rea- As qualidades estéticas da gengiva de resina
lizada basicamente com dois materiais, porcelana acrílica permitem uma caracterização eficiente e sua
ou resina. indicação cobre os casos de maior exposição gengi-
Na prótese metalocerâmica a reposição gengi- val. A reposição gengival com resina acrílica pode
val é realizada com porcelana na cor semelhante a estar na própria prótese ou removível (epítese gengi-
coloração da gengiva. Porém, apesar da notável evo- val) a qual se adapta sobre a prótese proporcionando
lução das porcelanas similares ao tecido gengival resultados bastante naturais na recomposição dos
ainda não conseguimos resultados estéticos com tecidos moles.

Figura 8.53- Intermediários protéticos. Figura 8.54- Prótese fixa metalocerâmica com reposição gengival
em porcelana.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.55- Prótese fixa metalocerâmica com reposição gengival


em porcelana.

prótese fixa sem tica dos tecidos orais e necessidade de suporte do lábio.
Quando possível a sua confecção é de maneira
reposição gengival semelhante à prótese fixa sobre implantes: mol-
dagem; registro das relações intermaxilares; pro-
Esta modalidade de tratamento só pode ser realizada va estética; escolha dos componentes intermediá-
em um número limitado de casos em virtude da reabsor- rios, prova da infra-estrutura metálica, aplicação
ção óssea e consequente necessidade de reposição proté- da porcelana e instalação (Figuras 8.56 e 8.57).

174

Figura 8.56- Condição gengival. Figura 8.57- Sorriso da paciente. Aspecto final da prótese fixa
sobre Implante.

IMPLANTE ZIGOMÁTICO do zigoma variando de acordo com as características


anatômicas do paciente.
Neste tratamento para a reabilitação da maxila são
Este tipo de tratamento pode representar uma ex- necessários no mínimo mais dois implantes na região
celente alternativa de tratamento para pacientes que anterior para dividir as cargas na futura prótese.
apresentam atrofia maxilar severa. A fixação zigomática Como a abordagem do implante zigomático é mais
é caracterizada por um implante rosqueável longo, com palatina geralmente são usados componentes angula-
comprimento que varia de 30 a 52,5 mm e largura con- dos para compensar o seu eixo de emergência. Esta área
vencional (3.75 e 4.0 mm). Esta distância representa a pode representar um desconforto para o paciente, prin-
média da parte palatina do processo alveolar ao corpo cipalmente quando a mesma estiver muito palatinizada.

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

Devem-se adequar a área de higienização e conforto fo- rios convencionais. Já outros disponibilizam outro tipo
nético para o paciente (Figuras 8.58 a 8.66). de conexão como a cone Morse.
Para alguns fabricantes não são necessários compo- O planejamento da prótese acompanha os planeja-
nentes especiais para a realização deste tipo de prótese, mentos para reabilitações totais da arcada maxilar com
apresentam um hexágono externo para plataforma pa- as suas diversas possibilidades e como a solucão mais
drão (4.1), desta forma possibilita o uso de intermediá- comum próteses fixas parafusadas.

Figura 8.58- Vista intra-oral. Dentes indicados para extração Figura 8.59- Colocação do implante zigomatico.
em virtude de doença periodontal avançada.

175

Figura 8.60- Colocação dos implantes zigomáticos na área Figura 8.61- Radiografia panorâmica após a instalação dos
posterior e 2 implantes na região anterior. implantes.

Figura 8.62- Vista clínica dos implantes. Figura 8.63- Restauração provisória.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.64- Referências para a construção da restauração definiti- Figura 8.65- Foto intra-oral do caso concluído.
va. Guia de silicona, modelo dos provisórios e foto do estado inicial.

176
Figura 8.66- Sorriso da paciente.

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Título do capítulo

Capítulo 9
Reabilitação da Arcada Inferior
Overdenture e Prótese Fixa (Protocolo)
Por Dalton Matos Rodrigues

INTRODUÇÃO

A
s arcadas superior e inferior são tratadas de formas diferentes
em virtude principalmente de suas peculiaridades anatômicas
e padrão de reabsorção. Neste capítulo são abordados as formas
mais comuns na reabilitação do desdentado total inferior com
prótese sobre implantes e como fazê-las. As opções recaem sobre a prótese
protocolo I de Branemark (prótese fixa parafusada) e as sobredentaduras
(overdenture) dependendo do número de implantes disponíveis.

179

DESDENTADO TOTAL

Os dentes influenciam as funções diárias do indivíduo e de acordo com a
extensão da perda podem inabilitar dentro do contexto funcional, da aparência,
apetite, odor da respiração, alimentação, saúde geral, ânimo, recreação, atividade
sexual, peso e trabalho.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) o edentulismo
é considerado uma deficiência física, pois existe a perda de uma parte do cor-
po humano e os pacientes podem ser identificados como inaptos para reali-
zar adequadamente duas das funções essenciais da vida, como falar e comer
(Figura 9.1). Também pode ser considerada uma doença crônica, sendo fun-
cional e psicologicamente debilitante requerendo estratégias de tratamento
específicas para superar ou amenizar os seus efeitos.
Um problema importante no tratamento clínico de pacientes desden-
tados totais é a reabsorção contínua dos rebordos residuais. Isto implica a
necessidade da repetição ou reembasamento periódicos das próteses totais.
Este problema ainda persiste apesar do desenvolvimento de materiais e pro-
cedimentos de moldagem, tipos de dentes, esquema oclusais e materiais de
base de dentaduras. As mudanças na área basal, pelo uso das dentaduras são
evidentes ao longo dos anos de uso da prótese.
A vida útil da prótese total é aproximadamente 5 a 7 anos, havendo a necessi-
dade de confecção de uma nova prótese após esse período. Acompanhando esta

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

inevitável perda óssea, a cada nova dentadura os proble- gação e o prazer derivado dos alimentos. À medida que
mas técnicos para confecção tornam-se mais difíceis, e a contagem de dentes diminui os pacientes ficam mais
ao mesmo tempo, os problemas fisiológicos tornam-se propensos a fazer restrições na dieta, buscando alimen-
mais complexos. tos mais processados em vez de alimentos mais duros,
Em última análise a aparência da prótese mandibu- consistentes e difíceis de serem mastigados. Uma den-
lar tem melhorado no decorrer dos anos, porém ainda tição incapacitada torna a digestão mais complicada,
é uma estrutura em forma de ferradura sem retenção e, devido à secreção gástrica reduzida, mobilidade in-
com o passar dos anos, destrói gradualmente o mucope- testinal alterada e mudança nos padrões de absorção.
riósteo e o tecido ósseo subjacente. Isso pode levar a uma deficiência na dieta com relação
Por outro lado a prótese representa importante a vitaminas, fibras e proteínas. Algumas mudanças na
papel no sentido da nutrição humana. A alimentação dieta têm sido associadas diretamente com câncer de
repõe os nutrientes do organismo, facilitando a manu- cólon, doença cardiovascular e derrame. Por exemplo,
tenção da composição corporal. A mastigação é o pri- tem sido afirmado que uma redução de 1 g de fibras na
meiro passo no processo e prepara o bolo de comida dieta poderia resultar em um aumento de 4% no risco
para o trato alimentar. O processo de conversão dos de infarto de miocárdio. É evidente que os indivídu-
alimentos em um bolo e sua posterior digestão está li- os edêntulos apresentam baixa ingestão de nutrientes
gado à liberação de moléculas do alimento que estimu- comparados a adultos dentados. Estas informações
lam os receptores olfatórios e gustativos, melhorando a dever ser apresentadas e discutidas com os pacientes
sensação de experimentar o alimento. O número e dis- com o intuito de esclarecer o potencial do tratamento
tribuição dos dentes influenciam a facilidade de masti- na sua qualidade de vida.

180

Figura 9.1- Aparência de um paciente desdentado total.

PRÓTESE TOTAL X da é uma alternativa a prótese total convencional.


