Técnicas de refuerzo vertebral: Vertebroplastia y cifoplastia

Las técnicas de refuerzo vertebral, vertebroplastia y cifoplastia, consisten

básicamente en la introducción de un cemento óseo -polimetilmetacrilato
(PMMA)- en un cuerpo vertebral fracturado, para aliviar el dolor mediante la
estabilización de la fractura vertebral. Sin embargo entre ambas existe una
diferencia fundamental que orienta la verdadera selección de la terapia y su
indicación:

 La Vertebroplastia (VP):Es la modificación del patrón de carga en una vértebra

mediante el uso de cemento quirúrgico.
 La Cifoplastia (CP) :Es la corrección de la altura en los cuerpos con la aplicación
de expansión mecánica y la aplicación de cemento quirúrgico.
Las fracturas vertebrales osteoporóticas se tratan generalmente de forma
conservadora. A veces la fractura constituye un hallazgo radiológico casual;
otras se manifiesta con dolor e impotencia funcional. En el primer caso, una vez
establecido el diagnóstico etiológico, se plantean medidas generales y
tratamiento médico. En las fracturas que se presentan como un episodio clínico
agudo, se puede tomar una actitud conservadora mediante reposo, analgesia, y
a veces medidas ortopédicas externas. Con ello, se controlan los síntomas al
menos en dos tercios de los pacientes, si bien no se corrige la deformidad
vertebral causada por la fractura. Cuando el tratamiento médico se muestra
insuficiente tras un plazo de cuatro o seis semanas, se plantea el tratamiento
directo mediante la punción del cuerpo vertebral fracturado y la inyección de
cemento acrílico (polimetil-metacrilato) con control radiológico. El procedimiento
se ha mostrado eficaz en el control del dolor, tanto en las fracturas
osteoporóticas como en las tumorales, y permite además la movilización precoz
de los pacientes. Ambos objetivos son altamente deseables en un grupo de
pacientes en que, por edad y por la propia osteoporosis, se hace necesario
evitar la inmovilidad.

Similitudes:

Refuerzo mecánica del cuerpo vertebral por el cemento introducido en el

cuerpo vertebral sin destrucción tisular macroscópica.
La vértebra puede perder su capacidad de sustentación mecánica por
diferentes causas:

 Fractura:
o Osteoporosis.
o Otras.
 Tumores:
o Metástasis.
o Mieloma múltiple.
o Hemangiomas.
 Otras: Kümmel, etc…
Refuerzo vertebral

 Las fracturas osteoporóticas son un problema de salud pública en alza.

 La población vive cada vez más y mejor.
 La disminución de la calidad de vida para la persona es proporcional al número de
fracturas y aplastamientos siendo de un 10% por fractura.
 El síntoma principal es el dolor y el tratamiento inicial, medicación, y disminución
de la movilidad…
 La cirugía de la columna vertebral osteoporótica implica complicaciones técnicas
muy importantes.
Cifoplastia
Indicaciones

En principio, todo hueso fracturado con una función biomecánica significativa

debe ser recuperado. Sin embargo, las fracturas vertebrales tienen un
comportamiento evolutivo “benigno” y el tratamiento directo de las mismas sólo
se justifica si el índice de complicaciones es claramente inferior a las derivadas
de la propia fractura. Por ello, en la actualidad se acepta la indicación de las
técnicas percutáneas, como la vertebroplastia (VP) y la cifoplastia (CP), cuando
existe un fracaso del tratamiento conservador. El dolor constituye el motivo más
relevante para indicar el procedimiento.

