C. E. F. A. C.

CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

MOTRICIDADE ORAL

O TRABALHO DA FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR EM

UTI NEONATAL

FABÍOLA BUENO PIAZZA

CURITIBA

1999
 FABÍOLA BUENO PIAZZA

O TRABALHO DA FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR EM

UTI NEONATAL

Monografia apresentada ao Centro de

Especialização em Fonoaudiologia Clínica
Motricidade Oral – C. E. F. A. C para
conclusão do Curso de Especialização em
Motricidade Oral.
Orientadora: Mirian Goldenberg.

CURITIBA

1999
 RESUMO

Acreditando que a saúde no é só a ausência de doença, mas também o

bem estar individual social, e que o trabalho da Fonoaudiologia hospitalar deve

também estar voltado para atender aos pacientes com distúrbios do sistema

sensório motor oral com pregresso de prematuridade. Na preocupação de suprir os

déficits apresentados pela criança, e prevenir que ocorram distúrbios posteriores e

sendo atualmente esta uma grande demanda, busca-se com apresente pesquisa

monográfica, além de reafirmar a importância do trabalho da fonoaudiologia junto as

demais áreas médicas, levantar um estudo sobre a extrema importância da

estimulação sensório-motora-oral e da postura global do bebê durante a

alimentação.
À minha família, pela serenidade, amor e
companheirismo, aceitando e acreditando em
todos os meus projetos de vida.
A Fonoaudióloga Irene Queiroz Marchesam,
minha admiração pela dedicação incansável a
Fonoaudiologia, pelo seu profissionalismo
brilhante e, acima de tudo, pela pessoa
humana que é e que a faz um exemplo de
verdadeiro exemplo de Mestra.

A Fonoaudióloga Cláudia Xavier, pela

dedicação e colaboração para a realização
deste trabalho, e por seu profissionalismo
conduzindo a Fonoaudiologia com muita
competência e serenidade.
“E ainda que conhecesse todos os mistérios e
toda a ciência... e não tivesse amor, nada
seria”.
I Cor. 13:2
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 08

2 LÍNGUA – COORDENAÇÃO ENTRE A SUÇÃO, DEGLUTIÇÃO E

RESPIRAÇÃO............................................................................................ 15

3 MECANISMO DA SUCÇÃO – DEGLUTIÇÃO – RESPIRAÇÃO............... 18

4 CARACTERIZÁÇÃO DA CRIANÇA DE ALTO RISCO............................. 21

5 MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTAÇÃO.................................... 25

6 EQUIPE DE TRABALHO............................................................................ 29

7 QUANDO ENCAMINHAR O PRÉ-TERMO PARA UM PROGRAMA DE

INTERVENÇÃO......................................................................................... 32
8 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA.......................................................... 34

9 PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS NO DESENVOLVIMENTO

DO PRÉ-TERMO........................................................................................ 39

10 PLANEJAMENTO DA ALTA DO BERÇÁRIO........................................... 49

11 CONCLUSÃO............................................................................................. 51

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................... 53
 1 INTRODUÇÃO

A infância é o período da vida em que o indivíduo adquire um grande

contingente de habilidades básicas, e, entre elas, comunicação. Portanto, é uma

fase que por excelência, permite a promoção das condições para a aquisição e

desenvolvimento de linguagem e a detecção precoce dos distúrbios relativos a esse

área. Porém, atualmente se vê uma grande demanda de pacientes com distúrbios do

sistema sensório motor oral com progresso de prematuridade que não passaram por

estimulação precoce em UTI neonatal orientada por um fonoaudiólogo. Em vista

disto destinamos este trabalho à esclarecer a importância da fonoaudiologia,

atuando como coadjuvante com as áreas da pediatria, fisioterapia, terapia

ocupacional, psicologia entre outras; na condição de conferir aos pacientes pré

termos além da sobrevida, qualidade de vida.

Cabe ressaltar que estudos recentes mostram resultados relevantes e

satisfatórios relacionados ao processo de estimulação precoce do sistema sensório

motor oral, assim relevando que a prática desta terapêutica propicia a manutenção

global do recém-nato numa visão multidisciplinar.

Na preocupação de suprir os déficits apresentados pela criança, e

prevenir que ocorram distúrbios posteriores, é que elaboramos este trabalho.

 Diante a importância do assunto, pesquisas bibliográficas da área de

fonoaudiologia e áreas afins foram realizadas, para maior aprofundamento e

esclarecimentos necessários.

Os órgãos usados para funções vitais como respiração, sucção,

mastigação e deglutição serão também usados para a articulação dos sons e fala.

Isto explica a necessidade de conhecermos o desenvolvimento destes órgãos e

seus possíveis desvios, permitindo uma detecção e estimulação precoce dos

mesmos.

Tomaremos por base o processo da sucção natural, que através de todas

as etapas de exercitações das estruturas orais, contribuem para o desenvolvimento

da ossatura e musculatura bucal.

A sucção é considerada um reflexo motor simples e rítmico presente em

todo recém nascido à termo, desenvolvendo-se aproximadamente na 29a semana de

gestação, mas só entre a 34a e 35a semana é que pode estar coordenada

globalmente com a respiração e a deglutição.

Durante a amamentação, a preensão do mamilo propicia um vedamento

anterior da cavidade oral provocado pelo envolvimento da auréola: por cima pelo

lábio superior, embaixo pela língua e pelo lábio inferior. A parte posterior da língua

fica elevada em contato com o palato mole, provocando uma pressão infra-oral. O

mamilo é comprimido e achatado pela língua contra a papila e seus orifícios ficam

voltados para cima favorecendo um estímulo sensório-motor no terço anterior da

língua. O rebaixamento a anteroposteriorização, a elevação da mandíbula e o

movimento da bochechas, juntamente com os lábios e a língua, provocam um vácuo

intra-oral, facilitando a extração do leite do seio. Nesta fase a língua toma posição de

calonamento e os lábios ficam simétricos.

 Com esta exercitação, rebaixamento, anteroposteriorização e elevação

concomitante durante a sucção, ocorre um crescimento ósseo mandibular para a

posição mesocêntrica que favorecerá mais tarde, um posicionamento das gengivas

para a erupção dos dentes. Há um aumento do espaço oral e um equilíbrio da

morfologia dentária, contribuindo para o alojamento da língua e seu livre movimento.

Este processo é gradativo e por volta dos seis meses de idade irá permitir

um posicionamento simétrico dos lábios e ao final do primeiro ano de vida, um

posicionamento da língua. Observa-se então, um padrão amadurecido de postura de

lábios e de língua.

Mais tarde, com a introdução de alimentos (pastosos e sólidos) e o uso da

colher, a língua começa a movimentar-se lateralmente a todos os órgãos

fonoarticulatórios adquirem melhor motricidade e tônus.

Todas as etapas da exercitação das estruturas orais contribuem para uma

maturação neurológica e emocional adequada e um bom desenvolvimento da fala e

da linguagem.

Nos bebês de risco, existem certas dificuldades quando à alimentação.

Seu poder de sucção é fraco e mesmo ausente nas crianças menores, devido da

fraqueza dos músculos da boca, língua e palato e ao desenvolvimento incompleto do

sistema nervoso.

Muitos pré-termos, devido à imaturidade global devem ser alimentados

por sondas naso ou orogástricas, dependendo da orientação da equipe médica.

Autores como Altmann, (1994), Proença, (1994), e Meyerhof, (1994),

concordam entre si que se pré-termos forem submetidos ao uso de sondas por

períodos prolongados, serão privados de todo o processo de exercitação das

estruturas orais, além da falta do uso dos reflexos sucção-deglutição; indicando

assim a necessidade de tratamento específico dessas estruturas pelo fonoaudiólogo.

 A intervenção fonoaudiológica com neonatos em UTI, ainda de pouco

difundida em nosso país, é crescente, e baseia-se na estimulação dos órgãos

fonoarticulatórios, com o objetivo de propiciar à criança o desenvolvimento das

estruturas faciais, a propriocepção, mobilidade e tonicidade. Além disso, está

diretamente relacionada com a nutrição que tem papel vital nas condições

emocionais e sobrevivência, tão relevante na vida dessa criança.

Assumindo assim, um papel importante no que diz respeito a qualidade

de vida, por todos os fatores acima citados.

O programa de intervenção deve ser elaborado e supervisionado por

profissionais treinados nas áreas de intervenção e de modificação do

comportamento neuro-sensoriaal e motor do neonato.

O terapeuta, através de coleta de dados sobre a saúde da criança,

gestação e parto, e da consulta ao prontuário médico para se informar de todas as

ocorrências, deverá avalia-lo, realizando um programa de atividades específicas

para cada bebê. Além de trocar opiniões com os médicos e a equipe de enfermagem

ainda deverá oferecer informações as enfermeiras, as quais participam destas

estimulações.

