12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang 2 Juli s/d setiap 46 0.

046
derajat 2 31 des 14 gigi
13. Melakukan fit fissure sealent kelompok setiap 44 0.044
anak usia 6-14 tahun. gigi
14. Menerima konsultasi dari pasien/ masyara 2 Juli s/d orang 68 0.0204
kat tentang pelayanan asuhan kesehatan 31 des 14
gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun.
15. Menerima konsultasi dengan dan tenaga 2 Juli s/d orang 74 0.518
kesehatan lainnya tentang pelayanan 31 des 14
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelom-
pok anak usia 6-14 tahun.
16. Mengadakan konsultasi dengan/ dan 2 Juli s/d orang 71 0.0213
tenaga kesehatan lainnya tentang pelayan 31 des 14
an asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok anak usia 6-14 tahun.
17. Melakukan komunikasi terapiutik kelom- 2 Juli s/d orang 71 0.0213
pok anak usia 6-14 tahun. 31 des 14
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayan 2 Juli s/d setiap 72 0.144
an medik gigi dan mulut anak 6-14 tahun. 31 des 14 kali
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan 2 Juli s/d setiap 6 0.012
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 31 des 14 kali
mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
20. Mengadakan tugas limpah. perkasus 38 0.076
21. Mengadakan rujukan pelayanan kesehatan 2 Juli s/d setiap 33 0.0099
gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun. 31 des 14 rujukan
O Penunjang Kegiatan Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut meliputi :
1. Memiliki seminar / lokakarya sebagai sertipikat 1
Peserta.
2. Menjadi anggota profesi perawat gigi kartu 0.35
JUMLAH 4.586

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nusa Penida, 31 Desember 2014

Atasan langsung

dr. I Ketut Rai Sutapa, S. Ked

NIP. 19790401 200604 1 012
 14. Menerima konsultasi dari pasien/ masyara
kat tentang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun. 14 15 11 8 11 9 68 0.0204

15. Menerima konsultasi dengan dan tenaga

kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelom-
pok anak usia 6-14 tahun. 15 14 12 10 11 12 74 0.518
16. Mengadakan konsultasi dengan/ dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelayan
an asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok anak usia 6-14 tahun. 16 12 13 13 8 9 71 0.0213
17. Melakukan komunikasi terapiutik kelom-
pok anak usia 6-14 tahun. 15 9 10 12 13 12 71 0.0213
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayan
an medik gigi dan mulut anak 6-14 tahun. 17 10 12 11 9 13 72 0.144
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1 6 0.012
20. Mengadakan tugas limpah. 7 5 7 6 6 7 38 0.076
21. Mengadakan rujukan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun. 5 6 5 6 5 6 33 0.0099
D Penunjang Kegiatan Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut meliputi :
1. Memiliki seminar / lokakarya sebagai 1 1
Peserta.
2. Menjadi anggota profesi perawat gigi 0.35
JUMLAH 4.586

Mengetahui Sampalan, 31 Desember 2014

Plt Kepala Puskesmas NPI Yang bersangkutan

dr. I Ketut Rai Sutapa, S. Ked Ni Kadek Astini, AKG

NIP. 19790401 200604 1 012 NIP. 19840905 200902 2 016
11. Melakukan penambalan sementara kelom
pok anak usia 6-14 tahun. 1 2 2 2 1 8
12. Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 2 1 1 1 1 1 1 1 1 8
13. Melakukan fit dan fisure sealent kelompok
anak usia 6-14 tahun. 2 2 2 6
14. Menerima konsultasi dari pasien / masy
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 2 1 1 1 1 1 9
15. Menerima konsultasi dengan / dan tenaga
kesehatan tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
usia 6-14 tahun. 2 1 1 2 1 2 1 2 12
16. Mengadakan konsultasi dengan / dan
tenaga kesehatan tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelom
pok anak usia 6-14 tahun. 2 1 1 1 1 1 1 1 1 9
17. Melakukan komunikasi terapiutik kelom
pok anak usia 6-14 tahun. 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayan
an medik gigi dan mulut dasar umum. 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok anak usia 6-14 tahun. 1 1
20. Mengadakan tugas limpah. 1 1 1 1 1 1 1 7
21. Mengadakan rujukan pelayanan kesehat
an gigi dan mulut. 1 1 1 1 1 1 6

Mengetahui Sampalan, 31 Desember 2014

Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Yang bersangkutan

dr. I Ketut Rai Sutapa, S. Ked Ni Kadek Astini ,AKG

NIP. 19790401 200604 1 012 NIP. 19840905 200902 2 016
 13. Melakukan fit fissure sealent kelompok
anak usia 6-14 tahun. 0.044
14. Menerima konsultasi dari pasien/ masyara
kat tentang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun. 0.0204
15. Menerima konsultasi dengan dan tenaga
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelom-
pok anak usia 6-14 tahun. 0.518
16. Mengadakan konsultasi dengan/ dan
tenaga kesehatan lainnya tentang pelayan
an asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok anak usia 6-14 tahun. 0.0213
17. Melakukan komunikasi terapiutik kelom-
pok anak usia 6-14 tahun. 0.0213
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayan
an medik gigi dan mulut anak 6-14 tahun. 0.144
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.012
20. Mengadakan tugas limpah. 0.076
21. Mengadakan rujukan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun. 0.0099
D Penunjang Kegiatan Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut meliputi :
1. Memiliki seminar / lokakarya sebagai 1
Peserta.
2. Menjadi anggota profesi perawat gigi 0.35
JUMLAH 4.586
LAMPIRAN - LAMPIRAN USULAN
1. Foto copy DP3 Terakhir
2. Foto copy karpeg
3. Foto copy PAK terakhir

CATATAN TAMBAHAN

Mengetahui Nusa Penida, 31 Desember 2014

Kepala Puskesmas Nusa Penida I Yang bersangkutan

dr. I Ketut Rai Sutapa, S. Ked Ni Kadek Astini, AKG

NIP. 19790401 200604 1 012 NIP. 19840905 200902 2 016