En general, se debe considerar el empleo de estas técnicas en el manejo de

los pacientes con una fractura vertebral sintomática en las siguientes
situaciones:
  Deficiente control del dolor con tratamiento médico.
 Contraindicación para el tratamiento antiálgico, por intolerancia o por
complicaciones secundarias.
 Cuando sea especialmente desaconsejable mantener la inmovilización.
La localización de la fractura en zonas biomecánicas de mayor significación
(charnela dorsolumbar, fundamentalmente) puede ser un motivo adicional para
indicar la cementación percutánea. Al existir con relativa frecuencia fracturas
múltiples, se hace necesario identificar cuál es la responsable del cuadro
doloroso. La anamnesis y la exploración clínica deben ser congruentes con la o
las vértebras fracturadas identificadas por las técnicas de imagen. Entre las
exploraciones complementarias, es destacable el papel de la resonancia
magnética (RM). Los estudios RM identifican morfológicamente las vértebras
fracturadas. Por otro lado, la señal RM permite identificar las fracturas
recientes, distinguiéndolas de las ya estabilizadas. Incluso, a veces pueden
detectarse alteraciones de señal por microfracturas, antes de que aparezcan
aplastamientos manifiestos.

La decisión terapéutica requiere aunar aspectos médicos, ortopédicos y

técnicos que sólo se resuelven adecuadamente en un medio multidisciplinario
de ámbito hospitalario.

No existe contraindicación absoluta para la técnica. Sin embargo, la presencia

de factores tales como alteraciones de la coagulación sanguínea, osteomielitis
vertebral, aplastamientos de más del 75% de la altura del cuerpo vertebral o
esperanza de vida muy corta, limitan su aplicación y obligan a un análisis
individualizado de cada caso.

Contraindicaciones

 Absolutas:
o Embarazo.
o Coagulopatía no corregida.
o Osteomielitis.
o Dolor por otra causa.
o Tumores osteoblásticos.
 Relativas:
o Dificultad técnica.
o No comprobada la seguridad en:
 Fracturas “alta velocidad”.
  Fragmento retropulsado.
 Edad <40 años (PMMA).

Refuerzo vertebral
Técnica y resultados

La VP requiere de una punción del cuerpo vertebral unilateral o bilateral. El

control de la punción se realiza con radioscopia, bien mediante un
intensificador de imágenes (figura 2) o bien mediante tomografía
computarizada (TC). Es necesario disponer de un control radiológico de
la vértebra a tratar y, por tanto, el empleo de un arco de escopia es el sistema
más adecuado por su polivalencia. La TC permite en un mayor número de
casos el empleo de la punción única, la radioscopia mediante un arco permite
un control más completo de la vértebra y su entorno. La TC induce menor
radiación al paciente y al operador. Tras comprobar la localización correcta de
la aguja, se realiza vertebrografía, que permite conocer la dinámica del retorno
venoso de cada vértebra y facilita el control de la inyección del cemento
acrílico. Es conveniente utilizar jeringas de presión progresiva, en vez de
jeringas convencionales.

La CP requiere punción bilateral con dirección muy precisa. Se practica un

túnel en el interior del cuerpo vertebral, por el que se introducen sendos
balones conectados a una jeringa de presión con control manométrico. Al ser
inflados, se recupera la altura del cuerpo vertebral y se crea una cavidad en
cada hemicuerpo vertebral. Después se extraen los balones y se rellenan las
cavidades con cemento acrílico.

Con ambas técnicas se consigue, al menos, la estabilización de la fractura y

ello parece ser el mecanismo principal de su efecto analgésico. La
recuperación morfológica de la vértebra es, de momento, un objetivo
secundario en la mayor parte de los pacientes con
osteoporosis. Recientemente se ha comprobado que la inyección de cemento
acrílico durante la VP, incluso sin efectuar CP, induce un pequeño grado de
recuperación de la altura del cuerpo vertebral. En todo caso, la CP se ha
desarrollado precisamente con el objetivo de corregir la cifosis secundaria a
las fracturas vertebrales y las complicaciones cardiorrespiratorias
consiguientes.

Los resultados clínicos avalan un efecto antiálgico de VP y CP altamente

satisfactorio, con control del dolor en más del 90% de los casos. Sólo un 5% de
los pacientes no experimentan mejoría y es excepcional el empeoramiento
(menos del 1%). La desaparición o mejoría del dolor representa una mejora
significativa en la calidad de vida de los pacientes, que recuperan funciones y
actividades que habían abandonado. Está por demostrar la mejora de las
funciones respiratoria y digestiva, pero la impresión es que también se
alcanzan tras VP y CP.