Além disso, orientações aos pais deverão ser planejadas, para que os

mesmos possam entender o comportamento de seu filho; de como manipulá-los,

alimentá-los, facilitando a interação entre estes e o bebê.

Proença & Cols (1987) e Proença (1989) descrevem técnicas de

estimulação tátil extra-oral nas bochechas nos lábios, na região sub-hióidea, além de

estimulação intra-oral, efetuada com o dedo mínimo, sobre a língua, gengiva e

mucosa internas na boca, para facilitar a transição da alimentação por sonda para

alimentação oral.
 O uso de chupetas ortodônticas de tamanho apropriado e do bico de

mamadeira ortodôntico, seco com gaze dentro, evitando-se a ingestão de ar,

também são usados para estímulos táteis, possibilitando postura oral e pressão para

a sucção.

Case Smith (1985) e Meyerhof, (1994), concordam que a estimulação

extra e intra oral deve ser feita um pouco antes do horário de alimentação. E que a

sucção não nutritiva deve ser estimulada durante a alimentação nasogástrica, ou

orogástrica, através do uso de chupeta ortodôntica ou do dedo mínimo do terapeuta.

Esta estimulação na sucção permite que a criança faça uma relação entre o ato de

sugar e o sacionamento. além disso, parece propiciar a aceleração da maturidade do

reflexo de sucção, facilitar a transição mais rápida para a alimentação por via oral e

a estimulação do tempo e transição intestinal. Assim, o ganho de peso e a alta

hospitalar serão mais rápidos. Sabe-se que a sucção não nutritiva tem papel muito

importante, tanto na oxigenação do cérebro como em acalmar e organizar os bebês

muito imaturos e os muito doentes (ALS, 1986).

A sucção nutritiva deve ser estimulada tão logo apareça o reflexo de

sucção.

A medida em que as habilidades de sucção aumentam, o bebê poderá

ser, paulatinamente, alimentado por mamadeira ou peito; e quando o mesmo

apresentar flacidez de tronco, extremidades e face, hipertonicidade, através de

hipertensão de pernas, braços e mãos; mímicas faciais, atividade difusa, contorção

corporal freqüente.

No momento em que o neonato atingir uma maior habilidade de sucção e

uma melhor coordenação desta com a deglutição e a respiração, conseguindo

ingerir toda a quantidade de alimento estipulado para cada alimentação e ganhando

peso satisfatoriamente, deve-se fazer a retirada da sonda, passando-se a

alimentação exclusivamente oral.

Outro ponto importante a ser levado em consideração é o correto

posicionamento do neonatal.

A postura global do bebê durante a alimentação e a estimulação é de

extrema importância. A cabeça deve estar semi-inclinada e bem apoiada, evitando –

se que fique caída para traz. Essa posição faz com que a gravidade traga a língua

para a frente. O bebê deve ser carregado em posição de flexão, com os braços

fletidos e na linha média. O contato visual entre ele e a pessoa que esta nutrindo é

muito importante.

O ideal é que a mãe tenha acesso a UTI ou ao berçário especialmente

nos horários de alimentação. Sempre que possível a mãe deve segurar o bebê no

colo a ministrar a alimentação (leite humano, mamadeira, sonda nasogástrica).

Após a alimentação, o bebê deve ser colocado na incubadora com a

cabeceira em posição mais elevada, em decúbito lateral direito. Esta posição auxilia

na diminuição dos riscos de regurgitamento, aspiração, otites média e aumenta o

esvaziamento gástrico (Wheba & Cols 1983).

Após a observação de vários parâmetros, como o peso do pré-termo que

deverá atingir 2.000g., na medida dos berçários, e a qualidade de vida, entre outros;

o pré-termo receberá alta hospitalar.

A equipe médica e o terapeuta darão orientação global e multi disciplinas

para os pais.

Além disso é de extrema importância o acompanhamento do neonato pela

equipe médica e terapeuta após alta; pois caso esses bebês apresentem alguma

seqüela, poderão ser encaminhados para tratamentos especializados.

 Veremos no decorrer do trabalho a importância da manipulação correta do

bebê, como alimentá-lo corretamente, orientação à pais e profissionais lidarem com

a criança e a importância do trabalho em equipe.

2 LÍNGUA – COORDENAÇÃO ENTRE SUCÇÃO, DEGLUTIÇÃO E RESPIRAÇÃO

Na sua trajetória de quarenta semanas de preparação para se defrontar

com o mundo, o recém nascido depara-se com condições para respirar, chorar,

sugar e deglutir, propiciados pela postura e movimento da língua. Proença, (1994).

A língua é um órgão móvel apoiado sobre um pequeno e instável suporte

ósseo; é ela que irá responsabilizar-se por tarefas tão vitais como a coordenação

entre sucção – deglutição – respiração.

A língua desde o período embrionário, desempenha um papel importante

em relação ao desenvolvimento do maxilar. Na quarta semana, seus rudimentos já

estão presentes e começam a se fundir na sexta semana. As lâminas polatinas de

maxilar estão separadas, e em posição vertical. Na oitava semana, a língua já se

apresenta em desenvolvimento completo, estando morfologicamente configurada.

Nesta fase ela está consideravelmente mais desenvolvida que a

mandíbula e ocupa todo o espaço buco-nasal interpondo-se entre as lâminas

palatinas. Ocorre também o início da ossificação da mandíbula e do maxilar,

preparando, assim, parte do esqueleto facial.

 Com o rápido crescimento mandibular, entre a oitava e décima segunda

semana, a língua descerá para ocupar somente o espaço bucal, permitindo o

fechamento das lâminas palatinas.

Na décima primeira semana aproximadamente começa a movimentar-se,

aparecendo então o reflexo de deglutição; na vigésima sétima semana

aproximadamente surge o reflexo de sucção e somente a partir da trigésima

segunda semana é que haverá a coordenação entre reflexo de sucção e de

deglutição

No período neonatal, devido ao pouco crescimento mandibular, a língua

fica em contato com o lábio inferior, numa postura anteriorizada e rebaixada, levando

à formação de um espaço aéreo – faringeo, que permite a respiração nasal, comum

ao recém-nascido (RN). A língua apresenta uma direção de movimento para dentro

e para fora horizontalmente e somente, no momento da sucção no seio materno, é

que ocorre a elevação do terço anterior em direção à papila, (Proença, 1990).

No aleitamento materno a sucção é precedida através da preensão do

mamilo, forma-se então um vedamento anterior ao se envolver a auréola por cima,

pelo lábio superior e por baixo, pela ponta da língua e lábio inferior, os músculos

orbiculares orais completam a oclusão labial. A parte posterior da língua encontra-se

elevada, resultando numa oclusão língua/palato mole, estabelecendo uma pressão

intra oral e favorecendo a extração do leite. Nesta fase, a língua está canolada e os

lábios, simétricos. O mamilo é comprimido e achatado pela língua e seus orifícios

ficam voltados para cima, estimulando o terço anterior da língua. (Bassetto, 1994).

Proença (1994), ressalta que a exercitação da sucção natural contribui

para o crescimento ósseo mandibular (devido aos movimentos de rebaixamento,

ântero-posteriorização e elevação que a mandíbula realiza), favorecendo o

desenvolvimento de todas as estruturas duras e moles do sistema sensório motor

oral, o que influenciará na articulação dos sons da fala.

 3 MECANISMO DA SUCÇÃO – DEGLUTIÇÃO – RESPIRAÇÃO

A sucção é considerada uma ação reflexa presente no bebê a termo no

momento do nascimento, ela inicia seu desenvolvimento aproximadamente na 2a

semana da gestação e só estará perfeitamente desenvolvida por volta da 34a

semana. Marchesan (1993).

Embora seja um comportamento reflexo, a sucção pode ser intensificada

ou modificada de acordo com as experiências aprendidas. O padrão de sucção é

conseguido através da maturação, porém a freqüência da sucção pode ser

modificada pelo treino.

Normalmente, a sucção precede à deglutição que, por sua vez, inibe a

respiração. No momento da deglutição, as vias nasais se abrem e a epiglote se

fecha, de modo a canalizar o alimento para o estômago. Logo após, a epiglote se

abre e o ar penetra na traquéia. A inibição da respiração durante a deglutição

impede a aspiração de alimentos.

Em recém-nascidos pré-termos (com menos de 35 semanas de

gestação), a sucção pode ainda apresentar-se insuficiente, ou melhor, a

coordenação sucção x deglutição x respiração não está eficiente ou segura, pois a

respiração é uma função vital que só está apta a realizar-se por volta da 30a semana

de gestação, mas só se efetivará durante o ato de “nascer”. (Hernandez, 1996).

