Enfermedades de la piel más frecuentes en la consulta externa dermatológica del Hospital

Universitario San Vicente de Paúl y del Hospital Infantil

El aumento gradual en la demanda de los servicios de salud en Colombia y en todos los países
en general hace que sea necesario establecer estrategias o políticas en salud con miras a la
reducción de la morbimortalidad, a la disminución de costos en salud y a la inversión en la
investigación de entidades prioritarias. El conocer los motivos de consulta o la causa de
enfermedad en una población permite realizar una planeación adecuada de la inversión de los
ya conocidos escasos recursos destinados a la salud en los países en vía de desarrollo.
Específicamente en dermatología existen más de dos mil entidades alguna de las cuales afecta
en determinado momento a un individuo de cualquier grupo de edad sin distingos de raza o
sexo. Estas enfermedades varían de acuerdo con el grado de severidad, desde entidades
banales como la sequedad de la piel, hasta entidades amenazantes de la vida como el pénfigo
y el melanoma, sin contar algunas otras entidades que si bien no se relacionan con mortalidad
importante, sí se asocian con deformidades cosméticas severas que limitan la calidad de vida
de los pacientes como es el caso del cáncer de piel no melanoma. La mejor forma de
determinar la prevalencia real de las enfermedades del tegumento se hace a través del
examen físico cutáneo de una población general representativa. Hasta el momento existe un
solo estudio en el mundo que cumple con los criterios de un gran tamaño muestral de 20.749
individuos seleccionados aleatoriamente de la población general de los Estados Unidos con
edades entre 1 y 74 años, y una evaluación individual efectuada exclusivamente por
dermatólogos (1). Si bien este es el modelo ideal para determinar tasas de prevalencia reales
en un país o región, los costos que implica tal metodología limitan la realización rutinaria de
este tipo de estudios en dermatología, hecho reflejado en la escasez de publicaciones que
incluyan muestras poblacionales adecuadas en número y carentes de sesgos de selección. Por
tal motivo, obtener la prevalencia de la enfermedad cutánea se hace difícil ya que la
determinación de esta tasa de acuerdo con los individuos que acuden a la consulta externa de
dermatología de algún hospital o institución o a determinado consultorio particular, se
convierte en la única herramienta para obtener al menos una visión aproximada de las
enfermedades de la piel que motivan a la consulta en determinada población, aunque se debe
tener en cuenta que no todos los pacientes con enfermedad dermatológica acuden a consulta.
Ya que tanto en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP) como en el Hospital
Infantil de Medellín, aún no se ha iniciado la sistematización de los registros de la consulta
ambulatoria, el objetivo de este estudio fue el determinar la patología cutánea de los
pacientes que acuden a esta institución mediante la revisión individual de los registros de
consulta dermatológica durante 1999, y compararla con la información proporcionada por
otras entidades de salud de la ciudad. Tal revisión se concentró en el año de 1999 ya que se
carece de los registros anteriores a esa fecha. Material y método Se realizó un estudio
descriptivo retrospectivo para buscar la frecuencia de enfermedades dermatológicas en los
pacientes que asistieron a la consulta externa dermatológica del Hospital Universitario San
Vicente de Paúl y del Hospital Infantil de Medellín (Colombia) entre el 6 de enero y el 28 de
diciembre de 1999. Se revisaron los formatos RIA (registro individual de atención o registro
diario de consulta) de la consulta dermatológica en ambas instituciones y se extrajeron las
variables a estudio que correspondieron a: edad, sexo y diagnóstico con su respectivo código
de acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades, novena revisión CIE-9. En los
casos en los cuales no se encontraba el código, la edad o el sexo, o la entidad dermatológica no
era legible, se verificó dicha información en la base de datos del servicio de estadística del
HUSVP o directamente en la historia clínica. Los diagnósticos dudosos fueron evaluados y
corregidos por un dermatólogo para evitar clasificaciones imprecisas de las entidades.
Adicionalmente se verificaba que no se tabulara más de una vez el mismo paciente cuando
éste hubiese asistido a más de una consulta dermatológica por la misma enfermedad cutánea.
Así mismo, se solicitó la estadística de la consulta externa dermatológica del Hospital Pablo
Tobón Uribe (HPTU), y del Instituto de los Seguros Sociales (ISS). Los datos correspondientes al
Instituto de Ciencias de la Salud - CES se extrajeron de un artículo publicado en 1995 (2). Los
datos se tabularon y se analizaron en la base de datos Excel 98 versión 5.0.
http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/05-2001-05.pdf