El control del dolor se ha demostrado permanente en estudios diferidos a

largo plazo y la analgesia inmediata alcanzada es el mejor predictor del efecto
diferido. La CP es una técnica más compleja que la VP, requiere un
aprendizaje más elaborado y su realización es técnicamente más exigente. Por
otro lado, permite una mayor recuperación de la altura del cuerpo vertebral
fracturado y tiene un índice de fugas de cemento muy inferior a la VP.

Complicaciones

Las complicaciones de la técnica son muy escasas (menos del 10%) y la

mayoría de ellas son de carácter transitorio dependiendo fundamentalmente de
la extravasación del cemento fuera del cuerpo vertebral. Ha sido demostrado
una localización fuera del cuerpo vertebral de un 40 a un 70% de las
vertebroplastias realizadas la mayor parte de ellas asintomáticas sobre todo si
se localizan a nivel del cuerpo inyectado, y sólo en menos del 20% de las CP.

Se han descrito migraciones locales (para-vertebrales, intra-discales, intra-

raquídeas) y migraciones del cemento a distancia (embolismos venosos que
alcanzan el filtro pulmonar).

Las posibilidades de extravasación del cemento depende de varios factores

como el entrenamiento, la perfecta visualización, la integridad cortical del
cuerpo vertebral, el volumen de cemento inyectado, la viscosidad del mismo y
si la cementación se realiza sobre vértebras osteoporóticas (menor riesgo) o
tumorales (mayor riesgo). La mayoría de las fugas de cemento no se
acompañan de síntomas clínicos y carecen de importancia práctica, pero se
han descrito algunos casos de compresión radicular en la región del agujero de
conjunción, causada por las venas emisarias ingurgitadas por el cemento. Se
ha llegado a detectar un caso de paraplejía aguda tras vertebroplastia. El
tratamiento anti-inflamatorio suele ser suficiente y sólo excepcionalmente ha
sido necesaria la descompresión quirúrgica. En los pacientes con reducción
importante de la función pulmonar se ha de tener especial cuidado en evitar la
migración de cemento por vía venosa. En conjunto, las complicaciones con
repercusión clínica no exceden del 2% de los pacientes tratados o del 1% de
las vértebras tratadas.

Son factores predictivos de aumento de riesgo los siguientes:

 Fracturas vertebrales que se extienden al área posterior de la vértebra, o un

fragmento vertebral que se extiende al área del canal espinal.
 Radiculopatía, o irritación de una raíz nerviosa en el área de la fractura que con
frecuencia causa áreas de parestesias, hormigueo, o debilidad en la pierna.
 Fiebre.
 Sepsis.
 Infección ósea.
 Alteración de la hemostasis.
 Osteoporosis o cualquier grado de alteración de la densidad mineral ósea.
En conclusión la difusión de las técnicas percutáneas para el tratamiento de las
fracturas vertebrales es un hecho que viene avalado por la eficacia de sus
resultados en el control del dolor y en la movilización precoz de los pacientes.
Ambos aspectos son de gran relevancia en el manejo de los pacientes con
fracturas osteoporóticas, cuya inmovilización prolongada puede atraparles en
un contexto clínico de mayor grado de osteoporosis, descompensación de las
funciones respiratoria y digestiva y aparición de síntomas depresivos reactivos.
La mejora progresiva de las técnicas percutáneas permitirá, a medio plazo, una
indicación más precoz que la actualmente recomendada. No obstante, las
posibilidades abiertas con estas técnicas no deben hacer olvidar la importancia
de las medidas encaminadas a prevenir las fracturas vertebrales en los
pacientes de riesgo.

Bibliografía

 Al-assir I, Pérez-Higueras A, Florensa J, Muñoz A, Cuesta E. Percutaneous vertebroplasty: a

special siringe for cement injection. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:159-61.