Quando se apresenta um estímulo, o neonato “abocanha” o bico antes de

fazer as tentativas de sucção, que varia com o fluxo proveniente do bico e com o tipo

de alimento. A sucção é mais lenta para água glicosada do que para as misturas

lácteas.

O padrão maduro de sucção/deglutição, consiste em prolongados

períodos de sucção, ocorrendo simultaneamente múltiplas deglutições.

Para Xavier, (1994), a existência de bolsas de gordura que encontram-se

na região das bochechas, facilitam a sucção, na medida em que o bebê não precisa

fazer tanto esforço para adquirir o leite. Elas dão firmeza as bochechas e com isto

proporcionam maior estabilidade ao sistema motor oral.

Até mais ou menos 4 meses de idade, o bebê fica com a ponta da língua

para fora da boca, pois todo o bebê nesta faixa etária é prognata, isto é, a

mandíbula pequena e a língua toma toda a cavidade oral, apresentando a sucção

denominada Suckling, que é o padrão de sucção inicial, caracterizada por

anteriorização e posteriorização da língua e sem pressão negativa intra-oral.

Todos os movimentos ocorrem de maneira associada e o recém-nascido

não tem ainda condições de apresentar movimentos mais complexos de língua. A

função é portanto determinada tanto pela maturidade neurológica como pela

anatomia e suas correlações. Xavier, (1997). A partir do 4o mês de idade, o bebê

passa para a sucção denominada Sucking, ou seja, sucção propriamente dita; sem

anteriorização e posteriorização lingual e com pressão negativa intra-oral.

Nos neonatais imaturos, o tipo de sucção é caracterizado por curtas

sucções, precedidas ou seguidas de deglutição. São observadas contrações

simultâneas em todo o esôfago, porém a peristalse só é evidente nos períodos

prolongados de sucção. Esse tipo imaturo de sucção persiste por algum tempo e

pode representar um mecanismo protetor evolutivo que impede a sobrecarga a um

esôfago ainda não preparado para impulsionar um grande bolo alimentar.

A boa coordenação da sucção, deglutição e respiração é, portanto,

condição vital para garantir se uma alimentação normal e sem risco para os

neonatos.
 4 CARACTERIZAÇÃO DA CRIANÇA DE ALTO RISCO

A caracterização do recém-nascido é feita pelo neonatologista de acordo

com a sua idade gestacional e seu peso ao nascer.

Assim sendo, quanto ao peso podemos separar os recém-nascidos em

dois grupos: recém-nascidos de baixo peso de nascimento (menos que 2.500 g.) e

recém-nascidos de peso normal de nascimento (mais de 2.500 g.).

A classificação dos recém-nascidos segundo a idade gestacional deve ser

a indicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1961), defini-se como recém-

nascido pré-termo (RNPT) aquele que independente de seu peso de nascimento,

apresentou gestação inferior a 37 semanas e de pós-termo todos aqueles com mais

de 42 semanas.

Classifica-se como recém-nascidos de termo aqueles situados entre 38 e

42 semanas; realizada sempre a partir da data da última menstruação até a data do

parto.

Com base numa correlação de peso e idade gestacional, em função da

curva de crescimento fetal, os recém-nascidos serão classificados (grandes e

pequenos para a idade gestacional), o que nos permite uma avaliação antecipada da
morbidade neonatal e, consequentemente a programação dos cuidados a serem

prestados.

A partir dessa classificação, podemos determinar a diferença entre RNs

(recém-nascidos) com baixo peso por prematuridade ou por retardo de crescimento

intra-uterino (RCIU), os pequenos para a idade gestacional (PIG), bem como

diagnosticar RNs de mães diabéticas entre os fetos grandes para a idade

gestacional, GIG, (Garcia, 1994).

Várias definições de “risco” foram descritas na literatura, e de maneira

geral considera-se que o termo seja utilizado com crianças que tinham sido expostas

a pelo menos um entre vários fatores que possam contribuir para um atraso ou

alteração de desenvolvimento (Rossetti, 1986, citado por Xavier, 1997).

Diversos autores, entre eles Cullinan (1970), Lorenzo, (1973) e Haynes,

(1973), concluem que a influência de determinados fatores somáticos e/ou

ambientais, que incidem especialmente nos períodos pré-peri e pós-natais, podem

provocar, com alta probalidade de acerto, déficits duradouros no desenvolvimento

motor, sensorial, mental e emocional da criança. Esses fatores são denominados de

fatores de alto risco porque, uma vez presentes, colocam a criança em situação de

elevada vulnerabilidade ao aparecimento de deficiências no seu desenvolvimento.

Autores como Proença (1994), Meyerhof (1994), Xavier (1998),

concordam quanto aos diferentes tipos de fatores de alto risco, dentre os quais:

fatores maternos, antecedentes familiares (inclusive os genéticos), fatores sociais e

psicológicos, fatores relacionados com trabalho de parto e parto, doenças na

gravidez, síndromes neonatais, condições pós-natais e síndromes, baixo peso,

prematuridade.

Outros fatores que poderiam estar relacionados com a ocorrência do risco

são:
 • irradiação;

• desnutrição materna;

• tabagismo e etilismo;

• traumatismos físico e emocional;

• outros nascimentos prematuros;

• repetidos fracassos na gestação;

• gestações repetidas e próximas

• a idade da mãe – mulheres com idade inferior a 16 anos ou superior a

36 anos têm grande risco de apresentar problemas.

• desordens cromossômicas;

• grupo sangüíneo com problemas;

• anormalidades da placenta;

• fatores sócio-econômicos: em classes menos favorecidas observa-se

carência de nutrição e ausência de cuidados pré-natais;

• entre outros...

Cada uma das etiologia que foram citadas, atuando sozinha ou em

conjunto são potencialmente agressoras, e a miséria a condição comum mais

freqüente. A presença de um fator de risco não é necessariamente condenante, o

importante é afastar a causa básica determinante. O primordial é que uma criança

que tenha estes sinais ou sintomas deve ser vigiada e assistida; bem como, a

identificação das mães de alto risco. Pois crianças delas nascidas também se

encontram em situação de risco, devido aos fatores presentes na concepção e na

gravidez. Desta forma, evitar-se a instalação de deficiências. Da mesma maneira, a

criança nascida de mãe de alto riso ou que venha a tornar-se criança de alto-risco
pelos fatores neo e pós-natal, deve ser acompanhada e se necessário, iniciada em

programa apropriado.

A determinação em programa apropriado, e o resultado final dependerá

do caso em particular, e de suas características.

 5 MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTAÇÃO

A situação de alimentação é considerada complexa e de estrema

importância para o desenvolvimento global da criança, visto que para um padrão

integrado de alimentação é necessário controle postural global e específico (órgãos

fonoarticulatórios), respiração e coordenação desta. (Cosaer e Logoe, 1991).

Em recém-nascidos pré-termo o que podemos observar é uma

incoordenação dessas funções vitais, e devido essa incoordenação é freqüente

ocorrer aspirações.

Em vista disso, podemos ter problemas com os métodos e com o tipo de

alimentação.

Ao referir-se sobre a alimentação do recém-nascido pré-termo deve-se

levar em conta, que o mesmo necessita de maior porcentagem de alimento devido

ao seu crescimento mais intenso, mas que seus reflexos de sucção e deglutição

estão ausentes ou são fracos, sua capacidade gástrica é limitada e sua fisiologia

digestiva deficiente. Dessa maneira, as necessidades do prematuro devem ser

atingidos gradativamente, pois nas duas primeiras semanas visa-se apenas à

manutenção da vida e não ao aumento de peso. (Corrodini, Ramos, Voz, citado por

Zuccolotto, 1978).

Ramos, (1995); Xavier, (1995); Proença, (1994), concordam que os

recém-nascidos pré-termos, quando submetidos a uma nutrição inadequada são

suscetíveis a possíveis danos permanentes, porque nascem durante o período mais

intenso do crescimento cerebral.

Por esse motivo é necessário todos esses fatores avaliarmos na escolha

da forma de alimentação.

Atualmente, existem métodos de alimentação alternativos, que tentam

suplementar as calorias ideais, com o objetivo de diminuir os riscos de desnutrição.

A primeira alimentação via oral do neonato é usualmente postergada até

que condições autonômicas atinjam estabilidade, tais como: estabilidade cardíaca,

respiratória e gástrica (Harris, 1986).

Para Vanderhoof e Colaboradores (1994), existem métodos para

alimentação enteral que utilizam o trato gastro-intestinal e para alimentação

parenteral, que introduz os nutrientes diretamente na corrente sangüínea.

Na alimentação parenteral ocorre a introdução por via venosa dos

nutrientes imprescindíveis para realização do metabolismo e consequentemente

desenvolvimento físico normal dos pacientes, quando a aceitação dos alimentos

necessários pela via digestiva se torna impraticável ou insuficiente.