Histología y fisiología de la piel(1,2,3) La piel es un órgano que desempeña una gran variedad
de funciones: protección frente agresiones externas, impermeabilización, termorregulación,
producción de vitamina D, absorción de radiación ultravioleta y la detección de estímulos
sensoriales. Desde el punto de vista embriológico la piel se compone de la epidermis y anejos
cutáneos, que son derivados del ectodermo; y de la dermis con la grasa subcutánea, que son
derivados del mesodermo. Las terminaciones nerviosas de la piel y los melanocitos de la
epidermis son derivados del neuroectodermo. La epidermis es un epitelio poliestratificado
queratinizado del que surgen los folículos pilosebáceos, las glándulas sudoríparas y las uñas. La
epidermis consta de cuatro tipos celulares: queratinocitos, melanocitos, células de Merkel de
las terminaciones nerviosas y células fagocíticas de Langerhans. Los queratinocitos son las
células mayoritarias, germinan en estrato basal de la epidermis y van ascendiendo formando
los estratos espinoso, granuloso, lúcido (solamente en palmas y plantas) y córneo, a medida
que se produce este ascenso el queratinocito va aumentando su contenido en queratina hasta
que la célula se aplana, muere y finalmente se desprende, este ciclo o tiempo de tránsito
epidérmico dura unos 30 días. La dermis está constituida por tejido conectivo formado por la
sustancia fundamental, fibras de colágeno y elastina en las que se encuentran los fibroblastos,
vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. La sustancia fundamental está compuesta por
glucosaminoglicanos, ácido hialurónico, condroitinsulfato y dermatansulfato, que embeben
gran cantidad de agua formando un gel. Los elementos celulares de la dermis son los
fibroblastos, mastocitos (células cabadas) y células fagocíticas (macrófagos, histiocitos). La
dermis constituye el sostén de la epidermis. Puede dividirse en dos capas, papilar y reticular.
La dermis papilar es la capa más superficial, limita superiormente con la epidérmis y rodea a
los anejos cutáneos. La dermis reticular es la capa más pro funda, está formada por haces de
fibras de colágeno más gruesos que los de la dermis papilar y limita inferiormente con el tejido
celular subcutáneo denominado también hipodermis o panículo adiposo. El panículo adiposo
está constituido por adipocitos llenos de lípidos. Tiene la función de aislamiento térmico y
reserva nutricional.

FISIOPATOLOGÍA 2.1. Semiología dermatológica. Las lesiones elementales de la piel(2,3)

El proceso diagnóstico de las enfermedades de la piel no se diferencia demasiado del seguido

en el diagnóstico de procesos patológicos de otros órganos. La información es recogida a
través de la anamnesis, la exploración física y si es preciso pruebas complementarias. La
exploración física debe comprender el examen de la piel, las mucosas, el pelo y las uñas. Esta
exploración equivale a leer, identificar y describir las lesiones presentes en el paciente. Aunque
el farmacéutico no va ha realizar el diagnóstico de una dermatosis, debería conocer las
lesiones elementales de la piel y sería interesante que fuese capaz de describirlas e
identificarlas en el paciente. Muchas reacciones adversas a medicamentos tienen
manifestaciones cutáneas. Las lesiones elementales de la piel se dividen en primarias y
secundarias. Las lesiones primarias son las que aparecen sobre la piel previamente sana,
mientras que las lesiones secundarias se producen por una agresión externa sobre la piel o
como consecuencia de la evolución de las primarias. El conjunto de lesiones elementales que
aparecen en la piel de un enfermo se denomina erupción o “rash”. En este sentido, cuando
decimos que un paciente presenta una erupción o un exantema cutáneo en realidad no
estamos dando ninguna información sobre las características de dicha lesión, ya que las
engloba a todas https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP04.pdf

DERMATITIS ATOPICA

SINONIMIA. Neurodermatitis, prurigo de Besnier, eccema del lactante. DEFINICION.

Enfermedad reaccional, crónica y recidivante de la piel, con un patrón clínico e historia natural
característicos. No se conoce la causa específica, pero se ha relacionado con susceptibilidad
genética, disturbios inmuológicos y constitucionales, sobre los que actúan factores
desencadenantes.

EPIDEMIOLOGIA: Es la dermatosis más frecuente en población pediátrica. La prevalencia ha

mostrando incremento en las últimas décadas, siendo del 18-20%. Es mas frecuente en áreas
urbanas de países industrializados, especialmente en inmigrantes provenientes de países con
menor prevalencia. No existe clara predilección racial ni diferencia en cuanto al sexo. Puede
presentarse a cualquier edad, con claro predominio en la población pediátrica, 60-85% de los
casos inicia en el primer año de vida y 85-95% antes de los 5 años; 10-25% de los casos persiste
con recaídas en la edad adulta.

