KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

NORMAL

Haerani Rasyid
Hasanuddin University Hospital/ Wahidin Sudirohusodo
Hospital
Makassar
2018
a. “Just enough nutrition without complications”
TNPE tidak harus mengganti seluruh kebutuhan
nutrisi seperti yang dihitung dengan rumus, tetapi
cukup untuk mengurangi defisit metabolisme
yang terjadi.

b. Kebutuhan nutrisi dapat dihitung dengan

rumus-rumus standard. Tetapi tidak boleh
dilupakan bahwa untuk setiap pasien harus
dillakukan individualisasi sesuai dengan keadaan
klinis yang menyertai
 Obesity
Malnutrition Ideal Ideal
Actual Weight Weight
Weight

Actual
Weight

In malnutrition, energy expenditure must be calculated

based on actual body weight.
 Menghitung Kebutuhan ENERGI / KALORI

Rumus Harris Benedict (kcal/hari)

BEE Pria = 66.5 + 13.8 X BB (kg) + 5 X T (cm) – 6.8 X U (tahun)

BEE Wanita = 655 + 9.5 X BB (kg) + 1.8 X T (cm) – 4.7 X U (Kcal/hari)
BB = Berat Badan T = Tinggi Badan U = Usia

Tabel 1 : AEE = Actual Energy Expenditure

Malnutrisi = 1.2 X BEE
Malnutrisi + Trauma/pembedahan = 1.5 X BEE
Malnutrisi + Sepsis/luka bakar = 2 X BEE

RULE OF THUMB
Tabel 2: Tabel perhitungan koreksi Stress Factors
AEE = BEE X STRESS FACTOR X 1.25
25-30 kkal/kg BB)Koreksi
STRESS FACTORS
Kelaparan 0.85 – 1.00
Pasca bedah 1.00 – 1.05
Patah tulang 1.15 – 1.30
Peritonitis 1.05 – 1.25
Multitrauma / sepsis 1.30 – 1.50
Luka baker 10 – 30 % 1.50
Luka baker 30 – 50 % 1.75
Luka baker > 50 % 2.00
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in
the Adult Critically Ill Patient:Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) , 2016

. Bundle Statements.
•● Assess patients on admission to the intensive care unit (ICU)
for nutrition risk, and calculate both energy and protein
requirements to determine goals of nutrition therapy.
•● Initiate enteral nutrition (EN) within 24−48 hours following the
onset of critical illness and admission to the ICU, and increase to
goals over the first week of ICU stay.
•● Take steps as needed to reduce risk of aspiration or improve
tolerance to gastric feeding (use prokinetic agent, continuous
infusion, chlorhexidine mouthwash, elevate the head of bed, and
divert level of feeding in the gastrointestinal tract).
•● Implement enteral feeding protocols with institution-specific
strategies to promote delivery of EN.
•● Do not use gastric residual volumes as part of routine care to
monitor ICU patients receiving EN.
•● Start parenteral nutrition early when EN is not feasible or
sufficient in high-risk or poorly nourished patients.
 Contoh perhitungan : Seorang laki-laki, usia 50 tahun Berat Badan 40 kg
dan Tinggi Badan 150 cm. Penderita dirawat oleh karena luka bakar 20 %.

Dengan rumus Harris Benedict :