É bastante comum portanto que os bebês prematuros ou com outros

problema, inicialmente recebam alimentação por via parenteral e posteriormente por

via enteral (através de sonda oro-gástrica, naso-gástrica ou gastrostomia); Xavier,

(1995).

Para o uso enteral os métodos mais usados incluem a sonda naso-

gastrica (SNG), a sonda oro-gástrica (SOG).

 Autores como Averdson e Brodsky (1993); Hernandez (1996); Osolgawa

(1996) salientam que o uso da sonda oro-gástrica tem a vantagem de eliminar o

risco de uma obstrução da corrente aérea nasal por ser colocada na cavidade oral.

Mas apresenta como desvantagens a interferência no vedamento labial e na função

da língua, por ficar posicionada sobre toda a sua extensão. A sonda naso-gástrica é

colocada em uma das narinas, passando pela faringe e esôfago, até o estômago e

tem como vantagem uma melhor fixação e como desvantagens, a redução da

corrente aérea nasal e a inabilidade ao fechamento do palato mole, resultando nuna

redução da pressão intra-oral necessária à sucção e a deglutição.

A maior desvantagem do uso prolongado destas sondas é o efeito

negativo que pode produzir na estimulação oro-motora (Osolgawa, 1996).

Tanto a utilização da SOG (sonda orogástrica) como SNG (sonda naso

gástrica) pode se dar de maneira contínua ou intermitente.

Sem dúvida alguma, para o profissional intervindo à nível motor-oral, é

melhor que o bebê receba a alimentação por sonda gástrica de forma intermitente.

Por ser mais semelhante a uma situação de alimentação natural, vai ajudar o bebê

no desenvolvimento dos ciclos de sono/fome/interação (Xavier, 1997).

Quando ficou claro que alguns bebês continuavam a necessitar a sonda

gástrica por tempo prolongado, criou-se uma outra possibilidade: a gastrostomia.

A gastrostomia é uma sonda inserida diretamente no estômago através de

procedimentos cirúrgico e é utilizada quando a criança necessita de um período

prolongado de alimentação por sonda (maior que 3 a 6 meses.

É indicada principalmente quando há restrições anatômicas; por exemplo

seqüência de Möbius, (afecção genética diretamente ligada à paralisia de estruturas

oro-faciais) ou atraso severo no desenvolvimento neuro-motor; exemplo, paralisia

cerebral, tem como vantagem a possibilidade de ser usada mesmo após a alta

hospitalar, pelo fácil manejo em casa.

Em muitos casos a utilização tanto da sonda oro-gástrica, naso-gástrica e

gastrostomia, possam ser a melhor opção, desde que seja realizado o trabalho

global e motor oral com a criança e família.

Segundo Xavier, (1997), a indicação da gastrostomia não deve significar

um ponto final no trabalho de intervenção com a função motora oral, e sim a certeza

de que a criança vai precisar de continuidade neste trabalho já desenvolvido durante

a hospitalização.

A jejunostomia também pode ser indicada em casos, onde o tubo é

inserido diretamente no intestino.

 6 EQUIPE DE TRABALHO

O trabalho em equipe no atendimento do neonato de risco é de extrema

importância para o desenvolvimento deste. Considerando-se que este neonato é um

indivíduo único, com características próprias e que vai, ao mesmo tempo necessitar

de cuidados especiais em diversas áreas; o mais apropriado seria a atuação

conjunta do neonatologista, neuropediatra, fonoaudiologo, fisioterapeuta, terapeuta

ocupacional, equipe de enfermagem, psicólogo e assistente social. A maioria dos

berçários ou UTI não dispõe de uma equipe completa e muitas vezes ocorre o

desconhecimento da própria equipe com relação a necessidade de outros

profissionais atuando com o recém-nascido.

Cabe ressaltar que o fonoaudiólogo assim como toda equipe, além da

atuação direta e específica com o bebê, vão atuar também com os pais, e com todos

os profissionais que fazem parte deste trabalho.

A atuação do fonoaudiólogo junto aos profissionais desta equipe, inicia-se

desde o pré-natal, na orientação de mães e bebês normais, até o trabalho específico

com a função motora oral, passagem da alimentação de sonda gástrica por via oral,
onde se torna fundamental o contato com o neonatologista para se estabelecer

critérios de trabalho e até para a alta hospitalar. (Xavier, 1998).

Realizações de avaliações comportamentais globais e específicas ,

contatuando com neuropediatra, neurocirurgião, radiologista, que também estejam

avaliando o bebê, a fim de esclarecimentos para planejamento, ou até mesmo

modificações das condutas de intervenção se necessário.

Realizações de exames objetivos, como o vídeo deglutograma,

juntamente com o radiologista, para um diagnóstico preciso em relação ao processo

de deglutição.

Contatos com a assistente social, psicólogas, profissionais do lactário e

equipe de infecção hospitalar; além da participação de discussão de casos em

reuniões médicas, são fundamentais, a fim de promover um maior entrosamento

entre os profissionais; possibilitando assim, conhecimento e aperfeiçoamento.

Além disso é de extrema importância a integração junta a fisioterapia; já

que a mesma irá atuar para prevenir o aparecimento de complicações respiratórias

ou recuperá-las e a partir do momento que o quadro respiratório estiver razoável, é

que inicia-se a estimulação propriamente dita.

O contato com a equipe de enfermagem, além de sua conscientização e

apoio, torna-se indispensável, na medida em que nossa atuação interfere

diretamente no trabalho dos auxiliares e, atendentes, e muitas vezes nos próprios

horários estabelecidos do berçário. além do trabalho na prevenção de distúrbios

auditivos.

Podemos observar, que não só a presença, mas a integração entre os

profissionais acima citados, é de extrema importância ao bom andamento de uma

rotina no berçário de alto risco. Já que os mesmos atuam cada um com suas
especialidades e com um mesmo objetivo: propiciar maneiras para uma melhor

qualidade de vida a esse bebê.

 7 QUANDO ENCAMINHAR O PRÉ-TERMO PARA UM PROGRAMA DE

INTERVENÇÃO

Normalmente o médico encaminha para um programa de intervenção

quando a família necessita de orientação e apoio, e ou quando o bebê muito

desorganizado, apresenta dificuldade na manutenção de qualquer estado, chora em

demasia, está muito apático e hipotônico, mantém-se em hipertonia por muito tempo,

tem reflexo de sucção diminuído, dificultando a retirada da sonda e ganha pouco

peso. (Meyerhof, 1994).

No caso de encaminhamento para avaliação da função motora oral e

possível intervenção fonoaudiológica, nem sempre ocorrem no momento mais

adequado, principalmente quando o fonoaudiólogo não faz parte da equipe.

Por isso motivo, é de extrema importância esclarecer junto a equipe, quais

os casos em que uma avaliação fonoaudiológica seria indicada.

Cabe ressaltar que quanto antes for feito o encaminhamento para

avaliação fonoaudiológica, maiores chances de um melhor direcionamento do caso e

muitas vezes também, maior possibilidade de coincidir a alta médica com a alta

fonoaudiológica (Xavier & Bastivanji, 1995; Morris & Kelin, 1987).

 Vários autores concordam que, o encaminhamento deveria ser o mais

rápido possível nos seguintes casos:

• incoordenação de sução e deglutição;

• utilização de sonda gástrica;

• sucção fraca;

• falhas respiratórias e/ou durante a alimentação;

• subnutrição

• início de dificuldades de alimentação;

• história de pneumonias;

• quando existir preocupação com aspiração;

• reflexo de vômito exagerado e episódios de tosse durante a

alimentação;

• irritabilidade severa ou problemas comportamentais durante a

alimentação;

• letargia durante a alimentação;

• período de alimentação mais longo que 30-40 minutos;

• recusa de alimento inexplicável;

• criança com paralisia cerebral;

• vômitos, refluxo nasal, refluxo gastroesofágico;

• baba e/ou aumento desta;

• prematuridade.
 8 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

A avaliação é uma terapia importante para o processo terapêutico. O

conhecimento das estruturas e suas funções, do desenvolvimento normal e das

características específicas da população alvo, são a base para a avaliação e para o

tratamento dos bebês de risco (Hernandez, 1996).

Apesar de já existir uma série de testes e procedimentos objetivos para se

avaliar as funções de alimentação em bebês, a observação da situação de

alimentação ainda é fundamental para se chegar a conclusões e estratégias para o

tratamento, quando existe alguma disfunção de alimentação. (Xavier, 1995).

Ao realizarmos uma avaliação, devemos em primeiro lugar, reunir dados

sobre a história do paciente, incluindo os eventos pré-natais, perinatais e pós-natais;

diretamente com o médico que fez o pedido de avaliação, com a equipe de

enfermagem que muitas vezes é a que fica a maior parte do tempo com o bebê, de

dados do prontuário sobre gestação, parto e condições pós-natal; e entrevista com

os pais.