A reabilitação oral com implantes osseointegrados
OVERDENTURE. BENEFÍCIOS é uma terapia que pode ser usada em diferentes si-
DOS IMPLANTES tuações, com alta taxa de sucesso e, cientificamen-
te bem documentada.
Estima-se que mais da metade, aproximada- Um estudo muito interessante exemplifica a
mente 65% da população brasileira com mais de 65 condição do desdentado total. Foram confeccio-
anos seja desdentada total, necessitando de próte- nadas próteses para pacientes desdentados totais
ses dentárias. Enquanto a prótese total convencio- do tipo prótese total convencional e do tipo over-
nal pode suprir as necessidades de muitos indiví- denture. Após a instalação das próteses foram rea-
duos, outro tipo de clientela deseja maior retenção, lizados exames e os pacientes com overdentures ou
estabilidade, função e estética, principalmente próteses fixas sobre implantes apresentaram altos
para a arcada inferior. A prótese implantossuporta- níveis de albumina sérica, hemoglobina, vitamina

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)

B12 e caroteno. Inversamente, pacientes com pró- processo de reabsorção que resulta na destruição
teses convencionais não tiveram alterações signi- da área basal. O tratamento com implantes os-
ficantes nos seus valores sanguíneos destes. Estes seointegrados reduz significativamente o processo
dados sugerem que a instalação de prótese sobre patológico de reabsorção óssea. O osso mandibu-
implantes modifica a dieta e melhora o estado nu- lar entre os implantes pode reabsorver somente 0,1
tricional, proporcionando impacto na sua saúde mm anualmente e permanecer estável após um pe-
geral das pessoas. ríodo de 5 anos.
Usuários de prótese total apresentam uma rea- Fica evidente nos estudos clínicos de acordo com
bsorção do rebordo alveolar elevada, em média de, os relatos dos pacientes que os portadores de sobre-
0,4 mm por ano na mandíbula desdentada que é 4 dentadura têm menor dificuldade de mastigação
vezes maior na maxila desdentada. Este processo quando comparado as suas próteses totais antigas, o
ocorre rapidamente e, principalmente no primeiro que proporciona a habilidade de mastigar de forma
ano da instalação da prótese total, perpetuando o eficiente uma maior variedade de alimentos.

TIPOS DE PRÓTESE

Originalmente concebida por Branemark, visa a reabilitação de mandíbulas des-


Prótese Protocolo dentadas por um prótese fixa parafusada usando 4 a 6 implantes. Atualmente
este protocolo pode ser feito até com 3 implantes de boa dimensão.

O termo sobredentadura é aplicado pelo fato da dentadura recobrir totalmente


raízes ou implantes que proporcionam suporte e/ou algum sistema retentivo.
Overdenture
Geralmente nos implantes ficam a parte macho do sistema retentivo e a parte
fêmea na prótese. Os sistemas mais comuns são o barra-clipe e o bola-o’ring. 181

A estrutura pode ser parafusada ou cimentada sobre os implantes. Indicada


Prótese Fixa
quando existe pequena ou moderada reabsorção óssea.

OPÇõES RESTAURADORAS PARA DESDENTADOS TOTAIS

Maxilar e Mandibular
Prótese retida por parafuso (Protocolo)

• Indicada primariamente para a mandíbula.


• Removida somente pelo dentista.
• São utilizados de 3 a 6 implantes na mandíbula.
• São utilizados de 6 a 10 implantes na maxila.
• O desenho da prótese deve refletir as condi-
ções estéticas e de higiene.

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PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Overdenture tipo Barra Metálica

• Indicada para a mandíbula e maxila.


• Pode ser removida pelo paciente facilitando
a higiene.
• São necessários 3 a 6 implantes para serem
totalmente suportada pelos implantes.
• Podem ser usados vários attachments para
fixar a prótese à barra.

Overdenture tipo O´ring

• Indicada principalmente para a mandíbula.


• Removida pelo paciente facilitando a higie-
ne oral.
182 • A prótese apresenta movimentação devido ao
número reduzido de implantes.
• Retido por 2 bolas nos implantes e cápsulas
na prótese.

SISTEMAS DE RETENÇÃO satisfação do paciente.


A comparação entre a força de retenção dos
PARA OvERDENTURE diferentes sistemas pode ser um importante fator
para a escolha do sistema. Um estudo avaliou a for-
As overdentures podem ser retidas por vários ça de retenção utilizando um dinamômetro e como
sistemas, entre eles o sistema barra-clipe, bola- resultado teve uma média de 1677 gramas para o
o’ring, magnetos e estruturas fresadas. Em virtude barra-clipe, 370 para o magneto e de 655 para o sis-
da facilidade de confecção os sistemas mais usados tema bola-o’ring. Após um período de 5 anos a re-
no Brasil são o barra-clipe e o bola-o’ring. Vários tenção diminui em 70% para o magneto, 44% para
estudos longitudinais estudos não têm encontrado o bola-o’ring e 33% para o barra-clipe.
diferenças na sobrevida do implante e nas variáveis No uso clínico destes sistemas o barra-clipe so-
periimplantares. Desta forma, se as taxas de sobre- bressai porque apresenta baixa taxa de conserto e
vida não diferem com relação aos sistemas de re- alta durabilidade da retenção pela eficiência do clipe
tenção, outros fatores podem ser importantes, tais à longo prazo. Com certeza a satisfação do paciente
como: manutenção protética, retenção, higiene e é relevante devido a estabilidade do tratamento.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Tabela 9.1- Comparação dos sistemas mais comuns de retenção para Overdentures
Barra-clipe Bola-O’ring
Sobrevida do implante + +
Perda óssea perimplantar + +
Higiene Variável/ de acordo com o paciente +

Satisfação do paciente Variável/ de acordo com a efetividade de retenção +


do sistema

REABILITAÇÃO DA ARCADA passa a ter retenção bastante melhorada, o principal pro-


blema da prótese total inferior.
INFERIOR COM 2 IMPLANTES: Na mandíbula o padrão de reabsorção, mais vertical,
SISTEMAS BARRA –CLIPE E não traz grandes problemas quanto à inclinação dos im-
BOLA-O´RING

plantes, possibilitando o posicionamento dos implantes o
mais perpendicular possível ao plano oclusal.
O tratamento de pacientes desdentados totais com Neste tipo de prótese, como na prótese parcial remo-
implantes dentários tem se tornado muito popular nas vível de extremo livre, existe uma diferença entre a resi-
últimas 2 décadas. As próteses fixas sobre implante são al- liência da mucosa e a rigidez do implante. Os sistemas
tamente eficientes e satisfatórias para os pacientes, porém de retenção (attachment) são mais ou menos resilientes,
pequena parcela da população, principalmente no Brasil, permitindo pequenos movimentos de rotação da prótese,
pode arcar com os custos do tratamento. A maioria da po- para compensar essa diferença de resiliência.
pulação pode se beneficiar quando o tratamento é de bai- A divisão das cargas mastigatórias é com a mucosa,
xo custo. O tratamento com overdentures sobre implantes desta forma a moldagem deve ser tão rigorosa quanto à
183
osseointegrados é um método reconhecido e a mandíbula executada na prótese convencional para abranger com-
é bem adequada para sobredentaduras implantossuporta- pletamente a área chapeável, evitando a sobrecarga sobre
das. Com a colocação de apenas 2 implantes o indivíduo os implantes dentários.

• Pacientes com desejo de maior retenção para sua prótese total.


• Pacientes com quantidade e qualidade ósseas que não desejam submeter-se
a cirurgias reconstrutivas ósseas.
Indicações • Pacientes que não desejam uma prótese fixa.
• Paciente com dificuldade de higiene bucal inviabilizando uma prótese fixa.
• Pacientes com grande perda de tecido e necessidade de reposição de grande
volume de tecido e com fonética prejudicada (maxila).
• Discrepância de relação intermaxilar.

Contra-Indicações • Somente as relativas à impossibilidade de colocação cirúrgica dos implantes.

• Custo baixo com relação a próteses fixas.


• Facilidade de confecção.
• Melhoria da retenção com relação à prótese total convencional.
Vantagens • Estética.
• Higiene.
• Reparo fácil.
• Suporte labial.

• Perda óssea posterior.


Desvantagens • Movimento posterior da prótese quando utilizados 2 implantes.
• Psicológica, ser removível.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Sistema

Bola-O’ring máxima de 8 graus. Acima desta inclinação ocorre
perda rápida da retenção por desgaste do anel de
Este sistema é bastante simples e proporciona boa borracha, como também cargas laterais danosas aos
retenção. Consiste de um pilar intermediário com implantes. Outra indicação é para implantes muito
uma projeção em forma de uma esfera, que é instala- separados um do outro, onde está contra-indicado
do no implante, apresentando altura de cinta metálica o sistema barra-clipe, pelo risco de deformação da
(2 mm, 3mm, 4mm, 5 mm) escolhido de acordo com barra devido ao seu grande comprimento. Para pa-
a altura do tecido perimplantar. Outra peça, chamada cientes com dificuldade de higiene oral este sistema
de fêmea, é uma cápsula com um anel de borracha in- também está mais bem indicado.
ternamente que fica incorporada na prótese e propor- As fases de teste são as mesmas da seqüência clí-
ciona a retenção para a prótese. Esta cápsula também nica e laboratorial da prótese total: moldagem ini-
pode ser de ouro sem anel de borracha. Submetido cial, confecção de moldeira individual, moldagem
às cargas funcionais o sistema macho-fêmea permite funcional, registro intermaxilar, montagem de den-
movimentos multi-direcionais, principalmente de ro- tes, prova estética, e acrilização. A única diferença
tação e no sentido vertical. está na incorporação da cápsula (fêmea) que pode
O sistema bola-o’ring é indicado quando os im- ser feita no consultório ou durante a acrilização da
plantes estão paralelos entre si com divergência prótese (Figuras 9.2 a 9.12).

SEQUÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL – BOLA-O’RING


Técnica Indireta – Captura Laboratorial da Cápsula
184

Figura 9.2- Implantes osseointegrados. Paciente com 85 anos de idade. Figura 9.3- Modelo de trabalho.

Figura 9.4- Intermediário O’ring com 2 mm Figura 9.5- Fêmea posicionada na esfera
de cinta metálica e cápsula (fêmea). metálica.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Figura 9.6- Conjunto macho/fêmea posicionados no modelo. Figura 9.7- Modelos montados em articulador. São seguidas
É realizado alívio com silicona na região abaixo da fêmea. as mesmas etapas da prótese total convencional.

Figura 9.8- Vista da fêmea no interior da prótese. Este espa- Figura 9.9- Prótese acrilizada com fêmea totalmente envolvi-
ço é fechado e a prótese está pronta para ser acrilizada. da pela resina.
185

Figura 9.10- Fêmea incorporada na prótese. Figura 9.11- Intermediário (bola) parafusado ao implante.

Figura 9.12- Prótese instalada.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

TÉCNICA DIRETA – CAPTURA o que dificultaria a remoção. Após o posicionamen-


to da fêmea verifica-se o completo assentamento da
DA CÁPSULA NO CONSULTÓRIO prótese em toda a extensão da área basal para uma
correta adaptação.
Esta técnica ta pode ser usada na própria prótese Feito isso é inserida pequena quantidade de re-
do paciente ou em uma prótese nova, realizando o sina acrílica autopolimerizável no oríficio e a próte-
alívio na parte lingual, na área correspondente aos se levada à boca com o paciente permanecendo em
intermediários. Este alívio não precisa ultrapassar oclusão durante o período de polimerização mate-
até a parte lingual. rial. Neste momento, deve existir pequena sobra de
Para a captura da fêmea na prótese coloca-se um resina que escoou a qual é removida com brocas de
protetor de borracha que fica entre a fêmea e o ma- acabamento concluindo-se o processo de captura da
cho, evitando a entrada de resina acrílica entre eles cápsula (Figura 9.13 A e B).

A B

186 Figura 9.13A. Intermediário Bola. Figura 9.13B. Cápsulas incorporadas à prótese com resina acrílica.

Sistema

Barra-Clipe As fases de teste obedecem à mesma seqüência
clínica e laboratorial da prótese total: moldagem ini-
Este é um tipo de dispositivo que apresenta uma cial, confecção de moldeira individual, moldagem
barra metálica entre os implantes e um clipe metáli- funcional, registro intermaxilar, montagem de den-
co ou plástico no interior da prótese. Quando a pró- tes, prova estética, e acrilização. A captura do clipe
tese é adaptada ao rebordo o clipe entra em contato pode ser feita na própria acrilização da prótese ou na
com a barra metálica abraçando-a, o que ativa o me- prótese já acrilizada quando é aberta uma cavidade
canismo retentivo da prótese. na prótese e realizada a união com resina acrílica au-
Comparado ao sistema bola é um pouco mais topolimerizável, no consultório.
complexo devido à necessidade de confecção labo-
ratorial da barra metálica, porém promove maior
retenção e é mais duradoura, levando vantagem no
Altura

de Tecido Mole
que se refere à manutenção. A altura de tecido mole vai ditar a necessidade
O seu funcionamento biomecânico deve ser bem de componentes intermediários (pilar cônico ou
observado, pois este tipo de prótese é implanto-retida pilar cônico baixo). Implantes com bastante altura
e mucossuportada ao mesmo tempo, desta forma o de tecido mole ao redor (4 mm, 5 mm, 6 mm) difi-
relacionamento entre a barra e o clipe deve ser crite- cultam os passos clínicos para o encaixe perfeito da
rioso para não causar danos a osseointegração. De- barra metálica, o que torna mais adequado trabalhar
pendendo da posição em que são colocados os clipes com intermediários para ultrapassar o tecido mole
pode-se limitar os movimentos da prótese nos dife- (Figura 9.14). Quando os implantes estão ao nível
rentes sentidos e impedir o movimento de rotação do rebordo podem ser usados componentes diretos
dos clipes sobre a barra. sobre o implante (UCLA) (Figura 9.15).

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Figura 9.14- Maior altura dos tecidos gengivais. Figura 9.15- Implantes ao nível do tecido gengival.

Localização e Distância entre não permitem o total aproveitamento dos clipes,


pois quanto menor o clipe menor a retenção (Figura
Implantes 9.17). Se forem planejados mais implantes, na região
anterior da mandíbula, a partir da emergência do
O posicionamento mais favorável para 2 implan- nervo alveolar inferior, a distribuição dos implan-
tes na mandíbula é na área dos caninos, com equi- tes deve ser o mais espaçado entre si para acomodar
distância de 20 mm (Figura 9.16). Barras maiores o espaço dos clipes e distribuir adequadamente as
que 20 mm estão sujeitas a deformação e menores cargas mastigatórias.

187

Figura 9.16- Disposição adequada dos implantes. Figura 9.17- Comprimento de um tipo de clipe plástico.

Número

de Implantes sistema na mandíbula são de 2 a 4 implantes, pois
para um número maior de implantes já estaria indi-
A partir de 2 implantes é possível a confecção de cado uma prótese fixa. Com o uso 3 ou 4 implantes
uma barra metálica, não se tendo um limite máximo pode ser feita uma extensão distal da barra e inseridos
do número de implantes (Figuras 9.18 e 9.19). Porém 3 clipes na prótese o que proporciona bastante supor-
um número razoável de implantes para o uso deste te, retenção e estabilidade (Figuras 9.20 e 9.21).

Figura 9.18- Implantes com distância ideal para confecção da barra. Figura 9.19- Devido a maior distância entre os implantes a barra
acompanha o rebordo. Verificar o fortalecimento da barra fora da
região do clipe para evitar a flexão.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 9.20- Três implantes permitem o uso de uma barra Figura 9.21- Barra com extensão distal sobre 4 implantes. Os clipes
com extensão distal. são posicionados no centro e nos extremos distais.

Secção Transversal (Figura 9.22). A secção oval limita parcialmente a


rotação da prótese, enquanto a secção quadrada não
da Barra permite nenhum tipo de movimento. A escolha pelo
tipo de barra depende basicamente do número e distri-
A secção transversal da barra é propriamente a for- buição dos implantes. Barras apoiadas em 2 implantes
ma diametral em que se apresenta: quadrada, ovóide devem ter secção circular para uma maior liberdade
ou circular. A forma da barra possui influência direta do maior movimento rotacional, principalmente em
sobre a liberdade de movimento da prótese. A circu- pacientes com fibromucosa mais resilientes, com o in-
lar é a que permite a maior liberdade de movimento tuito de gerar menor carga sobre os implantes.

188

Retangular Oval Circular

Figura 9.22- Barra circular de ouro sobre 2 implantes.

Distância da Barra ao rebordo a higiene torna-se difícil e quando é


confeccionada com grande altura toma o espaço
ao Rebordo da prótese. A distância correta entre a barra e o
rebordo é de 1 a 2 mm acompanhando a forma
Quando a barra encontra-se muito próxima do rebordo.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

BARRA METÁLICA CONFECCIONADA DIRETAMENTE


SOBRE IMPLANTE (UCLA)
Para utilização do componente UCLA este é posi- precisa, deve ser seccionada e unida com resina acrílica
cionado sobre o análogo de implante no modelo e sec- para soldagem. O seccionamento deve ser realizado nos
cionado de acordo com a altura ideal para a barra. No extremos, próximo aos componentes intermediários. Os
enceramento, entre os dois componentes intermediários outros passos para confecção da overdenture são exata-
é posicionada a barra plástica fornecida pelo fabricante mente os mesmos na confecção da prótese total. É reali-
com dimensão própria a qual se adapta ao clipe. Devido zada a moldagem, registro das relações intermaxilares,
a isto, não deve ser colocada nenhuma porção de cera no montagem de dentes, enceramento, inclusão em gesso, a
local onde a barra irá ter contato com o clipe. A estrutura prensagem da resina acrílica e polimerização da mesma.
é incluída, fundida e realizado o seu acabamento estan- Ao término do procedimento o clipe está incorporado
do pronta para a prova clínica. Caso a estrutura não fique na área basal da prótese (Figuras 9.23 a 9.50).

Figura 9.23- Confecção de moldeira individual. Figura 9.24- Situação clínica dos implantes osseointegrados com 189
cicatrizadores.

Figura 9.25- Moldagem do selado periférico com godiva de Figura 9.26- Componentes de moldagem quadrados posicionados.
baixa fusão.

Figura 9.27- Verificação da saída dos pinos-guia pela abertura Figura 9.28- Desaparafusamento dos pinos-guia após a
da moldeira. polimerização do material de moldagem.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 9.29- Componentes de moldagem no interior do Figura 9.30- Aperto do pino-guia para fixação do análogo.
molde obtido.