a. BEE = 66.5 + (13.8 x 40) + (5 x 150) – (6.8 x 50) = 1028.5 kcal/hari

Stress factor (luka bakar 30 %) = 1.5
AEE = 1028.5 x 1.5 x 1.25 = 1928 kcal/hari

b. Dengan rumus sederhana

BB = 40 kg Kebutuhan meningkat hebat karena luka bakar 20 %

(Lihat tabel 1) = 50 kcal/kg BB
Kebutuhan energi = 40 x 50 = 2000 kcal/hari

Perlu diperhatikan bahwa telah disepakati sebagai konsensus

untuk pasien-pasien di Indonesia bahwa bila kebutuhan energi > 2000
kcal/hari, harus diberikan secara hati-hati atau bertahap
 Kebutuhan gizi usia dewasa
(AKG, 2013)
• Berbeda berdasarkan kriteria :
– Jenis kelamin
– Usia
– Berat badan
– Tinggi badan
Kebutuhan gizi usia dewasa
(AKG, 2013)
Kebutuhan gizi usia dewasa
(AKG, 2013)
Angka Kecukupan Gizi,2013
• Kebutuhan laki-laki > perempuan
• Kebutuhan gizi bervariasi pada usia dewasa
terkhusus kondisi kehamilan dan menyusui
• Kisaran kebutuhan untuk dewasa normal
– Laki-laki : 2600 -2700 kkal/hari, protein 65 gr/hari
– Perempuan : 2100-2200 kkal/hari, protein 57
gr/hari
Calorie Distribution Shift in Catabolism

NORMAL CATABOLIC

Protein
Fat Protein
Fat

CHO CHO
-Kebutuhan karbohidrat (normal) :

50-60% dari total kalori

prosentasi ini dapat naik atau
turun tergantung kondisi pasien

-Karbohidrat secara enteral akan

menghasilkan 4 kkal/g, untuk
parenteral menghasilkan 3,4 kkal/g
 -► Kebutuhan Lemak (normal) :
20-25% dari total kalori

► Cairan emulsi lemak diberikan untuk mencegah defisiensi asam lemak

esensial dan sebagai sumber kalori

► Dari 1 Gram lemak dapat dihasilkan 9 kkal

► Karena asmolaritasnya yang rendah, pemberian cairan emulsi lemak

dapat diberikan pada TNPE perifer

► Bila emulsi lemak digunakan sebagai sumber energi, maka perlu

dilakukan monitoring status imunologi
 Variabel Dosis

Protein (gr/kg berat badan perhari) 1

Fungsi hepar dan ginjal normal 1,2 - 1,5
Kelainan hepar (kolestasis) 0,6 - 1,2
Ensefalopati 0,6
Gagal ginjal akut yang belum dilakukan
terapi pengganti ginjal 0,6 – 1,0
Gagal ginjal pada penderita yang dilakukan
terapi ginjal pengganti 1,2 – 1,5
 Kebutuhan protein orang normal adalah 1 gr protein/kgBB/hari
Pada keadaan sakit meningkat menjadi 1 – 1.5 gr protein/kgBB/hari
(ESPEN, 2000)

Menghitung Konsumsi Nitrogen

Konsumsi Nitrogen = Ureum urin/24 jam X 28 X 4000 mg (mmol)

(mg/24 jam)

Kebutuhan Protein = Konsumsi Nitrogen X 6.25

Perbandingan kebutuhan protein (asam amino) dan kalori/hari

Tanpa stress metabolik : - Protein (AA) = 1 gr/kg BB/hari

Kalori = 30 kcal/kg BB/hari

Dengan stress metabolik : - Protein (AA) = 2 gr/kg BB/hari

Kalori = 40 kcal/kgBB/hari
 Kebutuhan air dan mineral untuk
dewasa
Kelompok Muda Dewasa Pasien tua Usia lanjut
pasien (16-25 th) (25-55 th) (56-65 th) (> 65 th)
Air 40 ml/kg 35 ml/kg 30 ml/kg 25 ml/kg

Natrium 60-100 mmol 60-100 mmol 60+ mmol 50+ mmol

Kalium 60+ mmol 60+ mmol 60+ mmol 50+ mmol

Kalsium 15 mEq 15 mEq 20-50 mEq 20-50 mEq

Fosfat 20-50 mmol 20-50 mmol 20-50 mmol 20-50 mmol

Magnesium 8-20 mEq 8-20 mEq 8-20 mEq 8-20 mEq

Hill G.L. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. Churchill Livingstone. 1992.
 Volume Cairan & Densitas Kalori
• Keseimbangan cairan ditentukan oleh:
 usia,
 ukuran tubuh,
 asupan cairan,
 kehilangan cairan,
 komposisi diit,
 fungsi ginjal,
 laju metabolisme dan respirasi,
 suhu tubuh.