Com o prontuário podemos observar dados significativos como peso de

nascimento, idade gestacional, boletim APGAR, alterações neurológicas, presença

de malformações ou síndromes genéticas e sinais de desconforto respiratório;

podendo assim, adquirir-se informações quanto as condições clínicas que podem

modificar o comportamento de alimentação do neonato. A escala de APGAR (1966),

oferece uma avaliação rápida do neonato quanto às suas respostas imediatamente

após o parto (1o minuto) e sua adaptação à vida extra-uterina (5o minuto).

São avaliados 5 itens: ritmo cardíaco, esforço respiratório, tônus

muscular, irritabilidade reflexa e cor.

Cabe ressaltar, que, mesmo sendo indispensável para a avaliação e

intervenção fonoaudiológica a verificação do prontuário, o contato com os demais

profissionais e com os pais; não devemos nos limitar a estas observações a ponto

de “resolver” sobre o problema do bebê, antes mesmo de tê-lo visto.

A avaliação da função motor-oral, na visão global, consiste em um

processo de coleta de informações a partir de três momentos distintos: na situação

de repouso e na movimentação de rotina da unidade, mediante o manuseio

específico de testagem do sistema sensório-motor-oral e após a mesma. Nos três,

procura-se verificar o funcionamento integrado dos subsistemas diante das

demandas internas e externas, os limiares de stress e quais recursos o recém-

nascido utiliza para se regular (Hernandez, 1996).

A avaliação por meio do manuseio deve ser realizada nos horários de

alimentação previstos pela rotina hospitalar, quando se espera que o bebê esteja

faminto e de preferência em estado de alerta.

O tônus postural global e oral deve ser verificado pela observação em

repouso, mediante a palpação, a manipulação passiva e durante a movimentação do

bebê. Deve-se além de observar a presença e ausência dos reflexos primitivos; até

que ponto estes reflexos estão influenciando na postura e movimento do bebê.

 É de fundamental, importância dar atenção aos sinais motores

comportamentais que indicam estresse. Alguns deles seriam: flacidez de tronco,

extremidades e face; hipertonicidade, através de hiperextensão de perna, braços e

mãos; mímicas faciais; atividades defesa; contorção corporal freqüente.

A avaliação dos reflexos primitivos do bebê é um importante componente

de avaliação geral do desenvolvimento motor da criança. Não será necessário

avaliarmos os reflexos cuja presença já tenha sido verificada, evitando um desgaste

desnecessário para o bebê.

Os reflexos que têm importância direta no processo de alimentação e que

devem ser avaliados são: Gag, ou reflexo de abertura, que é um reflexo defesa, e

portanto, sua presença é importante para o início da alimentação por via oral. Avalia-

se, estando a criança em decúbito supino, com a cabeça em linha média, pelo toque

no segundo terço da língua; apresentando como resposta a abertura de boca,

extensão da cabeça e elevação da laringe e do diagrama e a careta.

Mordida fásica: reflexo de defesa, que pode ser avaliado com a criança

em supino ou sentada com a cabeça na linha média. Exerce uma pressão moderada

na área lateral e parte anterior das gengivas superior e inferior bem como a fricção

do palato anterior próximo aos dentes, em resposta a mandíbula se fecha e morde

lateralmente até que o estímulo seja liberado.

Procura ou reflexo de boca: é um reflexo de alimentação, que ajuda a

criança a descobrir o peito ou o bico da mamadeira. Deve-se pesquisar realizando

toques nos cantos da boca, em cima e em baixo desta; a resposta pode-se dar na

direção em que ocorre a estimulação através dos toques.

Reflexo de sucção: testa-se primeiramente a sucção não-nutritiva,

utilizando-se para tanto o dedo envolvido por luva, introduzindo entre os lábios da
criança tocando a parte anterior da língua, gengivas e palato duro. Observa-se como

resposta, movimentos de sucção alternados com períodos de repouso.

É importante observar o comportamento indicativo de fome (recém-

nascido ativo, estado de alerta, reclama), postura e tôno global, membros superiores

voltados ou não à linha média, a respiração, as reações ao ser introduzido o dedo de

luva, os movimentos e tônus de língua durante esta experiência, se ocorre e se

existe ou não o canolamento de língua, qual é o ritmo de sucção, tempo que

permanece sugando, padrões anormais (protrusão exagerada de língua, tremores,

retração, travamento de mandíbula no lugar de sucção, entre outros), e sinais de

estresse.

Se houver a previsão do início de alimentação por via oral para um

momento próximo e o bebê estiver em bom estado geral e em condições clínicas

que permitam faze-lo, testa-se então a sucção nutritiva através da própria

mamadeira ou deve-se usar uma gaze embebida em água destilada, ou em soro

glicosado.

Para recém-nascidos normais, nascidos a termo espera-se que o padrão

rítmico de sucção nutritiva ocorra na proporção de uma sucção por segundo. A

sucção deve ocorrer em seqüências que variam numa sucessão de 10 a 30

movimentos seguidos de breves pausas de 1 a 2 segundos (Averdson & Brodski,

1993, em Osolgawa, 1996).

Para a avaliação da deglutição, usa-se gaze esterilizada, enrolada como

um canudinho, e molha-se a ponta com soro glicorado a 5%. Oferecendo-se a gaze

para o bebê sugar, observa-se a coordenação entre sucção e deglutição. Se o

recém-nascido não apresentar sinais de coordenação, inicia-se um programa de

estimulação das funções oro-motoras. Se o recém-nascido apresenta sinais de

coordenação entre sucção e deglutição, segue-se a avaliação através de uma

observação da alimentação por via oral com mamadeira, visando obter dados sobre

a eficácia da coordenação entre sucção, deglutição, respiração para a ingestão de

um determinado volume de líquido. (Osolgawa, 1996).

Autores como Casaer e Lagae (1991); Hernandez, (1991); Xavier, 1995;

Osolgawa, (1996); entre outros, concordam que o quadro respiratório é sem dúvida

um dos fatores mais importantes e decisivos para a organização do recém nascido.

É fundamental que o fonoaudiólogo observe o padrão respiratório do bebê

hospitalizado, pois este tende a ser comprometido, e numa situação de alimentação,

poderá vir a alterar ainda mais. Deve-se observar qualquer mudança do padrão

respiratório, durante a alimentação via oral, tais como aumento da freqüência e do

ritmo respiratório e sinais de cianose.

Outro critério importante a ser considerado é o balanço calórico (BC), que

nos dá uma noção quanto a maturidade do RN no momento. Quanto ao balanço

calórico (BC), cabe ressaltar que a imaturidade dos recém-nascidos pré-termo não é

somente à nível pulmonar e neurológico, mas também à nível do seu funcionamento

gastrointestinal. Quanto mais maturo for o bebê, maior condições ele terá de receber

um aporte calórico mais elevado por via gástrica.

Atualmente, quanto do bebê apresentar um balanço calórico de no

mínimo 90 Cal/kg/dia, um quadro clínico razoável com relação a respiração, e

alterações sobe o ponto de vista motor oral, observadas durante a avaliação; opta-

se por trabalhar o desenvolvimento destas função alteradas.

9 PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS NO DESENVOLVIMENTO DO PRÉ-

TERMO

Nos bebês de risco, existem certas dificuldades quanto à alimentação.

Seu poder de sucção é fraco e mesmo ausente nas crianças menores; devido a

fraqueza dos músculo da boca, língua e palato e ao desenvolvimento incompleto do

sistema nervoso, além da desorganização corporal global.

Devido a essa imaturidade dos seus sistemas vitais, o pré-termo pode não

estar em condições de se alimentar exclusivamente por via oral necessitando de

outras manobras para a manutenção de suas necessidade nutricionais, como o uso

de nutrição parenteral e/ou gavagem.

Felizmente, pesquisas efetuadas na área da Fonoaudiologia, como as

desenvolvidas por Rábello e Cols, (1989) e Morselli, Silva e Basseto (1994),

demonstram que os recém nascidos de risco, para o desenvolvimento neuro-psico-

motor, têm se beneficiado da estimulação sensório-motora-oral (Silva e Basseto,

1995). Autores como Hernandez, (1996), Xavier (1997); Silva e Basseto, (1995);

Mayerhof (1994), concordam com os efeitos positivos do uso concomitante da

sucção não nutritiva e alimentação por gavagem no desenvolvimento do recém-

nascido pré-termos.