Figura 9.31- Molde pronto para o vazamento em gesso tipo IV. Figura 9.32- Desaparafusamento do pino-guia para remoção
da moldeira após a presa do gesso.
190

Figura 9.33- Modelo de trabalho. Figura 9.34- Registro interoclusal utilizando componentes
(copings metálicos) para maior estabilidade.

Figura 9.35- Abertura na cera para acesso da chave e fixação Figura 9.36- Obtenção do registro e marcações estéticas.
rígida do registro.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Figura 9.37- Dentes montados no articulador para posterior Figura 9.38- Modelo de gesso com desgaste ao redor dos implantes
prova clínica. permitindo a adaptação dos componentes.

Figura 9.39- Intermediário UCLA e barra plástica para Figura 9.40- Enceramento com reforço próximo aos interme-
obtenção da barra. diários. Na região da adaptação do clipe a barra plástica deve
permanecer inalterada.
191

Figura 9.41- Prova clínica da barra metálica. Figura 9.42- Posicionamento do clipe de plástico.

Figura 9.43- Recorte do clipe plástico. Figura 9.44- Alívio em gesso da barra metálica para evitar
contato da barra com a prótese.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 9.45- Inclusão da prótese de forma convencional em


três terços. Primeiro terço.
Figura 9.46- Inclusão concluída.

192

Figura 9.47- Remoção da cera. Figura 9.48- Prótese acrilizada com clipe capturado.

Figura 9.49- Instalação da prótese. Figura 9.50. Sorisso da paciente.

Captura do Clipe à prótese penetre neste espaço e difiulte a remoção da


prótese. A prótese é desgastada na parte lingual para per-
Intrabucal mitir a passagem do clipe (Figura 9.52) e neste momen-
to é verificada a adaptação da prótese ao rebordo, então
Para a captura do clipe na boca ele é posicionado so- a resina é inserida pela lingual preenchendo a cavidade.
bre a barra metálica e o espaço abaixo da barra metálica Após a polimerização da resina o clipe está capturado
é preenchido com cera (Figura 9.51) evitando com que a (Figura 9.53) e após o acabamento e polimento na parte
resina acrílica autopolimerizável usada na união do clipe lingual da prótese a prótese pronta para ser instalada.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Figura 9.51- Alívio em cera da parte inferior da barra. Figura 9.52- Orifício por onde é inserida a resina acrílica
incolor para união da prótese ao clipe.

Figura 9.53- Superfície interna da prótese com o clipe captu-


rado

PRÓTESE FIXA PARAFUSADA com até 3 implantes de bom diâmetro e comprimento.


Dentre os fatores que devem ser observados para a de-
(PROTOCOLO I DE BRANEMARK) terminação do número de implantes estão a distância 193
ântero-posterior (distância A-P) dos implantes (linha a
O tratamento clássico do sistema Branemark, o partir da distal dos dentes mais posteriores a uma linha
protocolo I, foi idealizado para reabilitar desdentados paralela ao centro do implante mais anterior), parafun-
totais, os chamados inválidos orais. O princípio básico ção, altura dos dentes, dinâmica da musculatura masti-
era esplintar rigidamente de 4 a 6 implantes osseointe- gatória, arcada antagonista, o tamanho, número e dese-
grados entre os forames mentonianos com uma prótese nho dos implantes e a forma do rebordo. Estes fatores
possuindo um cantilever distal de cada lado. Este tipo de associados determinam a extensão do cantilever distal
reabilitação tem alta taxa de sucesso a longo prazo sendo que deve ser até 2,5 vezes a distância A-P (Figura 9.54).
utilizada até os dias atuais. As etapas da confecção deste tipo de prótese com-
A indicação do número de implantes sofreu algu- preendem a moldagem ou transferência, montagem
mas mudanças ao longo dos anos de pesquisa e prática diagnóstica, confecção e prova da estrutura metálica,
clínica da implantodontia. Inicialmente este protocolo registro interoclusal, montagem e prova de dentes, acri-
preconizou o uso de 6 implantes e atualmente são feitos lização e instalação (Figuras 9.55 a 9.75).

Figura 9.54- Disposição dos implantes Linha verde: Distância A-P. Linha vermelha: braço distal.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

SEQUÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL – PROTOCOLO


Barra Parafusada Diretamente sobre
os Implantes –Pilar UCLA

Figura 9.55- Visão clínica dos implantes osseointegrados . Figura 9.56- Instalação dos componentes de moldagem.

194

Figura 9.57- Modelo de trabalho. Figura 9.58- Compasso de Willis para


conferir a dimensão vertical.

Figura 9.59- Registro oclusal usado para Figura 9.60- Montagem de dentes da
montagem em articulador. prótese diagnóstica a qual guia a confecção
da estrutura metálica.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Figura 9.61- A posição dos dentes é registrada com um guia de silicone. Figura 9.62- Componentes UCLA de plástico posicionados no modelo.

Figura 9.63- Os componentes são recortados e o enceramento da barra Figura 9.64- Fundição obtida em 2 partes.
é orientado pelo guia de silicona.
195

Figura 9.65- A barra é unida com resina no próprio modelo para con- Figura 9.66- Relacionamento entre a guia de silicona e a barra,
fecção da solda. Observar chaves de posição para a guia de silicona. evidenciando-se o espaço para os dentes.

Figura 9.67- Vista inferior da barra metálica. Superfície convexa e polida Figura 9.68- Registro oclusal com pequenos pontos em resina acrílica.
privilegiando a higiene.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 9.69- Montagem em articulador. Figura 9.70- Pequena quantidade de cola a base de cianocrilato é
usada para colagem dos dentes (vestibular) no guia de silicona.

Figura 9.71- Guia posicionado no modelo auxiliando a confecção do Figura 9.72- Enceramento concluído.
enceramento.
196

Figura 9.73- Verificação da oclusão. Figura 9.74- Vista intra-oral.

Figura 9.75- Sorriso da paciente.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

SEQUÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL (PROTOCOLO)

Prótese Parafusada sobre Componentes


Intermediários (Pilar Cônico Baixo)
Quando são usados intermediários, sobre estes fundidos em liga de metal básico, e a adaptação de-
são posicionados os copings que podem ser de plás- pende da precisão do processo de fundição. A vanta-
tico ou de metal (liga nobre ou Co-Cr). Devido ao gem do uso de copings metálicos pré-fabricados é que
custo, grande parte dos trabalhos de prótese sobre os componentes são apenas sobrefundidos garantin-
implantes é feita com copings de plástico os quais são do a boa adaptação (Figuras 9.76 a 9.83)

Figura 9.76- Intermediários instalados (Pilar cônico baixo). Figura 9.77- Intermediários no modelo.

197

Figura 9.78- Intermediário Protético. Figura 9.79- Coping de plástico sobre o


Pilar cônico baixo. qual é realizado o enceramento.

Figura 9.80- Registro oclusal na barra metálica parafusada Figura 9.81- Vista inferior da barra metálica.
aos intermediários.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 9.82- Emergência dos oríficos na lingual da prótese acrilizada. Figura 9.83- Prótese parafusada instalada.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Título do capítulo

Capítulo 10
Carga imediata
Por Dalton Matos Rodrigues, Paulo Abdalla Saad e George Alexandre de Barros Lucena

INTRODUÇÃO

O
sucesso já extensivamente comprovado do protocolo ci-
rúrgico introduzido por Branemark desde a descoberta da
osseointegração preconiza a submersão dos implantes du-
rante um período de aproximadamente 4 a 6 meses. Du-
rante vários anos defendeu-se que neste interstício os implantes dentais
osseointegráveis deveriam permanecer livres de carga oclusal, a fim de se
evitar distúrbios na osseointegração primária, uma vez que algum tipo
de carga sobre os implantes poderia levar à formação de fibrose cicatri-
cial na interface osso-implante, ocasionando a perda do implante e con- 201
seqüente insucesso clínico.
No entanto, não é incomum nos depararmos com pacientes resistentes
à idéia de ficar sem uma prótese provisória a qual devolve ao menos par-
cialmente, a estética perdida, ou ainda pessoas que não se adaptam ao uso
de próteses removíveis. Um bom exemplo é o daqueles indivíduos parcial-
mente dentados, usuários ou não de prótese, que se vêm diante da necessi-
dade de extrair todos os dentes remanescentes para se tornarem usuários
de prótese total durante o período de espera da osseointegração. A grande
maioria dessas pessoas sente-se muito incomodada em ficar sem alguma
reabilitação provisória logo após a cirurgia. O desempenho da prótese to-
tal nos meses subseqüentes também é uma queixa bastante comum, pois
este indivíduo, mesmo com poucos dentes, conseguia desenvolver suas
funções de um modo mais eficiente.
O protocolo de carga imediata foi introduzido na Implantodontia com a
proposta de oferecer importantes vantagens, como: menor número de inter-
venções cirúrgicas; menor tempo entre a inserção dos implantes e a restaura-
ção protética final; menor custo e; maior satisfação do paciente.
O nível elevado de sucesso do uso da carga imediata em humanos foi
primeiramente documentado na literatura da implantodontia em meados
da década de 80, tendo como fundamentação os conhecimentos de fisiolo-
gia óssea. É bem estabelecido que a bioestimulação mecânica possa levar
ao crescimento ósseo.
Dos fatores envolvidos, o travamento inicial com torque acima de 40N
parece ser o determinante mais importante no sucesso da carga imediata. Se