 Perkiraan kebutuhan cairan:

• Asupan kalori (1 cc/ 1 kkal),
• Luas permukan tubuh (1500 cc/ m2) ,
• Berat Badan (21-43 mL/kgBB, rata-rata 30 cc/kgBB),
• Kondisi medis.
 Kebutuhan elektrolit

Elektrolit Dosis harian Dosis harian

(mEq/hari) (mEq/kg /hari)
Na 50-100 1-2
K 50-100 1-2
Mg 10-20 0,2-0,5
Ca 10-15 0,2-0,3
P 20-45 0,5-1
Cl 50-100 1-2

Tsugushiko Tashiro MD, Head of Surgical Metabolism Unit

The First Department of Surgery Chiba University Medical School
 Mikronutrien

- Mikronutrients dibutuhkan lebih kecil

jumlahnya
dibandingkan dengan makronutrient
- Vitamin dan mineral dibutuhkan untuk
pertumbuhan metabolisme
- Vitamin diperoleh dari tubuh sendiri ataupun
berasal dari diet
 Kebutuhan harian vitamin
(rekomendasi the American Kebutuhan mineral
Medical Association)
 Tiamin
 Riboflavin
3 mg
3,6 mg
• Calsium
 Piridoksin 4 mg
 Niasin 40 mg • Natrium
 Asam pantotenat 15 mg
 Asam folat 400 mcg • Potasium
 Biotin 60 mcg
 Sianokobalamin
 Asam askorbat
5 mcg
100 mg
• Phosfor
 Vit A
 Kolekalsiferol
3300 IU
200 IU • Besi
 Tokoferol asetat 10 mg
 Fitonadion 2 mg • Flour
AKSES NUTRISI
ASPEN Board of Directors: Guidelines
for the use of parenteral and enteral
nutrition in adult and pediatric patients.
JPEN 1993;17(4suppl):1sa-52sa.
 Manfaat Terapi Nutrisi Enteral
Pengaruh substrat intra lumen  menjaga integritas mukosa
saluran cerna:
1. Menurunkan respon hipermetabolik terhadap stres
2. Mencegah ulkus stres
3. Menjaga sekresi peptida usus, Ig A sekretori, dan musin.
4. Mengurangi kehilangan nitrogen dan protein karena disuse
atrofi.
5. Menstimulasi sintesis enzim pencernaan.
6. Menjaga fungsi absorptif, imun, endokrin dan barrier
saluran cerna.
 Indications
• Contraindications:
• Malnutrition
• Prolonged NPO status – Peritonitis
• Gastrointestinal Disease – Obstruction
– Short bowel syndrome – Vomiting
– Inflammatory bowel disease – Enteric fistulae
– Intestinal obstruction
• Neurologic • GI complications:
– Dysphagia – Vomiting
• Cardiorespiratory – Diarrhea
• Malignancy – Constipation
– Anorexia
– Gastric irritation
• Hypermetabolic states
– Burns – Aspiration
– Trauma / head injury
• Chronic renal disease
DeBruyne LK, et al. Nutrition & Diet Therapy. 7th ed. 2008.
 PER SAJI

KOMPOSISI Satuan PEPTISOL ENTRAMIX NEPHRISOL D NEPHRISOL

Energi Kkal 250 260 260 260

Lemak g 3 8 6 6
SFA g 5 2 2
Karbohidrat g 42 38 39 47
Protein g 14 10 13 5
 Kategori Formula Enteral
Tipe Keterangan
Intak/ Polimerik -Mengandung makronutrien intak dan membutuhkan
pencernaan yang baik: protein intak, polisakarida/
disakarida, PUFA, MCT
-Distribusi kalori normal.
--Komersial atau blenderized

Monomerik/ -Mengandung protein bentuk dipeptida, tripeptida, dan/

Oligomerik/ atau AA bebas, lemak & KH juga pradigesti, mayoritas
Terhidrolisa/ mengandung MCT dan rendah PUFA
Elemental
Kaya serat -Mengandung tambahan serat dan atau FOS untuk
memperbaiki fungsi saluran cerna dan menjaga
integritas kolon.
Spesifik Penyakit _Didisain untuk kondisi medis spesifik: Ggl Ginjal,
insufisiensi hati, PPOK, Cancer, AIDS, DM, ARDS.
 Perkiraan kandungan air dalam formula
enteral berdasarkan densitas kalori