Também Proença e Mayerhof (1994), consideram que a estimulação

sensóro-motora-oral em neonatos pré-termos alimentados por gavagem é

imprescindível, pois acelera a maturação do reflexo de sucção; facilita a transição da

alimentação via gavagem para via oral, o que favorece a estimulação do tempo de

trânsito intestinal e o aumento de peso, consequentemente reduz o tempo de

hospitalização. Algumas justificativas conhecidas para o efeito positivo dessa

estimulação são: o efeito de acalmamento do uso da chupeta, propiciando um menor

gasto energético; a associação entre o preenchimento gástrico e a sucção

favorecendo a digestão e a absorção dos nutrientes pela liberação de hormônios

intestinais, estimulados desde a mucosa a boca (Uvnas – Moberg, 1987) e pela

estimulação da lipase oral (Wehba e Cols, 1983); a experiência de sucção

adequando a recepção do estímulo oral, desenvolvendo o ritmo, a coordenação e a

força muscular. Além disso, a sucção não-nutritiva propicia melhores índices de

oxigenação transcutânea, mantendo o bebê bem saturado. (Hernandez, 1996).

Associada à conduta acima citada, outra estimulação pode ser realizada

visando a melhora da função de alimentação. Esta estimulação ocorre através de

estímulos táteis (toques peri e intra orais), olfativos (cheiro e amônia), térmico (frio) e

gustativos (sabor adocicado).

Para que se realize a estimulação por sucção não nutritiva, o bebê deve

ser posicionado em decúbito lateral, com inclinação e suporte necessário para que

fique estável. Deve-se tentar promover uma posição de flexão que facilitará a

performance de sucção e desenvolvimento global do bebê. Utilizando o dedo mínimo

protegido por luva descartável e embebido em soro glicosado ou água destilada,

realiza-se toques na região extra oral até a abertura da boca da criança, neste
momento introduz o dedo na região intra oral realizando toques nas bochechas,

gengivas e facilitando a movimentação da língua, a fim de eliciar o reflexo de

sucção, sempre observando se há ou não canolamento de língua, vedamento labial;

excursão rítmica da mandíbula, além da força e o ritmo empregados à sucção não-

nutritiva.

O tempo de estimulação deve respeitar os limites de cada bebê e suas

condições gerais, por isso é preciso estar atento a todas as suas manifestações

enquanto estimulados, caso contrário, uma estimulação excessiva pode estressar o

recém-nascido, levando a um gasto de energia e perda de peso. Em média, cada

estimulação não deve exceder 10 minutos, sendo realizada de 3 a 4 vezes ao dia.

A estimulação oromotora deve ser baseada no estado nutricional e no

ganho de peso do recém-nascido. Alguns recém-nascidos pré-termos, devido a

imaturidade global, devem ser alimentados por sondas naso ou orogástricas (sempre

que possível orogástrico, uma vez que o recém-nascido apresenta respiração oral, e

a sondagem nasal é causa de dificuldade respiratória), com introdução de uma

chupeta ortodôntica ou a sucção do dedo mínimo concomitante com a alimentação

pela sonda, pois ajuda o recém-nascido a desenvolver a associação entre saciedade

e os movimentos de sucção. (Gonçalves e Brock, 1995).

A medida que o recém-nascido incrementa seu desempenho, pode-se

utilizar a mamadeira, sempre no início de cada horário de alimentação, iniciando

com pequenas quantidades de leite, que serão aumentadas gradativamente até o

desmame total. Enquanto isso não ocorrer, o restante da dieta deverá ser

administrada por gavagem.

O uso de chupetas ortodônticas da marca NUK de tamanho apropriado e

do bico de mamadeira ortodôntica NUK , seco e com gaze dentro, evitando-se a

ingestão de ar, também são usados para estímulos táteis. No mercado nacional,
encontram-se disponíveis chupetas da marca CHUCA que podem ser adaptadas ao

suporte plástico da chupeta ortodôntica LILLO, e bicos de mamadeira da marca

CHUCA, similares ao da marca NUK. Esses bicos e chupetas podem ser usados

satisfatoriamente, diminuindo-se significativamente os custos.

Segundo Hernandez, (1996), a vantagem do bico ortodôntico é que, pela

sua conformação, favorece o vedamento labial, dá maior apoio aos lábios e com isto

facilita a pressão negativa intra-oral. Além disso, a localização do furo na região

superior do bico evita que o leite flua diretamente na região posterior da cavidade

oral permitindo que o bebê coordene melhor a sucção versus deglutição versus

respiração, evitando os engasgos e riscos de asfixia. Diminui ainda, a excessiva

movimentação em extensão da língua, graças ao seu formato anatômico e curto. O

furo do bico da mamadeira deve ser de tamanho ideal, de tal forma que, ao virar a

mamadeira para baixo, o líquido saia em forma de gotejamento, desencadeando a

deglutição. O bico deve estar sempre cheio evitando-se uma deglutição excessiva de

ar.

O fonoaudiólogo dentro da UTI neonatal, tem a função ainda de auxiliar

as enfermeiras quanto a alimentação do bebê, como também de alimentar o mesmo.

Na alimentação com chuquinha, deve-se verificar se a criança está mamando

realmente ou se há escape do alimento. A criança mostra que não quer mamar

colocando o leite para fora e virando a cabeça para os lados. Se possível, sempre

amamentar o bebê quando estiver acordado para evitar a aspiração, e segurando-o

no colo. Depois de mamar, não se deve deitar o bebê de imediato, deve-se

primeiramente provocar a eructação segurando-o durante 5 minutos ou deitado com

o berço elevado.

Se o bebê estiver impossibilitado de ser retirado da incubadora para

mamar, deve-se deixá-lo de lado com um rolo de pano atrás das costas para
levantar a cabeceira e a terapeuta deverá permanecer presente, observando a

criança para o caso de ocorrer a regurgitação.

Outra cautela importante a ser tomada é alimentar o bebê em estado de

alerta. Caso ocorra um episódio de aspiração, deve-se então interromper

imediatamente a alimentação, colocar o bebê em prono, estimular a tosse e aspirá-lo

rapidamente. Portanto é necessário que se certifique da existência e facilidade de

acesso a aparelhos de aspiração, antes de se iniciar a alimentação, principalmente

se há história de aspiração anterior e evidentemente contando com o auxilia da

equipe médica e de enfermagem (Hernandez, 1996).

Após a estimulação e alimentação, o bebê deve ser colocado em decúbito

ventral ou lateral direito a fim de se evitar os riscos de regurgitação e aspiração e

para facilitar o esvaziamento gástrico (Bassetto e Silva, 1995).

Cabe ressaltar que a postura global do bebê durante a estimulação e a

alimentação é de extrema importância, pois o posicionamento adequado, possibilita

o desenvolvimento de movimentos mais elaborados, a manutenção do tônus

muscular e o desenvolvimento da regularização sono/vigília.

À medida que a sucção torna-se mais forte, rítmica e coordenada com a

deglutição, sem alterações respiratórias, pode-se introduzir paulatinamente a

amamentação natural (Hirano, 1996).

Cabe ressaltar que a evolução é individual e vai depender do progresso

do bebê sob os aspectos avaliados para ocorrer o início da alimentação por via oral.

Autores como Xavier, (1995); Hernandez, (1996); Mayerhof, (1994),

concordam que é necessário uma performance adequada em vários itens para a

alimentação por via oral, são eles: prontidão para mamada, postura (membros em

direção a linha média ao ser posicionado de maneira favorável), força de sucção e

ritmo estabelecidos, movimentação de língua adequada ( “Suckling”) , tempo que

permanece sugando (pelo menos de 12 a 15 minutos) ausência de sinais de

estresse.

Inicia-se a via oral através do seio materno e/ou mamadeiras, sendo que

a sonda gástrica não é ainda retirada, pois o bebê não vai conseguir imediatamente

este novo padrão de maneira tão organizada como fazia na sucção não-nutritiva

(SNN). A sonda só deverá ser retirada completamente quando o bebê já conseguir

receber toda a quantidade de leite por via oral prescrita pelo médico, o que pode

levar alguns dias.

Após todo o período de estimulação e de alimentação artificial, chega-se

ao aleitamento materno. Dentro desta área, a fonoaudiologa tem a função de avaliar

o tipo de bico do seio da mãe e se há ou não traumas mamilares. Enquanto a

criança está passando pelo período de estimulação, a mãe deve manter o leite,

exercitando-se através de estimulação, para que não se perca o colostro e o leite em

si.

Antes de amamentar, a fonoaudióloga deve avaliar a etase láctea,

apalpando o seio para se verificar a quantidade do leite existente, o ideal é que a

mama não esteja muito cheia. Caso o bico do seio não seja satisfatório, a terapeuta

auxilia a mãe que estimule o mamilo, puxando-o com o polegar para o lado fazendo

com que apareça. Deve-se observar se o bebê está fazendo a pega do seio

corretamente ou não e controlar o peso do mesmo com o esvaziamento do seio da

mãe, avaliando o quanto está sendo mamado. Se a quantidade do leite sugado pelo

bebê não estiver compatível com o peso do mesmo, deve-se realizar massagens

antes de cada amamentação, para amaciar o seio e facilitar a pega correta.