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

um implante é posicionado no osso e a estabilidade implantes submetidos à carga imediata.


inicial não for atingida, pode haver encapsulamento Além disso, o questionamento quanto aos níveis
por tecido conjuntivo, semelhante à pseudoartrose, de perda óssea ao redor dos implantes com aplica-
observada em um sítio de fratura não estabilizado, o ção de carga imediata, foi experimentalmente com-
que ocasionaria a perda do implante. provado como sendo os mesmos daqueles dos im-
Clinicamente, a densidade do osso hospedeiro plantes tradicionais, desde que a técnica cirúrgica/
apresenta um importante papel na previsibilidade protética seja realizada de forma adequada, o que re-
do tratamento, como por exemplo, o sucesso da força tanto a eficácia quanto a segurança da resposta
carga imediata em implantes inseridos na região biológica da carga imediata.
interforaminal mandibular, área de boa densidade Baseado nessas características, alguns sistemas
e qualidade óssea. foram desenvolvidos com o objetivo de facilitar e
Cuidados durante a realização da cirurgia tam- tornar ainda mais rápido a terapia com implantes
bém são elementos-chave para o sucesso do trata- em pacientes com mandíbulas edêntulas, como
mento, independente do protocolo a ser utilizado. o sistema Novum (Nobel Biocare, Gothemborg,
Trauma cirúrgico excessivo e injúria térmica podem Suécia), o sistema Neopronto (Neodent Implan-
levar à osteonecrose, resultando também em encap- te Osteointegrável, Curitiba, Brasil) e o sistema
sulamento fibroso do implante. Foi demonstrado Speed Máster (Conexão, São Paulo, Brasil), cujos
que uma temperatura acima de 47º C por mais de protocolos envolvem cirurgias guiadas por barras
um minuto causa necrose óssea. A presença de mi- e esplintagem dos implantes com barras metáli-
cromovimentos além de 150 µm na interface osso/ cas pré-fabricadas.
implante também provoca encapsulamento ao invés A introdução dos implantes de estágio úni-
de osseointegração. co, o tratamento das superfícies (hidroxiapatita,
O planejamento biomecânico da reabilitação plasma-spray de titânio, SLA, etc.) e o aperfeiço-
202 como adequado número de implantes, distribui- amento do desenho dos implantes, bem como de
ção correta e esplintagem rígida são indispensá- seus componentes protéticos, o domínio da técni-
veis para o sucesso da carga imediata. Uma união ca cirúrgica, a percepção e o entendimento sobre a
rígida de três ou quatro implantes interforaminais perfeita distribuição das forças ao longo dos arcos
com uma barra em forma de U reduz macromovi- parcial ou totalmente edêntulos e entre os implan-
mentos em reabilitações totais. Outra observação tes, o aprimoramento nos processos laboratoriais,
importante é que ao ter os implantes esplintados juntos foram fatores que tornaram possível a carga
há uma redução das forças mecânicas deletérias em imediata em implantodontia.

MOMENTO DE COLOCAÇÃO E
CARREGAMENTO OCLUSAL DE Carga Imediata x
IMPLANTES Carga Precoce
Também se faz importante salientar a devida
Implante imediato x distinção entre carga imediata (immediate loading)
Carga Imediata e carga precoce (early loading). A primeira pode ser
definida como a colocação do implante em função
Há que se frisar a diferença entre carga imediata e im- mastigatória imediatamente após a cirurgia ou por
plante imediato. Este último refere-se à instalação cirúrgica um período de até uma semana, enquanto que na se-
de um implante no alvéolo deixado por um elemento den- gunda pode chegar a 3 semanas ou mais, porém antes
tário logo após a sua extração, e que pode ou não vir a ser do tempo tradicional de espera da osseointegração.
imediatamente posto sob carga oclusal através de restaura- Os implantes com carga precoce também têm revela-
ção protética (implante imediato com carga imediata). do resultados altamente promissores.

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Capítulo 10 - Carga imediata

Carga Imediata x que reduzem o tempo de osseointegração, muito


embora os implantes de superfície lisa também
Função Imediata demonstrem altos índices de sucesso.
Selecionar implantes com um comprimento
Existe também uma pequena diferença entre mínimo de 10 mm x 3,75 – 4 mm de largura.
a carga e a função imediata. Dizemos que um im- Em reabilitações totais usar a maior quantida-
plante está submetido à carga imediata quando a de de implantes possível, distribuindo-os simetri-
estrutura protética por ele suportada participa camente ao longo do rebordo.
ativamente dos movimentos oclusais durante a Sempre que possível, fixar os implantes dan-
mastigação e em posição de oclusão cêntrica, ou do-lhes um travamento bicortical.
seja, o implante está sofrendo carga oclusal. Na Evitar a carga imediata em osso de baixa quali-
realidade, pode-se encontrar uma boa quantidade dade (tipo IV), assim como em áreas que recebe-
de publicações relacionadas à carga imediata que ram enxerto ósseo prévio.
na verdade dizem respeito à função imediata. Isto Minimizar o trauma cirúrgico e o sobreaque-
porque alguns desses estudos se referem à reabili- cimento do tecido ósseo, fazendo sempre o uso de
tação protética imediata de um implante sem que fresas afiadas, sob abundante irrigação.
a prótese esteja ativamente em oclusão, o que po- Outros cuidados importantes durante a fase
deríamos chamar de função imediata, uma vez que de planejamento dizem respeito à análise oclusal
apesar da oclusão sobre aquele implante não estar do paciente. É necessário que aqueles candidatos
restabelecida, a prótese estaria cumprindo outras à carga imediata tenham uma estabilidade oclusal
funções inerentes a ela, como a estética, a fonética, favorável, com uma relação maxilo-mandibular
a manutenção do espaço (no caso de edentulismo adequada, estando totalmente contra-indicada
parcial), entre outras. em pessoas portadoras de hábitos parafuncionais,
como o bruxismo. 203
É interessante que neste tipo de tratamento o
PRÉ-REQUISITOS PARA paciente não seja fumante, não apresente altera-
CARGA IMEDIATA ções psicológicas, comprometimentos em sua saú-
de sistêmica, nem patologias intra-orais, incluin-
É passivo na literatura que o principal e mais do doença periodontal ativa, e principalmente
importante dentre todos os requisitos apontados que esteja motivado e demonstre cooperação.
como necessários ao sucesso da carga imediata é Durante a fase de confecção de próteses fixas
o travamento obtido no implante no momento da imediata, deve-se procurar esplintar sempre que
sua colocação. É muito recomendável que somen- possível o maior número de implantes através
te aqueles implantes com um travamento inicial da ferulização de uma supra-estrutura metálica,
de, no mínimo, 40 Ncm sejam expostos à carga pois dessa forma a carga mastigatória poderá ser
imediata. passiva e uniformemente distribuída entre eles,
Existem algumas características que devem favorecendo a estabilidade. Está comprovado
ser observadas na fase de planejamento e alguns que a esplintagem rígida e consequentemente a
cuidados durante o procedimento cirúrgico que minimização da aplicação de forças laterais (não
se levados em consideração reforçam sobrema- axiais) são fatores críticos para o sucesso.
neira a estabilidade primária do implante: A fim de minimizar a transferência de cargas
Procurar usar implantes rosqueáveis, pois estes oclusais excessivas em próteses parciais, incluin-
aumentam a superfície de contato osso-implante, do as unitárias, seria extremamente recomendado
o que lhes confere uma maior retenção mecânica. diminuir a mesa oclusal da coroa, distribuindo as
Os implantes cônicos, por sua forma, poten- forças oclusais para os dentes remanescentes.
cializam o travamento mecânico inicial no osso Com relação à seleção do tipo de prótese a ser
de suporte, minimizando os micromovimentos. confeccionada, o melhor seria optar pelas parafu-
Empregar os implantes de superfície tratada, sadas em reabilitações que envolvam a união de

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

grande número de implantes em uma ponte fixa seja ela parafusada ou cimentada, esta não deve
longa, o que facilita a sua remoção no caso de al- ser removida nem perturbada durante o período
guma eventual necessidade. As próteses cimenta- de osseointegração primária, devendo permane-
das são preferíveis em implantes inclinados, prin- cer em função até o início dos trabalhos de cons-
cipalmente unitários ou pontes pouco extensas. trução da prótese definitiva, após o período de
Após a instalação da prótese provisória, quer consolidação óssea (3 a 4 meses).

carga imediata – implantes unitários


Prótese cimentada

204

Figura 10.1 - Vista inicial. Restauração provisória.