Densitas kalori Kandungan air Kandungan air

(Kkal/mL (H2O/ 1000 mL (%)
formula) formula)

1,0 – 1,2 800 – 860 80 – 86

1,5 760 – 780 76 – 78
2,0 690 - 710 69 - 71
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 1993
 AKSES GASTROINTESTINAL

► Faktor-faktor pertimbangan pemilihan akses

pemberian makanan enteral:
 Status struktural dan fungsional saluran
cerna
 Perkiraan lama pemberian makanan enteral
 Risiko aspirasi paru
 Tingkat aktivitas pasien
 Teknik yang lebih dipilih dokter dan terbaik
untuk pasien.
 Pemberian per Oral

► Suplementasi oral terutama

diindikasikan pada pasien malnutrisi
atau berisiko kehilangan berat badan.
► Bila diberikan diantara waktu makan,
tidak mengurangi asupan makanan
lain
► Sering menstimulasi asupan makanan
lain
►Suplemen oral yang kental
bermanfaat untuk pasien-pasien
disfagia.
Pemberian Makanan via Sonde / Tube
Feeding

Jenis:
► Intermiten

► Kontinu:- 24 /jam/hari
- malam hari
Metode infus:
► Gravitasi

► Pompa infus
 Pemberian Formula Enteral

Intermiten
► Menyerupai waktu makan normal
► Formula 250-500 ml
► Diberikan selama 30-60 menit
► 5-8 kali sehari

Kontinu
Rencana 1
► Awal: Hr 1: 1000 ml selama 24 jam
► Selanjutnya Hr 2: 1500 ml selama 24 jam

Hr 3: volume final sesuai

kebutuhan
Rencana 2
 Awal: 25 ml/jam (12 jam I)
 Selanjutnya 50 ml/jam untuk 12 jam berikutnya,
kecepatan sesuai kebutuhan
 Pemberian Formula Enteral
Indikasi Pompa Infus Indikasi Infus Gravitasi
 Pemberian makanan Cocok untuk pemberian
utk usus halus intermiten
Restriksi cairan Pasien yang ambulatoar
Risiko aspirasi Pemberian makanan
Butuh kecepatan yang utk gaster.
akurat
Pemberian makan malam
hari
Bayi & anak-anak
 Indikasi & Kontraindikasi Penempatan Nasoenteric Tube

Indikasi Kontraindikasi
Pemberian makan Pasien yang gelisah
Pasien dengan sfingter Trauma wajah dengan
esofagus bagian bawah fraktur
yang intak Obstruksi nasal
Pemberian obat-obatan Obstruksi esofagus berat
Penolakan pasien
Kanker esofagus dengan
obstruksi
 Potensi Komplikasi Nasoenteric Tube

► Atelektasis
► Iritasi nasal, faringeal, esofageal, atau gaster
► Otitis media
► Pneumotoraks
► Aspirasi paru
► Intubasi paru atau intrakranial
► Sinusitis
► Tercabutnya selang
 Faktor-faktor Risiko Aspirasi pada Penggunaan
Nasogastric/ Gastrostomy Tube

► Riwayat aspirasi
► Perubahan kondisi mental
► Disfungsi menelan
► Refluks gastroesofageal berat
► Residu gaster tinggi
► Obstruksi gaster
► Gastroparesis
 Komplikasi Nutrisi Enteral

Komplikasi Saluran Cerna

► Diare: 2,3%-68% tube fed patients.

► Kram

► Distensi abdomen
► Mual dan muntah
► Konstipasi

 Sering berkaitan dengan

penggunaan Tube feeding (jenis
formula, kecepatan pemberian, atau
penanganan yang tidak higienis).
 Komplikasi Mekanik
► Pneumonia aspirasi terkait salah posisi tube
► Iritasi faring, otitis, sinusitis
► Iritasi nasolabial, esofageal, dan mukosal serta erosi.
► Iritasi atau rembesan di lokasi ostomi
► Obstruksi lumen tube.