ETIOPATOGENIA. La etiología es desconocida pero parece ser resultado de una compleja

interacción aspectos genéticos, inmunológicos y defectos en la barrera epidérmica, existiendo
múltiples factores descencadenantes, queactúan sobre un terreno constitucionalmente
alterado.

1. Anomalías genéticas. Tiene clara naturaleza familiar, pero no se ha precisado el mecanismo

de herencia, existiendo en 70% de los pacientes antecedentes de atopia. Los antígenos de
histocompatibilidad HL-A9, HL-A3, HL-B12 y HL-Bw40 se han descrito en estos pacientes.

2. Disturbios inmunológicos. Existen cambios significativos en la inmunidad humoral y celular.

45-80% muestran aumento en la producción de IgE y se ha descrito además disminución de la
IgA secretoria. Respecto a la inmunidad celular, se ha reportado reducción en el número de
linfocitos T, relación anormal de linfocitos T cooperadores/ T supresores y disminución en las
respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada. Asimismo existe alteración en la relación
Th1/Th2, en la enfermedad inicial existe aumento de Th-2 e IL-4, mientras que en lesiones
crónicas éstas disminuyen y aumenta Th-1 e interferón gamma.

3. Defectos en la barrera epidérmica. Existe una disminución cuantitativa de la producción de

grasas en la piel, en específico ácidos grasos poliinsaturados (ácido linoleico) importantes en la
síntesis de la barrera lipídica y el mantenimiento de la integridad epidérmica. El resultado es
sequedad cutánea, mayor susceptibilidad a la acción de irritantes sobre la piel y alteración en
la síntesis de metabolitos de los acidos grasos, como prostaglandinas y leucotrienos, así como
pérdida del efecto inhibitorio que ejercen sobre, la producción de citoquinas, desencadenando
inflamación cutánea.

Factores desencadenantes: Psicológicos (pacientes inteligentes, aprehensivos, hiperactivos e

introvertidos, siendo el gatillo el estrés), sudoración excesiva, factores infecciosos
(sobrecrecimiento de Staphylococcus aureus en la piel, así como infecciones virales de vías
aereas superiores), agentes irritantes externos (lana, jabones, etergentes, desinfectantes,
solventes, cambios climáticos, etc) y factores alérgicos (es muy controvertida la influencia de
aeroalergenos o alergia alimentaria sobre el inicio y evolución de la enfermedad).

CUADRO CLINICO. De acuerdo con la morfología, pueden definirse tres tipos de lesiones, sin
ser el tiempo de evolución determinante para su definición:

1. Aguda. Caracterizada por pápulas y vesículas muy pruriginosas, sobre un área de piel
eritematosa, asociada a escoraciones, erosiones, exudado seroso y costras melicéricas
(eccema).

2. Subaguda. Caracterizada por eritema, pápulas, descamación y escoriaciones.

3. Crónica. Placas de piel engrosada, con liquenificación y pápulas fibróticas

Existen además tres fases cronológicas, con características específicas :

1. Lactante (2 semanas a 2 años). Afecta la cara, predominando en mejillas y respetando el

triángulo central. Puede extenderse a piel cabelluda, pliegues retroauriculares y de flexión,
tronco y nalgas; a veces puede generalizarse. Predominan las lesiones de dermatitis aguda por
lo que se le ha denominado “eccema del lactante”. Se p uede asociar con dermatitis seborreica
en un 17%. Aparece por brotes, siendo frecuente la desaparición de a los 2 años de edad (Fig
1)

2. Escolar o infantil (3 a 14 años). Afecta pliegues de flexión (antecubitales y huecos

poplíteos), cuello, muñecas, párpados, región peribucal y genitales. Puede presentarse con
lesiones agudas o crónicas, evolucionando en brotes, con prurito intenso. Puede desaparecer
(75-90%) o progresar a la última fase. Existen formas localizadas como el mal plantar juvenil,
que afecta plantas y dorso de los pies, forma periorbitaria, queilitis exfoliativa, intertrigo
auricular y eccema del pezón. Por otro lado, se describen formas atípicas como lo son la
papular y folicular (Fig 2)

3. Adulto. (15 a 23 años de edad).. La topografía, morfología y evolución son similares a la

etapa escolar, sin embargo es frecuente la localización exclusiva en manos, pies, periorbitaria y
cuello. La persistencia de la enfermedad después de la adolescencia se ha relacionado con el
uso indiscriminado de esteroides (Fig. 3).
http://himfg.com.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/GDermatologia.pdf