Figura 10.2 - Radiografia Periapical. Dente


condenado. Destruição por reabsorção interna.

Figura 10.3 - Dente extraído. Figura 10.4 - Implante colocado com o montador.

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Capítulo 10 - Carga imediata

Figura 10.5 - Componente Ucla metálico para provisório após desgas- Figura 10.6 - Provisório finalizado após 30 minutos da cirurgia.
te.

205

Figura 10.8 - Restauração provisória após remoção da sutura (7 dias).

Figura 10.7 – Implante e intermediário instalados.

Prótese parafusada

Figura 10.9 - Instalação do implante e inserção do pilar cônico baixo. Figura 10.10 - Colocação de cilindro plástico sobre o intermediário.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.11 - Resina acrílica inserida ao redor do cilindro plástico para


captura do dente de estoque e obtenção de coroa provisória parafusada.

CARGA IMEDIATA – IMPlANTES MÚLTIPLOS


Prótese fixa

206
Figura 10.12 - Presença de raízes residuais. Figura 10.13 - Instalação dos implantes.

Figura 10.14 - Remoção dos cicatrizadores, instalação dos Figura 10.15 - Restauração provisória parafusada instalada .
intermediários e parafusamento dos cilindros plásticos.

Figura 10.16 - Sorriso da paciente.

DaltonFinal.indd 206 2/24/2011 5:44:41 PM


Capítulo 10 - Carga imediata

Barra/Clipe

Figura 10.17 - Abertura de retalho para colocação de 2 implantes. Figura 10.18 - Implantes com montadores.

Figura 10.19 - Implantes colocados. Figura 10.20- Instalação de componentes intermediários 207
(pilar cônico baixo).

Figura 10.21 - Intermediários posicionados. Observar altura da cinta Figura 10.22 - Sutura.
metálica dos intermediários (4 mm).

Figura 10.23 - Transferentes de moldagem parafusados Figura 10.24 - Análogos parafusados aos transferentes de moldagem
aos intermediários. do intermediário.

DaltonFinal.indd 207 2/24/2011 5:44:54 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.25 - Modelo de trabalho com os análogos rotacionais dos Figura 10.26 - Cilindros calcináveis rotacionais e barra em plástico
intermediários. necessários para confecção da barra.

Figura 10.27 - A barra é posicionada e unida aos cilindros com Figura 10.28 - Barra parafusada na boca.
resina acrílica ou cera.
208

Figura 10.29 - Prótese acrilizada com o clipe incorporado. Figura 10.30 - Prótese em posição.

Figura 10.31 - Sorriso final.

DaltonFinal.indd 208 2/24/2011 5:45:06 PM


Capítulo 10 - Carga imediata

CARGA IMEDIATA- PRÓTESE PROTOCOLO


Técnica de Prótese Protocolo em Duas
Sessões-Moldagem/Registro e Instalação.
Desenvolvida por Dalton Rodrigues.

Figura 10.32 – Condição inicial das próteses totais do paciente. Figura 10.33 – Vista extra-oral.

209

Figura 10.34 – Prova de dentes inferiores e superiores. Figura 10.35 – Duplicação da prótese inferior provada no
paciente (dentes montados em cera).

Figura 10.36 – Rebordo do paciente. Figura 10.37 – Implantes instalados e intermediários pilar cônico
baixo parafusados.

DaltonFinal.indd 209 2/24/2011 5:45:20 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.38 – Componente de moldeira fechada para pilar cônico baixo. Figura 10.39 – Teste da prótese/moldeira e registro oclusal em 3 pontos.

Figura 10.40 – Moldagem realizada oferecendo todas as condições Figura 10.41 – Molde com os análogos do pilar cônico baixo
para execução final da prótese protocolo: relação cêntrica, dimensão pronto para o vazamento.
vertical e posição dos dentes.
210

Figura 10.42 – Modelo inferior obtido. Figura 10.43 – Montagem em articulador da prova de dentes supe-
riores com prótese/moldeira inferior.

Figura 10.44 – Confecção da barra metálica. Figura 10.45 – Prótese protocolo carga imediata instalada 24 horas
após a cirurgia.

DaltonFinal.indd 210 2/24/2011 5:45:41 PM


Capítulo 10 - Carga imediata

Figura 10.46 – Sorriso do paciente.

Sistema de Barra Pré-Fabricada

Figura 10.47 - Avaliação radiográfica. Figura 10.48 - Confecção prévia da prótese e sua duplicação.
211

Figura 10.49 - Verificação da dimensão vertical. Figura 10.50 - Prova clínica do guia cirúrgico.

Figura 10.51 - Incisão crestal para inserção dos implantes. Figura 10.52 - Posicionamento do guia da barra cirúrgica.

DaltonFinal.indd 211 2/24/2011 5:45:54 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.53 - Perfurações para estabilização da barra. Figura 10.54 – Barra estabilizada com parafusos de enxerto.

Figura 10.55 - Uso de brocas para perfuração dos respectivos Figura 10.56 - Espaço disponível para inserção dos implantes.
implantes.

212

Figura 10.57 - Torque de 40 N dos implantes colocados. Figura 10.58 - Remoção dos parafusos de fixação da barra.

Figura 10.59 - Aspecto dos implantes após a remoção da Figura 10.60 - Instalação dos intermediários.
barra cirúrgica.

DaltonFinal.indd 212 2/24/2011 5:46:09 PM


Capítulo 10 - Carga imediata

Figura 10.61 - Prova da barra protética. Figura 10.62 - Teste do guia multifuncional.

Figura 10.63 - União da barra protética ao guia e registro da Figura 10.64 - Moldagem de transferência com silicona.
relação intermaxilar com resina acrílica autopolimerizável.

213

Figura 10.65 - Molde de silicona com análogos posicionados. Figura 10.66 - Modelo de trabalho com análogos do intermediário.

Figura 10.67 - Barra parafusada no modelo. Figura 10.68 - Aplicação de resina acrílica fotopolimerizável sobre os
dentes artificiais.

DaltonFinal.indd 213 2/24/2011 5:46:22 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.69 - Guia de silicona encaixada no modelo. Figura 10.70 - Complementação da prótese com resina
fotopolimerizável.

Figura 10.71 - Fotopolimerização. Figura 10.72 - Vista inferior da prótese fotopolimerizada.

214

Figura 10.73 - Radiografia panorâmica final. Figura 10.74 - Vista intra-oral.

Figura 10.75 - Sorriso da paciente.

DaltonFinal.indd 214 2/24/2011 5:46:35 PM


Capítulo 10 - Carga imediata

CARGA IMEDIATA EM implantes. A colocação imediata de implantes após


extrações, sem espera da cicatrização do alvéolo é
PACIENTES COMPROMETIDOS uma modalidade de tratamento que tem recebido
PERIODONTALMENTE bastante atenção. Esta abordagem tem o apoio am-
plo da literatura.
No decorrer dos anos era rotina ver o destino de A presença de infecção residual nos alveólos pode
pacientes comprometidos periodontalmente. O per- ser vista por muitos como uma contra-indicação para
curso da doença quase inevitavelmente iria terminar colocação de implantes. Porém a evidência científica
na perda progressiva dos dentes, apesar de todos os e clínica mostram o mesmo sucesso na colocação de
esforços dispensados tanto pelo paciente como pelo implantes em sítios infectados mesmo com lesões pe-
profissional para a manutenção destes dentes. Alguns riapicais, comparado a sítios não infectados.
profissionais se vangloriavam em manter dentes por O uso de implantes com maior comprimento é
algum tempo, apesar das condições precárias esté- indicado, principalmente nos casos onde o paciente
ticas e funcionais. Isto ocasiona um dos problemas apresenta pobre qualidade óssea, pois somente a parte
mais sérios na reabilitação dos pacientes com implan- apical do implante fica ancorada no osso residual. A ci-
tes, a perda óssea. rurgia sem retalho também ajuda no sentido de limitar
A redução no tempo e desconforto do tratamen- a remodelação óssea e preservar o suprimento vascular
to junto com alta taxa de sucesso e bom resultado sanguíneo. Esta técnica tem mostrado excelentes re-
estético é o objetivo do tratamento dentário com sultados estéticos em vários estudos clínicos.

215

Figura 10.76 - Condição inicial do paciente. Dentes completamente Figura 10.77 - Foto extra-oral.
restaurados e em má condição.

Figura 10.78 - Radiografia panorâmica mostrando a extensão da Figura 10.79 - Dentes superiores extraídos.
doença peiodontal.

DaltonFinal.indd 215 2/24/2011 5:46:44 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.80 - Extrações com mínino dano aos tecidos moles e duros. Figura 10.81 - Moldagem logo após a cirurgia.