Komplikasi Metabolik

► Dehidrasi, Overhidrasi, Hiperglikemia, Hipernatremia,

► Hiponatremia, Hiperfosfatemia, Hipofosfatemia, Hiperkapnia,
► Hipokalemia Hiperkalemia
Parenteral Nutrition
 Parenteral Nutrition in
Daily practice
► Disfagia berat
► Gangguan gastrointestinal berupa
obstruksi,ileus,short bowel syndromes
dan fistula,
► Inflammatory bowel disease (IBD)
berat
► Perdarahan saluran cerna berat
► Pankreatitis sedang dan berat
► Malnutrisi berat pada disfungsi
gastrointestinal
40
► Enteritis radiasi
 Kontraindikasi

► Pasien dapat mencerna dan menyerap cukup nutrien per

oral atau via NGT.
► Tidak ada tujuan yang jelas untuk terapi parenteral
► Memperpanjang kehidupan pada pasien dengan kondisi
terminal.
Monitoring selama Nutrisi Parenteral
► Na, K, Creatinine, Darah perifer lengkap,gula darah,
balans cairan setiap hari
► BB, albumin  2 kali seminggu
► Mendeteksi adanya refeeding syndrome

42
Bagaimana mendesign Nutrisi Parenteral?

Determine Total Fluid Volume

Determine Protein requirements

Determine Non-N Caloric needs Decide how much fat &

carbohydrate to give

Determine Electrolyte and Trace

element requirements

Determine need for additives

43
NaCl 0,45 % Dextrose 5 %
Artinya D5% mengandung 50
gram Dextrose/ 1 L  25 gram/kolf
25 gram Dextr x 3.4 kkal = 85
kkal/botol
Beberapa hal yang harus diperhatikan
dalam nutrisi parenteral
► Jumlah cairan dan osmolaritas cairan
► Pada akses perifer osmolaritas sebaiknya kurang
dari 900 mOsm/kg
► Selama pemberian nutrisi parenteral glukosa,
balance elektrolit dan cairan, fungsi ginjal dan hati
serta kadar kolesterol dan trigliserida harus
diperhatikan.

45
 Sistim pemberian

► Sistim pemberian bisa :

● multiple botol infus

● three in one/All in one

► Sistim 3 in one lebih murah dan mudah

karena tidak perlu membeli beberapa
botol infus dan juga tidak perlu ganti-
ganti botol infus.

46
Dosis Terapi Parenteral Nutrisi pada Orang Dewasa
Variabel Dosis
Energi BEE (Basal Energy Expendeture dari Rumus
Harris Benedict) dalam kkal/hari X 1,0 – 1,2
ATAU 20-25 kkal/kg berat badan perhari (berat
badan kering atau berat badan ideal)

Dektrose Pemberian terapi parenteral awal 60-70% dari

total kalori yang non protein harus dalam
bentuk dekstrose
Lipid (Lemak) Pemberian terapi parenteral awal 30-40% dari
total kalori yang non protein harus dalam
bentuk lipid
Asam amino esensial dan non esensial (gr/kg
berat badan perhari)
Fungsi hepar dan ginjal normal 1,2 - 1,5
Kelainan hepar (kolestasis) 0,6 - 1,2
Ensefalopati 0,6
Gagal ginjal akut yang belum dilakukan
terapi pengganti ginjal 0,6 – 1,0
Gagal ginjal pada penderita yang dilakukan
terapi ginjal pengganti 1,2 – 1,5
48
 REFEEDING SYNDROME

► Akibat asupan makanan yang cepat dan

berlebihan pada penderita malnutrisi
berat.
► >> nutrisi parenteral & enteral pada
pasien malnutrisi dengan penurunan BB
> 10% dalam waktu 2 bl terakhir.
 Pasien Berisiko:

► Anoreksia Nervosa
► Malnutrisi Kronik: Ca, IBD, SBS, bowel
fistula, pasien usia lanjut.
► Alkoholik Kronik
► Kelaparan lama
► Anak-anak gizi kurang
 Pencegahan & Terapi