Na primeira semana pós-parto, pode acontecer de haver o

ingurgitamento, isto é, o bebê dorme muito e mama pouco, fazendo com que o leite

no seio comece a empedrar. Quando isto acontece, a mãe precisa esgotar o seio, e
o mais indicado é o esgotamento manual, pois a esgotadeira mecânica pode causar

fissuras no seio.

Para tratar da fissura no seio, a fonoaudióloga deve corrigir a pega

inadequada do bebê usando novamente a estimulação com o dedo de luva; preparar

o seio antes da mamada com massagens; auxiliar a mãe a passar o próprio leite no

seio, após o término de cada mamada como cicatrizante e, se necessário, tomar sol.

Em crianças com fissuras lábio-palatinas, além de serem realizados todos

os procedimentos anteriores, faz-se necessário a estimulação dos órgãos fono-

articulatórios através de massagens. A massagem do lábio superior deve ser feita

em direção centro-lateral; de dentro para fora; de cima para baixo; tracionando-o

para baixo e para os lados, e em pequenos círculos. Pode-se massagear o véu

palatino para dar mobilidade e tônus, auxiliando, assim, a deglutição.

Conforme a introdução da mamadeira ou do peito, deve-se dar uma

atenção especial ao ambiente físico, aos aspectos sensoriais e de comunicação.

(Morris, 1987)

Portanto, é importante escolher um canto aconchegante para amamentar

o bebê (sem muita luz, sem barulho, sem passagen de pessoas), colocá-lo em

postura de flexão e contenção para que melhor se organize. Ao dar-lhe a

oportunidade de segurar o dedo do adulto, o neonato se organiza e parece sugar

mais coordenadamente (Meyerhof, 1994).

Quanto aos estímulos visuais dentro da incubadora, são colocados

objetos coloridos à 20 cm dos olhos do neonato, alternando-os pelo menos uma vez

ao dia, já se for no berço, coloca-se os objetos pendurados de 15 a 20 cm dos olhos

do neonato, mudando-os de lugar, dando noção de direita e esquerda. Para dar ao

bebê noção noite e dia, é interessante cobrir a parte superior da incubadora,

bloqueando, assim, a entrada da luz. As atividades auditivas aqui, não podem ser
esquecidas. O prematuro tolera conversa ou canto, especialmente aqueles que

estão em estado de alerta, se o bebê virar a cabeça, fazer caretas ou choramingar, é

sinal de que ele poderá estar irrequieto com a voz do terapeuta.

Mas, como se tratam de bebê de alto-risco, existem grandes

possibilidades de se tornarem deficientes auditivos, seja por causa hereditária, por

doença congênita, por anomalias físicas, por acidentes perinatais ou quaisquer

outras razões que caracterizam uma predição a ser confirmada ou refutada no

futuro, num diagnóstico audiológico. A probabilidade de ocorrência de problemas

auditivos com estes recém-natos de altos risco é bem maior. Isto é devido tanto às

conseqüências dos fatores acima citados, como à poluição sonora na UTI neonatal.

A poluição sonora nas UTIs ocorre de modo contínuo, variando desde os ruídos

graves até os agudos, ultrapassando intensidade de 110 dB, nefastos à cóclea do

ouvido humano. Isto não é só ameaçado ao adulto que a eles fica exposto por 8, 10

ou 12 horas, mas é muito mais prejudicial ao bebê de alto risco, o qual fica exposto

ao este ambiente ruidoso, durante 4 horas diárias por vários dias, ou até meses.

Várias técnicas para identificação e avaliação da audição do recém-

nascido, tem sido aplicadas para triagem, ou seja: testagem eletrofisiológica;

testagem automatizada; imitanciometria e testagem através da observação

comportamental.

Processos recentes em instrumentação eletrônica e técnicas audiológicas

tem sido aplicadas para a testagem da audição em recém-nascidos. Estas técnicas

incluem técnicas eletrofisiológicas, tais como a audiometria de respostas elétricas,

Crib-O-GRAM, audiometria pela medida do ritmo cardíaco heart-rate, berço de

respostas auditivas e imitanciometria.

Durante a aplicação da testagem, usa-se a observação comportamental e

deve-se levar em consideração a maturação do bebê, a natureza do estímulo, a

resposta esperada, o estado do bebê, o ambiente do teste e a avaliação das

respostas. A resposta mais considerada é a movimentação generalizada da criança,

acompanhada de movimentos oculares. O estado fisiológico do bebê tem que ser

levado em consideração quando se avalia as respostas. A criança não deve estar

febril ou com fome e, nem estar habituado com ruídos (crianças que permanecem

por muito tempo na incubadora).

O recém-nascido apresenta diversas formas de reagir ao som, respostas

estas que podem e devem ser observadas pela terapeuta, são elas:

a) reflexo de Moro;

b) reflexo de Starkes;

c) cessação da atividade;

d) movimentação dos membros;

e) caretas;

f) reflexo de sucção;

g) movimentos generalizados;

h) arregalar os olhos;

i) mudança da respiração;

j) riso ou choro.

Em geral, o recém-nascido pré-termo é pouco responsivo, fica poucos

segundos acordado e mantém-se em estado de sono inclusive nos horários de

alimentação. Este fato muitas vezes leva à frustração da mãe que está motivada a

amamentar. Deve-se fazer um trabalho de sensibilização com a mãe de forma a

facilitar ao máximo a interação com seu bebê, ajudando-a a diminuir as expectativas

e acompanhar o rítmo evolutivo deste com um nível mínimo de ansiedade possível.

(Osolgawa, 1996).
 Segundo Meyerhof, (1994), em qualquer programa de intervenção, deve

orientar os pais a entenderem o comportamento do seu filho, de como manipulá-lo,

além de reforçar a capacidade deles se sentirem pai e mãe, daquele bebê frágil.

Deve ser um programa individualizado, flexível, modificável e sempre sensível às

variações do “status” dinâmico neuropsicomotor daquele bebê especifico.

Os pais devem ser envolvidos nas intervenções com o pré-termo, pois o

manuseio adequado acelera o desenvolvimento do bebê. Field (1986), citado por

Meyerhof, (1994), diz que intervenção precoce pode ser mais eficiente “se os

instrumentos de intervenção são acessíveis aos interventores primários – os pais”.

 10 PLANEJAMENTO DA ALTA DO BERÇÁRIO

Na maioria dos berçários, a lata do pré-termo se dá quando este atinge

aproximadamente 2.000 g. A alta pode ser dada com diversos níveis de peso,

dependendo das condições da criança e também do ambiente domiciliar em que irá

ficar.

Além deste parâmetro, a alta do neonato deve também levar em

consideração a qualidade de vida do mesmo e deverá ser planejada dos pontos de

vista clínico e comportamental.

Do ponto de vista fonoaudiológico, a alta deverá ocorrer no momento em

que o bebê estiver com padrão adequado de alimentação e a mãe orientada; ou

seja, o bebê deve ser eficiente, não demorar demais para adquirir a quantidade de

leite necessária, e apresentar padrão adequado de sucção, deglutição, respiração e

postura.

Cabe ao terapeuta, desenvolver um programa domiciliar individualizado

para facilitar o manuseio, a estimulação sensória motora e as respostas sociais,

além de orientar o posicionamento e posturas durante a alimentação.

 Orientações específicas relacionadas ao funcionamento individual do

bebê devem ser dadas. A mãe deve ter prática nas técnicas de amamentação, saber

reconhecer possíveis sinais de estresse e desorganização do bebê para evitá-los ou

interromper a mamada caso isso ocorra.

Várias pesquisas mostram como seqüelas, destes bebês considerados de

“risco”, as alterações globais de desenvolvimento, como atraso motor relevantes,

paralisia cerebral, deficiência auditiva, também mostram como seqüelas, as

alterações de fala, linguagem, desenvolvimento cognitivo, dificuldades de

aprendizagem, problemas comportamentais, entre outros (Andrada, 1989; Azevedo,

1993; Bassetto, 1994; Xavier & Cardinalli, 1995; Xavier, Toques & Aves, 1996) em

Xavier, 1997.

Portanto, após a alta, o neonato deve ser seguido regularmente pela

equipe médica e pelo terapeuta, que poderão encaminha-lo para tratamentos

especializados (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e outros)

 11 CONCLUSÃO

No momento em que se concorda que a saúde não é só ausência de

doença, mas também o bem-estar individual e social, justifica-se o uso de técnicas e

procedimentos visando a estimulação precoce, a detecção e a prevenção de

desordens, sendo elas globais ou específicas.

