Você está na página 1de 3

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. .Ki Mas Jong No. 11 Serang

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027.1 / /PKM nyompok/BAPPHP-bhp/III/2017


Pada hari ini, jumat tanggal tiga puluh satubulan maret tahun dua ribu tujuh belas bertempat di
Puskesmas Nyompok Kab Serang, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nur Rahayuningsih W. : Pejabat penerima hasil pekerjaan


NIP : 19933112.201502.2.001

Selanjutnya disebut PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

2. Nama : Abdul Aziz


Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama perusahaan : CV. BUANA CAHAYA ABADI
Alamat : Jl. Komp. Taman Krisan Blok k2 No.4 RT 01/RW O14,
Cipocok Jaya
Selanjutnya disebut PENYEDIA

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Nomor
, bersama-sama dengan PENYEDIA telah memeriksa barang/Pekerjaan dengan teliti sebagaimana daftar
terlampir yang diiserahkan oleh PENYEDIA, berdasarkan surat pesanan (SP) tentang Paket Pekerjaan
BELANJA PENGADAAN BHP Nomor 027.1/ /PKM NYOMPOK/SP-bhp/III/2017 tanggal 31 Maret
2017, dengan kesimpulan : DAPAT DITERIMA sesuai daftar rincian terlampir. Demikian Berita Acara ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 31 Maret 2017


PEJABAT PENERIMA PENYEDIA
HASIL PEKERJAAN CV. BUANA CAHAYA ABADI

Nur Rahayuningsih W. Abdul Aziz


NIP. 19933112.201502.2.001 Direktur
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027.1/ /PKM Nyompok/BAPPHP-bhp/III/2017

Tanggal : 31 Maret 2017

No Jenis Barang Satuan Kuantitas Keterangan


1. Stik HB Quick Check Box 4 Memenuhi syarat

2. Pot 10 cc Pcs 100 Memenuhi syarat

3. Underpad Pcs 2 Memenuhi syarat

4. Antiseptic gel Pcs 10 Memenuhi syarat

5. Sarung tangan Box 20 Memenuhi syarat

6. Umbilical klem Box 24 Memenuhi syarat

7. Kasa Pcs 100 Memenuhi syarat

8. Pempers Pcs 2 Memenuhi syarat

9. Manset Pcs 1 Memenuhi syarat

10. Blood lancet Box 10 Memenuhi syarat

11. Klip 7x10 Box 10 Memenuhi syarat

12. Kertas puyer Pcs 6 Memenuhi syarat

13. Thermometer digital Pcs 10 Memenuhi syarat

14. Tespack Pcs 1 Memenuhi syarat

15. Tabung EDTA Pcs 1 Memenuhi syarat

16. Alkohol Swab Pcs 5 Memenuhi syarat

17. Stick asam urat nesco Box 2 Memenuhi syarat

18. Stik kolesterol nesco Box 3 Memenuhi syarat

19. Sarung timbangan Pcs 1 Memenuhi syarat

Serang, 31 Maret 2017


PEJABAT PENERIMA PENYEDIA
HASIL PEKERJAAN CV. BUANA CAHAYA ABADI

Nur Rahayuningsih W. Abdul Aziz


NIP. 19933112.201502.2.001 Direktur

Keterangan :
*diisi oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. .Ki Mas Jong No. 11 Serang

BERITA ACARA PEMBAYARAN


Nomor : 027.1/ /PKM NYOMPOK/BAP- bhp/III/2017

Pada hari ini, jumat tanggal tiga puluh satu bulan maret tahun dua ribu tujuh belas yang bertandatangan
dibawah ini:

Nama : dr Siti Mulhaidah

Jabatan : Kepala Puskesmas Nyompok Kab Serang


Alamat : Jl. Raya Cikande – Nyompok Km 3 Ds Nyompok Kec.Kopo Kab.Serang
42178
Untuk selanjutnya disebut KPA

Nama : Abdul Aziz


Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama perusahaan : CV. BUANA CAHAYA ABADI
Alamat : Jl. Komp. Taman Krisan Blok k2 No.4 RT 01/RW O14, Cipocok Jaya
Selanjutnya disebut PENYEDIA
Mengadakan kesepakatan Pembayaran Paket Pekerjaan BELANJA PENGADAAN BHP

A. Berdasarkan :
1. Surat Pesanan (SP) Nomor 027.1/ /PKM NYOMPOK/SP- bhp/III/2017 tanggal 31 Maret
2017
2. Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaaan Nomor 027.1/ /PKM
NYOMPOK/BAPPHP- bhp/III /2017 tanggal 31 Maret 2017
3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor 027.1/ /PKM NYOMPOK/BAP- bhp/III
/2017 tanggal 31 Maret 2017
B. Sesuai point Syarat-Syarat umum Kontrak (SSUK) maka PENYEDIA berhak menerima
Pembayaran dari KPA sebesar total Nilai Kontrak Rp. 5.000.000- ( Lima Juta Rupiah)
C. PENYEDIA sepakat dibayarkan langsung secara tunai.
Demikian berita acara Pembayaran ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 31 Maret 2017

PENYEDIA Pejabat Pembuat Komitmen

CV. BUANA CAHAYA ABADI Puskesmas Nyompok

Abdul Aziz dr. Siti Mulhaidah

Direktur NIP.19783110.201001.2.010

Você também pode gostar