► Stabilkan hemodinamik (defisiensi cairan & elektrolit)

pasien terlebih dahulu sebelum memberikan nutrisi
enteral dan parenteral.
► Asupan energi harus dimulai bertahap, mulai maksimum
50% dari kebutuhan, dimulai dengan 20 kkal/ jam pada
hari I  ditingkatkan bertahap dalam 1 minggu sampai
tercapai target kebutuhan & pasien stabil.
► Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit. Mulai
dengan rendah cairan dan rendah Natrium.
 Monitor Komplikasi
Kontrol Metabolik:
 Kadar gula darah

 Keseimbangan cairan dan elektrolit

 Fungsi ginjal dan hati
 Trigliserida dan kolesterol

Monitor status gizi dan cairan:

 BB, harian

 Turgor di atas sternum

 Keseimbangan nitrogen, mingguan
 Protein plasma
 BJ urin, rasio BUN/Creatinin
 Monitoring TPN
Parameter Frequency

Blood glucose Every 6 hours

Vital signs Every 8 hours
Blood electrolytes Daily
BUN, creatinine Daily
Blood calcium and phosphorus Daily
Magnesium, hepatic enzymes, anb blood bilirubin Every 2 days
Blood triglycerides, cholesterol, & albumin One time weekly
Urinary urea nitrogen for 24 hours One time weekly*
Estimated nutrient intake Daily
Monitoring of liquids ingested and eliminated Daily
Body weight Daily
 Kesimpulan

► Kebutuhan gizi untuk pasien harus diperhatikan

► Pilihan nutrisi baik enteral dan parenteral
tergantung klinis pasien
► Internist seharusnya menjadi peran utama pada
tatalaksana nutrisi pasiennya dan juga pasien
dengan gangguan akibat komplikasi penyakit
dalam.

54
 Perbandingan Keuntungan dan Kerugian
Terapi Nutrisi Enteral dan Parenteral
Terapi Nutrisi Keuntungan Kerugian
Enteral  Fisiologis  Membutuhkan waktu untuk
 Menjaga kesediaan fungsi imun mencapai kebutuhan nutrisi
tubuh total
 Menjaga pertahanan usus  Tergantung fungsi saluran
 Tidak mahal cerna
 Meningkatkan aliran splanchnic  Kontraindikasi mutlak pada
yang melindungi dari cedera obstruksi intestinal
iskemik atau reperfusi  Ketidakstabilan hemodinamik;
output tinggi pada fistula
enterokutaneus, diare berat
Parenteral  Apabila nutrisi enteral  Berhubungan dengan atrofi
merupakan kontra indikasi, jaringan limfoid saluran cerna
nutrisi parenteral merupakan  Morbiditas septik yang
pilihan utama meningkat
 Dapat memenuhi kebutuhan  Dapat menjadi media
nutrisi bila asupan enteral tidak tumbuhnya bakteri
adekuat  Translokasi mikroorganisme
 Sedikit kontraindikasi pada sirkulasi portal
 PENENTUAN FORMULA NUTRISI PARENTERAL
Kriteria
Tentukan kebutuhan energi total
Kalikan kkal dengan distribusi zat gizi yang
diinginkan.
Untuk menentukan total gram dalam larutan akhir,
bagi kkal/gram
Tentukan volume larutan Dx, AA, dan lipid yang
tersedia untuk mencapai gram nutrien yang
dibutuhkan.
Gram yang dibutuhkan : % larutan yang tersedia =
volume larutan yang dibutuhkan.
Tambahkan total volume makronutrien dan
evaluasi berdasarkan kebutuhan cairan. Jika
diperlukan, total volume dapat ditingkatkan
dengan air steril.
Contoh
• 1,600 kkal
• 1,600 x 55% KH = 880 kkal
• 1,600 x 20% P = 320 kkal
• 1,600 x 25% L = 400 kkal
• 880 : 3.4 = 259 gram dextrose
• 320 : 4.0 = 80 gram AA
• 400 : 2.0 = 200 ml lipid 20%
• Triofusin 1000  1000 kkal/L  1 L (880 ml)
• Kalbamin,10% AA  80 : 0,1 = 800 ml
• Ivelip 20%: 400 kkal lipid: 2 kkal/ml = 200 ml
880 + 800 + 200 = 1860 ml.
terima kasih
terima kasih