ANAMNESIS

(ENTREVISTA A LA FAMILIA)

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: CURSO:
ESTABLECIMIENTO: PROFESOR:
APODERADO: DOMICILIO:
TELÉFONO: MOTIVO ATENCIÓN:
ENTREVISTADOR:

GRUPO FAMILIAR

NOMBRE RELACIÓN E. CIVIL EDAD EDUCACIÓN ACTIVIDAD

HOGAR

NORMALMENTE CONSTITUIDO: PADRES SEPARADOS:

UNIÓN LIBRE: OTROS:

SITUACIÓN ECONÓMICA

INGRESO JEFE DE HOGAR: OTROS: TOTAL:

OTRO TIPO DE APORTES: PERCAPITA:
SISTEMA PREVISIONAL: SISTEMA SALUD:

AREA SALUD

ANTECEDENTES GENERALES DE NACIMIENTO

EMBARAZO

DESEADO: MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS:

INTENTO ABORTO: SÍNTOMAS DE PÉRDIDA:

PARTO

NORMAL: CESÁREA: INDUCIDO: PREMATURO:

POST MADURO: PLACENTA PREVIA: COLOR ANORMAL:
PESO AL NACER: TALLA: COMPLICACIONES:
PERIODO RECIÉN NACIDO

ALIMENTACIÓN:

SUEÑO:

OTROS:

DESARROLLO PSICOMOTOR

EDAD EN QUE FIJÓ LA CABEZA: EDAD EN QUE SE SENTÓ SOLO:

EDAD EN QUE GATEÓ: EDAD EN QUE CAMINÓ SOLO:
EDAD EN QUE SE VISTIÓ SOLO:

ACTIVIDAD MOTORA

NORMAL: HIPERACTIVO: HIPOACTIVO:

CONTROL DE ESFÍNTERES

DIURNO: NOCTURNO:

DESARROLLO DEL LENGUAJE

BALBUCEO: PRIMERAS PALABRAS:

LENGUAJE CONECTADO: DIFICULTADES ACTUALES:
DESDE:
ACTITUD DE LOS PADRES FRENTE AL PROBLEMA:

ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS GENERALES

GENERALES: SARAMPIÓN: RUBEOLA: ESCARLATINA: TOS CONVULSIVA:

PAPERAS: VARICELA:

ESPECÍFICOS: MENINGITIS: ENCEFALITIS: FIEBRES ALTAS: CONVULSIONES:

EPILEPSIA: AUSENCIAS: OTITIS: BRONQUITIS :
AMIGDALITIS: TEC:

PRESENTA O SE QUEJA DE: DOLOR DE CABEZA: MAREOS: DIARREAS:

ESTITIQUEZ: URTICARIA: VÓMITOS:
CAIDA DE PELO: BULIMIA: INAPETENCIA:
CANSANCIO: SUEÑO: DECAIMIENTO GENERAL:
SE QUEJA SIN TENER NADA:
HA SIDO TRATADO O EXAMINADO:

OTROS PROBLEMAS DE SALUD:

EDAD TIPO DE ENFERMEDAD TRATAMIENTO CONTROL MEDICO DURACIÓN

HÁBITOS

ENURESIS: DIURNA: NOCTURNA:

ENCOPRESIS: DIURNA: NOCTURNA:
ONICOFAGIA: DIURNA: NOCTURNA:

CURIOSODAD SEXUAL: (NORMAL - NO PRESENTA - EXCESIVA)

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES:

EPILEPSIA:

ALCOHOLISMO:

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS:

PROBLEMAS DE LENGUAJE:

PROBLEMAS DE APRENDIZAJE:

DROGADICCIÓN:

T.B.C.: ASMA:

ANTECEDENTES EDUCACIONALES

CURSO AÑO EDAD PROMOCIÓN REPITENCIA ESTABLECIMIENTO

OBSERVACIÓN:
ACTITUDES:

LE GUSTA IR AL COLEGIO:

HACE VOLUNTARIAMENTE LAS TAREAS:

QUIÉN AYUDA EN LOS ESTUDIOS:

REACCIÓN DE LOS PADRES ANTE BUENAS NOTAS:

REACCIÓN DE LOS PADRES ANTE MALAS NOTAS:

RELACIÓN PROFESOR – ALUMNO:

RAMOS PREFERIDOS:

RAMOS NO DESEADOS:

CONDUCTA:

APODERADO A REUNIÓN:

ASISTENCIA A LA ESCUELA:

ACTITUD DEL NIÑO FRENTE A LA FAMILIA:

EL PADRE:

LA MADRE:

HERMANOS:

OTROS:

ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE AL NIÑO:

EL PADRE:

LA MADRE:

HERMANOS:

OBSERVACIONES:
SITUACIÓN HABITACIONAL:

TIPO: CASA: MEJORA: MEDIAGUA: PIEZA: OTRO:

TENENCIA: PROPIETARIO: ARRENDATARIO: ALLEGADO: OTRO:

CONSTRUCCIÓN: SÓLIDA: LIGERA: MIXTA: DESECHOS: OTRA:

URBANIZACIÓN: LUZ ELÉCTRICA: AGUA: ALCANTARILLADO:

ENSERES: DORMITORIOS: Nº CAMAS: T.V.: COCINA: REFRIGERADOR:

PC: INTERNET: TV CABLE:
ARTEFACTOS TECNOLÓGICOS:

SITUACIÓN ACTUAL:

ENTREGA ANTECEDENTES:

FIRMA DEL PROFESIONAL

RANCAGUA, ________ DE __________________ DE 20____