 Barr Jd, Bar MS, Lemley TJ, McCann RM. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and
spinal stabilization. Spine 2000;25:923-28.

 Cotten A, Boutry N, Assaker R, Demondion X, Leblond D. Percutaneus vertebroplasty: State

of de art. Radiografics 1998;18:311-20.

 Debussche-Depriester C, Deramond H, Fardellone P. Percutaneus vertebroplasty Whith acrylic

cement in the treatment of ostoporotic vertebral crush fracture syndrome. Neuroradiology
1991;33(Suppl):149-52.

 Eck JC, Hodges SD, Humphreys SC. Vertebroplasty: a new treatment strategy for osteoporotic
compression fractures. Am J Orthop 2002;31:123-7.

 Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le GarsD. Preliminary note on the traetment of vertebral

angioma as well as painful and debilitating diseases. Neurochirurgie 1987;33:166-8.

 Garfin SR, Yuan HA, Reiley MA. Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful
osteoporotic compresion fractures. Spine 2001;26:1511-15.

 Heini PF, Walchli B, Berlemann U. Percuteneous tarsnpedicular vertebroplasty with PMMA:

operative technique and early results. A prospective study for treatement of osteoporosic
compression fractures. Eur Spine J. 2000;9:445-50.

 Hiwatashi A, Moritani T, Numaguchi Y, et al. Increase in vertebral body height after

vertebroplasty. AJNR 2003; 24:185-9.

 Jang JS, Lee SH, Jung SK. Pulmonary embolism of polymethiylmethacrylate after
percutaneous vertebroplasty. A report of three cases. Spine 2002;27:E416-8.

 Jensen ME, Evan AJ, Mathis JM. Percutaneous polimethilmethacrilate in the treatement of
osteoporotic vertebral body compression fractures:Technical aspects. Am J Neuroradiol
1997;18:1897-904.

 Jensen ME, Kallmes DF, Percutaneous vertebroplasty in the treatement of malignan spine
disease. The Cancer Journal 2002;8:194-206.

 Kado DM, Browner WS, Palermo L, et al. Vertebral fractures and mortality in older woman: a
prospective study. Study of osteoporotic fractures research group. Arch Intern Med
1999;159:1215- 20.

 Lane JM, Johnson CE, Khan SN, et al. Minimally invasive options for the treatment of
osteoporotic vertebral compression fractures. Orthop Clin North Am 2002; 33:431-8.
 Ledlie JT, Renfro M. Ballon kyphoplasty: one-year outcomes in vertebral body height
restoration, chronic pain, and activity levels. J Neurosurg 2003;98 (1 Suppl):36-42.

 Lee BJ, Lee SR, Yoo TY. Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with
polymethylmethacrylate. A case report. Spine 2002; 27:E419-22.

 Lin JT, Lane JM. Nonmedical management of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol
2002;14:441-6.

 Padovani B, Kasrielo L, Brunner P, Perenti-Viton P. Pulmonary embolism caused by acrylic

cement: A rare complication of percutaneous vertebroplasty. Am J Neuroradiol. 1999;20:375-
7.

 Pérez-Higueras A, Alvarez L, Rossi RE, Quiñones D, Al-Assir L. Percutaneus vertebroplasty:

Longterm clinical and radiological outcome. Neuroradiology 2002; 44:950-954.-Pérez-
higueras A, Alvarez L, Rossi R, Quiñones D. Vertebroplastia percutánea. Radiología
2002;44(1):00-0.

 Rapado A. General management of vertebral fractures. Bone 1996;18(suppl):191-6.

 Riggs Bl, Melton LJ, The worldwide probleme of osteoporosis: lessons fron epidemioligy.
Bone 1995;17(Suppl):505-11.

 Tohmed AG, Mathis JM, Fenton DC, Levine AM, Belkoff SM. Biomechanical efficacy of
unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic
compression fractures. Spine 1999;17:1772-76.-Watts NB, Harris ST, Genant HK. Treatment
of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty.
Osteoporosis Int 2001; 12:429-37.