O trabalho com recém-nascidos de alto risco, seja ele precoce ou

preventivo, requer um profundo conhecimento de anatomia, fisiologia, neurologia,

além do conhecimento de desenvolvimento infantil normal e do desenvolvimento

afetivo-emocional, para só então, entender o que ocorre com os bebês de risco e

suas famílias (Garcia, 1994).

É de grande importância a atuação do profissional fonoaudiólogo dentro

do berçário, no sentido de detectar alterações relacionadas as processo de

alimentação e, a partir daí, delinear as intervenções necessárias, a fim de que se

propicie condições de desenvolvimento ao recém-nascido, não só a nível motor-oral,

mas também global.

O fonoaudiólogo dentro do berçário apresenta uma atuação de grande

importância.
 A intervenção fonoaudióloga com bebê de risco assume o papel

importante no que diz respeito a melhoria da qualidade de vida, por todos os fatores

já citados. Além disso, esta intervenção está diretamente relacionada com a

nutrição, que tem papel vital nas condições emocionais e de sobrevivência, tão

relevantes na vida dessas crianças.

Outro fator importante é o que diz respeito a precipitação de alta

hospitalar. Num país como o nosso com condições de saúde precária, em que cada

dia de intervenção é extremamente dispendioso para o estado e/ou familiares a alta

hospitalar precoce permitirá uma melhor aplicação dos recursos disponíveis.

Por outro lado, os custos com a intervenção fonoaudiológica são mínimos,

visto que os materiais exigidos são simples e de fácil aquisição.

O avanço tecnológico trouxe um notável aumento na sobrevivência de

crianças de risco, mas é necessário que haja um empenho conjunto de todos os

profissionais da área de saúde envolvidos, no sentido de garantir não só a

sobrevivência, mas também uma sobrevida digna de melhor qualidade.

Diante disso, cabe ressaltar a importância de um acompanhamento

dessas crianças, com o objetivo de se detectar o mais precocemente possível os

desvios do desenvolvimento, identificar as principais complicações e tentar preveni-

las numa fase inicial. Além disso, uma orientação precoce aos familiares e um início

de tratamento em tempo hábil evitarão a instalação de problemas secundários.

Finalmente, considerando-se que a atuação do fonoaudiólogo com bebês

de risco é ainda uma área nova e pouco explorada em nosso país, fica evidenciada

a necessidade de novas pesquisas e estudos nesta área.

Espero, que este trabalho tenha servido como incentivo, aos demais

colegas, à exploração dessa área, tão importante que é a fonoaudiologia hospitalar

em UTIs neonatais.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALTMANN, ELISA Bento de Carvalho. Fissuras Labiopalatinas. Pró-fono.

Departamento Editorial. São Paulo, 1994.

BARBOSA, I. C. SCHONONBERGER, M. B. Importando Aleitamento Materno do

Desenvolvimento da Motricidade Oral. Tópicos em Fonoaudiologia, Vol. III, 435-

446, p. ovise, São Paulo, 1996.

BASSETTO M. C. A &SILVA J. C. J. Estimulação Sensório Motora-Oral em Recém-

nascidos. Fonoaudiologia e Berçário: Um Convite à Atuação. 44-48, p. 1995.

BASSETTO, M C. A – Triagem Auditiva em Berçário Neonatologia – Um convite à

Atuação Fonoaudiológica, 289-293, p. Lovise. São Paulo, 1997.

BASSETTO, M. C. A & RAMOS, C. C. Estruturação de um Serviço de

Fonoaudiologia em Berçário. Fonoaudiologia em Berçário Normal e Risco, Vol. I,

269-280 p. Lovise. São Paulo, 1996.

BERGAMASCO, N. H. P.; TOCCI P. A; XAVIER, C. Estudo Comparativo de

alimentação em Recém-nascido, Pré-termo e Recém-nascido a termo no

momento da alta hospitalar. Temas sobre desenvolvimento, vol. 6; n. 31, 21-28, p.

1997.

CORRADINI, H. B: RAMOS, J. L. A; VAZ, F. A C; ZUCCOLOTTO, M. Recém-

nascido de Baixo Peso ao Nascer. Em Pediatria Neonatal, 461-466, p. 1978.

DOUGLAS, Carlos R. Patofisiologia oral – Vol. 1. Pancelt Editora, 237-273, 1998.

FILHO, Otacilio Lopes. Tratado de Fonoaudiologia. 1016-1020, p. Editora Roca Ltda.

São Paulo, 1997.

GARCIA, Renata A S. O trabalho Fonaudiológico no Berçário: Ênfase no Papel da

Família. Tópicos em fonoaudiologia (vol. I), 169-192, p. Lovise. São Paulo, 1994.

GIUGLIANI, E. R. J. Amamentação: Como e por que promover. Jornal de Pediatria,

Vol. 70, no. 3, 138-148, p. 1994.

GOMES, I. C. D; PROENÇA, M. G; LIMONGI, S. C. O. Avaliação e Terapia da

Motricidade Oral. Em Temas de Fonoaudiologia, 20-61, p. Editora Loyola. São

Paulo, 1991.

GONÇALVE A & BROCK R. Prematuridade Fonoaudiologia e Berçário: Um Convite

à Atuação, 57-59, p. 1995.

GUSMAN, S. & MEYRHOF, G. P. Intervenção Precoce em Prematuros e Neonatos

em Alto Risco. in: Viegas, D.; Moraes, R. V. – Neonatologia Clínica e Cirúrgica.

Vol. 1, 477-482, p. Atheneu. Rio de Janeiro, 1986.

HANEL, Adriana Adília. Intervenção Precoce em Bebês. tópicos em Fonoaudiologia.

Vol. 311-321, p. Lovise. São Paulo, 1995.

HERNANDEZ, A M. Atuação Fonoaudiológica em Neonatologia: Uma proposta de

intervenção. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de risco. Vol. I, 43-97, p.

Lovise. São Paulo, 1996.

HIRANO, E. M. Maternidade com Alojamento Conjunto Implantação do Serviço de

fonoaudiologia. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco. Vol. I, 235-256, p.

Lovise. São Paulo, 1996.

MARCHESAN, I. Q. Motricidade Oral, 21-34, p. Pancast, 1993.

MEYERHOF, P. G. O Neonato de Risco – Proposta de intervenção no Ambiente e

no Desenvolvimento. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em

Pediatria, 204-221, p. Sarvier. São Paulo, 1994.

NÓBILE, A L. F. A Fonoaudiologia e a Amamentação. Tópicos em Fonoaudiologia,

Vol. IV, 131-194, p. 1997/1998.

OSOLGAWA, C. D. R. Berçário de Alto Risco: O Fonoaudiólogo como Agente

Facilitador do Vínculo Pais-Bebês – Em Fonoaudiologia em Berçário Normal e de

Risco, Vol., 235-256., p. Lovise. São Paulo, 1996.

PERISSINOTO. Atuação Fonoaudiológica com Bebês Prematuros:

Acompanhamento de Desenvolvimento. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de

Risco. Vol. I, 130-147, p. Lovise. São Paulo, 1996.

PROENÇA, M. G. Sistema Sensório-Motor-Oral, in: Kudo, A M, et all – Fisioterapia,

Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria. 115-124, p. Sarvier. São

Paulo, 1994.

RAMOS, J. L. A; LEONE, C. R.; VAZ, F. A C. Prematuridade, in: VAZ, F. A C –

Cuidados ao Recém-nascido Normal e Patológico. 145-152, p. Sarvier. São

Paulo, 1989.

XAVIER & BASTIVANJI. Trabalho Fonoaudiológico no Leito com crianças

apresentando dificuldades de alimentação. temas sobre desenvolvimento, Vol. 4,

1-9, p. m 21, nov/dez, 1994.

XAVIER, C. Atuação Fonoaudiológica em Berçário: aspectos Teóricos e Práticos da

Relação Mãe-Bebê. Em Andrado, C. R. F. Fonoaudiologia em Berçário Normal e

de Risco, 99-126, p. Lovise. São Paulo, 1996.

................. Avaliação de Alimentação de Recém-nascidos em Fase de

hospitalização. Pró-Fono, Revista de Atualização Científica, Vol. 7, m2, 69-74, p.

1995.

XAVIER, C.; TOQUES, M. I. M.; ALVES A C. P. Acompanhamento de crianças com

História de Prematuridade no ambulatório da irmandade da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo – Em Tópicos em Fonoaudiologia, Vol. III, 457-469, p.

Lovise, São Paulo, 1996.

XAVIER, C L. Assistência à Alimentação de bebês Hospitalizados. Em,

Neonatologia: Um Convite a atuação fonoaudiológica, 253-275, p. Lovise, São

Paulo, 1997.

ZEPPELINI, M. & WAJNSZTEJN, R. Rotina nos Berçários – Fonoaudiologia e

Berçário: Um Convite à Atuação, 15-17, p. 1995.