UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCION

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

MEDICINA FAMILIAR
HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL
PROBLEMA
(HCOP)
SISTEMA SOAP DE EVOLUCION

Dr. Andrés A. Ríos F.

 LA Consulta en APS

 Entrevista médica
 Características de la consulta ambulatoria
 Características de las consultas domiciliarias y
extramurales.
 Búsqueda activa de patologías
 Vulnerabilidad
 Censo de la población
 Actividades de educación y consejería
 Seguimiento de enfermedades crónicas no
 LA Consulta en APS

 Seguimiento de enfermedades crónicas no

transmisibles
 Actividades de promoción de salud y prevención
de enfermedades.
 Intervenciones básicas permanentes
considerando las diferentes etapas del ciclo de
vida.
Características de una HC Eficiente

 Estar disponible siempre que se necesite.

 Exponer eficientemente los datos.
 Informar adecuadamente la evolución.
 Ofrecer información exacta o confiable para
evaluaciones y situaciones legales.
 Ofrecer funciones de docencia e investigación.
 Ser compatible con la informatización.
 ¿Qué es un “problema”?

 "Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico,

psicológico o social que sea de interés para el médico o el
paciente "
 Clasificación de problemas

 Cada problema puede, a su vez ser clasificado

con diferentes criterios, de acuerdo con su
momento de aparición, su duración, etc.
 Estructura
 La lista de Problemas.
 La Base de Datos Definida.
 Los Planes Iniciales.
 Las Notas de Evolución.
 Estructura
 La lista de Problemas.
 La Base de Datos Definida.
 Los Planes Iniciales.
 Las Notas de Evolución.
 La lista de problemas está ubicada al comienzo
de la historia luego de los datos personales. Ésta
se elabora a partir de la base de datos y de las
notas de evolución; es el índice de los problemas
delpaciente, un resumen muy útil de la
información contenida en la historia.
 Ejemplo de Lista de Problemas :
 Marta consulta por un examen de salud, refiere ser
hipertensa, fuma 1 atado por día. En el examen físico
está hipertensa y tiene un IMC de 30.
Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol
total de 245.
 1) LISTA DE PROBLEMAS:

 Crónicos:
Activos: influyen actualmente. (DM-HTA
Depresión-etc)
Inactivos: no requieren acción inmediata
(Alergia a Yodo-Antec de CA y
Adicciones)

 Agudos:
Transitorios, pueden cronificarse.
 Estructura
 La lista de Problemas.
 La Base de Datos Definida.
 Los Planes Iniciales.
 Las Notas de Evolución.
 2) BASE DE DATOS DEFINIDA:

 Informacion especifica del Problema

 Estructura
 La lista de Problemas.
 La Base de Datos Definida.
 Los Planes Iniciales.
 Las Notas de Evolución.
 3) PLANES INICIALES:

 # Diagnóstico presuntivo (Datos) Dx

 # Monitoreo (mejora? No?) Mx
 # Tratamiento (Medicacion, Qx.) Tx
 # Educación (adherencia al tto.) Ex
 Julia de 54 de años edad consulta por historia de 2
semanas de aumento frecuencia de las micciones,
incluso nocturna 3 a 4 veces por noche, refiere sed
intensa y perdida de peso apesar de comer bien segun
refiere, vive con su marido Oscar de 58 años no
conocido portador de patologia alguna, tiene tres hijos
varones de 30, 28 y 18 años solo el menor vive con sus
padres, ambos padres de Julia fallecieron, la madre
padecia de Hipertension y Diabetes Mellitus.
 3) PLANES INICIALES:

 # Diagnóstico presuntivo
 Diabetes mellitus
 # Monitoreo
 Glicemia en ayunas, curva de tolerancia a la glucosa, perfil
lipidico, presion arterial, etc
 # Tratamiento
 Dieta
 Actividad fisica
 Fcos: Antidiabeticos orales, insulina
 # Educación
 Cambio de estilo de vida
 Alimentacion
 Uso de insulina
 Automonitoreo de glicemia
 Estructura
 La lista de Problemas.
 La Base de Datos Definida.
 Los Planes Iniciales.
 Las Notas de Evolución.
 4) NOTAS DE EVOLUCION:
Sistema SOAP
 # S: Información subjetiva.
 # O: Información objetiva.
 # A: Apreciación Diagnostica y/o Evaluación.
 # P: Planes de seguimiento
 S - Subjetivo
 Aquí se consignan los datos recogidos en el
interrogatorio, conjuntamente con las
impresiones subjetivas del médico y las
expresadas por el paciente. Por lo tanto son
todas impresiones subjetivas, tanto del médico
como del enfermo.
 O – Objetivo
 En este apartado se anotan los datos positivos
del examen físico y / o exámenes
complementarios, si bien podrían consignarse
también datos negativos que se consideren
importantes como para que figuren.
 A – Apreciacion diagnostica
 Una vez que se han recogido los datos a través
del interrogatorio, el examen físico y los estudios
complementarios, se evalúan y se expresan por
medio de un diagnostico o apreciacion
diagnostica si no se llega a un diagnostico
concluyente o definitivo
Joaquín de 45 años consulta porque desde hace unos

meses comenzó con astenia, lentitud en el pensamiento,
intolerancia al frio, constipación, caída del cabello en
forma difusa.
Al examinarlo se encuentra una frecuencia cardíaca de 56
por minuto, una tiroides aumentada de tamaño,
exoftalmos y rodete míotónico.
Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta
con un valor de TSH de elevado.
 P – Plan
 Es la planificación de las conductas que se
tomarán. Existen cuatro tipos de planes:
 · Plan diagnóstico
 · Plan terapéutico
 · Plan de seguimiento
 · Plan de educación
Ejemplo de Plan:
Américo de 65 años concurre a la consulta para controlar
su Diabetes.
Hace 5 años que tiene Diabetes y se controla muy de vez
en cuando porque no siente nada, solo le indicaron dieta.
El examen físico indica que el Sr. tiene un IMC de 29, la
tensión arterial es de 140 / 90 y en los pies hay lesiones
compatibles con micosis interdigital.
 HCOP
 La lista de Problemas.
 La Base de Datos Definida.
 Los Planes Iniciales.
 Las Notas de Evolución
Muchas gracias!!!!!!!!!!!