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09.03.2016
Obstrução Intestinal
CASO 1:
1) Obstrução Intestinal.
2) Diarreia paradoxal (obstrução parcial).
3) Brida: Cirurgia abdominal prévia.
4) Toque retal: Observar a presença de fezes, massas ou fecaloma.
5) Sim, radiografia abdominal (rotina de abdome agudo).
6) Distensão central + pregas coniventes (empilhamento de moeda).
o Fisiopatologia:
Paciente apresenta:
o Classificação:
Funcional:
Comprometimento da função motora do intestino, por algum motivo o intestino para de funcionar de
forma correta. Não faz peristalse e não elimina de maneira correta. As principais causas são:
1. Íleo paralítico: TODO intestino fica paralisado, até o estômago. Causa: Pós operatório (pós cirurgias
abdominais, é comum e esperado, neste caso sendo fisiológico até 24 – 72 horas) e Drogas (antagonista
do canal de cálcio e opioides).
Tratamento: Suporte Hidratação venosa, SNG, eletrólitos e suspensão da droga.
OBSTRUÇÃO MECÂNICA
Há uma barreira física. Presença de parada de trânsito intestinal + dor abdominal + distensão Obstrução
Intestinal. Principais causas são:
2. Cólon:
Câncer
Volvo
Divertículo: Diverticulite. Retração do divertículo gerando estenose.
3. Na infância
Intussucepção
Áscaris
Bezoar: Obstrução por corpo estranho.
Hérnia
o Investigação:
1. Toque Retal: Importante para avaliar a presença de fezes, fecaloma ou massas. Se ao toque tiver
presença de fezes, devemos pensar em uma obstrução funcional, neste caso podemos realizar
extração manual de fecaloma através do toque retal.
CASO 2:
1) Presença de cálculo ectópico + distensão de delgado + pneumobilia Íleo biliar (tríade de Rigler).
2) Suporte clínico + cirurgia: Remoção cirúrgica do cálculo com colecistectomia.
Íleo Biliar: Paciente tem que apresentar colelitíase e colecistite aguda, com inflamação da vesícula
grudando a vesícula no duodeno levando a formação de uma fístula intestinal. Quando chega no íleo distal
ocorre impactação do cálculo, levando a formação de Íleo biliar.
Síndrome de Bouveret: Há fistulização da vesícula com o estômago, mais alta, assim a obstrução ocorre
mais superiormente, no duodeno ou piloro.
o Tratamento:
Suporte Clínico: SNE, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, hidratação Em QUALQUER paciente
que apresente obstrução intestinal.
Observar se obstrução parcial (24 – 48 horas): Sem irritação peritoneal, estabilidade hemodinâmica.
Estes pacientes possuem melhor chance de resolução espontânea, pois a cirurgia abdominal já
aumenta o fator de risco de obstrução intestinal por aderência.
Avaliar cirurgia de imediato: Estrangulamento, obstrução total.
Volvo de Sigmoide: Tem que ser dividido em:
Não complicado: Descompressão endoscópica (colonoscopia ou retossigmoidoscopia) APENAS
auxilia na urgência, mas NÃO evita o tratamento cirúrgico.
Evitar recidiva: Sigmoidectomia eletiva.
Complicado (estrangulamento): Cirurgia imediata (sigmoidectomia à Hartmann).
CASO 3:
CASO 4:
INTUSSUCEPÇÃO INTESTINAL
Invaginação de uma alça intestinal. Pode ocorrer em adultos, mas é muito mais freqüente nas crianças,
entre 3 meses – 6 anos de vida, bem caracteristicamente no primeiro ano de vida (2/3 dos casos). Ocorre
mais frequentemente na VÁLVULA ÍLEO-CECAL.
o Quadro Clínico:
Apresenta dor abdominal por isquemia + descamação da mucosa culminando em sangramento (fezes em
geleia de framboesa) + palpação de alça em aspecto de salsicha.
CASO 5:
CASO 6:
1) Laparotomia exploradora: avaliar a presença de necrose e/ou perfuração de alça.
2) Indireta: Anuncia-se por um anel.
3) Indireta: Patência do conduto peritônio-vaginal.
Direta: Enfraquecimento da parede posterior.
4) Dor crônica (pinçamento de um dos nervos da região) e orquite isquêmica (trombose do plexo
venoso pampiliforme na mobilização do canal inguinal).
o Anatomia:
Canal Inguinal: Inicia na região lateral, superior e posterior e vai para medial, inferior e anterior.
Parede posterior Fáscia tranversalis + músculo transverso do abdome e músculo Oblíquo
interno (alguns autores afirmam que apenas a fáscia é componente na parede posterior).
Parede anterior Aponeurose do músculo oblíquo externo (orifício na aponeurose = anel
inguinal externo que marca o FIM no canal inguinal). A aponeurose forma o Ligamento inguinal
(Poupart), e o canal femoral se anuncia abaixo do ligamento.
Conteúdo masculino Funículo espermático, formado por plexo venoso pampiliforme, músculo
cremastérico, vasos deferentes, conduto peritônio-vaginal obliterado (túnica vaginal + peritôneo
parietal).
Conteúdo feminino Ligamento redondo do útero.
HÉRNIAS
Mais comum. Anuncia-se através do anel inguinal INTERNO. Para que ocorra é necessário um defeito
congênito pela patência do conduto peritônio-vaginal, permitindo a descida da alça. Se o canal for
totalmente aberto pode causar hérnia inguino-escrotal. Ocorre comumente na infância. Mais comum de
sofrer encarceramento dentre as hérnias inguinais.
Anuncia-se pelo Triângulo de Hesselbach. Acontece por um enfraquecimento da parede posterior (fáscia
tranversalis), sendo uma alteração adquirida. Ocorre em uma área de maior fragilidade, conhecida como
Triângulo de Hesselbach. Os limites são: Ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores e borda lateral do
músculo reto abdominal. Praticamente NÃO sofre encarceramento.
o Tratamento:
Redutível: Cirurgia eletiva.
Encarcerada: Sai e NÃO retorna, o problema é a chance de evoluir para hérnia estrangulada.
Inicialmente, devemos tentar Redução Manual.
Paciente instável, com encarceramento há mais de 6 – 8 horas (não é consenso), com
irritação peritoneal, sinal local de isquemia (flogose) ou obstrução intestinal Cirurgia de Emergência.
Estrangulada: Há isquemia. Cirurgia de Emergência Através de inguinotomia. Se caso ocorrer
redução espontânea durante a anestesia, é OBRIGATÓRIO a realização de laparotomia.
o Tipos de Cirurgia:
Abordagem anterior: Herniorrafia anterior + reforço posterior (tanto para hérnia indireta quanto
direta):
Shouldice: Por meio da imbricação de músculos. Há pouca recidiva, mas como é necessário realizar
uma sutura tensa, pode causar isquemia e dor.
Lichtenstein (ESCOLHA): Colocação de tela livre de tensão.
Mc Vay: Boa para hérnia femoral. O reforço é realizado por meio da sutura dos músculos da parede
posterior ao Ligamento de Cooper.
CASO 7:
Na criança ocorre por um defeito congênito, geralmente até os 2 anos de idade há fechamento espontâneo
da hérnia.