216
Figura 10.82 - Prótese fixa parafusada com estrutura metálica. Figura 10.83 - Sorriso do paciente.

Figura 10.84 - Vista intra-oral após cicatrização. Figura 10.85 - Condição clínica após 3 meses da cirurgia.

Vários trabalhos científicos (ver Tabela 10.1) racional e nos casos bem selecionados, apresen-
têm demonstrado que aqueles implantes subme- tam os mesmos índices de sucesso dos implantes
tidos à carga imediata, quando utilizada de forma convencionais.

DaltonFinal.indd 216 2/24/2011 5:46:58 PM


Tabela 10 1. Principais estudos relacionados à utilização da carga imediata.

DaltonFinal.indd 217
Autor Tipo de estudo Período de avaliação Tipo de prótese Número de Total de implantes Índice de sucesso
pacientes do em ambos os dos implantes c/
estudo grupos carga imediata
Henry & Rosenberg (1994) Ensaio clínico 2 anos Total fixa 5 20 100%
prospectivo controlado
Bijlani & Lozada (1996) Estudo retrospectivo 3 – 6 anos Total implanto-muco 4 ? 100%
suportada
Balshi & Wolfinger (1997) Estudo retrospectivo 12 –8 meses Total fixa 10 130 80%
Chiapasco (1997) Estudo retrospectivo média de 6,4 anos Protocolo 226 904 96,9%
multicêntrico
Schnitman (1997) Ensaio clínico controlado 10 anos Parcial fixa 10 63 85%
Tarnow (1997) Relato de casos 1 – 5 anos Total fixa 10 69 97%
Gomes (1998) Relato de caso 6 meses Unitária 1 1 100%
Branemark (1999) Estudo prospectivo 6 meses – 3 anos Overdenture 50 150 98%
Randow (1999) Ensaio clínico 18 meses Protocolo 27 118 100%
prospectivo controlado
Scortecci (1999) Estudo retrospectivo 41 meses Total fixa superior 72 783 98%
Ericsson (2000) Ensaio clínico 18 meses Unitária 22 22 86%
prospectivo controlado
Gatti (2000) Estudo prospectivo 25 – 60 meses Overdenture barra-clip 21 84 96%
Mandibular
Horiuchi (2000) Observacional 8 – 24 meses Total fixa 14 157 97,2%
Jaffin (2000) Relato de casos 12 semanas Tota fixa 27 149 95%
Malo (2000) Estudo retrospectivo 6 meses – 4 anos Unitária 49 94 96%
Buchs (2001) Ensaio clínico --- 93 142 93,7
prospectivo multicêntrico Parcial fixa
Chaushu (2001) estudo comparativo 6 – 24 meses 26 28 100% s/ implante imediato
retrospectivo Unitária 82,4% c/ implante imediato
Capítulo 10 - Carga imediata

Chiapasco (2001) ensaio clínico prospectivo 2 anos overdenture barra-clip 20 80 97,5%


controlado randomizado mandibular
217

2/24/2011 5:46:58 PM
218

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Autor Tipo de estudo Período de avaliação Tipo de prótese Número de Total de implantes Índice de suces-
pacientes do em ambos os so dos implantes
estudo grupos c/ carga imediata
Chow (2001) estudo prospectivo 3 – 30 meses Parcial fixa 27 115 98,3%
Colomina (2001) estudo prospectivo 18 meses total fixa mandibular 13 61 96,7%
Ganeles (2001) relato de casos 25 meses total fixa 27 161 99%
Glauser (2001) estudo prospectivo 1 ano Parcial fixa 41 127 82,7%
Hui (2001) ensaio clínico 1 – 15 meses Unitária 24 24 100%
prospectivo controlado
Gatti (2002) ensaio clínico prospectivo 2 anos overdenture barra-clip 10 40 100%
controlado randomizado mandibular
Proussaefs (2002) estudo prospectivo 1 ano unitário – pré-molar 10 10 100%
superior
Calandriello (2003a) ensaio clínico prospectivo 1 – 2 anos Parcial fixa 26 50 98%
Calandriello (2003b) ensaio clínico prospectivo 1 ano unitária molar inferior 44 50 100%
multicêntrico
Degidi (2003) ensaio clínico 2 – 60 meses parcial fixa 152 646 99,1%
Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

prospectivo controlado
Glauser (2003) ensaio clínico prospectivo 1 ano Parcial fixa 38 102 97,1%
Henry (2003) ensaio clínico 1 ano Protocolo 51 ? 91%
prospectivo multicêntrico
Lorenzoni (2003) ensaio clínico 6 meses overdenture barra-clip 7 43 100%
prospectivo controlado mandibular
Misch (2003) ensaio clínico prospectivo 2 – 6 anos total fixa 30 244 100%
controlado randomizado
Rocci (2003) ensaio clínico prospectivo 1 ano parcial fixa em 44 121 90,5%
controlado randomizado mandíbula posterior
Wolfinger (2003) estudo comparativo 5 anos total fixa mandibular 34 274 88,5%
retrospectivo
Nikellis (2004) ensaio clínico prospectivo1 – 2 anos total, parcial e unitária 40 190 100%
Testori (2004) ensaio clínico 12 – 60 meses total fixa (híbrida) 62 325 99,4%
prospectivo multicêntrico mandibular

2/24/2011 5:46:58 PM
Capítulo 10 - Carga imediata

REFERÊNCIAS with enhanced initial stability: a prospective 1- to 2-year


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DaltonFinal.indd 219 2/24/2011 5:46:58 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Capítulo 10 - Carga imediata

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DaltonFinal.indd 221 2/24/2011 5:46:59 PM


DaltonFinal.indd 222 2/24/2011 5:47:02 PM
Título do capítulo

Capítulo 11
Zircônia na Implantodontia
Por Dalton Matos Rodrigues

INTRODUÇÃO

C
omo amplamente divulgado, o início da implantodontia visava
à reabilitação de desdentados totais, principalmente os infe-
riores, com o intuito principal de proporcionar uma alterna-
tiva de tratamento melhor aos já existentes, do ponto de vista
funcional e de conforto. A principal preocupação era encontrar osso sufi-
ciente para posicioná-los sem interesse muito grande no tipo de prótese a
ser obtida. Esta fase pode ser chamada de anatomicamente guiada.
Após esse período inicial, houve uma expansão natural para reabi-
litações de arcos parcialmente edêntulos, implantes unitários e áreas 223
estéticas. Nesta fase se começou a pensar no posicionamento e no nú-
mero dos implantes. Início da fase da cirurgia proteticamente guiada
A fase atual requer o máximo dos implantodontistas, pois quando
os pacientes pensam atualmente em implantes, idealizam um dente
perfeito com forma, cor e textura perfeitas com tamanho igual aos
seus dentes naturais, ainda inseridos em uma gengiva com perfeita in-
tegração. Esta é considerada a fase biológica, multidisciplinar a qual
necessita de conhecimento e experiência clínica de seus executores.
A insuficiência de tecidos duro e mole em altura e espessura po-
dem ser em virtude da perda do dente ou como resultado da cicatri-
zação pós-operatória do implante. A insuficiência de osso leva por
si só a colocação de implantes em um posicionamento fora do ideal,
enquanto a deficiência de tecido mole impede a obtenção de um teci-
do gengival similar aos dentes naturais.
Caso as deficiências de tecido mole e duro não sejam corrigidas por
técnicas regenerativas, a reabilitação dentária não será satisfatória, pois
o dente compensa a deficiência dos tecidos e será maior do que deveria
tanto no sentido apical como de sobrecontorno vestibular.
A saúde e contorno do tecido gengival é um componente inseparável do comple-
xo estético. Determinados autores afirmam que não existe estética branca sem estéti-
ca rósea. Em analogia à um quadro, a gengiva seria uma moldura para o dente.
Deve ficar claro a importância da manutenção óssea e gengival, já
que os materiais restauradores permitem a confecção de dentes de por-
celana com extrema naturalidade.

DaltonFinal.indd 223 2/24/2011 5:47:07 PM


Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

EVOLUÇÃO DOS MATERIAIS lhante às restaurações metalocerâmicas aliado a uma es-


tética superior. O óxido de zircônia apresenta excelentes
RESTAURADORES propriedades mecânicas, são biocompatíveis, tem baixa
adesão bacteriana e permite o uso de cimentos tradicio-
A prótese metalocerâmica reinou absoluta durante nais. O óxido de ítrio é um óxido estabilizante adiciona-
várias décadas na Odontologia, porém uma questão do a zircônia pura o que gera uma muti-fase, conhecida
deve ser levantada, qual o motivo de seu uso atual? Al- como zircônia parcialmente estabilizada pela ítria. Estu-
guns motivos podem ser citados: apresenta excelente dos in-vitro de amostras óxido de zircônia demonstra-
resistência mecânica, sendo indicada de coroas a pon- ram resistência flexural de 900 a 1200 MPa.
tes de todas as extensões; tem boa adaptação marginal; As porcelanas de recobrimento geralmente são ba-
utiliza cimentação convencional; apresenta baixo cus- seadas em um vidro e uma fase cristalina, óxido de alu-
to e é uma técnica amplamente conhecida. mina, ou leucita. Estas porcelanas permitem ao técnico
Apesar de todas as vantagens, importantes lacu- de prótese dentária realizar o recobrimento funcional
nas na reabilitação não são preenchidas pelas restau- e estético de estruturas de dissilicato de lítio, óxido de
rações metalocerâmicas, como estética mais natural, alumina ou óxido de zircônia.
promovida por uma infra-estrutura mais translúcida. As formas de obtenção das estruturas ou interme-
A biocompatibilidade também é um importante fator diário de zircônia são o CAD-CAM (Computer Aided
a considerar onde a cerâmica tem vantagem sobre o Design-Computer Aided Machine). Isto é, a estrutura é
metal. Outro importante fator é a falta de espaço na planejada com auxílio de um programa de computador
região cervical quando são colocados implantes vesti- e fresada em torno específico. A outra maneira de obten-
bularizados, onde na metalocerâmica isto ocasiona um ção é o MAD-MAN (Manual Aided Design/ Manual
efeito antiestético ou sobre-contorno da restauração. Aided Manufacturing) (Figuras 11.1 a 11.36). Neste
Nas cerâmicas livres de metal conseguimos estética tipo faz-se uma restauração em resina a qual é duplicada
224 em pequenas espessuras, devido à falta da necessidade para a zircônia, onde o processo é todo manual.
de mascarar o metal, apresentando também resistência
mecânica satisfatória. Cad-Cam
Atualmente inúmeros estudos comprovam a eficácia
dos sistemas cerâmicos consolidando este tipo de res- O uso do CAD/CAM tem ganhado popularidade
tauração como altamente segura e eficaz. Ainda, a pró- na Implantodontia. As aplicações abrangem tomogra-
tese sem metal pode ser usada em todos os casos, desde frias computadorizadas, softwares 3-D para plano de
pilares unitários a prótese protocolo com cantilever. tratamento, fabricação de guias cirúrgicos gerados por
A expansão do uso de restaurações totalmente cerâ- computador usando prototipagem rápida
micas para próteses parciais fixas têm limitações, como o A maioria dos sistemas que usam tecnologia CAD-
diagnóstico e seleção do paciente que são críticos para o CAM usa a Zircônia como material restaurador para a
sucesso. A altura mínima do conector de 3 a 4 mm da pa- partir daí planejar no computador e realizar o desgaste
pila interproximal ao rebordo residual é uma regra para planejado do material (Figuras 11.37 a 11.45).
a maioria dos sistemas, exceto para a zircônia. A causa
primária de falha é a fratura do conector para o óxido de
alumina e dissilicato de lítio, enquanto que para a zircô-
Mad-Man
nia é a fratura coesiva da porcelana de recobrimento. As opções de um sistema deste tipo é a confecção
de coroas ou pontes sobre dentes naturais de qualquer
Zircônia na Implantodontia extensão e todos os tipos de prótese sobre implantes
(unitários, múltiplos ou protocolo).
A zircônia pode ser usada tanto para intermediá- O seu processo de confecção é bastante diferente
rios protéticos como para próteses fixas cimentadas das maneiras já conhecidas pelo laboratório e dentis-
sobre intermediários. tas, mas muito simples. É obtido um coping/estrutu-
Todos os sistemas metal-free devem preencher os re- ra em resina acrílica ou fotopolimerizável e testada na
quisitos biomecânicos e proporcionar longevidade seme- boca para verificar adaptação e espaços disponíveis

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Capítulo 11 - Zircônia na Implantodontia

para cerâmica. No caso da prótese sobre implante os muito similar ao utilizado em chaveiros para cópia de
UCLA´s ou cilindros são obrigatoriamente metálicos e chaves, mas o interessante neste processo é que a res-
fazem parte da estrutura. tauração projetada no bloco de zircônia é 25% maior.
Após a checagem na boca a estrutura está pronto Após a fresagem é colocada em forno específico e le-
para a sua confecção. A estrutura é colocada na mesa do vada a um ciclo que chega a 1500º C durante 8 horas,
Zirkonzahn e fixada com cola. Ao seu lado colocamos quando sofre a contração de 25% apresentando, após
um bloco de Zircônia de tamanho apropriado e então o processo, excelente adaptação. Quando sai do forno
o protético vai realizar a fresagem da zircônia utilizan- a adaptação e translucidez do material permitem a ob-
do como referência a estrutura de resina. O processo é tenção de trabalhos protéticos de extrema qualidade.

Prótese Protocolo sem Gengiva Artificial

Figura 11.1- Foto intra-oral dos implantes instalados. Figura 11.2- Prótese provisória em resina acrílica com
UCLAS metálicos. 225

Figura 11.3- Prótese posicionada na mesa porta-modelo do Zirkonzahn. Figura 11.4- Fresagem do bloco de zircônia copiando a
prótese provisória.

Figura 11.5- Estrutura de zircônia fresada, a qual sai com Figura 11.6- A ampliação da estrutura foi compensada após
ampliação de 25 %. sinterização em forno especial e apresenta precisão máxima.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 11.7- Porcelana aplicada sobre a zircônia. Vista lateral. Figura 11.8- Sorriso da paciente.

Prótese Protocolo com Gengiva


Artificial em Porcelana

226 Figura 11.9- Situação inicial da paciente. Figura 11.10- A prótese foi duplicada e inseridos UCLAS
para prova da precisão e registro da relação intermaxilar.

Figura 11.11- Infra-estrutura em zircônia (Zirkonzahn) obtida. Figura 11.12- Prova clínica da zircônia.

Figura 11.13- A zircônia apresenta excelente translucidez. Figura 11.14- Estética da prótese protocolo em zircônia.

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Capítulo 11 - Zircônia na Implantodontia

Figur 11.15- Gengiva em porcelana. Figura 11.16- Vista lateral do sorriso.

PRÓTESE PARAFUSADA UNITÁRIA

Figura 11.17- Situação anti-estética do tratamento com prótese Figura 11.18- Situação gengival inicial.
parcial removível. 227

Figura 11.19- Modelo de trabalho com perfil de emergência planejado. Figura 11.20- Coroas parafusadas em zircônia. Orifício na palatina.

Figura 11.21- Condicionamento gengival logo após inserção. Figura 11.22- Condicionamento gengival após 1 semana.
Observe a integração estética e fechamento da papila gengival.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 11.23- Sorriso da paciente.

PILAR PARA PRÓTESE FIXA CIMENTADA

Figura 11.24- Implante vestibularizado e com pouca espessura gengival. Figura 11.25- Munhão personalizado em zircônia (Zirkonzahn)
para o implante de 5.0 mm de diâmetro.

228

Figura 11.26- Estética obtida apesar da grande dificuldade técnica pelo


pouco espaço disponível e condição gengival.

PRÓTESE MISTA PARAFUSADA E CIMENTADA

Figura 11.27- Implantes posicionados em posições diferentes: um mais Figura 11.28- Foi confeccionada uma infra-estrutura mista, sendo ela
para vestibular e outro para palatina. parafusada e preparado um munhão para cimentação de uma coroa.

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Capítulo 11 - Zircônia na Implantodontia

Figura 11.29- Situação clínica. Figura 11.30- Orifício na palatina do incisivo central e na
vestibular do incisivo lateral.

Figura 11.31- Confecção da coroa sobre o munhão de zircônia Figura 11.32- Cimentação da coroa de porcelana pura
contido na infra-estrutura. (e.max-Ivoclar) sobre o munhão.

ZIRCÔNIA E COROAS DE CERÂMICA PURA 229

Figura 11.33- Pilar de zircônia parafusada (aplicação direta de Figura 11.34- Pilar de zircônia parafusada e pilar para prótese.
porcelana) e pilar para prótese cimentada (confecção de um cimentada. Vista palatina.
coping e aplicação de porcelana sobre ele.

Figura 11.35- Porcelana aplicada diretamente sobre a zircônia e Figura 11.36- Vista oclusal.
porcelana aplicada sobre o coping. Veja a similiridade entre os 2
dentes. A zircônia apresenta excelentes propriedades estéticas.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

SISTEMA CAD-CAM

Figura 11.37- Fundição de UCLAS para personalização dos Figura 11.38- Aplicação de opaco sobre os UCLAS.
componentes.

230
Figura 11.39- Bloco de zircônia antes e após fresagem. Figura 11.40- Vista interna do bloco após a fresagem.

Figura 11.41- Prova da infra-estrutura de zircônia no modelo de Figura 11.42- Aplicação de liner sobre a zircônia para melhor adesão
trabalho. e pigmentação da peça.

Figura 11.43- Vista oclusal. Figura 11.44- Vista vestibular.

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Capítulo 11 - Zircônia na Implantodontia

Figura 11.45- Vista intra-oral.

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